ESQUIZOFRENIA 2011-2ESQUIZOFRENIA 2011-2

Dr. Oscar Coronado Dr. Oscar Coronado MolinaMolina

TRASTORNOS PSICÓTICOSTRASTORNOS PSICÓTICOS

EsquizofrénicoEsquizofrénico Psicótico brevePsicótico breve Esquizofreniforme Esquizofreniforme Depresivo mayor con Depresivo mayor con

síntomas psicóticossíntomas psicóticos Episodio maníaco con Episodio maníaco con

síntomas psicóticossíntomas psicóticos Episodio mixto con Episodio mixto con

síntomas psicóticossíntomas psicóticos

EsquizoafectivoEsquizoafectivo

DelusionalDelusional Debido a una Debido a una

enfermedad médicaenfermedad médica Inducido por sustanciasInducido por sustancias Psicosis postpartoPsicosis postparto OtrasOtras

PsicosisPsicosis

*

* Micropsicosis

SINDROME PSICOTICOSINDROME PSICOTICO

AlucinacionesAlucinaciones Delusiones o deas delusivasDelusiones o deas delusivas Lenguaje desorganizadoLenguaje desorganizado Restricción afectivaRestricción afectiva AbuliaAbulia AlogiaAlogia AislamientoAislamiento AutismoAutismo HeteroagresiónHeteroagresión AutoagresiónAutoagresión ExtravaganciaExtravagancia

ImpulsividadImpulsividad Disgregación (en alteración Disgregación (en alteración

del curso)del curso) Adjudicación de Adjudicación de

significaciones adventiciassignificaciones adventicias Pensamiento precategorial Pensamiento precategorial Enajenación del pensamiento Enajenación del pensamiento AmbivalenciaAmbivalencia AbuliaAbulia DromomaniaDromomania CatatoníaCatatonía

ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIA Honorio DelgadoHonorio Delgado

Psicosis endógena grave, caracterizada Psicosis endógena grave, caracterizada por la desorganización de la mente, con por la desorganización de la mente, con variados síntomas psíquicos y somáticos, variados síntomas psíquicos y somáticos, y con una evolución a menudo progresiva, y con una evolución a menudo progresiva, que en algunos casos llega al deterioro”. que en algunos casos llega al deterioro”.

HISTORIAHISTORIA

Benedict Morel, (1809-1873), “démence Benedict Morel, (1809-1873), “démence précoce” pacientes deteriorados cuyas précoce” pacientes deteriorados cuyas enfermedades se iniciaban en la adolescencia.enfermedades se iniciaban en la adolescencia.

Emil Kraeplin (1856-1926) , dementia precox Emil Kraeplin (1856-1926) , dementia precox cambio en la cognición (dementia) y la aparición cambio en la cognición (dementia) y la aparición temprana (precox) del trastorno. temprana (precox) del trastorno. Curso deteriorante ademas con alucinaciones y Curso deteriorante ademas con alucinaciones y

delusiones delusiones

EUGENE BLEULER (1857-1939),EUGENE BLEULER (1857-1939),

Acuño el termino esquizofrenia.Acuño el termino esquizofrenia. Para expresar la presencia de escisiones entre el Para expresar la presencia de escisiones entre el

pensamiento, la emoción y el comportamiento.pensamiento, la emoción y el comportamiento. Síntomas específicos fundamentales, las 4 As Síntomas específicos fundamentales, las 4 As Síntomas secundarios como alucinaciones y delusiones.Síntomas secundarios como alucinaciones y delusiones.

E. Bleuler E. Bleuler (síntomas primarios)(síntomas primarios)

AAAAsociación, perturbaciones de sociación, perturbaciones de

lala

AAfecto, disturbios delfecto, disturbios del

AAutismoutismo

AAmbivalenciambivalencia

K. SchneiderK. Schneider (síntomas de 1(síntomas de 1erer rango) rango)

1.1. Alucinaciones auditivas: voces que Alucinaciones auditivas: voces que dialogan, comentan. Pensamiento sonoro.dialogan, comentan. Pensamiento sonoro.

2.2. Enajenación, robo, publicación del Enajenación, robo, publicación del pensamiento.pensamiento.

3.3. Pasividad somática.Pasividad somática.4.4. Percepción delusional.Percepción delusional.5.5. Afectos, actos, impulsos “hechos o Afectos, actos, impulsos “hechos o

introducidos”.introducidos”.

KURT SCHNEIDERKURT SCHNEIDER

Síntomas de segundo rango:Síntomas de segundo rango:Otros trastornos de la percepciónOtros trastornos de la percepción Ideas delusionales súbitasIdeas delusionales súbitasPerplejidadPerplejidadCambios anímicos depresivos y eufóricosCambios anímicos depresivos y eufóricosSentimientos de empobrecimiento emocionalSentimientos de empobrecimiento emocionalOtrosOtros

SÍNDROME PSICÓTICO

Alucinaciones

Delusiones

Disfuncionabilidad, deterioroCompromiso cognitivo

Aislamiento social

Restricción afectiva

RUPTURA CON LA REALIDAD

Síntomas positivos

Síntomas negativos

Desorganización

Honorio DelgadoHonorio Delgado

Desorden del pensamiento esquizofrénicoDesorden del pensamiento esquizofrénico

se traduce en tres disyunciones fundamentales:se traduce en tres disyunciones fundamentales:› Del mundo interior y el mundo exterior Del mundo interior y el mundo exterior (AUTISMO).(AUTISMO).› Del yo respecto la contenido de la conciencia Del yo respecto la contenido de la conciencia (EGO-(EGO-

ANAJÓRESIS).ANAJÓRESIS).› Dentro del mismo contenido de la conciencia, la del Dentro del mismo contenido de la conciencia, la del

predicado frente al sujeto de conocimiento que le predicado frente al sujeto de conocimiento que le corresponde corresponde (QUIEBRA DE LAS CATEGORÍAS).(QUIEBRA DE LAS CATEGORÍAS).

Todo esto responde a una falla de la Todo esto responde a una falla de la intencionalidad, los actos no cumplen finalidad intencionalidad, los actos no cumplen finalidad de vida psíquica: de vida psíquica: ATELESIS.ATELESIS.

PSICOPATOLOGIA DEL PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTOPENSAMIENTO

Diversas formas del pensamiento Diversas formas del pensamiento esquizofrénico y las delusiones esquizofrénico y las delusiones

PENSAMIENTO ESQUIZOFRENICOPENSAMIENTO ESQUIZOFRENICODisgregaciónDisgregaciónAdjudicación de significaciones adventiciasAdjudicación de significaciones adventiciasPensamiento precategorial Pensamiento precategorial Enajenación del pensamiento Enajenación del pensamiento AmbivalenciaAmbivalencia

Otros síntomas y signosOtros síntomas y signosde la esquizofreniade la esquizofrenia

No hay ningún síntoma patognomónico de No hay ningún síntoma patognomónico de esquizofrenia.esquizofrenia.

Alteraciones formales del pensamiento: Alteraciones formales del pensamiento: Disgregación, circunstancialidad, Disgregación, circunstancialidad,

tangencialidad, pensamientos en tropel, tangencialidad, pensamientos en tropel, bloqueos del pensamiento, neologismos, bloqueos del pensamiento, neologismos, pararrespuestas, amaneramiento.pararrespuestas, amaneramiento.

Alteraciones del afecto:Alteraciones del afecto:Ambivalencia o inversión de los afectos, Ambivalencia o inversión de los afectos,

incongruencia y aplanamiento afectivos, incongruencia y aplanamiento afectivos, disregulación, impulsividad, hostilidad.disregulación, impulsividad, hostilidad.

Alteraciones de las tendencias instintivas:Alteraciones de las tendencias instintivas:Desaliño, anorexia, insomnio, agitación Desaliño, anorexia, insomnio, agitación

psicomotriz, mutilaciones, suicidio.psicomotriz, mutilaciones, suicidio.Alteraciones de la conciencia del yo:Alteraciones de la conciencia del yo:

Actividad, unidad, identidad y límites del yo: Actividad, unidad, identidad y límites del yo: p. ej: enajenación del pensamiento.p. ej: enajenación del pensamiento.

Síntomas negativos (II)

Aplanamiento afectivo

Alogia Abulia Anhedonia Aislamiento

socialDéficits cognitivos

Atención Memoria Abstracción

Comorbilidad Depresión T. de

Ansiedad Abuso de

sustancias SOC

Disfunción Social / ocupacional

Trabajo Relaciones

interpersonales Auto cuidado

Características de la Características de la esquizofreniaesquizofrenia

Síntomas positivos (I) Delusiones Alucinaciones Lenguaje desorganizadoT. pensamientoAgresividad

Esquizofrenia paranoideEsquizofrenia paranoide PreocupaciónPreocupación por una o más por una o más delusionesdelusiones o o

alucinacionesalucinaciones auditivas frecuentes. auditivas frecuentes. También delusiones de celos, religiosidad, de tipo También delusiones de celos, religiosidad, de tipo

somático, etc.somático, etc. Inicio más tardío. Afecto y capacidad cognitiva Inicio más tardío. Afecto y capacidad cognitiva

preservadas, preservadas, Asociado a irritabilidad, aislamiento, ansiedad o Asociado a irritabilidad, aislamiento, ansiedad o

violencia.violencia. Mejor pronóstico y la más frecuente (hasta Mejor pronóstico y la más frecuente (hasta

80%).80%).

Esquizofrenia Esquizofrenia catatónicacatatónica

Marcada Marcada alteración psicomotoraalteración psicomotora. Al menos dos . Al menos dos de los siguientes: de los siguientes: inmovilidad o excesiva inmovilidad o excesiva actividad motora, negativismo extremo o actividad motora, negativismo extremo o mutismo, peculiaridades del movimiento mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecofenómenos.voluntario, ecofenómenos.

Riesgo de malnutrición, deshidratación, Riesgo de malnutrición, deshidratación, agotamiento, hiperpirexia, escaras, autolesiones.agotamiento, hiperpirexia, escaras, autolesiones.

Cada vez es menos frecuente. Pronóstico Cada vez es menos frecuente. Pronóstico intermedio.intermedio.

EsquizofreniaEsquizofrenia desorganizada desorganizada(hebefrénica)(hebefrénica)

Prominentes Prominentes desorganizacióndesorganización del lenguaje y la del lenguaje y la conducta y afecto plano o inapropiado. conducta y afecto plano o inapropiado. RegresiónRegresión..

Es común la conducta boba y pueril: risas que no Es común la conducta boba y pueril: risas que no tienen conexión con el discurso.tienen conexión con el discurso.

Delusiones y alucinaciones fragmentarias y no Delusiones y alucinaciones fragmentarias y no organizadas en torno a tema coherente.organizadas en torno a tema coherente.

Inicio temprano, funcionamiento muy pobre, mal Inicio temprano, funcionamiento muy pobre, mal nivel premórbido y pésimo pronóstico.nivel premórbido y pésimo pronóstico.

Esquizofrenia Esquizofrenia simplesimple

Desarrollo insidioso de conducta Desarrollo insidioso de conducta extravagante, disminución de rendimiento extravagante, disminución de rendimiento en general, incapacidad de satisfacer en general, incapacidad de satisfacer demandas de vida social, vagabundeo.demandas de vida social, vagabundeo.

No hay evidencia de delusiones ni No hay evidencia de delusiones ni alucinaciones consistentes.alucinaciones consistentes.

Síntomas (-) Síntomas (-) aparecen sin haber sido aparecen sin haber sido precedidos claramente de brote psicótico.precedidos claramente de brote psicótico.

ParafreniaParafrenia Forma clásica, descrita por Kraepelin, en que Forma clásica, descrita por Kraepelin, en que

predominan alucinaciones y delusiones (muy predominan alucinaciones y delusiones (muy ricas e imaginativas) sin los otros síntomas de la ricas e imaginativas) sin los otros síntomas de la esquizofrenia (sin deterioro).esquizofrenia (sin deterioro).

Hoy se le considera sinónimo de esquizofrenia Hoy se le considera sinónimo de esquizofrenia de inicio tardío.de inicio tardío.

Esquizofrenia

indiferenciada Se trata de un paciente claramente esquizofrénico pero que no puede ser clasificado dentro de alguno de los tipos precedentes.

SubtiposSubtiposTIPOS Síntomas Características

PARA-

NOIDE

Delusiones, alucinaciones) La más frecuente, inicio más tardío, mejor pronóstico y mejor respuesta a fármacos.

HEBE-FRÉNICA

Desorganizados (Incoherencia, puerilismo, afecto incongruente, risa inapropiada)

La más precoz, poca respuesta a fármacos, peor pronóstico, más deterioro.

CATATÓ-

NICA

Motores (Estupor o agitación, negativismo, catalepsia, iteraciones anormales, ecofenómenos)

Poco frecuente, buena respuesta a TEC, poca respuesta a fármacos.

SIMPLE Negativos Nunca hubieron “brotes”

RESIDUALNegativos Final común de muchos

pacientes.

INDIFEREN-CIADA

Mezcla de varios subtipos

EsquizofreniaEsquizofrenia

Dos o más de cinco criterios Dos o más de cinco criterios (DSM-IV):(DSM-IV):

DELUSIONES

LENGUAJEDESORGANIZADO

CONDUCTADESORGANIZADA

(o catatónica)

SÍNTOMASNEGATIVOS

ALUCINACIONES

Pero basta un Pero basta un

sólo criterio si:sólo criterio si:

Son extravagantes,Son extravagantes,

son voces dialogantes, son voces dialogantes, comentatorias o comentatorias o pensamiento sonoro.pensamiento sonoro.

DELUSIONES

ALUCINACIONES

o si

Por lo tanto, puede haber esquizofrénicos SIN ALUCINACIONES NI DELUSIONES.

Además:Además:

Si < 1 mes: Si < 1 mes: psicosis brevepsicosis breve.. Si < 6 meses: Si < 6 meses: trastorno esquizofreniformetrastorno esquizofreniforme.. Asimismo implica neta alteración en Asimismo implica neta alteración en

funcionalidad del individuo.funcionalidad del individuo. Para CIE-X basta 1 mes en total y no exige Para CIE-X basta 1 mes en total y no exige

alteración en funcionalidad.alteración en funcionalidad.

PRÓDROMOS PSICOSIS AGUDA FASE RESIDUAL

1 mes

> 6 M E S E S

PRÓDROMOS

PSICOSIS AGUDA

FASE RESIDUAL

Inicio insidioso (80% de pacientes) en meses a años. Cambios conductuales: aislamiento, afecto inapropiado, abulia, ideas extravagantes, disfunción académica-laboral (síntomas negativos). “Trema”.

Aparición de síntomas positivos (alucinaciones, delusiones, conducta y lenguaje desorganizados) alarmantes, agudos, que motivan intervención médica.

Síntomas (+) inactivos o poco prominentes. Hay discapacidad funcional variable y síntomas (-) muy ostensibles y predominantes.

HerenciaHerencia

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Prevalencia igual en hombres y Prevalencia igual en hombres y mujeres.mujeres.

Edad de inicio:Edad de inicio:10 a 25 para hombres 10 a 25 para hombres 25 a 35 para mujeres 25 a 35 para mujeres

Genes de susceptibilidad

Lesiones cerebrales tempranas

Desarrollo de redes neuronales aberrantes

Procesamiento cognitivo alterado

(inferencias)

Sensibilización de vías dopaminérgicas

Mayor inseguridad del Yo lleva a AISLAMIENTO SOCIAL

Liberación alterada de Dopamina

Oportunidades decrecientes de

interacción social y juicio de realidad

ESTILO PARANOIDE DE PENSAMIENTO

Atribución errónea de estímulos

salientes

Migración

Adversidad social

BROTE PSICÓTICO

Nacimiento o desarrollo en área urbana

Drogas

Stress

Padre > 50

Nacimiento en invierno

NEUROTRANSMISORES EN NEUROTRANSMISORES EN ESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIA

DopaminaDopaminaSerotoninaSerotoninaGlutamatoGlutamatoGABAGABAAcetilcolinaAcetilcolina

EXCESO DE DOPAMINA ASOCIADO EXCESO DE DOPAMINA ASOCIADO A SÍNTOMAS PSICÓTICOSA SÍNTOMAS PSICÓTICOS

Las vías dopaminérgicas en Las vías dopaminérgicas en esquizofreniaesquizofrenia

mesocortical

mesolímbica

nigroestriada

tuberoinfundib

SEROTONINA COMO INHIBIDOR SEROTONINA COMO INHIBIDOR DE DOPAMINADE DOPAMINA

G. MazzottiG. Mazzotti

Locus niger

Rafe

(-)

(-)

EstriadoDopamina

Serotonina

La serotonina ya no podrá inhibir la liberación de dopamina y por lo tanto se liberará dopamina. Este mecanismo explica la menor frecuencia de SEP (Vía nigroestriada).

Los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos son bloqueados por los Antipsicóticos atípicos o nuevos

RECEPTOR “NMDA” DE RECEPTOR “NMDA” DE GLUTAMATO ASOCIADO A GLUTAMATO ASOCIADO A

REGULACIÓN DE DOPAMINAREGULACIÓN DE DOPAMINA

HIPOFUNCION DE RECEPTOR “NMDA” DE HIPOFUNCION DE RECEPTOR “NMDA” DE GLUTAMATO: UN REGULADOR DE DOPAMINA EN GLUTAMATO: UN REGULADOR DE DOPAMINA EN TRACTO MESOLIMBICO (SINTOMAS POSITIVOS)TRACTO MESOLIMBICO (SINTOMAS POSITIVOS)

HIPOFUNCION DE RECEPTOR “NMDA” DE HIPOFUNCION DE RECEPTOR “NMDA” DE GLUTAMATO: UN REGULADOR DE DOPAMINA EN GLUTAMATO: UN REGULADOR DE DOPAMINA EN

TRACTO MESOCORTICAL (SÍNTOMAS NEGATIVOSTRACTO MESOCORTICAL (SÍNTOMAS NEGATIVOS))

LA HIPOFUNCION DEL NMDA DESINHIBE LA LA HIPOFUNCION DEL NMDA DESINHIBE LA ACTIVIDAD EXCITATORIA DE LAS ACTIVIDAD EXCITATORIA DE LAS

NEURONAS GABANEURONAS GABA

Dopamina (DA) y Acetilcolina Dopamina (DA) y Acetilcolina (ACh)(ACh)

Normalmente la dopamina inhibeNormalmente la dopamina inhibe la actividad de la acetilcolina. la actividad de la acetilcolina.

DA ACh

(-)

Dopamina (DA) y Acetilcolina (ACh)

DA

ACh

Antipsicótico sólo Antidopaminérgico

(AC)

Requiere usarAnticolinérgicos(p.e. biperideno)

Interacción 5HT-DA Interacción 5HT-DA (serotonina) (serotonina)

La serotonina inhibe la liberación de La serotonina inhibe la liberación de dopaminadopamina

G. MazzottiG. Mazzotti

Locus niger

Rafe

(-)

(-)

Estriado

Dopamina

Serotonina

La serotonina ya no podrá inhibir la liberación de dopamina y por lo tanto se liberará dopamina. Este mecanismo explica la menor frecuencia de SEP (Vía nigroestriada).

Los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos son bloqueados por los AA.

Neuropatología: imágenes RMNNeuropatología: imágenes RMN

Neurodesarrollo / Neurodegeneración Neurodesarrollo / Neurodegeneración (toxicidad de glutamato)(toxicidad de glutamato)

Gemelo sano Gemelo esquizofrénico (dilatación ventrículos laterales, disminución lobulo temporal)

Antipsicóticos clásicosAntipsicóticos clásicos

Antipsicóticos atipicosAntipsicóticos atipicosFármaco Nombre

comercialPresentación(mg)

Dosis(mg/d)

Clozapina

Leponex®

tab. 25, 100 200-600

Risperidona

Risperdal®

comp. 1, 2, 3 4-6

Olanzapina

Zyprexa®

comp. 5, 10 5-20

amp. 10 máx. 20(IM)

Quetiapina

Seroquel®

tab. 25, 100, 200

300-800

Ziprasidona

Zeldox® cap. 20, 40, 60, 80

80-160

amp. 20 10-40(IM)

Aripiprazole

Abilify® tab.15,30 15-30

Curso de la esquizofreniaCurso de la esquizofrenia

- 1/3 recuperación casi completa

- 1/3 síntomas residuales

- 1/3 síntomas continuos, brotes persistentes e

incapacitantes.

PREGUNTASPREGUNTAS