倍他乐克治疗稳定型冠心病一例

北京安贞医院心内科监护室 康铁朵

病史

患者老年男性， 65 岁

阵发性心悸、心前区不适 10 年加重2 月

每于劳累、情绪激动、饱餐后出现心悸，心律最快 106 次，休息后可缓解

10 年前行冠脉造影，自述一支血管狭窄 70% 。未处理，未规律用药

病史

8 年来偶有心前区疼痛，持续数秒至几分钟不等，与活动无关，日常活动不受限

近 2 月来，心悸发作频繁

当地医院安排冠脉 CTA 检查，因心率太快，未能成功

既往史

高血压19年，血压最高180/110mmHg,常规口服拜新同

和代文治疗，血压控制在140/80mmHg

糖尿病19年，目前皮下注射来得时及口服格华止及拜糖平，控制尚可

2001年因左股动脉闭塞行股动脉搭桥术。术后一年桥血管闭塞，现应用

培达100mg日2次及中药治疗

个人史

吸烟 40 年，每天 10-20 支

少量饮酒

入院心电图

窦性心率 HR 106次 / 分无明显 ST-T改变

入院诊断

冠心病 劳力型心绞痛？ 心律失常 窦性心动过速 高血压病 3 级（极高危） 2 型糖尿病 左侧股动脉搭桥术后

入院治疗

冠心病及降压治疗阿司匹林 100mgQD波立维 75mgQD依姆多 60mgQD倍他乐克 50mgBID代文 80mgQD拜新同 30mgQD降糖治疗来得时 20U/ 晚拜糖平 100mgTID餐时

检查结果：

UCG 结果：左房轻大，左室舒张功能减低（早期）

检查结果

24 小时 Holter 结果：窦性心动过速，偶发室早房早。

患者症状略有缓解，依然有活动后不适

为明确冠脉病变情况，入院后 5 天行冠脉造影检查

药物治疗后：

冠脉造影结果

LAD 近端狭窄 70% ，中段狭窄 85% OM1 开口狭窄90%

RCA 中段狭窄 90% PDA 近中段狭窄 85%

处理

患者为三支血管病变，

可以 CABG

患者坚决拒绝

拟行 LAD 及RCA 之 PCI

PCI 术后

于 LAD 近中段植入支架 2 枚， RCA 中段植入支架 1 枚

第一次治疗后

症状明显缓解

活动后无心悸心前区不适

继续服药治疗

安静心率60 次 / 分

出院带药

• 阿司匹林 100mgQD• 波立维 75mgQD• 依姆多 60mgQD• 倍他乐克 62.5mgBID• 代文 80mgQD• 络活喜 5mgQD• 来得时 20U/ 晚• 拜糖平 100mgTID 餐时

2 年后

再次入院

2月前再次于饱食后活动时出现胸闷，心

悸

休息 5 分钟缓解

近两个月每次诱因及劳力程度、及缓

解方式基本相同

入院心率76次/分

再次入院

可能原因

胸痛

运动

寒冷饱食

入院诊断

冠心病 稳定性劳力型心绞痛（ CCSⅡ 级） PCI 术后高血压病 3 级（极高危） 2 型糖尿病左侧股动脉搭桥术后

入院心电图

心率 76 次 / 分

入院 UCG

PCI 术后，左房轻大，左室舒张功能减低

复查结果

LAD 支架内通畅， OM1 开口狭窄 90%

RCA 支架内通畅 PDA 近中段狭窄 85%

下一步治疗？

PCI?药物治疗？

确诊 SCAD的患者，进行危险分层

指南增加了新的危险分层方法

运动负荷 ECG 高危中危低危

CV 死亡率 >3%/ 年CV 死亡率 1%-3%/ 年CV 死亡率 <1%/ 年

缺血成像 高危中危

低危

缺血面积 >10%缺血面积在 1%-10% 之间，或任何低于高危的缺血

无缺血

冠脉 CTA(CT 造影 )

高危

中危

低危

高危范畴的显著病损 ( 三支血管近端狭窄、左主冠脉狭窄、近端前降支 CAD)在大的、近端冠脉显著病损但不属于高危范畴

仅正常冠状动脉或斑块The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

在 PTP 基础上形成了 SCAD的 3步决策流程

确定疾病的临床可能性

Nothing

<15%

进行进一步的无创检查第 1步

15-85%检查患者是否有冠状动脉狭窄？• 缺血证据• 可视的冠脉狭窄

第 2步

第 3步

1. 最优化的药物治疗2. 危险分层

• 缺血程度• 冠脉结构位置

有创血管造影和血运重建

确诊 SCAD

高危患者

The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

PTP>85%

The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

别嘌醇、吗多明

2013ESC 稳定性心绞痛指南

调整药物剂量

• 心律 75 次 / 分• 血压 130/80mmHg

倍缓 95mgQD倍缓 47.5mgQN

药物治疗缓解心绞痛症状：硝酸酯：依姆多 60mgQDΒ- 受体阻滞剂 倍缓 142.5mg晨QD 倍缓 95mg 晚 QDCa离子拮抗剂： 合心爽 30 mgTID曲美他嗪 20mgTID预防事件：抗血小板治疗： 阿司匹林 100mgQD 西洛他唑 100mgBID他汀：可定 10mgQDARB: 代文 80mgQD

具有降心率作用的药物地位得到明显提升

• 静息心率是 SCAD 预后的独立危险因素

• 指南提到： <60 次 / 分是 SCAD 患者心率控制的重要目标

• 一线治疗药物中， β 受体阻滞剂均具有降心率作用，选择 CCB 时也优先选择具有降心率作用的药物

• 单纯降心率药物 - 伊伐布雷定获 IIa 推荐

The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

第二次治疗后

安静心率控制在 55

次 / 分活动后无胸

闷等发作危险因素控

制可

随访至今 1年 3 个月症状平稳

THANK YOU