Mikroķirurģijas centra un Plastiskās ķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums

„Plaukstas un plaukstas locītavas artroskopija no diagnostiskas metodes ir attīstījusies par vērtīgu un efektīvu ārstniecisko metodi” (David J. Slutsky un Daniel J. Nagle ievadvārdi grāmatai „Techniques in Wrist and Hand Arthro-scopy”).Plaukstas artroskopija tiek lietota, lai izmeklētu un ārstētu traumatiskus saišu un kaulu bojājumus, artrīta vai artrozes izraisītas kaula un skrimšļa izmaiņas, kā arī lai diagnosticētu dažādu neskaidru sāpju iespējamos cēloņus plaukstas locītavā. Pēdējā pusotra gada laikā Mikroķirurģijas centrā sasniegtie rezultāti pierāda, ka to varam arī mēs. Kaut arī fi nansējums nav pietiekams un šīs metodes attīstīšana interesē tikai mūs pašus, nevis ve-selības aprūpes organizētājus, pirmo 25 gadījumu analīze liecina, ka šīs ārstnieciskās metodes ie-viešana ir būtiski palielinājusi mūsu spēju palīdzēt cilvēkiem.Sākotnēji MC diagnostiska artroskopija tika veikta pacientiem ar neskaidrām plaukstas sāpēm un pacientiem, kam pēc traumas bija izveidojusies plaukstas locītavas kontraktūra. Šo operāciju laikā ieguvām pieredzi, ka, evakuējot no locītavas dobuma posttraumatiskos rētaudus (1. att.) un sinoviā-los sabiezējumus, ir iespējams palielināt aktīvo kustību apjomu un uzlabot plaukstas locītavas funk-cijas (10 gadījumi). Nākamais etaps bija mērķtiecīgi veikta artroskopija interkarpālo saišu (2. att.) un

Plaukstas locītavas artroskopija

Jaunumi

Nāc nākdama, Jāņu diena, Tev ir pulka gaidītāju:Govis gaida zaļu kroņu,Meitas skaistas līgošanas.

Visas malas atspīdējaJāņa bērnu guntiņām, Kalni, lejas atskanējaZeltenīšu dziesmiņām.

Pūt, Jānīti, vara tauri,Sasauc savus Jāņa bērnus;Jāņa bērni izklīduši,Jāņa zāles lasīdami.

Dziesmu dēļi, labi ļaudis, Ienaidiņa necelieti:Dziesmu dziedu, kāda bija,Ne tā manis darināta –Vecu ļaužu darināta,Manis jauna padziedāta.

Redz’, kur nāca Jāņa tēvs, Alus kanna rociņā; Šim kanniņa, tam kanniņa,No saldā alutiņa.

Dievkociņi, biškrēsliņiJaunu meitu Jāņu zāles;Puišiem oši, puišiem kļavi,Puišiem zaļi ozoliņi.Iemetam Jāņa zāliTā Jāniša guļiņā,Dieviņ, dod JānišamOtru jaunu gulētāju.

Jāņa māte bēdājās,Maz ir siera sasējusi;Nebēdājies, Jāņa māte,Dosi mazus gabaliņus.No tālienes es pazinuTo teicamu tēva dēlu:Čīkstēj’ kauli staigājoti, Klabēj’ zobi runājoti.

Ciema meitas solījāsJāņu nakti negulēti,Es aizgāju, es atradu:Guļ kā siļķes muciņā.

Cirv’s bez kāta, puis’s bez prāta,Stāv pie priedes siliņā;Cirvim kātu gan ielika,Puisim prātu neielika.

Veca meita vilnu vērpa,Kreiso kāju cilādama:Kustin’, meitiņ’, labo kāju,Dabūs’ maizes arājiņu.

Sunīšam maizes devu,Ne ļaunam cilvēkam:Sunīts manim māju sarga,Ļauni ļaudis izposta.

Ai, kundziņi, Rīgas kungi, Jūsu resnus vēderiņus!To jums dara cepti cāļi,Aiz Daugavas kāpostiņi.

Abi divi mēs, tautieti,Viena kunga darbinieki,Abi divi nomirkāmVienā rīta rasiņā.

Trīs meitiņas, seši pupi,Kur jūs, draudze, līgojiet?Rijas kult, māļu malt,Sprigulīša vēcināt.

Apkārt griezu kumeliņu,Apardams, ecēdams;Apkārt jāju Rīgas pili,Rīgai vārtu meklēdams.

Biju, biju atkal iešuInderpoļu zemitē:Inderpoļu zeltainitesSauca mani jaunu kungu.

Es iesāku garu ceļu,Nāc, Dieviņ, līdz ar man’;Ja nenāc pats Dieviņš,Dod jel savu zobentiņ’.

Tautasdziesmas apkopojis MC vadītājs Haralds Adovičs

Līgo, līgo!Nr. 2 (24) Jūnijs, 2011

15. un 16. martā dr. M. Kapickis un dr. U. Krustiņš apmeklēja distālās radioul-nārās locītavas (DRUJ) rekonstrukcijas kursus Sautendā (Lielbritānija). Tie notika Sauten-das Universitātes slimnīcā (Southend Univer-sity Hospital). Lekcijas lasīja pasaulē zināmi šīs jomas speciālisti dr.  L.  Scheker, G.  Packer, N. Gilham un D. Mok (attēlā no kreisās).Pēc teorijas kursa bija praktiskās nodarbības, kuru laikā varēja apgūt protezēšanas tehni-kas uz manekeniem. Ar dr. L. Scheker tika ap-spriesta iespēja Latvijā ieviest DRUJ Scheker protēzi. Patlaban šī protēze ir visprogresīvākā pasaulē. Tas ir vienīgais ilgtermiņa risinājums pacientiem ar nopietnām DRUJ problēmām.

***

27. un 28. janvārī Milānā (Itālija) notika Otrais Eiropas simpozijs par pediatrisko rokas ķirurģiju (2nd European Symposium on Pediat-ric Hand Surgery). Tajā ar prezentāciju “Bone Reconstruction Using Osteoperiostal Flap for Paediatric Patients” uzstājās dr.  Dz.  Ozols, dr. G. Riņķis un dr. Dž. Rozītis, bet ar prezen-tāciju “Treatment of Electric Burn Injuries for Paediatric Patients” uzstājās dr. Dz. Ozols.

***

Mikroķirurģijas centra ārsti basketbola Dubultamatieru līgas (DAL) 3. līgas koman-das „ULTRA PSA” sastāvā izcīnīja 4. vietu.

***

Marta beigās dr. G. Krauklis piedalījās Baltijas kausa izcīņā slalomā Somutunturi (Somija) un ieguva godpilno 3.  vietu meis-tarklasē.

➥

us plaukstas locītavāka to varam arī mēsmūs pašus, nevis veieciskās metodes ie

l k t ā ē

Uldis Krustiņštraumatologs ortopēds, rokas ķirurgs

Haralds Adovičsplastikas ķirurgs,MC vadītājs

Plastikos➥

džeta tiek apmaksāti mākslīgie ādas aizstājēji, vienmomenta rekonstrukciju uzreiz var veikt ar implantu. Šis materiāls ir dārgs un Latvijā nav re-ģistrēts.Pēc krūts rekonstrukcijas radušos asimetriju starp veselo un rekonstruēto krūti koriģē vai nu ar ve-selās krūts samazināšanu jeb mastopeksiju, vai ar veselās krūts palielināšanu jeb augmentāciju.Ir cerība, ka Latvijas vadošie veselības organizē-tāji izprot šo problēmu un nākotnē šai nozarei tiks atvēlēts īpašs fi nansējums, kā tas ir daudzām citām veselības aprūpes programmām.

Vienmomenta krūšu rekonstrukcija

3. att.

Gundars Krauklisplastikas un rokas ķirurgs, RSU TIF pēcdiploma studiju programmas plastiskajā ķirurģijā vadītājs

Krūšu rekonstrukci-ja ir pašsaprotams solis, ko pacientes veic pēc

mastektomijas operāci-jas. Tā tas ir Rietumu pasaulē, un tā līdz 2008. gadam bija arī

Latvijā, kad fi nansējuma samazināšanas dēļ krūšu rekonstruktīvās operācijas tika izņemtas no valsts apmaksāto operāciju klāsta. Diemžēl vēl nesen valdīja uzskats, ka sieviete var dzīvot ar vienu krū-ti. (Varbūt arī ar vienu kāju, roku vai aci?)Krūšu rekonstrukcijas tiek iedalītas vienmomen-ta rekonstrukcijās (operācija tiek veikta vienlai-cīgi ar mastektomiju) un atliktajās rekonstruk-cijās (rekonstrukcija tiek veikta pēc staru un/vai ķīmijterapijas kursa). Šajā rakstā aplūkosim vienmomenta krūšu rekonstrukcijas principus. Pēc pasaules standartiem diagnozes, pie kurām var veikt vienmomenta rekonstrukciju, ir BRCA1, BRCA2 un DCIS. Pirms operācijas pacientei būtu jāsaņem infor-mācija par iespējamām rekonstrukcijas meto-dēm. Operācijas laikā onkologi veic mastekto-miju un, ja nepieciešams, arī limfadenektomiju. Šī etapa laikā bieži ir iespējams saglabāt ādas apvalku un areolas un zirnīša kompleksu. Vienmomenta krūšu rekonstrukciju neveic pa-cientēm, kurām ir nepieciešama staru terapija, jo staru terapijas ietekmē būtiski mainās audu kvalitāte un apasiņotība. Ja šo operāciju tomēr ir nolemts veikt, tai izmantojami pašas pacientes audi jeb lēveri. Biežāk lietotie ir TRAM (miokutāns m.  rectus abdominis lēveris), DIEP (deep inferior epigastric art. perforator lēveris), mikrovaskulārs TRAM un LTD (m. latissimus dorsi lēveris). Ja vien-momenta rekonstrukcija tiek veikta ar implantu vai audu espanderu un pēc tās tiek veikta staru terapija, implantam vai espanderam būtu jābūt nosegtam ar kādu no audu lēveriem, lai izvairītos no komplikācijām (kapsulas kontraktūra, rētaina deformācija, implanta izgulējumi  u.  c.). Gadīju-mos, kad veicama daļēja mastektomija (lumpec-tomy), mīksto audu defekts aizpildāms ar nelielu rotētu lēveri (LTD) vai pārstādītiem taukaudiem (fat grafting). Daudzās valstīs, kur no valsts bu-

triangulārā skrimšļa kompleksa bojājumu ārstē-šanai (7 pacienti). Diviem pacientiem esam vei-kuši Waff er procedūru, t.  i., ulnas galviņas mar-ginālu rezekciju izmainītu radioulnārās locītavas attiecību gadījumā. Trim pacientiem ir veikta brīvi esošu osteohondrālu fragmentu evakuā-cija un radius stiloidektomija artrozes gadījumā. Par lielāko tehnisko sasniegumu mēs uzskatām trīs interkarpālās (angl. – midcarpal) locītavas artroskopijas operācijas, kuru laikā tika veikta ne vien precīza bojājuma pakāpes un apjoma diagnostika, bet arī artroskopiska saišu rekon-strukcija. Ar operāciju rezultātiem ir apmierināti gan pacienti, gan ārsti.Visas operācijas esam veikuši ar t. s. sauso meto-di, kad locītava netiek uzpildīta ar šķidrumu, kā tas ir ceļa vai pleca artroskopijas laikā. Tā esam samazinājuši nervu kanālu kompresijas risku, kāds var veidoties tradicionālās artroskopijas laikā, kad locītava tiek maksimāli uzpildīta ar sterilu 0,9 % NaCl šķīdumu. Tas gan nenozīmē, ka šķīdumu nelietojam nemaz, taču tas tiek iz-mantots dozēti operācijas lauka skalošanai. At-šķirībā no ceļa vai pleca locītavas artroskopijas plaukstas artroskopijā ļoti svarīga ir pirmsope-rācijas sagatavošanās – anatomisko marķieru atzīmēšana un portālu lokalizācijas plānošana atkarībā no pacienta individuālajām anatomis-kajām īpatnībām (3. att.). Atgādinām, ka plaukstas artroskopiskās ķirurģi-jas indikāciju algoritmā ir rakstīts, ka pēc trau-mas vai neskaidras ģenēzes sāpju gadīju-mā, kad nav rentgenoloģisku plaukstas locītavu veidojošo kaulu izmaiņu, bet sā-pes un funkciju ierobežojums saglabājas ilgāk par 6 mēnešiem, ir jāveic vismaz di-agnostiska artroskopija. Pacientu pierakstīšanās uz konsultācijām pa tel. 67042642.

Pēc mastektomijas un rekonstrukcijas ar m. latissimus dorsi lēveri un implantu. Simetrijas uzlabošanai paredzama kreisās krūts pacelšana (mastopeksija)

Pirms mastektomijas un rekonstrukcijas

Pirms mastektomijas un rekonstrukcijas Pēc mastektomijas un rekonstrukcijas ar TRAM lēveri

1. att.

2. att.

Thoracic outlet sindroms

Nr. 2 (24) Jūnijs, 2011

Mikroķirurģijas centra un Plastiskās ķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums

Speciālisti šo sindromu sauc arī par aizmirsto slimību, jo lielākajā daļā gadījumu tā netiek pareizi diagnosticēta vai arī tiek diagnos-

ticēta vēlīni, kad pacientam jau ir nepieciešama psihiatra palīdzība. Pareizi diagnosticējot un ārstējot TOS, pacienti atgūst ciešamu dzīves kvalitāti un, samazinoties hroniskajām sāpēm, izzūd arī iepriekš uzstādītās „psihiatriskās diagnozes”. TOS var simulēt gan sirds infarktu, gan žokļa locītavas artrītu, gan pleca locītavas iekaisumu un migrēnu.Jāatceras, ka hroniskas, nepārtrauktas, dziļas sāpes augšējā ekstremitātē var radīt personības izmaiņas tieši tāpat, kā hronisks stress kara laikā normālam, trenētam un izturīgam karavīram rada pēctraumatiskā stresa sindromu, kas ilgst gadiem un reizēm visu mūžu. Thoracic outlet tulkojumā no angļu valodas ir krūškurvja augšējā izeja. Latvijā TOS atpazīst kā scalenus, pectoralis minor un kostoklavikulārā sindroma kopumu. Tas ir nervu nospiedums, kas rodas, nerviem izejot cauri krūškurvja augšējai izejai. Iespējami trīs nospieduma līmeņi: 1) nerviem izejot no mugurkaula un ieejot kakla muskulatūrā; 2) zem atslēgkaula; 3) aiz krūšu muskuļiem (att.). Bieži TOS sākas pēc kakla traumas, kritiena vai smaga un ilgstoša biomehā-niski nepareizi organizēta darba. Visos nosauktajos līmeņos vēl var būt dažādi papildu faktori, kas pastiprina TOS rašanās iespēju, piemēram, kakla riba. TOS pacienti sūdzas par dziļām sāpēm un tirpšanu augšējā ekstremitātē. Nereti tirpšana ir līdzīga kā pie elkoņa nerva nospieduma kubitālajā kanālā. Šādos gadījumos tiek uzstādīta nepareiza diagnoze – kubitālā kanāla sindroms (KubKS). Diemžēl KubKS atvēršanas operācija šādos gadījumos slimību neatvieglo vai arī atvieglo minimāli. Pacientiem ar TOS ir raksturīga nespēja izdarīt jebkādu darbību virs galvas, piemēram, piekārt aizkarus vai turēties autobusā pie stangas. Nereti ir pat tādas dīvainas sūdzības kā vienas acs asarošana, migrēna (sāpes vienā galvas pusē) un „aizlikta” auss. Apmēram puse pacientu sūdzas arī par izteiktām sāpēm plecos, kaklā un krūtīs, un šīs sāpes ļoti grūti padodas ārstēšanai. Ja telpā starp atslēgkaulu un pirmo ribu tiek nospiesta zematslēgkaula vēna, tad rokas var iegūt tūskainu un zilganu nokrāsu, bet krūškurvja priekšējā siena – pastiprinātu vēnu zīmējumu. Pacientiem ar TOS bieži ir cīpslu iekaisumi un nereti arī citi perifēro nervu nospiedumi.Ārstēšanu parasti sāk ar specifi skiem nervu stiepes vingrinājumiem trīs reizes dienā, kakla sāpju punktu ārstēšanu un pretsāpju līdzekļiem gan tablešu, gan smēru, gan plāksteru veidā. Reizēm ir nepieciešama muskuļus atslābinošu un nomierinošu tablešu lietošana. Smagākos

gadījumos kakla sāpju punk-tiem ir jāizdara blokādes ar zālēm. Šāda ārstēšana ir efektī-va 80  % vieglu un vidēji sma-gu gadījumu, ja vien pacienti vingrinājumus turpina visu atli-kušo mūžu un izvairās no dar-ba, kurā rokas jātur virs galvas vai kurā kustības ilgstoši atkār-tojas, piemēram, pie konveijera lentes. Lai arī pacienta dzīvi ir iespē-jams ļoti atvieglot, jāatceras, ka TOS ir slimība uz mūžu. Ja iepriekš aprakstītā ārstēšana nelīdz un pacients uzskata, ka viņš katru dienu pavada cieša-nās, pēdējā iespēja ir operācija, kuras laikā tiek atbrīvoti nervi kakla rajonā, kā arī izgriezta pir-mā riba. Uzlabojums ir gaidāms 50–90 % operēto pacientu, bet pārējiem diemžēl palīdzēt gan-drīz nav iespējams.

Arguts KeirānsMC ārsts

Th

Martiņš Kapickisplastikas ķirurgs, rokas ķirurgs

Klīniska gadījuma aprakstsMikroķirurģijas centra ārsti dr. A. Keirāns, dr. K. Pastars un dr.  E.  Lavrinovičs sa-darbībā ar sejas un žokļu ķirurģi dr. A. Ivanovu vei-ca apakšžoklī ieauguša ļaundabīga mutes pamatnes audzē-ja ekstirpāciju un apakšžokļa rekon-strukciju ar apasiņotu fi bulas transplantātu.Pacientam iestājoties stacionārā, primārā diagnoze bija mutes pamatnes keratopapi-loma, bet, ņemot vērā klīniku, bija aizdomas par procesa malignitāti un tālāku izplatību apakšžoklī.11.04.2011. tika veikta operācija – kreisās un labās puses kakla limfmezglu ekstirpāci-ja, mutes pamatnes rezekcija un apakšžokļa rezekcija. Mīksto audu un kaula defekts tika rekonstruēts ar osteokutānu fi bulas lēveri no kreisā apakšstilba. Pēcoperācijas periods noritēja bez komplikācijām. Pacients stacio-nārā ārstējās 10 dienas un tālāko ārstēšanos turpina ambulatori. Gadā tiek veiktas 5–6 šādas rekonstrukcijas.

Thoracic outlet sindroms (TOS) ir ļoti specifi ska, samērā reta, bet dzīves kvalitāti smagi kropļojoša nervu nospieduma slimība, kura biežāk ir vidēja vecuma korpulentām sievie-tēm. 1–4 % gadījumu šī slimība skar tikai zematslēgkaula asinsvadus, bet pārējos gadījumos tā ir vai nu kombinēta, vai neirogēna saslimšana.

Pacients pēc apakšžokļa rekonstrukcijas ar fi bulas transplantātu

Apakšžokļa rekonstrukcija ar fi bulas transplantātu (shematisks zīmējums)

Intraorāls audzējs(plakanšūnu vēzis)

Plastikos

Mikroķirurģijas centrā tika stacionēta 7  gadus veca paciente ar sūdzībām par sāpēm un stru-tainiem izdalījumiem no kreisās plaukstas II  p. naga falangas. Pirms 2 nedēļām pacientei bija bijusi pirksta trauma. Viņa ārstējusies citā stacionārā, tomēr lokālais stāvoklis dina-mikā pasliktinājies.MC akūtā kārtā tika veikta radikāla brūces tīrīšana. Paciente sa-ņēma mērķtiecīgu antibakteriālu terapiju un stacionārā pavadīja 5 dienas. Pēc ārstēšanās brūce ir pilnībā sadzijusi bez naga plātnes un mīksto audu deformācijas. Gadījumos, kad pirksta gala mīksto audu iekaisums ir komplicējies ar naga falangas osteomielītu, pirksta gals bieži ir jāamputē, lai iz-vairītos no tālākas infekcijas izplatīšanās. Bieži šāda veida traumas rezultātā notiek naga plātnes un mīksto audu deformācija. Izman-tojot konservatīvu terapiju, ir jāvērtē lokālais stāvoklis dinamikā, lai nepieciešamības gadījumā laikus varētu sākt ķirurģisku ārstēšanu. Tas ļauj izvairīties no falangas osteomielīta.

Pēc 8 mēnešiem

Stacionēšanas dienā Rtg AP projekcijā Rtg LL projekcijā

Rtg AP projekcijā Rtg LL projekcijā

Klīniskā slimnīca “Gaiļezers”, Hipokrāta iela 2, Rīga

Tālr. 67042642, mob. tālr. 26177339

E-pasts: centrs@plastic-surgery.lv

www.mikrokirurgija.lv

www.plastic-surgery.lv

Plastikos

Klīniska gadījuma apraksts

Iedzimtas plaukstas anomālijas ir salīdzinoši retas (0,16–0,18  % jaundzimušo ASV), un tikai

dažas no tām izraisa funkcionālas problēmas. 70 % visu iedzimto deformāciju ir sindaktilija, t. i., kopā saauguši pirksti, kas lielākoties ir diez-

gan vienkārši ārstējami. I pirksta hipoplāzija ir reta deformācija – Latvijā gadā piedzimst 2–3 bērni ar īkšķa attīstības izmaiņām. Īkšķim ir ļoti svarīga loma plaukstas funkcio-nalitātē. Stabils I pirksts nodrošina 50 % plaukstas darbaspējas, un bērnam tas ir ļoti svarīgs pincetes tvēriena attīstībai, kas vēlāk var ietekmēt gan garīgo, gan psihoemocionālo attīstību, tāpēc laicīga īkšķa rekonstrukcija ir ļoti nozīmīga bērna attīstībai. I pirksta hipoplāzija (Blauth klasifi kācija):I tips – minimāla saīsināšanās vai sašaurināšanās;II tips – šaura I pirkststarpa, intrinsic thenar muskulatūras hipoplāzija, MCP nestabilitāte;III tips – šaura I pirkststarpa, intrinsic thenar muskulatūras hipoplāzija, MCP nestabilitāte, extrinsic cīpslu patoloģija: III a – CMC stabila, III b – CMC nestabila;IV tips – rudimentāra falanga;V tips – aplāzija.

Ķirurģiska ārstēšana ir nepieciešama, sākot no II tipa, kad locītavu nesta-bilitāte izraisa būtisku funkciju zudumu. MC kopš 2008. gada kā izvēles metode tiek lietota II pirksta papildu cīpslas (EIP) transpozīcija, kas nodro-šina EPL funkciju, un, īpašā tehnikā ievietota MCP locītavā, nodrošina tās stabilitāti. Protams, atsevišķos gadījumos ir jāveic papildu „oponents” plas-tika (abductor digiti minimi transpozīcija), I pirkststarpas paplašināšana vai kaulu korekcija (neapasiņotu vai apasiņotu falangu transplantācija utt.). IV un V tips ir komplicēti, jo trūkst vairāku īkšķa struktūru. Šādos gadījumos tiek rekomendēts I pirkstu aizstāt – veikt II pirksta transpozīciju I pirksta pozīcijā jeb pollicizāciju vai kājas pirksta transplantāciju. MC no 2008.  līdz 2011. gadam ir veiktas 4 pollicizācijas, 1 pirksta trans-plantācija, 10 EIP transpozīcijas, kas kombinētas ar „oponents” plastiku un pirkststarpas paplašināšanu. Rokas ķirurģijas speciālistiem būtu jāatceras, ka pincetes tvēriens bērnam veidojas 12–18 mēnešu vecumā un I pirkstam cilvēka dzīvē ir ļoti liela no-zīme. Pašlaik ir visas iespējas pirksta rekonstrukciju veikt laicīgi.

u-s

Marta Rudakovskaplastikas ķirurģe,rokas ķirurģe

Komplicēta iedzimta I pirksta deformācija

6 mēnešus pēc pirksta rekonstrukcijas

Dzintars Ozolsbērnu ķirurgs,plastikas un rokas ķirurgs

Iedzimta I pirksta hipoplāzija