76
UBAIDILLAH 04171076 KEPANITERAAN KLINIK SENIOR UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH BAGIAN/SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD Dr. R.M DJOELHAM BINJAI 2010 PERDARAHAN DALAM KEHAMILAN PEMBIMBING : Dr. H. Marwan I, Sp.OG

48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

Embed Size (px)

DESCRIPTION

good

Citation preview

Page 1: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

UBAIDILLAH

04171076

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH

BAGIANSMF ILMU

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUD Dr RM DJOELHAM BINJAI

2010

PERDARAHAN

DALAM KEHAMILAN

PEMBIMBING

Dr H Marwan I SpOG

i

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan syukur kepada Allah SWT dan dengan rasa lega

pada akhirnya referat ini dapat selesai pada waktunya sebagai salah satu syarat

yang harus dipenuhi dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior di

SMF Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RSUD Dr RM Djoelham Binjai

Referat ini menyajikan perdarahan selama kehamilan yang sering kita

jumpai di klinis Di sini diuraikan secara singkat gambaran ldquoPerdarahan Dalam

Kehamilanrdquo

Pada kesempatan ini juga kami mengucapkan terima kasih kepada dokter

pembimbing yaitu Dr H Marwan I SpOG atas bimbingan dan arahannya

selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Ilmu Kebidanan dan

Kandungan di RSUD Dr RM Djoelham Binjai serta dalam penyusunan referat

ini

Kami menyadari sepenuhnya bahwa referat ini memiliki banyak

kekurangan baik dari kelengkapan teori maupun penuturan bahasa karena itu

kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan di masa

mendatang Harapan kami semoga refarat ini dapat memberi manfaat bagi kita

semua Amin

Binjai 20 Desember 2010

Penyusun

ii

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II PEMBAHASAN 3

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA 3

A ABORTUS 3

B MOLAHIDATIDOSA 22

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU 31

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM) 39

A PLASENTA PREVIA 41

B SOLUSIO PLASENTA 54

C INSERSIO VELAMENTOSA (VASA PREVIA) 64

D RUPTURA SINUS MARGINALIS 66

E PLASENTA SIRKUMVALATA 67

BAB III KESIMPULAN 69

DAFTAR PUSTAKA 71

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

1 1

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah

masalah perdarahan Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara

dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan

persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah namun kematian ibu

akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal

Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu

maupun janin terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan atau jika

komponennya tidak dapat segera digunakan Oleh karena itu tersedianya sarana

dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera

merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak

Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat baik selama kehamilan

persalinan maupun masa nifas Oleh karena itu setiap perdarahan yang terjadi

dalam masa kehamilan persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu

keadaan akut dan serius karena dapat membahayakan ibu dan janin Setiap wanita

hamil dan nifas yang mengalami perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan

penyebabnya untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

2 2

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

a) Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan

b) Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

c) Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

a) Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

b) Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya

normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya

terhitung sejak kehamilan 28 minggu

c) Insersio Velamentosa (vasa previa)

d) Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

e) Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

3 3

BAB II

PEMBAHASAN

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

A ABORTUS

Ada beberapa faktor yang merupakan predisposisi terjadinya abortus

misalnya faktor paritas dan ibu mempunyai pengaruh besar Risiko abortus

semakin dengan bertambahnya paritas dan semakin bertambahnya usia ibu

dan ayah Riwayat abortus pada penderita abortus nampaknya juga

merupakan predisposisi terjadinya abortus berulang Kemungkinan terjadinya

abortus berulang pada seorang wanita yang mengalami abortus tiga kali atau

lebih adalah 836

Selain beberapa faktor diatas penyakit ibu seperti pneumonia typhus

abdominalis pielonefritis malaria dan lain-lain dapat menyebabkan abortus

Begitu pula dengan penyakit-penyakit infeksi lain juga memperbesar peluang

terjadinya abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

4 4

(1) Defenisi

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan Batasan abortus adalah umur kehamilan kurang dari 20

minggu dan berat janin kurang dari 500 gram

Sedang menurut WHO FIGO adalah jika kehamilan kurang dari 22

minggu bila berat janin tidak diketahui

Di Indonesia umumnya batasan untuk abortus adalah sesuai dengan

definisi Greenhill yaitu jika umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat

janin kurang dari 500 gram Abortus spontan dibagi menjadi abortus awal dan

abortus yang terlambat Abortus awal terjadi sebelum usia kehamilan

mencapai 12 minggu Abortus yang terlambat terjadi pada usia kehamilan 12

sampai 20 minggu

(2) Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu

Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi biasa menyebabkan abortus

pada kehamilan sebelum usia 8 minggu Faktor yang menyebabkan

kelainan ini adalah

Kelainan kromosom terutama trisomi autosom dan monosom

X

Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna

Pengaruh teratogen akibat radiasi virus obat-obatan

tembakau dan alkohol

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

5 5

Kelainan pada plasenta misalnya endarteritis vili korialis karena

hipertensi menahun

Faktor maternal seperti pneumonia tifus anemia berat keracunan

dan toxoplasmosis

Kelainan traktus genitalia seperti inkompetensi serviks (untuk

abortus pada trisemester kedua) retroversi uteri mioma uteri dan

kelainan bawaan uterus

(3) Patogenesis

Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis kemudian

diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya Hal tersebut menyebabkan hasil

konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya sehingga merupakan benda asing

dalam uterus Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk

mengeluarkan isinya

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya

dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara

mendalam Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu villi koriales

menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan

sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan Pada kehamilan 14

minggu keatas umumnya dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin

disusul beberapa waktu kemudian plasenta Hasil konsepsi keluar dalam

berbagai bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak

jelas bentuknya (blighted ovum) janin lahir mati janin masih hidup mola

kruenta fetus kompresus maserasi atau fetus papiraseus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

6 6

(4) Klasifikasi

Abortus dapat dibagi atas dua golongan

a Abortus Spontan

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului

faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis semata-mata disebabkan oleh

faktor-faktor alamiah

b Abortus Provakatus (induced abortion)

Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja baik dengan

memakai obat-obatan maupun alat-alat Abortus ini terbagi lagi menjadi

Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)

Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan kita

sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat

membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) Biasanya

perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli

Abortus Kriminalis

Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena

tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi

medis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

7 7

Berdasarkan gambaran klinis abortus dibedakan menjadi 6 golongan

yaitu

a Abortus Immimens (keguguran membakat)

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus

pada kehamilan sebelum 20 minggu sedang hasil konsepsi masih dalam

uterus tanpa adanya dilatasi serviks

Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari

intrauteri muncul selama pertengahan pertama kehamilan dengan atau

tanpa kolik uterus tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi

serviks Menurut Taber (1994) umumnya kira-kira 50 wanita dengan

gejala abortus imminens kehilangan kehamilannya persentase kecil lahir

prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan

Gambar Abortus Iminens

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

8 8

b Abortus Insipiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat

tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus Dalam hal ini rasa mules

menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah

Ciri perdarahan pervaginam dengan kontraksi makin lama makin

kuat dan sering serviks terbuka

Gambar Abortus Insipiens

c Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali sehingga dapat

menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil

konsepsi dikeluarkan

Ciri perdarahan yang banyak disertai kontraksiserviks terbuka

sebagian jaringan keluar

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang

melekat pada miometrium

Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta

tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

57 57

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun Namun

beberapa saat kemudian arteri spiralis desidua pecah sehingga

menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin

bertambah luas Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas

sampai mendekati tepi plasenta

Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka

uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah

tersebut Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari

uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1 Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2 Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3 Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4 Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit

keluar

5 Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

58 58

(4) Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya

b Solusio Plasenta Totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

c Prolapsus Plasenta

Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan

dalam

Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas

a Solusio Plasenta Ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan

pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit Perut terasa agak

sakit atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah

diraba

b Solusio Plasenta Sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempat Tanda dan gejala

dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus

menerus lalu perdarahan pervaginam Dinding uterus teraba

tegang

c Solusio Plasenta Berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan Penderita

shock

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

59 59

(5) Gejala Klinis

a Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus

menerus wama darah merah kehitaman

b Uterus tegang seperti papan (uterus enbois wooden uterus)

c Palpasi janin sulit

d Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif

e KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar

f Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)

g Pasien kelihatan pucar sejak gelisah dan kesakitan

Catatan

Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak

menonjol harus hati-hati karena anak bisa mati

(6) Diagnosis

a Gejala klinis

b Periksa dalam (VT) ketuban menonjol walaupun tidak ada his

c Pemeriksaan USG

d Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya

hematom (diagnosa setelah plasenta lahir)

(7) Diagnosis Banding

a Plasenta praevia

b Vasa Previa

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

60 60

(8) Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta

yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung Komplikasi

yang dapat terjadi adalah

a kelainan pembekuan darah

b oliguria

c gawat janin

d kematian

e perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan

segera Bila persalinan telah selesai penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah

diantara otot-otot miometrium seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire

(9) Penatalaksanaan

Tergantung dari berat ringannya kasus Pada solusio plasenta

ringan dilakukan istirahat pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala

semakin progresif atau akan berhenti Bila proses berhenti secara

berangsur penderita dimobilisasi Selama perawatan dilakukan

pemeriksaan Hb fibrinogen hematokrit dan trombosit

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

61 61

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan

untuk mengatasi renjatan memperbaiki anemia menghentikan

perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin

Penatalaksanaannya meliputi

a Pemberian transfusi darah

b Pemecahan ketuban (amniotomi)

c Pemberian infus oksitosin

d Kalau perlu dilakukan seksio sesar

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat

ditegakkan berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga

transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc Ketuban segera

dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus

dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam

500 cc dekstrose 5

Seksio sesar dilakukan bila

a Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6

jam

b Perdarahan banyak

c Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm

d Panggul sempit

e Letak lintang

f Pre eklampsia berat

g Pelvik score kurang 5

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

62 62

(10) Prognosis

Ibu

Baik kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak

saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien

segera mendapat transfusi darah segar

Anak

Pada solusio plasenta berat 100 janin mengalami kematian pada

solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas umur kehamilan dan cepatnya

pertolongan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

63 63

Bagan Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan Solusio Plasenta

Janin Mati Janin Hidup Atasi Syok

Rujuk ke rumah sakit

1 Infus cairan 2 O2 (bila ada)

Infus Cairan

Tidak Syok Syok

Janin Hidup

Bila kemajuan partus tidak

memuaskan dan perdarahan

banyak lakukan seksio sesarea

1 Pecahkan Ketuban

2 Infus Oksitosin

3 Partum pervaginam dalam 6 jam

Seksio

Sesarea

Janin Mati

Pembukaan gt 6 cm 1 Pecahkan ketuban 2 Infus Oksitoksin

Pembukaan lt6 cm Seksio

Sesarea

Seksio

Sesare

a

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

64 64

C INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA)

(1) Defenisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada

jaringan plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah

umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta

Pada persalinan pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat

turun ke bawah melalui pembukaan serviks Hal ini dapat diraba pada

pemeriksaan dalam disebut vasa previa yang dalam persalinan dapat

menyebabkan perdarahan antepartum Bila terjadi perdarahan banyak

maka kehamilan harus segera diakhiri

(2) Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda

gemeli karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada

plasenta akan menjadi rebutan oleh janin sehingga dengan adanya

rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat insersi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

65 65

(3) Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan

plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput

janin Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri

internum maka disebut vasa previa Hal ini dapat berbahaya bagi janin

karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah

dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri

(4) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti perdarahan pada

insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu

perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa

juga menyebabkan bayi tersebut meninggal

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini

sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG Jadi sebaiknya

pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan USG karena untuk mengantisipasi dengan segala

kemungkinan penyulit yang ada salah satunya insersio velamentosa ini

(5) Penatalaksanaan

Seksio sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

66 66

D RUPTURA SINUS MARGINALIS

(1) Defenisi

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah

terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama

sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

(2) Gambaran Klinik

Terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitam-hitaman

dan sedikit sekali Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus

adak tegang Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah

teraba Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah

akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung

terus

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan

solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna

kehitam-hitaman yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa

yang berwarna merah segar Apabila dicurigai keadaan demikian

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi

(3) Penanganan

Perdarahan antepartum yang sedikit dengan uterus yang tidak

tegang pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa

Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan barulah ditangani sebagai solusio plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

67 67

Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu dan perdarahannya

kemudian berhenti perutnya tidak menjadi sakit dan uterusnya tidak

menjadi tegang kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah

sakit dengan observasi ketat

Apabila perdarahannya berlangsung terus dan gejala solusio

plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan ultrasonografik

daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan

tidak dapat dihindari lagi Apabila janin hidup dilakukan seksio sesarea

apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian

infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

E PLASENTA SIRKUMVALATA

(1) Defenisi

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis

dekat pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir

plasenta sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang

tumbuh kesamping dibawah desidua

(2) Etiologi

Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi

kebutuhan villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan

frondosum plasenta jenis ini tidak jarang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

68 68

(3) Insiden

Insidensinya lebih kurang 2-18

(4) Patofisiologi

Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan

abortus dan solusio plasenta Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali

ke pinggir plasenta di sebut plasenta marginata Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel Pada plasenta marginata mungkin terjadi

adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput

ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi

(5) Diagnosis

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau

hidrorea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

69 69

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

1 Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar

kandungan

2 Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

3 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik yang terganggu dapat terjadi abortus atau pecah dan hal

ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut

PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

1 Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (OUI)

2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal

terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya terhitung sejak

kehamilan 28 minggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

70 70

3 Insersio Velamentosa (vasa previa)

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta

4 Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan ibu ataupun janinnya

5 Plasenta Sirkumvalata

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat

pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir plasenta

sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping

dibawah desidua

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

71 71

DAFTAR PUSTAKA

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpdokterrosfantyblogspotcom200906abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpreproduksiumjblogspotcom200909abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpppgtjemaatriablogspotcom201007abortushtml

Anonim Perdarahan pada hamil muda Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpkuliahbidanwordpresscom20080727perdarahan-

pada-kehamilan-muda

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpharnawatiajwordpresscom20080510askep-mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbotefiliacomindexphparchives20090111mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907mola-hidatidosa-atau-

hamil-anggurhtml

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpastaqauliyahcom200611kehamilan-ektopik-

terganggu

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpshafamedicawordpresscom20080509kehamilan-

ektopik-terganggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

72 72

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907kehamilan-

ektopikhtml

Anonim Perdarahan Ante Partum Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL

httpperdarahanantepartumblogspotcom201004perdarahan-

antepartumhtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909plasenta-praeviahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpyuwielueninetwordpresscom20080422plasenta-previa

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906plasenta-previahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpaldy-epidemiologiplasentapreviablogspotcom

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpmedicomblogdetikcom20090311solusio-plasenta

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906solusio-plasentahtml

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbidanshopblogspotcom201005solusio-plasenta_29html

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpkuliahbidanwordpresscom20080718solusio-plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

73 73

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909solusio-plasentahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httpnophie-dkblogspotcom201005vasa-previa-dan-insersio-

velamentosahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httparycoloumblogspotcom200906insertio-velamentoushtml

Djakobus Prof Dr 2004 Perdarahan Selama Kehamilan Medan Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Hanafiah Muhammad Jusuf 2004 Plasenta Previa Medan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Khoman John Slamet 2004 Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Post Partum

Medan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Mansjoer Arif 2007 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Jakarta Media

Aesculapius

Mochtar Prof Dr Rustam 1998 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi Edisi 2 Jakarta EGC

Nugraheny Esti SST 2010 Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta Pustaka

Rihama

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kandungan Edisi 2

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kebidanan Edisi 3

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Page 2: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

i

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan syukur kepada Allah SWT dan dengan rasa lega

pada akhirnya referat ini dapat selesai pada waktunya sebagai salah satu syarat

yang harus dipenuhi dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior di

SMF Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RSUD Dr RM Djoelham Binjai

Referat ini menyajikan perdarahan selama kehamilan yang sering kita

jumpai di klinis Di sini diuraikan secara singkat gambaran ldquoPerdarahan Dalam

Kehamilanrdquo

Pada kesempatan ini juga kami mengucapkan terima kasih kepada dokter

pembimbing yaitu Dr H Marwan I SpOG atas bimbingan dan arahannya

selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Ilmu Kebidanan dan

Kandungan di RSUD Dr RM Djoelham Binjai serta dalam penyusunan referat

ini

Kami menyadari sepenuhnya bahwa referat ini memiliki banyak

kekurangan baik dari kelengkapan teori maupun penuturan bahasa karena itu

kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan di masa

mendatang Harapan kami semoga refarat ini dapat memberi manfaat bagi kita

semua Amin

Binjai 20 Desember 2010

Penyusun

ii

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II PEMBAHASAN 3

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA 3

A ABORTUS 3

B MOLAHIDATIDOSA 22

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU 31

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM) 39

A PLASENTA PREVIA 41

B SOLUSIO PLASENTA 54

C INSERSIO VELAMENTOSA (VASA PREVIA) 64

D RUPTURA SINUS MARGINALIS 66

E PLASENTA SIRKUMVALATA 67

BAB III KESIMPULAN 69

DAFTAR PUSTAKA 71

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

1 1

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah

masalah perdarahan Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara

dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan

persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah namun kematian ibu

akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal

Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu

maupun janin terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan atau jika

komponennya tidak dapat segera digunakan Oleh karena itu tersedianya sarana

dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera

merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak

Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat baik selama kehamilan

persalinan maupun masa nifas Oleh karena itu setiap perdarahan yang terjadi

dalam masa kehamilan persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu

keadaan akut dan serius karena dapat membahayakan ibu dan janin Setiap wanita

hamil dan nifas yang mengalami perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan

penyebabnya untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

2 2

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

a) Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan

b) Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

c) Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

a) Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

b) Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya

normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya

terhitung sejak kehamilan 28 minggu

c) Insersio Velamentosa (vasa previa)

d) Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

e) Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

3 3

BAB II

PEMBAHASAN

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

A ABORTUS

Ada beberapa faktor yang merupakan predisposisi terjadinya abortus

misalnya faktor paritas dan ibu mempunyai pengaruh besar Risiko abortus

semakin dengan bertambahnya paritas dan semakin bertambahnya usia ibu

dan ayah Riwayat abortus pada penderita abortus nampaknya juga

merupakan predisposisi terjadinya abortus berulang Kemungkinan terjadinya

abortus berulang pada seorang wanita yang mengalami abortus tiga kali atau

lebih adalah 836

Selain beberapa faktor diatas penyakit ibu seperti pneumonia typhus

abdominalis pielonefritis malaria dan lain-lain dapat menyebabkan abortus

Begitu pula dengan penyakit-penyakit infeksi lain juga memperbesar peluang

terjadinya abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

4 4

(1) Defenisi

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan Batasan abortus adalah umur kehamilan kurang dari 20

minggu dan berat janin kurang dari 500 gram

Sedang menurut WHO FIGO adalah jika kehamilan kurang dari 22

minggu bila berat janin tidak diketahui

Di Indonesia umumnya batasan untuk abortus adalah sesuai dengan

definisi Greenhill yaitu jika umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat

janin kurang dari 500 gram Abortus spontan dibagi menjadi abortus awal dan

abortus yang terlambat Abortus awal terjadi sebelum usia kehamilan

mencapai 12 minggu Abortus yang terlambat terjadi pada usia kehamilan 12

sampai 20 minggu

(2) Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu

Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi biasa menyebabkan abortus

pada kehamilan sebelum usia 8 minggu Faktor yang menyebabkan

kelainan ini adalah

Kelainan kromosom terutama trisomi autosom dan monosom

X

Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna

Pengaruh teratogen akibat radiasi virus obat-obatan

tembakau dan alkohol

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

5 5

Kelainan pada plasenta misalnya endarteritis vili korialis karena

hipertensi menahun

Faktor maternal seperti pneumonia tifus anemia berat keracunan

dan toxoplasmosis

Kelainan traktus genitalia seperti inkompetensi serviks (untuk

abortus pada trisemester kedua) retroversi uteri mioma uteri dan

kelainan bawaan uterus

(3) Patogenesis

Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis kemudian

diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya Hal tersebut menyebabkan hasil

konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya sehingga merupakan benda asing

dalam uterus Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk

mengeluarkan isinya

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya

dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara

mendalam Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu villi koriales

menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan

sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan Pada kehamilan 14

minggu keatas umumnya dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin

disusul beberapa waktu kemudian plasenta Hasil konsepsi keluar dalam

berbagai bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak

jelas bentuknya (blighted ovum) janin lahir mati janin masih hidup mola

kruenta fetus kompresus maserasi atau fetus papiraseus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

6 6

(4) Klasifikasi

Abortus dapat dibagi atas dua golongan

a Abortus Spontan

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului

faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis semata-mata disebabkan oleh

faktor-faktor alamiah

b Abortus Provakatus (induced abortion)

Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja baik dengan

memakai obat-obatan maupun alat-alat Abortus ini terbagi lagi menjadi

Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)

Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan kita

sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat

membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) Biasanya

perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli

Abortus Kriminalis

Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena

tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi

medis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

7 7

Berdasarkan gambaran klinis abortus dibedakan menjadi 6 golongan

yaitu

a Abortus Immimens (keguguran membakat)

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus

pada kehamilan sebelum 20 minggu sedang hasil konsepsi masih dalam

uterus tanpa adanya dilatasi serviks

Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari

intrauteri muncul selama pertengahan pertama kehamilan dengan atau

tanpa kolik uterus tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi

serviks Menurut Taber (1994) umumnya kira-kira 50 wanita dengan

gejala abortus imminens kehilangan kehamilannya persentase kecil lahir

prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan

Gambar Abortus Iminens

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

8 8

b Abortus Insipiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat

tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus Dalam hal ini rasa mules

menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah

Ciri perdarahan pervaginam dengan kontraksi makin lama makin

kuat dan sering serviks terbuka

Gambar Abortus Insipiens

c Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali sehingga dapat

menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil

konsepsi dikeluarkan

Ciri perdarahan yang banyak disertai kontraksiserviks terbuka

sebagian jaringan keluar

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang

melekat pada miometrium

Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta

tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

57 57

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun Namun

beberapa saat kemudian arteri spiralis desidua pecah sehingga

menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin

bertambah luas Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas

sampai mendekati tepi plasenta

Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka

uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah

tersebut Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari

uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1 Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2 Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3 Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4 Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit

keluar

5 Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

58 58

(4) Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya

b Solusio Plasenta Totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

c Prolapsus Plasenta

Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan

dalam

Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas

a Solusio Plasenta Ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan

pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit Perut terasa agak

sakit atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah

diraba

b Solusio Plasenta Sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempat Tanda dan gejala

dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus

menerus lalu perdarahan pervaginam Dinding uterus teraba

tegang

c Solusio Plasenta Berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan Penderita

shock

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

59 59

(5) Gejala Klinis

a Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus

menerus wama darah merah kehitaman

b Uterus tegang seperti papan (uterus enbois wooden uterus)

c Palpasi janin sulit

d Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif

e KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar

f Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)

g Pasien kelihatan pucar sejak gelisah dan kesakitan

Catatan

Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak

menonjol harus hati-hati karena anak bisa mati

(6) Diagnosis

a Gejala klinis

b Periksa dalam (VT) ketuban menonjol walaupun tidak ada his

c Pemeriksaan USG

d Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya

hematom (diagnosa setelah plasenta lahir)

(7) Diagnosis Banding

a Plasenta praevia

b Vasa Previa

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

60 60

(8) Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta

yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung Komplikasi

yang dapat terjadi adalah

a kelainan pembekuan darah

b oliguria

c gawat janin

d kematian

e perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan

segera Bila persalinan telah selesai penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah

diantara otot-otot miometrium seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire

(9) Penatalaksanaan

Tergantung dari berat ringannya kasus Pada solusio plasenta

ringan dilakukan istirahat pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala

semakin progresif atau akan berhenti Bila proses berhenti secara

berangsur penderita dimobilisasi Selama perawatan dilakukan

pemeriksaan Hb fibrinogen hematokrit dan trombosit

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

61 61

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan

untuk mengatasi renjatan memperbaiki anemia menghentikan

perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin

Penatalaksanaannya meliputi

a Pemberian transfusi darah

b Pemecahan ketuban (amniotomi)

c Pemberian infus oksitosin

d Kalau perlu dilakukan seksio sesar

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat

ditegakkan berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga

transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc Ketuban segera

dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus

dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam

500 cc dekstrose 5

Seksio sesar dilakukan bila

a Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6

jam

b Perdarahan banyak

c Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm

d Panggul sempit

e Letak lintang

f Pre eklampsia berat

g Pelvik score kurang 5

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

62 62

(10) Prognosis

Ibu

Baik kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak

saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien

segera mendapat transfusi darah segar

Anak

Pada solusio plasenta berat 100 janin mengalami kematian pada

solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas umur kehamilan dan cepatnya

pertolongan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

63 63

Bagan Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan Solusio Plasenta

Janin Mati Janin Hidup Atasi Syok

Rujuk ke rumah sakit

1 Infus cairan 2 O2 (bila ada)

Infus Cairan

Tidak Syok Syok

Janin Hidup

Bila kemajuan partus tidak

memuaskan dan perdarahan

banyak lakukan seksio sesarea

1 Pecahkan Ketuban

2 Infus Oksitosin

3 Partum pervaginam dalam 6 jam

Seksio

Sesarea

Janin Mati

Pembukaan gt 6 cm 1 Pecahkan ketuban 2 Infus Oksitoksin

Pembukaan lt6 cm Seksio

Sesarea

Seksio

Sesare

a

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

64 64

C INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA)

(1) Defenisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada

jaringan plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah

umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta

Pada persalinan pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat

turun ke bawah melalui pembukaan serviks Hal ini dapat diraba pada

pemeriksaan dalam disebut vasa previa yang dalam persalinan dapat

menyebabkan perdarahan antepartum Bila terjadi perdarahan banyak

maka kehamilan harus segera diakhiri

(2) Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda

gemeli karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada

plasenta akan menjadi rebutan oleh janin sehingga dengan adanya

rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat insersi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

65 65

(3) Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan

plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput

janin Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri

internum maka disebut vasa previa Hal ini dapat berbahaya bagi janin

karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah

dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri

(4) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti perdarahan pada

insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu

perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa

juga menyebabkan bayi tersebut meninggal

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini

sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG Jadi sebaiknya

pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan USG karena untuk mengantisipasi dengan segala

kemungkinan penyulit yang ada salah satunya insersio velamentosa ini

(5) Penatalaksanaan

Seksio sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

66 66

D RUPTURA SINUS MARGINALIS

(1) Defenisi

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah

terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama

sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

(2) Gambaran Klinik

Terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitam-hitaman

dan sedikit sekali Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus

adak tegang Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah

teraba Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah

akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung

terus

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan

solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna

kehitam-hitaman yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa

yang berwarna merah segar Apabila dicurigai keadaan demikian

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi

(3) Penanganan

Perdarahan antepartum yang sedikit dengan uterus yang tidak

tegang pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa

Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan barulah ditangani sebagai solusio plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

67 67

Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu dan perdarahannya

kemudian berhenti perutnya tidak menjadi sakit dan uterusnya tidak

menjadi tegang kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah

sakit dengan observasi ketat

Apabila perdarahannya berlangsung terus dan gejala solusio

plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan ultrasonografik

daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan

tidak dapat dihindari lagi Apabila janin hidup dilakukan seksio sesarea

apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian

infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

E PLASENTA SIRKUMVALATA

(1) Defenisi

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis

dekat pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir

plasenta sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang

tumbuh kesamping dibawah desidua

(2) Etiologi

Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi

kebutuhan villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan

frondosum plasenta jenis ini tidak jarang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

68 68

(3) Insiden

Insidensinya lebih kurang 2-18

(4) Patofisiologi

Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan

abortus dan solusio plasenta Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali

ke pinggir plasenta di sebut plasenta marginata Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel Pada plasenta marginata mungkin terjadi

adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput

ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi

(5) Diagnosis

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau

hidrorea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

69 69

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

1 Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar

kandungan

2 Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

3 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik yang terganggu dapat terjadi abortus atau pecah dan hal

ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut

PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

1 Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (OUI)

2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal

terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya terhitung sejak

kehamilan 28 minggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

70 70

3 Insersio Velamentosa (vasa previa)

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta

4 Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan ibu ataupun janinnya

5 Plasenta Sirkumvalata

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat

pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir plasenta

sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping

dibawah desidua

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

71 71

DAFTAR PUSTAKA

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpdokterrosfantyblogspotcom200906abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpreproduksiumjblogspotcom200909abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpppgtjemaatriablogspotcom201007abortushtml

Anonim Perdarahan pada hamil muda Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpkuliahbidanwordpresscom20080727perdarahan-

pada-kehamilan-muda

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpharnawatiajwordpresscom20080510askep-mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbotefiliacomindexphparchives20090111mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907mola-hidatidosa-atau-

hamil-anggurhtml

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpastaqauliyahcom200611kehamilan-ektopik-

terganggu

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpshafamedicawordpresscom20080509kehamilan-

ektopik-terganggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

72 72

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907kehamilan-

ektopikhtml

Anonim Perdarahan Ante Partum Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL

httpperdarahanantepartumblogspotcom201004perdarahan-

antepartumhtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909plasenta-praeviahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpyuwielueninetwordpresscom20080422plasenta-previa

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906plasenta-previahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpaldy-epidemiologiplasentapreviablogspotcom

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpmedicomblogdetikcom20090311solusio-plasenta

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906solusio-plasentahtml

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbidanshopblogspotcom201005solusio-plasenta_29html

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpkuliahbidanwordpresscom20080718solusio-plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

73 73

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909solusio-plasentahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httpnophie-dkblogspotcom201005vasa-previa-dan-insersio-

velamentosahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httparycoloumblogspotcom200906insertio-velamentoushtml

Djakobus Prof Dr 2004 Perdarahan Selama Kehamilan Medan Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Hanafiah Muhammad Jusuf 2004 Plasenta Previa Medan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Khoman John Slamet 2004 Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Post Partum

Medan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Mansjoer Arif 2007 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Jakarta Media

Aesculapius

Mochtar Prof Dr Rustam 1998 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi Edisi 2 Jakarta EGC

Nugraheny Esti SST 2010 Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta Pustaka

Rihama

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kandungan Edisi 2

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kebidanan Edisi 3

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Page 3: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

ii

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II PEMBAHASAN 3

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA 3

A ABORTUS 3

B MOLAHIDATIDOSA 22

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU 31

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM) 39

A PLASENTA PREVIA 41

B SOLUSIO PLASENTA 54

C INSERSIO VELAMENTOSA (VASA PREVIA) 64

D RUPTURA SINUS MARGINALIS 66

E PLASENTA SIRKUMVALATA 67

BAB III KESIMPULAN 69

DAFTAR PUSTAKA 71

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

1 1

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah

masalah perdarahan Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara

dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan

persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah namun kematian ibu

akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal

Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu

maupun janin terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan atau jika

komponennya tidak dapat segera digunakan Oleh karena itu tersedianya sarana

dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera

merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak

Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat baik selama kehamilan

persalinan maupun masa nifas Oleh karena itu setiap perdarahan yang terjadi

dalam masa kehamilan persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu

keadaan akut dan serius karena dapat membahayakan ibu dan janin Setiap wanita

hamil dan nifas yang mengalami perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan

penyebabnya untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

2 2

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

a) Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan

b) Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

c) Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

a) Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

b) Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya

normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya

terhitung sejak kehamilan 28 minggu

c) Insersio Velamentosa (vasa previa)

d) Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

e) Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

3 3

BAB II

PEMBAHASAN

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

A ABORTUS

Ada beberapa faktor yang merupakan predisposisi terjadinya abortus

misalnya faktor paritas dan ibu mempunyai pengaruh besar Risiko abortus

semakin dengan bertambahnya paritas dan semakin bertambahnya usia ibu

dan ayah Riwayat abortus pada penderita abortus nampaknya juga

merupakan predisposisi terjadinya abortus berulang Kemungkinan terjadinya

abortus berulang pada seorang wanita yang mengalami abortus tiga kali atau

lebih adalah 836

Selain beberapa faktor diatas penyakit ibu seperti pneumonia typhus

abdominalis pielonefritis malaria dan lain-lain dapat menyebabkan abortus

Begitu pula dengan penyakit-penyakit infeksi lain juga memperbesar peluang

terjadinya abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

4 4

(1) Defenisi

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan Batasan abortus adalah umur kehamilan kurang dari 20

minggu dan berat janin kurang dari 500 gram

Sedang menurut WHO FIGO adalah jika kehamilan kurang dari 22

minggu bila berat janin tidak diketahui

Di Indonesia umumnya batasan untuk abortus adalah sesuai dengan

definisi Greenhill yaitu jika umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat

janin kurang dari 500 gram Abortus spontan dibagi menjadi abortus awal dan

abortus yang terlambat Abortus awal terjadi sebelum usia kehamilan

mencapai 12 minggu Abortus yang terlambat terjadi pada usia kehamilan 12

sampai 20 minggu

(2) Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu

Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi biasa menyebabkan abortus

pada kehamilan sebelum usia 8 minggu Faktor yang menyebabkan

kelainan ini adalah

Kelainan kromosom terutama trisomi autosom dan monosom

X

Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna

Pengaruh teratogen akibat radiasi virus obat-obatan

tembakau dan alkohol

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

5 5

Kelainan pada plasenta misalnya endarteritis vili korialis karena

hipertensi menahun

Faktor maternal seperti pneumonia tifus anemia berat keracunan

dan toxoplasmosis

Kelainan traktus genitalia seperti inkompetensi serviks (untuk

abortus pada trisemester kedua) retroversi uteri mioma uteri dan

kelainan bawaan uterus

(3) Patogenesis

Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis kemudian

diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya Hal tersebut menyebabkan hasil

konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya sehingga merupakan benda asing

dalam uterus Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk

mengeluarkan isinya

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya

dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara

mendalam Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu villi koriales

menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan

sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan Pada kehamilan 14

minggu keatas umumnya dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin

disusul beberapa waktu kemudian plasenta Hasil konsepsi keluar dalam

berbagai bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak

jelas bentuknya (blighted ovum) janin lahir mati janin masih hidup mola

kruenta fetus kompresus maserasi atau fetus papiraseus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

6 6

(4) Klasifikasi

Abortus dapat dibagi atas dua golongan

a Abortus Spontan

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului

faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis semata-mata disebabkan oleh

faktor-faktor alamiah

b Abortus Provakatus (induced abortion)

Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja baik dengan

memakai obat-obatan maupun alat-alat Abortus ini terbagi lagi menjadi

Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)

Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan kita

sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat

membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) Biasanya

perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli

Abortus Kriminalis

Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena

tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi

medis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

7 7

Berdasarkan gambaran klinis abortus dibedakan menjadi 6 golongan

yaitu

a Abortus Immimens (keguguran membakat)

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus

pada kehamilan sebelum 20 minggu sedang hasil konsepsi masih dalam

uterus tanpa adanya dilatasi serviks

Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari

intrauteri muncul selama pertengahan pertama kehamilan dengan atau

tanpa kolik uterus tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi

serviks Menurut Taber (1994) umumnya kira-kira 50 wanita dengan

gejala abortus imminens kehilangan kehamilannya persentase kecil lahir

prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan

Gambar Abortus Iminens

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

8 8

b Abortus Insipiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat

tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus Dalam hal ini rasa mules

menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah

Ciri perdarahan pervaginam dengan kontraksi makin lama makin

kuat dan sering serviks terbuka

Gambar Abortus Insipiens

c Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali sehingga dapat

menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil

konsepsi dikeluarkan

Ciri perdarahan yang banyak disertai kontraksiserviks terbuka

sebagian jaringan keluar

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang

melekat pada miometrium

Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta

tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

57 57

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun Namun

beberapa saat kemudian arteri spiralis desidua pecah sehingga

menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin

bertambah luas Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas

sampai mendekati tepi plasenta

Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka

uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah

tersebut Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari

uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1 Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2 Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3 Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4 Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit

keluar

5 Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

58 58

(4) Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya

b Solusio Plasenta Totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

c Prolapsus Plasenta

Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan

dalam

Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas

a Solusio Plasenta Ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan

pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit Perut terasa agak

sakit atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah

diraba

b Solusio Plasenta Sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempat Tanda dan gejala

dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus

menerus lalu perdarahan pervaginam Dinding uterus teraba

tegang

c Solusio Plasenta Berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan Penderita

shock

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

59 59

(5) Gejala Klinis

a Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus

menerus wama darah merah kehitaman

b Uterus tegang seperti papan (uterus enbois wooden uterus)

c Palpasi janin sulit

d Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif

e KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar

f Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)

g Pasien kelihatan pucar sejak gelisah dan kesakitan

Catatan

Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak

menonjol harus hati-hati karena anak bisa mati

(6) Diagnosis

a Gejala klinis

b Periksa dalam (VT) ketuban menonjol walaupun tidak ada his

c Pemeriksaan USG

d Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya

hematom (diagnosa setelah plasenta lahir)

(7) Diagnosis Banding

a Plasenta praevia

b Vasa Previa

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

60 60

(8) Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta

yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung Komplikasi

yang dapat terjadi adalah

a kelainan pembekuan darah

b oliguria

c gawat janin

d kematian

e perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan

segera Bila persalinan telah selesai penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah

diantara otot-otot miometrium seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire

(9) Penatalaksanaan

Tergantung dari berat ringannya kasus Pada solusio plasenta

ringan dilakukan istirahat pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala

semakin progresif atau akan berhenti Bila proses berhenti secara

berangsur penderita dimobilisasi Selama perawatan dilakukan

pemeriksaan Hb fibrinogen hematokrit dan trombosit

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

61 61

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan

untuk mengatasi renjatan memperbaiki anemia menghentikan

perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin

Penatalaksanaannya meliputi

a Pemberian transfusi darah

b Pemecahan ketuban (amniotomi)

c Pemberian infus oksitosin

d Kalau perlu dilakukan seksio sesar

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat

ditegakkan berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga

transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc Ketuban segera

dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus

dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam

500 cc dekstrose 5

Seksio sesar dilakukan bila

a Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6

jam

b Perdarahan banyak

c Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm

d Panggul sempit

e Letak lintang

f Pre eklampsia berat

g Pelvik score kurang 5

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

62 62

(10) Prognosis

Ibu

Baik kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak

saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien

segera mendapat transfusi darah segar

Anak

Pada solusio plasenta berat 100 janin mengalami kematian pada

solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas umur kehamilan dan cepatnya

pertolongan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

63 63

Bagan Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan Solusio Plasenta

Janin Mati Janin Hidup Atasi Syok

Rujuk ke rumah sakit

1 Infus cairan 2 O2 (bila ada)

Infus Cairan

Tidak Syok Syok

Janin Hidup

Bila kemajuan partus tidak

memuaskan dan perdarahan

banyak lakukan seksio sesarea

1 Pecahkan Ketuban

2 Infus Oksitosin

3 Partum pervaginam dalam 6 jam

Seksio

Sesarea

Janin Mati

Pembukaan gt 6 cm 1 Pecahkan ketuban 2 Infus Oksitoksin

Pembukaan lt6 cm Seksio

Sesarea

Seksio

Sesare

a

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

64 64

C INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA)

(1) Defenisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada

jaringan plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah

umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta

Pada persalinan pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat

turun ke bawah melalui pembukaan serviks Hal ini dapat diraba pada

pemeriksaan dalam disebut vasa previa yang dalam persalinan dapat

menyebabkan perdarahan antepartum Bila terjadi perdarahan banyak

maka kehamilan harus segera diakhiri

(2) Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda

gemeli karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada

plasenta akan menjadi rebutan oleh janin sehingga dengan adanya

rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat insersi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

65 65

(3) Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan

plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput

janin Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri

internum maka disebut vasa previa Hal ini dapat berbahaya bagi janin

karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah

dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri

(4) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti perdarahan pada

insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu

perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa

juga menyebabkan bayi tersebut meninggal

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini

sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG Jadi sebaiknya

pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan USG karena untuk mengantisipasi dengan segala

kemungkinan penyulit yang ada salah satunya insersio velamentosa ini

(5) Penatalaksanaan

Seksio sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

66 66

D RUPTURA SINUS MARGINALIS

(1) Defenisi

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah

terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama

sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

(2) Gambaran Klinik

Terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitam-hitaman

dan sedikit sekali Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus

adak tegang Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah

teraba Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah

akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung

terus

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan

solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna

kehitam-hitaman yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa

yang berwarna merah segar Apabila dicurigai keadaan demikian

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi

(3) Penanganan

Perdarahan antepartum yang sedikit dengan uterus yang tidak

tegang pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa

Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan barulah ditangani sebagai solusio plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

67 67

Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu dan perdarahannya

kemudian berhenti perutnya tidak menjadi sakit dan uterusnya tidak

menjadi tegang kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah

sakit dengan observasi ketat

Apabila perdarahannya berlangsung terus dan gejala solusio

plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan ultrasonografik

daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan

tidak dapat dihindari lagi Apabila janin hidup dilakukan seksio sesarea

apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian

infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

E PLASENTA SIRKUMVALATA

(1) Defenisi

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis

dekat pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir

plasenta sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang

tumbuh kesamping dibawah desidua

(2) Etiologi

Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi

kebutuhan villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan

frondosum plasenta jenis ini tidak jarang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

68 68

(3) Insiden

Insidensinya lebih kurang 2-18

(4) Patofisiologi

Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan

abortus dan solusio plasenta Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali

ke pinggir plasenta di sebut plasenta marginata Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel Pada plasenta marginata mungkin terjadi

adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput

ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi

(5) Diagnosis

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau

hidrorea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

69 69

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

1 Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar

kandungan

2 Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

3 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik yang terganggu dapat terjadi abortus atau pecah dan hal

ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut

PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

1 Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (OUI)

2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal

terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya terhitung sejak

kehamilan 28 minggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

70 70

3 Insersio Velamentosa (vasa previa)

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta

4 Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan ibu ataupun janinnya

5 Plasenta Sirkumvalata

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat

pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir plasenta

sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping

dibawah desidua

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

71 71

DAFTAR PUSTAKA

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpdokterrosfantyblogspotcom200906abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpreproduksiumjblogspotcom200909abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpppgtjemaatriablogspotcom201007abortushtml

Anonim Perdarahan pada hamil muda Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpkuliahbidanwordpresscom20080727perdarahan-

pada-kehamilan-muda

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpharnawatiajwordpresscom20080510askep-mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbotefiliacomindexphparchives20090111mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907mola-hidatidosa-atau-

hamil-anggurhtml

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpastaqauliyahcom200611kehamilan-ektopik-

terganggu

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpshafamedicawordpresscom20080509kehamilan-

ektopik-terganggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

72 72

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907kehamilan-

ektopikhtml

Anonim Perdarahan Ante Partum Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL

httpperdarahanantepartumblogspotcom201004perdarahan-

antepartumhtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909plasenta-praeviahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpyuwielueninetwordpresscom20080422plasenta-previa

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906plasenta-previahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpaldy-epidemiologiplasentapreviablogspotcom

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpmedicomblogdetikcom20090311solusio-plasenta

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906solusio-plasentahtml

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbidanshopblogspotcom201005solusio-plasenta_29html

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpkuliahbidanwordpresscom20080718solusio-plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

73 73

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909solusio-plasentahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httpnophie-dkblogspotcom201005vasa-previa-dan-insersio-

velamentosahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httparycoloumblogspotcom200906insertio-velamentoushtml

Djakobus Prof Dr 2004 Perdarahan Selama Kehamilan Medan Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Hanafiah Muhammad Jusuf 2004 Plasenta Previa Medan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Khoman John Slamet 2004 Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Post Partum

Medan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Mansjoer Arif 2007 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Jakarta Media

Aesculapius

Mochtar Prof Dr Rustam 1998 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi Edisi 2 Jakarta EGC

Nugraheny Esti SST 2010 Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta Pustaka

Rihama

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kandungan Edisi 2

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kebidanan Edisi 3

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Page 4: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

1 1

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah

masalah perdarahan Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara

dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan

persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah namun kematian ibu

akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal

Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu

maupun janin terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan atau jika

komponennya tidak dapat segera digunakan Oleh karena itu tersedianya sarana

dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera

merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak

Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat baik selama kehamilan

persalinan maupun masa nifas Oleh karena itu setiap perdarahan yang terjadi

dalam masa kehamilan persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu

keadaan akut dan serius karena dapat membahayakan ibu dan janin Setiap wanita

hamil dan nifas yang mengalami perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan

penyebabnya untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

2 2

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

a) Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan

b) Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

c) Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

a) Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

b) Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya

normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya

terhitung sejak kehamilan 28 minggu

c) Insersio Velamentosa (vasa previa)

d) Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

e) Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

3 3

BAB II

PEMBAHASAN

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

A ABORTUS

Ada beberapa faktor yang merupakan predisposisi terjadinya abortus

misalnya faktor paritas dan ibu mempunyai pengaruh besar Risiko abortus

semakin dengan bertambahnya paritas dan semakin bertambahnya usia ibu

dan ayah Riwayat abortus pada penderita abortus nampaknya juga

merupakan predisposisi terjadinya abortus berulang Kemungkinan terjadinya

abortus berulang pada seorang wanita yang mengalami abortus tiga kali atau

lebih adalah 836

Selain beberapa faktor diatas penyakit ibu seperti pneumonia typhus

abdominalis pielonefritis malaria dan lain-lain dapat menyebabkan abortus

Begitu pula dengan penyakit-penyakit infeksi lain juga memperbesar peluang

terjadinya abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

4 4

(1) Defenisi

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan Batasan abortus adalah umur kehamilan kurang dari 20

minggu dan berat janin kurang dari 500 gram

Sedang menurut WHO FIGO adalah jika kehamilan kurang dari 22

minggu bila berat janin tidak diketahui

Di Indonesia umumnya batasan untuk abortus adalah sesuai dengan

definisi Greenhill yaitu jika umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat

janin kurang dari 500 gram Abortus spontan dibagi menjadi abortus awal dan

abortus yang terlambat Abortus awal terjadi sebelum usia kehamilan

mencapai 12 minggu Abortus yang terlambat terjadi pada usia kehamilan 12

sampai 20 minggu

(2) Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu

Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi biasa menyebabkan abortus

pada kehamilan sebelum usia 8 minggu Faktor yang menyebabkan

kelainan ini adalah

Kelainan kromosom terutama trisomi autosom dan monosom

X

Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna

Pengaruh teratogen akibat radiasi virus obat-obatan

tembakau dan alkohol

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

5 5

Kelainan pada plasenta misalnya endarteritis vili korialis karena

hipertensi menahun

Faktor maternal seperti pneumonia tifus anemia berat keracunan

dan toxoplasmosis

Kelainan traktus genitalia seperti inkompetensi serviks (untuk

abortus pada trisemester kedua) retroversi uteri mioma uteri dan

kelainan bawaan uterus

(3) Patogenesis

Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis kemudian

diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya Hal tersebut menyebabkan hasil

konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya sehingga merupakan benda asing

dalam uterus Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk

mengeluarkan isinya

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya

dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara

mendalam Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu villi koriales

menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan

sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan Pada kehamilan 14

minggu keatas umumnya dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin

disusul beberapa waktu kemudian plasenta Hasil konsepsi keluar dalam

berbagai bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak

jelas bentuknya (blighted ovum) janin lahir mati janin masih hidup mola

kruenta fetus kompresus maserasi atau fetus papiraseus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

6 6

(4) Klasifikasi

Abortus dapat dibagi atas dua golongan

a Abortus Spontan

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului

faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis semata-mata disebabkan oleh

faktor-faktor alamiah

b Abortus Provakatus (induced abortion)

Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja baik dengan

memakai obat-obatan maupun alat-alat Abortus ini terbagi lagi menjadi

Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)

Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan kita

sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat

membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) Biasanya

perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli

Abortus Kriminalis

Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena

tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi

medis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

7 7

Berdasarkan gambaran klinis abortus dibedakan menjadi 6 golongan

yaitu

a Abortus Immimens (keguguran membakat)

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus

pada kehamilan sebelum 20 minggu sedang hasil konsepsi masih dalam

uterus tanpa adanya dilatasi serviks

Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari

intrauteri muncul selama pertengahan pertama kehamilan dengan atau

tanpa kolik uterus tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi

serviks Menurut Taber (1994) umumnya kira-kira 50 wanita dengan

gejala abortus imminens kehilangan kehamilannya persentase kecil lahir

prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan

Gambar Abortus Iminens

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

8 8

b Abortus Insipiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat

tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus Dalam hal ini rasa mules

menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah

Ciri perdarahan pervaginam dengan kontraksi makin lama makin

kuat dan sering serviks terbuka

Gambar Abortus Insipiens

c Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali sehingga dapat

menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil

konsepsi dikeluarkan

Ciri perdarahan yang banyak disertai kontraksiserviks terbuka

sebagian jaringan keluar

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang

melekat pada miometrium

Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta

tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

57 57

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun Namun

beberapa saat kemudian arteri spiralis desidua pecah sehingga

menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin

bertambah luas Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas

sampai mendekati tepi plasenta

Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka

uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah

tersebut Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari

uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1 Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2 Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3 Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4 Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit

keluar

5 Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

58 58

(4) Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya

b Solusio Plasenta Totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

c Prolapsus Plasenta

Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan

dalam

Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas

a Solusio Plasenta Ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan

pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit Perut terasa agak

sakit atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah

diraba

b Solusio Plasenta Sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempat Tanda dan gejala

dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus

menerus lalu perdarahan pervaginam Dinding uterus teraba

tegang

c Solusio Plasenta Berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan Penderita

shock

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

59 59

(5) Gejala Klinis

a Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus

menerus wama darah merah kehitaman

b Uterus tegang seperti papan (uterus enbois wooden uterus)

c Palpasi janin sulit

d Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif

e KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar

f Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)

g Pasien kelihatan pucar sejak gelisah dan kesakitan

Catatan

Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak

menonjol harus hati-hati karena anak bisa mati

(6) Diagnosis

a Gejala klinis

b Periksa dalam (VT) ketuban menonjol walaupun tidak ada his

c Pemeriksaan USG

d Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya

hematom (diagnosa setelah plasenta lahir)

(7) Diagnosis Banding

a Plasenta praevia

b Vasa Previa

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

60 60

(8) Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta

yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung Komplikasi

yang dapat terjadi adalah

a kelainan pembekuan darah

b oliguria

c gawat janin

d kematian

e perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan

segera Bila persalinan telah selesai penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah

diantara otot-otot miometrium seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire

(9) Penatalaksanaan

Tergantung dari berat ringannya kasus Pada solusio plasenta

ringan dilakukan istirahat pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala

semakin progresif atau akan berhenti Bila proses berhenti secara

berangsur penderita dimobilisasi Selama perawatan dilakukan

pemeriksaan Hb fibrinogen hematokrit dan trombosit

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

61 61

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan

untuk mengatasi renjatan memperbaiki anemia menghentikan

perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin

Penatalaksanaannya meliputi

a Pemberian transfusi darah

b Pemecahan ketuban (amniotomi)

c Pemberian infus oksitosin

d Kalau perlu dilakukan seksio sesar

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat

ditegakkan berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga

transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc Ketuban segera

dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus

dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam

500 cc dekstrose 5

Seksio sesar dilakukan bila

a Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6

jam

b Perdarahan banyak

c Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm

d Panggul sempit

e Letak lintang

f Pre eklampsia berat

g Pelvik score kurang 5

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

62 62

(10) Prognosis

Ibu

Baik kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak

saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien

segera mendapat transfusi darah segar

Anak

Pada solusio plasenta berat 100 janin mengalami kematian pada

solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas umur kehamilan dan cepatnya

pertolongan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

63 63

Bagan Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan Solusio Plasenta

Janin Mati Janin Hidup Atasi Syok

Rujuk ke rumah sakit

1 Infus cairan 2 O2 (bila ada)

Infus Cairan

Tidak Syok Syok

Janin Hidup

Bila kemajuan partus tidak

memuaskan dan perdarahan

banyak lakukan seksio sesarea

1 Pecahkan Ketuban

2 Infus Oksitosin

3 Partum pervaginam dalam 6 jam

Seksio

Sesarea

Janin Mati

Pembukaan gt 6 cm 1 Pecahkan ketuban 2 Infus Oksitoksin

Pembukaan lt6 cm Seksio

Sesarea

Seksio

Sesare

a

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

64 64

C INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA)

(1) Defenisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada

jaringan plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah

umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta

Pada persalinan pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat

turun ke bawah melalui pembukaan serviks Hal ini dapat diraba pada

pemeriksaan dalam disebut vasa previa yang dalam persalinan dapat

menyebabkan perdarahan antepartum Bila terjadi perdarahan banyak

maka kehamilan harus segera diakhiri

(2) Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda

gemeli karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada

plasenta akan menjadi rebutan oleh janin sehingga dengan adanya

rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat insersi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

65 65

(3) Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan

plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput

janin Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri

internum maka disebut vasa previa Hal ini dapat berbahaya bagi janin

karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah

dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri

(4) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti perdarahan pada

insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu

perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa

juga menyebabkan bayi tersebut meninggal

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini

sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG Jadi sebaiknya

pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan USG karena untuk mengantisipasi dengan segala

kemungkinan penyulit yang ada salah satunya insersio velamentosa ini

(5) Penatalaksanaan

Seksio sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

66 66

D RUPTURA SINUS MARGINALIS

(1) Defenisi

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah

terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama

sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

(2) Gambaran Klinik

Terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitam-hitaman

dan sedikit sekali Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus

adak tegang Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah

teraba Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah

akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung

terus

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan

solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna

kehitam-hitaman yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa

yang berwarna merah segar Apabila dicurigai keadaan demikian

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi

(3) Penanganan

Perdarahan antepartum yang sedikit dengan uterus yang tidak

tegang pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa

Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan barulah ditangani sebagai solusio plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

67 67

Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu dan perdarahannya

kemudian berhenti perutnya tidak menjadi sakit dan uterusnya tidak

menjadi tegang kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah

sakit dengan observasi ketat

Apabila perdarahannya berlangsung terus dan gejala solusio

plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan ultrasonografik

daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan

tidak dapat dihindari lagi Apabila janin hidup dilakukan seksio sesarea

apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian

infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

E PLASENTA SIRKUMVALATA

(1) Defenisi

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis

dekat pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir

plasenta sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang

tumbuh kesamping dibawah desidua

(2) Etiologi

Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi

kebutuhan villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan

frondosum plasenta jenis ini tidak jarang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

68 68

(3) Insiden

Insidensinya lebih kurang 2-18

(4) Patofisiologi

Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan

abortus dan solusio plasenta Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali

ke pinggir plasenta di sebut plasenta marginata Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel Pada plasenta marginata mungkin terjadi

adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput

ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi

(5) Diagnosis

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau

hidrorea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

69 69

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

1 Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar

kandungan

2 Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

3 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik yang terganggu dapat terjadi abortus atau pecah dan hal

ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut

PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

1 Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (OUI)

2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal

terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya terhitung sejak

kehamilan 28 minggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

70 70

3 Insersio Velamentosa (vasa previa)

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta

4 Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan ibu ataupun janinnya

5 Plasenta Sirkumvalata

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat

pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir plasenta

sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping

dibawah desidua

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

71 71

DAFTAR PUSTAKA

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpdokterrosfantyblogspotcom200906abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpreproduksiumjblogspotcom200909abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpppgtjemaatriablogspotcom201007abortushtml

Anonim Perdarahan pada hamil muda Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpkuliahbidanwordpresscom20080727perdarahan-

pada-kehamilan-muda

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpharnawatiajwordpresscom20080510askep-mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbotefiliacomindexphparchives20090111mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907mola-hidatidosa-atau-

hamil-anggurhtml

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpastaqauliyahcom200611kehamilan-ektopik-

terganggu

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpshafamedicawordpresscom20080509kehamilan-

ektopik-terganggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

72 72

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907kehamilan-

ektopikhtml

Anonim Perdarahan Ante Partum Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL

httpperdarahanantepartumblogspotcom201004perdarahan-

antepartumhtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909plasenta-praeviahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpyuwielueninetwordpresscom20080422plasenta-previa

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906plasenta-previahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpaldy-epidemiologiplasentapreviablogspotcom

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpmedicomblogdetikcom20090311solusio-plasenta

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906solusio-plasentahtml

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbidanshopblogspotcom201005solusio-plasenta_29html

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpkuliahbidanwordpresscom20080718solusio-plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

73 73

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909solusio-plasentahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httpnophie-dkblogspotcom201005vasa-previa-dan-insersio-

velamentosahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httparycoloumblogspotcom200906insertio-velamentoushtml

Djakobus Prof Dr 2004 Perdarahan Selama Kehamilan Medan Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Hanafiah Muhammad Jusuf 2004 Plasenta Previa Medan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Khoman John Slamet 2004 Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Post Partum

Medan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Mansjoer Arif 2007 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Jakarta Media

Aesculapius

Mochtar Prof Dr Rustam 1998 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi Edisi 2 Jakarta EGC

Nugraheny Esti SST 2010 Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta Pustaka

Rihama

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kandungan Edisi 2

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kebidanan Edisi 3

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Page 5: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

2 2

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

a) Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan

b) Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

c) Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

a) Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

b) Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya

normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya

terhitung sejak kehamilan 28 minggu

c) Insersio Velamentosa (vasa previa)

d) Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

e) Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

3 3

BAB II

PEMBAHASAN

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

A ABORTUS

Ada beberapa faktor yang merupakan predisposisi terjadinya abortus

misalnya faktor paritas dan ibu mempunyai pengaruh besar Risiko abortus

semakin dengan bertambahnya paritas dan semakin bertambahnya usia ibu

dan ayah Riwayat abortus pada penderita abortus nampaknya juga

merupakan predisposisi terjadinya abortus berulang Kemungkinan terjadinya

abortus berulang pada seorang wanita yang mengalami abortus tiga kali atau

lebih adalah 836

Selain beberapa faktor diatas penyakit ibu seperti pneumonia typhus

abdominalis pielonefritis malaria dan lain-lain dapat menyebabkan abortus

Begitu pula dengan penyakit-penyakit infeksi lain juga memperbesar peluang

terjadinya abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

4 4

(1) Defenisi

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan Batasan abortus adalah umur kehamilan kurang dari 20

minggu dan berat janin kurang dari 500 gram

Sedang menurut WHO FIGO adalah jika kehamilan kurang dari 22

minggu bila berat janin tidak diketahui

Di Indonesia umumnya batasan untuk abortus adalah sesuai dengan

definisi Greenhill yaitu jika umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat

janin kurang dari 500 gram Abortus spontan dibagi menjadi abortus awal dan

abortus yang terlambat Abortus awal terjadi sebelum usia kehamilan

mencapai 12 minggu Abortus yang terlambat terjadi pada usia kehamilan 12

sampai 20 minggu

(2) Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu

Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi biasa menyebabkan abortus

pada kehamilan sebelum usia 8 minggu Faktor yang menyebabkan

kelainan ini adalah

Kelainan kromosom terutama trisomi autosom dan monosom

X

Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna

Pengaruh teratogen akibat radiasi virus obat-obatan

tembakau dan alkohol

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

5 5

Kelainan pada plasenta misalnya endarteritis vili korialis karena

hipertensi menahun

Faktor maternal seperti pneumonia tifus anemia berat keracunan

dan toxoplasmosis

Kelainan traktus genitalia seperti inkompetensi serviks (untuk

abortus pada trisemester kedua) retroversi uteri mioma uteri dan

kelainan bawaan uterus

(3) Patogenesis

Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis kemudian

diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya Hal tersebut menyebabkan hasil

konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya sehingga merupakan benda asing

dalam uterus Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk

mengeluarkan isinya

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya

dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara

mendalam Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu villi koriales

menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan

sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan Pada kehamilan 14

minggu keatas umumnya dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin

disusul beberapa waktu kemudian plasenta Hasil konsepsi keluar dalam

berbagai bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak

jelas bentuknya (blighted ovum) janin lahir mati janin masih hidup mola

kruenta fetus kompresus maserasi atau fetus papiraseus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

6 6

(4) Klasifikasi

Abortus dapat dibagi atas dua golongan

a Abortus Spontan

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului

faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis semata-mata disebabkan oleh

faktor-faktor alamiah

b Abortus Provakatus (induced abortion)

Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja baik dengan

memakai obat-obatan maupun alat-alat Abortus ini terbagi lagi menjadi

Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)

Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan kita

sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat

membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) Biasanya

perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli

Abortus Kriminalis

Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena

tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi

medis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

7 7

Berdasarkan gambaran klinis abortus dibedakan menjadi 6 golongan

yaitu

a Abortus Immimens (keguguran membakat)

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus

pada kehamilan sebelum 20 minggu sedang hasil konsepsi masih dalam

uterus tanpa adanya dilatasi serviks

Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari

intrauteri muncul selama pertengahan pertama kehamilan dengan atau

tanpa kolik uterus tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi

serviks Menurut Taber (1994) umumnya kira-kira 50 wanita dengan

gejala abortus imminens kehilangan kehamilannya persentase kecil lahir

prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan

Gambar Abortus Iminens

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

8 8

b Abortus Insipiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat

tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus Dalam hal ini rasa mules

menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah

Ciri perdarahan pervaginam dengan kontraksi makin lama makin

kuat dan sering serviks terbuka

Gambar Abortus Insipiens

c Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali sehingga dapat

menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil

konsepsi dikeluarkan

Ciri perdarahan yang banyak disertai kontraksiserviks terbuka

sebagian jaringan keluar

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang

melekat pada miometrium

Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta

tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

57 57

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun Namun

beberapa saat kemudian arteri spiralis desidua pecah sehingga

menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin

bertambah luas Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas

sampai mendekati tepi plasenta

Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka

uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah

tersebut Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari

uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1 Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2 Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3 Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4 Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit

keluar

5 Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

58 58

(4) Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya

b Solusio Plasenta Totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

c Prolapsus Plasenta

Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan

dalam

Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas

a Solusio Plasenta Ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan

pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit Perut terasa agak

sakit atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah

diraba

b Solusio Plasenta Sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempat Tanda dan gejala

dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus

menerus lalu perdarahan pervaginam Dinding uterus teraba

tegang

c Solusio Plasenta Berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan Penderita

shock

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

59 59

(5) Gejala Klinis

a Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus

menerus wama darah merah kehitaman

b Uterus tegang seperti papan (uterus enbois wooden uterus)

c Palpasi janin sulit

d Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif

e KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar

f Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)

g Pasien kelihatan pucar sejak gelisah dan kesakitan

Catatan

Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak

menonjol harus hati-hati karena anak bisa mati

(6) Diagnosis

a Gejala klinis

b Periksa dalam (VT) ketuban menonjol walaupun tidak ada his

c Pemeriksaan USG

d Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya

hematom (diagnosa setelah plasenta lahir)

(7) Diagnosis Banding

a Plasenta praevia

b Vasa Previa

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

60 60

(8) Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta

yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung Komplikasi

yang dapat terjadi adalah

a kelainan pembekuan darah

b oliguria

c gawat janin

d kematian

e perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan

segera Bila persalinan telah selesai penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah

diantara otot-otot miometrium seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire

(9) Penatalaksanaan

Tergantung dari berat ringannya kasus Pada solusio plasenta

ringan dilakukan istirahat pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala

semakin progresif atau akan berhenti Bila proses berhenti secara

berangsur penderita dimobilisasi Selama perawatan dilakukan

pemeriksaan Hb fibrinogen hematokrit dan trombosit

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

61 61

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan

untuk mengatasi renjatan memperbaiki anemia menghentikan

perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin

Penatalaksanaannya meliputi

a Pemberian transfusi darah

b Pemecahan ketuban (amniotomi)

c Pemberian infus oksitosin

d Kalau perlu dilakukan seksio sesar

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat

ditegakkan berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga

transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc Ketuban segera

dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus

dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam

500 cc dekstrose 5

Seksio sesar dilakukan bila

a Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6

jam

b Perdarahan banyak

c Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm

d Panggul sempit

e Letak lintang

f Pre eklampsia berat

g Pelvik score kurang 5

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

62 62

(10) Prognosis

Ibu

Baik kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak

saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien

segera mendapat transfusi darah segar

Anak

Pada solusio plasenta berat 100 janin mengalami kematian pada

solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas umur kehamilan dan cepatnya

pertolongan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

63 63

Bagan Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan Solusio Plasenta

Janin Mati Janin Hidup Atasi Syok

Rujuk ke rumah sakit

1 Infus cairan 2 O2 (bila ada)

Infus Cairan

Tidak Syok Syok

Janin Hidup

Bila kemajuan partus tidak

memuaskan dan perdarahan

banyak lakukan seksio sesarea

1 Pecahkan Ketuban

2 Infus Oksitosin

3 Partum pervaginam dalam 6 jam

Seksio

Sesarea

Janin Mati

Pembukaan gt 6 cm 1 Pecahkan ketuban 2 Infus Oksitoksin

Pembukaan lt6 cm Seksio

Sesarea

Seksio

Sesare

a

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

64 64

C INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA)

(1) Defenisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada

jaringan plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah

umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta

Pada persalinan pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat

turun ke bawah melalui pembukaan serviks Hal ini dapat diraba pada

pemeriksaan dalam disebut vasa previa yang dalam persalinan dapat

menyebabkan perdarahan antepartum Bila terjadi perdarahan banyak

maka kehamilan harus segera diakhiri

(2) Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda

gemeli karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada

plasenta akan menjadi rebutan oleh janin sehingga dengan adanya

rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat insersi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

65 65

(3) Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan

plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput

janin Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri

internum maka disebut vasa previa Hal ini dapat berbahaya bagi janin

karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah

dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri

(4) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti perdarahan pada

insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu

perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa

juga menyebabkan bayi tersebut meninggal

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini

sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG Jadi sebaiknya

pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan USG karena untuk mengantisipasi dengan segala

kemungkinan penyulit yang ada salah satunya insersio velamentosa ini

(5) Penatalaksanaan

Seksio sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

66 66

D RUPTURA SINUS MARGINALIS

(1) Defenisi

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah

terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama

sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

(2) Gambaran Klinik

Terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitam-hitaman

dan sedikit sekali Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus

adak tegang Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah

teraba Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah

akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung

terus

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan

solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna

kehitam-hitaman yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa

yang berwarna merah segar Apabila dicurigai keadaan demikian

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi

(3) Penanganan

Perdarahan antepartum yang sedikit dengan uterus yang tidak

tegang pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa

Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan barulah ditangani sebagai solusio plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

67 67

Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu dan perdarahannya

kemudian berhenti perutnya tidak menjadi sakit dan uterusnya tidak

menjadi tegang kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah

sakit dengan observasi ketat

Apabila perdarahannya berlangsung terus dan gejala solusio

plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan ultrasonografik

daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan

tidak dapat dihindari lagi Apabila janin hidup dilakukan seksio sesarea

apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian

infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

E PLASENTA SIRKUMVALATA

(1) Defenisi

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis

dekat pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir

plasenta sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang

tumbuh kesamping dibawah desidua

(2) Etiologi

Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi

kebutuhan villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan

frondosum plasenta jenis ini tidak jarang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

68 68

(3) Insiden

Insidensinya lebih kurang 2-18

(4) Patofisiologi

Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan

abortus dan solusio plasenta Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali

ke pinggir plasenta di sebut plasenta marginata Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel Pada plasenta marginata mungkin terjadi

adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput

ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi

(5) Diagnosis

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau

hidrorea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

69 69

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

1 Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar

kandungan

2 Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

3 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik yang terganggu dapat terjadi abortus atau pecah dan hal

ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut

PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

1 Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (OUI)

2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal

terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya terhitung sejak

kehamilan 28 minggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

70 70

3 Insersio Velamentosa (vasa previa)

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta

4 Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan ibu ataupun janinnya

5 Plasenta Sirkumvalata

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat

pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir plasenta

sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping

dibawah desidua

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

71 71

DAFTAR PUSTAKA

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpdokterrosfantyblogspotcom200906abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpreproduksiumjblogspotcom200909abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpppgtjemaatriablogspotcom201007abortushtml

Anonim Perdarahan pada hamil muda Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpkuliahbidanwordpresscom20080727perdarahan-

pada-kehamilan-muda

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpharnawatiajwordpresscom20080510askep-mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbotefiliacomindexphparchives20090111mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907mola-hidatidosa-atau-

hamil-anggurhtml

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpastaqauliyahcom200611kehamilan-ektopik-

terganggu

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpshafamedicawordpresscom20080509kehamilan-

ektopik-terganggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

72 72

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907kehamilan-

ektopikhtml

Anonim Perdarahan Ante Partum Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL

httpperdarahanantepartumblogspotcom201004perdarahan-

antepartumhtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909plasenta-praeviahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpyuwielueninetwordpresscom20080422plasenta-previa

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906plasenta-previahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpaldy-epidemiologiplasentapreviablogspotcom

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpmedicomblogdetikcom20090311solusio-plasenta

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906solusio-plasentahtml

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbidanshopblogspotcom201005solusio-plasenta_29html

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpkuliahbidanwordpresscom20080718solusio-plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

73 73

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909solusio-plasentahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httpnophie-dkblogspotcom201005vasa-previa-dan-insersio-

velamentosahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httparycoloumblogspotcom200906insertio-velamentoushtml

Djakobus Prof Dr 2004 Perdarahan Selama Kehamilan Medan Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Hanafiah Muhammad Jusuf 2004 Plasenta Previa Medan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Khoman John Slamet 2004 Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Post Partum

Medan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Mansjoer Arif 2007 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Jakarta Media

Aesculapius

Mochtar Prof Dr Rustam 1998 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi Edisi 2 Jakarta EGC

Nugraheny Esti SST 2010 Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta Pustaka

Rihama

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kandungan Edisi 2

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kebidanan Edisi 3

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Page 6: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

3 3

BAB II

PEMBAHASAN

1 PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

A ABORTUS

Ada beberapa faktor yang merupakan predisposisi terjadinya abortus

misalnya faktor paritas dan ibu mempunyai pengaruh besar Risiko abortus

semakin dengan bertambahnya paritas dan semakin bertambahnya usia ibu

dan ayah Riwayat abortus pada penderita abortus nampaknya juga

merupakan predisposisi terjadinya abortus berulang Kemungkinan terjadinya

abortus berulang pada seorang wanita yang mengalami abortus tiga kali atau

lebih adalah 836

Selain beberapa faktor diatas penyakit ibu seperti pneumonia typhus

abdominalis pielonefritis malaria dan lain-lain dapat menyebabkan abortus

Begitu pula dengan penyakit-penyakit infeksi lain juga memperbesar peluang

terjadinya abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

4 4

(1) Defenisi

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan Batasan abortus adalah umur kehamilan kurang dari 20

minggu dan berat janin kurang dari 500 gram

Sedang menurut WHO FIGO adalah jika kehamilan kurang dari 22

minggu bila berat janin tidak diketahui

Di Indonesia umumnya batasan untuk abortus adalah sesuai dengan

definisi Greenhill yaitu jika umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat

janin kurang dari 500 gram Abortus spontan dibagi menjadi abortus awal dan

abortus yang terlambat Abortus awal terjadi sebelum usia kehamilan

mencapai 12 minggu Abortus yang terlambat terjadi pada usia kehamilan 12

sampai 20 minggu

(2) Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu

Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi biasa menyebabkan abortus

pada kehamilan sebelum usia 8 minggu Faktor yang menyebabkan

kelainan ini adalah

Kelainan kromosom terutama trisomi autosom dan monosom

X

Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna

Pengaruh teratogen akibat radiasi virus obat-obatan

tembakau dan alkohol

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

5 5

Kelainan pada plasenta misalnya endarteritis vili korialis karena

hipertensi menahun

Faktor maternal seperti pneumonia tifus anemia berat keracunan

dan toxoplasmosis

Kelainan traktus genitalia seperti inkompetensi serviks (untuk

abortus pada trisemester kedua) retroversi uteri mioma uteri dan

kelainan bawaan uterus

(3) Patogenesis

Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis kemudian

diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya Hal tersebut menyebabkan hasil

konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya sehingga merupakan benda asing

dalam uterus Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk

mengeluarkan isinya

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya

dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara

mendalam Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu villi koriales

menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan

sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan Pada kehamilan 14

minggu keatas umumnya dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin

disusul beberapa waktu kemudian plasenta Hasil konsepsi keluar dalam

berbagai bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak

jelas bentuknya (blighted ovum) janin lahir mati janin masih hidup mola

kruenta fetus kompresus maserasi atau fetus papiraseus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

6 6

(4) Klasifikasi

Abortus dapat dibagi atas dua golongan

a Abortus Spontan

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului

faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis semata-mata disebabkan oleh

faktor-faktor alamiah

b Abortus Provakatus (induced abortion)

Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja baik dengan

memakai obat-obatan maupun alat-alat Abortus ini terbagi lagi menjadi

Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)

Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan kita

sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat

membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) Biasanya

perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli

Abortus Kriminalis

Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena

tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi

medis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

7 7

Berdasarkan gambaran klinis abortus dibedakan menjadi 6 golongan

yaitu

a Abortus Immimens (keguguran membakat)

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus

pada kehamilan sebelum 20 minggu sedang hasil konsepsi masih dalam

uterus tanpa adanya dilatasi serviks

Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari

intrauteri muncul selama pertengahan pertama kehamilan dengan atau

tanpa kolik uterus tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi

serviks Menurut Taber (1994) umumnya kira-kira 50 wanita dengan

gejala abortus imminens kehilangan kehamilannya persentase kecil lahir

prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan

Gambar Abortus Iminens

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

8 8

b Abortus Insipiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat

tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus Dalam hal ini rasa mules

menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah

Ciri perdarahan pervaginam dengan kontraksi makin lama makin

kuat dan sering serviks terbuka

Gambar Abortus Insipiens

c Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali sehingga dapat

menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil

konsepsi dikeluarkan

Ciri perdarahan yang banyak disertai kontraksiserviks terbuka

sebagian jaringan keluar

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang

melekat pada miometrium

Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta

tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

57 57

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun Namun

beberapa saat kemudian arteri spiralis desidua pecah sehingga

menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin

bertambah luas Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas

sampai mendekati tepi plasenta

Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka

uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah

tersebut Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari

uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1 Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2 Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3 Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4 Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit

keluar

5 Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

58 58

(4) Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya

b Solusio Plasenta Totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

c Prolapsus Plasenta

Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan

dalam

Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas

a Solusio Plasenta Ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan

pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit Perut terasa agak

sakit atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah

diraba

b Solusio Plasenta Sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempat Tanda dan gejala

dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus

menerus lalu perdarahan pervaginam Dinding uterus teraba

tegang

c Solusio Plasenta Berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan Penderita

shock

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

59 59

(5) Gejala Klinis

a Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus

menerus wama darah merah kehitaman

b Uterus tegang seperti papan (uterus enbois wooden uterus)

c Palpasi janin sulit

d Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif

e KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar

f Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)

g Pasien kelihatan pucar sejak gelisah dan kesakitan

Catatan

Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak

menonjol harus hati-hati karena anak bisa mati

(6) Diagnosis

a Gejala klinis

b Periksa dalam (VT) ketuban menonjol walaupun tidak ada his

c Pemeriksaan USG

d Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya

hematom (diagnosa setelah plasenta lahir)

(7) Diagnosis Banding

a Plasenta praevia

b Vasa Previa

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

60 60

(8) Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta

yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung Komplikasi

yang dapat terjadi adalah

a kelainan pembekuan darah

b oliguria

c gawat janin

d kematian

e perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan

segera Bila persalinan telah selesai penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah

diantara otot-otot miometrium seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire

(9) Penatalaksanaan

Tergantung dari berat ringannya kasus Pada solusio plasenta

ringan dilakukan istirahat pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala

semakin progresif atau akan berhenti Bila proses berhenti secara

berangsur penderita dimobilisasi Selama perawatan dilakukan

pemeriksaan Hb fibrinogen hematokrit dan trombosit

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

61 61

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan

untuk mengatasi renjatan memperbaiki anemia menghentikan

perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin

Penatalaksanaannya meliputi

a Pemberian transfusi darah

b Pemecahan ketuban (amniotomi)

c Pemberian infus oksitosin

d Kalau perlu dilakukan seksio sesar

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat

ditegakkan berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga

transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc Ketuban segera

dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus

dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam

500 cc dekstrose 5

Seksio sesar dilakukan bila

a Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6

jam

b Perdarahan banyak

c Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm

d Panggul sempit

e Letak lintang

f Pre eklampsia berat

g Pelvik score kurang 5

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

62 62

(10) Prognosis

Ibu

Baik kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak

saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien

segera mendapat transfusi darah segar

Anak

Pada solusio plasenta berat 100 janin mengalami kematian pada

solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas umur kehamilan dan cepatnya

pertolongan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

63 63

Bagan Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan Solusio Plasenta

Janin Mati Janin Hidup Atasi Syok

Rujuk ke rumah sakit

1 Infus cairan 2 O2 (bila ada)

Infus Cairan

Tidak Syok Syok

Janin Hidup

Bila kemajuan partus tidak

memuaskan dan perdarahan

banyak lakukan seksio sesarea

1 Pecahkan Ketuban

2 Infus Oksitosin

3 Partum pervaginam dalam 6 jam

Seksio

Sesarea

Janin Mati

Pembukaan gt 6 cm 1 Pecahkan ketuban 2 Infus Oksitoksin

Pembukaan lt6 cm Seksio

Sesarea

Seksio

Sesare

a

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

64 64

C INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA)

(1) Defenisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada

jaringan plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah

umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta

Pada persalinan pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat

turun ke bawah melalui pembukaan serviks Hal ini dapat diraba pada

pemeriksaan dalam disebut vasa previa yang dalam persalinan dapat

menyebabkan perdarahan antepartum Bila terjadi perdarahan banyak

maka kehamilan harus segera diakhiri

(2) Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda

gemeli karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada

plasenta akan menjadi rebutan oleh janin sehingga dengan adanya

rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat insersi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

65 65

(3) Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan

plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput

janin Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri

internum maka disebut vasa previa Hal ini dapat berbahaya bagi janin

karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah

dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri

(4) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti perdarahan pada

insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu

perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa

juga menyebabkan bayi tersebut meninggal

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini

sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG Jadi sebaiknya

pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan USG karena untuk mengantisipasi dengan segala

kemungkinan penyulit yang ada salah satunya insersio velamentosa ini

(5) Penatalaksanaan

Seksio sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

66 66

D RUPTURA SINUS MARGINALIS

(1) Defenisi

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah

terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama

sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

(2) Gambaran Klinik

Terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitam-hitaman

dan sedikit sekali Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus

adak tegang Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah

teraba Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah

akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung

terus

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan

solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna

kehitam-hitaman yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa

yang berwarna merah segar Apabila dicurigai keadaan demikian

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi

(3) Penanganan

Perdarahan antepartum yang sedikit dengan uterus yang tidak

tegang pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa

Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan barulah ditangani sebagai solusio plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

67 67

Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu dan perdarahannya

kemudian berhenti perutnya tidak menjadi sakit dan uterusnya tidak

menjadi tegang kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah

sakit dengan observasi ketat

Apabila perdarahannya berlangsung terus dan gejala solusio

plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan ultrasonografik

daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan

tidak dapat dihindari lagi Apabila janin hidup dilakukan seksio sesarea

apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian

infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

E PLASENTA SIRKUMVALATA

(1) Defenisi

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis

dekat pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir

plasenta sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang

tumbuh kesamping dibawah desidua

(2) Etiologi

Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi

kebutuhan villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan

frondosum plasenta jenis ini tidak jarang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

68 68

(3) Insiden

Insidensinya lebih kurang 2-18

(4) Patofisiologi

Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan

abortus dan solusio plasenta Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali

ke pinggir plasenta di sebut plasenta marginata Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel Pada plasenta marginata mungkin terjadi

adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput

ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi

(5) Diagnosis

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau

hidrorea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

69 69

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

1 Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar

kandungan

2 Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

3 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik yang terganggu dapat terjadi abortus atau pecah dan hal

ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut

PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

1 Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (OUI)

2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal

terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya terhitung sejak

kehamilan 28 minggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

70 70

3 Insersio Velamentosa (vasa previa)

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta

4 Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan ibu ataupun janinnya

5 Plasenta Sirkumvalata

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat

pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir plasenta

sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping

dibawah desidua

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

71 71

DAFTAR PUSTAKA

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpdokterrosfantyblogspotcom200906abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpreproduksiumjblogspotcom200909abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpppgtjemaatriablogspotcom201007abortushtml

Anonim Perdarahan pada hamil muda Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpkuliahbidanwordpresscom20080727perdarahan-

pada-kehamilan-muda

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpharnawatiajwordpresscom20080510askep-mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbotefiliacomindexphparchives20090111mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907mola-hidatidosa-atau-

hamil-anggurhtml

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpastaqauliyahcom200611kehamilan-ektopik-

terganggu

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpshafamedicawordpresscom20080509kehamilan-

ektopik-terganggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

72 72

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907kehamilan-

ektopikhtml

Anonim Perdarahan Ante Partum Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL

httpperdarahanantepartumblogspotcom201004perdarahan-

antepartumhtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909plasenta-praeviahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpyuwielueninetwordpresscom20080422plasenta-previa

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906plasenta-previahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpaldy-epidemiologiplasentapreviablogspotcom

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpmedicomblogdetikcom20090311solusio-plasenta

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906solusio-plasentahtml

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbidanshopblogspotcom201005solusio-plasenta_29html

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpkuliahbidanwordpresscom20080718solusio-plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

73 73

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909solusio-plasentahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httpnophie-dkblogspotcom201005vasa-previa-dan-insersio-

velamentosahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httparycoloumblogspotcom200906insertio-velamentoushtml

Djakobus Prof Dr 2004 Perdarahan Selama Kehamilan Medan Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Hanafiah Muhammad Jusuf 2004 Plasenta Previa Medan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Khoman John Slamet 2004 Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Post Partum

Medan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Mansjoer Arif 2007 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Jakarta Media

Aesculapius

Mochtar Prof Dr Rustam 1998 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi Edisi 2 Jakarta EGC

Nugraheny Esti SST 2010 Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta Pustaka

Rihama

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kandungan Edisi 2

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kebidanan Edisi 3

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Page 7: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

4 4

(1) Defenisi

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

luar kandungan Batasan abortus adalah umur kehamilan kurang dari 20

minggu dan berat janin kurang dari 500 gram

Sedang menurut WHO FIGO adalah jika kehamilan kurang dari 22

minggu bila berat janin tidak diketahui

Di Indonesia umumnya batasan untuk abortus adalah sesuai dengan

definisi Greenhill yaitu jika umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat

janin kurang dari 500 gram Abortus spontan dibagi menjadi abortus awal dan

abortus yang terlambat Abortus awal terjadi sebelum usia kehamilan

mencapai 12 minggu Abortus yang terlambat terjadi pada usia kehamilan 12

sampai 20 minggu

(2) Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu

Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi biasa menyebabkan abortus

pada kehamilan sebelum usia 8 minggu Faktor yang menyebabkan

kelainan ini adalah

Kelainan kromosom terutama trisomi autosom dan monosom

X

Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna

Pengaruh teratogen akibat radiasi virus obat-obatan

tembakau dan alkohol

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

5 5

Kelainan pada plasenta misalnya endarteritis vili korialis karena

hipertensi menahun

Faktor maternal seperti pneumonia tifus anemia berat keracunan

dan toxoplasmosis

Kelainan traktus genitalia seperti inkompetensi serviks (untuk

abortus pada trisemester kedua) retroversi uteri mioma uteri dan

kelainan bawaan uterus

(3) Patogenesis

Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis kemudian

diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya Hal tersebut menyebabkan hasil

konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya sehingga merupakan benda asing

dalam uterus Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk

mengeluarkan isinya

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya

dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara

mendalam Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu villi koriales

menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan

sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan Pada kehamilan 14

minggu keatas umumnya dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin

disusul beberapa waktu kemudian plasenta Hasil konsepsi keluar dalam

berbagai bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak

jelas bentuknya (blighted ovum) janin lahir mati janin masih hidup mola

kruenta fetus kompresus maserasi atau fetus papiraseus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

6 6

(4) Klasifikasi

Abortus dapat dibagi atas dua golongan

a Abortus Spontan

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului

faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis semata-mata disebabkan oleh

faktor-faktor alamiah

b Abortus Provakatus (induced abortion)

Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja baik dengan

memakai obat-obatan maupun alat-alat Abortus ini terbagi lagi menjadi

Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)

Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan kita

sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat

membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) Biasanya

perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli

Abortus Kriminalis

Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena

tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi

medis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

7 7

Berdasarkan gambaran klinis abortus dibedakan menjadi 6 golongan

yaitu

a Abortus Immimens (keguguran membakat)

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus

pada kehamilan sebelum 20 minggu sedang hasil konsepsi masih dalam

uterus tanpa adanya dilatasi serviks

Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari

intrauteri muncul selama pertengahan pertama kehamilan dengan atau

tanpa kolik uterus tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi

serviks Menurut Taber (1994) umumnya kira-kira 50 wanita dengan

gejala abortus imminens kehilangan kehamilannya persentase kecil lahir

prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan

Gambar Abortus Iminens

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

8 8

b Abortus Insipiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat

tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus Dalam hal ini rasa mules

menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah

Ciri perdarahan pervaginam dengan kontraksi makin lama makin

kuat dan sering serviks terbuka

Gambar Abortus Insipiens

c Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali sehingga dapat

menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil

konsepsi dikeluarkan

Ciri perdarahan yang banyak disertai kontraksiserviks terbuka

sebagian jaringan keluar

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang

melekat pada miometrium

Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta

tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

57 57

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun Namun

beberapa saat kemudian arteri spiralis desidua pecah sehingga

menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin

bertambah luas Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas

sampai mendekati tepi plasenta

Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka

uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah

tersebut Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari

uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1 Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2 Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3 Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4 Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit

keluar

5 Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

58 58

(4) Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya

b Solusio Plasenta Totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

c Prolapsus Plasenta

Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan

dalam

Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas

a Solusio Plasenta Ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan

pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit Perut terasa agak

sakit atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah

diraba

b Solusio Plasenta Sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempat Tanda dan gejala

dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus

menerus lalu perdarahan pervaginam Dinding uterus teraba

tegang

c Solusio Plasenta Berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan Penderita

shock

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

59 59

(5) Gejala Klinis

a Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus

menerus wama darah merah kehitaman

b Uterus tegang seperti papan (uterus enbois wooden uterus)

c Palpasi janin sulit

d Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif

e KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar

f Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)

g Pasien kelihatan pucar sejak gelisah dan kesakitan

Catatan

Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak

menonjol harus hati-hati karena anak bisa mati

(6) Diagnosis

a Gejala klinis

b Periksa dalam (VT) ketuban menonjol walaupun tidak ada his

c Pemeriksaan USG

d Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya

hematom (diagnosa setelah plasenta lahir)

(7) Diagnosis Banding

a Plasenta praevia

b Vasa Previa

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

60 60

(8) Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta

yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung Komplikasi

yang dapat terjadi adalah

a kelainan pembekuan darah

b oliguria

c gawat janin

d kematian

e perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan

segera Bila persalinan telah selesai penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah

diantara otot-otot miometrium seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire

(9) Penatalaksanaan

Tergantung dari berat ringannya kasus Pada solusio plasenta

ringan dilakukan istirahat pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala

semakin progresif atau akan berhenti Bila proses berhenti secara

berangsur penderita dimobilisasi Selama perawatan dilakukan

pemeriksaan Hb fibrinogen hematokrit dan trombosit

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

61 61

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan

untuk mengatasi renjatan memperbaiki anemia menghentikan

perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin

Penatalaksanaannya meliputi

a Pemberian transfusi darah

b Pemecahan ketuban (amniotomi)

c Pemberian infus oksitosin

d Kalau perlu dilakukan seksio sesar

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat

ditegakkan berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga

transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc Ketuban segera

dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus

dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam

500 cc dekstrose 5

Seksio sesar dilakukan bila

a Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6

jam

b Perdarahan banyak

c Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm

d Panggul sempit

e Letak lintang

f Pre eklampsia berat

g Pelvik score kurang 5

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

62 62

(10) Prognosis

Ibu

Baik kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak

saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien

segera mendapat transfusi darah segar

Anak

Pada solusio plasenta berat 100 janin mengalami kematian pada

solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas umur kehamilan dan cepatnya

pertolongan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

63 63

Bagan Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan Solusio Plasenta

Janin Mati Janin Hidup Atasi Syok

Rujuk ke rumah sakit

1 Infus cairan 2 O2 (bila ada)

Infus Cairan

Tidak Syok Syok

Janin Hidup

Bila kemajuan partus tidak

memuaskan dan perdarahan

banyak lakukan seksio sesarea

1 Pecahkan Ketuban

2 Infus Oksitosin

3 Partum pervaginam dalam 6 jam

Seksio

Sesarea

Janin Mati

Pembukaan gt 6 cm 1 Pecahkan ketuban 2 Infus Oksitoksin

Pembukaan lt6 cm Seksio

Sesarea

Seksio

Sesare

a

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

64 64

C INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA)

(1) Defenisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada

jaringan plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah

umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta

Pada persalinan pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat

turun ke bawah melalui pembukaan serviks Hal ini dapat diraba pada

pemeriksaan dalam disebut vasa previa yang dalam persalinan dapat

menyebabkan perdarahan antepartum Bila terjadi perdarahan banyak

maka kehamilan harus segera diakhiri

(2) Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda

gemeli karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada

plasenta akan menjadi rebutan oleh janin sehingga dengan adanya

rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat insersi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

65 65

(3) Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan

plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput

janin Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri

internum maka disebut vasa previa Hal ini dapat berbahaya bagi janin

karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah

dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri

(4) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti perdarahan pada

insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu

perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa

juga menyebabkan bayi tersebut meninggal

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini

sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG Jadi sebaiknya

pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan USG karena untuk mengantisipasi dengan segala

kemungkinan penyulit yang ada salah satunya insersio velamentosa ini

(5) Penatalaksanaan

Seksio sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

66 66

D RUPTURA SINUS MARGINALIS

(1) Defenisi

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah

terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama

sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

(2) Gambaran Klinik

Terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitam-hitaman

dan sedikit sekali Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus

adak tegang Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah

teraba Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah

akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung

terus

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan

solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna

kehitam-hitaman yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa

yang berwarna merah segar Apabila dicurigai keadaan demikian

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi

(3) Penanganan

Perdarahan antepartum yang sedikit dengan uterus yang tidak

tegang pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa

Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan barulah ditangani sebagai solusio plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

67 67

Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu dan perdarahannya

kemudian berhenti perutnya tidak menjadi sakit dan uterusnya tidak

menjadi tegang kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah

sakit dengan observasi ketat

Apabila perdarahannya berlangsung terus dan gejala solusio

plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan ultrasonografik

daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan

tidak dapat dihindari lagi Apabila janin hidup dilakukan seksio sesarea

apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian

infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

E PLASENTA SIRKUMVALATA

(1) Defenisi

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis

dekat pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir

plasenta sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang

tumbuh kesamping dibawah desidua

(2) Etiologi

Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi

kebutuhan villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan

frondosum plasenta jenis ini tidak jarang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

68 68

(3) Insiden

Insidensinya lebih kurang 2-18

(4) Patofisiologi

Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan

abortus dan solusio plasenta Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali

ke pinggir plasenta di sebut plasenta marginata Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel Pada plasenta marginata mungkin terjadi

adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput

ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi

(5) Diagnosis

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau

hidrorea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

69 69

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

1 Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar

kandungan

2 Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

3 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik yang terganggu dapat terjadi abortus atau pecah dan hal

ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut

PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

1 Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (OUI)

2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal

terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya terhitung sejak

kehamilan 28 minggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

70 70

3 Insersio Velamentosa (vasa previa)

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta

4 Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan ibu ataupun janinnya

5 Plasenta Sirkumvalata

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat

pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir plasenta

sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping

dibawah desidua

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

71 71

DAFTAR PUSTAKA

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpdokterrosfantyblogspotcom200906abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpreproduksiumjblogspotcom200909abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpppgtjemaatriablogspotcom201007abortushtml

Anonim Perdarahan pada hamil muda Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpkuliahbidanwordpresscom20080727perdarahan-

pada-kehamilan-muda

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpharnawatiajwordpresscom20080510askep-mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbotefiliacomindexphparchives20090111mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907mola-hidatidosa-atau-

hamil-anggurhtml

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpastaqauliyahcom200611kehamilan-ektopik-

terganggu

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpshafamedicawordpresscom20080509kehamilan-

ektopik-terganggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

72 72

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907kehamilan-

ektopikhtml

Anonim Perdarahan Ante Partum Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL

httpperdarahanantepartumblogspotcom201004perdarahan-

antepartumhtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909plasenta-praeviahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpyuwielueninetwordpresscom20080422plasenta-previa

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906plasenta-previahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpaldy-epidemiologiplasentapreviablogspotcom

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpmedicomblogdetikcom20090311solusio-plasenta

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906solusio-plasentahtml

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbidanshopblogspotcom201005solusio-plasenta_29html

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpkuliahbidanwordpresscom20080718solusio-plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

73 73

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909solusio-plasentahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httpnophie-dkblogspotcom201005vasa-previa-dan-insersio-

velamentosahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httparycoloumblogspotcom200906insertio-velamentoushtml

Djakobus Prof Dr 2004 Perdarahan Selama Kehamilan Medan Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Hanafiah Muhammad Jusuf 2004 Plasenta Previa Medan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Khoman John Slamet 2004 Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Post Partum

Medan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Mansjoer Arif 2007 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Jakarta Media

Aesculapius

Mochtar Prof Dr Rustam 1998 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi Edisi 2 Jakarta EGC

Nugraheny Esti SST 2010 Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta Pustaka

Rihama

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kandungan Edisi 2

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kebidanan Edisi 3

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Page 8: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

5 5

Kelainan pada plasenta misalnya endarteritis vili korialis karena

hipertensi menahun

Faktor maternal seperti pneumonia tifus anemia berat keracunan

dan toxoplasmosis

Kelainan traktus genitalia seperti inkompetensi serviks (untuk

abortus pada trisemester kedua) retroversi uteri mioma uteri dan

kelainan bawaan uterus

(3) Patogenesis

Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis kemudian

diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya Hal tersebut menyebabkan hasil

konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya sehingga merupakan benda asing

dalam uterus Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk

mengeluarkan isinya

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya

dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara

mendalam Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu villi koriales

menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan

sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan Pada kehamilan 14

minggu keatas umumnya dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin

disusul beberapa waktu kemudian plasenta Hasil konsepsi keluar dalam

berbagai bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak

jelas bentuknya (blighted ovum) janin lahir mati janin masih hidup mola

kruenta fetus kompresus maserasi atau fetus papiraseus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

6 6

(4) Klasifikasi

Abortus dapat dibagi atas dua golongan

a Abortus Spontan

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului

faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis semata-mata disebabkan oleh

faktor-faktor alamiah

b Abortus Provakatus (induced abortion)

Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja baik dengan

memakai obat-obatan maupun alat-alat Abortus ini terbagi lagi menjadi

Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)

Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan kita

sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat

membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) Biasanya

perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli

Abortus Kriminalis

Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena

tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi

medis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

7 7

Berdasarkan gambaran klinis abortus dibedakan menjadi 6 golongan

yaitu

a Abortus Immimens (keguguran membakat)

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus

pada kehamilan sebelum 20 minggu sedang hasil konsepsi masih dalam

uterus tanpa adanya dilatasi serviks

Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari

intrauteri muncul selama pertengahan pertama kehamilan dengan atau

tanpa kolik uterus tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi

serviks Menurut Taber (1994) umumnya kira-kira 50 wanita dengan

gejala abortus imminens kehilangan kehamilannya persentase kecil lahir

prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan

Gambar Abortus Iminens

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

8 8

b Abortus Insipiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat

tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus Dalam hal ini rasa mules

menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah

Ciri perdarahan pervaginam dengan kontraksi makin lama makin

kuat dan sering serviks terbuka

Gambar Abortus Insipiens

c Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali sehingga dapat

menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil

konsepsi dikeluarkan

Ciri perdarahan yang banyak disertai kontraksiserviks terbuka

sebagian jaringan keluar

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang

melekat pada miometrium

Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta

tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

57 57

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun Namun

beberapa saat kemudian arteri spiralis desidua pecah sehingga

menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin

bertambah luas Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas

sampai mendekati tepi plasenta

Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka

uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah

tersebut Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari

uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1 Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2 Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3 Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4 Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit

keluar

5 Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

58 58

(4) Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya

b Solusio Plasenta Totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

c Prolapsus Plasenta

Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan

dalam

Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas

a Solusio Plasenta Ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan

pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit Perut terasa agak

sakit atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah

diraba

b Solusio Plasenta Sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempat Tanda dan gejala

dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus

menerus lalu perdarahan pervaginam Dinding uterus teraba

tegang

c Solusio Plasenta Berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan Penderita

shock

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

59 59

(5) Gejala Klinis

a Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus

menerus wama darah merah kehitaman

b Uterus tegang seperti papan (uterus enbois wooden uterus)

c Palpasi janin sulit

d Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif

e KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar

f Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)

g Pasien kelihatan pucar sejak gelisah dan kesakitan

Catatan

Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak

menonjol harus hati-hati karena anak bisa mati

(6) Diagnosis

a Gejala klinis

b Periksa dalam (VT) ketuban menonjol walaupun tidak ada his

c Pemeriksaan USG

d Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya

hematom (diagnosa setelah plasenta lahir)

(7) Diagnosis Banding

a Plasenta praevia

b Vasa Previa

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

60 60

(8) Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta

yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung Komplikasi

yang dapat terjadi adalah

a kelainan pembekuan darah

b oliguria

c gawat janin

d kematian

e perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan

segera Bila persalinan telah selesai penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah

diantara otot-otot miometrium seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire

(9) Penatalaksanaan

Tergantung dari berat ringannya kasus Pada solusio plasenta

ringan dilakukan istirahat pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala

semakin progresif atau akan berhenti Bila proses berhenti secara

berangsur penderita dimobilisasi Selama perawatan dilakukan

pemeriksaan Hb fibrinogen hematokrit dan trombosit

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

61 61

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan

untuk mengatasi renjatan memperbaiki anemia menghentikan

perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin

Penatalaksanaannya meliputi

a Pemberian transfusi darah

b Pemecahan ketuban (amniotomi)

c Pemberian infus oksitosin

d Kalau perlu dilakukan seksio sesar

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat

ditegakkan berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga

transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc Ketuban segera

dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus

dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam

500 cc dekstrose 5

Seksio sesar dilakukan bila

a Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6

jam

b Perdarahan banyak

c Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm

d Panggul sempit

e Letak lintang

f Pre eklampsia berat

g Pelvik score kurang 5

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

62 62

(10) Prognosis

Ibu

Baik kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak

saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien

segera mendapat transfusi darah segar

Anak

Pada solusio plasenta berat 100 janin mengalami kematian pada

solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas umur kehamilan dan cepatnya

pertolongan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

63 63

Bagan Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan Solusio Plasenta

Janin Mati Janin Hidup Atasi Syok

Rujuk ke rumah sakit

1 Infus cairan 2 O2 (bila ada)

Infus Cairan

Tidak Syok Syok

Janin Hidup

Bila kemajuan partus tidak

memuaskan dan perdarahan

banyak lakukan seksio sesarea

1 Pecahkan Ketuban

2 Infus Oksitosin

3 Partum pervaginam dalam 6 jam

Seksio

Sesarea

Janin Mati

Pembukaan gt 6 cm 1 Pecahkan ketuban 2 Infus Oksitoksin

Pembukaan lt6 cm Seksio

Sesarea

Seksio

Sesare

a

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

64 64

C INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA)

(1) Defenisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada

jaringan plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah

umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta

Pada persalinan pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat

turun ke bawah melalui pembukaan serviks Hal ini dapat diraba pada

pemeriksaan dalam disebut vasa previa yang dalam persalinan dapat

menyebabkan perdarahan antepartum Bila terjadi perdarahan banyak

maka kehamilan harus segera diakhiri

(2) Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda

gemeli karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada

plasenta akan menjadi rebutan oleh janin sehingga dengan adanya

rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat insersi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

65 65

(3) Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan

plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput

janin Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri

internum maka disebut vasa previa Hal ini dapat berbahaya bagi janin

karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah

dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri

(4) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti perdarahan pada

insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu

perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa

juga menyebabkan bayi tersebut meninggal

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini

sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG Jadi sebaiknya

pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan USG karena untuk mengantisipasi dengan segala

kemungkinan penyulit yang ada salah satunya insersio velamentosa ini

(5) Penatalaksanaan

Seksio sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

66 66

D RUPTURA SINUS MARGINALIS

(1) Defenisi

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah

terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama

sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

(2) Gambaran Klinik

Terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitam-hitaman

dan sedikit sekali Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus

adak tegang Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah

teraba Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah

akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung

terus

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan

solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna

kehitam-hitaman yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa

yang berwarna merah segar Apabila dicurigai keadaan demikian

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi

(3) Penanganan

Perdarahan antepartum yang sedikit dengan uterus yang tidak

tegang pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa

Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan barulah ditangani sebagai solusio plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

67 67

Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu dan perdarahannya

kemudian berhenti perutnya tidak menjadi sakit dan uterusnya tidak

menjadi tegang kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah

sakit dengan observasi ketat

Apabila perdarahannya berlangsung terus dan gejala solusio

plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan ultrasonografik

daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan

tidak dapat dihindari lagi Apabila janin hidup dilakukan seksio sesarea

apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian

infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

E PLASENTA SIRKUMVALATA

(1) Defenisi

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis

dekat pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir

plasenta sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang

tumbuh kesamping dibawah desidua

(2) Etiologi

Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi

kebutuhan villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan

frondosum plasenta jenis ini tidak jarang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

68 68

(3) Insiden

Insidensinya lebih kurang 2-18

(4) Patofisiologi

Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan

abortus dan solusio plasenta Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali

ke pinggir plasenta di sebut plasenta marginata Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel Pada plasenta marginata mungkin terjadi

adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput

ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi

(5) Diagnosis

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau

hidrorea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

69 69

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

1 Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar

kandungan

2 Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

3 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik yang terganggu dapat terjadi abortus atau pecah dan hal

ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut

PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

1 Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (OUI)

2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal

terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya terhitung sejak

kehamilan 28 minggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

70 70

3 Insersio Velamentosa (vasa previa)

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta

4 Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan ibu ataupun janinnya

5 Plasenta Sirkumvalata

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat

pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir plasenta

sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping

dibawah desidua

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

71 71

DAFTAR PUSTAKA

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpdokterrosfantyblogspotcom200906abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpreproduksiumjblogspotcom200909abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpppgtjemaatriablogspotcom201007abortushtml

Anonim Perdarahan pada hamil muda Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpkuliahbidanwordpresscom20080727perdarahan-

pada-kehamilan-muda

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpharnawatiajwordpresscom20080510askep-mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbotefiliacomindexphparchives20090111mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907mola-hidatidosa-atau-

hamil-anggurhtml

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpastaqauliyahcom200611kehamilan-ektopik-

terganggu

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpshafamedicawordpresscom20080509kehamilan-

ektopik-terganggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

72 72

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907kehamilan-

ektopikhtml

Anonim Perdarahan Ante Partum Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL

httpperdarahanantepartumblogspotcom201004perdarahan-

antepartumhtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909plasenta-praeviahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpyuwielueninetwordpresscom20080422plasenta-previa

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906plasenta-previahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpaldy-epidemiologiplasentapreviablogspotcom

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpmedicomblogdetikcom20090311solusio-plasenta

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906solusio-plasentahtml

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbidanshopblogspotcom201005solusio-plasenta_29html

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpkuliahbidanwordpresscom20080718solusio-plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

73 73

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909solusio-plasentahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httpnophie-dkblogspotcom201005vasa-previa-dan-insersio-

velamentosahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httparycoloumblogspotcom200906insertio-velamentoushtml

Djakobus Prof Dr 2004 Perdarahan Selama Kehamilan Medan Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Hanafiah Muhammad Jusuf 2004 Plasenta Previa Medan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Khoman John Slamet 2004 Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Post Partum

Medan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Mansjoer Arif 2007 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Jakarta Media

Aesculapius

Mochtar Prof Dr Rustam 1998 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi Edisi 2 Jakarta EGC

Nugraheny Esti SST 2010 Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta Pustaka

Rihama

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kandungan Edisi 2

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kebidanan Edisi 3

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Page 9: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

6 6

(4) Klasifikasi

Abortus dapat dibagi atas dua golongan

a Abortus Spontan

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului

faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis semata-mata disebabkan oleh

faktor-faktor alamiah

b Abortus Provakatus (induced abortion)

Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja baik dengan

memakai obat-obatan maupun alat-alat Abortus ini terbagi lagi menjadi

Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)

Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan kita

sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat

membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) Biasanya

perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli

Abortus Kriminalis

Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena

tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi

medis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

7 7

Berdasarkan gambaran klinis abortus dibedakan menjadi 6 golongan

yaitu

a Abortus Immimens (keguguran membakat)

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus

pada kehamilan sebelum 20 minggu sedang hasil konsepsi masih dalam

uterus tanpa adanya dilatasi serviks

Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari

intrauteri muncul selama pertengahan pertama kehamilan dengan atau

tanpa kolik uterus tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi

serviks Menurut Taber (1994) umumnya kira-kira 50 wanita dengan

gejala abortus imminens kehilangan kehamilannya persentase kecil lahir

prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan

Gambar Abortus Iminens

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

8 8

b Abortus Insipiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat

tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus Dalam hal ini rasa mules

menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah

Ciri perdarahan pervaginam dengan kontraksi makin lama makin

kuat dan sering serviks terbuka

Gambar Abortus Insipiens

c Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali sehingga dapat

menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil

konsepsi dikeluarkan

Ciri perdarahan yang banyak disertai kontraksiserviks terbuka

sebagian jaringan keluar

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang

melekat pada miometrium

Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta

tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

57 57

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun Namun

beberapa saat kemudian arteri spiralis desidua pecah sehingga

menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin

bertambah luas Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas

sampai mendekati tepi plasenta

Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka

uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah

tersebut Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari

uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1 Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2 Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3 Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4 Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit

keluar

5 Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

58 58

(4) Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya

b Solusio Plasenta Totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

c Prolapsus Plasenta

Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan

dalam

Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas

a Solusio Plasenta Ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan

pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit Perut terasa agak

sakit atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah

diraba

b Solusio Plasenta Sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempat Tanda dan gejala

dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus

menerus lalu perdarahan pervaginam Dinding uterus teraba

tegang

c Solusio Plasenta Berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan Penderita

shock

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

59 59

(5) Gejala Klinis

a Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus

menerus wama darah merah kehitaman

b Uterus tegang seperti papan (uterus enbois wooden uterus)

c Palpasi janin sulit

d Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif

e KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar

f Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)

g Pasien kelihatan pucar sejak gelisah dan kesakitan

Catatan

Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak

menonjol harus hati-hati karena anak bisa mati

(6) Diagnosis

a Gejala klinis

b Periksa dalam (VT) ketuban menonjol walaupun tidak ada his

c Pemeriksaan USG

d Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya

hematom (diagnosa setelah plasenta lahir)

(7) Diagnosis Banding

a Plasenta praevia

b Vasa Previa

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

60 60

(8) Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta

yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung Komplikasi

yang dapat terjadi adalah

a kelainan pembekuan darah

b oliguria

c gawat janin

d kematian

e perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan

segera Bila persalinan telah selesai penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah

diantara otot-otot miometrium seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire

(9) Penatalaksanaan

Tergantung dari berat ringannya kasus Pada solusio plasenta

ringan dilakukan istirahat pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala

semakin progresif atau akan berhenti Bila proses berhenti secara

berangsur penderita dimobilisasi Selama perawatan dilakukan

pemeriksaan Hb fibrinogen hematokrit dan trombosit

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

61 61

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan

untuk mengatasi renjatan memperbaiki anemia menghentikan

perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin

Penatalaksanaannya meliputi

a Pemberian transfusi darah

b Pemecahan ketuban (amniotomi)

c Pemberian infus oksitosin

d Kalau perlu dilakukan seksio sesar

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat

ditegakkan berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga

transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc Ketuban segera

dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus

dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam

500 cc dekstrose 5

Seksio sesar dilakukan bila

a Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6

jam

b Perdarahan banyak

c Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm

d Panggul sempit

e Letak lintang

f Pre eklampsia berat

g Pelvik score kurang 5

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

62 62

(10) Prognosis

Ibu

Baik kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak

saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien

segera mendapat transfusi darah segar

Anak

Pada solusio plasenta berat 100 janin mengalami kematian pada

solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas umur kehamilan dan cepatnya

pertolongan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

63 63

Bagan Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan Solusio Plasenta

Janin Mati Janin Hidup Atasi Syok

Rujuk ke rumah sakit

1 Infus cairan 2 O2 (bila ada)

Infus Cairan

Tidak Syok Syok

Janin Hidup

Bila kemajuan partus tidak

memuaskan dan perdarahan

banyak lakukan seksio sesarea

1 Pecahkan Ketuban

2 Infus Oksitosin

3 Partum pervaginam dalam 6 jam

Seksio

Sesarea

Janin Mati

Pembukaan gt 6 cm 1 Pecahkan ketuban 2 Infus Oksitoksin

Pembukaan lt6 cm Seksio

Sesarea

Seksio

Sesare

a

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

64 64

C INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA)

(1) Defenisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada

jaringan plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah

umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta

Pada persalinan pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat

turun ke bawah melalui pembukaan serviks Hal ini dapat diraba pada

pemeriksaan dalam disebut vasa previa yang dalam persalinan dapat

menyebabkan perdarahan antepartum Bila terjadi perdarahan banyak

maka kehamilan harus segera diakhiri

(2) Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda

gemeli karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada

plasenta akan menjadi rebutan oleh janin sehingga dengan adanya

rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat insersi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

65 65

(3) Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan

plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput

janin Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri

internum maka disebut vasa previa Hal ini dapat berbahaya bagi janin

karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah

dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri

(4) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti perdarahan pada

insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu

perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa

juga menyebabkan bayi tersebut meninggal

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini

sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG Jadi sebaiknya

pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan USG karena untuk mengantisipasi dengan segala

kemungkinan penyulit yang ada salah satunya insersio velamentosa ini

(5) Penatalaksanaan

Seksio sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

66 66

D RUPTURA SINUS MARGINALIS

(1) Defenisi

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah

terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama

sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

(2) Gambaran Klinik

Terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitam-hitaman

dan sedikit sekali Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus

adak tegang Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah

teraba Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah

akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung

terus

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan

solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna

kehitam-hitaman yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa

yang berwarna merah segar Apabila dicurigai keadaan demikian

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi

(3) Penanganan

Perdarahan antepartum yang sedikit dengan uterus yang tidak

tegang pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa

Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan barulah ditangani sebagai solusio plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

67 67

Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu dan perdarahannya

kemudian berhenti perutnya tidak menjadi sakit dan uterusnya tidak

menjadi tegang kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah

sakit dengan observasi ketat

Apabila perdarahannya berlangsung terus dan gejala solusio

plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan ultrasonografik

daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan

tidak dapat dihindari lagi Apabila janin hidup dilakukan seksio sesarea

apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian

infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

E PLASENTA SIRKUMVALATA

(1) Defenisi

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis

dekat pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir

plasenta sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang

tumbuh kesamping dibawah desidua

(2) Etiologi

Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi

kebutuhan villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan

frondosum plasenta jenis ini tidak jarang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

68 68

(3) Insiden

Insidensinya lebih kurang 2-18

(4) Patofisiologi

Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan

abortus dan solusio plasenta Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali

ke pinggir plasenta di sebut plasenta marginata Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel Pada plasenta marginata mungkin terjadi

adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput

ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi

(5) Diagnosis

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau

hidrorea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

69 69

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

1 Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar

kandungan

2 Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

3 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik yang terganggu dapat terjadi abortus atau pecah dan hal

ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut

PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

1 Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (OUI)

2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal

terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya terhitung sejak

kehamilan 28 minggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

70 70

3 Insersio Velamentosa (vasa previa)

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta

4 Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan ibu ataupun janinnya

5 Plasenta Sirkumvalata

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat

pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir plasenta

sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping

dibawah desidua

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

71 71

DAFTAR PUSTAKA

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpdokterrosfantyblogspotcom200906abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpreproduksiumjblogspotcom200909abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpppgtjemaatriablogspotcom201007abortushtml

Anonim Perdarahan pada hamil muda Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpkuliahbidanwordpresscom20080727perdarahan-

pada-kehamilan-muda

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpharnawatiajwordpresscom20080510askep-mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbotefiliacomindexphparchives20090111mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907mola-hidatidosa-atau-

hamil-anggurhtml

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpastaqauliyahcom200611kehamilan-ektopik-

terganggu

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpshafamedicawordpresscom20080509kehamilan-

ektopik-terganggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

72 72

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907kehamilan-

ektopikhtml

Anonim Perdarahan Ante Partum Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL

httpperdarahanantepartumblogspotcom201004perdarahan-

antepartumhtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909plasenta-praeviahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpyuwielueninetwordpresscom20080422plasenta-previa

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906plasenta-previahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpaldy-epidemiologiplasentapreviablogspotcom

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpmedicomblogdetikcom20090311solusio-plasenta

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906solusio-plasentahtml

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbidanshopblogspotcom201005solusio-plasenta_29html

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpkuliahbidanwordpresscom20080718solusio-plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

73 73

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909solusio-plasentahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httpnophie-dkblogspotcom201005vasa-previa-dan-insersio-

velamentosahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httparycoloumblogspotcom200906insertio-velamentoushtml

Djakobus Prof Dr 2004 Perdarahan Selama Kehamilan Medan Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Hanafiah Muhammad Jusuf 2004 Plasenta Previa Medan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Khoman John Slamet 2004 Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Post Partum

Medan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Mansjoer Arif 2007 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Jakarta Media

Aesculapius

Mochtar Prof Dr Rustam 1998 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi Edisi 2 Jakarta EGC

Nugraheny Esti SST 2010 Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta Pustaka

Rihama

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kandungan Edisi 2

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kebidanan Edisi 3

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Page 10: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

7 7

Berdasarkan gambaran klinis abortus dibedakan menjadi 6 golongan

yaitu

a Abortus Immimens (keguguran membakat)

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus

pada kehamilan sebelum 20 minggu sedang hasil konsepsi masih dalam

uterus tanpa adanya dilatasi serviks

Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari

intrauteri muncul selama pertengahan pertama kehamilan dengan atau

tanpa kolik uterus tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi

serviks Menurut Taber (1994) umumnya kira-kira 50 wanita dengan

gejala abortus imminens kehilangan kehamilannya persentase kecil lahir

prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan

Gambar Abortus Iminens

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

8 8

b Abortus Insipiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat

tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus Dalam hal ini rasa mules

menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah

Ciri perdarahan pervaginam dengan kontraksi makin lama makin

kuat dan sering serviks terbuka

Gambar Abortus Insipiens

c Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali sehingga dapat

menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil

konsepsi dikeluarkan

Ciri perdarahan yang banyak disertai kontraksiserviks terbuka

sebagian jaringan keluar

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang

melekat pada miometrium

Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta

tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

57 57

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun Namun

beberapa saat kemudian arteri spiralis desidua pecah sehingga

menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin

bertambah luas Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas

sampai mendekati tepi plasenta

Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka

uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah

tersebut Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari

uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1 Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2 Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3 Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4 Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit

keluar

5 Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

58 58

(4) Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya

b Solusio Plasenta Totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

c Prolapsus Plasenta

Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan

dalam

Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas

a Solusio Plasenta Ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan

pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit Perut terasa agak

sakit atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah

diraba

b Solusio Plasenta Sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempat Tanda dan gejala

dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus

menerus lalu perdarahan pervaginam Dinding uterus teraba

tegang

c Solusio Plasenta Berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan Penderita

shock

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

59 59

(5) Gejala Klinis

a Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus

menerus wama darah merah kehitaman

b Uterus tegang seperti papan (uterus enbois wooden uterus)

c Palpasi janin sulit

d Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif

e KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar

f Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)

g Pasien kelihatan pucar sejak gelisah dan kesakitan

Catatan

Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak

menonjol harus hati-hati karena anak bisa mati

(6) Diagnosis

a Gejala klinis

b Periksa dalam (VT) ketuban menonjol walaupun tidak ada his

c Pemeriksaan USG

d Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya

hematom (diagnosa setelah plasenta lahir)

(7) Diagnosis Banding

a Plasenta praevia

b Vasa Previa

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

60 60

(8) Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta

yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung Komplikasi

yang dapat terjadi adalah

a kelainan pembekuan darah

b oliguria

c gawat janin

d kematian

e perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan

segera Bila persalinan telah selesai penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah

diantara otot-otot miometrium seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire

(9) Penatalaksanaan

Tergantung dari berat ringannya kasus Pada solusio plasenta

ringan dilakukan istirahat pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala

semakin progresif atau akan berhenti Bila proses berhenti secara

berangsur penderita dimobilisasi Selama perawatan dilakukan

pemeriksaan Hb fibrinogen hematokrit dan trombosit

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

61 61

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan

untuk mengatasi renjatan memperbaiki anemia menghentikan

perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin

Penatalaksanaannya meliputi

a Pemberian transfusi darah

b Pemecahan ketuban (amniotomi)

c Pemberian infus oksitosin

d Kalau perlu dilakukan seksio sesar

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat

ditegakkan berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga

transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc Ketuban segera

dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus

dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam

500 cc dekstrose 5

Seksio sesar dilakukan bila

a Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6

jam

b Perdarahan banyak

c Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm

d Panggul sempit

e Letak lintang

f Pre eklampsia berat

g Pelvik score kurang 5

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

62 62

(10) Prognosis

Ibu

Baik kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak

saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien

segera mendapat transfusi darah segar

Anak

Pada solusio plasenta berat 100 janin mengalami kematian pada

solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas umur kehamilan dan cepatnya

pertolongan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

63 63

Bagan Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan Solusio Plasenta

Janin Mati Janin Hidup Atasi Syok

Rujuk ke rumah sakit

1 Infus cairan 2 O2 (bila ada)

Infus Cairan

Tidak Syok Syok

Janin Hidup

Bila kemajuan partus tidak

memuaskan dan perdarahan

banyak lakukan seksio sesarea

1 Pecahkan Ketuban

2 Infus Oksitosin

3 Partum pervaginam dalam 6 jam

Seksio

Sesarea

Janin Mati

Pembukaan gt 6 cm 1 Pecahkan ketuban 2 Infus Oksitoksin

Pembukaan lt6 cm Seksio

Sesarea

Seksio

Sesare

a

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

64 64

C INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA)

(1) Defenisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada

jaringan plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah

umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta

Pada persalinan pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat

turun ke bawah melalui pembukaan serviks Hal ini dapat diraba pada

pemeriksaan dalam disebut vasa previa yang dalam persalinan dapat

menyebabkan perdarahan antepartum Bila terjadi perdarahan banyak

maka kehamilan harus segera diakhiri

(2) Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda

gemeli karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada

plasenta akan menjadi rebutan oleh janin sehingga dengan adanya

rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat insersi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

65 65

(3) Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan

plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput

janin Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri

internum maka disebut vasa previa Hal ini dapat berbahaya bagi janin

karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah

dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri

(4) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti perdarahan pada

insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu

perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa

juga menyebabkan bayi tersebut meninggal

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini

sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG Jadi sebaiknya

pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan USG karena untuk mengantisipasi dengan segala

kemungkinan penyulit yang ada salah satunya insersio velamentosa ini

(5) Penatalaksanaan

Seksio sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

66 66

D RUPTURA SINUS MARGINALIS

(1) Defenisi

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah

terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama

sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

(2) Gambaran Klinik

Terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitam-hitaman

dan sedikit sekali Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus

adak tegang Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah

teraba Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah

akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung

terus

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan

solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna

kehitam-hitaman yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa

yang berwarna merah segar Apabila dicurigai keadaan demikian

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi

(3) Penanganan

Perdarahan antepartum yang sedikit dengan uterus yang tidak

tegang pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa

Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan barulah ditangani sebagai solusio plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

67 67

Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu dan perdarahannya

kemudian berhenti perutnya tidak menjadi sakit dan uterusnya tidak

menjadi tegang kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah

sakit dengan observasi ketat

Apabila perdarahannya berlangsung terus dan gejala solusio

plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan ultrasonografik

daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan

tidak dapat dihindari lagi Apabila janin hidup dilakukan seksio sesarea

apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian

infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

E PLASENTA SIRKUMVALATA

(1) Defenisi

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis

dekat pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir

plasenta sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang

tumbuh kesamping dibawah desidua

(2) Etiologi

Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi

kebutuhan villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan

frondosum plasenta jenis ini tidak jarang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

68 68

(3) Insiden

Insidensinya lebih kurang 2-18

(4) Patofisiologi

Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan

abortus dan solusio plasenta Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali

ke pinggir plasenta di sebut plasenta marginata Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel Pada plasenta marginata mungkin terjadi

adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput

ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi

(5) Diagnosis

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau

hidrorea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

69 69

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

1 Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar

kandungan

2 Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

3 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik yang terganggu dapat terjadi abortus atau pecah dan hal

ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut

PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

1 Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (OUI)

2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal

terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya terhitung sejak

kehamilan 28 minggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

70 70

3 Insersio Velamentosa (vasa previa)

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta

4 Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan ibu ataupun janinnya

5 Plasenta Sirkumvalata

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat

pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir plasenta

sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping

dibawah desidua

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

71 71

DAFTAR PUSTAKA

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpdokterrosfantyblogspotcom200906abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpreproduksiumjblogspotcom200909abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpppgtjemaatriablogspotcom201007abortushtml

Anonim Perdarahan pada hamil muda Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpkuliahbidanwordpresscom20080727perdarahan-

pada-kehamilan-muda

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpharnawatiajwordpresscom20080510askep-mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbotefiliacomindexphparchives20090111mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907mola-hidatidosa-atau-

hamil-anggurhtml

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpastaqauliyahcom200611kehamilan-ektopik-

terganggu

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpshafamedicawordpresscom20080509kehamilan-

ektopik-terganggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

72 72

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907kehamilan-

ektopikhtml

Anonim Perdarahan Ante Partum Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL

httpperdarahanantepartumblogspotcom201004perdarahan-

antepartumhtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909plasenta-praeviahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpyuwielueninetwordpresscom20080422plasenta-previa

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906plasenta-previahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpaldy-epidemiologiplasentapreviablogspotcom

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpmedicomblogdetikcom20090311solusio-plasenta

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906solusio-plasentahtml

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbidanshopblogspotcom201005solusio-plasenta_29html

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpkuliahbidanwordpresscom20080718solusio-plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

73 73

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909solusio-plasentahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httpnophie-dkblogspotcom201005vasa-previa-dan-insersio-

velamentosahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httparycoloumblogspotcom200906insertio-velamentoushtml

Djakobus Prof Dr 2004 Perdarahan Selama Kehamilan Medan Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Hanafiah Muhammad Jusuf 2004 Plasenta Previa Medan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Khoman John Slamet 2004 Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Post Partum

Medan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Mansjoer Arif 2007 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Jakarta Media

Aesculapius

Mochtar Prof Dr Rustam 1998 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi Edisi 2 Jakarta EGC

Nugraheny Esti SST 2010 Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta Pustaka

Rihama

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kandungan Edisi 2

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kebidanan Edisi 3

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Page 11: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

8 8

b Abortus Insipiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat

tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus Dalam hal ini rasa mules

menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah

Ciri perdarahan pervaginam dengan kontraksi makin lama makin

kuat dan sering serviks terbuka

Gambar Abortus Insipiens

c Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali sehingga dapat

menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil

konsepsi dikeluarkan

Ciri perdarahan yang banyak disertai kontraksiserviks terbuka

sebagian jaringan keluar

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang

melekat pada miometrium

Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta

tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

57 57

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun Namun

beberapa saat kemudian arteri spiralis desidua pecah sehingga

menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin

bertambah luas Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas

sampai mendekati tepi plasenta

Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka

uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah

tersebut Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari

uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1 Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2 Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3 Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4 Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit

keluar

5 Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

58 58

(4) Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a Solusio Plasenta Parsialis

Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya

b Solusio Plasenta Totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

c Prolapsus Plasenta

Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan

dalam

Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas

a Solusio Plasenta Ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan

pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit Perut terasa agak

sakit atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah

diraba

b Solusio Plasenta Sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempat Tanda dan gejala

dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus

menerus lalu perdarahan pervaginam Dinding uterus teraba

tegang

c Solusio Plasenta Berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan Penderita

shock

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

59 59

(5) Gejala Klinis

a Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus

menerus wama darah merah kehitaman

b Uterus tegang seperti papan (uterus enbois wooden uterus)

c Palpasi janin sulit

d Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif

e KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar

f Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)

g Pasien kelihatan pucar sejak gelisah dan kesakitan

Catatan

Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak

menonjol harus hati-hati karena anak bisa mati

(6) Diagnosis

a Gejala klinis

b Periksa dalam (VT) ketuban menonjol walaupun tidak ada his

c Pemeriksaan USG

d Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya

hematom (diagnosa setelah plasenta lahir)

(7) Diagnosis Banding

a Plasenta praevia

b Vasa Previa

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

60 60

(8) Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta

yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung Komplikasi

yang dapat terjadi adalah

a kelainan pembekuan darah

b oliguria

c gawat janin

d kematian

e perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan

segera Bila persalinan telah selesai penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah

diantara otot-otot miometrium seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire

(9) Penatalaksanaan

Tergantung dari berat ringannya kasus Pada solusio plasenta

ringan dilakukan istirahat pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala

semakin progresif atau akan berhenti Bila proses berhenti secara

berangsur penderita dimobilisasi Selama perawatan dilakukan

pemeriksaan Hb fibrinogen hematokrit dan trombosit

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

61 61

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan

untuk mengatasi renjatan memperbaiki anemia menghentikan

perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin

Penatalaksanaannya meliputi

a Pemberian transfusi darah

b Pemecahan ketuban (amniotomi)

c Pemberian infus oksitosin

d Kalau perlu dilakukan seksio sesar

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat

ditegakkan berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga

transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc Ketuban segera

dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus

dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam

500 cc dekstrose 5

Seksio sesar dilakukan bila

a Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6

jam

b Perdarahan banyak

c Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm

d Panggul sempit

e Letak lintang

f Pre eklampsia berat

g Pelvik score kurang 5

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

62 62

(10) Prognosis

Ibu

Baik kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak

saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien

segera mendapat transfusi darah segar

Anak

Pada solusio plasenta berat 100 janin mengalami kematian pada

solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas umur kehamilan dan cepatnya

pertolongan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

63 63

Bagan Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan Solusio Plasenta

Janin Mati Janin Hidup Atasi Syok

Rujuk ke rumah sakit

1 Infus cairan 2 O2 (bila ada)

Infus Cairan

Tidak Syok Syok

Janin Hidup

Bila kemajuan partus tidak

memuaskan dan perdarahan

banyak lakukan seksio sesarea

1 Pecahkan Ketuban

2 Infus Oksitosin

3 Partum pervaginam dalam 6 jam

Seksio

Sesarea

Janin Mati

Pembukaan gt 6 cm 1 Pecahkan ketuban 2 Infus Oksitoksin

Pembukaan lt6 cm Seksio

Sesarea

Seksio

Sesare

a

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

64 64

C INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA)

(1) Defenisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada

jaringan plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah

umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta

Pada persalinan pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat

turun ke bawah melalui pembukaan serviks Hal ini dapat diraba pada

pemeriksaan dalam disebut vasa previa yang dalam persalinan dapat

menyebabkan perdarahan antepartum Bila terjadi perdarahan banyak

maka kehamilan harus segera diakhiri

(2) Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda

gemeli karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada

plasenta akan menjadi rebutan oleh janin sehingga dengan adanya

rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat insersi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

65 65

(3) Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan

plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput

janin Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri

internum maka disebut vasa previa Hal ini dapat berbahaya bagi janin

karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah

dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri

(4) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti perdarahan pada

insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu

perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa

juga menyebabkan bayi tersebut meninggal

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini

sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG Jadi sebaiknya

pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan USG karena untuk mengantisipasi dengan segala

kemungkinan penyulit yang ada salah satunya insersio velamentosa ini

(5) Penatalaksanaan

Seksio sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

66 66

D RUPTURA SINUS MARGINALIS

(1) Defenisi

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah

terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama

sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

(2) Gambaran Klinik

Terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitam-hitaman

dan sedikit sekali Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus

adak tegang Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah

teraba Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah

akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung

terus

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan

solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna

kehitam-hitaman yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa

yang berwarna merah segar Apabila dicurigai keadaan demikian

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi

(3) Penanganan

Perdarahan antepartum yang sedikit dengan uterus yang tidak

tegang pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa

Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan barulah ditangani sebagai solusio plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

67 67

Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu dan perdarahannya

kemudian berhenti perutnya tidak menjadi sakit dan uterusnya tidak

menjadi tegang kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah

sakit dengan observasi ketat

Apabila perdarahannya berlangsung terus dan gejala solusio

plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan ultrasonografik

daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan

tidak dapat dihindari lagi Apabila janin hidup dilakukan seksio sesarea

apabila janin mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian

infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

E PLASENTA SIRKUMVALATA

(1) Defenisi

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis

dekat pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir

plasenta sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang

tumbuh kesamping dibawah desidua

(2) Etiologi

Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi

kebutuhan villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan

frondosum plasenta jenis ini tidak jarang terjadi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

68 68

(3) Insiden

Insidensinya lebih kurang 2-18

(4) Patofisiologi

Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan

abortus dan solusio plasenta Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali

ke pinggir plasenta di sebut plasenta marginata Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel Pada plasenta marginata mungkin terjadi

adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput

ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi

(5) Diagnosis

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau

hidrorea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

69 69

BAB III

KESIMPULAN

Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan

PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

1 Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar

kandungan

2 Molahidatidosa

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik

3 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik yang terganggu dapat terjadi abortus atau pecah dan hal

ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut

PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM)

1 Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (OUI)

2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal

terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir Biasanya terhitung sejak

kehamilan 28 minggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

70 70

3 Insersio Velamentosa (vasa previa)

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta

4 Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ringan)

Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan ibu ataupun janinnya

5 Plasenta Sirkumvalata

Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat

pinggir terdapat cincin putih Cincin ini menandakan pinggir plasenta

sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping

dibawah desidua

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

71 71

DAFTAR PUSTAKA

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpdokterrosfantyblogspotcom200906abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpreproduksiumjblogspotcom200909abortushtml

Anonim Abortus Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di URL

httpppgtjemaatriablogspotcom201007abortushtml

Anonim Perdarahan pada hamil muda Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpkuliahbidanwordpresscom20080727perdarahan-

pada-kehamilan-muda

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpharnawatiajwordpresscom20080510askep-mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbotefiliacomindexphparchives20090111mola-hidatidosa

Anonim Molahidatidosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907mola-hidatidosa-atau-

hamil-anggurhtml

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpastaqauliyahcom200611kehamilan-ektopik-

terganggu

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpshafamedicawordpresscom20080509kehamilan-

ektopik-terganggu

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

72 72

Anonim Kehamilan Ektopik Terganggu Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL httpdokterrosfantyblogspotcom200907kehamilan-

ektopikhtml

Anonim Perdarahan Ante Partum Di download tanggal 20 Desember 2010

Tersedia di URL

httpperdarahanantepartumblogspotcom201004perdarahan-

antepartumhtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909plasenta-praeviahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpyuwielueninetwordpresscom20080422plasenta-previa

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906plasenta-previahtml

Anonim Plasenta Previa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpaldy-epidemiologiplasentapreviablogspotcom

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpmedicomblogdetikcom20090311solusio-plasenta

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpdokterrosfantyblogspotcom200906solusio-plasentahtml

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpbidanshopblogspotcom201005solusio-plasenta_29html

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpkuliahbidanwordpresscom20080718solusio-plasenta

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

73 73

Anonim Solusio Plasenta Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia di

URL httpreproduksiumjblogspotcom200909solusio-plasentahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httpnophie-dkblogspotcom201005vasa-previa-dan-insersio-

velamentosahtml

Anonim Insersio Velamentosa Di download tanggal 20 Desember 2010 Tersedia

di URL httparycoloumblogspotcom200906insertio-velamentoushtml

Djakobus Prof Dr 2004 Perdarahan Selama Kehamilan Medan Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Hanafiah Muhammad Jusuf 2004 Plasenta Previa Medan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Khoman John Slamet 2004 Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Post Partum

Medan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

Mansjoer Arif 2007 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Jakarta Media

Aesculapius

Mochtar Prof Dr Rustam 1998 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi Edisi 2 Jakarta EGC

Nugraheny Esti SST 2010 Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta Pustaka

Rihama

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kandungan Edisi 2

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro H Saifuddin AB Rachimhadhi T 2005 Ilmu Kebidanan Edisi 3

Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Page 12: 48492152 Refarat Perdarahan Dalam Kehamilan FK UNAYA

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

9 9

Gambar Abortus Inkompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang

keluar pada abortus inkompletus

d Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah

dikeluarkan Pada penderita ditemukan perdarahan sedikitostium uteri

sebagian besar telah menutup dan uterus sudah banyak mengecil

Ciri perdarahan pervaginam kontraksi uterus ostium serviks

menutup ada keluar jaringan tidak ada sisa dalam uterus

Gambar Abortus Kompletus

dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar

pada abortus kompletus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

10 10

e Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu

tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati dapat terjadi

kelainan pembekuan darah yang serius khususnya bila kehamilan telah

mencapai trimester kedua sebelum janin mati

Gambar Missed Abortion

f Abortus Habitualis (keguguran berulang)

Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat

berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya tapi definisi yang

paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi

berturut-turut tiga kali atau lebih

Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan

dan abortus habitualis 36 ndash 98 dari abortus spontan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

11 11

Etiologi

Kelainan ovum atau spermatozoa dimana bila terjadi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis

Kesalahan-kesalahan pada ibu yaitu disfungsi tiroid korpus

luteum kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta

menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis kelainan

anatomis hipertensi dan keadaan malnutrisi

(5) Manifestasi Klinis

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun tekanan darah normal atau menurun dengyut

nadi normal atau capt dan kecil suhu badan normal atau menurun

Perdarahan pervaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil

konsepsi

Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis sering disertai

nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Pada pemeriksaan ginekologi

Inspeksi vulva perdarahan pervaginam adatidak jaringan hasil

konsepsi tercium atau tidak bau busuk dari vagina

Inspekulo perdarahan dari cavum uteri ostium uteri terbuka

atau sudah tertutupadatidak jaringan keluar dari ostium

adatidak jaringan berbau busuk dari ostium

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

12 12

Vaginal toucher porsio masih terbuka atau sudah tertutup

teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri besar uterus sesuai

atau lebih kecil dari usia kehamilan tidak nyeri saat portio

digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa cavum douglasi

tidak menonjol dan tidak nyeri

(6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a Laboratorium

Darah Lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi

Tes Kehamilan

Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah

prediktif terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum

abortus spontan atau kehamilan ektopik)

b Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 ndash 5

minggu

Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL gt 5 mm

(usia kehamilan 5 ndash 6 minggu)

Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat

pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan

viabel atau non-viabel

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

13 13

Pada abortus imimnen mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal

Prognosis buruk bila dijumpai adanya

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan

dan tidak adanya kutub janin

Perdarahan retrochorionic yang luas ( gt 25 ukuran kantung

kehamilan)

Frekuensi DJJ yang perlahan ( lt 85 dpm )

Pada abortus inkompletus kantung kehamilan umumnya pipih dan

iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang

echogenik dalam cavum uteri

Pada abortus kompletus endometrium nampak saling mendekat

tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi

Pada missed abortion terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada

detik jantung janin

Pada blighted ovum terlihat adanya kantung kehamilan abnormal

tanpa yolk sac atau embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

14 14

Kehamilan intrauterine 8 minggu Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac

(YS)

Blighted ovum

Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

15 15

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu

Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang

mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah

kehamilan ektopik β hCG saat ini gt 100 mIU

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

16 16

(7) Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan perforasi

infeksi dan syok

a Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah Kematian karena

perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada

waktunya

b Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus

dalam posisi hiporetrofleksi Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu

diamat-amati dengan teliti Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan

laparatomi dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi penjahitan luka

perforasi atau histerektomi Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan

oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus

biasanya luas mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau

usus Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi

laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera

untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna

mengatasi komplikasi

c Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus

tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering

pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

17 17

antisepsis Apabila infeksi menyebar lebih jauh terjadilah peritonitis

umum atau sepsis dengan kemungkinan diikuti oleh syok

d Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)

dan karena infeksi berat (syok endoseptik)

(8) Diagnosa Banding

95 perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus

namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada

kehamilan muda yaitu

a Kehamilan ektopik

b Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau

erosi

c Polip endoservik

d Mola hidatidosa

e (jarang) Karsinoma servik uteri

f Pedunculated submucous myoma

(9) Penatalaksanaan

a Abortus Iminens

Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan

rangsang mekanik berkurang

Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

18 18

Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan

janin

Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika

Berikan obat penenang dan preparat hematinik

Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

b Abortus Insipiens

Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan

tanpa pertolongan selama 36 jam

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan infus oksitosin 10 IU

dalam RL 500 ml dimulai 8 tetesmenit dan naikkan sesuai

kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal lakukan

pengeluaran plasenta secara manual

c Abortus Inkomplit

Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl

fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah

Setelah syok teratasi lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu

suntikkan ergometrin 02 mg IM

Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggallakukan

pengeluaran plasenta secara manual

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

19 19

d Abortus Komplit

Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama

3-5 hari

Bila pasien anemia berikan hematinik

Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

Anjurkan pasien untuk diet tinggi proteinvitamin dan mineral

e Missed Abortion

Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan hasil konsepsi

dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar

sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi

Pada kehamilan lt 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu

infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetesmenit dan

naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus

f Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya

Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan

Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR

atau MC DONALD (cervical cerclage)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

20 20

(10) Kuretase

Cara kuretase

a Pasien dalam posisi litotomi

b Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 025 mg IV

c Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa vagina dan serviks

d Kosongkan kandung kemih

e Pasangkan spekulum vagina selanjutnya serviks dipresentasikan

dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12

Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh

seorang asisten

f Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan

arah uterus

g Keluarkan jaringan dengan cunam abortus dilanjutkan dengan kuret

tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam Usahakan

seluruh kavum uteri dikerok

h Setelah diyakini tak ada perdarahan tindakan dihentikan Awasi

tanda vital 15-30 menit pasca tindakan

Gambar kuretase

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

21 21

Bagan pelaksanaan abortus

GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN

Keguguran Mengancam

Perdarahan sedikit

Nyeri perut Tak ada

pembukaan serviks

Keguguran Membakat

Perdarahan banyak

Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Keguguran Tak Lengkap

Perdarahan Nyeri perut Ada

pembukaan serviks

Darah cair berbau dan kotor

Konservatif

Istirahat Obat vit B

kompleks amp sedative

Pemulangan bebas perdarahan rasa nyeri hilang PP tes +

Periksa ulang 1 minggu lagi

Tindakan Defenitif

Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kuretage narkosa Observasi kesadaran

perdarahan infeksi perforasi uterus degenerasi genas

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

22 22

B MOLA HIDATIDOSA

Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease)

meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di

plasenta diantaranya mola parsial dan kompletlengkap placental site

trophoblastic tumors koriokarsinoma dan mola invasif

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang

ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan

pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi Pada referat ini hanya dibahas

tentang hydatidiform moles (complete and partial)

(1) Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik Uterus dan berkembang lebih

cepat dari usia gestasi yang normal tidak dijumpai adanya janin kavum uteri

hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

23 23

(2) Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui faktor-faktor yang dapat

menyebabkan antara lain

a Faktor ovum ovum memang sudah patologik sehingga mati tetapi

terlambat dikeluarkan

b Imunoselektif dari trofoblast

c Keadaan sosio ekonomi yang rendah

d Paritas tinggi

e Kekurangan protein

f Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

(3) Patogenesis

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak ditemukan janin

b Mola hidatidosa inkomplet (parsial) jika disertai janin atau bagian

janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

24 24

Gambar kanan molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblast

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 ndash 5 minggu

karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan

cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung

Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan

memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang

berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-

mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak

adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima Adanya sirkulasi

maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

25 25

(4) Manifestasi Klinis

Aminore dan tanda ndash tanda kehamilan

Perdarahan kadang-kadang sedikit kadang-kadang banyak karena

perdarahan ini pasien biasanya anemis

Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Tidak teraba adanya janin tidak adanya balloment tidak ada bunyi

jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto

Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat di ketemukan

janin

Hiperemisis lebih sering terjadi lebih keras dan dan lebih lama

Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24

minggu

Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens

tetapi gejala mual dan muntah berat

(5) Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100000 mIUmL mengindikasikan

pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic

growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal

Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell

count with platelets)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

26 26

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi sebagai

perkembangan (development) dari proses koagulopati

Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya

komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati

Tes fungsi hati (Liver function test)

Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya

euthyroid namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas

nilai normal wanita dengan kehamilan normal Di samping itu

gejala hyperthyroidism dapat terjadi

Serum inhibin A dan activin A

b Pencitraan (Imaging Studies)

Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard)

untuk mengidentifikasi kehamilan mola baik lengkap maupun

parsial

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm

pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik

Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu

massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small

cysts)

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan

maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

27 27

haruslah dilakukan Paru-paru merupakan tempat metastasis

(penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant

trophoblastic tumor)

c Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)

Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue) namun terlihat jelas

proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic

proliferation) hydropic villi dan kromosom 46XX atau 46XY

Sebagai tambahan mola lengkap menunjukkan overexpression

dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors) termasuk c-

myc faktor pertumbuhan epidermal dan c-erb B-2 Hal itu tidak

dijumpai pada plasenta normal

Mola parsial (partial mole)

Terlihat jaringan janin (fetal tissue) amnion sel-sel darah merah

janin vili hidrofik dan proliferasi trofoblas

Menurut Prof Dr Djamhoer Martaadisoebrata drSpOG(K)

MSPH (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki

empat gambaran khas

1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik

kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2) Scalloping yang berlebihan dari vili

3) Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

28 28

(6) Diagnosa

a Anamnesis

Perdarahan pervaginam gambaran NOK gejala toksemia pada

trimester I dan II hipermisis gravidarum gejala tirotoksikosis dan

gejala emboli paru

b Pemeriksaan fisik

Uterus lebih besar dari usia kehamilan kista lotein balotemen negatif

denyut jantung janin negatif

c Pemeriksaan penunjang

(7) Diagnosa Banding

Kehamilan dengan mioma abortus hidramnion dan gemeli

(8) Komplikasi

a Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage)

terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy) Jika terjadi

perforasi harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop

b Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi

saat pengangkatan (evacuation) mola Oleh karena itu oksitosin

intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola Methergine dan

atau Hemabate juga harus tersedia Selain itu darah yang sesuai dan

cocok dengan pasien juga harus tersedia

c Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)

berkembang pada 20 kehamilan mola Oleh karena itu quantitative

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

29 29

HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah

evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif

d Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola

memiliki aktivitas fibrinolisis Oleh karena itu semua pasien harus

diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

e Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory

insufficiency Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih

besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian

(9) Penatalaksanaan

a Perbaiki keadaan umum

b Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan

kuret tajam Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20

minggu sesudah hari ketujuh

c Untuk memperbaiki kontraksi sebumnya berikan uterotonik (20-40

unit oksitosin dalam 250 cc50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl

09) bila tidak dilakukan vakum kuretase dapat diambil tindakan

histeroktomi

d Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup anak Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

30 30

e Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D

pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan

paritas tinggi

f Pemeriksaan ginekologi radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan

untuk deteksi dini keganasan Terjadinya proses keganasan bisa

berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola Yang paling

banyak dalam 6 bulan pertama pemeriksaan kadar Beta HCG tiap

minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap

bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai

kadar Beta HCG negatif

(10) Prognosa

a Kematian akibat perdarahan infeksi eklampsia penyakit jantung

atau krisis tiroid Dinegara berkembang 22 dan 57

b Proses keganasan berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca

mola yang paling banyak 6 bulan pertama

c Bisa melahirkan normal setelah thmola

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

31 31

C KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi

seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita

tersebut Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik

terganggu Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering

dihadapi oleh setiap dokter dengan gambaran klinik yang sangat beragam

Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa

reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan

nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para

wanita yang telah menikah Namun dengan proses pengobatan yang

dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit

tersebut Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim

atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya juga

dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik misalnya kehamilan yang

terjadi pada cornu uteri Jika dibiarkan kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

32 32

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang

terbanyak terjadi di daerah tuba khususnya di ampulla dan isthmus Pada

kasus yang jarang kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan

sel telur dari indung telur sisi yang satu masuk ke saluran telur sisi

seberangnya

(1) Defenisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris ectopic dengan akar kata

dari bahasa Yunani topos yang berarti tempat Jadi istilah ektopik dapat

diartikan ldquoberada di luar tempat yang semestinyardquo Apabila pada kehamilan

ektopik terjadi abortus atau pecah dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita

hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

(2) Insiden

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20 ndash 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun Namun frekuensi

kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan Gejala kehamilan

ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

33 33

(3) Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur

dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus) Dari beberapa studi faktor

resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah

a Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada

motilitas saluran telur

b Riwayat operasi tuba

c Cacat bawaan pada tuba seperti tuba sangat panjang

d Kehamilan ektopik sebelumnya

e Aborsi tuba dan pemakaian IUD

f Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom

g Bekas radang pada tuba disini radang menyebabkan perubahan-

perubahan pada endosalping sehingga walaupun fertilisasi dapat

terjadi gerakan ovum ke uterus terlambat

h Operasi plastik pada tuba

i Abortus buatan

(4) Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Pada suatu saat

kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini

a Kemungkinan ldquotubal abortionrdquo lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen Abortus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

34 34

tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla darah yang keluar dan

kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak

karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba

b Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum

sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba

c Faktor abortus ke dalam lumen tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya pada kehamilan muda Ruptur dapat terjadi secara

spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal Dalam

hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut kadang-kadang

sedikit hingga banyak sampai menimbulkan syok dan kematian

(5) Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda

dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya

Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu

abortus atau ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi

dan keadaan umum penderita sebelum hamil Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu

Hal ini menunjukkan kematian janin Kehamilan ektopik terganggu

sangat bervariasi dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

35 35

(6) Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan namun beberapa cara

ditegakkan antara lain dengan melihat

a Anamnesis dan Gejala Klinis

Riwayat terlambat haid gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada

atau tidak ada perdarahan per vaginam ada nyeri perut kanan kiri

bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah

yang terkumpul dalam peritoneum

b Pemeriksaaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar adanya tumor di daerah

adneksa

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi pucat dan

ekstremitas dingin adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut

tegang bagian bawah nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam seviks teraba lunak nyeri tekan nyeri pada

uteris kanan dan kiri

c Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb Leukosit urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah

dapat meningkat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

36 36

d Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah

e Laparatomi

Diagnosa pasti hanya bisa ditegakkan dengan laparatomi

f USG berguna pada 5 ndash 10 kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus

(7) Diagnosa Banding

Hati-hati dengan diagnosis banding misalnya appendisitis pada usia

kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan mungkin juga ada tanda

akut abdomen ndash sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula

disertai gejala pendarahan

(8) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu

a Pada pengobatan konservatif yaitu bila kehamilan ektopik terganggu

telah lama berlangsung (4-6 minggu) terjadi perdarahan ulang Ini

merupakan indikasi operasi

b Infeksi

c Sterilitas

d Pecahnya tuba falopii

e Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya

embrio

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

37 37

(9) Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi Pada

laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan Keadaan umum penderita

terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu keinginan penderita

akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik Hasil ini menentukan

apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG

(kuantitatif) Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi infus

oksigen atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

(10) Prognosa

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup Hellman dkk (1971)

melaporkan 1 kematian dari 826 kasus dan Willson dkk (1971) 1 diantara

591 kasus Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi

Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120

kasus

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

38 38

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami

kehamilan ektopik kembali Selain itu kemungkinan untuk hamil akan

menurun Hanya 60 wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik

terganggu dapat hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih

tinggi Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0

ndash 146 Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

39 39

2 PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per

100000 kelahiran hidup rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan

negara-negara ASEAN lainnya

Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu

adalah mengetahui penyebab utama kematian Di Indonesia sampai saat ini ada

tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan pre eklampsia-eklampsia dan

infeksi

Perdarahan sebelum sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang

berbahaya dan mengancam ibu Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan yang berbahaya Perdarahan pada kehamilan muda disebut

keguguran atau abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan

antepartum Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah

kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram) meningat kemungkinan

hidup janin diluar uterus

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 dari seluruh persalinan Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 143 dari seluruh

persalinan RS Pirngadi Medan kira-kira 10 dari seluruh persalinan dan di

Kuala Lumpur Malaysia (1953-1962) 3 dari seluruh persalinan

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa solusio

plasenta ruptura sinus marginalis atau vasa previa Yang paling banyak menurut

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

40 40

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada

trimesters kedua dan ketiga kehamilan Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu

dan janin Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak

pada trimester kedua dan ketiga Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri)

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 003 Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 28 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup Di

Indonesia RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 003 Bayi yang

lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa Resiko kematian neonatal

juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa dibandingkan dengan bayi tanpa

plasenta previa

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari

dinding uterus Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala

dengan pendarahan kontraksi uteri dan fetal distres

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

41 41

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1 dan solusio plasenta yang

mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 012 dari jumlah kehamilan

(1830)

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-

40 tergantung pada tingkat lepasnya plasenta Nilai ini semakin tinggi tinggi

pada pasien dengan riwayat merokok Sekarang ini solusio plasenta adalah

bertanggung jawab untuk kira-kira 6 kematian maternal Resiko solusio plasenta

meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

A PLASENTA PREVIA

(1) Defenisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada

segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum (OUI)

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan vias = jalan) jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian

jalan lahir (Ostium Uteri Internium)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

42 42

(2) Etiologi

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia

pasien multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya sehingga

etiologi plasenta previa diperkirakan adalah

a Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya

jaringan parut

b Ukuran plasenta besar

c Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)

d Jaringan parut

(3) Faktor Resiko

a Riwayat plasenta previa (4-8)

b Kehamilan pertama setelah sectio caesar

c Multiparitas (5 kejadian pada grandemultipara)

d Usia ibu ldquotuardquo

e Kehamilan kembar

f Riwayat kuretase abortus

g Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena

a Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat

pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik

b Plasentitis

c Robekan kantung darah dalam desidua basalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

43 43

(4) Patofisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai

melebar serta menipis umumnya terjadi pada trismester ketiga karena

segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran

segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus

robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan

sinus marginalis dari plasenta Pendarahan tidak dapat dihindarkan

karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk

berkontraksi seperti pada plasenta letak normal

(5) Klasifikasi Klinis

a Plasenta previa totalis

Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

44 44

b Plasenta previa parsialislateralis

Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta

Gambar plasenta previa lateralis

c Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri

internum

Gambar plasenta previa marginalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

45 45

d Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir

pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir

Gambar berbagai jenis plasenta previa

Gambar A Implantasi plasenta normal B Plasenta letak rendah C Plasenta

previa partialis DPlasenta Previa totalis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

46 46

(6) Gejala Klinis

a Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab

tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless causeless

recurrent bleeding) darahnya berwarna merah segar

b Bagian terdepan janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan

letak janin

c Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan

tidak fatal kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit Tetapi perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak

d Janin biasanya masih baik

(7) Diagnosis

a Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit

b Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

47 47

c Pemeriksaan In Spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai

d Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi radioisotope dan ultrasonagrafi Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri

e Pemeriksaan Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

plasenta letak rendah

f Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat tidak

dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan

diagnosis

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

48 48

P = Plasenta F Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta F = janin AF = cairan amnion B = Kandung kemih Cx =

Cervix

(8) Diagnosa Banding

a Solusio Plasenta

b Plasenta Sirkumvalata

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

49 49

(9) Terapi

a Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)

Kriteria

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik kadar Hb 8 gr atau lebih

Rencana Penanganan

1 Istirahat baring mutlak

2 Infus D 5 dan elektrolit

3 Spasmolitik tokolitik plasentotrofik roboransia

4 Periksa Hb HCT COT golongan darah

5 Pemeriksaan USG

6 Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan

denyut jantung janin

7 Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan

pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya

penanganan secara aktif

b Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)

Kriteria

- umur kehamilan gt = 37 minggu BB janin gt = 2500 gram

- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

50 50

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb lt 8 gr

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi infusi

transfusi darah terpasang

Indikasi Seksio Sesarea

1 Plasenta previa totalis

2 Plasenta previa pada primigravida

3 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4 Anak berharga dan fetal distres

5 Plasenta previa lateralis jika

- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6 Profause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir

dengan cepat

c Partus Per Vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada

multipara dan anak sudah meninggal atau prematur

1 Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) ketuban

dipecah (amniotomi) jika hid lemah diberikan oksitosin

drips

2 Bila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SC

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

51 51

3 Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong

dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak

ada fasilitas untuk melakukan operasi

(10) Komplikasi

a Maternal

- Perdarahan

- Syok

- Kematian

b Fetal

Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60

kematian pada masa perinatal

Kematian terjadi akibat

- Asfiksia intrauterin

- Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik

- Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu

antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

52 52

(11) Prognosa

a Maternal

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka

mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi mortalis ibu

mencapai 8-10 dan mortalitas janin 50-80

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun

Kematian maternal menjadi 01-5 terutama disebabkan

perdarahan infeksi emboli udara dan trauma karena tindakan

b Fetal

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa

kira-kira 10

Meskipun persalinan prematur solusio plasenta cedera talipusat

serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari angka

mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik

dan neonatus yang ideal

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

53 53

Bagan Penanganan plasenta previa

Periksa Dalam di Atas

Meja Operasi

Penanganan Plasenta Previa

Syok Tidak Syok

1 Konservatif

2 Rawat

3 Kortikosteroid untuk

pematangan paru-

paru janin

4 Bila perdarahan ulang

banyak dilakukan

PDMO

Plasenta Previa

Belum Aterm Aterm

Rujuk ke Rumah Sakit

Infus Cairan 1 Infus cairan

2 O2 (kalau ada)

Plasenta Letak Rendah

Partus per vaginam Seksio Sesarea

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

54 54

B SOLUSIO PLASENTA

(1) Defenisi

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae abruptio

plasentae accidental haemorrhage dan premature separation of the

normally implanted placenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang

letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir

Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22

minggu atau berat janin di atas 500 gram Proses solusio plasenta dimulai

dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan

hematoma retroplsenter Hematoma dapat semakin membesar ke arah

pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas perdarahan

akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar) sebaliknya apabila

amniokhorion tidak terlepas Perdarahan tertampung dalam uterus

(perdarahan tersembunyi)

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

55 55

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi

a Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) 20

b Jenis perdarahan keluar (revealed) 80

Referat Perdarahan Dalam Kehamilan

KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

56 56

Pada jenis tersembunyi perdarahan terperangkap dalam cavum

uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat

terlepas komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10

disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation

Pada jenis terbuka darah keluar dari ostium uteri umumnya hanya

sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan

umumnya tidak berat Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun

darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly

concealed) 30 perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio

plasenta

(2) Etiologi

Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas keadaan

tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua multiparitas penyakit

hipertensi menahun preeklamsia trauma pre-eklamsia tali pusat

pendek tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folik

(3) Patofisiologi

Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tip