5ta clase---------------------------30/09/08

Lic. Giovanna RojasGammagrafa sea (2da parte)

Haremos un recuerdo de todo lo estudiado anteriormente, y lo vamos a aplicar en las patologas especificas q vamos a encontrar.

Recordando la primera parte; recuerdo anatmico, sabemos ya las partes de un hueso largo (metafisis, difisis y epifisis), tipos de hueso (largos, cortos, planos), y bueno desde el punto de vista bioqumico, esta contenido por cristales de hidroxiapatita, no olvidemos q el hueso esta compuesto tb por medula osea roja, por dentro, q se encuentra dentro del tejido seo esponjo y la parte compacta. Radiofrmacos, el mas comn el MDP, marcado con el Tc 99 metaestable. Los mecanismos de accin del MDP, (mecanismos de captacin, absorcin qumica o quimioabsorcion) hay un intercambio inico entre los cristales de hidroxiapatita. El MDP me ofrece a).-Un alto ndice de captacin hueso-partes blandas (voy a tener una relacin de 5 a 1 de hueso-partes blandas, mayor captacin en huesos)

b).-Alta captacin osea

c).-Una rpida depuracin del torrente sanguneo.Las vas de eliminacin del MDP es renal por filtracin glomerular.

Importante: la captacin sea va a depender de:

------La actividad metablica regional

------Flujo sanguneo

Los osteoblastos son los q hacen actividad metablica en el hueso

Para hacer un estudio osea necesitamos, -Una cmara gamma (de 1 cabezal, 2 cabezales)

-Uniformidad de campo (de las cuales, la uniformidad de campo homognea es la q interesa)

-De acuerdo al isotopo q vamos a utilizar tenemos q hacer el picaje y ver el ancho de ventana

-Colimadores, los de alta resolucin (estudios estaticos, estudios de rastreo corporal), colimadores multipropsito (estudios dinmicos) y pin-hole (para pequeas estructuras)

-Matriz de trabajo, un poco grandes para imgenes estticas, y disminuir la matriz para imgenes dinmicas o spect.

-Cuentas (depende de la regin de inters, a mayor tamao mayor kilocuentas)

Tipos de adquisicin:

a).-Estudios dinmicos.- (imgenes seriadas, una detrs de otra), el inicio de la adquisicin en estos estudios se da desde el primer segundo de inyeccin

b).-Estudios a cuerpo entero.- con sus vistas anteriores y posteriores

c).-Estudios estaticos.- se realiza 2 horas post-inyeccin de radiofrmaco

d).- Spect.- es especfico pa lo q queremos ver, en casos de nicos focos, q no sea el centro de atencin indicado, se pueden realizar estos.

Indicaciones del estudio1.-Tumores seos.- frecuente indicacin en gammagrafa osea, se van a solicitar para ver tumores seos primarios y secundarios, dentro de los primarios encontramos benignos y malignos, dentro de los benignos esta el osteocondroma, tumores de clulas gigantes, osteoma osteoide, dentro de los tumores malignos estn el osteosarcoma, los sarcoma de partes blandas sarcoma de Ewing; q es un sarcoma infantil. Dentro de los tumores seos secundarios ya se va a dar por diseminacin, cualquier tipo de cncer primario siempre hace metstasis, o el tercer lugar mas frecuente de metstasis es el tejido seo (paciente tratado por NM va a recibir de todas maneras un estudio gammagrafico).2.-Patologias Infecciosas.- artritis sptica, osteomielitis, el pie diabtico, (pero en si en pie diabtico evaluamos la osteomielitis), las tuberculosis seas (dentro de estas la mas importante esta en columna q es el mal de Pott)

3.-Patologias Articulares.- OA, AR, ASR (distrofia simptico refleja), tb las artritis reactivas.

4.-Patologias Metablicas.- enfermedad de pagget, el hiperparatiroidismo, osteomalacia, displasia fibrosa.

5.-Trauma-Cirugia.- evaluamos principalmente prtesis de cadera q es la mas comn, tb se evala injertos seos y Fx x stress.

6.-Otros estudios.- recordemos q el MDP hace un intercambio inico entre el cristal de hidroxiapatita y el radiofrmaco, pero el cristal de hidroxiapatita contiene calcio y x ende va a captar, es por eso q se utilizan los pirofosfatos.Entre los otros estudios estn las necrosis avasculares (comnmente en nios), infarto seo (se ve frio xq no hay flujo sanguneo), dermatomiositis osificante (cuando los tendones, o msculos se comienzan a calcificarse) infarto de bazo, (se da en la anemia megaloblastica).PROTOCOLO1.-Dosis: 20-30mCi con MDP-Tc99 metaestable, x va endovenosa

2.-Pico: 140 kev

3.-Ancho de ventana: 15-20 %

4.-Colimador:

-alta resolucin: agujeros paralelos (estudios estaticos y corporals)

-multipropsito (dinmicos)

-pin-hole (estructuras pequeas: rodilla, mueca, escafoides etc.)

5.-Tiempo de adquisicin: varia de acuerdo al tipo de estudio, en el dinmico se hace 2 seg, por imagen, de 1 a 5 minutos, imgenes estticas de 300 kcuentas a 1000 kcuentas dependiendo de la regin; en estudios de cuerpo entero, depender del tamao del paciente y de la velocidad con la q se realizara q es de 8 a 10 cm por minuto masomenos, y si hacemos estudios tomograficos, podemos hacer de 15 a 20 seg. por spect (ac a cada imagen individual del estudio se llama spect).6.-Inicio del estudio: depende si se hace la gammagrafa osea propiamente dicha se hace 2 horas post-inyeccin (esttico o cuerpo entero), pero si hacemos estudios dinmicos, el estudio empieza desde el primer segundo

INTERPRETACION GAMMAGRAFICA1.- Patrones normales.- se caracterizara por la distribucin de la actividad uniformemente simtrica en las dos mitades del cuerpo.En nios los cartlagos de crecimiento captaran intensamente por la actividad osteoblastica, variando en funcin de la edad, (((En un adulto las imgenes hipercaptadores q vamos a ver van a ser dependientes del flujo sanguneo (presencia de M.O. roja), y en nios va a ser dependiente de la actividad metablica(metafisis))))

1 mes a 14 aos

-nio de un mes casi todo su cuerpo es cartlago, por lo tanto predomina mas estas zonas cartilaginosas-a nivel del fmur se observan zonas metafisiarias tan hipercaptadoras q casi siempre atenan todo el hueso largo, al igual q la base del crneo.

- nio de 8 aos, igual hay simetra en la captacin, manos, hombros, cadera, rodillas, pies, se ven sombras renales-12 aos sigue hipercaptando mas, se comienza a notar mas el esternn.

-14 aos, ya las zonas metablicas y las zonas, metafisiarias ya van desapareciendo y no captan esas zonas porq se estn volviendo huesos de adulto

GAMMAGRAFICAMENTE

1.-Tumor de Cl. Gigantes.- La diferencia radiogrfica entre un tumor osea benigno de uno neoplasia malignos son los bordes, en una NM los bordes son espiculados difusos, en forma de rayos de sol, en cambio en el benigno, son bien delimitados como es el caso, de los tumores seos de cel. Gigantes, se van ver los bordes bien delimitados, la zona qustica se ve radiolucida, (disminucin del tejido seo) y gammagraficamente se ve como una zona hipocaptadora q es la zona central donde esta el tumor mismo, pero en los bordes se ve hipercaptadora, porq los bordes se encuentran esclerosadas y esta aumentada la actividad osteoblastica.2.-Osteocondroma.- (cabeza de coliflor) radiolgicamente se observa ligeramente radiopaco gammagraficamente se observa ligeramente como zonas hipercaptadoras, no muestra simetra.

3.- Sarcoma de Ewing.- Sarcoma osea presente en nios infantes jovencitos, en una gammagrafa se ve muy hipercaptadora y bastante simetra, y clnicamente el paciente esta mal, muy rpida, la forma de presentacin. Se hacen diferentes proyecciones para diferenciar calcificaciones de partes blandas.

4.-Fibroma seo.- Es un tipo de tumoracin benigna, es un foco nico (tiene q venir con la clnica para saber si es fibroma) mayormente vienen para ver extensin de enfermedad.Nota: pacientes q vienen por antecedentes de NM obligatoriamente se les hace un rastreo corporal, si no tiene esa opcin de rastreo corporal se le hace esttica, crneo, trax, pelvis, y miembros superiores e inferiores (tanto anterior como posterior)

5.-Cancer de Vejiga.- Imagen de un adulto con Ca, y quieren detectar metstasis, se ven imgenes hper e hipocaptadoras, se ve hipercatacion en la zona pbica (en adultos las zonas hipercaptadoras es donde hay bastante M.O.roja, cabezas femorales, humerales, ngulos inferiores de las escapulas, columna, crestas iliacas la art. sacroiliaca), al verse el pubis, nos indica cncer de vejiga ya q es una zona por vecindad metastasica. 6.-Diseminacion Osea.- Paciente q vino por artrosis en cadera izquierda, y se noto imgenes hipercaptadoras, q son patrones, para determinar metstasis, las zonas metastasicas pueden ser simtricas o asimtricas, pero las simtricas son focalizadas, toman la forma del tejido seo q encuentren.

Nota: Superscan, es el trmino q se le da a la gammagrafa q tiene NM con metstasis en todo el cuerpo

Paciente puede ser o no sintomtico, por fuera puede estar bien pero por dentro esta avanzada la diseminacin.

7.- Mal de Pott (tuberculosis osea).- En la columna dorsal, preferentemente en las primeras dorsales, hay simetra en le captacin, la forma las articulaciones pero la imagen estructural no es la misma, con la del resto, se ve radiolgicamente pero se pide una gammagrafa, ya q nos muestra la imagen metablica, y nos da la actividad de la enfermedad.

8.- Artritis sptica.- Enfermedad infecciosa, q se presenta a nivel general, esta presente en todas las articulaciones, esto si no se observa radiogrficamente.

9.-Pie Diabtico.- Indicacin para detectar osteomielitis del primer dedo del pie, porque una de las afectaciones de la diabetes es la falta de circulacin, o la falta de flujo sanguneo, de las zonas mas alejadas del corazn, por eso el mas alejado es el dedio gordo, ah es la zona de mayor necrosis q hay y se llega a infectar. Para tomarle se da una proyeccin plantar (detector mirando hacia arriba, paciente sentado en una mesa lo mas alto posible, y los pies descansando en el detector y el detector nos mostrara la parte plantar del pie, igual se hace en manos, q seria la parte palmar).10.-Artrosis.- patologa inflamatoria mas comn, tanto en nios como en adultos, caso de un nio q vino por artrosis y cojeando donde se ven zonas hipercaptadoras en cadera derecha y rodilla izquierda, la paciente sufri una lesin en cadera habra tenido una necrosis avascular de cadera, y estas en estadio tardo tienden otra a vez a regenerar su sistema circulatorio, aunque lo hacen caticamente, pero se ve tb hoipercaptadora la rodilla izquierda y esto se debe a la compensacin, cosa q no vemos en una radiografa, y si en MN.

11.-Sacroileitis.- Es otra indicacin, es una inflamacin de la circulacin sacroileaca, casi siempre es unilateral, para el examen es mejor la vista posterior, por la cercana, se puede sacara el ndice sacroileaca, trazando una lnea, a nivel q deseemos observar para ver la curva de la actividad sacroileaca, cuando la sacroileitis es bilateral, hipercaptaran igual pero lo q tendramos q ver ah es el ndice de captacin entre sacro y la circulacin, no debe pasarse de masomenos, 1.5 en el ndice.12.-AR (artritis reumatoide).- no se ve como una zona metafisiaria, se ve la captacin de la misma circulacin, la AR a diferencia de la artritis sptica, es q ac solamente captan articulaciones, en cambio la artritis sptica, no solo captaba articulacin sino tb reaccin periostico, capta la zona periostica captacin mayor a la normal,

Nota: Las hipercaptaciones del rin es x algn tipo de patologas simples.13.- Enfermedad de Pagget.- Es una enfermedad metablica, quiere decir q hay una anomala en esta y vamos a ver imgenes muy hipercaptadoras. Estas hipercaptaciones son propias de la enfermedad de pagget.

14.-Displasia Fibrosa.- Es una patologa metablica, Pero tb la tratan como un tumor benigno, radiolgicamente se ve la cortical adelgazada, la medular esta ensanchada y se ve como signo de panal de abeja, su presentacin es a nivel de todo el cuerpo, pero sin simetra, casi siempre en adultos no se da cuenta de la patologa, solo se dan cuenta al crecer y se dan cuenta q no hay un buen eje del esqueleto y empiezan a tambalear, y se llegan a fracturar en nio si se dan cuenta, radiolgicamente se observa por deformacin del hueso. Se observan mas hipercaptadoras.

15.- Evaluacin de Prtesis.- Pacientes de la 3era edad por una artrosis q ya no puede ser controlada, o pacientes con osteoporosis y sufre fracturas de cadera, gammagraficamente se ven como zonas fras en cabeza de la prtesis, q esta insertada dentro de la zona medular, se realiza para ver si hay viabilidad en esa zona, si produce o no algn tipo de infeccin o puede producir osteomielitis. 16.- Seguimiento de Fx o de injertos seos.- paciente con Fx conminuta a nivel de la tibia y al reconstruirlo no tuvo el mismo, tamao q la otra pierna y lo q le hicieron es tratar de mantener el eje, porq al ser un nio en crecimiento, si lo mantenan vascularizado, por el metabolismo iba a ir creciendo como un callito seo, e iba a juntarse con la cabeza tibial, y tratar de recuperar en algo el tamao propio, y se le hizo la gamma pa ver si era viable, la tibia , se vio una zona fra, donde haba flujo sanguneo pero sin tejido seo, pero a pesar de q no llego a juntarse la cabeza tibial con el cuerpo esta cabeza capta y da viabilidad y esto solo lo da medicina nuclear.

17.- Fx por Stress.- Fractura oculta q no se puede ver radiogrficamente.18.- Necrosis Avascular de Cadera.-Ausencia del flujo sanguneo.

19.-Infarto seo.- Tejido seo intacto, pero el tejido seo no estaba metabolizando20.-Histiocitosis.- Falta de simetra en huesos largos, leve hipercaptacion pero no es una indicacin para gammagrafa osea.

21.-Miositis calcificante.- Es una enfermedad metablica q va a captar calcio en zonas musculares debido a calcificaciones del tejido muscular q no debera captar normalmente.22.-Infarto Esplnico.- se ve el bazo por el infarto.

Un calculo renal no captara, debido a la ausencia de flujo sanguneo, y actividad metablica. La vescula en porcelana, captara debido a la calcificacin de las paredes,Celulitis Vs Osteomielitis

La Celulitis es una infeccin del hueso, casi siempre esta asociada a la osteomielitis, en cambio la osteomielitis no. La Osteomielitis es una infeccin de hueso, en cambio la celulitis, es una inflamacin del tejido celular subcutneo, (partes blandas). En estos estudios lo q se quiere ver es si la infeccin producida por una celulitis llega a hueso o no, y esto no lo veo radiologa hasta dentro de 20 das, masomenos.Para esto estudios no se hacen gammagrafas seas de cuerpo entero o esttica simple, sino se hacen estudios trifsicos.

La primera fase se hace durante 1minutoa 2 seg por sten bajo cmara donde ver flujo dinmico o flujo sanguneo.

La segunda fase es a partir del 6to al minuto 12 masomenos, voy a ver partes blandas, nada mas, y si es nio, veo las partes blandas y las zonas metafisiarias.Y la 3era parte q es la gammagrafa osea propiamente dicha se hace 2 horas despus de la inyeccin.

Celulitis

Mi primera fase presentara una hiperemia, aumento de flujo sanguneo, y mi celulitis ser positiva, debido a la zona inflamacin, la segunda fase mi celulitis tb dar positiva porque en la celulitis tb afecta partes blandas, pero la tercera fase me dar negativa, Osteomielitis

Las 3 fases dan positivas, ya q tb afecta al hueso.

La osteomielitis aguda se ve como una zona muy hipercaptadora.

La osteomielitis crnica vamos a ver deformacin osea, se ven zonas fras (zonas de secuestro seo), y zonas caliente (zonas esclerosadas)

Para estos estudios se ven mediante las curvas. (Mediante la grafica de curva actividad tiempo)