Cervix carcinoma definitív

radiokemoterápia

Kahán Zsuzsanna

SZTE Onkoterápiás Klinika, SzegedSZTE Onkoterápiás Klinika, Szeged

Méhnyakrák: definitív radiokemoterápia

• Igen sugár-és kemoszenzitív daganat →

kemoradioterápia platina készítménnyel!

• Külső sugárterápia: primer tumor ill. környezete, és

regionális nyirokcsomók – individuális dozírozás,

dózis emelésdózis emelés

• Brachyterápia: individuális dozírozás, dózis emelés

• Standard terápiás opció, vagy egyedüli lehetőség a

radikális műtéttel szemben (std. ≥ FIGO II/B/T2b vagy

N1, és/vagy >60 év)

2

Dózis-hatás összefüggés a tumor stádium alapján

STIC (n=850)

RetroEmbrace (n=852)

Embrace (n>1300)

5 éves kezelési eredmények (retroEMBRACE, EMBRACE)

% Tumor kontroll Mellékhatás grade≥2

Mellékhatásgrade≥3

Beteg szerint

Lokális Nyirok-csomó

Szisz-témás

Húgy-úti

GI Húgyúti+GI Húgyúti+GI

szexuális

Összes 89 87 77 30 29 7-8% 30-40 30-40

FIGOIB

98

93 90FIGO IIB

91

> FIGO IIB

75 83 74

Célok:

Dózis eszkaláció: primer tumor, nyirokcsomó áttét

Dózis deeszkaláció: vagina, hólyag, rectum

CTV THR ≥85Gy (EQD2):

tumorkontroll >96% (≤30cc), >91% (>30cc)

CTV IR D98≥60Gy

GTV Tres D98≥95Gy.

Mintegy 2300

AE: ̴ 30%Grade 3-4: ̴ 8%

Pötter R et al. EMBRACE-II 2018

OS: ̴ 10↑

Magyarország:

indicencia: ̴ 1000/év

halálozás: ̴ 400/év

HATÉKONYSÁG↑RT dózis Sugárérzékenység Dózis intenzitás

A koncepció:

TOXICITÁS↓

RT dózis

(ki)emelés

Sugárérzékenység

(cisplatin, dózis!)

Dózis intenzitás

(OTT≤50 nap)

Multimodális

(MR!) képalkotás

Szervmozgás

és deformáció

Adaptív

sugárterápia

Individuális 3D

brachyterápiaIMRT IGRT

Egységes elvek és

terminológia

Idősebb P. Bruegel

Bábel tornya (Bécs)

Rizikó/stádiumfüggő céltérfogatok

Dózis előírás OAR dózishatások

Mellékhatás értékelés

Képalkotó vizsgálatok

A tumor kiterjedés megítélése• Fizikális vizsgálat

• Képalkotó vizsgálatok stádium megállapításhoz

– MRI: lokális tumor kiterjedés és nyirokcsomó status

– PET/CT: lokális tumor kiterjedés és nyirokcsomó status

• Vérvizsgálatok

Teleterápia

Cisplatin

Brachyterápia

Definitív kemoradioterápia: protokoll

radiokemoterápia 25x1.8 Gy

EMBRACE II, 2016

képalapú adaptív

brachyterápia

≤50 nap

Nehézségek a sugárkezelés során

• A besugárzandó térfogatban a

kiterjedt makroszkópos tumor

(méhnyakrák és nyirokcsomó

áttét) és a kiterjedt elektív

térfogat (uterus, parametrium,

vagina, nyirokutak) és sokszor a vagina, nyirokutak) és sokszor a

rizikószervek is együtt vesznek

részt

• A tumor és a rizikószervek

belső mozgása

• Tumor regresszió a kezelés

alatt

• Rizikószervek közelsége és

dózistoleranciája

Szervmozgás és deformáció: hólyag protokoll, ITV képzés vagy besugárzás napi terv alapján („plan of the day”)?

Hólyag protokoll!

ITV képzés

Besugárzandó térfogatba (PTV) zárt rizikószerv volumen

p=0,002 p=0,002HÓLYAG VÉGBÉL

p<0,001 p=0,001SIGMA BELEK

Kontúrozás

Besugárzandó térfogatoko GTVT: tumor makroszkópos kiterjedése (init/adapt)

o „CTV-high risk” (CTV-HR): GTV + cervix + szürke zóna

(init/adapt)

o „CTV-low risk”(CTV-LR): (CTV-HR+ 0,5 cm A-P) + parametrium

+ vagina CTV-HR alatt 2 cm + uterus (+ ovariumok?)

o ITV-LR: CTVT LR hólyagteltség (3 fázis) alapján képzett

volumen

o CTV-elektív (CTV-E): erek körüli 0,7mm biztonsági szél

o GTVN: kóros nyirokcsomó

o CTVN: mikroszkópos terjedés

Rizikó-adaptált elektív RT

o CTVN: mikroszkópos terjedés

o PTV45: 45 Gy-vel besugárzandó térfogat

(CTV-LR + CTV-E) +0.5 cm

o „CTV-intermediate risk” (CTV-IR)

Védendő szervek (rizikószervek)o Rectum

o Sigma

o Belek

o Hólyag

o Vagina

GTVCTV-HRCTV-LRITV-LRCTV-EPTVRectumSigmaBelekHólyag

Dóziselőírás

IMRT-IGRT

CTV/PTV↓

PTV45↓

PTVN≈60 Gy

OAR dózis ↓

Interfrakcionális és intrafrakcionális beállítási pontossági adatok (vertikális,

longitudinális, laterális) napi CBCT végzésével

MRICTRöntgen

Brachyterápia: képi támogatással

45 Gy

Képalapú adaptív brachyterápia (IGABT)

45 Gy

Képalapú adaptív brachyterápia (IGABT)

Foley

Tandem

Applikátor behelyezés

Kontúrozás,

3D képalkotás (CT/MR)

Dózis kiszolgáltatás (besugárzás)

Foley Kontúrozás,applikátorazonosítás

R

B

S

7 Gy5 Gy

R

B

S

HR-CTV

3D dózis optimalizálás

• Haie-Meder C. et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-

ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D

treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI

assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 2005; 74:235-45.

• Pötter R. et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO

working group (II): concepts and terms in 3D image-based treatment

planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and

aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology.

Radiother Oncol 2006;78:67-77. Radiother Oncol 2006;78:67-77.

• ICRU/GEC ESTRO Report 88

• https://www.embracestudy.dk/

• Pötter R. et al. The EMBRACE II study: The outcome and prospect of two

decades of evolution within the GEC-ESTRO GYN working group and the

EMBRACE studies. Clin Translat Radiat Oncol 2018; 9:48-60.

Intracavitalis+interstitialis

applikátor behelyezés,

besugárzástervezés

CT+MR leképezés

alapján

120

140

CTV_T HR volumen változása EBRT + BT + FU során (MR-alapú térfogatmérés)

Patient 1

Patient 2

240

20

40

60

80

100

120

GTV_Tinit GTV_Tres1 GTV_Tres3 GTV_TresFU

Tér

foga

t(c

m3 )

Patient 2

Patient 3

Patient 4

Patient 5

Patient 6

Patient 7

Patient 8

Patient 9

Patient 10

Patient 11

Patient 12

EBRT előtt EBRT végén Brachyterápia RT után >6 hónap

alatt

• Proctitis: Grade I (n=1), Grade II (n=1)

• Enteritis: Grade I (n=1)• Enteritis: Grade I (n=1)

• Cystitis: Grade I (n=1)

• Hüvelyi stenosis: Grade I (n=2)

DiagnózisDiagnózis BT előttBT előtt FU 6 hónapFU 6 hónap