2008:017 HV

E X A M E N S A R B E T E

Nuklearmedicinsk diagnostikUr ett farmaceutiskt perspektiv

Veronica Sundell, Eva Sundgren

Luleå tekniska universitet

Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet

Institutionen för HälsovetenskapAvdelningen för Medicinsk vetenskap

2008:017 HV - ISSN: 1404-5516 - ISRN: LTU-HV-EX--08/017--SE

Nuklearmedicinsk diagnostik

Ur ett farmaceutiskt perspektiv

Engelsk titel:

Nuclear medicine from a pharmacy student´s perspective

Veronica Sundell och Eva Sundgren

2

SAMMANFATTNING

Nuklearmedicinsk diagnostik omfattar en teknik där man med hjälp av radioaktiva isotoper

kan studera funktion, blodflöde, metabolism eller morfologi hos olika organ och vävnader i

människokroppen. Radioaktiva isotoper kan även användas i terapeutiskt syfte, s.k.

radioterapi.

Detta arbete utgår från en beställning av verksamhetsföreträdare inom hälso-och sjukvården.

Arbetet belyser ett farmaceutiskt perspektiv eftersom gällande lagar föreskriver att en

beredningsansvarig farmaceut måste vara utsedd för att verksamheten skall kunna bedrivas.

De metoder som använts för arbetet är litteraturstudier, studiebesök, genomgång av gällande

lagar och förordningar som styr verksamheten samt intervjuer med de olika

personalkatagorier som är involverade i verksamheten. Därtill har en förfrågan skickats till

samtliga nuklearmedicinska enheter i Sverige om hur organisationen ser ut vid respektive

enhet.

Arbetet ger en översikt över de vanligaste undersökningarna som utförs vid en

nuklearmedicinsk avdelning på ett länssjukhus i Sverige och vilka radiofarmaka som används.

Den nuklearmedicinska verksamheten styrs av ett flertal lagar som handlar om dels

läkemedelshantering och dels strålskydd. Dessa redovisas i arbetet.

Nuklearmedicinska avdelningar finns numera på 35 sjukhus (Universitetssjukhus och

länssjukhus) runt om i landet och till dessa avdelningar är olika personalkategorier knutna.

Där finns läkare, fysiker, farmaceuter, biomedicinska analytiker, sjuksköterskor,

röntgensjuksköterskor samt annan vårdpersonal.

Som sakkunnig och beredningsansvarig inom verksamheten står farmaceuten, men runt om i

Sverige ser farmaceutens roll olika ut. Den varierar från att vara delaktig i den dagliga

verksamheten till att vara en delegerande profession med yttersta ansvaret.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION ................................................................................................................................................. 4

SYFTE .................................................................................................................................................................... 4

METOD .................................................................................................................................................................. 4

RESULTAT ........................................................................................................................................................... 5

• VAD ÄR NUKLEARMEDICIN (NUK)? ................................................................................................... 5 • FARMACEUTENS ROLL: .............................................................................................................................. 6 • KORT OM GAMMAKAMERA OCH DATOR: .................................................................................................... 7 VAD KAN MAN UNDERSÖKA? ............................................................................................................................... 8

Njurscintigrafi: .............................................................................................................................................. 8 Myocardscintigrafi (Hjärtscint): .................................................................................................................... 9 Lymfoscintigrafi: .......................................................................................................................................... 10 Skelettscintigrafi: ......................................................................................................................................... 11 Tyreoideascintigrafi: .................................................................................................................................... 11 Övrigt: .......................................................................................................................................................... 12 Hjärnscintigrafi: .......................................................................................................................................... 12 Lungscintigrafi: ........................................................................................................................................... 12

• HUR MÅNGA UNDERSÖKNINGAR GÖRS PER ÅR PÅ ETT ORDINÄRT LÄNSSJUKHUS? ................................... 13 • LAGAR OCH FÖRESKRIFTER SOM STYR VERKSAMHETEN .......................................................................... 14 • SPECT VS PET? ...................................................................................................................................... 16

DISKUSSION OCH SLUTSATSER ................................................................................................................. 17

• ORGANISATORISKA FÖRÄNDRINGAR ........................................................................................................ 17 • DEN TEKNISKA UTVECKLINGEN ............................................................................................................... 17 • FARMACEUTENS ROLL I FRAMTIDEN ........................................................................................................ 19

TACKORD .......................................................................................................................................................... 20

REFERENSER .................................................................................................................................................... 21

BILAGOR ............................................................................................................................................................ 24

• BILAGA 1 ................................................................................................................................................. 24 • BILAGA 2. ................................................................................................................................................ 30 • BILAGA 3 ................................................................................................................................................. 33

4

INTRODUKTION

Inom grundutbildningarna i vård, medicin och farmaci berörs den nuklearmedicinska

verksamheten knappast alls trots att den är viktig och har stor omfattning. Kunskapen om

verksamheten är viktig inom farmacin eftersom de lagar som styr verksamheten kräver att en

beredningsanvarig farmaceut finns utsedd på alla enheter som bedriver nuklearmedicinsk

verksamhet. I och med successivt införande av ny teknik, SPECT/CT och PET/CT, kommer

dessutom nuklearmedicinsk verksamhet i framtiden att genomgå stora förändringar, främst på

Universitetssjukhusen.

SYFTE

Syftet med detta arbete är att beskriva en liten men högspecialiserad verksamhet inom

sjukvården, där farmaceuten har ett stort ansvar, men som dessvärre är relativt okänd i

utbildningen för farmaceuter och även för annan vårdpersonal.

Tanken är att sammanställa ett dokument som t.ex. kan användas inom grundutbildning till

farmaceut och som dels beskriver den diagnostiska verksamheten, dels belyser organisation

och samarbetsformer inte minst ur en farmaceutisk synvinkel.

METOD

Metoderna som använts för att framställa arbetet är varierande. Arbetet inleddes med ett

studiebesök på en Nuklearmedicinsk klinik, där författarnas handledare arbetar. Handledaren,

som är specialist inom nuklearmedicin, visade runt på avdelningen och presenterade delar av

personalstyrkan som sedan även blev intervjuade av författarna. Intervjuerna användes i

arbetet som rena faktakällor och bifogades i sin helhet som bilagor.

Processen med arbetet har även inneburit litteraturstudier och flertalet sökningar på Internet.

Med hjälp av handledaren har statistik inhämtats från rapportgenerator i det elektroniska

journalsystemet och vissa metodbeskrivningar inhämtades från avdelningen.

Metodbeskrivningarna bifogas även de i sin helhet som bilagor.

Vissa frågeställningar skickades även ut som ett gruppmail till de flesta Nuklearmedicinska

kliniker runt om i Sverige för att svaren skulle kunna jämföras och analyseras.

5

RESULTAT

• Vad är NUKLEARMEDICIN (NUK)?

Vid nuklearmedicinsk diagnostik injiceras ett radioaktivt ämne (= radionuklid) i kroppen. Det

viktiga vid undersökningen är att man får upptag av aktivitet i det organ eller den vävnad som

man vill diagnostisera. För att få radionukliden till rätt ställe blandas den med en

beredningssats (benämns som ett kit inom nuklearmedicin) som har stark affinitet till

målorganet/vävnaden. Dessa kit har endast indikationen diagnostik, och de låga

koncentrationerna av substanser medför inte några farmakodynamiska effekter, utan endast

farmakokinetiska. Koncentrationen av substanserna varierar över tid i kroppen men i

slutänden är det organet/vävnaden som skall studeras som upptagit högst koncentration av

substansen och med den radionukliden. Den dominerande radionukliden vid

nuklearmedicinsk verksamhet med gammakamera är en metastabil variant av grundämnet

Teknetium, 99mTc.

Det är substansernas egenskaper som bestämmer var i kroppen de har högst affinitet.

Förutom att blanda kit och radionuklid finns andra sätt att märka organ eller vävnad.

Vid diagnostisering av t.ex. blod ges en injektion av tennsalter som gör att erytrocyterna blir

”tenn-laddade”. Därefter injiceras 99mTc-perteknetat vilket under vanliga förhållanden

diffunderar fritt in och ut ur erytrocyterna, men när man har gjort cellerna tenn-laddade

reduceras perteknetatet inne i cellen och binder till globinets β-kedja.

Personal som arbetar med att bereda radioaktiva läkemedel måste vara utbildade både i GMP

(Good Manufactoring Practice) och strålningsskydd. Efter att ha frågat nuklearmedicinska

kliniker i Sverige, visade det sig att de flesta använder personal på kliniken som beredare av

radioaktiva läkemedel. Tidigare har sjukhusapoteken skött denna beredning. Eftersom

personalen behöver utbildning i GMP krävs en sakkunnig, det är här farmaceutens roll

kommer in.

6

• Farmaceutens roll:

Farmaceuten är sakkunnig på NUK,

Den sakkunnige skall: Enligt LVFS 1999:4

– vara godkänd av Läkemedelsverket,

– tillse att god tillverkningssed upprätthålls och att verksamheten bedrivs på

behörigt sätt,

– ha farmaceutisk examen, omfattande kunskaper om och praktisk erfarenhet av

GMP och läkemedelstillverkning, samt ändamålsenliga kunskaper om

radiokemi och strålskydd och arbete med radioaktiva läkemedel.

Farmaceuten ansvarar därmed för beredarnas utbildning och fortlöpande information

angående läkemedel som används. Farmaceuten godkänner beredarnas arbeten och

kontrollerar att de uppfyller de krav som finns vad gäller beredning och läkemedelshantering.

Det är farmaceuten som är ansvarig för att kvalitén håller hög standard. Personalen som är

delegerad beredning på avdelningarna får med jämna mellanrum utföra s.k. renlighetstest för

att se om kvalitén upprätthålls.

Farmaceuten tillsammans med övriga nyckelpersoner på NUK, framförallt sjukhusfysiker och

enhetschef, ansvarar för att ta fram och upprätthålla ett fungerande kvalitetssystem.

Med hjälp av en utskickad fråga till olika Nuklearmedicinska kliniker runt om i Sverige kan

man se att strukturen inte ser riktigt likadan ut överallt. På vissa enheter står farmaceuten som

ansvarig beredare av lösningen med radiofarmaka i den dagliga verksamheten, men på de

flesta kliniker är den uppgiften delegerad till BMA, radioterapiassistenter eller

röntgensjuksköterskor. Av 24st tillfrågade enheter svarade 17st. På endast två ställen är det

farmaceuter som bereder och på 15 svarande kliniker är det delegerat till personalen på

avdelningen, dock är det farmaceuter som är sakkunniga på dessa avdelningar.

7

• Kort om gammakamera och dator:

Den injicerade radionukliden fungerar som strålkälla. När radionukliden sönderfaller sänds

fotoner ut, dessa fångas upp av gammakamerans NaI-kristaller. För att inte gå för djupt in i

alla tekniska funktioner hos en gammakamera kan man i korta drag säga att det finns

detektorer i utrustningen som räknar om, multiplicerar och avgör varifrån strålningen

kommer. Därefter sänds upptaget till en dator som samlar in data, analyserar och lagrar. Efter

att datan sammanställts erhålles en bild av det undersökta organet .

8

Vad kan man undersöka?

En undersökning kallas ofta för Scintigrafi, eller populärt förkortat Scint. De vanligaste

undersökningarna är:

Njurscintigrafi:

Det finns två typer av undersökningar vid njurscint. Den ena går ut på att få en bild av

njurarnas uppbyggnad och var det kan finnas vävnadsskador. Den andra är till för att se och få

information om vardera njurens funktion och dess avflöde. 99mTc blandat med en beredningssats sprutas in i en ven i armen vid båda undersökningarna.

Ämnet utsöndras till njurarna och gammakameran fångar upp aktiviteten i vardera njuren.

Vid så kallad DMSA-scintigrafi används kitet DMSA (Bipackref 1) vilket innehåller

dimerkaptobärnstensyra. Efter 3-6 timmar har maximal koncentration av substansen uppnåtts.

Substansen tas upp i njurbarken och på detta sett avbildas njurarnas morfologi och

parenkymfunktion. När sedan sönderfallet av nukliden sker i njurbarken kan man se hur

funktionen är fördelad mellan njurarna. Människor har i stort sett liksidig funktion men ibland

kan den ena njuren vara bättre. Man kan även se om det finns vävnadsskador och framför allt

var dessa är lokaliserad. Vid normal njurfunktion brukar det tas upp endast en liten del av

aktiviteten i levern. Om upptaget i levern blir större visar detta att patienten har nedsatt

funktion i njurarna. DMSA-scintigrafi är en vanlig undersökning för att följa upp

njurfunktionen på barn som haft njurbäckeninflammation.

Den andra typen av undersökning kallas renografi där en lång serie av bilder registreras i

tidsföljd och man i slutänden kan konstruera tids-aktivitetskurvor över njurarna, s.k.

renogram. Det finns två beredningskit för en sådan undersökning. DTPA (dietylen triamin

pentaacetat) (Bipackref 2) och MAG3 (Bipackref 3) som innehåller betiatid.

DTPA passerar till urin via glomerulär filtration medan MAG3 passerar till större delen via

tubulär sekretion. Principen är dock i båda fallen att den radioaktiva substansen skall vara

strålkälla i urinen så att man kan se avflödeshinder eller förträngningar. Man kommer också

att få en bild av vardera njurens funktion precis som vid DMSA-scintigrafi. Förutom

avbildning får man även ett diagram över njurarnas separata funktion. Diagrammet, som

kallas Renogram, visar tre olika stadier. Där kan man avläsa hur mycket av ämnet som tas upp

av njurarna, hur snabbt det försvinner från vardera njuren och man kan även se hur den totala

njurfunktionen är fördelad mellan njurarna samt gradera ev. avflödeshinder.

Undersökningen tar c:a 2 timmar.

9

Myocardscintigrafi (Hjärtscint):

Undersökningen utförs vid misstanke på

ischemisk hjärtsjukdom. Undersökningen

görs i två etapper. Första dagen görs ett

arbetsprov, hjärtat undersöks vid arbete.

Patienten får cykla på ergometercykel och

samtidigt tas EKG. I samband med detta ges

ett radioaktivt spårämne i ett blodkärl i armen.

Efter en timma tas bilder med gammakamera.

Andra dagen undersöks hjärtat i

vila. En injektion av det

radioaktiva spårämnet ges och en

timma senare tas bilder med

gammakamera.

Undersökningarna tar totalt

ungefär 2 ½ timma vardera.

Registreringarna utföres alltid med roterande gammakamera, s.k. tomografi, för att erhålla

snittbilder av hjärtat. En skillnad mellan stress-och vilobilder ger uppfattning om ev.

ansträngningsutlöst ischemi. I stället för arbetsprov kan man göra s.k. farmakologisk stress,

vanligen genom injektion av Adenosin. Vid studerad avdelning görs detta i ungefär hälften av

alla undersökningar.

Vid myocardscintigrafi kan man använda kitet MyoView (Bipackref 4) som innehåller

tetrofosmin eller kitet Cardiolite (Bipackref 5) vars aktiva substanser är Tetrakis (2-metoxy-

isobutylisonitril) 1-koppartetrafluorborat, Tennkloriddihydrat och L-cystein

hydrokloridmonohydrat. Dessa två blandas med 99mTc vilken är den vanligaste isotopen som

används vid den här typen av undersökningar. Det kan dock nämnas att det även finns en

beredning där Tallium fungerar som radionuklid.

Via energikrävande diffusion, dock ej via Na/K-pumpen, tas tetroformin in i myocyterna. På

detta sätt hamnar den radioaktiva isotopen i myokardiet som ska undersökas.

Substanserna i Cardiolite diffunderar också in i myocyterna och binder sedan till

mitokondrierna.

10

Lymfoscintigrafi:

Man kan göra en lymfoscintigrafi för att se lymfsystemets funktion. Injektionen av isotopen

sker subkutant i fötterna varifrån den sprids i lymfsystemet, radionukliden tas upp av

lymfsystemets friska vävnad. Dåligt upptag av isotopen visar då avvikelser i systemet.

Förutom det kan man se flödets hastighet. Undersökningen är mindre vanlig på länssjukhus.

Undersökning i samband med bröstcanceroperation, s.k. sentinel-node lokalisation, görs för

att se om lymfkörtlarna i armhålan också är cancerdrabbade. Före operation injicerar man

isotopen under huden intill brösttumören och därefter använder man en bärbar gammadetektor

för att lokalisera sentinel-node (Portvaktskörtel på svenska). Denna körtel ligger närmast

tumören, lymfan rinner från tumören med första anhalt sentinel-node. Man kan även injicera

en blå färg för att ytterligare märka portvaktskörteln. När körteln är lokaliserad görs en biopsi

av 1-3 körtlar vilka man sedan testar för att se om cancern spridit sig till lymfkörtlarna i

armhålan. Om det visar sig att portvaktskörteln är frisk kan man utgå ifrån att resten av

körtlarna är det också.

Man har börjat göra denna undersökning av sentinel-node för att slippa ta bort körtlarna i

onödan. Varför man vill undvika detta i armhålan är att bortopererade körtlar ofta vållar

obehag och/eller begränsad rörlighet i armen.

Vid båda undersökningarna injiceras en blandning av 99mTc och kitet Nanocoll (Bipackref 6).

Den aktiva substansen är humanalbumin i kolloidala partiklar. De flesta av dessa partiklar har

en diameter mindre än eller lika med 80 nm vilka passerar de stora lymfkärlen och körtlarna

för att till sist fångas upp av retikelcellerna.

11

Skelettscintigrafi:

Undersökningen utföres för att söka efter sjukdomsprocesser i skelettet, som inte är synliga på

vanliga röntgenbilder, till exempel infektioner, frakturer eller dottersvulster. Undersökningen

är mycket vanlig på alla nuklearmedicinska enheter och ofta den dominerande

undersökningen.

Vid undersökningen används t.ex. kitet HDP (Bipackref 7) som innehåller natriumoxidronat

och tennklorid som aktiva substanser. Beredningssatsen blandas med 99mTc och efter 1 timme

har maximal koncentration adsorberats i skelettet. Adsorptionen är störst där cellerna har hög

aktivitet, alltså inflammationer, frakturer och metastaser och dyl.

Tyreoideascintigrafi:

Utföres för kartläggning av anatomi och funktion av sköldkörtelvävnad. Områden med ökad

respektive minskad aktivitet kan ses liksom relationen till eventuellt palpationsfynd. Blodprov

avseende tyreoideafunktion skall alltid vara tagna för att avgöra om indikation för

undersökningen föreligger. 99mTc-perteknetat injiceras intravenöst sedan tas substansen upp

av sköldkörteln. Därefter får patienten vänta ca 10 minuter. Innan bildtagningen ska patienten

dricka 2 muggar vatten. Patienten får ligga på en brits med en kamera över halsen.

Bildtagningen tar ca 45 minuter och hela proceduren ca 1 timme.

12

Övrigt:

Här redovisas om hjärnscint och lungscint som numera är mindre efterfrågade

gammakameraundersökningar. Det finns dock fler organ och organsystem vilka ingår under

denna kategori som t.ex. ventrikeltömmningsscint, gallsyraomsättning, leverscint m.fl., dessa

kommer ej att redovisas.

Hjärnscintigrafi:

Genomförs för att undersöka blodflödet i hjärnan vid cerebrovaskulär sjukdom, demens, för

att lokalisera epilepsifocus och för att kartlägga tumörer. Vid den studerade avdelningen är

indikationen för undersökning uteslutande demens.

Patienten kommer till avdelningen 30 min innan undersökningen för att vila. Injektion med

isotop ges intravenöst under slutet av vilan. Det vanligaste kitet man använder vid dylik

undersökning är Ceretec (Bipackref 8) med den aktiva substansen exametazim, detta bereder

man med 99mTc. På grund av att exametazim är en liten molekyl och är lipofil samt oladdad

tar sig substansen igenom blod-hjärnbarriären till hjärnan. Undersökningen med roterande

kamera tar ca 30 minuter.

Lungscintigrafi:

Utförs ofta som kombination av ventilations- och perfusionsscintigrafi, vanligen som

akutundersökning under frågeställningen lungemboli. Vid ventilationsscintigrafi får patienten

under några minuter inhalera en radioaktiv gas. Den framställs genom att natrium-99mTc-

perteknetat upphettas till en mycket hög temperatur och indunstar på kolpartiklar. Dessa

partiklar blandas med argon och bildar Technegas. Undersökningen startas direkt efter

avslutad inhalation. Patienten får ligga på rygg med kameran så nära lungorna som möjligt.

Vid perfusionsscintigrafi injiceras 99mTc blandat med kitet LyoMAA (Bipackref 9)

intravenöst.

På de flesta sjukhus i Sverige är datortomografi den dominerande metoden för att

diagnosticera lungemboli men vissa centra utför lungscint med tomografisk teknik och har

mycket stor erfarenhet och diagnostisk träffsäkerhet. I Lund är t.ex lungscint av detta skäl den

dominerande diagnostiska metoden.

13

Funktionen av LyoMAA är att den aktiva substansens partikelstorlek är anpassad att fångas

upp i lungornas kapillärbädd. Direkt efter injektionen startas undersökningen. Patienten ligger

även här på rygg med kameran så nära lungorna som möjligt.

Undersökningstiden är ca 40 minuter.

• Hur många undersökningar görs per år på ett ordinärt länssjukhus?

Exempel länssjukhus, upptagningsområde 250 000 invånare

2006 2007

Myocardscint 407 321

njurscint 89 93

Renogram 218 276

Sentinel-node 95 105

Skelettscint 664 602

Tyreoidea * 347 277

Övrigt 139 126

TOT: 1959** 1800**

*Tyreoidea innefattar här både undersökning samt radiojodbehandling.

** Skillnaderna i antalet patienter beror inte på ett minskat behov utan på läkartillgången under

2007 vid avdelningen på det aktuella sjukhuset.

Statistik inhämtad från handledare.

14

• Lagar och föreskrifter som styr verksamheten

Inom nuklearmedicinsk verksamhet råder ett stort antal lagar, förordningar och principer som

måste följas. Detta på grund av att bruket av radioaktiva ämnen kräver speciella rutiner och

kontroller.

Strålskyddsinstitutet, (SSI), står som en stor utfärdare av lagar och föreskrifter. De utfärdar

tillstånd för verksamhet med strålning, vilket innefattar tillverkning, införsel, transport,

förvärv, innehav samt användning av radioaktiva ämnen och tekniska anordningar som kan

alstra strålning. Med tillstånd följer också lagar och krav som måste uppfyllas. Nedan följer

några exempel på olika lagar som SSI utfärdat:

• SSI FS 2007:2 Föreskrifter och allmänna råd om diagnostiska referensnivåer inom

nukleärmedicin

• SSI FS 2005:6 Föreskrifter och allmänna råd om strålskärmning av lokaler för

diagnostik eller terapi med joniserande strålning

• SSI FS 2000:9 Föreskrifter om verksamhet med acceleratorer och slutna strålkällor

• SSI FS 2000:7 Föreskrifter om laboratorieverksamhet med radioaktiva ämnen i form

• SSI FS 2000:6 Allmänna råd om kompetens hos strålskyddsexperter

• SSI FS 2000:3 Föreskrifter och allmänna råd om nukleärmedicin.

• SSI FS 2000:1 Föreskrifter om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk

verksamhet med joniserande strålning

• SSI FS 1998:6 Föreskrifter om läkarundersökning för arbete med joniserande

strålning.

• SSI FS 1998:5 Föreskrift om mätning och rapportering av persondoser.

• SSI FS 1998:4 Föreskrifter om dosgränser vid verksamhet med joniserande strålning

• SSI FS 1998:3 Föreskrifter om kategoriindelning av arbetstagare och arbetsställen

vid verksamhet med joniserande strålning

• SSI FS 1996:3 Föreskrifter om externa personer i verksamhet med joniserande

strålning

• SSI FS 1983:7 Föreskrifter mm om icke kärnenergianknutet radioaktivt avfall

15

Eftersom det handlar om en medicinsk verksamhet har även Läkemedelsverket (LV) vissa

krav och principer som måste upprätthållas:

• LVFS 1999:4 Föreskrifter och allmänna råd om kontroll av radioaktiva läkemedel

• LVFS 2004:6 Föreskrifter om god tillverkningssed för läkemedel (GMP)

I den Svenska författningssamlingen, (SFS), den officiella serie i vilken lagar och andra

viktigare författningar publiceras, finns också ett antal lagar och förordningar som gäller inom

denna verksamhet upptagna:

• SFS 1992:859 § 19 Läkemedelslagen. Beskriver hanteringsbestämmelser när det

gäller läkemedel och det inkluderar även radioaktiva läkemedel.

• SFS 1988:220 Strålskyddslagen. Beskriver skyldigheter, tillståndsplikt/villkor, tillsyn

och ansvar samt hantering av radioaktivt avfall, mm

• SFS 1988:293 Strålskyddsförordningen. Här tas upp vissa undantag och

kompletteringar till strålskyddslagen (1988:220).

16

• SPECT vs PET?

Under 1970-talet introducerades PET, en ny teknik inom nuklearmedicin. PET är en

förkortning av ”positronemissionstomografi”. Det ansågs vara ett stort steg inom tekniken och

öppnade nya möjligheter för läkare som ville studera och öka förståelsen för biologin vid

mänskliga sjukdomar.

På samma sätt som vid SPECT injiceras här patienten med en radioaktiv isotop som genom

sönderfall utsänder gammastrålar vilka detekteras av en kamera. De atomslag som vanligen

används för PET är 18 Fluor (18F) och 11 Kol (11C). Den spårsubstans som oftast används är

en glukosanalog, deoxy-glukos, vilken kopplas till 18F och ger en radionuklid som kallas

FDG.

18F och 11C har till skillnad från 99mTc, som används vid SPECT, mycket korta

halveringstider, endast 110 respektive 20 minuter.(Tc ligger runt 6 timmars halveringstid.)

Detta innebär att de måste framställas precis innan undersökningen ska göras, och det ställer

högre krav både på personalstyrka och på avdelningens utrustning. 18F- substanser kan

inhämtas från närliggande kliniker som utför framställning men 11C-substanser måste

framställas i samma enhet som PET kameran befinner sig.

Med hjälp av en positronkamera avbildas substansens fördelning genom tomografisk teknik.

Radionuklidfördelningen registreras vid olika tidpunkter efter injektionen och tomografiska

bilder ger information om fördelningen i olika delar av kroppen. PET-kamerans konstruktion

gör att man kan få en mycket god tidsupplösning vid dynamiska undersökningar. Genom att

använda märkta radionuklider gör man in-vivo studier av metabolism, farmakokinetik och

receptorfunktion i olika organ.

Kvalitetsmässigt ligger PET idag steget före SPECT med högre sensitivitet och specificitet

samt kamera med bättre upplösning för en mer exakt lokalisation och kvantifiering av

receptorförekomst.

Men trots det är steget långt, i många fall oöverstigligt, för de nuklearmedicinska klinikerna i

Sverige till att investera i PET- utrustning. Det ställer stora krav både ekonomiskt och

kompetensmässigt. Det måste vägas emot att fortsätta med SPECT och slussa vidare andra

patienter till ett någorlunda närliggande sjukhus med andra förutsättningar.

17

DISKUSSION OCH SLUTSATSER

• Organisatoriska förändringar

Nuklearmedicinsk verksamhet har funnits inom svensk sjukvård i många år, trots det är det en

relativt ny klinisk specialitet i Sverige. Detta på grund av att verksamheten tillhört många

olika kliniska specialiteter som klinisk fysiologi, onkologi och radiologi. Den

nuklearmedicinska verksamheten är således än idag på ett flertal sjukhus fördelad på olika

kliniker. I och med den nya läkarspecialistindelningen med Bild-och Funktionsmedicin som

basspecialitet och med Nuklearmedicin som grenspecialitet kommer verksamheten sannolikt

att bli mer enhetlig och samordnad. Med nuklearmedicinsk teknik kan man idag i princip

studera alla kroppens organsystem. Den diagnostiska verksamheten har därför en samverkan

med i stort sett alla medicinska specialiteter medan den terapeutiska nuklearmedicinen

återfinns inom den onkologiska specialiteten.

• Den tekniska utvecklingen

Nuklearmedicin är idag det viktigaste verktyget för studier av biokemiska och fysiologiska

processer på regional nivå i den levande kroppen. Orsaken till att det blivit så framgångsrikt

är den tekniska utvecklingen som skett. Att man med olika detektorsystem med hög precision

tomografiskt kan mäta koncentrationer av radionuklider i människokroppen, samt att det

framställs mer specifika spårsubstanser för allt fler uttryck av biologiska funktioner.

För att främja utvecklingen av nuklearmedicinsk vetenskap krävs det hela tiden nya

spårsubstanser.

Trots att PET är den nya tekniken och att dess utveckling går snabbt framåt ligger den

fortfarande ganska långt efter SPECT när det gäller andel av den nuklearmedicinska

bilddiagnostiken. Men när man pratar om forskning och utveckling är siffrorna annorlunda.

Där ligger PET långt fram jämfört med SPECT. Detta fenomen kan man tyda som att i

framtiden kan PET komma att få en större andel även i bilddiagnostiken då utvecklingen sker

snabbt.

18

De faktorer som talar emot PET som det dominerande systemet i klinisk rutin är främst av

ekonomisk och logistisk natur. Att välja PET-system istället för SPECT innebär en tre gånger

högre kostnad. Det räcker inte med att köpa in en positronkamera utan man behöver även

investera i cyklotron för framställning av radionuklider, ett utökat laboratorium för

radiokemiska arbeten samt en kompetens inom personalen som måste kunna sköta denna

utrustning. Framställningen av radionuklider innebär sammantaget minst lika stora kostnader

som investeringen i själva kamerautrustningen.

Utvecklingen inom PET har varit mycket framgångsrik i Sverige de senaste åren, framförallt

Uppsala och Stockholm, där man haft framgångar vad gäller utveckling av spårsubstanser och

även patofysiologiska studier av hjärnan i synnerhet.

Trots framgångarna har det varit svårt att få de kliniska tillämpningarna allmänt erkända runt

om i Sverige.

Man kan nog ganska enkelt spekulera i hur framtiden ser ut för PET. Det kommer att

installeras utrustning främst på universitetssjukhusen runt om i Sverige och användningen av

tekniken kommer att öka ganska radikalt. År 2007 finns fem PET/CT utrustningar i Sverige.

(Uppsala, Stockholm, Linköping, Lund och Malmö).

Utöver detta så kommer SPECT med gammakamera att leva kvar på kliniker i stort sett hela

Sverige, utvecklingen fortsätter framåt med nya metoder och nya spårsubstanser så det är inte

självklart att PET kommer att vara den dominerande modaliteten i framtiden.

19

• Farmaceutens roll i framtiden

I resonemanget hur farmaceutens roll kommer att se ut i framtiden ser man redan en stor

förändring. Tidigare bereddes radiofarmaka på sjukhusapoteken och nu har den största delen

av beredningen flyttats till nuklearmedicinska klinikerna. Som tidigare nämnts har

farmaceuten fortfarande en viktig roll som sakkunnig på området. Det är svårt att sia om

farmaceutens roll i detta men det verkar orimligt att inte ha professionen med i arbetet med

beredning av farmaka.

Det som däremot skulle kunna vara en förändring i framtiden på området är att farmaceuter

istället får anställning på klinikerna, och där ha både ansvaret och själva sköta beredningen.

För att ta det ett steg längre så kan man anta att beredningen av farmaka till

nuklearmedicinska undersökningar inte täcker en heltid. Men det spekuleras redan över att

farmaceuter borde vara med när patienter skrivs ut från sjukhuset och informerar om

patientens läkemedel. En idé vore att kombinera dessa två arbetsuppgifter.

Som slutsats av detta resonemang är det enda som borde vara säkert att farmaceutens

sakkunnighet kommer att kvarstanna inom verksamheten. Dock kommer tyvärr all beredning

troligen utföras av sjukhuspersonal.

20

Tackord

Vårt hjärtligaste tack till vår handledare Docent Staffan Andersson, som med kort varsel tog

sig an oss och vårt projekt. Tack för bra feedback och goda råd.

Tack Gunnar Andersson Röntgensjuksköterska, Christina Bergstedt Farmaceut, Gunilla Wallo

Enhetschef, Sofia Åström Sjukhusfysiker för att ni gav oss ett härligt bemötande och att även

ni belyste området för oss

Vi är även tacksamma över de personer på nuklearmedicinska avdelningar runt om i landet

som tog sig tid att svara på vår mailfråga.

Eva Sundgren Veronica Sundell

21

REFERENSER

Referenslista bilder:

Ref. 1

http://w1.siemens.com/press/de/pressebilder/2008/imaging_it/medmi200804006-01.htm

http://w1.siemens.com/press/de/pressebilder/copyright.htm [2008-05-05 22:05]

Ref. 2

http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/myok/bildmyoknorm.html [2008-03-14 11:25]

Ref. 3

http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/myok/bildmyokinf.html [2008-03-14 11:26]

Ref. 4

http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/skel/bildskelnorms.html [2008-03-14 11:27]

Ref. 5

http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/skel/bildskelmets.html [2008-03-14 11:28]

Ref. 6

http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/lung/bildlungnorm.html [2008-03-14 11:29]

Ref. 7

http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/lung/bildlungemb.html [2008-03-14 11:30]

22

Referenslista bipacksedlar (Läkemedelsverket):

Bipackref 1:

– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20DMS

A%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:16]

Bipackref 2:

– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20DTPA

%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:13]

Bipackref 3:

– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20MAG

3%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:12]

Bipackref 4:

– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Myoview%20powder%

20for%20solution%20for%20injection.pdf [2008-03-17 13:11]

Bipackref 5:

– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Cardiolite%20kit%20f

%20radiopharm%20preparation.pdf [2008-03-17 13:26]

Bipackref 6:

– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Nanocoll%20050%20

mg%20kit%20for%20radiopharmaceutical%20preparation.pdf [2008-03-17 13:27]

Bipackref 7:

– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Technescan%20HDP%

20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:17]

Bipackref 8:

– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Ceretec%20kit%20for

%20radiopharm.prep..pdf [2008-03-17 13:10]

Bipackref 9:

– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20LyoM

AA%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:18]

23

Bra söklänkar och litteratur inom ämnesområdet

Internet: – Läkemedelsverket

http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NormalPage____993.aspx#1996 [2008-03-14

11:30]

– Ordsök www.ne.se [2008-03-17 12:59]

– Lagar, Strålskyddsinstitutet www.ssi.se [2008-03-17 12:58]

– Riksdagen http://www.riksdagen.se/Webbnav/index.aspx?nid=3910 [2008-03-17

11:11]

– Strålskyddsinstitutet http://www.ssi.se/roentgen/SjukvNuklearmedicin.html?Menu2=Sjukvard&Menu3=Yrkesverksam [2008-03-14 11:31]

– Netdoktor http://netdoktor.passagen.se/?lngItemID=5842 [2008-03-14 11:32]

– Svensk Förening för Nuklearmedicin, E-bok.

http://www.sfnm.se/Nuklearmedicin_SC_SES.pdf [2008-03-14 11:35]

Litteratur:

– S-O Hietala. Nuklearmedicin. (1998). Lund: Studentlitteratur. ISBN: 91-44-00825-2

– B Jonsson, P Wollmer. Klinisk fysiologi (2005) Stockholm Liber.

ISBN: 91-47-05244-9

– B Jacobsson, Medicin och Teknik (1995). Lund Studentlitteratur.

ISBN: 91-630-3338-0

24

BILAGOR

• Bilaga 1: Intervjuer.

Personlig intervju med Sjukhusfysiker på Nuklearmedicinsk klinik.

– Vad har du för utbildning?

– Jag har läst teknisk fysik, civilingenjör i Umeå. Och just i Umeå är det ganska speciellt, för

där kan man vid 3: e året ungefär börja läsa kurser inom medicinsk strålningsfysik och så kan

man även göra ex jobbet inom det ämnet. Det gör att man får ut både sjukhusfysikerexamen

och vanlig civilingenjörexamen. Det är bara Umeå som har så. På de andra utbildningsorterna

i Sverige kan du bara läsa sjukhusfysiker 180 p, då är det det du blir. Man får ut en

legitimation som sjukhusfysiker från socialstyrelsen.

– Då är du liksom klar, ingen påbyggnad?

– Du har 10 v praktik också. Så det blir ju nästan 5 år totalt.

– Vad har du för arbetsuppgifter?

– Här i länet är vi två sjukhusfysiker. Det man gör är ju att man är ansvarig för strålskyddet.

Det gäller för dom verksamheter där det ingår joniserande strålning. Det är ju röntgen,

mammografi, nuklearmedicin och även strålbehandling men det har vi ju inte här, det

närmaste stället är Umeå.

(Nuklearmedicin eller nukleärmedicin? Nuklearmedicin tar vi.)

Man har koll på författningar som gäller för strålning. SSI ger ut lagar som gäller för strålning

och det är vi som har koll på dom lagarna och försöker följa dom. Det finns ju även

internationella organ också som ger ut rekommendationer och råd.

– Jobbar du mot dom också?

– Nej, utan det man gör är att man läser sådan litteratur, det måste man väl göra. För oftast så

baseras SSI:s lagar på internationellt framtagen lag.

De uppdateras ju med jämna mellanrum. Och även sen vi gick med i EU så kommer även EU-

direktiv som vi också lyder under som vi också måste hålla koll på

– Vad har du för arbetsrelation till farmaceuten?

– Jag träffade henne för ett par månader sen när läkemedelsverket var här på inspektion.

25

– Annars är det kanske inte så mycket?

– Nej, eftersom de inte gör beredningarna. Det är ju skillnad på ställen där apotekspersonalen

gör beredningarna och drar upp sprutorna, som ska ges till patienterna, som är radioaktiva. På

sjukhuset där jag jobbade tidigare var det apotekspersonalen som drog upp sprutorna.

På morgonen drog de upp alla sprutorna till alla patienter under dagen, då blir det en annan

kontakt med farmaceuten. Men här är det personal på nuklear som drar upp själva. Så det är

mest med dom som jag har att göra med.

Vi träffades ju nu i och med den här inspektionen. Det är för att man ska dokumentera alla

rutiner som ska finnas i kvalitetshandboken. Så det var då vi hade mötet tillsammans med

läkemedelsverket. Visst kan jag gå till henne om jag har specifika frågor, för apoteket reglerar

ju lite grann vad gäller hotlab.

– Jag tänkte på hur det var på ditt förra jobb. När man har dragit upp sprutorna ska de

inte användas snabbt efteråt?

– Ja men då drar du upp extra mycket så att de håller. Det är ju teknetium som vi använder

och det har en halveringstid på 6 timmar. Så efter 6 timmar är det bara hälften kvar än vad det

var på morgonen. Så om du då drar upp till en patient som kommer på eftermiddagen så får du

dra upp mer då så att det räcker.

– Så det är egentligen mer ekonomiskt att göra så som ni gör här?

– Ja, det är det ju. Jag tycker också att det är lite mer säkert. För då drar du upp för varje

patient, du har träffat patienten, är det en smal eller tjock patient, så kan man ju också reglera

dosen. Man vill ju inte ge för mycket. Du behöver ju inte ge jättemycket till en tunn patient

och du får bra bilder ändå med normal dos. Men är de jättetjocka kan man behöva öka dosen

så att det kommer igenom. Men det är olika hur man läser det där på olika ställen.

– Säkerhet: Skydd, regler, lagar och risker?

– I hotlab är det ju vissa regler som gäller. Det är bara för behöriga, det är låst, man får dra

kortet för att komma in. Det är för att det finns radioaktivitet i flaskor. Vet man inte vad det är

så ska man inte gå in där om man inte har nåt där att göra. Får man det på sig kan man ju bli

kontaminerad som man säger.

Och så har vi sådana här dosimetrar som vi skickar in varje månaden till mätlaboratorium som

kollar om man fått mycket strålning på sig eller inte. Det är ett bra sätt ifall du jobbar på ett

dåligt sätt, så får du ju reda på det. Om du är alldeles för mycket nära injicerade patienter så

skulle det ge utslag till exempel. Dom på nuklearmedicin har ungefär lika mycket på dom här

dosimetrarna som personal som jobbar med angiografi, alltså där du har kontinuerlig röntgen,

där du opererar patienter och har kontinuerlig röntgen under tiden för att se vener och sånt.

26

– Hur mycket sånt där klarar man egentligen?

– Det är låga nivåer på personalen. För det finns ett max gränstak per år. Och det är långt,

långt under det taket. Det skulle vara väldigt konstigt om någon kom upp i det.

Dosimetern ska vara under blyförklädet för det är organen som är känsliga för strålning, armar

och ben är inte så känsliga.

Exempel på känsliga organ är lungor, urinblåsan, sköldkörteln. Och det är jättemycket

avståndet till patienten som gör det. Håller du ett bra avstånd till patienten så får du nästan

ingen strålning alls. Kvadratlagen gäller, så dubblerar du avståndet så minskar strålningen

med 4 gånger så att du bara får 1/4 strålning på dubbla avståndet. Så backar du bara ett steg så

minskar strålningen mycket. Det avtar mycket med avståndet.

- Dokumentationskrav?

– Utbildningslistor, rutinerna ska vara dokumenterade, metodbeskrivningar på

gammakamerorna, hur du gör undersökningar.

Även alla skrifter man ska läsa och internationella guidelines.

Det dokumenteras också mycket mätprotokoll. Mätinstrumenten och kalibrerings- apparaterna

i hotlab, som mäter aktiviteten på sprutorna, dom kontrolleras regelbundet. Även

gammakamerorna. Det kollas en gång i månaden. Gammakamerorna har en årlig större

kontroll.

– Framtid och utveckling?

– Nu är det mycket PET som är i ropet. Men en gammakamera håller länge, 15 år. Ett röntgen

lab. håller ca 8-10 år. Det finns gammakameror som är äldre än 15 år som tuffar på. Så det är

ett stabilt system, det är inte ofta man köper in nya grejer. Ekonomiskt sett är den ju bra. Det

är frågan vad vi köper in nästa gång vi behöver.

Det är ett antal år kvar till dess eftersom dom här är sen sjukhuset byggdes. Men då finns det

möjlighet att kombinera gammakamera med CT. Där man får snittbilder, det är röntgenteknik,

genom kroppen så då kan man bättre lokalisera bättre var du har upptag.

– PET och PET/CT?

– Vid PET/CT gör du två undersökningar samtidigt när patienten ligger på britsen. Det är ju

det att man lättare kan lokalisera upptaget. Man får anatomibilder från CT och upptagsbilder

från PET. Endast radioaktivt upptag på PET.

PET och gammakamera har inte så bra upplösning och ger ganska suddiga bilder. PET

används mycket vid onkologi för att hitta metastaser. Hittills har PET varit kanske 80-90

procent onkologirelaterade patienter.

27

Det blir nog ingen PET här på sjukhuset. För problemet är att det används väldigt kortlivade

isotoper till PET, med halveringstid på högst ett par timmar.

Då måste vi ha en egen cyklotron för att det är en komplicerad tillverkning av isotoperna. Och

cyklotronen är dyr, stor och tung. Förmodligen kommer ett närliggande universitetssjukhus att

skaffa PET och cyklotron.

Vi skulle kunna ta isotoper där ifrån i sådana fall. Man hinner inte ta isotoper från de större

sjukhusen i Sverige, de ligger för långt bort och det blir för tight med tiden.

Det som används mest är FDG som är en sockerart.

– Det går inte att använda samma isotoper till gamma och PET om de ändå fångar upp

gammastrålning båda två?

– Nej, det är olika tekniker. Det är olika isotoper som strålar. I PET måste du ha en isotop som

skickar ut antielektroner, positroner som är elektronens antipartikel. De uppgår i två

anhillationsfotoner som är 180 grader riktade från varandra. Tekniken går ut på att PET

detekterar dessa fotoner och räknar ut var rektionen skedde.

– Hur fungerar det med gammakamera då?

– Gammakameran fångar upp strålning på 140 keV. En foton som skickas ut, det är just en

foton med just den energin som gammakameran kan fånga upp. Kristallerna i gammakameran

är gjorda för en viss energi.

Det kommer nog inte att bli någon PET här även om vi skulle kunna ta isotoper från ett annat

sjukhus. För här finns inte läkarkompetens eller något intresse för det. Det är bara en

begränsad patientgrupp som skulle ha nytta av PET. Standardundersökningarna som görs här,

skelett och hjärtan görs ju med fördel med gammakameran.

– Det egentligen ingenting ni saknar?

– Nej, det är för litet sjukhus. Det är roligt att ett närliggande får det men det är ett universitets

sjukhus med många läkare så är väldigt engagerade. Här har vi läkarbrist.

Men det vore roligt med en gammakamera/CT här till exempel. Men det får vi väl se.

28

Mail-Intervju med Sakkunnig Farmaceut på Nuklearmedicinsk klinik.

1. Titel?

Receptarie. Ansvarig på tillverkningsenheten på sjukhusapotek samt sakkunnig på en

nuklearmedicinsk klinik.

2. Utbildning? Ev. påbyggnads/specialkurser?

Receptarieutbildning 1968. Under årens lopp påbyggnadsutbildning i GMP, cytostatika

tillverkning, radiofarmakautbildning och steril läkemedels tillverkning, kort utbildning i

strålskydd. Årliga utbildningar i GMP.

3. Roll inom NUK? Arbetsuppgifter?

Tillsammans med övriga nyckelpersoner, framförallt enhetschef och sjukhusfysiker, ta

fram och upprätta ett fungerande kvalitetssystem.

4. Hur länge jobbat inom NUK?

Jag har jobbat med radiofarmaka under 1990-talet då vi tillverkade radiofarmaka på

apoteket. Sedan byggdes ett nytt sjukhus 2000 och denna verksamhet flyttades upp till

NUK. Ingen farmaceut är involverad i den dagliga beredningsverksamheten. Enligt

läkemedelsverket skall det finnas en sakkunnig person då verksamheten bedrivs i

sjukhusets regi.

5. Förändringar/utveckling under tiden hon jobbat där?

Läkemedelsverket ställer höga krav på lokaler, utrustning, personal (hygien och

fortbildning), tillverkning, validering/kontroll, dokumentation och avvikelser. Se LVFS

1999:4.

6. Framtiden? Utveckling/förändring?

Biologisk inmärkning finns på andra sjukhus men då behövs ett beredningsrum till.

7. Samarbetspartners inom NUK?

Gott samarbete är A och O och det tycker jag att vi har.

8. Är hon ytterst ansvarig el finns det någon över?

Se punkt 3.

29

Intervju med Röntgensjuksköterska på Nuklearmedicinsk klinik.

– Vad har du för utbildning? – Röntgensjuksköterska 3-årig utbildning

– Ingen påbyggnad?

– Internutbildning för blandning och beredning av radiofarmaka. Farmaceuten godkänner

buljongblandningar som man måste lämna in varje år. Första året var det 10 stycken

blandningar och sedan är det 5 stycken varje år som ska lämnas in. Detta ska man göra för att

se att man blandat rätt och då ska det inte börja växa något i blandningen.

– Vad har du för arbetsuppgifter?

– Jag bereder kit varje morgon, jag blandar alla på morgon utom Ceretec som har kort

hållbarhet. Sen injicerar jag patienten, tar bilder med gammakameran därifrån går bilderna

digitalt till datorn.

– Vad har du för arbetsrelation till farmaceuten?

– Farmaceuten är ansvarig för beredarnas utbildning, löpande information om läkemedlen och

godkänner vårt arbete. Men annars är farmaceuten inte med i den dagliga verksamheten

– Säkerhet: Skydd, regler, lagar och risker.?

– Vi måste ju skydda oss mot strålningen. Vi använder persondosimeter, är på läkarkontroll

vart 3:e år. Det finns även en fingerdosimeter men den används inte så ofta. Det är blyskydd

på sprutorna och vi använder blydräkt. Det är också viktigt att man hela tiden kontrollerar

rimligheten på doseringen. Sen håller man lagomt avstånd gentemot patienten efter injicering.

– Dokumentationskrav?

– Vi för u-data på varje patient efter injicering. Vad vi har injicerat, hur mycket, klockslag,

om vi har använt nål eller inte och om nålen är uttagen. Vissa patienter sprutas i väntrummet

medan andra direkt under kameran (t.ex. njurar). Det dokumenteras om tryck i rum,

temperatur i kyl och även om beredningsproceduren med uträkningar och klockslag osv.

– Behöver patienten stanna efter undersökning? Är det inte farligt för omgivningen?

– Nej, patienten får åka hem direkt. Man brukar avråda småbarnsföräldrar att inte ha barnen i

famnen direkt efteråt, men annars är det ingen fara. Man kissar ut mycket av det väldigt

snabbt. Vi råder att man kan spola en gång extra när dom varit på toaletten första gångerna.

– Hur många är ni på kliniken här som bereder radiofarmaka?

– Vi är tre stycken (röntgensjuksköterskor, biomedicinsk analytiker)

30

• Bilaga 2.

Gången från generator=> scintbild

Eluering av generator:

- Vid första elueringstillfället av ny generator, sätt en 1dl NaCl-flaska på de dubbla

elueringskanylerna på generatorn

- Placera en elueringsflaska i en blå blybehållare och skruva på locket

- Placera blybehållaren med elueringsflaskan över den främre elueringskanylen.

- Låt flaskan fyllas med önskad mängd (2-11ml)

- Om önskad mängd eluat ska vara mindre än 11ml, vrid eluatflaskan ett kvarts varv

motsols när önskad mängd uppnåtts. Då avbryts elueringen.

- Sätt på skyddsflaskan på elueringskanylen.

- Mät aktiviteten i elueringsflaskan i doskalibrator (carpintec).

- Etikettera med aktivitet, volym, tid, datum och signum.

Kvalitetskontroll av eluatet:

- MO (Molybden)-genombrott i första eluatet

- Görs som första moment efter eluering av ny generator

- Tryck på knappen MO Assay på carpintec

- Välj Canister

- Placera speciellt blyskydd (Tomt) i doskalibratorn och bakgrundstrålning mäts. Enter

- Placera eluatflaskan i blyskyddet och mät i doskalibratorn. Enter

- Mät eluatflaskan utan blyskydd. Enter

- Ange volym i ml. Enter

- Resultat skrivs ut på skrivare, skriv på elueringsprotokollet.

- Resultat anges på display. A(Mo)/A(Tc)<10

Elueringsutbyte:

- Elueringsutbyte beror på när eluering sker (tiden före eller efter kalibrering), hur stark

generatorn är och hur lång tid som gått efter senaste eluering.

- Tabell för sönderfall av radionuklid skickas med varje generator.

- Utbytet bör överstiga 86 %

31

Beräkning av aktivitet:

- Beräkna aktivitet i MBq/ml, antalet ml eluat som skall tillsättas till respektive kit eller

spädas i injektionsflaskan, dosen i ml som skall injiceras i patienten vid bestämt

klockslag.

Daglig aktivitetsmätning:

- Varje morgon görs ”Daily test”. Tryck på knappen märkt TEST och följ

instruktionerna som ges på displayen. Testen innebär en kontroll av bakgrund,

justering, nollställning av mätaren, datacheck, system test och precisionstest. Protokoll

skrivs ut som kontrolleras och signeras.

- Kontrollera att rätt nukleid är inprogrammerad.

Beredning:

- Utgångsmaterial vid radiofarmakaberedning är frystorkade beredningskit som förvaras

i kylskåp i beredningsrum.

- Tag fram kit från kylskåp och ställ detta på rullvagn som sedan slussas in.

- Sprutor, kanyler, natriumklorid 9mg/ml, skyddsunderlägg, vakuumflaska till eluat,

sprutskydd, långa pincetter, långa tänger, kokare (finns i Hotlab)

- Blyflaskor och protokoll.

- Rengör med YT ytdesinfektion 70.

(Beredningen görs i skyddsbänk med aseptisk arbetsteknik.)

- Kiten registreras med batchnummer, datum, signum och placeras i blybehållare.

- Räkna ut volym eluat i ml

- Drag upp eluat med spruta med påsatt blyskydd

- Tillsätt eluatet till kitflaskan, drag ur lika mycket luft. Använd ej luftningskanyl.

- Sätt på etikett med namn, aktivitet, tid, volym, signum, eventuellt förvaring och

hållbarhet

- Skriv arbetskort som dokumentation.

32

Injektion:

Det vanligaste är att patienten får det radioaktiva läkemedlet med en spruta, men vid vissa

undersökningar dricker patienten en lösning eller inandas en gas. Beroende på vad det är för

typ av undersökning får patienten kanske vänta en stund innan mätningen görs. Vid vissa

undersökningar (t.ex. njurar) ges injektionen under kameran medan för andra undersökningar

kan väntetiden vara allt från några minuter till flera timmar.

Det radioaktiva läkemedlet söker nu upp det aktuella organet eller den vävnad som man vill

studera.

Bildtagning:

Kameran som används är en s.k. gammakamera, en detektor med användning inom

nuklearmedicinen för registrering av gammastrålning från ett organ i kroppen. Den består av

en scintillator som när den träffas av en gammastråle utsänder en ljusblixt, vilken uppfångas

av flera fotomultiplikatorer. Genom att placera en kollimator med många hål framför

scintillatorn och registrera de relativa ljusintensiteterna, detekterade av de olika

fotomultiplikatorerna, kan man få en bild av det undersökta organet.

SPECT, (single photon emission computed tomography), nuklearmedicinsk teknik baserad på

detektering av emitterade gammafotoner, en form av emissionsdatortomografi. Genom att

koppla gammakameran till en dator tar man bilder som visar fördelningen av en isotop, som

tillförts genom injektion eller inhalation, i den undersökta kroppsdelen. Datorn beräknar i tre

dimensioner isotopens fördelning, vilket möjliggör avbildning av det undersökta området som

tunna skivor. Ett exempel är hjärtmuskelscintigrafi, då man injicerar en isotop som tas upp av

hjärtmuskeln, varefter denna kan avbildas i ett flertal skikt, så att en ojämn fördelning av

isotopen kan påvisas. Vid t.ex. infarkt ses ett område som inte tagit upp märkbar mängd

isotop.

33

• Bilaga 3.

Ordlista:

Cyklotron: En cyklotron är en form av partikelaccelerator som används för att framställa

radioaktiva isotoper. I cyklotronen accelereras protoner till mycket höga hastigheter.

Protonstrålen riktas mot ett s.k. ”target” (strålmål), bestående av det material som ska

omvandlas. När partikelstrålen och target kolliderar bildas en radioaktiv isotop av materialet

som sedan utvinns.

Isotop: Atomtyp som ingår i en grupp atomtyper med samma kärnladdning (atomnummer)

men olika antal neutroner och där alltså alla atomtyperna hör till samma grundämne.

Halveringstid: t1/2, hastighetsmått som används vid förlopp där hastigheten avtar i proportion

till den kvarvarande mängden. Efter en halveringstid återstår 50 % av den ursprungliga

mängden, efter två halveringstider 25 %, etc.

Radioaktivt sönderfall: När instabila ämnens kärnor spontant sönderfaller och sänder ut

radioaktiv strålning i form av fotoner och positroner exempelvis.

Aktivitet: SI-enheten för radioaktiv intensitet är becquerel (Bq). 1 Bq innebär 1

kärnsönderfall per sekund. En äldre enhet är curie (Ci), 1 Ci = 3,7·1010 Bq. Dessa enheter

anger antal sönderfall och inte vilken typ av sönderfall som sker.

Eluering: När man frigör den radioaktiva isotopen med ett lösningsmedel.

Gammakamera: Detektor med användning inom nuklearmedicin för registrering av

gammastrålning från ett organ i kroppen. Den består av en scintillator som när den träffas av

en gammastråle utsänder en ljusblixt, vilken uppfångas av flera fotomultiplikatorer. Genom

att placera en kollimator med många hål framför scintillatorn och registrera de relativa

ljusintensiteterna, detekterade av de olika fotomultiplikatorerna, kan man få en bild av det

undersökta organet.

Kollimator: Anordning för att åstadkomma ett parallellt eller nästan parallellt knippe av

elektromagnetisk strålning eller partikelstrålning. Den kan bestå av en eller flera bländare som

begränsar vinkelspridningen (divergensen) hos strålknippet, eller av en lins i vars fokalplan

strålningskällan placeras.

34

Scintillator: Material som används i detektorer för olika slags strålning då det krävs hög

effektivitet i ljusutbytet (scintillation), god genomsläpplighet för den egna ljusvåglängden

samt snabbt tidsförlopp för ljuspulsen. Som scintillatorer används organiska kristaller och

vätskor, plastmaterial, oorganiska kristaller, gaser och glas. En ofta använd organisk kristall är

antracen, men än vanligare är ett flertal robusta organiska plastmaterial, som ger extremt

snabba pulser. De mest använda scintillatorerna är dock NaI(Tl) (se NaI-detektor), BGO-

kristall och BaF2.

Scintigrafi: Medicinsk undersökning som avbildar en radioaktiv isotops (radionuklids)

fördelning i kroppen. Avbildningen sker med en gammakamera och bilden benämns

scintigram. Scintigrafi kan användas t.ex. för att påvisa förändringar i skelettet, för

undersökning av njurarnas funktion (renografi) samt vid diagnostik av lungembolism och

ischemisk hjärtsjukdom.

SPECT: Single photon emission Tomography (3D), en undersökningsmetod som visar de

fysiologiska funktionerna i organ eller vävnadselement. Undersökningen sker med hjälp av

injektion av ett spårämne, en radionuklid.

PET: Positronemissiontomografi, en medicinsk avbildningsteknik som bygger på radioaktiva

isotopers sönderfall och som ger tredimensionella bilder av signalsubstansers rörelser i

kroppen. 99mTc: Teknetium 99, metastabilt tillstånd. Radioaktiv isotop som oftast används vid planar

och SPECT-undersökningar. Tillverkas i generator från 99Molybden.

FDG18: Radioaktiv Flourdeoxyglukos. Den vanligaste radioaktiva isotopen vid PET-

undersökningar.

CT (datortomografi): Betyder Computerized Tomographic Scanning eller datorstyrd

skiktröntgen. Det handlar alltså om ett särskilt slags röntgenapparat. I stället för att sända en

röntgenstråle genom din kropp, som vid vanlig röntgenfotografering, sänds många små

röntgenstrålar från flera olika vinklar. Dessa strålar fångas upp av sensorer som registrerar

strålarnas styrka och sänder dem vidare till en dator. Röntgenstrålarna försvagas beroende på

vilken vävnad de passerar. Den information som registrerats bearbetas av datorn och

omvandlas till en 2D eller 3D-bild.