ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA

RLA/9/067 “Protección Radiológica de los Pacientes

en las Exposiciones Médicas”

GUIA PRÁCTICA PARA LA IMPLEMENTACION EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE DEL REPORTE DE SEGURIDAD DEL OIEA S.R.S. nº 63:

“ALTA DE LOS PACIENTES DESPUÉS DE RECIBIR TERAPIA

CON RADIONUCLIDOS”

AÑO 2010

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CONTENIDO

Página I. Introducción …………………………………………………………………. 2

Límites y restricciones de dosis …………………………………………….. 3 II. Aspectos más importante a considerar para la implementación de las recomendaciones ……………………………………………………………………

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� ¿Qué aspectos debemos vigilar para el manejo del paciente?……… ……...

6 � ¿Hospitalizar o no?…………………………………………………………. 7

� ¿Qué instrucciones dar al paciente y sus familiares?……………………….. 10 � Qué hacer en situaciones especiales? ……………………………………...

-Administración de terapia con radionúclidos durante el embarazo…………………………………………………………………….. -Embarazo posterior al tratamiento con sustancias radiactivas…………… -Lactancia post-tratamiento………………………………………………. -Situaciones de emergencia y /o muerte del Paciente que ha recibido recientemente tratamiento con radionúclidos………………………………..

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Anexo 1. Ejemplo de cuestionario para evaluar la viabilidad de la implementación de las medidas de protección radiológica para cada paciente……………………….

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Anexo 2. Ejemplo de procedimientos para la estimación del remanente de actividad incorporada (previo a recibir el alta hospitalaria)…………………………

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Anexo 3. Ejemplo de procedimiento para la descontaminación radiactiva…………

20 Anexo 4. Ejemplo de procedimientos para la preparación y la administración de tratamientos orales con yodo radiactivo. …………………………………………..

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Anexo 5 Ejemplo de instrucciones al paciente que recibe un tratamiento con yodo radiactivo por Hipertiroidismo…………………………………………....................

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Anexo 6a. Ejemplo de instrucciones para el paciente que recibe tratamiento con yodo radiactivo por cáncer de Tiroides. “Estatus de Hospitalización”……………...

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Anexo 6b. Ejemplo de instrucciones al paciente que recibe tratamiento con yodo radiactivo por cáncer de Tiroides, para recibir el alta hospitalaria...........................

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Anexo 7. Ejemplo de instrucciones adicionales y específicas para el tratamiento con yodo radiactivo en niño………….……………………………………………

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Bibliografía………………………………………………………………………….. 35 Redactores y Revisores…………………………………………………………… 36

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I. Introducción La medicina nuclear es una especialidad que involucra el uso de fuentes

abiertas de trazadores radiactivos con fines diagnósticos o terapéuticos. Esta práctica médica ha sido utilizada por varias décadas y en la actualidad se caracteriza por el desarrollo amplio de nuevas y variadas aplicaciones clínicas, tanto en la línea terapéutica como en la diagnóstica. El radiofármaco, que puede ser inyectado, ingerido o inhalado, es incorporado a los tejidos del paciente hasta que decaiga o sea eliminado del cuerpo a través de varias vías, como por ejemplo la urinaria, la digestiva, etc. En el momento que un paciente recibe un radiofármaco ya sea para diagnóstico o para tratamiento constituye una fuente de radiación que puede ocasionar la irradiación externa y la contaminación radiactiva a las personas que se encuentran en su entorno. Si bien la terapia con fuentes radiactivas abiertas es muy conocida a nivel mundial, los procedimientos y normas de protección radiológica que deben seguirse no están estandarizados. Para ayudar a conciliar estas grandes diferencias internacionales en la medidas de protección radiológica internacional en esta temática, el OIEA en colaboración con el ICRP, ha elaborado el documento SRS Nº 63 de la Colección de Informes de Seguridad “Alta de los pacientes después de recibir terapia con radionúclidos”; que presenta sus aspectos principales y la forma más conveniente de abordarlos, a fin facilitar la aplicación en los Estados miembros. Con el objetivo de evaluar las condiciones para aplicar estas recomendaciones en América Latina y el Caribe, se realizó una encuesta regional sobre las normas y procedimientos que tienen los hospitales para el tratamiento de pacientes, las normas y los criterios que se siguen para la hospitalización del mismo y posteriormente para su alta, así como otros temas tales como la disponibilidad de personal de protección radiológica y física médica, y el conocimiento de las nuevas recomendaciones de la ICRP.. Los resultados de la encuesta señalan que existen diferencias significativas socioeconómicas, culturales y legislativas que se traducen en diferencias el la práctica en sí, lo cual dificulta la estandarización de procedimientos, incluso en un mismo país. Además no se dispone de suficientes recursos tecnológicos, ni de personal capacitado y con conocimientos de protección radiológica para aplicar las nuevas recomendaciones de forma flexible y práctica. Por esta razón, ha surgido la necesidad de elaborar esta guía práctica que ponga ejemplos sobre criterios y procedimientos a utilizar para dar el alta facilitando su adopción e implementación, en la mayoría de las situaciones. La aplicación terapéutica más frecuente de la medicina nuclear es el tratamiento con yodo radiactivo en pacientes con hipertiroidismo ó con cáncer diferenciado de tiroides. Este tratamiento corresponde actualmente a más del 90% del total de los tratamientos con radiofármacos y representa la mayor fuente de contaminación e irradiación de entre todos los procedimientos que se realizan en la especialidad. En la práctica actual existen dos modos del manejo del paciente después de la administración de la dosis terapéutica:

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• Ambulatorio: si el paciente es enviado a su casa inmediatamente después de administrada la dosis para su tratamiento.

• Hospitalizado: si el paciente es ingresado en el hospital. Para evaluar la irradiación que puede producir un paciente que recibió yodo radiactivo a las personas que lo rodean, se debe considerar que existen tres grupos de individuos expuestos. El primer grupo es el personal ocupacionalmente expuesto que está a cargo del paciente, que además de que sus dosis están monitorizadas debe recibir entrenamiento específico y adecuado para protegerse y cuya exposición se puede evaluar y reducir con programas de protección radiológica bien articulados. Además debe existir un diseño adecuado del servicio de medicina nuclear, de los sistemas de ventilación y extracción de aire, el sistema de drenaje, los materiales de construcción, las habitaciones de aislamiento individual por paciente, y otros medios destinados a reducir la irradiación externa y la contaminación El segundo grupo incluye los miembros del público cuyo límite anual de dosis efectiva es de 1 mSv. El tercer grupo incluye las personas del entorno familiar del paciente cuyos miembros podrían estar expuestos a niveles significativos de radiación. La exposición de las personas que conviven con el paciente es parte de la exposición médica y por lo tanto no está sujeta a límites de dosis. Dicha exposición depende de la actividad del yodo radiactivo que recibió el paciente para su tratamiento y de los hábitos de vida tanto del paciente como de las personas que se encuentran a su alrededor. Es necesario optimizar la protección radiológica instruyendo adecuadamente a las personas cercanas al paciente y delineando procedimientos o reglas sencillas que deben seguirse con la finalidad de mantener la dosis tan bajas como razonablemente sea posible. Límites y restricciones de dosis

Las organizaciones internacionales [ICRP 103, ICRP 60; ICRP 105; NBS] establecen que el alta de pacientes se planifique de manera que los miembros del público no superen el límite de dosis de 1 mSv/año. Para el grupo de personas del entorno del paciente incluyendo sus cuidadores voluntarios (no profesionales), la publicación 94 del ICRP establece una restricción de dosis de 5 mSv durante el periodo de tratamiento y que esta restricción debe usarse de manera flexible para diferentes situaciones concretas y grupos de riesgo (niños, adultos, embarazadas).. En dichas publicaciones se recomienda que ni los niños ni los visitantes no deben ser cuidadores del paciente. Los visitantes deben ser considerados como miembros del público y los niños, aunque sean de la familia y convivan con el paciente, y su exposición sea exposición médica, se les debe aplicar la restricción de dosis de 1 mSv. La tabla 1 (ICRP 94) presenta las restricciones de dosis para familiares y amigos cercanos a pacientes tratados en régimen ambulatorio y a los que han sido dados de alta tras una terapia con radionúclidos. Estos valores presentados se han establecido tomando basándose en las siguientes hipótesis y premisas:

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1. Los límites de dosis no son aplicables a las exposiciones médicas. 2. Las personas consideradas como del entorno del paciente y cuya exposición

se considera como médica, se supone no son expuestas más que una o dos veces en su vida a un paciente tratado con un radionúclido con fines terapéuticos.

3. Se tiene en cuenta la edad del individuo expuesto lo cual juega un papel importante al determinar el riesgo al que está expuesto.

- En el caso de mujeres embarazadas el feto no debe superar 1 mSv durante todo el tiempo de gestación.

- Para niños de hasta 10 años de edad, se asume que tienen el mismo riesgo que un niño en gestación y por tanto se les aplica la restricción de dosis de 1 mSv.

- El riesgo para niños mayores de 10 años y adultos hasta 60 años es de 2 a 3 veces más bajo. La restricción de de dosis, una restricción de dosis de 3 mSv es razonable por episodio.

- Adultos de 60 años de edad tienen de 3 a 10 veces menor riesgo que la población promedio y para individuos de más de 65 años de edad el riesgo es de 5 a 10 veces más bajo. Por lo que una restricción de dosis para este grupo de 15 mSv se considera razonable.

Todo lo anterior se resume en la siguiente tabla TABLA 1. (ADAPTADO DE LA ICRP-94). RESTRICCIONES DE DOSIS POR EVENTO PARA

DIFERENTES CATEGORÍAS. Tipo de persona Razón para restricción de

dosis (riesgos, hábitos) Restricción de dosis (mSv)

Público en general. Una fracción de el límite de dosis para el público

0.3/evento Familiares y cuidadores (no profesionales) Mujeres embarazadas Protección del embrión o

feto 1/año

Niños de hasta 2 años de edad Contacto cercano con los padres

1/año Niños de 3 a 10 años de edad Mismo riesgo que los

nonatos 1/evento

Niños mayores de 10 años y adultos de hasta 60 años

De 2 a 3 veces menor riesgo que los niños pequeños. Se aplican ciertas recomendaciones para acompañantes y cuidadores de pacientes hospitalizados muy enfermos

3/evento

Adultos mayores de 60 años De 3 a 10 veces menor riesgo que para el promedio de la población

15/evento

** Estos niveles se aplican a familiares y cuidadores de pacientes hospitalizados o en su casa después del alta, como por ejemplo una madre al cuidado de su hijo hospitalizado. Nota: En la publicación ICRP-94 capitulo 7 p. 29 se indica que el riesgo de cáncer de tiroides como resultado de contaminación, particularmente con saliva puede ser significativo, especialmente para personas de hasta 20 años de edad.

II. Aspectos a considerar para aplicar las recomendaciones:

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La exposición de las personas debida a las aplicaciones diagnósticas de la medicina nuclear es muy inferior a la de las aplicaciones terapéuticas. Las aplicaciones diagnósticas no requieren precauciones especiales tras salir el paciente del hospital, ni tampoco requieren indicaciones muy detalladas al paciente sobre su comportamiento, porque la mayoría de los radionúclidos utilizados para estos fines tienen periodos de semidesintegración y biológico cortos, además de que se administran cantidades limitadas de actividad. No obstante, existen varias excepciones entre las que se encuentran los estudios 131I, el embarazo de la paciente, la lactancia materna, para los que se necesitan instrucciones precisas y precauciones especiales. El 131I en forma de yoduro de sodio, que emite fotones gamma de 364 KeV con un período de semidesintegración de 8 días, es retenido y metabolizado de forma selectiva por el tejido tiroideo. Se elimina principalmente por vía urinaria, y en menor cuantía por las heces fecales, la saliva, el sudor y la exhalación. Si tenemos en cuenta que la actividad de 131I que se administra para tratar a un paciente de hipertiroidismo varía en el rango de 200 a 1100 MBq (5-30 mCi) y para tratamientos de cáncer de tiroides de 1.100 a 11.100 MBq (30 -300 mCi), los pacientes tratados con este radiofármaco se convierten en fuentes de irradiación y contaminación a otras personas, siendo necesarias instrucciones claras y precisas para su comportamiento; con el objetivo de que las dosis que reciba su círculo familiar, amigos cercanos y terceras personas sean lo más bajas posible

� ¿Qué aspectos se deben vigilar en el manejo del paciente? El yodo radiactivo puede entrar al cuerpo a través de la inhalación (I-131 volatilizado), por absorción (a través de la piel) o por ingestión. En general, ya sea para el tratamiento de hipertiroidismo o cáncer de tiroides, es administrado oralmente en forma líquida o en cápsulas y es absorbido desde el tracto gastrointestinal al torrente sanguíneo y atrapado e incorporado en el tejido tiroideo funcional. La actividad retenida en el paciente depende de varios factores, tales como la actividad administrada, presencia, ausencia, volumen y estado funcional del tejido tiroideo, hidratación, función renal, presencia de metástasis, entre otros. La figura 1, muestra las curvas de excreción para hipertiroidismo, ablación de tejido tiroideo remanente tras cirugía de cáncer y la terapia consecutiva. Esta figura demuestra el porcentaje de excreción y retención en el cuerpo en función del tiempo, durante los 20 siguientes a la administración de la sustancia radiactiva.

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Figura 1: Valor porcentual de la actividad que queda en el paciente tras la administración de la actividad administrada de 131I en los casos de terapia de hipertiroidismo, terapia de cáncer y tratamiento posterior de la enfermedad (metástasis o recidiva del cáncer) [European Commission]

El valor porcentual de la actividad de 131I retenida en el organismo respecto a la administrada depende del tipo de enfermedad. En el caso del hipertiroidismo el periodo efectivo es mayor, ya que la masa de tejido tiroideo es también mayor que en el caso de cáncer de tiroides. Para analizar y recomendar medidas de protección radiológica, es preciso tener en cuenta estas características y verificar si la actividad retenida es aproximadamente igual a la prevista (ver en el anexo 2, dos ejemplos de procedimientos para estimar la actividad retenida). En cada situación concreta hay que considerar las formas más comunes de exposición, tanto de los familiares y personas que están en el entorno del paciente, como del público (chóferes, compañeros de trabajo, pasajeros). Éstas son: a. Irradiación externa.

b. Contaminación externa e interna de personas por contacto con los líquidos

excretados (orina, sudor, saliva, etc.) u objetos contaminados. c. En menor cuantía, la contaminación interna por inhalación de los aerosoles de

131I exhalados por el paciente, por vertido de excretas de estos pacientes al alcantarillado y por los vapores y cenizas de la cremación de cuerpos. También se puede producir irradiación externa o contaminación de personas en situaciones de emergencias tales como cirugía, otros tipos de tratamiento o autopsia de pacientes que recibieron tratamiento.

Estas formas de contaminación y exposición externa pueden impartir dosis relativamente altas a las personas expuestas, si no se cumplen las instrucciones de protección radiológicas establecidas para cada caso. En el anexo 3 de esta guía se muestra un ejemplo de procedimiento para la descontaminación de superficies y de la piel, que ayuda a mitigar las situaciones de contaminación que se pueden presentar.

� ¿Hospitalizar o no? El tratamiento de un paciente en forma ambulatoria, o el alta de un paciente hospitalizado deben ser permitidos solamente si la dosis que puede causar la

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actividad residual a familiares y cuidadores no supera las restricciones de dosis y las dosis al público no puede superar los límites. El tratamiento de cáncer de tiroides usando yodo radiactivo (131I en forma de yoduro), con actividades superiores a 1100 MBq (>30 mCi) se hace en muchos países hospitalizando a los pacientes, basándose en el supuesto de que es preferible mantener al paciente controlado y disminuir la exposición del público, aunque se aumente ligera o moderadamente la dosis al personal ocupacionalmente expuesto. Este criterio presupone que el diseño de instalaciones de hospitalización individual cumplen los requisitos de protección radiológica. Sin embargo, la decisión de hospitalizar o tratar en forma ambulatoria a un paciente debe ser el resultado de estudiar cada caso de forma individual (caso por caso), no basándose solamente en la actividad administrada al paciente sino en varios factores, tales como las características de las personas próximas al paciente (edad, ocupación laboral o estudiantil, horarios), el nivel de exposiciones estimadas, consideraciones familiares, del entorno doméstico, la necesidad de transporte, los costos y los factores ambientales. Esta guía ofrece un ejemplo de cuestionario para estos diferentes factores y ver la conveniencia de una hospitalización o de un tratamiento ambulatorio (ver anexo 1). No es el objetivo de la publicación ICRP 94 decir qué pacientes deben ser hospitalizados sino poner en claro que la decisión debe ser el resultado de aplicar los límites y las restricciones de dosis, y de la optimización de la protección. Las razones para hospitalizar son las siguientes: 1. Gestión adecuada de eventuales complicaciones clínicas precoces, tales como

tiroiditis actínica, vómitos y náuseas. 2. La hospitalización del paciente reduce la dosis al público y familiares, pero

aumenta la ocupacional. Es preciso por tanto optimizar la protección ocupacional, cumpliendo los requisitos y recomendaciones internacionales, tales como habitaciones individuales, blindajes, baño individual, superficies lavables y de fácil descontaminación, entre otros. En general, los pacientes tratados con emisores beta no necesitan hospitalización (a menos que la situación concreta así lo exija).

3. La orina contaminada del paciente debe ser manejada de forma segura y requiere un estudio específico de actividad liberada para cada instalación particular. En la mayoría de los casos el caudal de aguas residuales puede ser más que suficiente para la diluir la actividad en orina y excretas, haciendo innecesarios los tanques de retardo.

4. Pacientes adicionales que requieran internación del paciente. 5. Pacientes con problemas mentales o con incontinencia, incapaces de seguir las

instrucciones de seguridad radiológica o que no cuentan con personas que asuman la responsabilidad de su cuidado y de tomar las debidas precauciones.

6. Presencia de niños o mujeres embarazadas en la casa del paciente, los cuales por su cercanía pueden superar las restricciones de dosis establecidas.

El médico a cargo del paciente debe dar las instrucciones y explicaciones necesarias sobre el motivo para quedar hospitalizado y aislado sin causar temor, sino por el contrario inspirarle confianza. Las explicaciones e instrucciones al paciente y a sus familiares cuando éste recibe el alta y abandona el hospital, deben

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clarificar que dichas instrucciones tratan sólo de proteger a las personas que le rodean de la radiación. En la tabla 2 se presentan algunos periodos de restricciones a los pacientes que recibieron terapia con 131I en forma de yoduro para tratamiento cáncer de tiroides e hipertiroidismo. Estos tiempos deben notificarse claramente al paciente por escrito y asegurarse que han sido debidamente entendidos.

TABLA 2. TIEMPOS Y CONDICIONES PARA EL ALTA DE PACIENTES Estos tiempos y condiciones son los necesarios para que el paciente tratado con 131I en forma de yoduro con el fin para que las dosis al público no sobrepasen el límite de 1 mSv por año, ni la exposición médica de la familia sobrepasen las restricciones de dosis y para reducir al máximo la posibilidad de contaminación, especialmente a los niños. Adaptado del IAEA SRS No. 63 y de la ICRP-94.

TERAPIA PARA

HIPERTIROIDISMO

TERAPIA DE ABLACIÓN PARA RESTOS TIROIDEOS POR

CÁNCER DE TIROIDES

ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS PARA RECURRENCIA DEL

CÁNCER DE TIROIDES

Actividad Administrada

(en MBq) 200 400 600 800 1,850 3,700 5,550 7,400 1,850 3,700 5,550 7,400

Tiempo máximo en Transporte público (a < 24

h de la administración)

(horas)1

3.5 1.5 1 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0

Tiempo máximo en Transporte privado (a <24 h

de la administración)

(horas)2

24 24 24 24 8 4 2.5 2 8 4 2.5 2

Tiempo máximo en Transporte privado (entre 24 h a 48 h de la administración)

(horas)

-

-

-

-

20.5

10

6.5

5

20.5

10

6.5

5

Tiempo máximo en Transporte privado (> 48 h después de la administración)

(horas)

- - - - 24 18.5 12.5 9 24 24 17 13

Ausencia al trabajo (> 1m distancia) (días)

0 3 6 8 3 7 10 12 1 2

2 2 Dormir

separado de la pareja (días)3

15 20 24 26 16 20 22 23 3 4 4 5 Contacto

restringido con niños < 2 años

(días) 15 21 24 27 16 20 22 24 4 4 5 5

Contacto restringido con niños 2-5 años

(días)

11

16

20

22

13

17

19

21

3

4

4

4

Contacto restringido con niños 5-11 años

(días) 5 11 14 16 10 13 16 17 2 3 3 4

Nota: 1Suponiendo que la distancia mínima a otra persona del público es de 0.1m,

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21Suponiendo que la distancia mínima a otra persona es de 1m, 3Suponiendo otra persona duerme 8 horas diarias a 1m del paciente.

En los casos en que existen niños pequeños o bebés en la familia del paciente tratado con yodo radiactivo, existe el riesgo tanto de exposición externa como contaminación con la saliva del paciente. Sin embargo dado que el soporte y cuidado del niño es muy importante, todas las restricciones se deben aplicar con la flexibilidad suficiente como para reducir al mínimo el efecto adverso de la separación temporal. El estudio específico de cada situación concreta, requerirá de personal cualificado para evaluar las diferentes exposiciones, los gastos de hospitalización, las dosis al personal ocupacionalmente expuesto, la dosis al público y las dosis de las personas cercanas al paciente en sus circunstancias concretas y el beneficio que su cercanía le aporta al paciente, esta herramienta ayuda al proceso de toma de decisiones.

� ¿Qué instrucciones dar al paciente y sus familiares? Las instrucciones tienen la finalidad de contribuir a que las personas que están a su alrededor, reciban dosis lo más bajas posibles, y deben formar parte del manual de procedimientos del servicio, darse de forma oral y escrita tanto a pacientes como a sus familiares (o acompañantes), de manera que puedan hacer preguntas. Es preferible darlas con anticipación, incluso antes de planificar el tratamiento, y así crear unas condiciones óptimas para su aplicación posterior y se puede reiterar cuantas veces sea necesario. Esta guía práctica muestra un ejemplo de las instrucciones para la preparación y administración de cualquier tratamiento oral con yodo radiactivo (131I- yoduro) (ver anexo 4). Una buena práctica clínica, es que la información para obtener el consentimiento informado contenga también estas instrucciones y que el paciente (tutor o persona responsable jurídicamente) pueda leer detenidamente y firmar de forma consciente. En el caso de las mujeres en edad fértil debe excluirse la posibilidad de embarazo antes del tratamiento, preferiblemente con una prueba de embarazo en sangre. Hay tres situaciones clínicas importantes que requieren diferentes instrucciones: 1) los tratamientos de hipertiroidismo que se realizan generalmente de forma ambulatoria, 2) los tratamientos con el paciente hospitalizado, tales como los tratamientos de cáncer y 3) al dar el alta hospitalaria. Esta guía práctica muestra ejemplos prácticos de instrucciones a pacientes para el tratamiento ambulatorio del hipertiroidismo y para el tratamiento de cáncer de tiroides en estatus de hospitalización y posterior al alta hospitalaria (ver anexo 5, 6a y 6b). Se muestra también en el anexo 7 un ejemplo de las instrucciones particulares para el tratamiento de niños.

� ¿Qué hacer en situaciones especiales? Existe un número de situaciones que requiere consideraciones especiales al dar de alta a los pacientes hospitaleras una terapia con yodo radiactivo. Entre estas situaciones se incluyen el embarazo no conocido, el posible embarazo futuro, la lactancia, la urgencia hospitalaria y la muerte del paciente. Es preciso prever estas situaciones y figuren en el manual de procedimientos; favoreciendo su ejecución cuando se necesite.

� Administración de terapia con radionúclidos durante el embarazo: El embarazo representa una fuerte contraindicación para la terapia con radiofármacos a menos que sea indispensable para salvar la vida, en particular con

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yodo radiactivo y con otros radionúclidos que pueden impartir dosis de radiación al feto en el intervalo de algunos mSv. Por consiguiente, donde el tratamiento es probable o previsto, el paciente debe ser advertido para tomar las medidas anticonceptivas apropiadas en el tiempo anterior a la terapia. La ICRP recomienda que “los límites de dosis para el feto son aproximadamente comparables con aquellos del público en general”, lo cual sirve de base para decidir para determinar las medidas de protección radiológica de las pacientes embarazadas durante de la terapia con radionúclidos o después de la misma. Por tanto, una vez que se declara el embarazo la dosis al embrión o feto no deberá superar 1mGy durante el resto del embarazo. Para lograrlo hay que proteger al feto sobre todo de la radiación procedente de la vejiga. Posteriormente, una vez que empieza el desarrollo de los órganos, la tiroides fetal tiene un riesgo de ablación durante la terapia con yodo radiactivo. Algunos radiofármacos, tales como 131I en forma de yoduro y 32P en forma de fosfato, cruzan rápidamente la placenta, por lo tanto antes del tratamiento hay que excluir cuidadosamente. En la práctica, los cánceres de tiroides en mujeres no son agresivos, y por lo tanto ambos tratamientos, el quirúrgico y el de yodo radiactivo pueden retrasarse en ocasiones hasta después del embarazo. Entonces como regla general no se deben tratar mujeres embarazadas con radionúclidos como el yodo a menos que la situación sea seria, como por ejemplo, sí la terapia es necesaria para salvar su vida. Sí tal situación surge, hay que estimar la dosis absorbida y el riesgo para el feto y comunicárselos al paciente y al médico que prescribió el tratamiento para determinar el mejor curso de acción dadas las circunstancias. Cuando se trata a una paciente, de quién no se conoce su embarazo, y se descubre posteriormente, la situación requiere una cuidadosa atención. Normalmente, el embarazo es reciente y el mayor problema es la dosis al embrión o cuerpo entero fetal debida a las emisiones gamma del yodo radiactivo desde la vejiga materna. Durante el embarazo, la dosis a cuerpo entero al embrión o se halla en el intervalo 50-100 µGy/MBq de la actividad administrada. En la bibliografía dada al final, se encuentra disponible información adicional sobre las dosis fetales, que pueden reducirse mediante la hidratando oralmente al paciente y provocando la evacuación frecuente. Esta es una recomendación común para todos los pacientes ya estén embarazadas o no. A partir de la octava semana de gestación, la glándula tiroides del feto puede acumular yodo, con el consiguiente riesgo de inducción de cáncer o incluso de la ablación de la glándula. Sí se descubre el embarazo en las 12 primeras horas de la administración del yodo, se puede bloquear la tiroides fetal dando a la madre de 60-130 mg de yoduro de potasio estable (KI) lo cual reducirá la dosis. Si se descubre después de las 12 horas de la administración, la toma de KI no será eficaz.

� Embarazo posterior al tratamiento con sustancias radiactivas: Tras administrar el tratamiento con radiofármacos es necesario evaluar las condiciones particulares del paciente e indicar el tiempo durante el cual debe evitarse el embarazo. Uno de los objetivos principales es proteger al embrión o feto de los posibles efectos de la radiación, garantizando que no se supere el límite de dosis de 1 mGy, pero existe también otra razón muy importante a valorar por el médico es garantizar el control de la enfermedad y prever la posibilidad de que se necesite otro tratamiento. En la tabla 3 se resumen los niveles de actividades

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administradas para cada uno de los tratamientos más utilizados y las recomendaciones de la ICRP 94.

Tabla 3. Recomendaciones de la ICRP 94 sobre tiempo de espera para el embarazo de pacientes que han sido sometidos a terapia con radiofármacos, en función del radiofármaco y la actividad administrada, así como la patología del paciente.

Radiofármaco

Actividades superiores a (MBq):

Evitar embarazo (meses):

131I- yoduro (hipertiroidismo) 800 4 131I- yoduro (cáncer de tiroides) 6000 4

131I- MIBG (tumores neuroendocrinos) 7500 3 32P- fosfato (enfermedades mieloproliferativas) 200 3 89Sr- cloruro (metástasis óseas) 150 24 90Y- coloide (sinovectomía) 400 0 90Y- coloide (malignidades) 4000 1 198Au- coloide (malignidades) 10 000 2 169Er (sinovectomía) 400 0

� Lactancia post-tratamiento: Muchos de los radiofármacos pueden aparecer en la leche materna y por consiguiente dar lugar a un riesgo potencial al amamantar a los infantes Por eso, los radiofármacos terapéuticos, son potencialmente peligrosos y por tanto se debe suspender la lactancia indefinidamente. Debido a la ingesta de 131I se puede provocar al infante un hipotiroidismo permanentemente o tener un alto riesgo de cáncer de tiroides. Por consiguiente, no se debe administrar terapia a madres lactantes hasta que ésta pueda suspender la lactancia. En teoría, las administraciones intracavitarias de partículas suspendidas tales como silicato de 90Y deberían representar riesgo pequeño, pero en la práctica puede producirse una fuga inadvertida de sustancia radiactiva, lo cual hace recomendable cesar la lactancia incluso en esta forma de terapia. Además del riesgo de la ingestión del infante, la proximidad necesaria del hijo a la madre puede también representar un riesgo externo. Finalmente, se aconseja también la suspensión de la lactancia antes de la terapia con radionúclidos con vista a la inactivación del tejido de las mamas, para reducir la dosis al tejido mamario. En esta consideración, algunos médicos encuentran útil que las mujeres cesen de amamantar de 2-3 semanas antes que reciban la terapia con radionúclidos. Esto tiene las ventajas adicionales que no hay peligro de incumplimiento y no habrá que tratar con la contaminación de los sostenes y apósitos.

� Situaciones de emergencia o muerte del paciente tratado recientemente con radionúclidos:

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Las situaciones de emergencia, ya sean por accidentes o por causa médica; pueden hacerse más frecuentes a medida que aumentan y se diversifican los tratamientos con sustancias radiactivas. Para facilitar el control de este tipo de situaciones se debe facilitar una tarjeta pequeña que el paciente pueda llevar siempre en el bolsillo, con los datos más relevantes del tratamiento, las instrucciones más importantes a seguir en caso de emergencia y los detalles para localizar al personal capacitado en temas de protección radiológica. Durante las emergencias médicas, quirúrgicas o de procedimientos intervencionistas, que pueden sufrir los pacientes tratados con radiofármacos, se debe contactar al responsable de protección radiológica o al médico nuclear responsable de la terapia para que evalúen las dosis que puedan impartirse al personal que intervenga y se tomen medidas para reducirla. Por ejemplo, un paciente con cáncer de tiroides que recibió un tratamiento de ablación de tejido tiroideo post-quirúrgico con 4000 MBq de yodo radiactivo, produce un campo de radiación que puede causar al personal que se encuentra entre 0 y 0,5 m del mismo, una tasa de dosis por irradiación externa entre 1 y 2 mSv/h, durante el primer día post-tratamiento. Por tanto, cualquier situación de emergencia que se presente requiere medidas concretas para evitar las exposiciones indeseadas y no controladas. En el caso de muerte de un paciente que ha recibido recientemente terapia con fuentes abiertas es aconsejable contactar con un especialista en protección radiológica o comunicarse con el hospital que trató al paciente, para determinar qué precauciones se deben tomar de acuerdo al caso concreto y a las regulaciones nacionales. Este mismo análisis debe realizarse si se va a realizar la cremación del cuerpo. En determinadas circunstancias de actividad remanente y del horno de cremación, este proceso no producirá valores de dosis significativos. En caso de muerte o emergencia en un hospital, se debe señalizar, monitorizar, controlar y descontaminar la habitación que ocupaba el paciente. Si la emergencia ocurrió fuera del hospital, es aconsejable realizar la misma operación en el lugar de incidente, para evitar contaminación y riesgo innecesario del público. La preparación para el entierro y el funeral debe realizarse bajo el consejo del encargado de protección radiológica que determine:

• Las precauciones a mantener al manipular el cuerpo. • Evitar la presencia de personal innecesario. • Monitorizar al personal y a los objetos utilizados al manipular el cuerpo. • Monitorizar todos los objetos, ropa, documentos, que estuvieron en contacto

directo con el difunto. • Envolver inmediatamente al cadáver en una bolsa impermeable para evitar la

contaminación con los fluidos del mismo. • Restringir al mínimo las autopsias de los cadáveres, pero si fuera necesaria,

evaluar las dosis que recibiría el personal encargado. En estos casos se puede valorar también la posibilidad de retener los órganos con mayor actividad y disminuir la total que queda en el cuerpo.

Las consideraciones sobre la autopsia dependen de aspectos éticos, religiosos, legislativos y culturales de cada país. Las autoridades nacionales y los profesionales especializados deben evaluar la legislación y tomar la decisión

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correcta que logre la mejor protección radiológica posible para cada caso, sin comprometer los deseos y la dignidad del difunto y su familia.

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Anexo 1. Ejemplo de cuestionario para evaluar las medidas de protección radiológica para cada paciente.

Nombre del Paciente: ______________________________________________. Fecha: ____________ Edad: ____________Sexo: ____________. Formación: ________________ Teléfono: ________________________. Indicación médica de:______________________________________________. Dosis propuesta:__________________ Médico Responsable:__________________. Este cuestionario tiene por objeto evaluar sus condiciones concretas para recibir un tratamiento ambulatorio con yodo radiactivo, tomar en cuenta las características de su seno familiar, su trabajo y vivienda, para garantizar la protección radiológica tanto para usted y como para sus familiares, amigos y personas cercanas. Le rogamos que sea lo más preciso posible y aclare cualquier duda que pueda surgirle al evaluador. Preguntas: Trabajo que realiza y condiciones particulares del mismo (horario, cantidad de personas en la oficina, etc.):

Horario Distancia más corta de compañero de trabajo

¿niños? ¿mujeres

embarazadas?

¿mujeres en edad fértil?

Tiempo de traslado a su hogar al trabajo ____ horas y medio de transporte que utiliza: ____________________. Tiempo de traslado de su hospital al hogar ____ horas y medio de transporte que utilizaría: público___ privado___taxi____otros____________ (especificar). En caso de que Vd. reciba este tratamiento ¿podría Vd. utilizar un transporte privado ________ o un taxi __________? Lugar donde vive: rural __ urbana____ . Edificio o casa:_____________. Otros miembros del grupo familiar que habitan la misma casa y sus respectivas edades:

Nombre Parentesco Edad

Si tiene niños menores de 10 años a su cuidado y custodia especifique:

• ¿Van a la escuela o guarderías infantiles?: Si____ No____ Tiempo:______ h • ¿Es Vd. una madre lactante? Si____ ___No________ No es aplicable ________ • ¿Puede trasladar su cuidado a otra persona de forma temporal? • Si______No_____Especifique________________________________________

_______

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Si usted (y su pareja) está en edad fértil: • ¿utiliza algún método anticonceptivo fiable? Si____ No_____ No procede ____ • ¿está en sus planes tener un bebé? Si_____ No_____ Tiempo estimado:______

¿Puede utilizar una habitación individual solo para usted? _________. ¿Puede usted aislarse en esa habitación por dos días como mínimo?_________. ¿Estaría su grupo familiar dispuesto a aceptar su aislamiento temporal?_______. ¿Puede disponer de un servicio sanitario solo para usted? ____. Su sistema de drenaje, ¿es con alcantarillado: _____ fosa séptica_____ ? ¿Puede comprometerse a no ser visitada(o) por personas menores de 18 años ni por embarazadas? __________________________________________. ¿Puede utilizar una vajilla solo para usted? ______. ¿Cuenta su hogar con suministro permanente de agua? ____________________. Especifique el material de construcción de la vivienda: divisiones de: losas de concreto __; materiales sintéticos___ ladrillo___ madera___ otros especifique: ____. Debe presentar un croquis de su casa, indicando el material de construcción de las paredes de la habitación que va a utilizar. Croquis:

__________________________ __________________ Firma del paciente. Firma de un acompañante. ________________________________________________________________

Espacio para el responsable del cuestionario El tratamiento en el hogar: se aprueba ________ se rechaza ______ Recomendaciones necesarias: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre Firma

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Anexo 2. Ejemplos de procedimiento para la actividad incorporada residual. Nota: se recomienda que el personal ocupacionalmente expuesto que realiza las mediciones utilice una mampara o protector plomado. • Estimación de la actividad residual:

Objetivo: Determinar la actividad que queda retenida en el cuerpo del paciente, para evaluar su alta médica. Materiales: Detector de radiaciones básico (monitor de radiación, por ejemplo Geiger Muller, Procedimiento:

Este método es sólo una estimación de la retención corporal total del 131I, y sus resultados están influenciados por la distribución dinámica de la actividad en el organismo humano. El método consiste en establecer una geometría de medición repetible para la tasa de dosis (o tasa de cuentas) de la radiación procedente del paciente en varios momentos. La medición se realiza a una distancia de 3 m, ya que una distancia menor haría depender mucho el valor medido de la distribución de actividad en el paciente. La posición del paciente y el detector debe ser siempre la misma para que las medidas sean comparables en el tiempo. Nota: todas las mediciones con el paciente radiactivo deben hacerse con medidas de protección radiológica para el personal que las realiza

1. Realice dos mediciones previas a la administración de actividad, sin el paciente en la zona de medición, con el fin de determinar la medición de fondo. Obtenga el valor medio de estas mediciones (B0).

2. Llame a un solo paciente a la zona de medición y realice dos mediciones, una medición AP0 (frente al detector) y una PA0 (de espaldas al detector). Esta medición se debe realizar asegurándose que el paciente no haya orinado y antes de dos horas, esta medida corresponde a la actividad máxima administrada (Ao).

3. Substraiga el fondo B0 a las dos mediciones anteriores. 4. Estime la media geométrica de estas mediciones de la siguiente forma:

M0 = ((AP0-B0) * (PA0-B0))1/2

5. Antes de dar de alta al paciente, mida el fondo dos veces (B1). 6. Llame al paciente a la zona de medición y realice dos mediciones, una

medición AP1 (frente al detector) y una PA1 (de espaldas al detector). 7. Substraiga el fondo B1 de los dos valores mediciones anteriores.

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8. Obtenga la media geométrica de la siguiente forma:

M1 = ((AP1-B1) * (PA1-B1))1/2

9. Estime la actividad remanente (A1) de la siguiente forma: A1 = (M1 / M0) *A0

10. Verifique que A1 sea inferior al límite derivado establecido para cada caso; por ejemplo: a 1100 MBq (30 mCi). Si se puede dar de alta hospitalaria al paciente, entregar las instrucciones correspondientes.

Conteo Basal (actividad máxima) Conteo Antes de Salir

Fondo 1: Fondo 1: Fondo 2: Fondo 2: Promedio del fondo B0: Promedio del fondo B1: Medición AP0: Medición AP1: Medición PA0: Medición PA1: AP0 – B0: AP1 – B1: PA0 – B0: PA1 – B1: Media Geométrica M0: Media Geométrica M1:

Actividad residual (M1/M0*A0): • Medición directa de la tasa de dosis:

Objetivo: Determinar la tasa de dosis a 1m del paciente para evaluar y decidir su posible alta médica. Materiales: Monitor de tasa de dosis (Por ejemplo Geiger Müller) Procedimiento:

1. Realice un par de mediciones de radiación de fondo en la zona de medición (B).

2. Verifique que el instrumento está correctamente posicionado, verifique que la posición entre el paciente y el instrumento sea de 1 m.

3. Llame un solo paciente a la zona de medición y realice dos mediciones, una medición AP (frente al detector) y una PA (de espaldas al detector).

4. Con el detector conectado, haga un barrido de cabeza a pies, estableciendo diferentes puntos de medición, y registrando la máximo tasa de dosis en cada una de las áreas. Hágalo tanto en la medición AP como en la PA.

5. Tomando la máxima tasa de dosis obtenido de las mediciones, estime la media geométrica de la siguiente forma:

D(x) = ((AP-B) * (PA-B))1/2

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6. Verifique que D(x) sea inferior al criterio establecido para dar el alta en cada caso; (por ejemplo: a 0.07 mSv/h). Si se cumple el criterio puede dar de alta hospitalaria al paciente, explicándole las instrucciones que debe seguir.

7. Otra opción para realizar este procedimiento, sería colocar al paciente a una distancia superior de un metro, por ejemplo, colóquelo a X= 3 m, y realizando la metodología anterior estime la tasa de dosis a 1 m del paciente D1m de la siguiente forma:

D1m = D(x) *X1.5

Para el ejemplo, sustituyendo: D1m = 5,2*D(3m) 8. Si la tasa de dosis es inferior al criterio establecido, se procede a darle el

alta hospitalaria y explicarle las instrucciones que debe seguir.

Radionúclido Actividad (GBq)

Tasa de Dosis a 1 m (mSv/h)

131I 1.2 0.07

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Anexo 3: Ejemplos de procedimientos para la descontaminación radiactiva.

3a) Procedimiento para la descontaminación radiactiva de superficies Objetivos: Eliminar la contaminación radiactiva de superficies de trabajo, suelos o paredes. Materiales o equipos necesarios para realizar la descontaminación:

• Toallas de papel absorbente y paños desechables. • Detergente o solución descontaminante, preferiblemente en un

pequeño rociador. • Bolsas de plástico transparentes para material de limpieza

contaminado. • Contenedores rígidos apropiados para elementos punzantes, tales

como vidrios rotos y agujas. • Un contenedor de blindaje adicional para objetos contaminados con

radiactividad y con emisión gamma significativa. • Carteles de advertencia para controlar el movimiento de personal en

la zona cercana a la contaminación. • Cinta para sellar bolsas de residuos. • Batas desechables. • Botas y cubrecalzado desechable. • Guantes desechables. • Mascarillas desechables. • Monitor de radiación.

Procedimiento 1. Colóquese las botas desechables, sobre ellas colóquese cubrecalzado, y

también la mascarilla, los guantes y la bata. 2. Delimite la extensión de la contaminación con ayuda de un equipo de

medición. Debe tener en cuenta el valor de fondo ambiental del local donde se realizan los trabajos de descontaminación. Si no es posible utilizar el equipo de medición directa, aplique el método indirecto (utilizando frotis).

3. Evite que la contaminación se extienda hacia otras áreas no contaminadas. Adopte medidas para su confinamiento, y en caso necesario, recoja el líquido contaminante con papel absorbente. Antes de salir a pedir ayuda, deje el calzado en el local contaminado.

4. Recoja la contaminación líquida con papel absorbente, aplicándolo desde las orillas de la zona contaminada hacia el centro. Los papeles contaminados se colectarán como desechos radiactivos, colóquelos en las bolsas plásticas transparentes.

5. Una vez recogido el líquido, limpie la superficie contaminada con papel absorbente humedecido en solución de detergente suave o la utilizada para descontaminar. Se debe comenzar por las zonas de menor contaminación

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(exteriores) hacia las de mayor contaminación (centro). Los papeles contaminados se segregarán y colectarán como desechos radiactivos.

6. Mida la contaminación residual. 7. De persistir la contaminación repita los pasos anteriores. Si la

descontaminación aún no es satisfactoria, emplee una solución de EDTA y detergente mezclados en relación 1:1.

3b) Procedimiento para descontaminación de la piel Objetivos: Eliminar la contaminación de la piel. Materiales o equipos mínimos necesarios para realizar la descontaminación:

• Toallas de papel absorbente y telas desechables. • Jabón neutro, champú, cepillo suave, crema o loción hidratante,

detergente líquido. • Bolsas de plástico transparentes para material de limpieza

contaminado. • LUGOL y ácido acético (vinagre). • Cinta para sellar bolsas de residuos. • Batas desechables. • Calzado y cubrecalzado desechable. • Guantes desechable. • Mascarillas desechables. • Monitor de contaminación superficial.

Procedimiento: 1. Quite inmediatamente cualquier ropa contaminada; pero con cuidado de no extender

la contaminación. Póngala en una bolsa de plástico y almacénela como desecho radiactivo.

2. Lave las partes contaminadas con un jabón suave y abundante agua tibia (no caliente). Restriegue suavemente para no dañar la piel. Preste atención a la posible contaminación de debajo de las uñas, empleando un cepillo suave para restregar, y evitando arañar la piel. Seque la piel con papel absorbente; pero no restriegue, sino aplíquelo suavemente.

3. Verifique la superficie afectada con el equipo de medición de contaminación superficial.

4. Repita el lavado y la medición hasta que el equipo deje de indicar contaminación o hasta que el ciclo se realice tres veces. Aplique, entre los lavados, una loción para hidratar la piel.

5. Si después de tres lavados la contaminación persiste, emplee una solución detergente suave.

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6. Si se detecta contaminación en el pelo, lave éste de la forma habitual, empleando champú normal y agua caliente. Enjuague con agua abundante.

7. La descontaminación de mucosas, en ojos, fosas nasales y oídos se debe realizar con abundante agua, preferiblemente tibia. No se deben utilizar soluciones que puedan irritar la zona contaminada.

8. Lave las pequeñas heridas abiertas con abundante agua estéril o suero fisiológico. Se las debe dejar sangrar libremente durante un minuto aproximadamente. Para la contaminación con I131 se recomienda utilizar LUGOL como agente descontaminante, seguido de la aplicación de una solución fresca, al 5 %, de hiposulfito de sodio y de un enjuague con abundante agua.

9. Para las contaminaciones con 32P se recomienda una solución de ácido acético (pH 4 a 5) o vinagre como agente descontaminante, seguida del enjuague con abundante agua.

10. Cuide en todo momento de que no se extienda la contaminación.

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Anexo 4: Ejemplo de instrucciones para preparar y administrar tratamientos orales con yodo radiactivo. Indicación de los tratamientos

1. No se debe tratar con yodo radiactivo a ningún paciente que no posea la prescripción médica (cumpliendo con las indicaciones clínicas previamente establecidas), y con la dosis correctamente indicada.

2. Cada paciente debe presentar su documento de identidad y la orden de prescripción médica.

3. En el caso de mujeres en edad de procrear, debe descartarse un posible embarazo, presentando una prueba de embarazo, preferentemente en sangre con un máximo de 72 horas de vigencia.

4. En el local de la consulta y en el de información, debe estar visible el siguiente cartel: “SI USTED PIENSA QUE PUEDE ESTAR EMBARAZADA COMUNÍQUELO DE INMEDIATO AL MÉDICO”, “SI ESTÁ LACTANDO A SU BEBE COMUNIQUELO DE INMEDIATO AL MEDICO”.

Para garantizar la eficacia del tratamiento con radiación todos los pacientes deben:

1. Suspender las hormonas tiroideas durante el siguiente tiempo antes del tratamiento:

� T4: 4-6 semanas � T3: 2 semanas

2. Suspender los medicamentos antitiroideos durante 7 días (metimazol, carbimazol, propiltiouracilo).

3. No utilizar contraste yodado por lo menos 4 semanas antes. Evite la tintura con yodo para el cabello, durante los 15 días anteriores al tratamiento.

4. Realizar una dieta baja en yodo durante los 15 días anteriores a la administración de la dosis, lo cual involucra: • Evite las algas, la sal yodada o cualquier producto que la contenga. • Evite cualquier medicamento que contenga yodo • Evite el pescado, mariscos o cualquier producto del mar. • Evite tomar yema de huevo, productos lácteos, así como ahumados,

enlatados o embutidos, los productos de la pastelería. 5. Si está lactando a su bebé prevea la suspensión definitiva de la lactancia y

comuníquelo de inmediato al médico nuclear para analizar particularmente su caso.

6. Si está en edad fértil tomar las medidas necesarias para evitar el embarazo (propio o de su pareja) hasta después de realizado el tratamiento, y por un período de hasta _______ meses.

7. Se deben cumplir con las condiciones particulares para garantizar la protección radiológica de los familiares, cuidadores, amigos y personas cercanas. Estas instrucciones deben estar en consonancia con el tipo y magnitud del tratamiento con radiaciones que recibirá, por lo que deberá leerlas detenidamente (con su

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núcleo familiar) y preguntar las dudas que tenga al médico o al personal especializado del servicio de medicina nuclear.

Generalidades de la preparación de la dosis 1. El paciente (preferentemente acompañado) debe ser informado de forma verbal

y escrita de las características del tratamiento, de las recomendaciones que debe seguir. Entregar por escrito una copia y aclarar dudas.

2. Esclarecer si el paciente padece vómitos o náuseas que puedan provocar irradiaciones y contaminaciones significativas.

3. Todos los procedimientos se efectuarán con guantes desechables y batas de manga larga, dosímetros (de tronco y manos).

4. No se debe permitir pipetear con la boca ninguna solución radiactiva, sino utilizar jeringuillas u otros dispositivos de succión, tales como dispensadores automáticos.

5. La actividad a administrar al paciente se debe verificada mediante un medidor de actividad en buen estado de funcionamiento y previamente calibrado. Rotule correctamente el vial o la jeringa con el nombre del paciente, radiofármaco, actividad, fecha y hora.

6. La apertura de los frascos y la preparación de los radiofármacos marcados con yodo se debe realizar dentro de campanas radioquímicas o gabinetes de seguridad radiológica para proteger al operador y al entorno.

7. Siempre que sea factible, se emplearán pinzas, blindajes para jeringuillas y viales para reducir la dosis en las manos. La elección de éstos depende de su factor de atenuación y la comodidad y maniobrabilidad.

8. Se deben mantener las condiciones de asepsia y protección que se requieran en cada momento.

9. En la utilización de los radiofármacos y la actividad a administrar se debe seguir las prescripciones médicas individualizadas. En caso de duda se consultará al médico responsable.

10. Se debe evitar la contaminación de los medidores de actividad, evitando derrames durante la medición.

11. Al transportar el radiofármaco desde el lugar de preparación hasta el lugar de administración se deben observar las medidas adecuadas de contención y blindaje. Las jeringuillas y viales serán transportados en portajeringas blindados, sobre una superficie cubierta con material absorbente o en contenedores apropiados.

12. Se debe registrar la actividad suministrada a los pacientes. 13. No se deben tocar con los guantes de trabajo objetos de uso compartido tales

como asas, pomos, tiradores de gavetas, libretas y teléfonos. Si esto se hace, en caso de extrema necesidad, se debe envolver previamente dicho objeto con un papel absorbente.

14. Al final de cada tarea se debe comprobar la ausencia de contaminación en las manos y superficies de trabajo.

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15. Todas las superficies que tenga riesgo de contaminación durante la administración deben estar recubiertas por papel absorbente.

16. El personal encargado de la administración debe permanecer a la mayor distancia posible o utilizar medios de protección adecuados (mampara plomada) pero sin descuidar la atención y vigilancia del paciente.

Particularidades de la administración: 1. Llamar al paciente y verificar su identidad de manera inequívoca. Antes de la

administración recordar al paciente las medidas e instrucciones inmediatas a seguir.

2. Según la forma o vía de administración: Si oral es en forma de solución la dosis debe estar protegida por un contenedor blindado y la debe extraer el paciente a través de una pajita. Todas las superficies que le rodeen deben estar protegidas por papel absorbente y el paciente tapará su boca con un nasobuco (o servilleta) post-administración. Si es en forma de cápsula: la dosis se deposita en un porta-jeringuillas blindado y se le indica al paciente como debe injerirlo.

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Anexo 5: Ejemplo de instrucciones antes del tratamiento con hipertiroidismo Ud. ha sido remitido(a) a nuestro servicio por su médico ha decidido para tratamiento de hipertiroidismo con yodo radioactivo que es la mejor opción para tratar su enfermedad. El hipertiroidismo consiste en, un funcionamiento aumentado de su glándula tiroides. Existen varias formas de hipertiroidismo que se tratan con yodo radioactivo: la enfermedad de Graves, el nódulo autónomo y el bocio multinodular tóxico. El yodo radiactivo es químicamente similar al yodo que se consume a diario con los alimentos. Se puede administrar en forma líquida o en cápsula. El yodo se concentra de manera selectiva en la glándula tiroides lo que garantiza una irradiación de la glándula con una baja exposición radiactiva al resto del cuerpo. La irradiación de la tiroides hará disminuir la función glandular. El yodo que queda atrapado en la tiroides permanecerá en su organismo por varios días, el resto se eliminará principalmente a través de la orina pero también puede eliminarse en pequeñas cantidades por la saliva, el sudor y, en el caso de mujeres, por la leche materna. La respuesta al tratamiento varía de persona a persona. El máximo efecto usualmente ocurre a los tres meses. La mayoría de los pacientes sienten mejoría entre 4 y 8 semanas después del tratamiento pero en los casos más severos puede tardar más, incluso hasta 12 meses. A veces es necesario dar una o dos dosis adicionales de yodo radioactivo. El principal efecto de la radiación en los pacientes con enfermedad de Graves es pasar del hipertiroidismo al hipotiroidismo, una condición que requerirá tratamiento con hormona tiroidea por el resto de la vida. Este medicamento es barato, seguro y bien tolerado. El hipotiroidismo, como consecuencia del tratamiento, es menos frecuente en los pacientes tratados de hipertiroidismo por nódulo autónomo o bocio multinodular tóxico. El tratamiento con yodo radioactivo está contraindicado durante el embarazo. El yodo cruza la placenta y daña la tiroides del bebé. Toda mujer en edad reproductiva deberá entregar una prueba de embarazo negativa reciente (<72 horas) antes de administrarse la terapia. Tanto hombres como mujeres deben evitar el embarazo al menos cuatro (4) meses después del tratamiento. Su médico puede modificar estos tiempos según el caso. El yodo también puede pasar al bebé a través de la leche materna. Las madres lactantes deberán dejar de amamantar antes del tratamiento y esperar hasta que se deje de producir leche. La radiación puede concentrarse en la tiroides del bebé y dañar su función o hacer que le aparezcan nódulos o tumores tiroideos en años venideros. Usted podrá volver a lactar a futuros hijos. El tratamiento con yodo radioactivo es seguro y efectivo. Estudios realizados no han detectado aumento en la incidencia de tumores malignos en los pacientes tratados, ni malformaciones congénitas en sus futuros hijos. La mayoría de los pacientes no presenta molestias después del tratamiento. No hay efectos secundarios inmediatos porque la dosis de yodo radioactivo es baja. Por tanto, no se producen náuseas, ni vómito, ni pérdida del cabello, ni reacciones alérgicas. Puede haber algo de dolor en la tiroides por causa de la inflamación, lo cual normalmente, es un efecto transitorio y sin fiebre. Los síntomas del hipertiroidismo pueden empeorar

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durante algunos días después del tratamiento y a veces su médico tendrá que indicar medicamentos mientras pasa este período. La radiación producida por el yodo radioactivo requiere precauciones que reduzcan al mínimo la irradiación y contaminación de Vd. mismo y de quienes le rodean. Esto es especialmente si alguno de éstos es una mujer embarazada o niños pequeños, que son más susceptibles de tener efectos potenciales de la radiación. Es más probable que una persona se exponga a la radiación si Ud. permanece muy cerca de ella por largo tiempo. Usted debe seguir estrictamente las recomendaciones que se le entregarán por escrito antes de volver a casa. Instrucciones generales: Actividad Administrada: ________MBq Fecha:_____________ hora:________

• Si Vd. recibió el yodo en forma líquida es indispensable no comer ni beber durante las dos primeras horas después del tratamiento para facilitar la absorción de la sustancia en la glándula y disminuir la posibilidad de tener vómitos.

• Si usted recibió el yodo en forma de capsula debe ingerir líquidos, un vaso antes de la toma de la cápsula y dos vasos después, así como una infusión caliente y, preferiblemente, no debe acostarse ni sentarse durante media hora.

• Evite hablar durante las dos primeras horas después del tratamiento, con el fin de no contaminar al entorno ni a las personas que le rodean. Si fuera estrictamente necesario, hable con la boca tapada con un nasobuco (servilleta, pañuelo), que debe manipularse siguiendo el mismo procedimiento que se explica para la ropa y sábanas.

• Los días siguientes al tratamiento debe tomar abundante líquido (más de lo habitual, más de tres litros diarios.

• No utilizar vajilla desechable, use vajilla normal, con vasos y utensilios de materiales lavables, a utilizar exclusivamente por usted). Lávelos con el grifo abierto y sin atascar el fregadero.

• Durante la primera semana evite comida que deje residuos (semillas de frutas, huesos de pollo o carnes).

• Durante la primera semana coma rodajas de limón (o directamente el zumo del mismo) o dulces ácidos. No mastique chicles.

• Si tiene que ir al médico, infórmele del tipo de tratamiento que ha seguido y las instrucciones que recibió.

• Se le entregará una tarjeta con la información indispensable, que deberá llevar consigo durante _______ días.

• Evite el embarazo (propio o de su pareja) por __________meses. • Evite la colección de muestras de sangre, fluidos corporales, orina, etc. durante: □ 5 días □ 15 días □ 21 días □ Otro: ____________ • Tiempo máximo permitido en transporte privado

i. Menos de 24 h a partir de la administración: ______h ii. entre 24 y 48 h a partir de la administración:_______ h

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iii. más de 48 h a partir de la administración:______ h

• En el trabajo permanezca a más de 1.0 m de distancia de sus compañeros durante ______ días.

• Duerma separado de la pareja*: _________ días. • Observe un contacto restringido con niños:

i. menores de 2 años: _________ días. ii. de 2 a 5 años: _____________ días. iii. jóvenes entre 5 y 20 años: ________ días.

• Evite lugares concurridos (cines, mercados, restaurantes, teatros, etc.) durante________ días.

• Evite traslados en transporte público durante ______________ días. Extreme la Higiene:

1- Dúchese cuantas veces estime necesario para evitar una sudoración excesiva (mínimo una vez al día).

2- Cámbiese frecuentemente de ropa. 3- Durante el lavado cotidiano o el cepillado de los dientes deje el grifo abierto y

el agua corriendo (sin estancarse), no toque las cerdas del cepillo y sepárelo del resto. Deséchelo una semana después.

4- Orine sentado incluso si es varón, utilice papel higiénico para su aseo, viértalos en la propia taza del inodoro, tire dos o tres veces para descargar el depósito y lávese las manos inmediatamente después. Mantenga el baño limpio. No orine en la ducha.

5- Mantenga un juego de toallas y de servilletas únicamente para usted. 6- De ser posible, utilice usted, un baño distinto del resto de la familia. 7- Los artículos contaminados con fluidos corporales (ropa, sábanas, toallas, etc.)

deben lavarse de forma independiente y con abundante agua, sin mezclar con la ropa utilizada por el resto de la familia.

8- Utilice sandalias cuando abandone la cama. 9- Si tiene expectoración abundante, durante los primeros tres días escupa en el

inodoro y tire la cadena. Si está resfriado o tiene abundantes secreciones nasales (coriza, rinitis alérgica) use pañuelos de papel y descártelos en el inodoro.

Contacte al Servicio de Medicina Nuclear en caso de dudas, situaciones anormales o de emergencia. Teléfono: _________________________________________

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Nota: Las instrucciones de este anexo se completarán por el médico o personal responsable utilizando la tabla 2 de la página 9 de esta guía.

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Anexo 6a. Ejemplo de instrucciones para tratamientos de cáncer de tiroides en régimen de hospitalización Para evitar todo riesgo o posible daño a las personas que se encuentran cerca de usted, cumpla de forma responsable estas recomendaciones, para lo cual debe leerlas atentamente y pedir aclaración de cualquier duda que le surja. Usted padece de una enfermedad de la tiroides por lo cual ya ha sido sometido a una cirugía y su médico ha indicado una terapia complementaria con yodo radiactivo. Esta terapia eliminará el tejido tiroideo remanente garantizando de esta manera el control y evolución de su enfermedad. Su médico le facilitará información y le aclarará cualquier duda que le pueda surgir. El yodo al ser radiactivo requiere ciertos cuidados para su propia protección y la de las personas de su entorno. Una vez ingerido la sustancia radiactiva, ésta es captada por el los restos de glándula tiroides y será eliminada de forma progresiva durante los días posteriores por la orina, la saliva, el sudor y el aire que exhale. En algunas ocasiones puede presentar dolor en el cuello y sequedad de mucosas que rápidamente desaparecerán con la medicación que su médico le indicará. Es indispensable evite el embarazo en los próximos _______meses Si Vd. es madre lactante debe suspender la lactancia del niño en forma definitiva. A usted se le ha administrado yodo radiactivo con una dosis alta para el tratamiento de su enfermedad, esta sustancia no tiene color ni sabor. Deberá Vd. seguir las instrucciones específicas que señale su médico así como cuidados que mencionamos a continuación. Generales:

• Si Vd. recibió el yodo en forma líquida es indispensable que no coma ni beba durante las dos primeras horas después del tratamiento para facilitar la absorción de la sustancia en el resto de tejido tiroideo y disminuir la posibilidad de tener vómitos.

• Si usted recibió el yodo en forma de capsula debe beber líquidos, un vaso antes de la toma de la cápsula y dos vasos después, así como una infusión caliente y, preferiblemente. No debe acostarse ni sentarse durante media hora.

• .Evite hablar durante las dos primeras horas después del tratamiento, con el fin de no contaminar al entorno ni a las personas que le rodean. Si fuera estrictamente necesario, hable con la boca tapada con un nasobuco (servilleta, pañuelo), que debe manipularse siguiendo el mismo procedimiento que se explica para la ropa y sábanas.

• Es indispensable que no salga de su cuarto. • Después de las primeras dos horas ingerir abundantes líquidos (agua, bebidas no

gaseosas), más de 3 litros diarios. • Durante de la primera semana, coma rodajas de limón (o beba su zumo),

caramelos de limón o dulces ácidos durante la primera semana. Durante la hospitalización puede mascar chicle pero no se olvide de echarlos en el cesto señalizado como radiactivo.

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Extreme la higiene:

• Dúchese cuantas veces estime necesario para evitar una sudoración excesiva (mínimo una vez al día).

• Durante el lavado cotidiano o el cepillado de los dientes deje el grifo abierto y el agua corriendo (sin estancarse), no toque las cerdas del cepillo y sepárelo del resto.

• Orine sentado incluso si es varón, utilice papel higiénico para su aseo, viértalos en el inodoro, tire dos o tres veces de la cadena y lávese las manos inmediatamente después. Mantenga el baño limpio. No orine en la ducha.

• Los artículos contaminados con fluidos corporales (ropa, sábanas, toallas, etc.) deben depositarse en el cesto marcado como radiactivo.

• Utilizar sandalias. • Durante los primeros tres días, si tiene expectoración abundante, escupa en

el inodoro y tire la cadena. Si está resfriado o tiene abundantes secreciones nasales (coriza, rinitis alérgica) use pañuelos de papel y échelos al inodoro.

Mantenga distancia de los demás: 1. El personal que le atiende es susceptible de sufrir los efectos de la radiación, por

lo que debe evitar su cercanía o contacto. 2. Si requiere la presencia del médico, enfermera u otro personal, mantenga la

distancia y evite el contacto directo siempre que sea posible. 3. Durante las labores de aseo del personal de limpieza, permanezca en su cama o

en el cuarto de baño, según convenga a la limpieza. 4. Las visitas deberán ser autorizadas por el médico nuclear y bajo condiciones

especificas de protección. 5. No besar al visitate ni tener contacto directo con el mismo. Mantenga una

distancia razonable del visitante (mínimo de 2 m). Éste no deberá comer, beber, fumar, ni utilizar el baño del paciente.

6. En caso de vómito o incontinencia avise a la enfermera.

Cuando reciba el alta médica deberá seguir otro conjunto de instrucciones, que se le entregarán en ese momento, para proteger a su familia y a las personas que le rodean en su núcleo familiar y laboral (anexo 7b).

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Anexo 6b. Ejemplo de instrucciones para el paciente tratado por cáncer de tiroides con yodo radiactivo al darle el alta hospitalaria.

Para evitar riesgos innecesarios a las personas que se encuentran cerca de usted, cumpla de forma responsable estas recomendaciones, para lo cual debe leerlas atentamente y pedir aclaración a cualquier duda que le surja: A Vd. se le ha administrado una cantidad grande de yodo radiactivo, lo cual requirió su hospitalización. Como se ha verificado a través de mediciones la actividad de yodo radiactivo que le queda en su cuerpo es lo bastante baja como para que pueda regresar a su domicilio bajo ciertas medidas de protección. Sin embargo una parte de este yodo radiactivo va a permanecer todavía en su organismo temporalmente irradiando a las personas que lo rodean, a las cuales puede también contaminar, lo cual hay que evitar, sobre todo a las mujeres embarazadas y a los niños. Recuerde que su saliva, orina, sudor y su respiración estarán contaminados durante unos días. Instrucciones Generales: Actividad Administrada: ________MBq Fecha:_____________ hora:________

• Tome abundante líquido, más de tres litros diarios). • No utilice vajilla desechable. Use vajilla regular: vasos y utensilios de materiales

lavables (exclusivamente para usted, sin compartirlos). Lávelos con el grifo abierto y sin estancar el fregadero.

• No mastique chicles y evite comidas que dejen residuos (semillas de frutas, huesos de pollo o carnes).

• Si necesita ir al médico, infórmele del tipo de tratamiento que ha seguido y de las instrucciones que recibió.

• Se le entregará una tarjeta con la información indispensable, que deberá llevar consigo durante _______ días

• Evite el embarazo (propio o de su pareja) por __________meses. • Evite la colección de muestras de sangre, fluidos corporales, orina, etc. durante: □ 5 días □ 15 días □ 21 días □ Otro: ____________ • Tiempo máximo permitido en transporte privado

i. Menos de 24 h a partir del alta hospitalaria: ______h ii. entre 24 y 48 h a partir del alta hospitalaria:_______ h iii. más de 48 h a partir del alta hospitalaria:______ h

• En el trabajo permanezca a más de 1.0 m de distancia de sus compañeros durante

______ días. • Duerma separado de la pareja*: _________ días. • Contacto restringido con niños:

i. menores de 2 años: _________ días. ii. de 2 a 5 años: _____________ días.

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iii. Y jóvenes entre 5 y 20 años: ________ días. • Evite lugares concurridos (cines, mercados, restaurantes, teatros, etc.):

durante________ días. • Evite traslados en transporte público, durante ______________ días.

Extreme la Higiene: 10- Dúchese cuantas veces estime necesario para evitar una sudoración excesiva

(mínimo una vez al día). 11- Cámbiese frecuentemente de ropa. 12- Durante el lavado cotidiano o el cepillado de los dientes deje el grifo abierto y

el agua corriendo (sin estancarse), no toque las cerdas del cepillo y sepárelo del resto. Deséchelo una semana después.

13- Orine sentado incluso si es varón, utilice papel higiénico para su aseo, viértalos en la propia taza del inodoro, tire dos o tres veces para descargar el depósito y lávese las manos inmediatamente después. Mantenga el baño limpio. No orine en la ducha.

14- Mantenga un juego de toallas y de servilletas únicamente para usted. 15- De ser posible, utilice usted, un baño distinto del resto de la familia. 16- Los artículos contaminados con fluidos corporales (ropa, sábanas, toallas, etc.)

deben ser lavados de forma independiente y con abundante agua (sin mezclar con la ropa utilizada por el resto de la familia).

17- Utilice sandalias cuando abandone la cama. 18- Si tiene expectoración abundante, escupa en el inodoro y tire la cadena. Si está

resfriado o tiene abundantes secreciones nasales (coriza, rinitis alérgica) use pañuelos de papel y descártelos en el inodoro.

Contacte al Servicio de medicina nuclear en caso de dudas, situaciones anormales o de emergencia. Teléfono: _________________________________________ Nota: Las instrucciones de este anexo se completarán por el médico o personal responsable utilizando la tabla 2 de la página 9 de esta guía.

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Anexo 7: Ejemplo de instrucciones adicionales y específicas para el tratamiento de niños con yodo radiactivo.

Por prescripción médica, su hijo(a) va a recibir una sustancia con yodo radioactivo, con el fin de tratar su enfermedad tiroidea. Es imprescindible que lea la información adjunta y siga estrictamente las instrucciones y que, ante cualquier duda, no vacile en consultar al médico responsable del tratamiento o al personal especializado. Debido a la sustancia radiactiva deben tomarse precauciones para reducir al mínimo los efectos secundarios en él, así como la irradiación innecesaria o contaminación de las personas que lo cuida en su entorno. Si la enfermedad a tratar es hipertiroidismo, la mayor parte del yodo que se ingiere es captada por la glándula tiroides y el resto se elimina de su cuerpo, principalmente a través de la orina, y en menor proporción, por el sudor, la saliva y el aire que exhala. En el caso de cáncer de tiroides, en 48 horas eliminara entre el 50 al 70% de la sustancia ingerida. El yodo radiactivo no tiene color ni sabor por lo que deberá seguir estrictamente las instrucciones. La sustancia terapéutica se le va a administrar en forma líquida o en cápsula. El tratamiento puede provocar efectos secundarios precoces poco probables, como por ejemplo un dolor ligero de garganta, sequedad bucal, pérdida del sabor, náuseas, entre otros. Sin embargo el beneficio que recibirá con esta terapia es superior a estos efectos secundarios, por lo que este tratamiento viene usándose por muchos años, siendo seguro y efectivo. Existe suficiente evidencia científica que demuestra la ausencia de efectos secundarios a largo plazo en los niños que han recibido dosis terapéutica con yodo radioactivo, tanto en ellos mismo como en su descendencia. Las adolescentes en edad fértil no deben estar embarazadas o con sospecha de embarazo. Deberán adjuntar un test de embarazo (subunidad β HCG) realizado en las últimas 72 horas que descarte la posibilidad de embarazo. Además no deben tener relaciones sexuales una vez tomado este test y previo a la terapia. Es indispensable que evite quedarse embarazada durante los siguientes 12 meses. En caso de tratamiento de hipertiroidismo: La cantidad de sustancia radiactiva que el niño recibirá es lo bastante baja como para poderle tratar en régimen ambulatorio, es decir sin hospitalización; sin embargo una parte de este yodo radiactivo va a permanecer en su organismo temporalmente irradiando a las personas que le rodean, a las que puede también contaminar. En caso de cáncer de tiroides: La cantidad de sustancia radiactiva que recibirá el niño hace necesaria su hospitalización, con el fin de controlar una hidratación adecuada, eventuales síntomas gastrointestinales (vómitos y nauseas) y evitar la contaminación del entorno familiar. Para evitar la irradiación o contaminación innecesaria de las personas que se encuentran cerca del paciente, así como para la protección del mismo, es indispensable

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que se cumplan en forma responsable las recomendaciones que se detallan a continuación. Léalas atentamente y pregunte cualquier duda. Consideraciones especiales con el niño o adolescente

• Asegure una ingesta aumentada de líquidos (agua, gaseosas, jugos). • Pida al niño a orinar frecuentemente; idealmente una vez por hora, durante el día • Durante los dos primeros días, dado que se pueden producir nauseas o vómitos,

la comida debe ser liviana o hídrica. No lo obligue a comer si el niño no lo desea.

• Asegúrese de tener diversas maneras de entretenimiento durante el aislamiento: libros, lápices, juguetes, juegos, televisor, entre otros.

Prevención de irradiación innecesaria: • La persona responsable del cuidado del niño o adolescente no debe estar

embarazada. Idealmente la persona a cargo debe ser adulto mayor de 60 años de edad, ya que el riesgo es menor que para otras personas. Sin embargo, se recomienda que los periodos de contacto directo sean los estrictamente necesarios, permaneciendo a una distancia mayor de un metro cuando se está dentro de la habitación. En la medida que sea posible, permanezca fuera de la habitación. Es recomendable compartir el cuidado del niño con otros miembros de la familia u otra persona del entorno cercano.

• El niño o adolescente no deberá asistir a la escuela durante _______días. • El niño no deberá jugar con sus amigos durante ____ días después de recibida la

terapia. Prevención de contaminación innecesaria:

• Las vías principales de eliminación del yodo radiactivo son: la orina, saliva y sudor. Después de recibir el tratamiento estos fluidos contienen cantidades variables de radiactividad.

• El depósito de material radiactivo en los objetos se denomina contaminación radiactiva. En el caso de los niños la contaminación es más frecuente que en los adultos. Una fuente potencial de contaminación es que estos fluidos corporales entren en contacto con los objetos de la habitación (suelo, sábanas, ropa, asas, pomos, etc.) y de uso común tales como lápices de colores, libros, juguetes, entre otros; por este motivo le recomendamos que plastifique el colchón de la cama donde dormirá el niño y todas aquellas superficies donde se colocaran los objetos de uso frecuente.

• Los objetos que han sido usados por el niño (libros, computadores, lápices, juguetes, entre otros) deben ser manipulados con las manos cubiertas con materiales plásticos (guantes desechables, bolsas).

• Una vez que termine el periodo de aislamiento recomendado, coloque todos los objetos utilizados por el niño en una bolsa plástico, guárdelos y después de 10 días, puede utilizarlos después de lavarlos.

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Bibliografía IAEA SRS No. 63 “Release of patients after radionuclide therapy”, October/2009. ISSN 1020–6450. European Commission, Radiation protection 97, Radiation Protection following Iodine-131 Therapy (Exposures due to out-patients or discharged in-patients), 1998. ICRP Publication 94, Radiological protection after Nuclear Medicine procedures. J. Willegaignon, Maria I. C. Guimaraes, Marcelo T. Sapienza, Michael G. Stabin, Luiz F. Malvestiti, Marília Marone, and Gian-Maria A.A. Sordi (2006) , A new proposal for monitoring patients in Nuclear Medicine, Health Physics Society, 624 – 629. J. Willegaignon, Luiz F. Malvestiti, Maria I. C. Guimaraes, Marcelo T. Sapienza, Irene S. Endo, Guilherme C. Neto, Marília Marone, and Gian-Maria A.A. Sordi (2006) , 131I Effective half-life (Teff) for patients with tryroid cancer, Health Physics Society, 119-122. Mathieu, I., Caussin,J., Semeesters, P., et al. (1999) Recommended restrictions after iodine-131 therapy: measured doses in family members. Health Phys. 76, 129-136. NSW Hospital and University radiation Safety Officers Group (HURSOG), Guide to radioiodine therapy facility design, June 1997. Royal College of Physicians, Radioiodine in the management of benign thyroid disease, Clinical guidelines, Report of a Working Party 2007, London, RCP, 2007. Guía SIE-AIMN-AIFM para el tratamiento y Seguimiento del Carcinoma Diferenciado de la Tiroide, 2004 “ Carcinoma differenziato della tiroide linee guida SIE-AIMN-AIFM per il trattamento ed il follow-up” Barrington, S.F., Kettle A. G., O`Doherty M. J. et al. Radiation Dose Rates from Patients receiving Iodine 131 Therapy for carcinoma of Thyroid. Eur. J. Nuc. Med 1996, 23(2): 123-30 National Council on Radiation Protection and Measurements, Management of radionuclide therapy patients, Report 155, NCRP, Bethesda, MD (2006). WIKIPEDIA, Squat Toilet, 2007 Accessed 29th June 2007. http://en.wikipedia.org/wiki/Squat_toilet. LEUNG, W.T., et al., Selective internal radiation therapy with intra-arterial iodine-131-lipiodol in inoperable hepatocellular carcinoma, J. Nucl. Med. 35 (1994) 1313-1318. EUROPEAN ASSOCIATION OF NUCLEAR MEDICINE, Publications Guidelines (2002), http://www.eanm.org/scientific_info/guidelines

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AUTORES y REDACTORES Ávila, Estrella Centro Médico Dalinde, México. Azorín, Francisco J. Comisión Federal para la Protección contra Riesgos

Sanitarios, México García, Juan Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares.

México Hernández, Gilberto Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos,

México Herrera, Álvaro Comisión Federal para la Protección contra Riesgos

Sanitarios, México Lago, Graciela Centro Medicina Nuclear Hospital de Clínicas,

Uruguay Llamas, Augusto E. Instituto Nacional de Cancerología, Colombia López, Adlin Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”,

Cuba Maldonado, Hermenegildo Dirección de Evaluación y Licenciamiento, México. Mora Ramírez, Erick Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica Orellana, Pilar Unidad de Medicina Nuclear, Departamento de

Radiología, Pontificia Universidad Católica de Chile Veliz, Verónica H. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias;

México

REVISORES Guimaraes, María Inês C. C. Universidad de Sao Paulo – Centro de Medicina Nuclear

Brasil Ortiz López, Pedro Organismo Internacional de Energía Atómica Ramírez, Raúl Organismo Internacional de Energía Atómica Nader, Alejandro Organismo Internacional de Energía Atómica