蛛网膜下腔出血的外科治疗

邢玉宝 20120906

蛛网膜下腔出血 ( 英文： Subarachnoid hemorrhage, SAH), 病名，是指蛛网膜下腔中出血的现象。常见的病因是脑动脉畸形，动脉瘤，血液疾病等。

动脉瘤

　蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血 .

病因 病理 凡能引起脑出血的病因也能引起本病，

但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（ moya-moya 病）和血液病等为最常见

多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。

另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。

蛛网膜下腔出血并发症 1. 急性梗阻性脑积水 是蛛网膜下腔出血

的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至 7 天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。

急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在蛛网膜下腔出血后 3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。

　 2. 正常颅压脑积水 (normal pressure hydroencephalus ， NPH) 是指患蛛网膜下腔出血后几周或几年后出现脑室扩大，是因多种原因所致的临床综合征，又称隐匿性脑积水、低压力性脑积水、交通性脑积水或脑积水性痴呆。

病 理 血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对

血管、脑膜和神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色并有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开通，则脑脊液的回吸收可以恢复。

临 床 表 现 各年龄均可发病，以青壮年多见。多在

情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史

（一）头痛与呕吐 　　突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。

（二）意识障碍和精神症状 　　多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

三）脑膜刺激征 　　青壮年病人多见且明显，伴有颈背

部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

四）其它临床症状： 　　如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

（五）实验室检查： 　　腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，

3～ 4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。 4天内头颅 CT扫描，阳性率为 75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。

动脉瘤

动 脉 瘤

诊 断 （一）临床特点 　　蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、

积血部位、脑脊液循环受损程度等。 　　 1 、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急

骤发病。 　　 2 、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或

进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。

　　 3 、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。

（一） SAH 辅助检查 1 、头颅 CT ：是诊断SAH 的首选方法， CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH 。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。

2 、脑脊液（ CSF ）检查：通常 CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长， CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的 SAH 。

　 3 、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管

（ 1 ）脑血管造影（ DSA ）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达 95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑 DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血 3 天内或 3 周后进行为宜。

（ 2 ） CT 血管成像（ CTA ）和 MR 血管成像（ MRA ）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。

治 疗 绝对卧床休息至少四周（同时加镇静剂） . 治疗基本同脑出血 . 小心的控制血压严重的高血压 ,预防性给予软化大便的药物 . 为预防可能出现的迟发性血管痉挛 ,可用尼莫地平 30mg,3/d口服或其它钙通道阻滞剂以及应用尼莫同持续静脉点滴（ 24H维持）并应用止血药物以及预防性应用抗生素。 . 头痛难忍 ,可给予镇痛药物，药物疗效不佳 ,又无局限性神经体征者 ,可行腰穿,一次缓慢放出腰脊液 8~15ml,必要时重复一次。

经 CT扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者 ,及时作血肿或肿瘤摘除术 ;如为血管畸形或动脉瘤者 ,可直接切除或行夹闭手术 ,或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物 .

利用 CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位

①　出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。

　　②　鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。

　　③　外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。

　　④ 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤