SCOLIOSIS

Oleh

DR dr Agus H Rahim SpOT(K) MEpid MHKes

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PADJAJARAN

BANDUNG

2010

Scoliosis adalah kurvatura abnormal dari tulang belakang. Dimana terlihat tulang

belakang bengkok ke sisi kiri atau kanan (kurvatura lateral) lebih dari 10o pada foto X-

Ray berdiri disertai rotasi dari vertebra.

Gambaran khasnya adalah deformitas secara 3 dimensi kolum tulang belakang dan

tulang iga yaitu; kurvatura ke lateral pada potongan koronal, pengurangan kiposis pada

potongan sagital dan rotasi pada potongan aksial dan dapat berkembang sebagi berikut:

1. Sebagai kurva primer saja (menyerupai huruf C)atau

2. Sebagai dua kurva (kurva primer dan diikuti dengan kurva sekunder sebagai

kompensasi dan berbentuk huruf S)

Gambar 1. Gambran 3 dimensi pasien dengan scoliosis

Epidemiologi

Stirling dkk, mnemukan hampir 16,000 pasien berumur antara 6-14 thn di Inggris

pertahun (Cobb angle >10°) (Stirling, 1996). Prevalensi scoliosis tertinggi

(1.2%)ditemukan pada umur 12-14 tahun(Stirling, 1996). Data ini menunjukkan bahwa

seleksi scoliosis sebaiknya difokuskan pada usia ini.

Umur puncak pertumbuhan biasanya 16 tahun, diperkirakan terdapat scolisosis 2-3%

dari populasi dengan cobb angle > 10 derajat, dan makin berkurang sesuai dengan

peningkatan derajat kurva.

Cobb Angle Prevalence Cobb Angle Female: Male Prevalence

>10° 2-3% >10° 1.4-2:1

>20° 0.3%-0.5% >20° 5.4:1

>30° 0.1-0.3% >30° 10:1

>40° <0.1%

Secara umum perbandingan antara wanita dan pria 3,6: 1, makin dominan pada

wanita seiring dengan meningkatnya kurva

Biomekanik scoliosis

Tulang belakang normal adalah lurus dalam bidang coronal dan memiliki dua

kurva pada bidang sagital. Daerah thorax memiliki cembung ke posterior (kyphosis) dan

cembung ke anterior (lordosis) pada daerah lumbal, serta tidak ada pembengkokan ke

lateral. Kelainanan dini yang timbul pada scoliosis idiopathic adalah pada jaringan lunak,

yaitu pemendekan otot dan ligamen pada sisi cekung dan baru kemudian terjadi pada

tulang.

Skoliosis adalah kelainan yang kompleks dengan karakteristik adanya lekukan

kelateral dan rotasi vertebra. Sesuai kelanjutan penyakit, vertebra dan processus spinosus

di daerah kurva mayor akan berputar menuju kurva yang cekung. Angulasi dan rotasi juga

akan mengakibatkan perobahan pada elemen posterior. Pada sisi cekung, pedikel dan

lamina akan memendek dan menebal. Processus transversus pada sisi cekung juga akan

memendek dan menebal. Sendi facet pada sisi cekung tertekan dan akan lebih cepat

mengalami perobahan degeneratif. Processus spinosus akan terus berputar ke arah yang

cekung dan iga akan mengikuti putaran dari vertebra tersebut. Iga bagian posterior di

daerah yang cembung akan terdorong ke posterior, menyebabkan gambaran tipikal rib

hump yang terlihat pada skoliosis torakal. Iga di bagian anterior pada sisi cekung akan

terdorong ke anterior. Rib hump ini akan bertambah berat, jika apex terletak di atas Th7

karena scapula akan ikut terdorong dan menambah deformitas. Pada daerah lumbal

penonjolan pada sisi cembung disebabkan oleh processus Transversus yang lebih tegak

oleh rotasi corpus vertebra.

Gambar 3. Gambaran rib hump

Diskus akan mengalami penyempitan pada sisi yang concav dan meluas pada sisi

yang convex.

Canalis spinalis akan mengalami penyempitan pada sisi concav, namun penekanan

medulla spinalis jarang terjadi meskipun pada kasus yang berat, namun dapat

menimbulkan perubahan fisiologis meliputi:

Penurunan kapasitas paru akibat penekanan rongga torak pada sisi yang convex.

Pada scoliosis dengan kurva ka lateral kiri, jantung akan bergeser kearah bawah dan

ini akan dapat mengakibatkan obstruksi intrapulmonal yang dapat menimbulkan

pembesaran jantung kanan.

KLASIFIKASI SCOLIOSIS

1. Nonstruktural Scoliosis

Tulang belakang yang secara struktural normal, tetapi tampil bengkok. Hal ini

disebabkan karena adanya kondisi atau penyakit lain yang mendasarinya. Pada jenis ini

tidak timbul rotasi pada vertebra. Tipe ini tidak progresif, dan dapat dikoreksi atau over

koreksi pada lateral bending film ke arah sisi cembung.

Beberapa penulis membaginya lagi dalam

Postural Scoliosis

Akan hilang saat pasien melakukan forward bending.

Compensatory scoliosis

Biasanya karena adanya leg length discrepancy, dan akan hilang saat pasien

duduk, termasuk disini:

- sciatic scoliosis

- hysterical scoliosis

- inflammatory scollosts

Untuk- tiga Jenis yang terakhir, kadang disebut sebagai transient struktural

scoliosis.

2. Struktural Scoliosis

Kurva tulang belakang tidak hanya dari samping ke samping, namun juga

mengalami rotasi, tulang belakang terpuntir. Dimana pada puntiran ini satu sisi dari

tulang iga tertekan keluar, sehingga terbentuk punuk iga (rib-cage deformity , atau rib-

hump). , sedangkan sisi lainnya yang terpuntir akan tertekan oleh iga.

a. Idiopathic scollosis (70-80% dari seluruh kasus)

Infantile scoliosis

Timbul pada usia kurang dari 3 tahun. Tipe ini sangat jarang,

lebih sering ditemukan di Eropa.

Juvenile scoliosis

Timbul pada usia antara 3 sampai 10 tahun.

Adolescent scoliosis

Timbul setelah usia 10 tahun, dan merupakan tipe yang paling

sering timbul dari seluruh kasus.

b. Congenital scoliosis

Timbul akibat suatu kelainan congenital dari tulang belakang.

1. Kelainan dengan canalis vertebralis terbuka

meningo myelocele

spinu bifida

2. Kelainan dengan canalis vertebralis tertutup

diastematomnyelia

hemivertebra, vertebral bar, vertebral coalition

c. Kelainan neuromascular

1. Neuropathic

Lesi upper motor neuron

o cerebral palsy

o spino cerebellar degeneration

o syringomelia

o tumor dan trauma sumsum tulang belakang

Lesi lower motor neuron

o Poliomyelitis

o Progresive spinal muscular dystrophy

2. Myopathic

o muscle dystrophy

o myotonia atrophica

o mytonia congenital

d. Neurofibromatosis

e. Lain-lain

1. Kelainan mesenchymal

o Marfan's syndrome

o Morquio’s syndrome

o Rheumatoid arthritis

o Osteogenesis imperfecta

o Certain dwarves

2. Trauma

o Fracture

o Irradiation

o Surgery

Etiologi

1. Faktor genetik

Pada 80% pasien scoliosis penyebabnya tidaklah diketahui dengan pasti dan

dinamakan dengan idiopathic scoliosis, dan 65% merupakan bentuk scoliosis struktural,

namun beberapa studi memperlihatkan bahwa peningkatan insiden scoliosis pada pasien

dengan riwayat keluarga menderita scoliosis, namun sampai saat ini gen ataupun produk

gen yang bertanggung jawab terhadap kelainan ini masih belum diketahui.

2. Kelainan fisik

Para peneliti menyelidiki kemungkinan ketidak seimbangan pertumbuhan tulang

dan otot yang yang mengakibatkan kecendrungan untuk terjadinya suatu scoliosis. Antara

lain:

Ketidak seimbangan otot sekitar tulang belakang yang mengakibatkan distrosi

spinal pada saat pertumbuhan. Arkus kaki yang tinggi, dimana pada salah satu

penelitian tingginya insiden arkus kaki yang tinggi pada pasien dengan scoliosis.

Ini menggambarkan bahwa gangguan keseimbangan memegang peranan pada

beberapa kasus

3. Tissue defisiensies

Dimana ditemukan pada pasien dengan gangguan otot seperti pada Duchene

muscular dystrophy, cendrung terjadi suatu scoliosis. Hal ini disebabkan oleh terjadinya

ketidak seimbangan antara tulang dan otot., dimana akan terjadi distorsi spinal pada saat

pertumbuhan.

4. Gangguan CNS

Gangguan pada otak, medulla spinalis, dan otot akan menimbulkan scoliosis,

dimana terjadi ketidak seimbangan dan gangguan fungsi vestibular

5. Faktor biologi

Beberapa faktor biologi yang berpengaruh pada scoliosis antara lain, abnormalitas

dari kolagen, contohnya

Enzim matrix metalloproteinase ditemukan kadarnya lebih tinggi pada diskus

pasien dengan scoliosis yang dapat menimbulkan degenerasi dari diskus.

Melatonin suatu hormone yang diproduksi oleh kelenjar pineal dimana pada

binatang percobaan yang dilakukan pinealectomy terjadi insiden scoliosis yang

tinggi

Efek scoliosis

1. Efek terhadap paru dan jantung

Secara umum gangguann yang disebabkan oleh scoliosis tergantung pada derajat

kurva dan organ vital yang dikenai terutama paru dan jantung.

Efek Mild Scoliosis (kurang dari 20o tidak begitu serius, tidak memerlukan

tindakan dan hanya dilakukan monitoring

Efek Moderate Scoliosis (antara 25 – 70o ), tidaklah begitu jelas , namun suatu

study terlihat tidak ada gangguan, namun baru ada keluhan kalau dilakukan

exercise.

Efek Severe Scoliosis (> 700 ) dapat menimbulkan penekanan pada paru,

pernafasan yang tertekan, dan penurunan level oksigen, dimana kapasitas paru

dapat berkurang sampai 80%. Pada keadaan ini juga dapat terjadi gangguan

terhadap fungsi jantung.

Efek Very Severe Scoliosis (Over 1000 ). Pada keadaan ini dapat terjadi trauma

pada pada paru dan jantung, osteopenia and osteoporosis .

Spinal Fusion Disease.

Pasien yang dilakukan tindakan bedah dengan fusi akan kehilangan fleksibilitas

tulang belakang dan dapat terjadi kelemahan otot.

Degenerasi diskus

Dapat terjadi degenerasi discus pada pasien yang dilakukan bracing atau

pembedahan meliputi:

o Gangguan pertumbuhan panjang badan

o Rotasi

o Nyeri karena penekanan syaraf

2. Efek terhadap emosi pada orang dewasa

3. Efek terhadap kehamilan

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Secara umum, anamnesis harus menyingkirkan penyebab potensial scoliosis yang lain

dan dapat memperkirakan derajat kematangan skeletal. Anamnesis meliputi umur dan

jenis kelamin. Perlu ditanyakan adanya riwayat skoliosis dalam keluarga penderita karena

tendensi untuk menderita adalah 20 kali lebih besar. Keluhan nyeri biasanya jarang

ditemukan, tetapi jika diperhatikan, biasanya penderita. dengan skoliosis akan lebih cepat

lelah/pegal bila terlalu lama duduk atau berdiri.

Pada pasien dengan deformitas lanjut, biasanya sudah akan mengeluh adanya

deformitas, bentuk badan yang asimetris dan keluhan kosmetis lainnya. Status kesehatan

saat itu juga didokumentasi, seperti nyeri, gejala neurologis, kondisi jantung dan paru dan

sistem organ lain. Selain itu perlu dicatat mengenai riwayat kesehatan umum seperti

penyakit sebelumnya, operasi, trauma, riwayat selama dalam kandungan, cacat lahir dan

terapi yang sudah diterima.

2. Pemeriksaan Fisik

Screening di sekolah pada usia resiko tinggi. Di Amerika, screening dilakukan pada

siswa tahun kelima setiap 6-9 bulan sekali sampai usia matur pada skeletal. The Spine

Society of Australia merekomendasikan screening untuk skoliosis dilakukan pada anak

sekolah tahun ke 7 dan 9. Pemeriksaan screening ini hanya.memakan waktu 1 menit

untuk setiap anak, dengan pemeriksaan berdiri (dilihat dari belakang) dan membungkuk

(forward bending test.Adam's Test.). Anak membuka. baju, dan bagi anak perempuan

dapat tetap, memakai bra.

Gambar. 4. Adam's forward bend test

A. Pemeriksaan khusus

Baju dan alas kaki penderita harus dilepas. Penderita pada posisi berdiri,

tungkai bawah rapat, kepala tegak dan melihat ke depan, kedua lengan

tergantung santai di sisi badan.

a. Dilihat dari belakang:

Asimetri bahu

Pada penderita yang belum kompensasi akan terlihat bahu pada

sisi cembung akan lebih tinggi.

Penonjolan scapula.

Pembengkokan tulang belakang terlihat jelas dengan memberi

tanda pada masing masing processus spinalis.

Jarak antara badan dan lengan tak sama.

Gambar 5. Soliosis dari belakang

Penonjolan rib hump pada sisi cembung, terutama pada apex di atas C7, karena scapula

ikut terdorong.

Garis pinggang atau tinggi pinggul tak sama. Pinggang pada sisi cembung

rata, terlihat penuh dan lekuk pinggang hilang. Pada scoliosis lumbal

terdapat penonjolan paravertebra pada sisi cembung kurva pinggang.

Dilihat adanya deviasi kepala dan leher terhadap celah lekuk pantat.

Pelvic obliquity

Kedua tungkai dinilai apakah sama panjang.

b. Dilihat dari depan

Dapat dilihat asimetris pada bahu dan payudara. Pada bagian yang

cembung, akan terlihat payudara lebih menonjol.

B. Pemeriksaan neurologik.

Harus juga diperiksa terhadap gangguan neorologik, seperti

pemeriksaan reflek, sensasi, fungsi motorik

C. Inclinometer (Scoliometer).

Diambil saat pasien membungkuk kedepan, Scoliometer diletakkan pada

punggung dan diukur derajat ketinggian apek.

Gambar 6. Pengukuran dengan Scoliometer

Pemeriksaan Imaging

b. X-Rays

Saat ini merupkana suatu pemeriksaan yang murah untuk menegakkan

diagnosis scoliosis. Yang dapat dinilai pada pemeriksaan X Ray antara lain:

Kurva

Major kurva

Minor kurva

Double kurva

Level

Apek

Panjang kurva

Letak kurva kiri atau kanan

Gambar 7. Beberapa pola skoliosis

Gambar 8. Scoliosis dengan Double Major Curve

Pengukuran sudut

Risser-Fergusosn

Yang diukur adalah sudut yang dibentuk olch garis dari pusat

(center) vertebra batas atas ke pusat dari apek, dengan garis dari

pusat vertebra batas bawah ke pusat dari apek,

Cobb

Ditarik garis lurus yang melalui tepi (end plate) atas vertebra batas atas

dan tepi bawah vertebra batas bawah. Sudut Cobb adalah sudut vang dibentuk

oleh perpotongan garis tersebut, atau perpotongan garis yang ditarik tegak

lurus terhadap kedua garis tersebut. Scoliosis Research Society's Committee

on Terminology memilih cara ini sebagai sebagai cara yang lebih baik Jika

end plate sukar ditentukan, garis dapat melalui atas atau bawah pedikel. Yang

penting adalah harus dicatat, vertebra mana yang dipilih dalam mengukur,

karena pengukuran berikutnva untuk fiollow-up harus menggunakan level

yang sama Tingkat kesalahan pengukuran dengan menggunakan level yang

sama adalah 3-5o oleh pemeriksa yang sama, dan 5-7o untuk- perneriksa yang

berlainan.

Gambar 10. Pengukuran sudut Cobb

Rotasi dinilai berdasarkan metode Perdriolle atau Nash-Moe pada apex dari

kurva. Cara Nash-Moe adalah dengan menilai hubungan antara pedikel dengan

garis tengah

Ciambar 11. Mcnghitug besarnya rotasi pada skoliosis dcngan metode Nash-Moc

Penilaian maturitas dengan foto pelvis AP

Foto ini untuk menilai maturitas dari skeletal dengan menilai capping iliac

apophysis. Bila telah tejadi capping dan fusi, berarti pertumbuhan tulang telah

berhenti (Risser Ferguson 1936).

Gambar 12. Risser Sign

c. Magnetic Resonance Imaging.(MRI) . MRI merupakan suatu pemeriksaan

lanjut yang berguna untuk menilai kelainan di medulla spinalis, dan batang

otak, pasien dengan nyeri yang progresif. Namun pemeriksaan ini cukup

mahal. Terutama diperlukan sebelum melakukan tindakan operasi

.

Figure 13. Syringomyelia, suatu keadaan yang mungkin berhubungan dengan scoliosis.

Sebelum melakukan tindakan terapi sebaiknya dinilai jenis kurva scoliosis, antara lain

dengan menggunakan:

1. Klasifikasi King-Moe

Klasifikasi ini digunakan untuk memutuskan apakah akan dilakukan instrumentasi

untuk torak, lumbar atau kombinasi keduanya., namun kelemahannya hanya

menggunakan bidang koronal saja untuk penilaiaanya.

The King Moe type I

Terdapat double kurva pada daerah torak dan lumbar, yang menonjol pada saat

pemeriksaan fisik, kedua kurva melintasi garis tengah. Kedua kurva bersifat struktural.

Pengobatan klasik untuk tipe I ini fusi spinal pada pada kedua kurva baik pada daerah

toraka maupun lumbal .

King-Moe Type II

Pada tipe ini juga terdapat double kurva pada torak dan lumbal, pada pemeriksaan

terlihat penonjolan yang minimal pada aderah lumbal, kedua kurva juga melintasi garis

tengah, bagaimanpun kurva pada daerah lumbar lebih fleksibel. Disini sebenarnya kurva

primer strukturalnya terdapat pada daerah torakal, sedangkan kurva kompensasinya

terdapt pada daerah lumbal. Pada tipe ini penting sekali untuk melakukan koreksi pada

daerah torakal, dan jangan melakukan fusi pada daerah lumbal yang memeperlihatkan

kemungkinan akan terjadi koreksi spontan setelah koreksi pada bagian torakal.

King-Moe Type III

Pada tipe ini terdapat kurva pada derah torakal tampa kurva kompensasi pada

daerah lumbal dengan kata lain ini adalah kurva torakal simple, kalaupun ada kurva

lumbal, namun tidak melintasi garis tengah. Pada tipe ini dapat dilakukan fusi pada derah

torakal saja, baik secara posterior maupun anterior

.

King-Moe Type IV

Pada tipe ini terdapat kurva yang sangat panjang pada daerah torak, dan biasanya

setinggi L4 akan kembali pada garis tengah. Tipe menyerupai huruf C panjang ini paling

baik dikoreksi dengan pendekatan instrumentasi posterior. Koreksi pada daerah inferior

tergantung pada gambaran bending pengambilan X-ray dimana terlihat bagian vertebrae

pada posisi netral.

King-Moe Type V

Pada tipe ini kedua kurva terdapat pada derah torakal, dan sering juga meluas

meliputi daerah servikal, serta kadang-kadang memiliki kurva kompensasi pada aderah

lumbal. Pada King Moe tipe V yang murni terlihat penonjolan abnormal pada daerah leher

dengan penonjolan pada daerah trapezoid. Pada X ray akan terlihat tilting pada puncak

endplate T1. Tindakan yang diambil meliputi fusi pada daerah upper torakal , jika pasien

datang dengan shoulder yang seimbang tapi mempunyai torak kiri yang kaku atau

dengan kurva torakal, dianjurkan untuk melakukan fusi hanya pada kurva bagian bawah

dan akan terjadi kompensasi pada kurva bagian atas.

2. Klasifikasi Lenke’s

Klasifikasi ini terdiri atas enam tipe kurva berdasarkan tiga regional kolum dari

tulang belakang, yaitu: proximal thoracic [PT], main thoracic [MT) dan

thoracolumbar/lumbar [TL/L] yang dibagi menjadi struktural dan nonstruktural

berdasarkan kriteria radiografis yang spesifik dan obyektif pada bidang koronal dan

sagital.

Tabel 1. Daftar detail Lenke’s Classification

Klasifikasi ini berdasarkan terapi yang akan dilakukan, dimana daerah vang

struktural harus termasuk dalam. instrumentasi dan fusi, sedang daerah vang

non-struktural tidak termasuk. Kemudian ditambahkan lumbar curve modifier dan

sagittal thoracic modifier. Lumbar curve modifier dinilai berdasarkan posisi apex dari

vertebra lumbal kepada garis vertikal pusat sakral (center sacral vertical line/CSVL).

CSVL adalah garis vertikal yang membagi sakrum dan paralel terhadap sisi lateral film

A. Garis berada diantara pedikel lumbal sampai vertebra yang stabil

B. Garis menyentuh apex kurva lumbal antara sisi medial pedikel dan sisi lateral

dan corpus.

C. Garis jatuh pada sisi medial dari apex kurva lumbal.

Pengobatan

Tujuan pengobatan adalah:

1. Mencegah progresivitas dan mempertahankan. keseimbangan.

2. Mempertahankan fungsi respirasi kardiologi

3. Mengurangi nyeri dan menjaga kondisi neurologis

4. Kosmetik

Keputusan terapi berdasarkan atas kematangan skeletal dari pasien dan besarnya.

atau derajat dari kurva. Semakin muda pasien dan semakin besar kurva, makin besar

kemungkinan kurva bertambah berat.

Terdapat tiga pilihan dasar dalam terapi:

1. Observasi,

2. Bracing

3. Operasi

Sebenarnya terdapat opsi lain seperti traksi, stimulasi listrik, fisioterapi dan lainnya,

tetapi tidak terbukti dapat mengurangi atau mencegah progresifitas.

Resiko Progresifitas Kurva

Curve (degree) Growth potential (Risser grade) Risk*

10 to 19 Limited (2 to 4) Low

10 to 19 High (0 to 1) Moderate

20 to 29 Limited (2 to 4) Low/moderate

20 to 29 High (0 to 1) High

>29 Limited (2. to 4) High

>29 High (0 to 1) Very high

*--Low risk = 5 to 15 percent, moderate risk = 15 to 40 percent; high risk = 40 to 70

percent. very high risk 70 to 90 percent.

Tabel 2. Kemungkinan progresifitas kurva(K. ALLEN GREINER, M.D., M.P.H., University of Kansas

Medical Center, Kansas City, Kansas American Academy of Family Physicians)

Untuk kurva yang kecil dari 20 derajat, secara umum tindakan yang dilakukan

adalah dengan reevaluasi setiap 4-6 bulan unutk mereka yang umur kecil dai 16 tahun.

Untuk kurva 20 – 40 derajat, dipergunakan bracing untuk mencegah perburukan

kurva dan jugadilakukan reevaluasi setiap 4-6 bulan

Apabila kurva lebih dari 40 derajat pasien akan mengalami kesulitan untuk duduk,

berdiri dan berjalan unutk waktu yang lama, maka untuk memperbaiki keadaan ini maka

tindakan pembedahan lebih dianjurkan.

Panduan pengobatan dan sistim rujukan untuk pasien scoliosis

Curve (degrees) Risser grade X-ray/refer Treatment

10 to 19 0 to 1 Every 6 months/no Observe

10 to 19 2 to 4 Every 6 months/no Observe

20 to 29 0 to 1 Every 6 months/yes Brace after 250

20 to 29 2 to 4 Every 6 months/yes Observe or brace*

29 to 40 0 to 1 Refer Brace

29 to 40 2 to 4 Refer Brace

>40 0 to 4 Refer Surgery**

*If the patient is Risser grade 4, probably only observation is warranted.

**If the patient is Risser grade 4, surgery can be delayed.

Tabel 3. Beberapa pilihan terapi untuk skoliosis (K. ALLEN GREINER, M.D., M.P.H., University of Kansas

Medical Center, Kansas City, Kansas American Academy of Family Physicians)

1. Observasi

Kurva yang kurang dari 100 bukan dianggap sebagal skoliosis, tetapi lebih

merupakan asimetris dari vertebra. Kurva seperti ini sangat jarang menjadi progresif dan

pada umumnya tidak memerlukan terapi. Jika anak sangat muda atau immatur,

progresifitas dapat dimonitor lewat check-up reguler oleh dokterya. Jika didapatkan kurva

progresif sampai diatas 20', maka. anak dirujuk ke ahli orthopaedi untuk terapi

selanjutnya.

2. Bracing

Bracing dianjurkan pada pasien dengan skeletal yang masih immature dengan

kurva 30° - 40°.

Figure 15 Response of curves to bracing is dependent on curve type

Disini terlihat bahwa pemakaian bracing dengan waktu pemakaian full-brace

wear time (23 jam /hari ) memperlihatkan hasil yang bermakna dan lebih efektif dalam

mengontrol perkembangan scoliosis

Bracing bertujuan untuk menghentikan progresifitas dari kurva, tetapi tidak

mengurangi besarnya kurva yang telah terjadi, Kebanyakan progresifitas kurva terjadi

selama fase perturnbuhan. Sehingga ketika anak telah berhenti tumbuh, jarang kurva tetap

progresif sehingga pemakai brace dapat dihentikan. Karena kurva hanva akan tetap

progresif pada skeletal matur jika besarnya lebih dari 50 derajat, maka tujuan dari baring

ini adalah mencoba agar kurva yang terjadi pada saat dewasa adalah kurang dari 50'.

Brace tidak dipakai lagi pada anak yang telah matur atau harnpir matur. Biasanya dipakai

pada anak perempuan sekitar 11 - 13 tahun dan anak laki-laki sekitar 12-14 tahun. Pada,

urnumnya bracing diindikasikan pada anak dengan kurva antara 25 - 45 derajat, kecuall

jika progresifitasnya lebih dari derajat atau riwayat kurva progresif dalam keluarga, pada

anak dengan kurva vang kurang darl 250.

Tujuan akhir pemasangan bracing adalah penderita mencapai usia skeletal matur

dengan kurva < 50°

Jenis Brace

1. Milwaukee

Brace. ini dikembangkan oleh Walter Blount di Milwaukee Children's Hospital

pada tahun 1944 dan merupakan standar bagi disain y ang lain. Brace ini didisain untuk

mengadakan , traksi antara kepala dan pelvis, dengan gaya translasi lateral diarahkan

melalui padding pada dinding dada. Brace ini merupakan salah satu yang cocok untuk

kurva upper thoracic (apex di atas T8).

Gambar16. Milwaukee brace

2. Boston

Disebut juga under arm brace, lebih popular diandingkan dengan Mil-waukee

karena lebih diterima oleh pasien. Merupakan tipe yang paling umum darl TLSO, dan

lebih banyak digunakan untuk kurva lumbal atau thorakolumbal (apex di bawah T7 atau

T8).

Gambar 17. Underarm thoracolumbosacral orthosis (TLSO).

3. Charleston Nighttime Brace

Disebut nighttime, karena hanya dipakat pada malam hari. Brace ini dicetak

dengan pasien bending, sehingga memberikan tekanan dan mendorong anak melawan

arah kurva, dan memberikan gaya koreksi..

Gambar 18. Charleston nightime brace

Brace ini dipakal selama 23 jam sehari, sampai matur. Kemudian secara berangsur

brace dilepas 6 jam sehari dalam satu tahun dan berikutnya hanya dipakai malam hari.

Selama pemakaian brace ini juga harus dilakukan fisioterapiuntuk pergerakan

thorak, fleksibilitas tulang belakang, Muscle strength (terutama untuk otot perut) dan

koreksi postur didepan cermin

4. Terapi Bedah

Indikasi

Anak masih dalam pertumbuhan (immature) dengan kurva 40 derajat.

Pada anak yang sudah matur dengan kurva > 50 derajat.

Kurva mayor yang progressif dengan pemakaian bracing.

Penderita tidak nyaman/ tidak bias menggunakan brace.

Penderita dengan gangguan neurologik.

Gangguan kardiopulmonal yang progresif.

Gangguan kosmetik yang berat pada bahu dan badan.

Rasionalisasi dari tindakan bedah adalah untuk fusi vertebra sehingga kurva tidak

akan terus membesar sampai dewasa, mengkoreksi gangguan kosmetik dan mencegah

gangguan pemafasan dan sirkulasi

Tujuan yang harus dicapai dalam tindakan bedah :

1. Meluruskan tulang belakang sebanyak masih memungkinkan

2. Mengurangi rib hump

3. Koreksi rotasi

4. Memelihari koreksi yang telah dilakukan

Hal ini hanya dapat dicapai dengan fiksasi rigid dan fusi yang solid

Panduan memilih daerah fusi

Yang difusi adalah kurva struktural, bukan yang non-struktural

Jangan kurang dari seluruh kurva, atau lebih ke atas dan ke bawah

Hindari fusl ke L5 dan sacrum.

Hindari fusi di atas T I

Arahkan batas bawah fusi pada garis tengah sacrum

Fusi dilakukan sebisa mungkin sampai tulang belakang netral dan stabil

Contoh rencana operasi berdasarkan klasifikasi King-Moe

King I   Fuse both curves to lower

vertebra     No lower than L4 

King II    Selectively fuse thoracic curve

only   

 Lower level at stable (rather than

neutral) vertebra 

King III     Fuse measured thoracic curve     Lower level at first stable vertebra 

King IV     As for king III     Usually stop at L4 

King V     Fuse both thoracic curves     Lower level at stable vertebra

Tabel 5. Rencana fusi berdasarkan Klasifikasi King- Moe ( Orthooteers)

Pilihan tindakan bedah

1. Koreksi Posterior dengan instrumentasi

2. Koreksi anterior dengan instrumentasi

3. Release / fusion Anterior ditambah dengan instrumentatsi posterior

4. Release / fusion Anterior ditambah dengan instrumentatsi posterior

5. Kombinasi anterior dan posterior instrumentasi dan fusi

Harrington rod adalah instrumen klasik yang pertama kali diperkenalkan sebagai

instrumen posterior dalam koreksi skoliosis pada era modern. Harrington rods

menghubungkan vertebra hanya pada ujung atas dan bawah dari rod, dengan

menggunakan hook. Hal ini membuat besarnya fiksasi pada vertebra terbatas.

Kemudian dikembangkan tehnik dimana ditingkatkan fiksasi pada multipel segmen

dari vertebra. Yang paling awal adalah yang diperkenalkan oleh Eduardo Luque dari

Mexico City. la menambahkan sub-laminar wires untuk menghubungkan segmen vertebra

dengan rod (Harrington), yang kemudian dikenal sebagai Harri-Luque Instrumentation

atau "Tex-Mex".

Gambar 19. Koreksi dengan Harrington

Cotrel dan dubousset menggunakan multi hook yang memungkinkan distraksi dan

kompresi pada rod yang sama. Dilakukan contouring dari rod pada bidang sagital, koreksi

kurva dengan rotasi dari rod dan segmental fiksasi dengan hook, meningkatkan

kemampuan koreksi kurva dan stabilitas post operatif Saat ini instrumentasi posterior

yang banyak dipakal adalah dengan hook, sublaminar wire dan pedicle screw, dengan

banyak variasinya dan mirip serta tetap menganut pada sistem Cotrel-Dubousset. Cara

lain dalam melakukan koreksi adalah dengan mengunci bidang cekung pada posisi yang

diantisipasi pada rod dan kemudian mendekatkan vertebra ke arah rod dengan hook atau

sub-laminar wire.

Gambar 20. Instrumentasi Cotrel-Dubousset (CD)

Pada tahun 1998, Sapardan S melakukan koreksi dengan melakukan distraksi dan

derotasi dengan metoda leeds Leeds dengan menggunakan Cirorth rod dan sistem hook

yang dikenal denagn UI Syatem Semua pasien yang dilakukan tindakan dengan metode

ini bebas nyeri saat mobilisasi dan tidak terdapat komplikasi neurologik.

Gambar 21. University of Indonesia (UI) System

Anterior Approach:

Keuntungan

Karena frontal approach memudahkan prosedur yang dilakukan pada vertebrae

yang lebih tinggi dibandingkan dengan prosedur standar, pasien mempunyairesiko yang

lebih rendah terhadap kejadian low back injury di kemudian hari. Penelitian juga

menunjukkan koreksi dan fungsi lebih baik dibandingkan dengan kalau hanya dengan

posterior approach saja.

Kerugian

Lebih tinggi insiden komplikasi termasuk kolap paru, obstruksi gastrointestinal,

dan pneumonia

Kerusakan implant 31% dibandingkan 1% pada posterior approach

Peningkatan resiko hiperkiposis (exaggerated outward curvature

Lebih tinggi resiko berkembang menjadi pseudoarthrosis, dan false joint pada

tempat fusi.

Gambar 22. Lokasi insisi pada anterior approach.

Secara umum posterior approach masih merupakan Gold Standar untuk koreksi scoliosis

dengan menggunakan instrumentasi Harrington

Posterior Approach

Keuntungan:

1. Lebih familier

2. Angka fusi yang sangat baik

3. Koreksi kurva yang baik

4. Komplikasi lebih sedikit

Kerugian:

1. Resiko crankshaft phenomenon (perburukan kurva ) kemudian hari pada anak

preadolescent

2. Tidak selalu dapat mengoreksi hipokiposis (the loss of normal outward curvature)

pada thoracic (upper) spine.

3. Prosedur ini tidak selalu sukses untuk kurva pada daerah thorakolumbar

(pada daerah pertemuan upper and lower spine) dan mungkin menimbulkan

abnormalitas tulang belakang pada tempat ini.

Gambar 23. Posterior approach untuk koreksi double curve scoliosis (dari Case

Presentation From the Spine Service of the New York University / Hospital for Joint

Diseases Orthopaedic Department

Torakoskopi

Pada saat ini angka morbiditas anterior approach jauh berkurang dengan

dikembangkannya tehnik torakoskopi. Thoracoscopic approaches untuk release dan fusi

anterior spinal dilakukan dengan sistim video-assisted thoracoscopic surgery, (VATS)

dimanan mempunyai keuntungan antara lain:

Visualisasi yang sangat baik

Approach yang lebih baik ke ruang interbertebrae

Gambar 24. Pembedahan dengan sistim VAST (National Scoliosis Foundation, 5 Cabot Place,

Stoughton, MA 02072 ph:800 - 673 -6922)

Endoscopic Surgery

Prosedur endoskopi dikembangkan dari sistim militer yang dikenal dengan GPS (global

positioning system) pada tahun delapa puluhan. Dengan tehnik ini insisi yang dibuat jauh

lebih kecil cukup dengan ukuran 3 X 10 mm, akibtanya kerusakan jaringan lunak akan

minimal, kehilangan darah lebih sedikit, waktu perawatan yang lebih pendek. Dan

kurangnya kejadian skar setelah operasi.

Gambar 25. Instrumentasi, insisi dan tindakan endoskopik surgery untuk koreksi

scoliosis.

KOMPLIKASI

1. Perdarahan

2. Nyeri post operasi

3. Infeksi

4. Kerusakan syaraf

5. Pseudoarthrosis

6. Degenerasi discus dan LBP

7. Komplikasi lainnya:.

Gallstones.

Pancreatitis.

Obstruksi usus.

Komplikasi pada paru dan jantung post operasi perawatan ICU

Daftar Pustaka

1. Newton PO, Wenger DR: Pediatric spinal defon-nity. Fardon D.F, Garfin SR (ed):

Orthopaedic Knowlwdge Update Spine 2. AAOS 2002.

2. Dangerfield. PHMD, Scoliosis, abnormal curvature of the spine, The University of

Liverpool 2003

3. Dawson, ED, Scoliosisi in adult Orthopaedic SurgeonThe Spine Institute at Saint

John'sSanta Monica, CA, USA, 2003. http://www.spineuniverse.com/

4. Lenke LG, Betz RR, Haher TR (et al): Multisurgeon assessment of surgical decision-making

in adolescent idiopathic scoliosis; curve classification, operative approach, and fusion levels.

Spine Vol.26 No,21 Lippincott Wiliams & Wilkins 2001.

5. Richardson ML: Approaches To Differential Diagnosis In Musculoskeletal Imao,ing.

University of Washington Department of Radiology hardson, M.D., webmaster.

6. Sapardan. S,: Scoliosis Instrumentation Using Spine Reconstruction Plate, Poster

exhibition.http://www.aaos.org/wordhtml/anmt2000/poster/pe225.htm

7. Yvan P , Carl ,EA , Hubert L . Three-dimensional imaging for the surgical treatment of

idiopathic scoliosis in adolescents, Canadian Journal of Surgery . Ottawa: Dec

2002. Vol. 45, Iss. 6;  pg. 453)

8. Allen. K, Adolescent Idiopathic Scoliosis: Radiologic Decision-Making, The American

Academy of Family Physicians. University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kansas.

2002

9. Bian, V., Reamy.,Adolescent Idiopathic Scoliosis: Review and Current Concepts

The American Academy of Family Physicians. University of Kansas Medical Center, Kansas

City, Kansas. 2001

10. Picett i , G., Spinasanta, S.,: Thoracosopy in the Treatment of Scoliosis, Dept. of

Orthopedics, University of CaliforniaSan Francisco, CA, USA 2003

http://www.spineuniverse.com/

11. Enrico ,T.,: Case presentation of scoliosis surgery, Spine Service of the New York University

/ Hospital for Joint Diseases Orthopaedic Department. 2003

12. Fardon.FD,: Scoliosis, A.D.A.M., Inc. is accredited by URAC, 2003

http://www.ucdmc.ucdavis.edu/ucdhs/health/a-z/68Scoliosis/doc68support.html