MAKALAHFRAKTUR SERVIKAL TANPA DEFISIT NEUROLOGIS

OLEH :

Dimas Bagus C.P, S.Ked

G1A212132SMF ILMU BEDAH ORTOPAEDIFAKULTAS KEDOKTERAN UNSOED PURWOKERTO

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2014

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji dan syukur kehadirat Allah.SWT, Rabb semesta alam atas segala kemudahan yang diberikan-Nya sehingga referat ini akhirnya dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Tak lupa shalawat dan salam selalu tercurah kepada junjungan dan teladan kita, Nabi Muhammad.SAW, keluarga, dan para sahabatnya.

Referat dengan judul Fraktur Servikal Tanpa Defisit Neurologis dibuat sebagai salah satu syarat pada Kepaniteraan Klinik di SMF Bedah Ortopaedi Rumah Sakit Margono Soekarjo.

Saya menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan dan masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan untuk kesempurnaan dimasa yang akan datang. Saya berharap semoga referat ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca.

Purwokerto, Maret 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul . i

Kata Pengantar ii

Daftar Isi .. iii

Bab IPENDAHULUAN 5Bab IITINJAUAN PUSTAKA .. 6

2. 1 Anatomi . 6

2.2 Definisi .. 7

2.3 Etiologi .. 7

2.4 Epidemiologi 8

2.5 Patofisiologi ... 8

2.6 Gambaran klinik . 9

2.7 Klasifikasi trauma servikal berdasarkan mekanismenya ..... 10

2.8 Jenis fraktur servikal .... 15

2.10 Pemulihan Spinal Stability . 18Bab III Kesimpulan ... 20

DAFTAR PUSTAKA .. 21BAB I

PENDAHULUAN

Cedera tulang belakang adalah cedera mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma, seperti jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga dsb.

Cedera akut tulang belakang spinal cord merupakan penyebab yang paling sering dari kecacatan dan kelemahan setetah trauma, karena alasan ini, evaluasi dan pengobatan pada cedera tulang belakang, spinal cord dan nerve roots memerlukan pendekatan yang terintegrasi. Diagnosa dini, prevervasi fungsi spinal cord dan pemeliharaan aligment dan stabilitas merupakan kunci keberhasilan manajemen. Penanganan, rehabilitas spinal cord dan kemajuan perkembangan multidisipliner tim trauma dan perkembangan metode modern dari fusi cervical dan stabilitas merupakan hal penting harus dikenal masyarakat.Fraktur servikal paling sering disebabkan oleh benturan kuat, atau trauma pukulan di kepala. Atlet yang terlibat dalam olahraga impact, atau berpartisipasi dalam olahraga memiliki resiko jatuh akibat benturan di leher (ski, menyelam, sepak bola, bersepeda) terkait dengan fraktur servikal. Setiap cedera kepala atau leher harus dievaluasi adanya fraktur servikalis. Sebuah fraktur servikal merupakan suatu keadaan darurat medis yang membutuhkan perawatan segera. Spine trauma mungkin terkait cedera saraf tulang belakang dan dapat mengakibatkan kelumpuhan, sehingga sangat penting untuk menjaga leher .

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Anatomi

Vertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton dari leher, punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum). Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf, menyokong berat badan dan berperan dalam perubahan posisi tubuh. Vertebra pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.

Tulang belakang merupakan suatu satu kesatuan yang kuat diikat oleh ligamen di depan dan dibelakang serta dilengkapi diskus intervertebralis yang mempunyai daya absorbsi tinggi terhadap tekanan atau trauma yang memberikan sifat fleksibel dan elastis. Semua trauma tulang belakang harus dianggap suatu trauma hebat sehingga sejak awal pertolongan pertama dan transpotasi ke rumah sakit harus diperlakukan dengan hati-hati. Trauma tulang dapt mengenai jaringan lunak berupa ligament, discus dan faset, tulang belakang dan medulla spinalis. Penyebab trauma tulang belakang adalah kecelakaan lalu lintas (44%), kecelakaan olah raga(22%), , terjatuh dari ketinggian(24%), kecelakaan kerja.2.2Definisi

Terdapat beberapa pengertian mengenai fraktur,sebagaimana yang dikemukakan para ahli melalui berbagai literature.

Menurut FKUI (2000), fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang, sedangkan menurut Boenges, ME., Moorhouse, MF dan Geissler, AC (2000) fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Back dan Marassarin (1993) berpendapat bahwa fraktur adalah terpisahnya kontinuitas tulang normal yang terjadi karena tekanan pada tulang yang berlebihan.2.3Etiologi

Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang bersifat relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan.Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu:a. Fraktur akibat peristiwa trauma

Sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan

Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh.c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.2.4Epidemiologi fraktur cervical

Kecelakaan merupakan penyebab kematian ke empat, setelah penyakit jantung, kanker dan stroke, tercatat 50 meningkat per 100.000 populasi tiap tahun, 3% penyebab kematian ini karena trauma langsung medula spinalis, 2% karena multiple trauma. Insidensi trauma pada laki-laki 5 kali lebih besar dari perempuan. Ducker dan Perrot melaporkan 40% spinal cord injury disebabkan kecelakaan lalu lintas, 20% jatuh, 40% luka tembak, sport, kecelakaan kerja. Lokasi fraktur atau fraktur dislokasi cervical paling sering pada C2 diikuti dengan C5 dan C6 terutama pada usia dekade 3.

2.5Patofisiologi

Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya respon inflamsi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukoit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematon yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematon menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf, yang bila berlangsung lama bisa menyebabkan syndroma comportement.2.6Gambaran Klinik Lewis (2006) menyampaikan manifestasi klnik fraktur adalah sebagai berikut:

a. NyeriNyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya.

b. Bengkak/edamaEdema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya.c. Memar/ekimosisMerupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan sekitarnya.d. Spame ototMerupakan kontraksi otot involunter yang terjadu disekitar fraktur.

e. Penurunan sensasiTerjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema.

f. Gangguan fungsiTerjadi karena ketidakstabilan tulang yang frkatur, nyeri atau spasme otot. paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.g. Mobilitas abnormalAdalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang.

h. KrepitasiMerupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan.

i. DefirmitasAbnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.

j. Shock hipovolemikShock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.

k. Gambaran X-ray menentukan frakturGambara ini akan menentukan lokasi dan tipe fraktur

2.7Klasifikasi trauma servikal berdasarkan mekanismenyaA. Klasifikasi berdasarkan mekanisme trauma

a. Trauma Hiperfleksi

1. Subluksasi anterior

terjadi robekan pada sebagian ligament di posterior tulang leher ; ligament longitudinal anterior utuh. Termasuk lesi stabil. Tanda penting pada subluksasi anterior adalah adanya angulasi ke posterior (kifosis) local pada tempat kerusakan ligament. Tanda-tanda lainnya :

Jarak yang melebar antara prosesus spinosus

Subluksasi sendi apofiseal

2. Bilateral interfacetal dislocationTerjadi robekan pada ligamen longitudinal anterior dan kumpulan ligament di posterior tulang leher. Lesi tidak stabil. Tampak diskolasi anterior korpus vertebrae. Dislokasi total sendi apofiseal.

3. Flexion tear drop fracture dislocation

Tenaga fleksi murni ditambah komponen kompresi menyebabkan robekan pada ligamen longitudinal anterior dan kumpulan ligamen posterior disertai fraktur avulse pada bagian antero-inferior korpus vertebra. Lesi tidak stabil. Tampak tulang servikal dalam fleksi :

Fragmen tulang berbentuk segitiga pada bagian antero-inferior

korpus vertebrae

Pembengkakan jaringan lunak pravertebral

4. Wedge fracture

Vertebra terjepit sehingga berbentuk baji. Ligament longitudinal anterior dan kumpulan ligament posterior utuh sehingga lesi ini bersifat stabil.

5. Clay shovelers fractureFleksi tulang leher dimana terdapat kontraksi ligament posterior tulang leher mengakibatkan terjadinya fraktur oblik pada prosesus spinosus ; biasanya pada CVI-CVII atau Th1.

b. Trauma Fleksi-rotasi

Terjadi dislokasi interfacetal pada satu sisi. Lesi stabil walaupun terjadi kerusakan pada ligament posterior termasuk kapsul sendi apofiseal yang bersangkutan.

Tampak dislokasi anterior korpus vertebra. Vertebra yang bersangkutan dan vertebra proksimalnya dalam posisi oblik, sedangkan vertebra distalnya tetap dalam posisi lateral.

c. Trauma Hiperekstensi

1. Fraktur dislokasi hiperekstensi

Dapat terjadi fraktur pedikel, prosesus artikularis, lamina dan prosessus spinosus. Fraktur avulse korpus vertebra bagian postero-inferior. Lesi tidak stabil karena terdapat kerusakan pada elemen posterior tulang leher dan ligament yang bersangkutan.

2. Hangmans fractureTerjadi fraktur arkus bilateral dan dislokasi anterior C2 terhadap C3.

d. Ekstensi-rotasi

Terjadinya fraktur pada prosesus artikularis satu sisi

e. Kompresi vertical

Terjadinya fraktur ini akibat diteruskannya tenaga trauma melalui kepala, kondilus oksipitalis, ke tulang leher.

1. Bursting fracture dari atlas (jeffersons fracture)

2. Bursting fracture vertebra servikal tengah dan bawah

B. Klasifikasi berdasarkan derajat kestabilan

a. Stabil

b. Tidak stabil

Stabilitas dalam hal trauma tulang servikal dimaksudkan tetap utuhnya komponen ligament-skeletal pada saat terjadinya pergeseran satu segmen tulang leher terhadap lainnya.

Cedera dianggap stabil jika bagian yang terkena tekanan hanya bagian medulla spinalis anterior, komponen vertebral tidak bergeser dengan pergerakan normal, ligamen posterior tidak rusak sehingga medulla spinalis tidak terganggu, fraktur kompresi dan burst fraktur adalah contoh cedera stabil. Cedera tidak stabil artinya cedera yang dapat bergeser dengan gerakan normal karena ligamen posteriornya rusak atau robek, Fraktur medulla spinalis disebut tidak stabil jika kehilangan integritas dari ligamen posterior.

Menentukan stabil atau tidaknya fraktur membutuhkan pemeriksaan radiograf. Pemeriksaan radiografi minimal ada 4 posisi yaitu anteroposterior, lateral, oblik kanan dan kiri. Dalam menilai stabilitas vertebra, ada tiga unsur yamg harus dipertimbangkan yaitu kompleks posterior (kolumna posterior), kompleks media dan kompleks anterior (kolumna anterior).

Pembagian bagian kolumna vertebralis adalah sebagai berikut :

1. kolumna anterior yang terbentuk dari ligament longitudinal dan duapertiga bagian anterior dari corpus vertebra, diskus dan annulus vertebralis

2. kolumna media yang terbentuk dari satupertiga bagian posterior dari corpus vertebralis, diskus dan annulus vertebralis

kolumna posterior yang terbentuk dari pedikulus, sendi-sendi permukaan, arkus tulang posterior, ligamen interspinosa dan supraspinosa 2.9Jenis Fraktur cervical

Jenis fraktur daerah cervical, sebagai berikut: 1. Fraktur Atlas C 1

Fraktur ini terjadi pada kecelakaan jatuh dari ketinggian dan posisi kepala menopang badan dan daerah cervical mendapat tekanan hebat. Condylus occipitalis pada basis crani dapat menghancurkan cincin tulang atlas. Jika tidak ada cedera angulasi dan rotasi maka pergeseran tidak berat dan medulla spinalis tidak ikut cedera. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan adalah posisi anteroposterior dengan mulut pasien dalam keadaan terbuka

Terapi untuk fraktur tipe stabil seperti fraktur atlas ini adalah immobilisasi cervical dengan collar plaster selama 3 bulan.

2. Pergeseran C 1 C2 ( Sendi Atlantoaxial)Atlas dan axis dihubungkan dengan ligamentum tranversalis dari atlas yang menyilang dibelakang prosesus odontoid pada axis. Dislokasi sendi atlantoaxial dapat mengakibatkan arthritis rheumatoid karena adanya perlunakan kemudian akan ada penekanan ligamentum transversalis.

Fraktur dislokasi termasuk fraktur basis prosesus odontoid. Umumnya ligamentum tranversalis masih utuh dan prosesus odontoid pindah dengan atlas dan dapat menekan medulla spinalis. Terapi untuk fraktur tidak bergeser yaitu imobilisasi vertebra cervical. Terapi untuk fraktur geser atlantoaxial adalah reduksi dengan traksi continues.3. Fraktur Kompresi Corpus Vertebral Tipe kompresi lebih sering tanpa kerusakan ligamentum spinal namun dapat mengakibatkan kompresi corpus vertebralis. Sifat fraktur ini adalah tipe tidak stabil. Terapi untuk fraktur tipe ini adalah reduksi dengan plastic collar selama 3 minggu ( masa penyembuhan tulang)4. Flexi Subluksasi Vertebral Cervical Fraktur ini terjadi saat pergerakan kepala kearah depan yang tiba-tiba sehingga terjadi deselerasi kepala karena tubrukan atau dorongan pada kepala bagian belakang, terjadi vertebra yang miring ke depan diatas vertebra yang ada dibawahnya, ligament posterior dapat rusak dan fraktur ini disebut subluksasi, medulla spinalis mengalami kontusio dalam waktu singkat.

Tindakan yang diberikan untuk fraktur tipe ini adalah ekstensi cervical dilanjutkan dengan imobilisasi leher terekstensi dengan collar selama 2 bulan.5. Fleksi dislokasi dan fraktur dislokasi cervicalCedera ini lebih berat dibanding fleksi subluksasi. Mekanisme terjadinya fraktur hampir sama dengan fleksi subluksasi, posterior ligamen robek dan posterior facet pada satu atau kedua sisi kehilangan kestabilannya dengan bangunan sekitar. Jika dislokasi atau fraktur dislokasi pada C7 Th1 maka posisi ini sulit dilihat dari posisi foto lateral maka posisi yang terbaik untuk radiografi adalah swimmer projection

Tindakan yang dilakukan adalah reduksi fleksi dislokasi ataupun fraktur dislokasi dari fraktur cervical termasuk sulit namun traksi skull continu dapat dipakai sementara.6. Ekstensi Sprain ( Kesleo) Cervical (Whiplash injury)Mekanisme cedera pada cedera jaringan lunak yang terjadi bila leher tiba-tiba tersentak ke dalam hiperekstensi. Biasanya cedera ini terjadi setelah tertabrak dari belakang; badan terlempar ke depan dan kepala tersentak ke belakang. Terdapat ketidaksesuaian mengenai patologi yang tepat tetapi kemungkinan ligamen longitudinal anterior meregang atau robek dan diskus mungkin juga rusak.

Pasien mengeluh nyeri dan kekakuan pada leher, yang refrakter dan bertahan selama setahun atau lebih lama. Keadaan ini sering disertai dengan gejala lain yang lebih tidak jelas, misalnya nyeri kepala, pusing, depresi, penglihatan kabur dan rasa baal atau paraestesia pada lengan. Biasanya tidak terdapat tanda-tanda fisik, dan pemeriksaan dengan sinar-X hanya memperlihatkan perubahan kecil pada postur. Tidak ada bentuk terapi yang telah terbukti bermanfaat, pasien diberikan analgetik dan fisioterapi. 7. Fraktur Pada Cervical Ke -7 (Processus Spinosus)Prosesus spinosus C7 lebih panjang dan prosesus ini melekat pada otot. Adanya kontraksi otot akibat kekerasan yang sifatnya tiba-tiba akan menyebabkan avulsi prosesus spinosus yang disebut clay shovelers fracture . Fraktur ini nyeri tetapi tak berbahaya.2.10Pemulihan Spinal Stability

Medical management yaitu setelah fase akut spinal injury tertangani maka immobilisasi untuk membatasi gerakan pada cervical yang tidak stabil diperlukan untuk memungkinkan penyembuhan tulang dan ligament berlangsung, juga untuk melindungi spinal cord. Imobilisasi dapat dilakukan dengan cervical orthosis, collar, porter type orthosis, cervico thoracic dan halo orthosis.

Cervical collar terdiri dari soft collar dan phila delphia collar. Soft collar mempunyai keuntungan yang kecil pada pasien spinal cord injury dan hanya membatasi pergerakan minimal pada rotasi ekstensi dan fleksi. Philadelphia collar memberikan proteksi yang lebih baik daripada soft collar terutama pada gerakan fleksi dan ekstensi, tapi tidak efektif pada axial rotasi. Indikasi: non/minimal displace C1 C2 fracture, minimal body/processus spinasus fracture, post anterior cervical disctomy dengan fusi. Poster type orthoses lebih rigid dan memiliki 3 point fiksasi, pada mandibula occiput dan bahu atau thorax bagian atas. Halo vest membatasi fleksi dan ekstensi, axial rotasi dan lateral bending. Alat ini direkomendasikan untuk discplace atlas fracture, adontoid fracture, semua axis fracture dan kombinasi C1 C2 fracture dan post operasi imobilisasi setelah surgical fusion.Penanganan Operasi

Goal dari penanganan operasi adalah: Reduksi mal aligment, decompresi elemen neural dan restorasi spinal stability ( Operasi anterior dan posterior.BAB IIIKESIMPULAN

Fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu: Fraktur akibat peristiwa trauma, fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan, Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang. Manifestasi kunik fraktur adalah nyeri, edema, memar/ekimosis, spame otot, penurunan sensasi, gangguan fungsi, mobilitas abnormal, krepitasi, defirmitas, shock hipovolemik.

Klasifikasi trauma servikal berdasarkan mekanismenya yaitu : hiperfleksi, fleksi-rotasi, hiperekstensi, ekstensi-rotasi, kompresi vertical. Klasifikasi berdasarkan derajat kestabilan yaitu ; Stabil dan tidak stabil

Fraktur cervical yang tidak menyebabkan gangguan neurologis adalah suatu trauma yang yang mengenei foramen magnum hingga ke bagian C2 bawah. DAFTAR PUSTAKA1. Rasad S. Radiologi Diagnostik, Edisi kedua. Jakarta : FK UI. 2005

2. Patel Pradip R. Lecture Notes Radiologi, Edisi kedua. Jakarta : Erlangga. 2007

3. Anonim. Fraktur Cervical. Last updated 5-09-2008. http://www.Dislokasi-interfasetal-bilateral.html. Download at 08-10-20104. Moira Davinport. Fracture cervical spine. Last updated 30-04-2010. http://www.82340-overview.htm. Download at 08-10-20105. Japardi I. Cervical Injury : FK USU. Last updated 2002. http://www.Bedah- iskandar Japardi7.pdf. download at 08-10-2010 6. Anonym . Fraktur. Last updated 2010. http://www.fraktur-ilmu bedah.htm. download at 08-10-2010Gambar 1. Subluksasi anterior

Gambar 2. Bilateral interfacetal dislocation

Gambar 3. Flexion tear drop fracture dislocation

Gambar 4. Wedge fracture

Gambar 5. Clay Shovelers fracuter

Gambar 6. Trauma Fleksi-rotasi

Tampak Lateralb. Tampak APc. Tampak oblik

Gambar 7. Hangmans Fracture

Gambar 8. Jeffersons fracture

Gambar 8. Bursting fracture vertebra servical tengah & bawah

1