A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM SURTOS DE HEPATITE A Passos da Investigação, Notificação e Sistema de Informação Maria Bernadete de Paula Eduardo Divisão

A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM SURTOS DE

HEPATITE A

Passos da Investigação,Notificação e Sistema de

Informação

Maria Bernadete de Paula Eduardo

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA - CVE/SES-SP

03.06.02

INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A

DIFICULDADES:– Grande parte das infecções são

assintomáticas (formas sub-clínicas);– Quadros leves (anorexia, náusea, febre,

etc.) sem icterícia (formas anictéricas);– alto potencial de alastramento

[contaminação fecal-oral: contato inter-humano (pessoa-a-pessoa) e por água/alimentos contaminados com fezes];

– Período de incubação longo: 15-50 dias (média 28-30 dias)

– Período de transmissibilidade: até a primeira semana da icterícia, com alguns casos até 6 meses após a doença


020406080

100120140

Número de surtos

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Ano

Surtos de Hepatite A notificados ao CVE, ocorridos no estado de São Paulo - 1995-2001

Surtos


0500

10001500200025003000

Número de casos

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Ano

Casos de Surtos de Hepatite A notificados ao CVE, ocorridos no estado de São Paulo, 1995-2001

Casos


29

125

5

80

1 18 1 2 225

222

2 18 4

384

1 6 222

2 100

100

200

300

400

Nº Surtos e Casos

DIR1

DIR5

DIR6

DIR7

DIR10

DIR12

DIR14

DIR15

DIR18

DIR21

DIR22

Números e respectivos casos notificados ao CVE, por DIR, ESP - 2001

Surtos Casos


0

100

200

300

400

500

Nº Casos

< 1a 1-4a 5-9a 10-19a 20-49a 50 a e + Ign

Casos de surtos de Hepatite A notificados ao CVE, por faixa etária, ESP - 2001

Casos


CENÁRIO:

• Detecção de casos/surtos de Hepatite A no município Y, DIR AY nos anos de 2000 a 2002

• (Fonte: Caso verídico)


• Ano 2000 - 1º. Caso em 30/11/00 - total 3 casos até dezembro/00, sem dados suficientes para estabelecer a relação entre os casos. A incidência parece se elevar a partir daí (sem dados de anos anteriores). O CVE não recebeu notificação de surto de Hepatite A em 2000 deste município.

• Episódio marcante e que parece agravar: chuvas em 25.12.00 atingem vários bairros de periferia e várias famílias ficam desabrigadas.


DADOS LEVANTADOS:_________________________________________Ano Nº Pop**. Coef.

Casos* Incid./10 mil hab.

____________________________________________

2000 3 27.897 1,1

2001 162 28.812 56,2

2002 (Fev.) 23 29.521 7,8

Total 188

______________________________________(*) VE Y; (**) IBGE


QUEM É O MUNICÍPIO Y ?– Estância turística com cachoeiras/cascatas,

praias lacustres, lagoa, piscinas/toboágua, hotéis, vizinha de cidades turísticas

– Economia: turismo, bordado e agro-pecuária

– Saneamento: rede pública de abastecimento de água municipal; nº de domicílios com esgoto sem informação. Na periferia - uma rua com esgoto a céu aberto.

– 21 escolas/creches (15 públ., 6 part.)


DA NOTIFICAÇÃO:– Notificação de surtos– Creches/escolas/recintos fechados -

notificação do 1º. Caso para medidas precoces - investigação

– Detecção de vários casos esparsos - notificação/investigação

– VE (cidade, da Regional de Saúde e da Central) RECEBENDO A NOTIFICAÇÃO (uso do formulário 1 - VE-DTA)


PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO (Para ir a campo a equipe de VE deve):

• 1) conhecer a doença (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.);

• 2) munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação;


• PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO (Para ir a campo a equipe de VE deve):

• 3) destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos;

• 4) estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação;

• 5) agir com a maior rapidez/urgência.


PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO

• Que informações adicionais a equipe de VE deve buscar na conversa telefônica com o notificante?



• A) detalhar melhor o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior

• B) saber que exames já foram feitos e se já tem resultados/diagnósticos diferenciais;



• C) saber se há alguma relação entre os casos - história alimentar (refeição ou alimento suspeito, água, local onde faz refeições, restaurantes freqüentados), contato com esgoto, hábitos, ocupação dos pacientes, se freqüentaram o mesmo lugar, lagos, viagens, se há algum membro da família com sintomas semelhantes, contatos com outros casos na escola/trabalho (datas), condições da moradia, condições da creche, escola ou trabalho;



• D) verificar se há casos semelhantes em outros hospitais/Unidades de saúde da cidade/há casos antecedentes na cidade (instituições fechadas)?


PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO– Esse diagnóstico é correto?

• Conferir os achados clínicos e laboratoriais

– Evidências epidemiológicas entre os casos

– Propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial - testes específicos -sorologia


PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO•Quais os diagnósticos diferenciais?

–Síndromes ictéricas (colestase reacional por bacteremias, leptospirose ictérica leve, hepatites por drogas, substâncias tóxicas, etc.).

–Hepatites B, C e E–Surtos por aflatoxinas


PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS

• Estabelecer uma definição de caso:– 1) informação clínica sobre a doença;– 2) características das pessoas afetadas; – 3) informações sobre o local, e – 4) especificações sobre o tempo de

ocorrência do surto



• Definição de caso - clínica e exame laboratorial; elo epidemiológico

• Definição de surto - dois ou mais casos/mesma fonte de transmissão

• Surto de surtos - surtos de um patógeno comum circulante/fontes de transmissão


• Caso primário: contato com uma fonte de transmissão (foco principal) - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários

• Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários



INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: • Tipo do local:

– Instituição fechadas:• Moradores (asilos, orfanatos, presídios) -

procedimentos internos• Centros/dia (creches, escolas) - procedimentos

internos/comunidade– Comunidade aberta:

• Ruas, bairros, condomínios (fontes de consumo água/alimentos, saneamento, meio ambiente)


• Inquéritos/Questionários apropriados– sobre os pacientes

• nome, endereço completo, idade,sexo, data do início dos sintomas, sinais e sintomas, ocupação/endereço do local, contato com casos semelhantes, atendimento médico recebido, exames laboratoriais, evolução. História alimentar, hábitos alimentares [consumo de alimentos (verduras - hortas, frutas, água e procedência), locais das refeições, restaurantes], viagens, lazer, etc.. Caso primário ou secundário.


• Inquéritos/Questionários apropriados– sobre os locais

• Moradia - condições sócio-econômicas do local, saneamento básico - água e esgoto, esgoto a céu aberto, rios, fossas, etc..

• Locais de trabalho/escola/creche: condições

• Viagens: lagos, piscinas, rios, etc..


INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS:– Instituição fechadas:

• Moradores (asilos, orfanatos, presídios) - procedimentos internos

–métodos de higiene e limpeza do estabelecimento/uso de sanitários

–preparação dos alimentos/procedência dos alimentos/manipuladores de alimentos


INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS:– Instituição fechadas:

• Moradores (asilos, orfanatos, presídios) - procedimentos internos

–água de consumo: bebedouros, caixa d’água ou outras fontes - cadeia de contaminação

–hábitos de lazer–ocorrências/agravantes


INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS:– Centros/dia (creches, escolas) -

procedimentos internos/comunidade:

–métodos de higiene e limpeza do estabelecimento/uso de sanitários/uso de fraldas/lavagem das roupas/destino dos dejetos

–preparação dos alimentos/procedência dos alimentos/manipuladores de alimentos


INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS:– Centros/dia (creches, escolas) -

procedimentos internos/comunidade:

–água de consumo: bebedouros, caixa d’água, bicas - cadeia de contaminação

–hábitos de lazer/brinquedos–ocorrências/agravantes–condições na comunidade


– Creche/Escola - potencial de disseminação e manutenção do vírus

– Comunidade - potencial de geração de casos e de contaminação


PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA•Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa:1) Informações sobre exposições suspeitas2) Compreender o surto pela tendência no tempo, lugar e na população --- gerar hipóteses e testar as hipóteses3) Organizar todo o tipo de informação obtida - nome de doentes, de médicos assistentes, laboratório para exames, restaurantes/refeitórios, serviços de saúde, hábitos da população, origem de produtos de risco, condições do saneamento, etc..


• PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

• Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa:4) Mapas - da cidade para orientar investigações e

para distribuição dos casos

5) Informações demográficas, clínicas e fatores de risco/exposições


"Curva Epidêmica" - Casos de Hepatite A segundo o mês de ocorrência, Mun Y-SP, Nov. 2000 a Fev.

2002

1 28

48 6

12

28

4031

18

51 1

158

05

1015202530354045

Mês

Nº casos


Fonte: VE Y/SMS

• Como desenhar uma Curva Epidêmica:

• 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado);

• 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X;


• Como desenhar uma Curva Epidêmica:

• 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (hora, dia, semana, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias).

• 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico


• Como interpretar uma Curva Epidêmica:

• 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença;



• 2) Uma curva com um aclive e um declive e um gradual declive sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo. Qualquer surgimento repentino de casos sugere uma fonte comum e os casos ocorrem dentro de um período de incubação;



• 3)Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico;

• 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada”- deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação.



• 5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente que a maioria dos afetados - ex. um cozinheiro que testou seus pratos antes da refeição; pessoa que nadou no rio/lagoa antes da chuva inundar, etc..). Casos tardios isolados - período longo de incubação, exposição tardia em relação às demais pessoas, ou serem casos secundários - contato com um doente.



• 5) Casos que surgem isolados: Os casos “remotos/afastados” devem ser examinados cuidadosamente para se ver se fazem parte do surto, pois podem ser devido a outras fontes não comuns a da maioria das pessoas envolvidas.

• Doenças como a Hepatite A - hospedeiro humano - o caso precoce isolado pode ser um cozinheiro que pode ser a fonte da epidemia.


Curva Epidêmica - Distribuição dos Casos de Hepatite A por intervalos de tempo (16 dias), Mun

Y-SP, 2000 a Fev. 2002

1 26

2 3 17

4 3 4 6 5

161824

211415

6 41 1 0 0 2

58

52 0

05

1015202530

30.11.0

0

31.12.0

0

31.01.0

1

04.03.0

1

05.04.0

1

07.05.0

1

08.06.0

1

10.07.0

1

11.0

8.01

12.09.0

1

14.10.0

1

15.11.0

1

17.12.0

1

18.01.0

2

19.02.0

2

Dias

Núm

ero

de C

asos



Curva Epidêmica - Distribuição dos Casos de Hepatite A por intervalos de tempo (16 dias), Mun

Y-SP, 2000 a Fev. 2002

05

1015202530

30.11.0

0

31.12.0

0

31.01.0

1

04.03.0

1

05.04.0

1

07.05.0

1

08.06.0

1

10.07.0

1

11.0

8.01

12.09.0

1

14.10.0

1

15.11.0

1

17.12.0

1

18.01.0

2

19.02.0

2

Dias

Núm

ero

de C

asos

Curva Epidêmica - Casos de Hepatite A em intervalos de 4 dias, Mun Y-SP, 2000 a Fev. 2002

0

2

4

6

8

10

12

30.11.0

020.1

29.0

129.0

118.0

210.0

330.0

319.0

49.0

529.0

518.0

69.0

729.0

718.0

87.0

927.0

917.1

06.11

26.1116.1

25.0

125.0

114.0

2

Cas

osINVESTIGAÇÃO DE SURTOS

DE HEPATITE A


Curva Epidêmica - Casos de Hepatite A em intervalos de 4 dias, Mun Y, SP, 2000 a Fev. 2002

0

2

4

6

8

10

12

30.11.0

020.1

29.0

129.0

118.0

210.0

330.0

319.0

49.0

529.0

518.0

69.0

729.0

718.0

87.0

927.0

917.1

06.11

26.1116.1

25.0

125.0

114.0

2

Cas

os

• Caracterização por lugar:• Extensão geográfica do problema; pode

mostrar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema.

• Mapas dos casos, gráficos por áreas, escolas, ruas, bairros, etc.. O ideal é fazer o mapa por Taxa de Incidência dos casos.


PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA

DESCRITIVA

Distribuição dos casos de Hepatite A por bairros, Mun Y, SP, Nov./00 a Fev./02

3 1 3 2 1 1 1 2 1

21

2 2 3 1 1 1

20

6 2

64

26

2 2 1 4 112

0

10

20

30

40

50

60

70

Alpes

B Vist

a

Centro

C ABC

C M

Cid. J

ardim Dt

Estânci

a FL HFJd

YM

ar

Nova

Nova Y Pa Pl R SC SB SD ST T VE

V. Hele

na

VnovaVpin NI

Bairros

Nº

Cas

osINVESTIGAÇÃO DE SURTOS

DE HEPATITE A

Fonte: VE Y/SMS

Distribuição dos casos por principais bairros de ocorrência e por mês, Mun Y, SP, 2001

0 1 1 0

53 4 4 3

0 0 01 0 0 1 0 1

64

24

25

14

16 17

57

1 0 00 0 0 1 1 1

68

2 2

0

5

10

15

20

Jan. Fev. Mar. Abr. Maio Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez.

Mês

Nº

Cas

os HFRSDST

Fonte: VE Y/SMS


Distribuição dos casos do Bairro HF por rua de ocorrência

2

5

2 2

4

3

2

1

0

1

2

3

4

5

6

A E ES LR LB PP CG JR

Ruas

Nº

Cas

os

Fonte: VE Y/SMS


Distribuição dos casos do Bairro R por Ruas, Mun Y, SP, 2001

2

1 1 1 1

2

1

4

1

2

0

1

2

3

4

5

AF AZ AR B HC JEM ME PF H JN

Ruas

Nº Casos

Fonte: VE Y/SMS


Distribuição dos Casos do Bairro SD por Ruas,Mun Y, SP, 2001

2

36

1 3

10

1 1 1 3 1 1 10

5

10

15

20

25

30

35

40

AD JE JMS MS RB AB ES EB H M O OFA

Ruas

Nº

Cas

os

Fonte: VE Y/SMS


Distribuição dos Casos do Bairro ST por Ruas,Mun Y, SP, 2001

1

3

8

1

8

0

2

4

6

8

10

JE JMS JM RB OFA

Ruas

Nº

Cas

os

Fonte: VE Y/SMS


Distribuição dos Casos por creche/escola e outros, Mun Y, SP, 2001

122

15 113

113 5

144

85

0102030405060708090

Cl CT C CE EEPGJAP

EEPGProfBM

EEPGVL

GT GD JN Outros

Escolas/Creches e Outros

Nº Casos

Fonte: VE Y/SMS


Distribuição de Casos de Hepatite A por Bairros, Mun Y, SP, Jan./Fev. 2002

___________________________________

CM 1

E 1

FE 1 1

Mar 1 2 R. N C (1) e CV (1)

Nov 3 R. N C (3)

P F 1

R 5 R. P F (4) e A F (1)

SC 1

SB 1

ST 5 R. J M (4) e M L S S(1)

TSB 1

Não Informado 1

_______________________________

Total 23



Distribuição dos Casos de Hepatite A por Creche e Escola segundo os Bairros de Procedência, Mun Y,

SP, 2001

0

5

10

Cl C/E C GD

Creches/Escolas

Número de Casos

D HF JD SP R SD STFonte: VE Y/SMS

Distribuição dos Casos de Hepatite A por Creches/Escolas e bairro de procedência, Mun Y,

SP, 2002

0

2

4

6

CT EEPG VLG EEPG JAP GD EEPG BMP

Creches/escolas

Número de Casos

Nova Mar SC E C M ST R SB PH


Fonte: VE Y/SMS

Distribuição dos Casos pelas Principais Ruas de Ocorrência do Surto nos Bairros SD e ST, 2001

0

2

4

6

8

10

12

14

R. JE R. R B R. JM R. OFA

Ruas

Núm

ero

de C

asos

Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez


Fonte: VE Y/SMS

Distribuição dos Casos de Hepatite A por Creches e Escolas, Mu Y, SP, 2001a Fev. 2002

25

17

58 6

14

5 4 2 2 2

21

02 04

9

0 2 4 6

0 0 0 0 10

5

10

15

20

25

30

GD GTJAP

BMP

JNT Cl

MFA VG

DraH

BB IBCER

Cr MAL

Tia L

Creches/Escolas

Cas

os20012002


Fonte: Relatório VE Y

4 1

183

0

100

200

Cas

os

Poço Poçoarteziano

Rede públicade Água

Casos

Distribuição dos casos de Hepatite A segundo a origem do tipo de consumo de Água, Mun Y, SP,

2000 a Fev. 2002


Fonte: VE Y/SMS

• Caracterização por pessoa:• Grupos de pessoas - faixa etária,

sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, etc.. = suscetibilidade a doença e riscos de exposição



DESCRITIVA

Distribuição dos casos segundo faixa etária Mun Y, SP, 2001

27

94

14 8 8 3 2 3 1 2 1 20

20

40

60

80

100

1-4a 5-9a 10-14a 15-19a 20-24a 25-29a 30-34a 35-39a 40-44a 45-49a 65-69a 70a e+

Faixa Etária

Nº

Cas

os

Fonte: VE Y/SMS



DESCRITIVA

Coef. Incidência por 10 mil Hab. da Hepatite A, Mun Y, SP, Anos 2000, 2001 e 2002

050

100150200250300350400

1-4a 5-9a 10-14a 15-19a 20-29a 30-39a 40-49a 65-69 70a e +

Faixa Etária

Coe

f. I

ncid

ênci

a

2000 2001 2002


Fonte: VE Y/SMS

010203040506070

%

Masc. Fem. NI

Sexo

Precentuais de casos de Hepatite A segundo o sexo, Mun Y, SP, 2000 a Fev. 2002

2000 2001 2002


8973

0

20

40

60

80

100

Números de casos

Contato + Contato -

Distribuição dos casos de Hepatite A segundo a informação de ter tido contato com casos

semelhantes ou não, Mun Y, SP, 2001

Casos


Fonte: VE Y/SMS

Informações complementares que ajudam:

• Rastrear resultados laboratoriais de casos de Hepatite A nos laboratórios, de períodos anteriores

• Levantar casos anteriores de Hepatite A na cidade - prontuários médicos

• Analisar os gráficos de casos de diarréia (MDDA), dados de morbidade da AIH e mortalidade (SIM) de doenças relacionadas aos fatores de risco

• Construir o quadro-resumo dos casos/surto



Sinais e Sintomas LaboratórioCaso#

Iniciais Idade DataNotifi-cação

DataInícioSinto-mas

Fontesuspei-

ta*

DataConta-

to

Diagnóstico

N V A F UE I O HA IgM Outros

LocalDoContato

FazpartedoSurto?

1 ASF 1a 06.06 04.06 Lagoa 05.05 Hep A + + + + + + + AST Lagoa Sim 12 AB 2a 06.06 04.06 Lagoa 05.05 Hep A + - + + + + + ALT Lagoa Sim 13 WDF 4a 12.06 10.06 Esgoto 02.06 Não Hep - - + - - + D + ALT Rua Não4 JSF 11m 12.06 10.06 Esgoto 02.06 Não Hep + + + - - + PR - ALT/AST Rua Não5 ADA 3a 14.06 10.06 Pessoa 08.05 Hep A + - + + - - + ALT Creche Sim 16 ILA 22a 14.06 12.06 Pessoa 07.05 Hep A + - + + + + + ALT Creche Sim 17 MSA 45a 15.06 10.06 Alimento 28.05 Hep A + - + + - - + ALT Restaur Sim 28 LLA 4a 16.06 10.06 Alimento 28.05 Hep A + - + + - - + ALT Restaur Sim 29 NJ 12a 17.06 10.06 Pessoa 01.06 Hep A + + + + + + + ALT Resid Sim 110 RSV 11a 18.06 14.06 Pessoa 29.05 Hep A + - + + + + + ALT Resid Sim 111 JSD 5a 18.06 14.06 Lagoa 27.05 Hep A + - + + + + + Lagoa Sim 112 ASV 9a 18.08 16.06 Esgoto 04.06 Hep A + + + + + + + AST Rua Não

(*) Local, alimento ou pessoa-a-pessoaN = náuseas; V = vômitos; A = anorexia; F = febre; UE = urina escura; I = icterícia; O = Outros (registrar o sintoma; por ex. D = diarréia; PR =problemas respiratórios, etc.)

Quadro-Resumo fictício, a título de exemplo:

INFORMAÇÕES OBTIDAS (relatórios e informações verbais):

• Sistema de água - captação de águas da serra com tratamento; outro braço é captado da serra e sem tratamento se mistura em determinado ponto com a água já tratada; 2 bicas na cidade; análise do Pró-Água - normal (rede pública); 1 caso/poço c/ coliformes.

• 1 Hotel despejava esgoto sem tratamento no rio

• Esgoto é jogado no rio (sem tratamento?)



• Erosão na R. JE (Bairro de ST e SD) com rompimento do esgoto - cratera de 40 m x 30 m (lagoa). Data do rompimento = 25/12/00

• Merenda escolar: cozinha piloto• Leite consumido: pasteurizado• Verduras: sem informação da procedência

(hortas, águas de irrigação, etc.)• Inspeções sanitárias nas creches/escolas



• Escola GD e Creche MA, mais atingidas, ambas do Bairro ST .

• Creche mais atingida - filtro de entrada quebrado/limpeza de caixas d’água

• IG não aplicada• Sorologias realizadas - 162 em 2001; 4 em 2002

(de 23 casos) • Distribuição de hipoclorito• Orientações/palestras, divulgação na imprensa,

reuniões,visitas domiciliares, etc.• Não foi feito estudo de caso-controle ou coorte

para fatores de exposição (RR ou OR, etc.)


INFORMAÇÕES ANALISADAS E ALGUMAS CONCLUSÕES:

• Bairros ST e S D - com população de baixa renda; favela sem saneamento básico, catadores de papel; lixão próximo; cratera de esgoto a céu aberto na R. JE, chuvas agravam o problema? (índices pluviométricos?) - esses bairros contribuíram com 90 casos (48%) do total de 188; 36 dos 90 casos freqüentavam creches/escolas - 40% e 60% não; 37 casos (41%) dos 90, residiam na R. JE.

• Bairro R e HF - contribuíram com 41 casos (21%) do total de 188; 15 casos freqüentavam creches/escolas

• Os 4 bairros contribuíram com 70% dos casos


• Tempo: curso da epidemia - epidemia prolongada e propagada, platô junho a setembro de 2001 e vários picos (fonte comum e pessoa-a-pessoa)

• Lugar: extensão geográfica do problema - 4 bairros mais atingidos sendo os SD e ST com as maiores proporções de casos. Rua com maior proporção de casos - R. JE - corta os dois bairros

• Pessoas: grupo de crianças de 1 a 9 anos, exposição aos fatores de risco - alimento?, esgoto/cratera?, água, lagoa/cascatas?


• A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - o por que e como ocorreu, assim como, a partir dos primeiros dados as medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes domiciliares/trabalho/creche/escola (IG) e em relação a prevenção de novos casos (atuação nas fontes comuns suspeitas).

PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA


As hipóteses devem ser testadas em várias direções:

– Conhecimento sobre a doença/agente/formas de transmissão, fatores de risco - compatibilidade

– Conjunto de informações que mostram a viabilidade das hipóteses

– Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições



– Curva epidêmica - período de exposição– Mediana do período de incubação de

cada caso (contato com fonte ou pessoa doente e início dos sintomas) compatível ou não com a doença.



Curva Epidêmica - Casos de Hepatite A em intervalos de 4 dias, Mun Y, SP, 2000 a Fev. 2002

0

2

4

6

8

10

12

30.11.0

020.1

29.0

129.0

118.0

210.0

330.0

319.0

49.0

529.0

518.0

69.0

729.0

718.0

87.0

927.0

917.1

06.11

26.1116.1

25.0

125.0

114.0

2

Cas

os

• Quais as hipóteses NESTE EVENTO?– Alimento? Refeições servidas nas

creches/escolas?– Esgoto/cratera?– Sistema de água?– Lagoa/cascatas?– Pessoa-a-pessoa?


Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos:

• Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Doença entre expostos e não expostos).

Como saber se o controle não teve Hepatite A?• Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas

PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA


Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos:

• Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio (OR) que representa a medida entre a exposição e a doença.

Como saber se o controle não teve Hepatite A?• Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e

ruas.


PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

Tabela 2x2

Hepatite A no Mun Y Exposição = 1...N

Doente Não doentes (-) Total

________________________________________________________

Expostos A B A + B

Não-expostos C D C + D

________________________________________________________

Total A + C B + D A + B + C + D

________________________________________________________

Tx Ataque 1 (Expostos) : A/A + B

Tx Ataque 1 (Não- Expostos) C/C + D

RR ou OR IC e outros testes estatísticos

• Quais as hipóteses mais prováveis NESTE EVENTO?– Alimento? Refeições servidas nas

creches/escolas?– Esgoto/cratera?– Sistema de água?– Lagoa/cascatas?– Pessoa-a-pessoa?


PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

Se nenhuma dessas hipóteses for confirmada pelo estudo, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados incluindo estudos de laboratório e ambientais.

PASSO 8: REFINANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA


PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO

O que ocorreu nos Bairros de SD e ST, no primeiro semestre de 2001 (recrudescendo em abril, maio?), ou mais especificamente na Rua JE?

O que as chuvas de dezembro de 2000 (ou as chuvas?) têm a ver com esta situação?

AS MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS DESDE O COMEÇO DO SURTO:

PROFILAXIA DOS COMUNICANTES - interrupção da via pessoa-a-pessoa, proteção e prevenção de comunicantes domiciliares e do local de ocorrência, abrandamento da infecção (aplicação de IG e discussão da pertinência ou não da vacinação em grupos de risco).

FONTES SUSPEITAS----ERROS-----CORREÇÃO - Interromper a cadeia principal de infecção.

• Inspeção das creches e escolas - descrição das rotinas de funcionamento, de higiene,limpeza e desinfecção, troca de fraldas, sanitários, armazenamento da água, bebedouros, caixas de areia/brinquedos, lavanderia, preparação de alimentos, caracterização de sua população e procedência, saneamento básico na área da creche/escola e na área de procedência de sua população, etc.. - mudanças

• Inspeção ambiental dos bairros - lixo, água, esgoto, etc.. - correções


• Procedência das verduras comercializadas nas quitandas e varejões: Regadas e adubadas como? Há hortas nos bairros?

• Qualidade da água do município - tipo de rede, tipo de tratamento, distribuição, etc..

• Educação da população• Alertas


Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e

medidas

O que foi feito no Mun Y para acabar com o surto/epidemia?

PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO DIVULGANDO OS ACHADOS E

MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS

FORMULÁRIOS DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO

DISQUE CVE

Município

RegiãoEstado

IALs

CENEPIOutros paísesAL

VE

VS

Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos:

F 01 - Registro de Notificação

F02 - Inquérito coletivo de surto de DTA

F03A ou F03B - Ficha Individual de DTA (também pode ser utilizada a Ficha de Hepatites do SINAN)

F04 - Ficha de Identificação da Refeição/Fonte Suspeita

F05 - Relatório de Investigação de Surto de DTA e Ficha SINAN Surtos

NOTIFICAÇÃO DE SURTOS:

UBS, Hospitais, Laboratórios, Consultórios, Escolas, Creches, Cidadãos, etc.

Comunicar o que foi achado a todos os que precisam saber:

1) fazer um resumo e divulgar - descrever o surto, como ocorreu, clínica, laboratório, condutas, %, OR ou RR, o que vocês fizeram para controlar e impedir novos casos;

2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, com professores, lideranças de bairro, moradores, visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção;

3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle;

4) A divulgação ajuda melhorar o conhecimento de todos e a gerar boas medidas de controle;

5) Discutir os achados com os pacientes, professores, comerciantes, população - medidas educativas e alertas

6) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA

Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e

medidas

• Nosso endereço na Internet– http://www.cve.saude.sp.gov.br < DTA>

• Nossos telefones– 0800 - 55 54 66 (Disque CVE)– 0XX 11 3081-9804 (Divisão de Doenças

de Transmissão Hídrica e Alimentar)• Nosso e. mail

– [email protected]


Documents

A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM SURTOS DE HEPATITE A Passos da Investigação, Notificação e Sistema de Informação Maria Bernadete de Paula Eduardo Divisão