สำ�นักง�นก�รวจิยั คณะทันตแพทยศ�สตร ์ มห�วทิย�ลัยมหิดล

แบบ วจท. 5 เลขท่ี

รบั…………...............…….. วนั

ท่ี…..............………………… (สำ�หรบัเจ�้หน้�ที่)

คณะทันตแพทยศ�สตร ์ มห�วทิย�ลัยมหิดลแบบคำ�ขอรบัเงินอุดหนุนก�รวจิยั (ทนุเมธวีจิยั)

ประจำ�ปีงบประม�ณ…………………..

ชื่อผู้ขอรบัทนุ (น�ย/น�ง/น�งส�ว)........................................ น�มสกลุ .................................................................................................ตำ�แหน่งท�งวชิ�ก�ร .............................................................. ภ�ควชิ�……………………………………….… อ�ยุ ................ ปี มคีว�มประสงค์จะขอรบัเงินอุดหนุนก�รวจิยั (ทนุเมธวีจิยั) หวัขอ้เรื่อง ………...................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………..

สง่หลักฐ�นก�รได้รบัทนุเมธวีจิยัของ สกว. ส�ข�ของง�นวจิยั

o ก�รวจิยัท�งวทิย�ศ�สตรแ์ละเทคโนโลยีo ก�รวจิยัท�งคลินิกo ก�รวจิยัท�งส�ธ�รณสขุศ�สตร ์ และสงัคมศ�สตร์o ก�รวจิยัท�งศึกษ�ศ�สตร ์และพฒัน�บุคล�กรท�งด้�นส�ธ�รณสขุo อ่ืนๆ ................................................................................

...............ขอรบัเงินอุดหนุนเป็นจำ�นวนเงิน …………………………….…….... บ�ท

(……………………………….)

ลงชื่อ.............................................................หวัหน้�ภ�ควชิ�ฯ ลงชื่อ........................................................ ผู้ขอรบัเงินอุดหนุน (………………………………………) (…………………………………….)

สำ�นักง�นก�รวจิยั คณะทันตแพทยศ�สตร ์ มห�วทิย�ลัยมหิดล

วนัท่ี............เดือน..........................พ.ศ. ............. วนัท่ี..............เดือน..........................พ.ศ. .............

เรยีน คณบดี คว�มเหน็คณบดี

....................................................................................................................

.......................................... ...................................................

..........................................ลงชื่อ..............................................................................

ลงชื่อ................................................................................... (…………………………………………………) (............................................................................) ……………….………………………………….. ..................................................................................... วนัท่ี..............เดือน..........................พ.ศ. ............. วนัท่ี..............เดือน..........................พ.ศ. .............

โปรดแจง้ผู้ขอรบัก�รอุดหนุน โปรดสง่เจ�้หน้�ท่ีหน่วยก�รเงิน สำ�นักง�นคณบดี