7_DCA_infantil.pdf

DEFINICI N DEL DA O CEREBRALINFANTIL

El Dao Cerebral Infantil Adquirido esuna lesin sbita en el cerebro que implicaun cambio en la actividad neuronal queafecta a la integridad fsica, la actividadmetablica o la capacidad funcional delas clulas cerebrales y que se producedespus de nacimiento y por tanto deorigen no congnito, hereditario odegenerativo. En el episodio agudo de lalesin deben producirse al menos unode los siguientes sntomas: prdida deconsciencia, amnesia retrgrada o post-traumtica, evidente disfuncin cerebrallocal, fractura de crneo o cuello,traumatismo con dolor de cabeza, nauseasy vmitos y/o un dficit neurolgico oneuropsicolgico objetivo. Las causaspueden ser traumticas o no traumticas;

las causas no traumticas ms habitualesson: anoxia / hipoxia, accidentecerebrovascular, infeccin, neoplasiasintracraneales, epilepsia, alteracionesmetablicas, ataques y/o consumo desustancias txicas. El dao cerebral puedeproducir secuelas leves, moderadas ograves en algunas de las siguientesdimensiones: fsica, psicolgica, cognitiva,emocional y social y las secuelas puedenser de carcter temporal o permanentey puede causar un dficit parcial o totaly/o desajuste psicosocial.

Entre los distintos profesionales, noexiste un acuerdo definitivo de definicinpara el dao cerebral infantil, a pesarde la relevancia para poder proporcionaruna base con el objetivo de estandarizartodos los registros de dao cerebral ypara ser utilizada en el desarrollo de

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TALLER FEDACE SOBRE DAO CEREBRAL EN NIOS Y ADOLESCENTES

INTRODUCCINJos Lus Daz Cordobs

PsiclogoJordi Be rnabeu VerdNeuropsiclogo infantilDolors Safont Arnau

Neuropsicloga

El dao cerebral infantil es una realidad social en la que los distintos recursos sanitariosy los servicios de urgencias, intensivos y neurociruga estn bien protocolizados enlas primeras fases de la intervencin pero con el alta hospitalaria, a menudo prematura,el sistema sociosanitario se desentiende del afectado/a. Se necesitan planes de accindonde estn claramente establecidas las necesidades especficas de la poblacin ascomo el impacto real, basados en datos de incidencia y prevalencia, del dao cerebralinfantil.

Para aumentar velocidad ycoordinaci n: ejercicios de destreza. Para las alteraciones del tono:o Espasticidad: tratamiento farma-col gico: Infiltraciones. Tratamiento f sico:fr o-calor, inhibici n del tono seguido deestiramientos musculares.o Diston a: tratamiento farmacol gico.Infiltraciones. Biofeedback. Para entrenamiento de la mani-pulaci n: Terapia Ocupacional .

Tratamiento de las alteracionesintestinales y vesicales: Entrenamiento progresivo de h bitos. Administraci n peri dica de l quidos.Posiciones que contribuyen alvaciamiento. Ense anza del reconocimiento de lossignos vegetativos que indican replecci nvesical.

Tratamiento de las alteracionessensitivas y sensoriales: Tra tamiento in terd i sc ip l i nardependiendo de la severidad de d ficit ydel estado cognitivo del paciente.

Tratamiento de los d ficit cognitivos: Del aprendizaje y la memoria: Eltratamiento consiste en programas derepetici n r tmica y peri dica con apoyofarmacol gico. De la comunicaci n: Logopedia,lenguajes alternativos.

De la percepci n visuo-espacial:Se realiza en el mbito de TerapiaOcupacional por la limitaci n querepresenta en el cumpl imientode las Actividades de la Vida Diaria.

De los d ficit de integraci n: Alteraciones de las AVD:Entrenamiento habilidades b sicas enTerapia Ocupacional. Alteraciones de la conducta:Tratamiento psicol gico con apoyo o node f rmacos. Alteraciones de la funci n social:Tratamiento multidisciplinar (psic logo,familia, terapeutas ocupaciones, logopedas)debiendo incluirse en programas deintegraci n, prevocacional o vocacional(seg n niveles factibles).

FASE DE ALTA Y REINSERCI N Cuando persisten las alteraciones f sicasy neuroconductuales deber seguirtratamiento diario en un Centro deRehabilitaci n de Da o Cerebral sinolvidar si la evoluci n es muy lenta o seestabiliza adaptar domicilio y familiaproveyendo recursos disponibles con elobjetivo de facilitar la integraci n familiary social.Siempre que sea posible deben facilitarla integraci n laboral los ergoterapeutas,psic logos y trabajadores sociales.

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CUADERNOS FEDACE SOBRE DA O CEREBRAL ADQUIRIDO

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CUADERNOS FEDACE SOBRE DAO CEREBRAL ADQUIRIDO

Dnde se desarrollan loscontenidos de los alumnos yalumnas con ACIS?

Las ACIS pueden desarrollarse en el aulaordinaria del grupo o bien, fuera de lamisma con una atencin ms especficasegn lo requiera cada caso. Los alumnos y alumnas con DCA quepresenta NEE permanentes, que precisenACIS en todas las reas del currculoestarn adscritos, de forma equilibrada,a varios grupos ordinarios, y recibirnapoyo in tens ivo en l a s reasinstrumentales: Lengua Castellana,Matemticas y Valenciano (o lengua oficialde la comunidad autnoma).Este apoyo intensivo lo llevar a cabo,preferentemente, el profesor/a dePedagoga Teraputica.Las medidas de atencin a la diversidadque se pueden plantear al alumno conDCA pueden ser:

SECUNDARIA 4.- Adaptaciones Curriculares

I n d i v i d u a l e s : y a e x p l i c a d a santeriormente.

5.- Programas de DiversificacinCurricular: su finalidad es la obtencindel graduado en ESO, mediante unametodologa especfica a travs de unoscontenidos, actividades prcticas ymaterias diferentes. Los destinatarios/as

son alumnos/as de 3 de ESO condificultades generalizadas de aprendizajey con riesgo de no alcanzar los objetivosde la etapa cursando el currculoordinario.

6.-Programas de CualificacinProfesional Inicial, cuya finalidad esalcanzar competencias profesionalespropias de una cualificacin de nivel 1 ytengan la posibilidad de una insercinsoc io labora l sa t i s f ac tor i a . Losdestinatarios/as son alumnos/as mayoresde 16 aos que no hayan obtenido elGraduado en ESO. A travs de estosprogramas tambin se puede obtener elGraduado en ESO.

7.- Grupos Especficos deCompensacin Educativa (en Aulasde Compensacin Educativa). Lafinalidad es garantizar la atencin educativadel alumnado de 2 ciclo de la ESO que,adems de acumular desfase curricularsignificativo, valore negativamente el marcoescolar y presente serias dificultades deadaptacin. Los destinatarios/as sonalumnos/as de 15 aos desescolarizadoso con grave riesgo de abandono escolarpor s ituacin famil iar o socia ldesfavorecida; o por no encontrarse encondiciones de alcanzar los objetivos, dela ESO habindose adoptado con el oella todas las medidas de atencin a ladiversidad previstas.

INFANTIL I-1 I-2 I-3 (3- 4 aos) (4-5 aos) (5-6aos)Es

cuel

a

Tabla 1: Ciclos de escolarizacin y las medidas de atencin a la diversidad

PRIMARIA PRIMER P-1 P-2 CICLO (6-7 aos) (7-8 aos) SEGUNDO P-3 P-4 CICLO (8-9 aos) (9-10 aos) TERCER P-5 P-6 CICLO (10-11 aos) (11-12 aos) SECUNDARIA PRIMER 1 ESO 2 ESO CICLO (12-13 aos) (13-14 aos)

SEGUNDO 3 ESO 4 ESO CICLO (14-15 aos) (15-16 aos) GRADUADO ESCOLAR BACHILLERATO 1 2 ciclos formativos BACHILLERATO BACHILLERATO (16-17 aos) (17-18 aos)

Escu

ela

Inst

itut

o

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Puntos dbiles Habilidades Cognitivas Generales:presenta df ic i t moderado enprocesamiento simultneo y ligeros encociente intelectual total, comprensinverbal, organizacin perceptiva, velocidad

de procesamiento, procesamiento mentalcompuesto y conocimientos. Motricidad: dficit grave en mano nodominante (izquierda) Percepcin visual: dficit grave enintegracin visual, ligero en atencin visual.

Grfica 3: Perfil cognitivo de la 1 y 2 valoracin NPS de AMS

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Habilidades No Verbales: dficitmoderado en orientacin de lneas yrazonamiento abstracto no verbal. Dficitligero en praxias visoconstructivas. Lenguaje: presenta dificultades enlenguaje receptivo: graves en vocabularioreceptivo y ligero en razonamientoabstracto verbal, procesamiento auditivoy comprensin gramatical. En lenguajeexpresivo slo presenta dficit ligero enfluidez verbal semntica. Memoria: se registran ligerasdificultades en memoria no verbal, dficitligeros en aprendizaje serial visual yrecuerdo visual demorado. Atencin: presenta dificultades ligerasen atencin sostenida, divididay selectiva. Funciones ejecutivas:dficit grave en flexibilidad.Ligeros en memoria operativa,planificacin, interferencia yfluidez no verbal. Habilidades Acadmicas:dficit ligero en aritmtica,clculo y problemas.Puntos fuertes (Por encimade la media z>0) Motricidad: motricidad finaen mano dominante ycoordinacin visomotora. Habilidades No Verbales:reconoc imiento fac ia l . Lenguaje: fluidez verbalfontica. Memoria: memoria verbalinmediata y recuerdo verbaldemorado.

Valoracin y seguimiento de los efectosdel frmaco en los niveles atencio-n a l e s , t i e m p o d e r e a c c i n ,impulsividad,:Resultados ConnersContinuous Performance Test-II(CPT-II) : Se han realizado dos estudioscon la prueba CPT-II. El primer estudioel 26 /09/ 2007 (sin medicacin) y elsegundo el 14/01/2008, en este ltimose haba iniciado tratamiento conatomoxetina (Ver grfica 4). En el primer estudio (26/9/2007)obtuvo un 71,2% de probabilidad declasificacin como perfil clnico de TDAH.Obtuvo 3 indicadores de dficit deatencin: Omissions, Hit RT y Hit RT Std

Grfica 4: Perfil CPT-II

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Error. Sus respuestas eran muy lentas ycon muchos errores. En el segundo estudio, iniciado eltratamiento con Strattera, obtiene un31,1% de probabilidad de perfil clnico deTDAH. Solo obtiene un indicadorde dficit de atencin (Hit RT) porrespuestas lentas. Las mejoras ms significativas en susrespuestas se dan en el menor nmerode errores de comisin, muy por debajo

de lo esperado en su grupo de edad. A nivel psicopatolgico: Los resultadosobtenidos con las escalas Achenbach noinforman de ningn indicador depsicopatologa. Slo refieren dificultadesen las relaciones sociales, rendimientoescolar y problemas de aprendizaje.Respecto al estudio anterior, se observamejora en todos los indicadores,especialmente en quejas somticas yproblemas de atencin (Grfica 5).

Terapia ocupacional En el rea de terapia ocupacional, se haconseguido una mejora significativa en elmantenimiento del equilibrio en larealizacin de actividades en bipedestacin

y me jo r a impor t an te en l agrafomotricidad y en habilidadespsicomotoras finas.Se centra en la realizacin de lasactividades y ha aprendido a modificar su

Grfica 5: escalas Achenbach

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conducta a partir de los resultados desu ejecucin. En el vestido, slo necesita supervisiny mnimos apoyos cuando no se le aplicanlas adaptaciones. En la alimentacindependencia leve, cuando se le insiste enque utilice las dos manos lo hace, perosomos conscientes que su limitacin fsicale impide la utilizacin adecuada. Lavarse,ha pasado de una dependencia moderadaa leve (necesita supervis in eindicaciones). Aseo: Dependencia leve.Realiza gran parte de las tareas personalessola como lavarse la cara, las manos y losdientes pero necesita ayuda para elpeinado. En relacin a la movilidad en lacomunidad, preparacin de merienda,desayuno, manejo del dinero (bsico), sontems que los hemos iniciado pero enesta primera fase no eran nuestroobjetivo, aunque hay que decir que lospadres por in ic iat iva ya estnincorporando alguna actividad, como iral colegio con sus amigas, dejarla dormiralgn fin da fuera de casa, etc. Hay ques e g u i r t r a b a j a n d o l a s i d e a ssobreprotectoras de los padres.

Fisioterapia A nivel de fisioterapia se han encontradomuchas mejoras en AMS. Ha conseguido aumentar el arco articulardel hombro aunque an no en sutotalidad.Ha mejorado su movilidad fina y es capazde tocar con el pulgar el resto de losdedos aunque an no ha conseguidodisociar los movimientos del ladoderecho.

En el miembro inferior consigue subirescalones altos y mantenerse a la patacoja con ambos pies. En todas las actividades de coordinaciny equilibrio generales se puede apreciarmejora, por ejemplo, da volteretas conayuda mnima, bota el baln con cualquierade las dos manos y se mantiene sin ayudasobre la tabla de equilibrio.

6.- NUEVO PLANTEAMIENTO DETRATAMIENTO En el anterior estudio se dise un plande intervencin (PIA) con AMS desde laFundacin ATENEO en el que incluaentrenamientos en las reas den e u r o p s i c o l o g a ( c o g n i t i v o /comportamental) , f is ioterapia, T.Ocupacional, intervencin escolar yfamiliar, derivacin a neuropediatra paratratamiento farmacolgico y coordinacincon otros recursos externos, comoservicios sociales para solicitud deminusvalas, ayudas, Creemos que la intervencin realizadaha producido mejoras significativas envarias reas como queda reflejado en losindicadores comentados y como refierenadems la familia, maestros y losprofesionales que han realizado laintervencin. Se plantea seguir el mismo plan individualde intervencin (PIA) que hasta ahora,pero haciendo ms hincapi en una seriede recomendaciones entre las que reflejar:- Seguimiento familiar y escolar de lasdificultades de AMS, aunque en estasegunda fase prestaremos ms atencinal contexto escolar.

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- Generalizar los entrenamientos (desdeterapia ocupacional, f is ioterapia,neuropsicologa y psicopedagoga) alcontexto familiar y escolar. Consideramosque es importante trabajar y reforzartodo lo aprendido en el mximo de loscontextos en los que se mueve AMS. Seintentara trabajar al mximo posible lasintervenciones individuales en el domicilioy con los padres.-Se har ms h incap i en lasautoinstrucciones y se generalizarn atodos los contextos, al igual que serimportante seguir trabajando los dficitde conciencia sobre todo el esquemacorporal. Todo ello en el centro, pero enla medida de lo posible aumentar laintervencin en domicilio .- Ser muy importante fomentar lamxima independencia funcional(autonoma) en AMS y crear una redsocial fuera del contexto escolar.- Seguir trabajando, percepcin visual:tareas perceptivas de integracin visualcomo figuras incompletas figuras borrosas,copia de dibujos, ngulos, laberintos,puzzles, organizacin espacial,razonamiento verbal y comprensin,seguir entrenando y fomentando el usode estrategias de planificacin, ordenacin,secuenciacin, ejecucin, al igual queotras funciones ejecutivas en cualquieractividad escolar y en las actividades de

su vida cotidiana. (Ver recomendacionesde BRIEF)- Seguir trabajando las pautas de manejode conductas tales como rabietas,expresin de emociones, cambiosde humor e incorporando el aprendizajede reconocimiento de emocionesen los dems.- Desde el rea de terapia ocupacionalse seguirn trabajando la adquisicin delas actividades bsicas e instrumentalespero trasladndolo al contexto en el quese desenvuelve AMS (familiar y si esposible escolar). Al igual que hay queseguir trabajando la sedestacin ymotricidad fina de manos derecha y gruesade izquierda.- En el rea de fisioterapia, es importantecentrarse en la integracin de la manoizquierda en todas las ctividades e intentardisociar los movimientos de ambas manos. Seguir trabajando el equilibrio y la marcha. Estudio neuropsicolgico de seguimientoen 12 meses.

Objetivo: Fomentar que AMS adquieray uti l ice aquel las habi l idades ycompetencias (a nivel cognitivo,comportamental, emocional y fsico) quele permitan lograr el mximo nivel deautonoma e integracin familiar y escolar.Vease Grafica 6

Niveles de intervencin Indiv idual AMS Familiar Escolar Social Grfica 6: reas de intervencin

Segunda fase

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La intervenciones a nivel escolar estarnen primer orden, en segundo lugar lasintervenciones con AMS, en tercer lugarlas intervenciones a nivel familiar (la familiaest ms tranquila, tiene informacin yposee estrategias de abordaje) y encuarto y quinto lugar estn lasintervenciones a nivel social y sanitarioque son simplemente seguimientos.

Seguiremos trabajando con AMS a nivelindividual, pero consideramos comopreferente el trabajo de AMS en el colegioy casa, hay que ir trasladando el trabajocon AMS de Centro de RHB a sucontexto ms prximo el colegio, casa,barrio,

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