1

A mellkasi fájdalom differenciáldiagnosztikája

Szerző: Dr. Szabó Zoltán

Készült: 2014. 12. 31.

A tananyag elkészítését "Az élettudományi- klinikai felsőoktatás gyakorlatorientált és

hallgatóbarát korszerűsítése a vidéki képzőhelyek nemzetközi versenyképességének erősítésére"

TÁMOP 4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 számú projekt támogatta. A projekt az Európai Unió

támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg.

2

TARTALOMJEGYZÉK

1. A fejezet célja ............................................................................................................................ 4

2. Alapfogalmak/fogalomtár .......................................................................................................... 4

3. Szükséges eszközök .................................................................................................................... 4

4. Személyi feltételek ..................................................................................................................... 5

5. A tevékenység módszertana, leírása ........................................................................................... 5

6. Veszélyek, szövődmények .......................................................................................................... 5

7. Alkalmazandó gyógyszerek........................................................................................................ 5

8. Dokumentálási követelmények .................................................................................................. 6

9. Etikai, jogi kérdések .................................................................................................................. 6

10. Gyakorlat követelményei (az oktató feladatai, a hallgató feladatai) ....................................... 6

10.1. Az oktató feladatai .......................................................................................................... 6

10.2. A hallgató feladatai ......................................................................................................... 6

11. A mellkasi fájdalom általános jellemzői és epidemiológiája ................................................... 7

12. A mellkasi fájdalom okai, patofiziológiája ............................................................................. 8

12.1. Musculosceletalis eredetű fájdalom ................................................................................ 8

12.1.1. Bordaporc eredetű fájdalom ....................................................................................... 8

12.1.2. Reumatológiai betegségekhez társuló fájdalom ........................................................... 9

12.1.3. Nem reumatológiai betegséghez társuló mellkasi fájdalom ......................................... 9

13. Kardiovaszkuláris betegségek és mellkasi fájdalom ............................................................. 10

13.1. Iszkémiás szívbetegség-angina pectoris ......................................................................... 10

13.2. Stabil angina pectoris ................................................................................................... 10

13.3. Instabil angina pectoris................................................................................................. 13

13.4. A mellkasi fájdalom nem koronária betegséggel összefüggő kardiológiai okai .............. 14

13.5. Szimpatikus idegrendszeri aktiváció és mellkasi fájdalom ............................................ 21

14. Gasztroenterológiai betegségek és mellkasi fájdalom ........................................................... 22

14.1. A nyelőcső betegségei .................................................................................................... 22

14.2. Egyéb mellkasi fájdalmat kiváltó gasztroenterológiai betegségek ................................. 26

15. Tüdőgyógyászati betegségek és mellkasi fájdalom................................................................ 27

3

15.1. Pulmonális ér eredetű fájdalom .................................................................................... 27

16. A mellkasi fájdalom pszichés okai ........................................................................................ 30

17. A mellkasi fájdalom diagnosztikája ..................................................................................... 31

17.1. Képalkotó és laboratóriumi vizsgálatok ........................................................................ 31

18. Ajánlott irodalom................................................................................................................. 34

19. Önellenőrző kérdések ........................................................................................................... 35

20. Kapcsolódó esetleírások ....................................................................................................... 36

21. Tesztkérdések ...................................................................................................................... 39

21.2. Többszörös választás .................................................................................................... 41

21.3. Egyszeres választás ....................................................................................................... 42

21.4. Reláció analízis ............................................................................................................. 43

22. ALKALMAZOTT JELÖLÉSEK JEGYZÉKE .................................................................... 44

4

1. A fejezet célja

A mellkasi fájdalom különböző okainak, patofiziológiai hátterének összefoglalása, a klinikai

tünetek pontos ismertetése. A diagnosztikus és terápiás lehetőségek bemutatása.

2. Alapfogalmak/fogalomtár

Angina pectoris A csökkenő oxigénellátás, ill. fokozódó oxigénigény következtében

fellépő szívizom iszkémia és következményes mellkasi fájdalom-

Aritmia Szívritmuszavar

Koronária X szindróma Szívizom kisérbetegség, mely angina pectoris tünetegyüttest

eredményezhet

Disszekció az ér falának hosszanti, lap szerinti szakadása

Musculosceletalis Izom és ízületi eredetű

Paresthesia Fonákérzés

Pericarditis Szívburokgyulladás

Pneumothorax Légmell

Reflux Visszaáramlás

Szindróma Tünetegyüttes

3. Szükséges eszközök

1 db artériás kanül

1 db infúziós szerelék

1x500 ml Ringer oldat

1 db pulzoximéter

1 db vérnyomásmérő

12-elvezetéses EKG készülék

1 db fonendoszkóp

1 db monitor

bőrfertőtlenítő

5

steril bucik

vérgáz analizátor

injectios tű és fecskendő

4. Személyi feltételek

Minimum két hallgató (egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy instruktor szükséges a gyakorlat

elvégzéséhez.

5. A tevékenység módszertana, leírása

A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk. Csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín

Belgyógyászati Intézet Sürgősségi Osztályát szimulálja, ahová mellkasi fájdalomban szenvedő

beteg érkezik. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor válaszai

alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat.

6. Veszélyek, szövődmények

A gyakorlat során a hallgatók az intravénás injekciózás, mellkaspunctio technikáját is

gyakorolják, mely során sérülés léphet fel. Ennek elkerülése érdekében tevékenységüket a

gyakorlatvezető orvos szorosan ellenőrzi.

7. Alkalmazandó gyógyszerek

Nitromint sublingualis tabletta

Tensiomin 25 mg tabl

Controloc 40 mg tabl, injectio

Algopyrin tabl, injectio

6

Aszpirin tabl.

8. Dokumentálási követelmények

A gyakorlaton való részvételt a hallgatók aláírásukkal igazolják, melyet a gyakorlatvezető

felügyel és ellenjegyez.

9. Etikai, jogi kérdések

A gyakorlat teljes ideje alatt kötelező az orvosi etikai szabályok maximális betartása, melyet a

gyakorlatvezető felügyel és garantál.

10. Gyakorlat követelményei (az oktató feladatai, a hallgató feladatai)

10.1. Az oktató feladatai

A mellkas, has, ízületek vizsgálatának bemutatása, a mellkasi fájdalom okainak megfelelő

vizsgálatok megtervezése, kivitelezése, bemutatása. Az invazív beavatkozások technikájának

demonstrálása. Az oktató elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen

az elméleti alapokkal, mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a fizikális vizsgálat

elvégzésére.

10.2. A hallgató feladatai

A hallgató köteles a gyakorlatra pontosan megjelenni, az elméleti alapokat már előtte elsajátítani,

továbbá a gyakorlat során aktív szerepet vállalni, a feladatokat legjobb tudása szerint

végrehajtani. A vizsgálatok elméleti és gyakorlati elsajátítása. A rendelkezésre álló idő során –azt

maximálisan kihasználva- gyakorolni a rábízott feladatokat.

7

11. A mellkasi fájdalom általános jellemzői és epidemiológiája

A mellkasi fájdalom a sürgősségi betegellátó egységekben észlelt egyik leggyakoribb tünet,

melynek nagy részében benignus betegség vagy elváltozás áll. Egyes esetekben azonban akár

életveszélyt okozó kórállapot tünete is lehet, melynek gyors felismerése és ellátása életmentő

lehet. A sürgősségi betegellátásban megjelenő páciensek kb. 36-49 %-ában ún. benignus

musculosceletalis eredetű mellkasi fájdalom véleményezhető. Ezzel szemben kb. 15-18 %-ban

kardiális, míg 8-19 %-ban gasztroenterológiai eredet igazolható. További 8-19 %-ban

tüdőgyógyászati, 8-11 %-ban pedig pszichiátriai háttérre derül fény.

Mindezek alapján arra következtethetünk, hogy a mellkasi fájdalom hátterének kimutatását

szolgáló diagnosztikai és differenciáldiagnosztikai készség elsajátítása fontos és alapvető érdeke

minden betegellátásban résztvevőnek. Ebben a fejezetben hangsúlyos szerepet kap a mellkasi

fájdalom okainak részletes bemutatása, melynek célja, hogy segítse a kórismézési és a

differenciál-diagnosztikus készség fejlesztését.

8

1. ábra: A mellkasi fájdalom hátterében változatos etiológiai tényezők állhatnak.

Leggyakoribb a jóindulatú musculosceletalis fájdalom, gyakoriságban e mögött áll az

olykor életveszélyes betegséget jelző szív-érrendszeri eredetű tünetegyüttes.

12. A mellkasi fájdalom okai, patofiziológiája

12.1. Musculosceletalis eredetű fájdalom

A sürgősségi betegfelvételi osztályokon mellkasi fájdalom miatt érkező betegek legalább

36 %-a jóindulatú reumatológiai eredetű problémával jelentkezik. Érdekes, hogy a mellkasi

fájdalom e formája nőkben gyakrabban jelentkezik, mint férfiakban. Leggyakrabban bizonyos

mozdulatok, testhelyzet vagy légvétel provokálja. Jellemző, hogy gyakran folyamatosan fennáll,

néhány órától több héten át perzisztál, néha nem lokalizálható és többnyire éles jellegű. Egyes

esetekben azonban pontosan megadható a fájdalom kiindulási pontja (pl. bordaív, sternum stb.), s

az adott területre gyakorolt nyomással a tünet is fokozható.

A musculosceletalis fájdalom differenciáldiagnosztikai szempontból 3 csoportba

sorolható. Az izolált musculosceletalis fájdalom szindróma (borda és sternum eredet, hátsó

mellkasfali eredet), reumatológiai eredetű fájdalom és nem reumatológiai természetű

betegségtípusokra.

12.1.1. Bordaporc eredetű fájdalom

Az izolált musculosceletalis tünetegyüttes hátterében leggyakrabban bordaporc eredetű

fájdalom azonosítható (costochondritis). A fájdalom jellege általában diffúz, s, a mellkas több

pontján is nyomásérzékenység észlelhető. Leggyakrabban a felső bordaporcok érintettek, s a

beteg terület fellett bőrelváltozás nem észlelhető.

9

Az ún. Tietze-szindróma egy hasonló kórkép, mely többnyire jobban lokalizálható.

Leggyakrabban a costosternalis, sternoclavicularis és a 2. és 3. bordák costochondralis ízületeit

érinti, s a beteg terület duzzadt.

Mellkasi fájdalom jelentkezhet szívműtétet követően, melynek hátterében a műtét okozta

mechanikai igénybevétel mellett a sternum rögzítésére alkalmazott drótvarratok is szerepet

játszhatnak.

A costovertebralis ízületi tünetegyüttes ritkán jelentkező, hátsó mellkasfali fájdalmat

okozó kórkép, mely gyakran pulmonális embólia tüneteit utánozhatja.

A háti gerincszakaszt érintő porckorong protrusioja és heniatioja ugyancsak hátsó

mellkasfali fájdalmat okozhat, a fájdalom olykor övszerűen sugárzó jellegű.

12.1.2. Reumatológiai betegségekhez társuló fájdalom

Reumatológiai betegségekhez társuló fájdalom leggyakrabban reumatoid arthritisben,

spondylitis ankylopoeticában, psoriasisban, fibromyalgiában jelentkezik. Ritkábban systemás

lupus erythematosusban, az ún. SAPHO szindróma (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis,

osteitis) részeként és visszatérő polychondritis eseteiben észlelhető.

12.1.3. Nem reumatológiai betegséghez társuló mellkasi fájdalom

Nem reumatológiai betegségekben is felléphet musculosceletalis eredetű mellkasi

fájdalom. Ilyen például a traumás bordasérülést, paraneoplasiás fracturát követő, légzéskor,

köhögéskor, tüsszentéskor és lokális nyomás hatására megjelenő mellkasi fájdalom. Septicus

arthritisben, osteomyelitisben és sarlósejtes vérszegénységben is felléphet hasonló fájdalom.

Mellkasi fájdalmat okozhat a bőr és érzőidegeinek betegsége is. Típusos példaként említendő a

herpes zoster, melynek diagnosztikájában segítségünkre lehet a bőrön megjelenő, dermatomákat

respektáló kiütés, továbbá paresthesia is. A post-irradiatios fájdalom is hasonló tüneteket

okozhat.

10

13. Kardiovaszkuláris betegségek és mellkasi fájdalom

13.1. Iszkémiás szívbetegség-angina pectoris

A csökkenő oxigénellátás, ill. a fokozódó oxigénigény következtében fellépő szívizom

iszkémia mellkasi fájdalmat provokálhat. E fájdalmat és a hozzá kapcsolódó tüneteket angina

pectoris tünetegyüttesként definiáljuk. A háttérben leggyakrabban koronária spazmus, koronária

elzáródás (embolizáció vagy ateroszklerotikus plakk és/vagy annak rupturája miatt),

vérszegénység, szívritmuszavarok, magas vérnyomás, kamrai hypertrophia és kamrai terhelés

(angolul: strain) okozza. A mellkasi fájdalom általában nyomó-szorító jellegű, retroszternális

és/vagy bal mellkasfélre lokalizálódik, a bal vállba, karba, a bal lapocka irányába, csuklóba,

epigastriumba nyak irányába sugárzik, légszomj, szapora szívverésérzés, elsápadás, verejtékezés,

a bal kéz IV-V ujjának zsibbadása, halálfélelem kísérheti. A tüneteket gyorshatású nitroglicerin

10 percen belül megszűnteti. A tünetek megjelenése, gyakorisága és súlyossága alapján stabil és

instabil angina pectorist különböztetünk meg.

13.2. Stabil angina pectoris

A stabil angina pectoris az iszkémiás szívbetegségek leggyakrabban előforduló

megjelenési formája. Az angina pectoris stabilnak minősül, amennyiben a mellkasi panaszok

azonos terhelésre jelentkeznek, hasonló intenzitásúak, megpihenésre rövid időn belül

megszűnnek. A rizikófaktorok előfordulása és a népegészségügyi adatok alapján közel 400 000

stabil angina pectoris kórképben szenvedő beteg él Magyarországon. Népegészségügyi

jelentőségét részben az adja, hogy egyes számítások szerint 2020-ra nemcsak az iparilag fejlett

államoknak kell szembesülnie az ISZB diagnosztikájának és kezelésének problematikájával,

hanem az egész világ egészségügyi ellátó rendszereinek - beleértve a harmadik világ országait is.

A stabil angina pectoris jó prognózisú betegség. Stabil anginás betegek között a szívinfarktus

éves gyakorisága 0,5-2,6% között van, míg az éves halálozás 0,9-1,4%. Az egyedi kórlefolyás

lényegesen eltérhet az átlagtól, ezért a betegek funkcionális megítélése egyedileg nagyon fontos.

A diagnózis felállítása és a klinikai megítélés magában foglalja a panaszok kardiális eredetének

igazolását, a tünetek extrakardiális eredetének kizárását, a társbetegségek vizsgálatát és a

betegség súlyosságának megállapítását. A közép és hosszú távú terápiás célokat az anamnézis, a

laboratóriumi adatok, a fizikális és a speciális kardiológiai vizsgálatok eredményeinek

11

összefüggésében kell meghatározni. A stabil angina pectoris súlyossági besorolását a kanadai

beosztás tartalmazza (táblázat).

Class I. (CCS I.)

A szokásos fizikai aktivitás (séta, lépcsőzés járás stb.) nem okoz panaszt. A

szokásosnál nehezebb és tartósabb fizikai igénybevétel már mellkasi fájdalmat

provokál.

Class II. (CCS II.)

A szokásos fizikai igénybevétel kis mértékben korlátozott. Sietés, lépcsőn járás (egy

emelet megtétele), étkezés utáni fizikai megterhelés mellkasi fájdalmat indukál.

Class III. (CCS III.)

A szokásos fizikai aktivitás jelentősen beszűkült. Normál tempóban történő járás,

lassú tempóban emelkedőre menet, ill. sík talajon történő séta is panaszt okoz.

Class IV. (CCS IV.)

Bármiféle fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat okoz és esetenként a panasz

nyugalomban is megjelenik.

1. táblázat: A stabil angina pectoris súlyosságának megítélése (Kanadai osztályozás-CCS)

12

A fájdalom jellemzője: mellkasi diszkomfort, nyomó-szorító érzés, ritkán éles fájdalom.

Lokalizáció: retroszternális, epigastrialis, mely a bal karba, nyakba, állkapocsba

sugárzik. Ritkán csak a kisugárzás helyén érzi a beteg, a mellkasban nem.

Kiváltó ok: Fizikai és/vagy pszichés aktivitás, hideg, étkezés, dohányzás. Nyugalomban

nem jelentkezik

Megszűnés: pihenés, a kiváltó tényező elhagyása, sublingualis nitroglicerin

Időtartam: néhány perc, maximum 20-30 perc

2. táblázat A stabil angina pectoris tünetei

A stabil angina pectoris kezelésének alapját a megfelelő oxigenizáció biztosításán túl

(sürgősségi ellátás során nasalis oxigén alkalmazása) az aszpirin és sztatin terápia mellett a

nitrátok, béta blokkolók, kalcium csatorna blokkolók jelentik. A mindennapi klinikai

gyakorlatban a nitrát készítmények két típusát alkalmazzuk. A gyorshatású nitroglicerin

(Nitromint sublingualis tabletta vagy spray) az angina megszűntetését célozza. Az elhúzódó

hatású nitrát készítmények (pl. isosorbid mononitrát) a mellkasi fájdalom megelőzését szolgálja.

A béta blokkolók negatív kronotróp és inotróp hatásuk révén csökkentik a perctérfogatot, ill. a

szívizomzat oxigénigényét és mérséklik a katekolaminokra adott presszor választ és a perifériás

vaszkuláris rezisztenciát A korábban alkalmazott első- és második generációs szerekkel szemben

a harmadik generációs vegyületeket anyagcsere szempontjából előnyösebb mellékhatás profil

jellemzi. A carvedilol alfa-adrenoreceptor blokkoló tulajdonságával, míg a nebivolol béta-1

receptor szelektivitása mellett az endothelialis nitrogén monoxid felszabadulását serkentő és

antioxidáns hatásával is. A trimetazidin a szívizomsejtek energiatermelését optimalizálja, mivel

13

az zsírsavak oxidációját mérsékli és a glukóz oxidációját fokozza, csökkenti az intracelluláris

kalciumterhelést és antioxidáns hatású. Amennyiben a beteg béta-blokkoló és kalciumcsatorna-

bokkoló kombinációs terápia mellett is panaszos, ill. mellékhatások jelentkeznek (pl. hipotenzió),

úgy az ivabradin is egy lehetséges terápiás választás. Utóbbi a sinus csomó pacemaker aktivitását

modulálja (If csatorna gátló), és a sinus frekvencia csökkentése révén mérsékli a szívizom

oxigénigényét.

13.3. Instabil angina pectoris

Amennyiben a thrombus a koszorúér lumenét teljesen nem zárja el, illetve megfelelően

funkcionáló kollaterális érrendszer van jelen, akkor instabil angina, vagy nem Q-hullámmal

járó szívizominfarktus jön létre. A klinikai tünetek változatos formában jelentkezhetnek. Az

iszkémiás fájdalom utóbbi esetben 20 percnél tovább is fennállhat és gyakran jelentős

panaszok, mint erős légszomj, hányinger, hányás, palpitatio-érzés, presyncope jelentkeznek.

Az instabil angina pectorisban szenvedő beteget lehetőség szerint koronária őrzőben kell

kezelni és monitorozni. Ellátásában az oxigén, az aszpirin, az intravénás nitrát, béta blokkoló

és anticoagulans kezelés (kis mólsúlyú heparin, angolul: low molecular weight heparin,

LMWH) alapvető terápiás eszközök. Perzisztáló panaszok, szívelégtelenség tünetei,

iszkémiás EKG eltérések és pozitív kardiális nekroenzim profil esetén azonnali koronária

angiográfia és revaszkularizáció szükséges. Ebben az esetben az aszpirin clopidogrel-lel

történő kiegészítése is indokolt.

o újkeletű angina (<1 hónap)

o minimális fizikai aktivitás is provokálja

o chronicus stabil angina egyre fokozódó tünetekkel (crescendo angina)

o a rohamok súlyosbodnak, időtartamuk nő, a nitroglicerin igény növekszik

o nyugalmi angina

14

3. táblázat Az instabil angina pectoris főbb jellemzői

13.4. A mellkasi fájdalom nem koronária betegséggel összefüggő kardiológiai okai

A fent részletezett pathomechanizmus mellett más kórállapotok is angina pectoris klinikai

képét eredményezhetik. Ilyen pl. az elhúzódó koszorúér- spazmus, egyes szívritmuszavarok (pl.

pitvarfibrilláció, pitvari flutter, paroxysmalis supraventricularis tachycardia – AVNRT-, kamrai

tachycardia stb.), vérnyomáscsökkenés és hypertensio, egyes szívbillentyű betegségek, vagy

kórállapotok (pl. mitralis prolapsus, aorta stenosis stb.).

2. ábra: Pitvari flutter esetén a szapora kamrafrekvencia miatt hiperkinetikus keringési

elégtelenség és szövődményes koronária perfúziós zavar léphet fel. Ennek eredményeként

angina pectoris tünetegyüttes jelenhet meg.

A koszorúér görcs által indukált mellkasi fájdalmat Prinzmetal (variáns) anginának

hívjuk. Olykor hyperventillatio és fizikai terhelés provokálja, azonban gyakran a hajnali órákban

jelentkezik. Veszélyét a szövődményes kamrai aritmia hajlam fokozódása jelenti. A koronária

spazmus miatt szubepikardiális iszkémia jeleként az EKG-n gyakran ST szakasz eleváció jelenik

meg. A háttérben álló koronária spazmus megelőzése érdekében bétareceptor-blokkolók és

kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazhatók.

15

3. ábra: Prinzmetal anginában a felületi 12-elvezetéses EKG-n ST eleváció jelenik meg.

Kardiális X szindróma esetén a nagy epikardiális artériákban szignifikáns szűkületet nem

találunk, az esetek 20-50 %-ban mikrocirkulációs zavar áll a hátérben. Premenopauzában lévő

nőbetegek esetén gyakori. A mellkasi fájdalom gyakran nem típusos, terheléses EKG vizsgálat

során ST szegmentum depressio alakulhat ki. E kórképet a háttérben álló pánik betegséggel is

gyakran összefüggésbe hozzák.

Egyes szívbillentyű betegségek is mellkasi fájdalmat okozhatnak.

Aorta sztenózisban a típusos mellkasi fájdalom mellett légszomj és syncope jelenhet meg.

A fizikális vizsgálat, elektrokardiográfia (gyakori bal kamra hypertrophia) és az

echocardiographia segít a diagnózis pontosításában.

Mitralis billentyű szűkület (stenosis) esetén az olykor atípusos mellkasi fájdalom az

emelkedett bal pitvari é kisvérköri nyomással áll összefüggésben. Szövődményesen megjelenő

pitvari ritmuszavarok (pl. pitvari tachycardia, pitvarfibrilláció stb.) intermittáló mellkasi

fájdalmat eredményezhet.

16

Pulmonális sztenózisban – mely egy ritka, többnyire veleszületett kórállapot- gyakran

jelentkezik mellkasi fájdalom. Felnőtt betegekben karcinoid szindróma részjelenségeként

észlelhetünk pulmonális szűkületet.

A perikardium gyulladásos betegségeiben (pericarditis) a diagnózist az

elektrokardiogramon megjelenő kiterjedt ST eleváció, az echocardiographia során észlelt

perikardiális folyadékgyülem, nem utolsó sorban a fizikális vizsgálat során észlelt perikardiális

dörzszörej, illetve a nagyobb mennyiségű folyadékgyülem által okozott tompa szívhangok, a

szívtompulat növekedése illetve pretamponád-tamponád tünetei igazolhatják. Akut

pericarditisben a mellkasi fájdalom gyakran hirtelen kezdődik, többnyire éles és belégzéssel

összefüggő. Mindazonáltal, olykor tompa jellegű is lehet és felüléskor enyhül.

4. ábra: Pericarditisben pleurális folyadékgyülem képződhet, melynek kimutatására az

echocardiographia alkalmas

17

Szívizomgyulladás esetén (myocarditis) a mellkasi fájdalom a párhuzamosan zajló

pericarditissel függ össze.

Aorta disszekció esetén a főverőér falának hosszanti, lap szerinti szakadása jön létre, (az

ér teljes átlyukadása nélkül) melynek során az ér falának középső rétege kettéválik. A rétegek

között ezért vér jelenik meg. Kiváltásában a kötőszöveti betegségek (pl. Marfan szindróma) és

hipertónia mellett a kokain fogyasztás kóroki szerepe emelhető ki.

5. ábra: Aorta disszekció esetén az ér belhártyája sérül, mely miatt a media kettéválik és a

rétegek között vérömleny keletkezik

Az aorta disszekció kiterjedésének és lokalizációjának megfelelően két osztályozási

rendszert alkalmazunk: a DeBakey és a Stanford/Daily klasszifikációt. A DeBakey I-es típus

esetén a disszekció a felszálló aortán (aorta ascendensen) kezdődik és kiterjed az aortaívre, néha

18

a leszálló szakaszt is érinti. DeBakey II. típus esetén a betegség a felszálló aortára lokalizálható.

A DeBakey III. típus pedig a leszálló aortán kezdődő, és innen előrefelé vagy visszafelé terjedő

betegséget jelenti. A Stanford/Daily felosztás szerint megkülönböztetünk A és B típust. A

Stanford A disszekció magába foglalja a felszálló aortát, míg a B típusú az ascendenst nem érinti.

6. ábra: Az aorta disszekció kiterjedése és lokalizációja alapján különböző

felosztásokat használunk. A DeBakey és Stanford klasszifikáció terjedt el a klinikai

gyakorlatban.

Az aorta disszekció tüneteként erős, tépő, hátba sugárzó mellkasi fájdalom lép fel.

Ugyanakkor előfordul, hogy a betegség tünetszegényen zajlik, mindössze bizonytalan nyaki- és

mellkasi fájdalmak jelentkeznek, de teljes tünetmentesség is lehetséges. Az aorta disszekciók

kétharmada akut (heveny), azaz két héten belül keletkezett, egyharmada pedig krónikus (idült),

19

azaz több, mint két hete fennáll a diagnózis felállításakor. A betegség gyanúja esetén mellkas

röntgen vizsgálat elvégzése indokolt, mely az aorta kontúregyenetlenségét, kiszélesedett

mediastinumot igazolhatja. A diagnózist alátámaszthatja az akut aorta inszufficiencia

következtében megjelenő kongestív szívelégtelenség is. A disszekció következtében fellépő

gerincvelői iszkémia, a carotisok érintettsége miatt heveny neurológiai tünetek is megjelenhetnek

(mentális státusz megváltozása, paraplegia, stroke stb.). Hirtelen bekövetkező syncope és halál

hátterében az aorta rupturája állhat. Egyes esetekben a pleurális űrbe történő vérzés, végtagi

iszkémia illetve heveny koronária disszekció miatti szívizom iszkémia tünetei léphetnek fel. A

mezenteriális artériákba történő disszekció heveny hasi anginát és bél iszkémiát okoz, míg az

artéria renálisok disszekciója erő vesetáji fájdalom mellett progresszív vesefunkció romlást

eredményezhet. Az aorta disszekció következtében fellépő nyaki szimpatikus ganglion

kompressziója Horner-szindrómát, míg a bal nervus laryngeus recurrens kompressziója

hangszalagbénulást okozhat.

7. ábra: Az érintett oldalon megjelenő miosis, ptosis és anhydrosis az ún. Horner-szindróma

jelei. Az ábra a beteg oldalon megjelenő miosist mutatja be.

20

Diagnosztikájában az echocardiographia (transoesophagealis) mellett a CT angiográfia

szerepe emelhető ki.

8. ábra: Transoesophagealis echocardiographia során az aorta kezdeti szakasza mellett az ív is

vizsgálható. Intima flap esetén a disszekció diagnózisa megerősíthető.

Műtéti beavatkozás javasolt akut disszekció esetén, valamint krónikus disszekció esetén,

amennyiben az érelzáródás következtében életfontosságú szerv érintettséggel, rupturával (az ér

teljes átszakadásával, kilyukadásával) vagy fenyegető rupturával, visszafelé, a felszálló aortára

történő kiterjedéssel, annak 5 cm feletti tágulata, az aorta billentyű következményes

elégtelensége (zárásképtelensége) esetén. Műtét után, valamint a műtétet nem igénylő krónikus

disszekció esetén fontos a szisztolés vérnyomás csökkentése, melyben a béta-blokkolók kapnak

21

elsődleges szerepet. Alkalmazott műtétként a Bentall-műtét, szükség esetén aortaív cserével, és a

teljes ércsere jön szóba.

9. ábra: Bentall-műtét esetén a károsodott aorta billentyű eltávolítását követően aortás conduit

beültetésére kerül sor.

13.5. Szimpatikus idegrendszeri aktiváció és mellkasi fájdalom

A katekolaminok, mint pl. az adrenalin és noradrenalin a szimpatikus idegrendszeri tónus

fokozása és következményes szívfrekvencia emelkedés, továbbá vazokonstriktív hatásuk

eredményeként angina pectoris tünetegyüttest okozhatnak. E folyamat alapját a megnövekedett

miokardiális oxigénigény és átmeneti koronária perfúziós zavar okozta szöveti hypoxia jelenti. A

katekolaminok fokozott kiáramlását számos kórfolyamat okozhatja. A sürgősségi betegellátásban

olykor megjelenhet kokain és amfetamin intoxikációban szenvedő beteg. E szerek

vazokonstriktív, vérnyomásemelő, tachycardizáló hatásuk révén vezetnek a szívizom

oxigénigényének fokozódásához, miközben a koronária perfúziót csökkentik. E folyamatok

eredőjeként szívizom iszkémia lép fel, mely angina pectoris tüneteihez vezethet. Ezen túlmenően

egyes endokrinológiai betegségek, mint pl. a pheochromocytoma okozhat jelentős paroxysmalis

22

katekolamin kiáramlást. Ilyenkor a többnyire hirtelen emelkedő vérnyomáshoz tachycardia,

fejfájás, verejtékezés, tremor, elsápadás és kipirulás mellett angina pectoris társulhat. Ritkán a

stressz és a következményesen fokozódó szimpatikus tónus arra hajlamos egyénekben egy

reverzibilis, de súlyos, átmeneti kamrafunkció zavarral járó kórállapotot, az ún. Takotsubo-

kardiomiopátiát okozhatja. Ilyenkor retroszternális mellkasi fájdalom léphet fel, azonban

koronária betegség nem igazolható. A roham alatt fokozott a kamrai aritmiák kialakulásának a

veszélye is. Az elektrokardiogram a tünetek megjelenése alkalmával ST szakasz elevációt, T

hullám inverziót és QT szakasz megnyúlást igazolhat.

10. ábra: Takotsubo- kardiomiopátiában szenvedő beteg elektrokardiogramja. A roham alatt

rögzített regisztrátumon kiterjedt ST szakasz eleváció figyelhető meg

14. Gasztroenterológiai betegségek és mellkasi fájdalom

14.1. A nyelőcső betegségei

A mellkasi fájdalom hátterében a leggyakoribb gasztroenterológiai eredetű betegség a

gastrooesophagealis reflux (GERD). Az ehhez társuló mellkasi fájdalom gyakran szorító jellegű

ezért hasonlatos az angina pectorishoz. Máskor inkább égő subszternális fájdalom jelentkezik,

mely étkezést követően, fekvő helyzetben kifejezett, s a hátba, nyakba, karokba sugárzik, és akár

23

órákon át fennállhat. Kiemelendő, hogy antacidum alkalmazását követően e panaszok és tünetek

gyorsan oldódnak. A mellkasi panaszok okaként reflux betegség csak akkor mondható ki, ha a

kardiális eredetet biztonsággal kizártuk. A reflux betegség kezelésében a gyomorsav

csökkentésére irányuló gyógyszeres kezelés (H2 receptor blokkolók, protonpumpa-gátlók)

mellett prokinetikumok adása (pl. methochlopramid), illetve emelt fejvéggel történő fekvés és

diétás megszorítás (fűszerszegény étrend, étel abúzus kerülése) javasolható.

11. ábra: Gastrooesophagealis reflux esetén a savas gyomortartalom a gyomorból a nyelőcső

felé visszaáramlik, s irritálja a nyelőcső nyálkahártyáját, ezzel jellegzetes tüneteket okozva.

A reflux kialakulásában a nyelőcső alsó záróizmának, illetve záródási készségének

csökkenése áll. Fiziológiás esetben a záróizom összehúzódásakor a nyelőcsőben keletkező

nyomás nagyobb, mint a gyomorban lévő nyomás, így reflux nem jöhet létre. Súlyos

esetben a savas gyomortartalom visszaáramlása laryngitist, pharyngitist okozhat, s akár a

gégefedő görcsét is kiválthatja.

24

Eosinophil oesophagitis esetén refluxra utaló tünetek jelenhetnek meg, azonban

antacidumok adását követően sem szűnnek a panaszok. Leggyakrabban égő mellkasi fájdalom,

vagy angina pectorisnak megfelelő tünetek lépnek fel. Olykor dysphagia is megjelenik. A

diagnózist az endoscopos szövettani mintavételt követő hisztológiai vizsgálat biztosítja.

Nyelőcső hypersensitivitás esetén a beteg fájdalomtűrő küszöbe az átlag populációhoz

viszonyítva alacsonyabb. Intra-oesophagealis ballonos tágítás során a fájdalom könnyen

kiváltható, s e kórállapot mellkasi fájdalom kialakításában játszott szerepe igazolható.

A nyelőcső motilitásának zavarai, főként spazmusai ugyancsak a mellkasi fájdalmat

provokálhatnak. A nyelőcső ritka, jóindulatú elváltozása, az achalasia egy ismeretlen eredetű,

motilitási zavarral, dysphagiával, regurgitatióval járó kórkép, melynek alapja a cardia

izomzatának ellazulási képtelensége. Kezelésében a szűkült szakasz endoscopos tágítása mellett

kalciumcsatorna-blokkolók, nitrátok adása jön szóba. A szűkült szakasz izomrétegébe injektált és

bénulást okozó botulinum toxin általában átmeneti javulást eredményező kezelési alternatíva.

Fentiekre nem megfelelően javuló klinikai status esetén műtéti terápia is szóba jön.

25

12. ábra: Achalasia esetén a cardia izomzata nem relaxál, így a nyelőcső ürülési zavara mellett

folyamatosan emelkedett nyomás, permanens nyálkahártya irritáció és mellkasi fájdalom

lép fel.

A nyelőcső idegentest, ruptura és perforáció ugyancsak mellkasi fájdalom

megjelenéséhez vezethetnek.

Egyes antibiotikumok (tetracyclin, doxycyclin, clindamycin), nem-szteroid

gyulladáscsökkentők (pl. aszpirin), továbbá a bisphosphonátok, a kálium-klorid és a kinidin a

nyelőcső nyálkahártyájának irritációja révén okozhatnak hirtelen jelentkező retroszternális

lokalizációjú mellkasi fájdalmat.

Olykor a nyelőcső infektív betegségei, pl. gombás fertőzése, cytomegalovírus infekciója

vezethet mellkasi fájdalom kialakulásához. E kórképek jellemzően a legyengült

védekezőképességű betegekben (pl. AIDS) alakulnak ki.

26

14.2. Egyéb mellkasi fájdalmat kiváltó gasztroenterológiai betegségek

Cholecystitisben, epekólikában, pepticus fekélybetegségben, vesekövesség esetén és

olykor appendicitisben, ill. lépinfarctusban és subphrenicus tályog esetén is a fájdalom a

mellkasba sugározhat, ezzel nehezítve a diagnosztikus tevékenységet.

Pancreatitis esetén intenzív epigastrialis fájdalom jelentkezhet, mely övszerűen

sugározhat mindkét hypochondrium felé, továbbá a hátba és a mellkasba. Gyakran láz,

hidegrázás, hányinger, hányás, hasmenés, és étvágytalanság kíséri. Súlyos esetekben

hypovolaemia, és keringési elégtelenség, akár shock tünetei is fellépnek. Ritkán észlelhető az

ágyék hemorrhagiás elváltozása (Grey-Turner jel), a köldök körüli bevérzés (Cullen-jel) és a

periumbilicalis ecchimosis (Grünwald jel) mely az erek toxikus károsodása miatt alakul ki.

Olykor a sternum processus xyphoideusa alatt nyomásérzékenység váltható ki (Kamenchik- jel),

ill. a 12. borda costovertebralis ízülete is érzékeny (Mayo-Robson jel). Az akut hasnyálmirigy

gyulladás diagnosztikáját fentiek mellett a szérum amiláz meghatározása is segíti, mely

háromszoros emelkedés esetén közel 100 % specificitással jelzi a gyulladásos aktivitás jelenlétét.

Alkohol indukált pancreatitisben a lipáz jobban emelkedik, de az amilázhoz képest később éri el

csúcsértékét. Mindezek mellett a CRP emelkedése és a vérképben észlelt eltérések (leukocytosis,

neutrophilia stb.), továbbá radiológiai vizsgálatok (hasi ultrahang, CT és MR) segítenek a

kórismézésben. Mellkas röntgenen ún. Fleischner- féle atelectasia jelenhet meg. A pancreatitis

súlyosságának megítélésére a Ranson-Imrie kritériumokat alkalmazzák. Kezelésében a nulldiéta

mellett a megfelelő volumenpótlás, fájdalomcsillapítás, antibiotikum kezelés, a béltraktus

tehermentesítése nazojejunális tápszondán keresztül történő táplálással és parenterális

tápanyagbevitellel alapvető fontosságú. Pancreas nekrózis és az ezzel kapcsolatos szövődmények

esetén sebészi terápia is indokolt lehet.

Felvételkor v. a diagnózis időpontjában

– 55 év felett

27

– Leukocytosis>16G/L

– Hyperglycaemia>11 mmol/L

– Se LDH>400 U/L

– Se AST>250 U/L

Az első 48 óra alatt

– Htc esés >10%

– Folyadékveszteség >4000 ml

– Hypocalcaemia <1,9 mmol/l

– Hypoxaemia (PO2<60 mmHg)

– Urea emelkedés >1,8 mmol/L iv folyadékpótlás ellenére

– Hypalbuminaemia <32 g/L

4. táblázat: A pancreatitis diagnosztikájában használt Ranson/Imrie kritériumok.

Amennyiben 3 vagy több kritérium teljesül, súlyos pancreatitis igazolható.

15. Tüdőgyógyászati betegségek és mellkasi fájdalom

A tüdőgyógyászati eredetű mellkasi fájdalmat a pulmonális erek, a tüdő parenchyma, a légutak és

a mellhártya betegsége okozhatják.

15.1. Pulmonális ér eredetű fájdalom

Akut pulmonális embólia esetén változatos klinikai tünetek jelenhetnek meg. A

Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnózis (PIOPED) tanulmány adatai

alapján ismert, hogy az esetek kb. 73 %-ában dyspnoe, 66 %-ban mellhártya eredetű, szúró,

szögező jellegű mellkasi fájdalom, 37 %-ban köhögés, 13 %-ban vérköpés jelenik meg. A

betegek kb. 84 %-ának mellkas röntgen eltérése (magas rekeszállás (40 %-ban), atelectasia, tág

centrális tüdőartéria perifériás amputációval, pleurális folyadék (30 %-ban), piramis infiltrátum,

28

tágabb érárnyék értelődési hiánnyal, jobb kamra megnagyobbodás) is volt, továbbá az esetek

felében valamilyen nem specifikus elektrokardiográfiai eltérés (S1Q3, P-pulmonale, complet

vagy incomplet jobb Tawara szárblokk) is megjelent.

13. ábra: Pulmonális embóliában az elektrokardiográfia szenzitivitása alacsony (kb. 23 %). A

képen P pulmonale látható, mely tüdőembóliában a jobb szívfél nyomásterhelése

következtében lép fel.

Hemodinamikai instabilitást okozó tüdőembóliában fibrinolízis elvégzése indokolt.

Amennyiben a pulmonális microembolia nem okoz keringési megingást, úgy anticoagulans

kezelés beállítása szükséges. Ha a fibrinolízis kontraindikált és az artéria pulmonálisban lovagló

thrombus észlelhető, úgy invazív sebészi embolectomia véna cava filter behelyezése is szóba jön.

Pulmonális hypertensio és cor pulmonale esetén változatos klinikai tünetek jelentkeznek,

melyek hátterét a fokozott jobb kamrai utóterhelés következtében megjelenő kamrafunkció zavar

okozza. A betegek gyakran fáradékonyságról, légszomjról, és mellkasi fájdalomról

panaszkodnak. Olykor syncope is bekövetkezik Amennyiben a betegnek szívbillentyű betegsége

is van (mitralis valvulopathia) úgy a terhelésre megjelenő angina pectoris esélye növekszik.

Ennek hátterében az artéria pulmonális falának fokozott feszülését és a jobb kamrai iszkémia

kóroki szerepét feltételezik.

Olykor a tüdő parenchymás megbetegedései is mellkasi fájdalmat okozhatnak. A

tüdőinfarktus, a neoplazmák, sarcoidosis és a chronicus obstructiv tüdőbetegségek (pl. asthma

29

bronchiale, emphysema pulmonum, chronicus bronchitis) egyes eseteiben mellkasi fájdalom

jelentkezhet. Tüdőgyulladás esetén is kb. 30 %-ban mellkasi fájdalom alakul ki. Kezelésében az

antibiotikum terápia alapvető fontosságú.

Mellhártya eredetű fájdalom esetén szúró, szögező, légvétellel változó, belégzésben

erősödő mellkasi fájdalom jelentkezhet. Leggyakrabban mellhártyagyulladás (pleuritis)

következtében jön létre, mely fiatalokban elsősorban virális eredetű. Az ekkor megjelenő

fájdalom mérséklésére non-szteroid gyulladáscsökkentők (pl. diclofenac, paracetamol stb.)

javasolhatók.

Ha a pleura lemezei közé levegő kerül, úgy pneumothoraxról, azaz légmellről beszélünk.

A háttérben leggyakrabban a visceralis pleura sérülése áll (pl. emphysema, tbc, tüdőtályog, vagy

valamilyen traumás sérülés kapcsán), azonban olykor egyes orvosi beavatkozások nyomán ún.

iatrogen pneumothorax is kialakulhat (pl. nagyvéna kanülálás, pleurocentesis stb.). A

pneumothorax tünetei általában az igen heves mellkasi fájdalom, dyspnoe, cyanosis és

tachycardia. A panaszok nagyban függnek a kialakulás idejétől, illetve a levegő mennyiségétől.

Különös veszélyt rejt az ún. tenziós pneumothorax, ahol belégzésben a levegő beáramlása

lehetséges, viszont kilégzéskor a pleurán kialakult nyílás szelepszerűen lezárja a levegő

kiáramlását. Ennek eredményeként az intrapleuralis nyomás progresszíven növekszik, mely a

mediastinum diszlokációját, az ép tüdő kompresszióját, életveszélyes szövődményt eredményez.

A beteg légzési elégtelenség tüneteit mutatja, fizikális vizsgálat során, a beteg oldalon a légzési

hangok eltűnnek, ill. a pectoral fremitus és a bronchophonia eltűnik, vagy gyengül. Percussio

során dobos kopogtatási hangot észlelünk. Ilyenkor gyors (általában szérum 1 tű segítségével

kivitelezett) dekompresszió elvégzése indokolt. A nyílt pneumothorax azért veszélyes, mert a

szív és a mediastinum is a légzéssel ingamozgást végez, és így funkciója nagymértékben

romolhat. Pneumothorax klinikai diagnózisa esetén mellkasi szívódrain behelyezése indokolt.

30

14. ábra: A légmell 3 megjelenési formája: nyílt, zárt és ventill pneumothorax. Nyílt

pneumothorax esetén a levegő ki- és belégzésben szabadon áramlik (bal oldali ábra), míg az

ún. ventill pneumothorax következtében az egyre fokozódó mellűri nyomás miatt

mediasztinális diszlokáció léphet fel (jobb oldali ábra).

16. A mellkasi fájdalom pszichés okai

Pánik szindróma esetén gyakran jelentkezik mellkasi fájdalom, azonban csak akkor

mondható ki a tünet pszichés eredete, ha az egyéb organikus okokat kizártuk.

A Münchausen-szindróma a neurózisnak azon formája, amikor a beteg betegségtüneteket

produkál, abból a célból, hogy az egészségügyi ellátórendszer figyelmét is magára vonja. A

betegek kb. 50 %-a jelentkezik mellkasi fájdalommal, mely mellett a légszomj és a háti fájdalom

is gyakori beutalási indokok.

Fenti pszichiátriai kórképekben szenvedő betegek rendszeres szakorvosi gondozása,

követése, lelki vezetése alapvető fontosságú.

31

17. A mellkasi fájdalom diagnosztikája

17.1. Képalkotó és laboratóriumi vizsgálatok

Mellkas-röntgen során képet kapunk a szív helyzetéről, méretéről, illetve a pleuralis vagy

tüdőbetegségek fennállásáról.

Az elektrokardiográfia a szív elektromos és strukturális állapotáról is számos információval

szolgál. Mindazonáltal a sürgősségi diagnosztikában igazi jelentőségét a szívizom iszkémia és

miokardiális infarktus bizonyítása, ill. kizárása adja. A 12-elevezetéses felületi

elektrokardiogram szenzitivitása a miokardiális infarktus diagnosztikájában legfeljebb 50%.

•

• Ingerképzési zavarok

• Ingerületvezetési zavarok

• Depolarizáció

• Repolarizáció

• Ritmus / aritmia

• Iszkémia

• Kamrai hypertrophia

• Bal és jobb szívfél terhelés

• Pulmonális embólia

• Ionzavarok

• Myocarditis/pericarditis

• Ioncsatorna betegségek

• Congenitalis szívhibák

5. táblázat: Az elektrokardiográfia által nyújtott fontosabb információk

32

Laboratóriumi vizsgálatok során az akut szívizom infarktus bizonyítása, illetve kizárása

alapvető fontosságú, melynek alapját a nekrotikus miokardiumból származó enzimek vagy

fehérje-összetevők szérumból történő kimutatása jelenti. A troponin, CK, illetve a CK-MB

frakció kimutatása a sürgősségi diagnosztikában elfogadott rutinszerűen alkalmazott módszer. A

transzamináz és laktát-dehidrogenáz szintjének emelkedése nem eléggé specifikus. A mioglobin

a leggyorsabban megjelenő nekrózis marker (a nekrózis kezdetét követő 3 óra múlva), azonban

nem specifikus, így rutinszerű mérése nem ajánlott.

Echokardiográfiával a mellkasi fájdalommal érkező beteg falmozgászavarát (hypokinesis,

akinesis, dyskinesis) vizsgáljuk. Akut miokardiális infarktusban a szívultrahang érzékenysége

meghaladja a 90 %-ot, de specificitása korlátozott, mivel a falmozgászavart okozó lézió

kialakulásának időpontja sokszor nem tisztázható. Aorta disszekció gyanúja esetén a

transoesophagealis echokardiográfia fontos diagnosztikus eszköz.

15. ábra: Aorta disszekció sürgősségi diagnosztikájában a transoesophagealis

echocardiographia fontos eszköz. Az aortában ún. intima flap észlelhető, mely elválasztja a

valós lument az állumentől.

33

Az ultrahang, CT és MR vizsgálatok hatékony diagnosztikus lehetőséget nyújtanak az ízületi

eredetű mellkasi fájdalom okának pontosításában. A mellkas CT nagy jelentőséggel bír az akut

pulmonális embólia kórismézésében. Újabban koronária CT angiográfia során vizsgáljuk a

koszorúerek állapotát. E vizsgálat negatív prediktív értéke közel 100 %, azonban pozitivitás

esetén további invazív kardiológiai kivizsgálás (coronarographia) elvégzése indokolt. A

computer tomographia (CT) a hasi kórképek diagnosztikájában is széles körben alkalmazott

radiológiai vizsgálómódszer.

34

18. Ajánlott irodalom

Lynn S. Bickley MD (Author) Bates' Guide to Physical Examination and History Taking,

10th Edition, 2008. pp. 268-270

Szarvas F, Csanády M: A belgyógyászati fizikális diagnosztika alapjai. 4. átdolgozott

kiadás, Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006. pp. 59-85

Mark H Beers, Robert Berkow (Eds) MSD Orvosi Kézikönyv, Melania Kiadó Kft,

Budapest, 1999, pp 1662-1668

Michael H Crawford (Editor) Current Diagnosis and Treatment, Cardiology. 3rd

International Edition.McGraw-Hill, 2009, pp. 25-50

Préda I, Czuriga I, Édes I, Merkely B (Eds) Kardiológia: Alapok és Irányelvek. Medicina

Könyvkiadó Zrt, Budapest, 2010, pp. 39-47

Tomcsányi János (Szerk) Klinikai Kardiológia. Medintel Könyvkiadó, Budapest, 1997,

pp 14-17, 122-123

Lengyel Mária, Asbóth Richárd: Echocardiographia, Medicina Könyvkiadó, Budapest,

2012, pp. 250-263

Harvey Feigenbaum, William F Armstrong, Thomas Ryan: Feigenbaum’s

Echocardiography. Lippincott Williams Wilkins, 6th Edition, 2005, pp. 683-700

35

19. Önellenőrző kérdések

1. Mi az angina pectoris definíciója?

A csökkenő oxigénellátás, ill. fokozódó oxigénigény következtében fellépő szívizom

iszkémia és következményes mellkasi fájdalom.

2. Mi a az angina pectoris szindróma leggyakoribb megjelenési formája?

nyomó-szorító mellkasi fájdalom

retroszternális lokalizáció

bal kar zsibbadás

a fájdalom kisugárzik a nyakba, bal vállba, bal karba

palpitatio-érzés, dyspnoe és verejtékezés kíséri

3. Az angina pectorisnak milyen fajtáit ismeri?

stabil

instabil

4. A stabil angina pectoris súlyossága alapján osztályozható-e?

Igen, a stabil angina pectorist a Kanadai beosztás alapján kategorizáljuk.

5. A mellkasi fájdalom lehet-e extrakardiális eredetű?

Igen, gyakran musculosceletalis, gasztroenterológiai, pulmonológiai és abdominális

eredetű fájdalom jelentkezik.

6. Mi jellemző a musculosceletalis fájdalomra?

36

Leggyakrabban bizonyos mozdulatok, testhelyzet vagy légvétel provokálja. Jellemző, hogy

gyakran folyamatosan fennáll, néhány órától több héten át perzisztál, néha nem lokalizálható és

többnyire éles jellegű. Egyes esetekben azonban pontosan megadható a fájdalom kiindulási

pontja (pl. bordaív, sternum stb.), s az adott területre gyakorolt nyomással a tünet is fokozható.

7. Mi jellemző a gastrooesophagealis reflux okozta mellkasi fájdalomra?

A mellkasi fájdalom gyakran szorító jellegű ezért hasonlatos az angina pectorishoz. Máskor

inkább égő subszternális fájdalom jelentkezik, mely étkezést követően, fekvő helyzetben

kifejezett, s a hátba, nyakba, karokba sugárzik és akár órákon át fennállhat. Kiemelendő, hogy

antacidum alkalmazását követően e panaszok és tünetek gyorsan oldódnak.

20. Kapcsolódó esetleírások

1. eset

Középkorú férfibeteget nyomó-szorító jellegű retroszternális és bal mellkasfélre lokalizálódó

fájdalom, nyugalmi légszomj és bal kar zsibbadás miatt szállítják a Sürgőségi Osztályra.

Otthonában idegi megterhelés érte, melyet követően 220/110 Hgmm-es vérnyomás jelentkezett.

Osztályunkra érkezéskor vérnyomása még mindig 190/100 Hgmm.

Kérdés: Milyen diagnózis feltételezhető a fentiek alapján?

Válasz: Hypertensio okozta angina pectoris

Kérdés: Milyen vizsgálatokat végezne a beteg állapotának pontosabb jellemzésére?

Válasz: Fizikális vizsgálat, EKG, artériás vérgáz vizsgálat, laborvizsgálatok (kardiális

nekroenzimek), folyamatos pulzoximetria.

Kérdés: A sürgősségi ellátás kezdetekor milyen kezelést alkalmazna?

37

Válasz: Oxigén, nitrát, béta blokkoló, a hypertensio miatt captopril adása is szóba jön.

Kérdés: Hogyan zárná ki az akut miokardiális infarktust?

Válasz: EKG és laborvizsgálatok alapján. Echocardiographia is segíthet, amennyiben nincs

falmozgászavar (ugyanis e módszer negatív prediktív értéke magas).

Kérdés: Mi okozhatta a mellkasi fájdalmat?

Válasz: A vérnyomás emelkedés, mely a bal kamrai utóterhelés növelése és a koronária perfúzió

rontása révén miokardiális iszkémiát provokált.

2. eset

20 éve rendszeresen dohányzó, 10 éve 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő 65 éves

férfibeteget szállít a mentőszolgálat a Sürgősségi Centrumba. A beteg érkezését megelőzően 2

órával erős nyomó-szorító jellegű mellkasi fájdalom, légszomj, bal kar zsibbadás, sápadtság és

verejtékezés lépett fel. A beteg az elmúlt egy órában egyre kifejezettebb légszomjat észlel, ajka

ellilult.

Kérdés: Mi a tünetek hátterében álló legvalószínűbb diagnózis?

Válasz: Akut bal kamra elégtelenség akut koronária szindróma részeként.

Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist?

Válasz: EKG, laborvizsgálatok.

Kérdés: Jelentős troponin és jelzett CK emelkedést talál, ill. az EKG-n V2-6-ban 3 mm-es ST

szakasz eleváció látható. Mi lehet a diagnózis és a legfontosabb terápiás teendő?

Válasz: Akut miokardiális infarktus (anterior STEMI). Primer koronária intervenció elvégzése

mihamarabb indokolt. Primer ellátásban oxigén, morfin, nitrát, ASA, clopidogrel és a pulmonális

pangás miatt diuretikum adás szükséges.

38

3. eset

50 éves nőbeteg az utóbbi időben rendszeresen abúzus szerűen fogyaszt alkoholt. Két napja

gyomorszájtáji és mellkasi fájdalmat észlel, mely az utóbbi 3 órában fokozódott. Mindezek miatt

felkereste a Sürgősségi Ambulanciát. Az első orvosi vizsgálat alkalmával kifejezett epigastrialis

nyomásérzékenység, csökkent bél motilitás és láz észlelhető.

Kérdés: Mi a tünetek és fizikális vizsgálati eltérések legvalószínűbb oka?

Válasz: Alkohol indukált pancreatitis.

Kérdés: Hogyan lehet pontosítani a diagnózist?

Válasz: Laborvizsgálat (amiláz, lipáz, vérkép, CRP), hasi UH.

Kérdés: Hogyan zárná ki az akut miokardiális infarktust?

Válasz: Labor (kardiális nekroenzimek), illetve EKG vizsgálat alapján. A kifejezett hasi

nyomásérzékenység és a láz és az anamnesztikus adatok is akut szívinfarktus ellen szólnak.

4. eset

70 éves emphysema pulmonum miatt tüdőgyógyászaton gondozott beteget hirtelen jelentkező

éles jobb oldali mellkasi fájdalom és fokozódó légszomj miatt szállít a mentőszolgálat. Első

észlelés alkalmával percussio során a jobb mellkasfél felett dobos kopogtatási hang észlelhető és

légzési hang jobb oldalon nem hallható.

Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek és fizikális eltérések hátterében?

Válasz: Spontán pneumothorax lehetősége vetődik fel.

Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist?

39

Válasz: Mellkas röntgen vizsgálatot végeznék.

Kérdés: A mellkas röntgen jobb oldali légmell diagnózisát erősíti meg. Milyen kezelést

választana?

Válasz: A beteg oldalra mellkasi szívódrain behelyezését és folyamatos szívókezelést (több

napon át).

Kérdés: Mi állhatott a pneumothorax hátterében?

Válasz: Nagy valószínűséggel emphysemás bulla ruptura.

5. eset

Hipokalémia miatt szállítanak a sürgősségi osztályra egy középkorú férfibeteget. Az elektrolit

zavart hasmenés okozta. Obszervációja sorén hirtelen 180/min széles QRS tachycardia lép fel,

melyet 90/70 Hgmm vérnyomás, ajakcianózis, fokozódó nyugalmi nehézlégzés és erős nyomó

jellegű mellkasi fájdalom kísér.

Kérdés: Mi állhat a tünetek hátterében?

Válasz: Feltehetően hemodinamikai instabilitást okozó kamrai tachycardia (heveny

szívelégtelenség, koronária perfúziós zavar, miokardiális iszkémia).

Kérdés: Milyen kezelést választana?

Válasz: Figyelembe véve a beteg romló állapotát, életveszélyes státuszát, instabil hemodinamikai

állapotát, akut elektromos kardioverzió választandó.

21. Tesztkérdések

21.1. Igaz-hamis kérdések

40

Karikázza be az I betűt, ha az állítás igaz, vagy a H betűt, ha hamis. 1 pont minden helyes

válaszért, -0,5 pont minden helytelen válaszért. Ha egy kérdésre adott válaszban az I és H is

be van karikázva, a kérdést nem értékeljük.

1. IH Mellkasi fájdalmat csak miokardiális iszkémia okoz

2. IH Az angina pectoris a koronária dilatációja miatt jön létre

3. IH Instabil angina pectoris esetén koronária őrzőben történő elhelyezés indokolt

4. IH Stabil angina pectoris esetén a tüneteket kiváltó ok többnyire ismert.

1. IH Tietze szindróma esetén bordaporc gyulladás igazolható

2. IH Tietze szindróma esetén nitrát alkalmazása indokolt.

3. IH Gastrooesophagealis reflux gyanúja esetén aszpirin adása kötelező.

4. I H Béta blokkolót angina pectorisban nem alkalmazunk

1. IH Reflux betegségben antacidumok adása kontraindikált.

2. IH Aorta disszekció esetén tépő, szakító jellegű intenzív mellkasi fájdalom lép fel.

3. IH Aorta disszekció a vérnyomás csökkentése kontraindikált

4. IH Ritmuszavar nem okozhat mellkasi fájdalmat

1. IH Hipertónia sohasem okoz kamrai terhelést és következményes mellkasi fájdalmat

2. IH Szívinfarktusban a mioglobin mérése kötelező

3. IH Pulmonális hypertensio leggyakrabban mélyvéna trombózisban jelentkezik.

4. I H Pulmonális embólia esetén az EKG-n jobb szívfél terhelés jelei mutatkozhatnak.

1. IH Psychiatriai betegség sohasem okoz mellkasi fájdalmat.

2. IH Münchausen szindróma esetén oxigén adása kötelező.

3. IH Pánik szindróma gyakran mellkasi fájdalommal jár.

4. IH Pulmonális embólia esetén a thrombolysis kontraindikált.

41

21.2. Többszörös választás

Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat! Minden kérdésre két helyes válasz

van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két választ karikáz be, a kérdést nem

értékeljük!

Jelölje be, mely betegségek okozhatnak angina pectorist!

Koronária betegség

Szívritmuszavarok

Hipertónia

Tietze szindróma

Jelölje be pulmonális embóliával kapcsolatos helyes állításokat!

Sohasem okoz mellkasi fájdalmat

Köhögés és haemoptoe lehet az első tünet

Hemodinamikai instabilitás esetén thrombolysis végzendő

Sebészi embolectomia sohasem indokolt

Jelölje be reflux betegséggel kapcsolatos helyes állításokat!

Pharyngitist nem okoz

Antacidumok hatására mérséklődik a mellkasi fájdalom

Anticoagulans kezelés kötelező

Emelt fejvéggel történő alvás javasolt

Jelölje be a hamis állításokat!

42

A diuretikumok angina pectorisban első vonalbeli gyógyszerek

Iszkémiás szívbetegségben a béta blokkolók adása javasolt

Reflux betegségben prokinetikumok adása indokolt

Akut miokardiális infarktusban az EKG diagnosztikus értéke csekély

Válassza ki az aorta disszekcióra utaló tüneteket!

Intenzív tépő, szakító jellegű mellkasi fájdalom

Alsó végtagi artériás keringészavar tünetei

Agyi keringészavar tünetei

Pharyngitis

21.3. Egyszeres választás

Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ. Ha egy kérdésre több

választ is ad a kérdést nem értékeljük!

1. A tetracyclin nyelőcső irritációt okozhat

2. Hipertóniában nem alakulhat ki mellkasi fájdalom

3. A ritmuszavarok kötelezően mellkasi fájdalmat indukálnak

4. A béta blokkolók a gastrooesophagealis reflux alapgyógyszerei

1. Pánik szindrómában diuretikum kezelés indokolt

2. Münchausen szindróma esetén a tüneteket súlyos kardiológiai betegség hozza létre

3. A transoesophagealis echocardiographia az aorta disszekció diagnózisának fontos eszköze

4. Pulmonális hipertenzióban jobb kamra elégtelenség nem jelentkezik

1. Pleuritis esetén a hashártya gyulladása okozza a tüneteket

43

2. Jobb kamra elégtelenség szövődményeként heveny tüdőoedema jelentkezik

3. Pleuralgia esetén a fájdalom a légzéssel összefügghet

4. Pulmonális embólia esetén bal Tawara szárblokk megjelenése várható

1. Stabil angina pectorisban crescendo fájdalom jelentkezik

2. Instabil angina pectoris-ra jellemző az újkeletű panaszok megjelenése

3. A nitroglicerin emeli a vérnyomást

4. Stabil angina pectoris esetén a kiváltó ok nem azonosítható

1. Münchausen szindrómában a beteg pszichés vezetése indokolt

2. Nagyvéna kanülálás szövődményeként pneumothorax sohasem alakul ki

3. Tenziós pneumothorax esetén akut beavatkozás nem javasolt

4. Asthma bronchiale esetén mellkasi fájdalom nem jelentkezik

21.4. Reláció analízis

A: Az állítás és az indoklás is helyes, és az indoklás teljesen megmagyarázza az állítást.

B: Mindkettő igaz, de az indoklás nem magyarázza meg kielégítően az állítást.

C: Az állítás igaz, de az indoklás nem.

D: Az állítás nem igaz, de az indoklás helyes.

E: Az állítás és az indoklás is helytelen.

Reflux oesophagitis esetén a gyomorsav visszaáramlik a nyelőcsőbe, s ez okozza a

mellkasi fájdalmat (A)

Angina pectoris esetén bordaporc gyulladás okozza a panaszt, így fizioterápia a

választandó kezelés (E)

Tenziós PTX esetén azonnal detenzionálás indokolt, melyet nyílt műtéttel kell

megvalósítani (C)

Instabil angina pectorisban koronária betegség áll a tünetek hétterében, ezért a beteget

koronária őrzőben kell obszerválni (A)

44

Pulmonális embóliában a véna pulmonális elzáródása jön létre, mely miatt azonnali műtét

indokolt (E)

22. ALKALMAZOTT JELÖLÉSEK JEGYZÉKE