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泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析. 黄海辉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所. 流行病学. 全球每年 1.5 亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为 60 亿美元 尿路感染为社区感染的第 2 ～ 3 位原因 尿路感染占医院感染的 35%-45 ％，为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因 医院获得性尿感约 50%-80 ％系留置导尿管或其它装置所致. 流行病学. 是普通人群常见的感染性疾病，每年影响 20 ％ 20-56 岁的女性； 大约有 40-50 ％的女性在其一生中至少发生一次 UTI ； 留置尿管者复发率高，发作间隔短，
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泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析
黄海辉复旦大学附属华山医院抗生素研究所
流行病学 全球每年 15 亿人罹患尿路感染所消耗的医疗费用约为 60亿美元
尿路感染为社区感染的第 2～ 3位原因 尿路感染占医院感染的 35-45 为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因
医院获得性尿感约 50-80 系留置导尿管或其它装置所致
流行病学 是普通人群常见的感染性疾病每年影响 20 20-56岁的女性
大约有 40-50的女性在其一生中至少发生一次UTI
留置尿管者复发率高发作间隔短 lt60天 大约有 25的急性膀胱炎可发展为 RUTIs 75在第 1次感染 2年内有复发
尿路感染分类（一） 感染部位下尿路上尿路 发作形式
初发或散发 反复发作性感染每年发作ge 3 次或每半年
发作ge 2 次 病程急性慢性 基础疾患单纯性复杂性 无症状菌尿
尿路感染分类（二）
女性急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染及男性尿路感染 (Complicated Urinary Tract Infection) 反复发作性尿路感染 (Recurrent Urinary Tract Infection) 无症状菌尿
微生物学
一项 ARESC study 10 个欧洲国家 2003ndash2006 年间 UTIs的细菌耐药监测结果（ n=3018 ）
Gian Carlo Schitoa et al International J of Antimicrob Agents (2009)
其它122变形杆菌
33
肺炎克雷白菌34
葡萄球菌属35
肠球菌38
大肠埃希菌
738
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本）
651
11976
516258 245 224
0
10
20
30
40
50
60
70
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
Per
cent
age
2363 isolates 200911-20091231
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）
252
487
165149
97
26
8858
856
0
10
20
30
40
50
FemaleMale
Y Xiao et al Chin J Antibio 201035633-638639-S5
Female 12845 isolates male 8624 isolates Year 2008
Per
cent
age
7992 株大肠埃希菌的耐药性分析
0602 2474
415 43101
65
369
104
858
165
98
264
984
424
71
561
74
0
20
40
60
80
100
Imip
enem
Cefo
perazoneS
ulbactam
Pipe
racillinT
azobactam
Am
ikacin C
efepim
e
Cefa
xime C
efuroxim
e Cephazolin
Ciprofloxaci
n SM
Z-
TM
P ESBL(-) ESBL(+)
Res
ista
nce
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
抗菌治疗一般原则 治疗指征是否有尿感而非有无症状 治疗前首先对感染部位性质及是否存在易感因素作初步判断
根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的清除细菌同时消除症状减少复发 用药原则
尽量选用高效低毒药物 药物应使用方便相对价廉口服吸收良好 药物主要经肾脏排泄
疗程传统疗法7－ 14日bull 短程疗法
ndash 单剂疗法ndash 3日疗法
bull 长程疗法4-6周bull 预防性治疗方案
疗效判断症状消失尿WBC恢复正常尿培养转阴
尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物 可选药物
急性非复杂性下尿路感染 呋喃妥因磷霉素氨丁三醇 头孢氨苄头孢拉定头孢克洛诺氟沙
星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星
急性非复杂性上尿路感染
氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢曲松哌拉西林 三唑巴
坦
头孢唑啉头孢呋辛氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星头孢噻肟头孢唑肟
厄他培南多立培南
反复发作性尿路感染 发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
复杂性尿路感染 环丙沙星等 FQNS 哌拉西林 氨苄西林 + 庆大霉素头孢噻肟
头孢他啶氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦
无症状菌尿症学龄前儿童孕妇
阿莫西林头孢菌素
尿道侵袭性操作 SMZTMP 2 片单剂
肾周脓肿 MSSA 苯唑西林氯唑西林头孢唑啉 MRSA 万古霉素
Wang F Ying Y Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents Peoplersquos Medical Publishing House China 2012
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
流行病学 全球每年 15 亿人罹患尿路感染所消耗的医疗费用约为 60亿美元
尿路感染为社区感染的第 2～ 3位原因 尿路感染占医院感染的 35-45 为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因
医院获得性尿感约 50-80 系留置导尿管或其它装置所致
流行病学 是普通人群常见的感染性疾病每年影响 20 20-56岁的女性
大约有 40-50的女性在其一生中至少发生一次UTI
留置尿管者复发率高发作间隔短 lt60天 大约有 25的急性膀胱炎可发展为 RUTIs 75在第 1次感染 2年内有复发
尿路感染分类（一） 感染部位下尿路上尿路 发作形式
初发或散发 反复发作性感染每年发作ge 3 次或每半年
发作ge 2 次 病程急性慢性 基础疾患单纯性复杂性 无症状菌尿
尿路感染分类（二）
女性急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染及男性尿路感染 (Complicated Urinary Tract Infection) 反复发作性尿路感染 (Recurrent Urinary Tract Infection) 无症状菌尿
微生物学
一项 ARESC study 10 个欧洲国家 2003ndash2006 年间 UTIs的细菌耐药监测结果（ n=3018 ）
Gian Carlo Schitoa et al International J of Antimicrob Agents (2009)
其它122变形杆菌
33
肺炎克雷白菌34
葡萄球菌属35
肠球菌38
大肠埃希菌
738
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本）
651
11976
516258 245 224
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F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
Per
cent
age
2363 isolates 200911-20091231
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）
252
487
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97
26
8858
856
0
10
20
30
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50
FemaleMale
Y Xiao et al Chin J Antibio 201035633-638639-S5
Female 12845 isolates male 8624 isolates Year 2008
Per
cent
age
7992 株大肠埃希菌的耐药性分析
0602 2474
415 43101
65
369
104
858
165
98
264
984
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71
561
74
0
20
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80
100
Imip
enem
Cefo
perazoneS
ulbactam
Pipe
racillinT
azobactam
Am
ikacin C
efepim
e
Cefa
xime C
efuroxim
e Cephazolin
Ciprofloxaci
n SM
Z-
TM
P ESBL(-) ESBL(+)
Res
ista
nce
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
抗菌治疗一般原则 治疗指征是否有尿感而非有无症状 治疗前首先对感染部位性质及是否存在易感因素作初步判断
根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的清除细菌同时消除症状减少复发 用药原则
尽量选用高效低毒药物 药物应使用方便相对价廉口服吸收良好 药物主要经肾脏排泄
疗程传统疗法7－ 14日bull 短程疗法
ndash 单剂疗法ndash 3日疗法
bull 长程疗法4-6周bull 预防性治疗方案
疗效判断症状消失尿WBC恢复正常尿培养转阴
尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物 可选药物
急性非复杂性下尿路感染 呋喃妥因磷霉素氨丁三醇 头孢氨苄头孢拉定头孢克洛诺氟沙
星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星
急性非复杂性上尿路感染
氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢曲松哌拉西林 三唑巴
坦
头孢唑啉头孢呋辛氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星头孢噻肟头孢唑肟
厄他培南多立培南
反复发作性尿路感染 发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
复杂性尿路感染 环丙沙星等 FQNS 哌拉西林 氨苄西林 + 庆大霉素头孢噻肟
头孢他啶氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦
无症状菌尿症学龄前儿童孕妇
阿莫西林头孢菌素
尿道侵袭性操作 SMZTMP 2 片单剂
肾周脓肿 MSSA 苯唑西林氯唑西林头孢唑啉 MRSA 万古霉素
Wang F Ying Y Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents Peoplersquos Medical Publishing House China 2012
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
流行病学 是普通人群常见的感染性疾病每年影响 20 20-56岁的女性
大约有 40-50的女性在其一生中至少发生一次UTI
留置尿管者复发率高发作间隔短 lt60天 大约有 25的急性膀胱炎可发展为 RUTIs 75在第 1次感染 2年内有复发
尿路感染分类（一） 感染部位下尿路上尿路 发作形式
初发或散发 反复发作性感染每年发作ge 3 次或每半年
发作ge 2 次 病程急性慢性 基础疾患单纯性复杂性 无症状菌尿
尿路感染分类（二）
女性急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染及男性尿路感染 (Complicated Urinary Tract Infection) 反复发作性尿路感染 (Recurrent Urinary Tract Infection) 无症状菌尿
微生物学
一项 ARESC study 10 个欧洲国家 2003ndash2006 年间 UTIs的细菌耐药监测结果（ n=3018 ）
Gian Carlo Schitoa et al International J of Antimicrob Agents (2009)
其它122变形杆菌
33
肺炎克雷白菌34
葡萄球菌属35
肠球菌38
大肠埃希菌
738
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本）
651
11976
516258 245 224
0
10
20
30
40
50
60
70
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
Per
cent
age
2363 isolates 200911-20091231
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）
252
487
165149
97
26
8858
856
0
10
20
30
40
50
FemaleMale
Y Xiao et al Chin J Antibio 201035633-638639-S5
Female 12845 isolates male 8624 isolates Year 2008
Per
cent
age
7992 株大肠埃希菌的耐药性分析
0602 2474
415 43101
65
369
104
858
165
98
264
984
424
71
561
74
0
20
40
60
80
100
Imip
enem
Cefo
perazoneS
ulbactam
Pipe
racillinT
azobactam
Am
ikacin C
efepim
e
Cefa
xime C
efuroxim
e Cephazolin
Ciprofloxaci
n SM
Z-
TM
P ESBL(-) ESBL(+)
Res
ista
nce
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
抗菌治疗一般原则 治疗指征是否有尿感而非有无症状 治疗前首先对感染部位性质及是否存在易感因素作初步判断
根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的清除细菌同时消除症状减少复发 用药原则
尽量选用高效低毒药物 药物应使用方便相对价廉口服吸收良好 药物主要经肾脏排泄
疗程传统疗法7－ 14日bull 短程疗法
ndash 单剂疗法ndash 3日疗法
bull 长程疗法4-6周bull 预防性治疗方案
疗效判断症状消失尿WBC恢复正常尿培养转阴
尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物 可选药物
急性非复杂性下尿路感染 呋喃妥因磷霉素氨丁三醇 头孢氨苄头孢拉定头孢克洛诺氟沙
星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星
急性非复杂性上尿路感染
氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢曲松哌拉西林 三唑巴
坦
头孢唑啉头孢呋辛氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星头孢噻肟头孢唑肟
厄他培南多立培南
反复发作性尿路感染 发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
复杂性尿路感染 环丙沙星等 FQNS 哌拉西林 氨苄西林 + 庆大霉素头孢噻肟
头孢他啶氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦
无症状菌尿症学龄前儿童孕妇
阿莫西林头孢菌素
尿道侵袭性操作 SMZTMP 2 片单剂
肾周脓肿 MSSA 苯唑西林氯唑西林头孢唑啉 MRSA 万古霉素
Wang F Ying Y Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents Peoplersquos Medical Publishing House China 2012
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
尿路感染分类（一） 感染部位下尿路上尿路 发作形式
初发或散发 反复发作性感染每年发作ge 3 次或每半年
发作ge 2 次 病程急性慢性 基础疾患单纯性复杂性 无症状菌尿
尿路感染分类（二）
女性急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染及男性尿路感染 (Complicated Urinary Tract Infection) 反复发作性尿路感染 (Recurrent Urinary Tract Infection) 无症状菌尿
微生物学
一项 ARESC study 10 个欧洲国家 2003ndash2006 年间 UTIs的细菌耐药监测结果（ n=3018 ）
Gian Carlo Schitoa et al International J of Antimicrob Agents (2009)
其它122变形杆菌
33
肺炎克雷白菌34
葡萄球菌属35
肠球菌38
大肠埃希菌
738
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本）
651
11976
516258 245 224
0
10
20
30
40
50
60
70
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
Per
cent
age
2363 isolates 200911-20091231
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）
252
487
165149
97
26
8858
856
0
10
20
30
40
50
FemaleMale
Y Xiao et al Chin J Antibio 201035633-638639-S5
Female 12845 isolates male 8624 isolates Year 2008
Per
cent
age
7992 株大肠埃希菌的耐药性分析
0602 2474
415 43101
65
369
104
858
165
98
264
984
424
71
561
74
0
20
40
60
80
100
Imip
enem
Cefo
perazoneS
ulbactam
Pipe
racillinT
azobactam
Am
ikacin C
efepim
e
Cefa
xime C
efuroxim
e Cephazolin
Ciprofloxaci
n SM
Z-
TM
P ESBL(-) ESBL(+)
Res
ista
nce
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
抗菌治疗一般原则 治疗指征是否有尿感而非有无症状 治疗前首先对感染部位性质及是否存在易感因素作初步判断
根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的清除细菌同时消除症状减少复发 用药原则
尽量选用高效低毒药物 药物应使用方便相对价廉口服吸收良好 药物主要经肾脏排泄
疗程传统疗法7－ 14日bull 短程疗法
ndash 单剂疗法ndash 3日疗法
bull 长程疗法4-6周bull 预防性治疗方案
疗效判断症状消失尿WBC恢复正常尿培养转阴
尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物 可选药物
急性非复杂性下尿路感染 呋喃妥因磷霉素氨丁三醇 头孢氨苄头孢拉定头孢克洛诺氟沙
星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星
急性非复杂性上尿路感染
氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢曲松哌拉西林 三唑巴
坦
头孢唑啉头孢呋辛氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星头孢噻肟头孢唑肟
厄他培南多立培南
反复发作性尿路感染 发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
复杂性尿路感染 环丙沙星等 FQNS 哌拉西林 氨苄西林 + 庆大霉素头孢噻肟
头孢他啶氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦
无症状菌尿症学龄前儿童孕妇
阿莫西林头孢菌素
尿道侵袭性操作 SMZTMP 2 片单剂
肾周脓肿 MSSA 苯唑西林氯唑西林头孢唑啉 MRSA 万古霉素
Wang F Ying Y Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents Peoplersquos Medical Publishing House China 2012
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
尿路感染分类（二）
女性急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染及男性尿路感染 (Complicated Urinary Tract Infection) 反复发作性尿路感染 (Recurrent Urinary Tract Infection) 无症状菌尿
微生物学
一项 ARESC study 10 个欧洲国家 2003ndash2006 年间 UTIs的细菌耐药监测结果（ n=3018 ）
Gian Carlo Schitoa et al International J of Antimicrob Agents (2009)
其它122变形杆菌
33
肺炎克雷白菌34
葡萄球菌属35
肠球菌38
大肠埃希菌
738
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本）
651
11976
516258 245 224
0
10
20
30
40
50
60
70
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
Per
cent
age
2363 isolates 200911-20091231
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）
252
487
165149
97
26
8858
856
0
10
20
30
40
50
FemaleMale
Y Xiao et al Chin J Antibio 201035633-638639-S5
Female 12845 isolates male 8624 isolates Year 2008
Per
cent
age
7992 株大肠埃希菌的耐药性分析
0602 2474
415 43101
65
369
104
858
165
98
264
984
424
71
561
74
0
20
40
60
80
100
Imip
enem
Cefo
perazoneS
ulbactam
Pipe
racillinT
azobactam
Am
ikacin C
efepim
e
Cefa
xime C
efuroxim
e Cephazolin
Ciprofloxaci
n SM
Z-
TM
P ESBL(-) ESBL(+)
Res
ista
nce
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
抗菌治疗一般原则 治疗指征是否有尿感而非有无症状 治疗前首先对感染部位性质及是否存在易感因素作初步判断
根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的清除细菌同时消除症状减少复发 用药原则
尽量选用高效低毒药物 药物应使用方便相对价廉口服吸收良好 药物主要经肾脏排泄
疗程传统疗法7－ 14日bull 短程疗法
ndash 单剂疗法ndash 3日疗法
bull 长程疗法4-6周bull 预防性治疗方案
疗效判断症状消失尿WBC恢复正常尿培养转阴
尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物 可选药物
急性非复杂性下尿路感染 呋喃妥因磷霉素氨丁三醇 头孢氨苄头孢拉定头孢克洛诺氟沙
星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星
急性非复杂性上尿路感染
氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢曲松哌拉西林 三唑巴
坦
头孢唑啉头孢呋辛氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星头孢噻肟头孢唑肟
厄他培南多立培南
反复发作性尿路感染 发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
复杂性尿路感染 环丙沙星等 FQNS 哌拉西林 氨苄西林 + 庆大霉素头孢噻肟
头孢他啶氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦
无症状菌尿症学龄前儿童孕妇
阿莫西林头孢菌素
尿道侵袭性操作 SMZTMP 2 片单剂
肾周脓肿 MSSA 苯唑西林氯唑西林头孢唑啉 MRSA 万古霉素
Wang F Ying Y Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents Peoplersquos Medical Publishing House China 2012
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
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酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
微生物学
一项 ARESC study 10 个欧洲国家 2003ndash2006 年间 UTIs的细菌耐药监测结果（ n=3018 ）
Gian Carlo Schitoa et al International J of Antimicrob Agents (2009)
其它122变形杆菌
33
肺炎克雷白菌34
葡萄球菌属35
肠球菌38
大肠埃希菌
738
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本）
651
11976
516258 245 224
0
10
20
30
40
50
60
70
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
Per
cent
age
2363 isolates 200911-20091231
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）
252
487
165149
97
26
8858
856
0
10
20
30
40
50
FemaleMale
Y Xiao et al Chin J Antibio 201035633-638639-S5
Female 12845 isolates male 8624 isolates Year 2008
Per
cent
age
7992 株大肠埃希菌的耐药性分析
0602 2474
415 43101
65
369
104
858
165
98
264
984
424
71
561
74
0
20
40
60
80
100
Imip
enem
Cefo
perazoneS
ulbactam
Pipe
racillinT
azobactam
Am
ikacin C
efepim
e
Cefa
xime C
efuroxim
e Cephazolin
Ciprofloxaci
n SM
Z-
TM
P ESBL(-) ESBL(+)
Res
ista
nce
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
抗菌治疗一般原则 治疗指征是否有尿感而非有无症状 治疗前首先对感染部位性质及是否存在易感因素作初步判断
根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的清除细菌同时消除症状减少复发 用药原则
尽量选用高效低毒药物 药物应使用方便相对价廉口服吸收良好 药物主要经肾脏排泄
疗程传统疗法7－ 14日bull 短程疗法
ndash 单剂疗法ndash 3日疗法
bull 长程疗法4-6周bull 预防性治疗方案
疗效判断症状消失尿WBC恢复正常尿培养转阴
尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物 可选药物
急性非复杂性下尿路感染 呋喃妥因磷霉素氨丁三醇 头孢氨苄头孢拉定头孢克洛诺氟沙
星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星
急性非复杂性上尿路感染
氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢曲松哌拉西林 三唑巴
坦
头孢唑啉头孢呋辛氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星头孢噻肟头孢唑肟
厄他培南多立培南
反复发作性尿路感染 发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
复杂性尿路感染 环丙沙星等 FQNS 哌拉西林 氨苄西林 + 庆大霉素头孢噻肟
头孢他啶氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦
无症状菌尿症学龄前儿童孕妇
阿莫西林头孢菌素
尿道侵袭性操作 SMZTMP 2 片单剂
肾周脓肿 MSSA 苯唑西林氯唑西林头孢唑啉 MRSA 万古霉素
Wang F Ying Y Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents Peoplersquos Medical Publishing House China 2012
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本）
651
11976
516258 245 224
0
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F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
Per
cent
age
2363 isolates 200911-20091231
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）
252
487
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97
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FemaleMale
Y Xiao et al Chin J Antibio 201035633-638639-S5
Female 12845 isolates male 8624 isolates Year 2008
Per
cent
age
7992 株大肠埃希菌的耐药性分析
0602 2474
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65
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Imip
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racillinT
azobactam
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ikacin C
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Cefa
xime C
efuroxim
e Cephazolin
Ciprofloxaci
n SM
Z-
TM
P ESBL(-) ESBL(+)
Res
ista
nce
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
抗菌治疗一般原则 治疗指征是否有尿感而非有无症状 治疗前首先对感染部位性质及是否存在易感因素作初步判断
根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的清除细菌同时消除症状减少复发 用药原则
尽量选用高效低毒药物 药物应使用方便相对价廉口服吸收良好 药物主要经肾脏排泄
疗程传统疗法7－ 14日bull 短程疗法
ndash 单剂疗法ndash 3日疗法
bull 长程疗法4-6周bull 预防性治疗方案
疗效判断症状消失尿WBC恢复正常尿培养转阴
尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物 可选药物
急性非复杂性下尿路感染 呋喃妥因磷霉素氨丁三醇 头孢氨苄头孢拉定头孢克洛诺氟沙
星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星
急性非复杂性上尿路感染
氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢曲松哌拉西林 三唑巴
坦
头孢唑啉头孢呋辛氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星头孢噻肟头孢唑肟
厄他培南多立培南
反复发作性尿路感染 发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
复杂性尿路感染 环丙沙星等 FQNS 哌拉西林 氨苄西林 + 庆大霉素头孢噻肟
头孢他啶氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦
无症状菌尿症学龄前儿童孕妇
阿莫西林头孢菌素
尿道侵袭性操作 SMZTMP 2 片单剂
肾周脓肿 MSSA 苯唑西林氯唑西林头孢唑啉 MRSA 万古霉素
Wang F Ying Y Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents Peoplersquos Medical Publishing House China 2012
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）
252
487
165149
97
26
8858
856
0
10
20
30
40
50
FemaleMale
Y Xiao et al Chin J Antibio 201035633-638639-S5
Female 12845 isolates male 8624 isolates Year 2008
Per
cent
age
7992 株大肠埃希菌的耐药性分析
0602 2474
415 43101
65
369
104
858
165
98
264
984
424
71
561
74
0
20
40
60
80
100
Imip
enem
Cefo
perazoneS
ulbactam
Pipe
racillinT
azobactam
Am
ikacin C
efepim
e
Cefa
xime C
efuroxim
e Cephazolin
Ciprofloxaci
n SM
Z-
TM
P ESBL(-) ESBL(+)
Res
ista
nce
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
抗菌治疗一般原则 治疗指征是否有尿感而非有无症状 治疗前首先对感染部位性质及是否存在易感因素作初步判断
根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的清除细菌同时消除症状减少复发 用药原则
尽量选用高效低毒药物 药物应使用方便相对价廉口服吸收良好 药物主要经肾脏排泄
疗程传统疗法7－ 14日bull 短程疗法
ndash 单剂疗法ndash 3日疗法
bull 长程疗法4-6周bull 预防性治疗方案
疗效判断症状消失尿WBC恢复正常尿培养转阴
尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物 可选药物
急性非复杂性下尿路感染 呋喃妥因磷霉素氨丁三醇 头孢氨苄头孢拉定头孢克洛诺氟沙
星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星
急性非复杂性上尿路感染
氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢曲松哌拉西林 三唑巴
坦
头孢唑啉头孢呋辛氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星头孢噻肟头孢唑肟
厄他培南多立培南
反复发作性尿路感染 发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
复杂性尿路感染 环丙沙星等 FQNS 哌拉西林 氨苄西林 + 庆大霉素头孢噻肟
头孢他啶氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦
无症状菌尿症学龄前儿童孕妇
阿莫西林头孢菌素
尿道侵袭性操作 SMZTMP 2 片单剂
肾周脓肿 MSSA 苯唑西林氯唑西林头孢唑啉 MRSA 万古霉素
Wang F Ying Y Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents Peoplersquos Medical Publishing House China 2012
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
7992 株大肠埃希菌的耐药性分析
0602 2474
415 43101
65
369
104
858
165
98
264
984
424
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561
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60
80
100
Imip
enem
Cefo
perazoneS
ulbactam
Pipe
racillinT
azobactam
Am
ikacin C
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Cefa
xime C
efuroxim
e Cephazolin
Ciprofloxaci
n SM
Z-
TM
P ESBL(-) ESBL(+)
Res
ista
nce
F Wang et al Chin J Infect Chemother 201010325-334
抗菌治疗一般原则 治疗指征是否有尿感而非有无症状 治疗前首先对感染部位性质及是否存在易感因素作初步判断
根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的清除细菌同时消除症状减少复发 用药原则
尽量选用高效低毒药物 药物应使用方便相对价廉口服吸收良好 药物主要经肾脏排泄
疗程传统疗法7－ 14日bull 短程疗法
ndash 单剂疗法ndash 3日疗法
bull 长程疗法4-6周bull 预防性治疗方案
疗效判断症状消失尿WBC恢复正常尿培养转阴
尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物 可选药物
急性非复杂性下尿路感染 呋喃妥因磷霉素氨丁三醇 头孢氨苄头孢拉定头孢克洛诺氟沙
星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星
急性非复杂性上尿路感染
氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢曲松哌拉西林 三唑巴
坦
头孢唑啉头孢呋辛氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星头孢噻肟头孢唑肟
厄他培南多立培南
反复发作性尿路感染 发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
复杂性尿路感染 环丙沙星等 FQNS 哌拉西林 氨苄西林 + 庆大霉素头孢噻肟
头孢他啶氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦
无症状菌尿症学龄前儿童孕妇
阿莫西林头孢菌素
尿道侵袭性操作 SMZTMP 2 片单剂
肾周脓肿 MSSA 苯唑西林氯唑西林头孢唑啉 MRSA 万古霉素
Wang F Ying Y Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents Peoplersquos Medical Publishing House China 2012
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
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25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
抗菌治疗一般原则 治疗指征是否有尿感而非有无症状 治疗前首先对感染部位性质及是否存在易感因素作初步判断
根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的清除细菌同时消除症状减少复发 用药原则
尽量选用高效低毒药物 药物应使用方便相对价廉口服吸收良好 药物主要经肾脏排泄
疗程传统疗法7－ 14日bull 短程疗法
ndash 单剂疗法ndash 3日疗法
bull 长程疗法4-6周bull 预防性治疗方案
疗效判断症状消失尿WBC恢复正常尿培养转阴
尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物 可选药物
急性非复杂性下尿路感染 呋喃妥因磷霉素氨丁三醇 头孢氨苄头孢拉定头孢克洛诺氟沙
星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星
急性非复杂性上尿路感染
氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢曲松哌拉西林 三唑巴
坦
头孢唑啉头孢呋辛氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星头孢噻肟头孢唑肟
厄他培南多立培南
反复发作性尿路感染 发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
复杂性尿路感染 环丙沙星等 FQNS 哌拉西林 氨苄西林 + 庆大霉素头孢噻肟
头孢他啶氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦
无症状菌尿症学龄前儿童孕妇
阿莫西林头孢菌素
尿道侵袭性操作 SMZTMP 2 片单剂
肾周脓肿 MSSA 苯唑西林氯唑西林头孢唑啉 MRSA 万古霉素
Wang F Ying Y Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents Peoplersquos Medical Publishing House China 2012
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物 可选药物
急性非复杂性下尿路感染 呋喃妥因磷霉素氨丁三醇 头孢氨苄头孢拉定头孢克洛诺氟沙
星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星
急性非复杂性上尿路感染
氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢曲松哌拉西林 三唑巴
坦
头孢唑啉头孢呋辛氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星头孢噻肟头孢唑肟
厄他培南多立培南
反复发作性尿路感染 发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
复杂性尿路感染 环丙沙星等 FQNS 哌拉西林 氨苄西林 + 庆大霉素头孢噻肟
头孢他啶氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦
无症状菌尿症学龄前儿童孕妇
阿莫西林头孢菌素
尿道侵袭性操作 SMZTMP 2 片单剂
肾周脓肿 MSSA 苯唑西林氯唑西林头孢唑啉 MRSA 万古霉素
Wang F Ying Y Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents Peoplersquos Medical Publishing House China 2012
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 1 患者女性 60 岁 因因ldquo尿频ldquo尿频尿痛尿急尿痛尿急 22 天天rdquordquo就诊既往史有慢性胆囊炎就诊既往史有慢性胆囊炎
胆石症史胆石症史 55 年余无殊年余无殊 诊为诊为ldquoldquo急性下尿路感染急性下尿路感染rdquordquo予以中段尿培养检查并左氧予以中段尿培养检查并左氧
氟沙星氟沙星 02g po bid02g po bid 治疗治疗 尿培养报告为尿培养报告为ldquoldquo大肠埃希菌大肠埃希菌 gt10gt10 万万 cfumlcfuml 对左氧氟对左氧氟
沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林沙星头孢克洛头孢呋辛阿莫西林 -- 克拉维酸等均敏克拉维酸等均敏感对氨苄西林耐药感对氨苄西林耐药rdquordquo
患者经患者经 55 天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后 22天症状复发再次给与左氧氟沙星天症状复发再次给与左氧氟沙星 05qd05qd 治疗治疗 11 周症状周症状尿常规好转后停药停药尿常规好转后停药停药 33 天后再次复发天后再次复发
问问 1 1 复发原因复发原因 22 进一步诊治进一步诊治
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
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酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 1-续 细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效细菌敏感所选药物尿浓度高且初始治疗有效 其他原因复杂因素其他原因复杂因素
再次清洁中段尿培养阴性再次清洁中段尿培养阴性 BB 超左肾小结石超左肾小结石
治疗治疗 头孢克洛头孢克洛 05 tid po05 tid po 症状体征好转总疗程症状体征好转总疗程 33 周周 泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 1-续 讨论
单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在如尿路结石糖尿病等
引起复杂尿感的病原以肠杆菌科铜绿假单胞菌肠球菌多见反复发作者多耐药
复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 2 患者男 72 岁 因反复发热尿频尿急 11个月就诊 患者于 13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗
11个月前复查膀胱镜术后 30 h 出现高热 ( 体温＞ 39 ) 尿频尿急血常规 白细胞 27 2 times 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 ( + ) 白细胞 13 ～ 15 HP
头孢曲松 2 g d IVtimes2 d 无效 改为依替米星 200 mg d IVtimes3d + 左氧氟沙星 PO 体温正常尿频尿急消失复查血常规正常尿常规正常停依替米星维持左氧氟沙星口服治疗服药 2 周后停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 2-续
第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星 2 周后停药尿沉渣镜检示白
细胞 25 ～ 30 HP 并出现高热再次住院尿培养结果为铜绿假单胞菌
头孢哌酮 舒巴坦 3 g bid IV 2 d 后体温正常 维持治疗 2 周复查尿培养 2 次均无菌生长出院出院后继续口服阿莫西林 克拉维酸钾 375 mg tid 和磷霉素 1 g tid 症状未再出现多次尿常规检查正常口服 2 个月停药
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 2-续
第三次发作并治疗 停药 1 周后无诱因再次高热 ( 体温＞ 39 )
尿频尿急症状轻微尿常规白细胞增高再次入院尿培养为铜绿假单胞菌生长仅碳青霉烯类哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星敏感环丙沙星中介左氧氟沙星耐药
给予哌拉西林 他唑巴坦 4 5 g tid IV 24 h 后热退症状消失维持治疗 2 周复查血尿常规正常出院
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 2-续 第 4-8 次发作并治疗
出院后曾先后口服过磷霉素安美汀头孢克肟方案为单一用药疗效不佳疗程一般为 1 ～ 2 周停药 1 周左右最短一次 3 d 即复发共 7 次住院 5 次均表现为发热排尿不适尿频尿急等症状尿常规白细胞增高送检中段尿培养阳性结果中均为铜绿假单胞菌
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 2-续
CT 病程中曾行 CT 检查示 膀胱癌术后膀胱壁稍增厚轻度炎症可能性大右肾上极低密度灶局灶炎症病变不除外前列腺增大伴钙化
3 个月后复查 CT 示 膀胱癌术后膀胱壁稍厚轻度炎症可能性大右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大对比 3 个月前 CT 右肾上极低灌注区消失
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 2-续 最终诊治
门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致
虽然药敏报告左氧氟沙星耐药但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度方案为左氧氟沙星 0 5 g qd 配伍磷霉素 1 g tid 疗程 6 个月每月于门诊复诊症状无复发尿常规正常复查 3 次清洁中段尿培养未发现致病菌停药观察 6 个月未再复发临床治愈
周炯等中国医学科学院学报 201234310
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 2-续 本例患者诊断明确为 RUTI 13 年前膀胱癌手术
史本次可能因医疗操作 ( 膀胱镜检查 )引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致且为多重耐药
因疗程不足致患者多次再发 此外患者肾脏 CT 检查已经发现右肾上极轻度低密
度考虑局灶炎症病变不除外疗程仍以单纯急性尿路感染的 2 周为主也是其发展为 RUTI 的重要因素
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗长期预防
及 ( 女性 ) 性生活后预防 大肠杆菌腐生葡萄球菌其他肠杆菌肠球
菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺
明总体耐药率小于 20 的应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于 20 的可选呋喃妥因头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 β- 内酰胺类也可使用包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
反复发作性尿路感染的预防预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发ge 2 次或全年再发ge 3 次及 5 岁以下儿童存在膀胱输尿管 3 ～ 4 度反流者
用药方案为复方新诺明 240 mg 睡前服环丙沙星 125 mg 睡前服头孢克洛 250 mg 睡前服等 疗程6-12个月
与性生活有关的女性尿路感染可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防
绝经期妇女雌激素浓度较低者可加用阴道用雌激素治疗以减少复发
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 -文献 2006 ～ 2010 年 门诊反复发作尿路感染近期感染治疗 2 周以上未治愈 86 例入选
除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者 30 例 ( 34 9)
以大肠埃希菌为主共 24 例 粪肠球菌 3 例 肺炎克雷白 3 例 合并支原体感染 5 例
彩色超声波检查 肾结石 5 例肾盂积水 8 例
膀胱镜检查 3 例 1 例膀胱癌手术后 2 例有肠腺增生
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 2
分期治疗方法 治疗期 抗生素按正规剂量治疗直至尿常规正常维持 4
周 巩固期 抗生素减量使用如每日 3 次减为每日 2 次维持
尿常规正常 4 周如出现反复再转为治疗期时间计算在治疗期内
维持期 抗生素减为每晚 1 次维持治疗 3 个月如尿常规正常则停药如尿常规出现反复则转为巩固期时间计算在巩固期内
观察期 停用抗生素观察半年如尿常规有反复则转为维持期时间计算在巩固期内可延长维持期治疗达半年
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定
治愈 尿路症状消失尿细菌培养阴性停药后尿常规正常持续半年以上
有效 尿路症状消失尿细菌培养阴性尿常规基本正常但有时尿白细胞出现异常 3 ～ 10 HP
无效 治疗期巩固期维持期或观察期 ( 半年内 ) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 HP
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 4 86 例中
总治愈 77 例 ( 89 5) 有效 7 例 ( 8 1) 其中 5 例伴有肾结石 1
例伴有严重糖尿病 1 例肾移植合并慢性排异病情稳定处于维持期但尿常规多次异常尿白细胞10 HP 以下
无效 2 列患者中 1 例为多发肾结石伴肾衰竭但无肾盂肾炎急性发作另 1 例为肾移植后在观察期有急性肾盂肾炎发作经治疗后又获痊愈
简桂花等中国中西医结合肾病杂志 2013 14 127
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 3
患者女性 70 岁 宫颈癌术后直肠癌术后 DM 自 2007 年
起因膀胱功能障碍留置导尿 20121027 常规就诊换导尿管换管过程中
有血尿次日出现发热 387 度伴小腹胀痛呕吐
急诊血常规 WBC1244 N89 尿常规WBC182ul RBC445ul 细菌 2886ul B超右肾大量积水左肾轻度积水伴结石
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 3-续
初步诊断复杂性上尿路感染 1029 左氧氟沙星 05 iv qd 因寒战改为头
孢哌酮 舒巴坦 30 iv bid 111 复查血象好转但未恢复正常血培养
摩根摩根菌头孢比肟庆大霉素和亚胺培南敏感尿培养光滑念珠菌 3 万 ul
115 仍有发热 378 度尿常规 WBC425ul细菌 894ul
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
病例 3-续
115 入院诊断复杂性上尿路感染血流感染
美罗培南 05 iv q8h 117 体温平中段尿培养热带念珠菌对氟康唑敏感
加用复康唑 02 qd po 1113 复查血象和尿常规均正常血培养二
次阴性 法罗培南 02 bid po+ 氟康唑 02 qd po 出院
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
20
25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
导尿管相关尿路感染
导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约 99～～ 2323 UTIsUTIs 的发生与引流系统的类型有关的发生与引流系统的类型有关
开放式引流系统开放式引流系统 44 天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至 3030
天以上天以上 导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长 UTIsUTIs 的危险性越大的危险性越大
置管超过置管超过 77 ～～ 1010 天患者天患者 5050 出现出现 UTIsUTIs 置管超过置管超过 3030 天患者天患者 UTIsUTIs 发生率超过发生率超过 9090
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
24
9 8 8 7 6
11 10
0
5
10
15
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酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学 (gt4(gt4w)w)
28
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9 8 8 7 6
11 10
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15
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25
30
酵母菌
大肠埃希菌
绿脓杆菌
克雷伯菌
表葡菌
肠球菌
变形杆菌
混合感染
其他
导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
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导尿管相关尿感 治疗
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过 2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶必要时予以两性霉素 B
静脉继以口服总疗程 14天
导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
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导尿管相关尿感预防 预防感染严格无菌操作及时拔除封闭集尿系统集尿袋始终处于膀胱水平之下
预防导管插入阴茎套导管间歇导尿plusmn聚维酮碘滴注耻骨上导尿
部分短程导尿患者（例如肾移植泌尿科妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效
长程导尿局部或全身应用抗生素预防效果有限
病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
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病例 4 患者 4 老年女性 70 岁 反复尿频尿痛 3 年加重 3天 患者 3 年前行左肾结石碎石术后第 2天即有畏
寒高热查血常规 WBC18000 N92 尿常规 WBC250ul RBC132ul 蛋白 ++ 肾区叩痛（ +）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎血流感染予以阿莫西林 克拉维酸 18 bid iv 3天后热退则静脉改口服治疗 11天后停药
病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
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念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
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顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
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病例 4 之后 3 年下尿路感染反复发作每次口服抗菌药物 2-
3 周尿常规好转后即停药但隔 2-3月后复发 3月前再次发作先后予以头孢克肟阿莫西林 克拉维酸法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌 B 超提示左肾再发结石伴少量肾积水予以氟康唑 02qd 治疗 2 周后好转停药
本次发病第一天在家自服头孢克肟 01 tid1天自觉无好转次日自服呋喃妥因 01 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常尿常规 WBC 550ul 镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大予以氟康唑 02qd口服 3天后症状好转但复查尿常规仍WBC420ul 遂加用 5-FC15tidpo 疗程 3 周好转后停药如需手术术前后氟康唑 02-04qd
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
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膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
谢谢
念珠菌属尿路感染
念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的 10
其中白念珠菌占 50 ~70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌近平滑念珠菌等
不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占 53 白念珠菌占 35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见
念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
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念珠菌属尿路类型1048577 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多
发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润肾乳头坏死 部分伴真菌球形成
膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发
生肾绞痛肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死
念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
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念珠菌属尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗如需手术术前后氟康唑 02-04qd
膀胱炎 氟康唑敏感者氟康唑 02 qd 2 周 氟康唑耐药者 AmB-d 03-06mgkgd 治疗 1-7天或口服氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程 7-10天
AmB-d 膀胱冲洗不推荐但氟康唑耐药菌尤其光滑念珠菌感染有帮助
肾盂肾炎氟康唑 02 -04qd 2 周氟康唑耐药者AmB-d 05-07mgkgdplusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 疗程2 周
念珠菌属尿路感染的治疗 真菌球
除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
plusmn 氟胞嘧啶 25mgkg qid 如病灶与肾脏集合系统相通可将 AmB-d 配成 5
0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
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除新生儿外建议手术切除 氟康唑 02-04 qd 或 AmB-d 05-07mgkgd
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0mgL溶液进行膀胱冲洗疗程须持续至症状缓解尿培养阴性
多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用 AmB d 棘白菌素伏立康唑 LFAmB等药物尿液浓度较低 不推荐使用
尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
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重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
沈庆法沈正荣尿路感染的中西医诊治中国临床医生 2009 37 67
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尿路感染治疗结果不理想的常见原因
剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染 医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物
对当地近期的细菌耐药性不了解对当地近期的细菌耐药性不了解
尿路感染的中医诊治 急性发作阶段
重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
急性期菌尿控制后的尿道综合征 养阴清热通利药物 如生地赤芍黄柏知母土茯苓竹叶甘草梢通草石苇葎草白英等
顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
药物 扶助正气 改善体质 增强抗病能力 从根本上治疗
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重用清热利湿药 如银花连翘黄柏知母大青叶败酱草白花蛇舌草虎杖紫花地丁蒲公英
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顽固的反复发作的尿路感染 长期依赖抗生素 稳定病情以后 及时应用益肾固肾补气健脾理气化湿的
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