ª∏¡π∞π∞ ∂∫¢√™∏ ™ÎÔ˘Ê¿ 64 106 80 ∞ı‹Ó· ΔËÏ. 210 3814 939 Fax 210 3803 327 e-mail: odvima@otenet.gr º∂μƒ√À∞ƒπ√™ 2011 Δ∂ÀÃ√™ 76

3384

ΕΝΤΥ

ΠΟ

ΚΛΕ

ΙΣΤΟ

ΑΡ.

ΑΔ

ΕΙΑΣ

166

8/02

ΚΕΜΠΑΘ

Κάθε χρόνο ένας τεράστιος όγκος ιατρικών αποβλήτων παράγεται από τα νοσοκομεία καιτα ιδιωτικά ιατρεία. Όμως η ΚΥΑ (Κοινή Yπουργική Απόφαση) 37591/2031/03 για τη δια-χείριση των μολυσματικών, τοξικών και των ραδιενεργών αποβλήτων δεν είναι πλέον επαρ-κής. Η διαχείριση των απορριμμάτων αποδεικνύεται στην πράξη δύσκολη υπόθεση, η οποίααπαιτεί όχι μόνο περιβαλλοντική ευαισθησία εκ μέρους του ιατρού, αλλά και συντονισμόπολλών φορέων για την πραγματοποίησή της.Πόσο οργανωμένη είναι, λοιπόν, σήμερα στην Ελλάδα η διαχείριση των οδοντιατρικών απο-βλήτων και σε ποιο βαθμό είναι δυνατόν οι οδοντίατροι στο σύνολό τους να προχωρήσουνσε μια τέτοια κίνηση; Ποιες ρυθμίσεις και υποδομές απαιτείται να γίνουν από την Πολιτείακαι τους συλλόγους;Μια συνέντευξη με τον Ιωάννη Τζούτζα, αναπληρωτή καθηγητή Οδοντιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ. Σελ. 4.

Κατά τη διάρκεια του 30ού Πανελλήνιου Οδοντιατρι-κού Συνεδρίου που πραγματοποιήθηκε στο ΜέγαροΜουσικής, το στρογγυλό τραπέζι της ενδοδοντίας τρά-βηξε την προσοχή πολλών συνέδρων. Ο τίτλος του τρα-πεζιού ήταν «Βελτιώνοντας την πρόγνωση μακροχρό-νιας επιβίωσης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δον-

τιών» και συντονιστής του ο καθηγητής ΟδοντιατρικήςΑΠΘ και Διευθυντής Εργαστηρίου ΕνδοδοντολογίαςΔημήτρης Τζιαφάς, ο οποίος στη συνέντευξη που μαςπαραχώρησε συνοψίζει τα βασικά σημεία και τα συμ-περάσματα αυτού του πολύ ενδιαφέροντος στρογγυ-λού τραπεζιού. Σελ.12.

Επένθετη ολική οδοντοστοιχία είναι η ολική οδοντοστοιχία που κα-λύπτει και εδράζεται σε ένα ή περισσότερα εναπομείναντα φυσικάδόντια, ρίζες δοντιών ή εμφυτεύματα. Οι προσθετικές αυτές αποκα-ταστάσεις δεν είναι μια καινούργια θεραπευτική προσέγγιση, μιακαι για περισσότερο από έναν αιώνα, οδοντίατροι χρησιμοποιούνεναπομείναντα δόντια ή ρίζες δοντιών για να αντιμετωπίσουν τοπρόβλημα της μερικής νωδότητας. Κατά τα τελευταία χρόνια, υπό τοπρίσμα της βιολογικής θεώρησης για την ανάγκη διατήρησης για όσοτο δυνατόν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα των φυσικών δοντιών, αλ-λά και η αυξανόμενη και με προβλέψιμα αποτελέσματα χρήση τωνεμφυτευμάτων, έχουν οδηγήσει πολλούς κλινικούς στην εφαρμογήτων επένθετων οδοντοστοιχιών στην καθ’ ημέρα πράξη.Το θέμα αυτό αναπτύχθηκε διεξοδικά από τον λέκτορα Προσθετο-λογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών ΝίκοΠολυχρονάκη κατά τη διάρκεια του Παμπελοποννησιακού Συνε-δρίου που πραγματοποιήθηκε πέρυσι στο Λουτράκι. Σελ. 20.

Δ∞ ªÀ™Δπ∫∞ Δ√À ™Δ√ª∞Δ√™

∂ÚËÙÔÂȉ‹˜ ‰ÂÚÌ·Ù›ÙȘ Î·È ÂÓÙÂÚÔ¿-ıÂÈ· ·fi ÁÏÔ˘Ù¤ÓË: ·ÌÊ›‰ÚÔÌË Û¯¤ÛË

Î·È ÛÙÔÌ·ÙÈΤ˜ ‚Ï¿‚Â˜Η ερπητοειδής δερματίτις και η εντεροπάθεια από γλουτένη ή κοι-λιοκάκη είναι δύο χρόνια αυτοάνοσα νοσήματα με εκδηλώσειςαπό το δέρμα και το έντερο αντίστοιχα. Εντούτοις, παρά τη δια-φορετική κλινική έκφραση, υπάρχει στενή σχέση στην αφετηρίακαι τον παθογενετικό μηχανισμό, αφού κοινό σημείο είναι η ευαι-σθησία στη γλουτένη. Είναι πράγματι συναρπαστική η διαδρομήστην παθογένεια και των δύο νόσων, καθώς και η πρόοδος πουέχει επιτελεσθεί τα τελευταία χρόνια σε γενετικό, ανοσολογικόκαι μοριακό επίπεδο. Τόσο η ερπητοειδής δερματίτις όσο και η εν-τεροπάθεια από γλουτένη εμφανίζουν εκδηλώσεις και στο βλεν-νογόνο του στόματος σε ποσοστό 5-10% και 20-30% αντίστοιχα.Έτσι, χωρίς αμφιβολία, η γνώση της δραστηριότητας και των δύονόσων έχει μεγάλη σημασία για το στοματολόγο, τον οδοντίατρο,το δερματολόγο και το γαστρεντερολόγο.Του στοματολόγου, ιατρού-οδοντιάτρου Γιώργου Χ. Λάσκαρη, αναπλ.

καθηγητή Στοματολογίας Ιατρικής Σχολής Παν. Αθηνών. Σελ. 28.

°¡∞£√¶ƒ√™ø¶π∫◊ Ã∂πƒ√Àƒ°π∫◊∫∞π ∂ªºÀΔ∂⁄ª∞Δ∞

∂Ó‰Ô‰ÂÚÌÈο ÂÌÊ˘Ù‡̷ٷ Î·È ÂÓ¤ÛÈ-̘ ıÂڷ›˜ ÁÈ· ÙËÓ ÔÏÔÎÏ‹ÚˆÛËÙ˘ ·ÈÛıËÙÈ΋˜ ·ÔηٿÛÙ·Û˘ ÙÔ˘ÚÔÛÒÔ˘. ª¤ÚÔ˜ 2Ô.Στο δεύτερο μέρος των ενδοδερμικών εμφυ-τευμάτων, ο καθηγητής Ιατρικής Σχολής Αθη-νών, διευθυντής της Κλινικής Γναθοπροσωπι-κής Χειρουργικής του Νοσοκομείου «Αττι-κόν» Ελευθέριος Βαϊρακτάρης αναφέρεταιεκτενώς στα ενέσιμα ενδοδερμικά εμφυτεύ-ματα που χρησιμοποιούνται ευρύτατα για τηνπλήρωση και εξάλειψη των ρυτίδων του προ-σώπου. Σελ. 30.

ªÂÙ·‚·ÙÈ΋ ·ÔηٿÛÙ·ÛË ÂÏ¿¯ÈÛÙ˘ ·Ú¤Ì‚·Û˘ Ì Telio CADΟι νέες τεχνολογίες έχουν χαράξει το δρόμο για πρωτοποριακέςθεραπευτικές στρατηγικές. Πολυμερή υλικά υψηλής απόδοσηςεπιτρέπουν μια σχετικά γρήγορη βελτίωση της αρχικής κλινικήςεικόνας. Τα υλικά αυτά συντελούν στη μακροπρόθεσμη ανά-πτυξη λειτουργικών και αισθητικών χαρακτηριστικών. Το περι-στατικό περιγράφει την αποκατάσταση της γενικής δυσμορ-φίας των σκληρών οδοντικών ιστών. Στο νεαρό ασθενή τοποθε-τήθηκαν μεταβατικές αποκαταστάσεις μετά από ελάχιστη πα-ρέμβαση: ως εκ τούτου, τα δόντια δεν χρειάστηκαν κλασικέςπαρασκευές. Οι αποκαταστάσεις κατασκευάστηκαν με τεχνικήCAD/CAM, με τη χρήση του πολυμερούς υψηλών επιδόσεωνTelio CAD. Η μέθοδος αυτή μας επιτρέπει να επιτύχουμε βελ-τίωση της αρχικής κλινικής εικόνας, ενώ ο ασθενής βρίσκεται σεπερίοδο ανάπτυξης. Η φάση των μεταβατικών αποκαταστάσε-ων διαμορφώνει τη βάση για την τελική αποκατάσταση σε έναεπόμενο στάδιο. Σελ. 36.

∂›Ó·È ÂÊÈÎÙfi ¤Ó· «Ú¿ÛÈÓÔ» Ô‰ÔÓÙÈ·ÙÚ›Ô;Η διαχείριση των οδοντιατρικών αποβλήτων εναπόκειται

για την ώρα στην περιβαλλοντική ευαισθησία των οδοντιάτρων !

∂¤ÓıÂÙ˜ ÔÏÈΤ˜ Ô‰ÔÓÙÔÛÙÔȯ›Â˜ › Ê˘ÛÈÎÒÓ ‰ÔÓÙÈÒÓ Î·È Â› ÂÌÊ˘ÙÂ˘Ì¿ÙˆÓ∫§π¡π∫A ¶§∂√¡∂∫ΔHª∞Δ∞ – ™ÃE¢π√ £∂ƒ∞¶∂I∞™

™‡Á¯ÚÔÓË ÂÓ‰Ô‰ÔÓÙ›·:¢ÂÓ ·ÚΛ ÌfiÓÔ Ë ÂÈÙ˘¯›· Ù˘ ıÂڷ›·˜

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:20 ΜΜ Page 1

¢ÈfiÚıˆÛË:¢‹ÌËÙÚ· ∫·Ú¿ÌÂÏ·, ºÈÏfiÏÔÁÔ˜¡ÔÌÈÎfi˜ ™‡Ì‚Ô˘ÏÔ˜:§¿ÌÚÔ˜ ∞Ó‰Ú. ΔÛÔÚ¿˜

À‡ı˘ÓÔ˜ Δ˘ÔÁÚ·Ê›Ԣ:IRIS A.E.B.E.20fi ¯ÏÌ. §. §·˘Ú›Ô˘ - ∫ÔÚˆ›ΔËÏ. 210 6685300

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 20112 ΟδοντιατρικόΒήμα

√¢√¡Δπ∞Δƒπ∫√ μ∏ª∞ ªËÓÈ·›· ŒÎ‰ÔÛË

π‰ÈÔÎÙ‹Ù˘: √¢√¡Δπ∞Δƒπ∫√ μ∏ª∞ ª.∂.¶.∂.

∂ΉfiÙ˘: °È¿ÓÓ˘ ∫·ÚηÙ˙Ô‡Ï˘

™ÎÔ˘Ê¿ 64 106 80 ∞ı‹Ó· ΔËÏ. 210 3814 939 Fax 210 3803 327 e-mail: odvima@otenet.gr

¢È¢ı˘ÓÙ‹˜: °È¿ÓÓ˘ ∫·ÚηÙ˙Ô‡Ï˘

∞Ú¯ÈÛ˘ÓÙ¿ÎÙ˘: ŸıˆÓ·˜ °ÎfiÙÛ˘

™‡ÓÙ·ÍË: μ›Î˘ ∫Ô˘ÚÏÈÌ›ÓË∞ÁÁÂÏÈ΋ §·ÌÚÔÔ‡ÏÔ˘ °ÈÔ‡ÏË ∫fiÎÎÔÚË

∂ȉÈÎÔ› Û˘ÓÂÚÁ¿Ù˜:ÃÚ›ÛÙÔ˜ °. ª·ÚÎfiÔ˘ÏÔ˜, π·ÙÚfi˜

∫ˆ‰ÈÎfi˜ 6446

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Είναι εφικτό ένα «πράσινο» οδοντιατρείο;........................................................................................ 4Μια συνέντευξη με τον Ιωάννη Τζούτζα, αναπληρωτή καθηγητή της Οδοντιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών.

Σύγχρονη ενδοδοντία: Δεν αρκεί μόνο η επιτυχία της θεραπείας....................................................12Συνέντευξη με τον καθηγητή Οδοντιατρικής ΑΠΘ και Διευθυντή Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας Δημήτρη Τζιαφά.

Επένθετες ολικές οδοντοστοιχίες επί φυσικών δοντιών και επί εμφυτευμάτων. Κλινικά πλεονεκτή-

ματα και σχέδιο θεραπε....................................................................................................................20

Του λέκτορα Προσθετολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών Νίκο Πολυ-

χρονάκη

Ανταύγειες Οδοντικής Αισθητικής και όχι μόνο............................................................................ 27

Του Γεράσιμου Δουβίτσα, αναπληρωτή καθηγητή Οδοντιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ

Τα Μυστικά του Στόματος..............................................................................................................28Ερπητοειδής δερματίτις και εντεροπάθεια από γλουτένη: αμφίδρομη σχέση και στοματικές βλάβεςΤου αναπληρωτή καθηγητή Στοματολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών Γιώργου Λάσκαρη

Ενδοδερμικά εμφυτεύματα και ενέσιμες θεραπείες για την ολοκλήρωση της αισθητικής

αποκατάστασης του προσώπου. Μέρος 2ο.....................................................................................30

Μόνιμη στήλη της Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπι-

στημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν», Διευθυντής: καθηγητής Ε. Βαϊρα-

κτάρης

Στόχοι και προϋποθέσεις οδοντιατρικής φωτογραφίας....................................................................35Του Δημήτρη Καπαγιαννίδη

Προς όφελος του ασθενή...................................................................................................................36Μεταβατική αποκατάσταση ελάχιστης παρέμβασης με Telio CAD

Ειδήσεις-Εκδηλώσεις-Συνέδρια................................................................................................. 40-44

ΒΗΜΑ Γραμμάτων και Τεχνών.......................................................................................................45

ΥΨΗΛΑ ΙΔΑΝΙΚΑ ΚΑΙ ΕΥΤΕΛΕΙΣ ΠΡΑΞΕΙΣ

Βρίθει η ιστορική εμπειρία και στο παρελθόν αλλά και σήμερα από παραδείγματα, όπουτα πιο υψηλά και ευγενή ιδανικά χρησιμοποιήθηκαν για να δικαιολογήσουν τις πιο ευ-τελείς και ανήθικες πράξεις.Φυσικά στο ερώτημα αν οι πολικοί, οι συνδικαλιστές, οι δημόσιοι λειτουργοί και γενικάοι δημόσιοι αξιωματούχοι πρέπει να είναι ηθικοί και έντιμοι, η απάντηση μοιάζει ναείναι απλή και εύκολη, «ναι, βεβαίως πρέπει να είναι».Όμως μια τόσο απλή και ευλογοφανής απάντηση συχνά ή σχεδόν ποτέ δεν ανταπο-κρίνεται στη σημερινή πραγματικότητα, δεδομένου ότι η διεκδίκηση και η άσκηση τηςεξουσίας δεν είναι, κατά κανόνα, απόλυτα συμβατή με ηθικά διλήμματα και αναστολές.

Οι ταγοί της εξουσίας συχνά προβάλλουν την άποψη ότι, πολλές φορές η ηθική προ-σήλωση στην ακεραιότητα υποσκάπτει και αντιστρατεύεται την αποτελεσματικότηταστην άσκηση της πολιτικής και στη διαχείριση της εξουσίας.

Τι το αναληθέστερον;

Η ηθική διάσταση στην άσκηση της εξουσίας προσλαμβάνει σήμερα ένα άλλο νόημα.Ένα νόημα που δεν έχει να κάνει τόσο με την ηθική αξία ή απαξία του περιεχομένουτων κρίσεων και αντιπαραθέσεων, όσο με την τήρηση της ηθικής ουδετερότητας καιαμεροληψίας στην διεξαγωγή της πολιτικής διαδικασίας.Η κρίση της πολιτικής, έτσι όπως αυτή διαγράφεται κατά την άσκηση της εξουσίας, οφεί-λεται εν πολλοίς στην αποσύνδεσή της από το αξιακό και ηθικό περιεχόμενό της, στηνυπερβολική ίσως τεχνοκρατικοποίηση και στην αποϊδεολογικοποίησή της, με συνέπειαη πολιτική να γίνεται αντιληπτή ως τεχνική διαχείρισης και διατήρησης της εξουσίας.

Η διαδικασία αυτή οδηγεί αναπόφευκτα στην υποτέλεια και στην αλλοτρίωση του πο-λίτη.Υπό την έννοια αυτή είναι, νομίζω, εμφανής η αναγκαιότητα «ηθικοποίησης» των πο-λιτικών, των συνδικαλιστών και γενικά όλων όσων ασκούν εξουσία, σύμφωνα με ένα,έστω, ελάχιστο, αλλά αυστηρό ηθικό πυρήνα, που κατά τον Walzer, θα διευκόλυνε τηλειτουργία των ανθρώπινων κοινωνιών.

Υ.Γ. Ιδού δύο χαρακτηριστικά παραδείγματα, από όσα συμβαίνουν σήμερα στονΟδοντιατρικό μας χώρο.

Πρώτο: Εν μέσω οικονομικού σκανδάλου και περιόδου προσπαθειών διελεύκανσηςτης υπόθεσης υπεξαίρεσης του ταμείου, σε διάστημα επτά μηνών, στηνΕλληνική Οδοντιατρική Ομοσπονδία άλλαξε τρεις φορές ο Ταμίας.

Δεύτερο: Σε επιστολή τους, έντεκα καθηγητών της Οδοντιατρικής Σχολής Αθηνώνπρος τα μέλη ΔΕΠ, τους φοιτητές και το διοικητικό προσωπικό, σχετικά μετις ενέργειές τους απέναντι στον Πρόεδρο της σχολής, αναφέρουν: «Κρί-ναμε, με νηφαλιότητα και ευθύνη, ότι έπρεπε εμείς οι καθηγητές, να πά-ρουμε αυτή την πρωτοβουλία, χωρίς να εμπλέξουμε συναδέλφους άλλωνβαθμίδων, που εκτός των άλλων μπορεί να βρίσκονται ή πρόκειται να βρε-θούν σε διαδικασία εξέλιξης, για εύκολα κατανοητούς λόγους». Ομολογούνδηλαδή ότι όποια θέση κι΄ αν πάρουν οι υπό κρίση συνάδελφοι, σχετικάμε το θέμα του προέδρου, θα αποτελέσει κριτήριο εξέλιξης στην επόμενηβαθμίδα…. κι΄ εμείς παιδιά, θέλουμε να σας προστατεύσουμε…. Δηλαδήταυτιστείτε μαζί μας γιατί αλλιώς…..

Σε τι χώρα ζούμε, Χριστέ μου; Τι κατάντια είναι αυτή;

Κύριο άρθρο

Του Γεράσιμου ΔουβίτσαΑναπληρωτή Καθηγητή ΕΚΠΑ

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:20 ΜΜ Page 2

Κύριε Τζούτζα, οφείλουμε κατ’ αρχάς να δια-χωρίσουμε ως προς τον τρόπο διαχείρισης τα νο-σοκομειακά απόβλητα από τα απόβλητα τωνιδιωτικών ιατρείων και οδοντιατρείων;Τα απόβλητα των νοσοκομείων οφείλουμε ναδιαχειριζόμαστε, σύμφωνα με την ΚΥΑ (ΚοινήYπουργική Απόφαση) 37591/2031/03 για τηδιαχείριση των μολυσματικών, τοξικών και τωνραδιενεργών αποβλήτων. Η υπουργική απόφαση αναφέρει και κάποιαστοιχεία, όπως π.χ. τη λέξη «δόντια και ιστοί μι-κρού μεγέθους», άρα είναι σαφές ότι περιλαμ-βάνει και την οδοντιατρική πράξη. Αφορά όμωςμόνο νομικά πρόσωπα ιδιωτικού και δημοσίουδικαίου και όχι φυσικά πρόσωπα, όπως είναι οιοδοντίατροι.

Θεωρείτε την υπάρχουσα νομοθεσία επαρκή;Η συγκεκριμένη ΚΥΑ δεν είναι πλέον επαρκής.Θεσπίστηκε βέβαια σε μια εποχή που εθεωρεί-το ικανοποιητική, όπως φαίνεται από τις πα-ρουσιάσεις και τις εκθέσεις του τότε γενικούεπιθεωρητή υγείας, του κ. Σαμπατακάκη.Με αυτήν όφειλαν να συμμορφωθούν κάποιαιδρύματα, αλλά από όσο γνωρίζω, δεν έχουνόλα τα ιδρύματα ισοβαρώς εμπλακεί με το θέ-μα. Εμείς ως Πανεπιστήμιο Αθηνών είμαστεαπό πλευράς νομοθετικής πλήρως τακτοποι-ημένοι. Τώρα, για τους ιδιωτεύοντες συναδέλφους, πι-στεύω ότι η διαχείριση των οδοντιατρικών απο-βλήτων εναπόκειται για την ώρα στην περιβαλ-λοντική τους ευαισθησία.

Υπάρχουν αυτή τη στιγμή στην Ελλάδα παρα-δείγματα ολοκληρωμένης Διαχείρισης Οδοντια-τρικών Αποβλήτων (ΔΟΑ);Ως Οδοντιατρική Σχολή του ΠανεπιστημίουΑθηνών, ξεκινήσαμε πολύ νωρίς -η σύμβασήμας με τον Ενιαίο Σύνδεσμο Δήμων και Κοινο-τήτων έγινε πριν από πολλά χρόνια-, είχαμεόμως προβλήματα: π.χ. ο Σύνδεσμος είχε τη δυ-νατότητα να αποκομίζει τα απορρίμματα στις 3το πρωί, ταυτόχρονα με το Νοσοκομείο Παί-δων, αλλά τις ώρες εκείνες η Σχολή είναι κλει-στή. Το θέμα όμως αυτό το λύσαμε με επιτυχία.Η λύση που βρήκαμε αφορούσε τα μολυσματι-κά, τα αιχμηρά και όλα μας τα τοξικά. Δημιουρ-γήσαμε πλήρη έντυπα στα οποία περιγράφουμετι ληγμένο και κατεστραμμένο υλικό διαθέτει η

αποθήκη της Επιμελητείας και υπάρχει ο υπεύ-θυνος που δηλώνει τι απομακρύνει: ληγμένασκευάσματα, οργανικούς διαλύτες, αντιδρα-στήρια, διάφορες πολυμερείς ενώσεις, κ.λ.π.

Πώς διαχειρίζεται λοιπόν το Πανεπιστήμιο ταμολυσματικά, τα τοξικά ή τα ληγμένα απόβλητα;Εμείς, σε αντίθεση με τους ιδιώτες οδοντιά-τρους, διαθέτουμε καταψύκτη, μέσα στον οποίοτοποθετούνται όλα τα αιχμηρά και τα έντοναμολυσματικά (γάζες επεμβάσεων, ιστοτεμάχιακ.λ.π) και όταν κρίνουμε ότι μια ποσότητα είναιεπαρκής, τότε την βγάζουμε από τον καταψύ-κτη, την συσκευάζουμε εκ νέου, την τοποθετού-με σε ειδικό κιβώτιο και αυτό στη συνέχεια μέ-

σα σε σακούλα κόκκινου χρώματος που υποδει-κνύει ότι πρόκειται για μολυσματικό- επικίνδυ-νο για την υγεία.Στη συνέχεια επικολλάται η ειδική κατά περί-πτωση ετικέτα και έρχεται η ανάδοχος, και συγ-κεκριμένα ο Ενιαίος Σύνδεσμος Δήμων καιΚοινοτήτων Νομού Αττικής, τα παραλαμβάνει,μας δίνει το ανάλογο πιστοποιητικό και τα με-ταφέρει για καύση στον ειδικό αποτεφρωτήρα.Τα ληγμένα τα παραλαμβάνει η συγκεκριμένηεταιρεία αποκομιδής απορριμμάτων και τα δια-

χειρίζεται ανάλογα, δηλαδή ή τα καταστρέφει,ή τα εξάγει (γιατί υπάρχουν πράγματα η κατα-στροφή των οποίων δεν μπορεί να γίνει εδώ,πρέπει να φύγουν στο εξωτερικό, συνήθως στηνΓερμανία).Κυρίως η όλη διαδικασία είναι καταστροφή ήεξαγωγή ή επανεπεξεργασία και απόκτηση κά-ποιου άλλου προϊόντος από αυτά. Αυτό όσοναφορά τα τοξικά, που περιλαμβάνουν και φαρ-μακευτικά, και τα υγρά μονιμοποίησης και εμ-φάνισης. Για άλλα από αυτά μας δίνουν πιστο-ποιητικό ότι κατεστράφησαν και για άλλα μαςδίνουν βεβαίωση ότι πήγαν με container στηνΠάτρα και έφυγαν προς την τάδε εταιρεία τουεξωτερικού, για να τα διαχειριστεί με τον δείνα

τρόπο. Μερικές εβδομάδες μετά την παραλα-βή, μας προσκομίζεται το ανάλογο πιστοποι-ητικό, στο οποίο φαίνεται ο έλεγχος του τελω-νείου και αν μέσα σε αυτά που φεύγουν υπάρ-χουν κάποια που είναι αμφισβητούμενα, μπο-ρούν να μας τα επιστρέψουν για να γίνει ορθό-τερος προσδιορισμός της χημικής σύνθεσήςτους.Κάνουν γι’ αυτό πολύ προσεκτική δουλειά: γί-νεται ετικετογράφηση των πάντων (ομάδα χη-μικής ένωσης, μορφή, ποια είναι διαβρωτικά,

ποια είναι επικίνδυνα, ποια είναι πτητικά) καιστη συνέχεια τυλίγονται σε κουβέρτες, τοποθε-τούνται μετά σε πλαστικά containers και ταcontainers αυτά μπαίνουν σε μεγαλύτερα con-tainers και απομακρύνονται.

Όσον αφορά τώρα τα ιδιωτικά οδοντιατρεία,ποιοι σύλλογοι έχουν μέχρι στιγμής κάνει πρό-ταση για μια ολοκληρωμένη διαχείριση τωνΟδοντιατρικών Αποβλήτων;Ο Οδοντιατρικός Σύλλογος Αττικής, αλλά και οΟδοντιατρικός Σύλλογος Ρεθύμνου, και πιθα-νώς και άλλοι Σύλλογοι που δεν γνωρίζω.Το πρόγραμμα αναφέρεται στη συνολική δια-χείριση των οδοντιατρικών αποβλήτων, εμείςόμως ως Σύλλογος Αττικής επικεντρώσαμε στοαμάλγαμα, επειδή ήταν το υλικό με τη δυσκολό-τερη διαχείριση.Γιατί συνολική διαχείριση μπορεί να κάνει κάθεεταιρεία που ασχολείται με τα μολυσματικά,διαχείριση αμαλγάματος όμως δεν μπορεί. Καιπώς φαίνεται αυτό; Εμείς προκηρύξαμε ένα εί-δος εκδήλωσης ενδιαφέροντος, στο οποίο προ-σήλθαν αρκετές εταιρείες. Καταλήξαμε λοιπόνσε τέσσερις από αυτές, διότι οι υπόλοιπες χαρα-κτηρίζονταν από ένα ασαφές πλαίσιο. Ο σύλλο-γος λοιπόν κάνει τη σύσταση και λέει: “Συνά-δελφοι, εμείς βρήκαμε 4 εταιρείες που μπορούννα εκπληρώσουν το περίγραμμα των προϋπο-θέσεων. Από εκεί και πέρα, εσείς συζητήστε μα-ζί τους, γιατί το θέμα δεν είναι τόσο απλό”. Στοιδιωτικό ιατρείο υπάρχει πλειάδα παραμέτρωνπου καθορίζουν την όλη κίνηση.

Ποιοι παράγοντες διαφοροποιούν το ιδιωτικόοδοντιατρείο από ένα νοσοκομείο στο θέμα τηςαποκομιδής των απορριμμάτων;Σε ένα νοσοκομείο μπορεί η εταιρεία διαχείρι-σης αποβλήτων να έρχεται καθημερινά ή ανάεβδομάδα, ανάλογα με τον όγκο του παραγομέ-νου από το ίδρυμα απορρίμματος.Για τα ιδιωτικά οδοντιατρεία όμως, ιδιαίτεραστην Αθήνα όπου είναι εγκατεσπαρμένα όχιμόνο στο Λεκανοπέδιο, αλλά και πέραν τωνορίων του Λεκανοπεδίου, π.χ. στα σύνορα με τηΒοιωτία, και ανήκουν στον ΟΣΑ, καταλαβαί-νετε ότι υπήρχαν πολλές παράμετροι που τρο-ποποιούσαν τόσο τη συχνότητα των επισκέψε-ων, όσο και το κοστολόγιο. Έτσι για τους οδον-τιάτρους που εργάζονταν στο κέντρο της Αθή-

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα4 ΟδοντιατρικόΒήμα

∂›Ó·È ÂÊÈÎÙfi ¤Ó· «Ú¿ÛÈÓÔ» Ô‰ÔÓÙÈ·ÙÚ›Ô;Η καταστροφή του περιβάλλοντος και η υποχρεωτική στροφή του ενδιαφέροντος μεγάλου μέρους τηςκοινωνίας στην κατεύθυνση της προστασίας του δεν μπορεί παρά να αγγίζει και τους οδοντιάτρους, πουστην καθημερινή πράξη «παράγουν» ένα σημαντικό όγκο στερεών και υγρών αποβλήτων.Συνετή και ορθολογική οφείλει να είναι η διαχείριση των απορριμμάτων αυτών, που στην πράξηαποδεικνύεται δύσκολη υπόθεση, η οποία απαιτεί όχι μόνο περιβαλλοντική ευαισθησία εκ μέρους τουιατρού, αλλά και συντονισμό πολλών φορέων για την πραγματοποίησή της.Πόσο οργανωμένη είναι, λοιπόν, σήμερα στην Ελλάδα η διαχείριση των οδοντιατρικών αποβλήτων καισε ποιο βαθμό είναι δυνατόν οι οδοντίατροι στο σύνολό τους να προχωρήσουν σε μια τέτοια κίνηση;Ποιες ρυθμίσεις και υποδομές απαιτείται να γίνουν από την Πολιτεία και τους συλλόγους;

Σε όλα αυτά τα ερωτήματα απαντά στο «Οδοντιατρικό Βήμα»ο αναπληρωτής καθηγητής του Τομέα Οδοντικής Παθολογίας και Θεραπευτικής (Εργαστήριο Οδοντικής Χειρουργικής), κ. Ιωάννης Τζούτζας.

°Ú¿ÊÂÈ Ë °ÈÔ‡ÏË ∫fiÎÎÔÚË ¢ËÌÔÛÈÔÁÚ¿ÊÔ˜ - √‰ÔÓÙ›·ÙÚÔ˜

... η διαχείριση των οδοντιατρικών αποβλήτων εναπόκειται για την ώρα στην περιβαλλοντική

ευαισθησία των οδοντιάτρων ! ”“

Ιωάννης ΤζούτζαςΑναπληρωτής καθηγητήςΟδοντιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:21 ΜΜ Page 4

νας, υπήρχε ομοιόμορφη χρέωση. Γι’ αυτούςόμως που βρίσκονταν στην Ανάβυσσο ή στουςΑγίους Αναργύρους, οι χρεώσεις τροποποιούν-ταν πολύ. Μάλιστα υπήρχαν εταιρείες που εί-χαν χωρίσει το Λεκανοπέδιο σε ζώνες και η μίααπό αυτές είχε 7 διαφορετικές τιμολογήσεις,ανάλογα με τις ζώνες χρέωσης!

Ποια άλλα προβλήματα εκτός από τη χρέωση εί-χαν να αντιμετωπίσουν οι ιδιώτες οδοντίατροι; Το ένα ήταν η συχνότητα, το δεύτερο ήταν,όπως προαναφέραμε, το κοστολόγιο και το τρί-το ήταν η περιοδικότητα. Δηλαδή η εταιρείααποκομιδής: θα έρχεται υποχρεωτικά κάθεεβδομάδα, έχει δεν έχει ο οδοντίατρος απόρριμ-μα, ή θα έρχεται μόνον όταν την ειδοποιεί ότιέχει; Στο σημείο αυτό αφήσαμε τον κάθε συνά-δελφο να δημιουργήσει το δικό του εξατομικευ-μένο σχέδιο αποκομιδής,Στο Ρέθυμνο οργανώθηκε πολύ καλά από τονσυνάδελφο, ορθοδοντικό κ. Κουτζόγλου, και οσύλλογος υποβοηθήθηκε πολύ από το νοσοκο-μείο: έτσι οι οδοντίατροι του ν. Ρεθύμνου συγ-κεντρώνουν τα απορρίμματα, τα πηγαίνουν στονοσοκομείο, όπου υπάρχουν ψυκτικοί θάλαμοι,και κάνουν αξιόλογη προσπάθεια. Έχω λάβει όμως επιστολές από συναδέλφουςτης επαρχίας που δυσκολεύονται πάρα πολύ,είτε γιατί δεν βρίσκουν την κατάλληλη ανταπό-κριση από τις τοπικές αρχές, είτε γιατί οι Νο-μαρχίες απαιτούν κάτι για το οποίο όμως το φυ-σικό πρόσωπο δεν υποχρεούται. Η περιβαλλον-τική ευαισθησία του ιδιώτη οδοντιάτρου είναιένα άλλο θέμα. Προσπάθειες βέβαια γίνονται,εγώ το διαπιστώνω από την επικοινωνία μου μετις εταιρείες που πωλούν κάδους αιχμηρών, λεί-πουν όμως οι υποδομές που θα αξιοποιήσουντην ευαισθησία αυτή.Π.χ. ο Δήμος Αθηναίων κινητοποιήθηκε φιλότι-μα από τη διαδικασία αυτή και θέλησε να κάνειένα πρόγραμμα που ήταν καλοπροαίρετο μεν,αλλά ανεπαρκές. Συγκεκριμένα ήθελε να εγκαταστήσει σε ορι-σμένες περιοχές κόκκινους κάδους για τα μολυ-σματικά, που θα άνοιγαν αποκλειστικά απότον κάτοχο μιας μαγνητικής κάρτας. Το δύσκο-λο ποιο ήταν; Ο αριθμός των κάδων ήταν τόσο,μα τόσο περιορισμένος, ώστε είναι σίγουρο ότιδύο πράγματα θα συνέβαιναν: ο γιατρός αυτόςπου θα ήταν στις πολυπληθείς αστικές περιοχέςΠαγκράτι, Κέντρο, Κυψέλη, Γκύζη, είτε θαέβρισκε τον κάδο μόνιμα γεμάτο, είτε ο κάδοςθα βρισκόταν πολύ μακριά. Τι θα έκανε λοιπόν;Στην πραγματικότητα το πρόγραμμα αυτό λοι-πόν ουδέποτε ξεκίνησε και κατά την άποψή μουκακώς, διότι θα μπορούσαν να υπάρχουν συστή-ματα αποκομιδής ιδιαίτερα αποτελεσματικά.Δυστυχώς το θέμα είναι μεγάλο, γιατί ο χώροςτου οδοντιατρείου είναι δύσκολος, με την έν-νοια ότι είναι πολυπληθέστατος, απλωμένος σεόλες τις γειτονιές. Εκτός αυτού, ο καθηγητής κ.Παλαγγιάς και εγώ είχαμε κάνει μια πρόταση,στην ουσία δηλαδή τα δύο Πανεπιστήμια Αθη-νών και Θεσσαλονίκης, για ένα πολύ οργανω-μένο σύστημα και την είχαμε μάλιστα καταθέ-σει. Δυστυχώς, δεν έτυχε περαιτέρω εγκρίσεωςκαι έμεινε στο συρτάρι.Η πρόταση αυτή περιλάμβανε ένα σύστημα G-PS εντοπισμού, με πάρα πολλά σημεία σταοποία θα μπορούσε να αποθέσει κανείς τοαπόρριμμα. Σε αυτήν είχε συνεργαστεί η Ελλη-νική Οδοντιατρική Ομοσπονδία, η οποία και εί-χε συντονιστικό ρόλο στην όλη προσπάθεια.Μεταξύ των πλεονεκτημάτων της θα μπορούσεκανείς να σημειώσει τη δημιουργία εταιρειών,

θέσεων εργασίας κ.λπ. και τη χρηματοδότησηαπό το Γ΄ Κοιν. Πλαίσιο Στήριξης. Η πρόταση κρίθηκε πάρα πολύ καλή, όμως διά-φορα γεγονότα την καθήλωσαν. Αυτή αφορούσε κυρίως τα μολυσματικά. Κοι-τάξτε, το μολυσματικό οφείλει να διαχωρίζεταιαπό το «τοξικό». Αλλιώς θα διαχειρίζεται κα-νείς το αμάλγαμα και αλλιώς το μολυσματικό.

Αποτελεί, τελικά, το οδοντιατρείο μονάδα πουπρέπει να υπόκειται στην ολοκληρωμένη δια-χείριση αποβλήτων;Βέβαια, υπάρχει και ο αντίλογος. Πάρα πολλοίσυνάδελφοι έχουν τις ενστάσεις τους για το κα-τά πόσον το οδοντιατρείο -με εξαίρεση τα αιχ-μηρά- αποτελεί μονάδα που πρέπει να ενταχθεί

σε ένα πρόγραμμα διαχείρισης αποβλήτων. Μά-λιστα φέρνουν σαν παράδειγμα οικίες στις οποί-ες διαμένουν χρονίως πάσχοντα άτομα ή υπερή-λικες και ερωτούν αν τις οικίες αυτές τις αντιμε-τωπίζουμε σαν υγειονομική μονάδα. Και έναακόμα παράδειγμα ακραίο, αλλά ρεαλιστικό.Σε ένα σπίτι στο οποίο υπάρχει γυναικείος πλη-θυσμός, επόμενο είναι ανά τακτά χρονικά δια-στήματα να υπάρχει παραγωγικότητα αιματη-ρών απορριμμάτων. Αποτελεί αυτό απαίτησηώστε να χαρακτηριστεί σαν μολυσματικό; Άλλωστε τα ιατρεία δεν έχουν όλα την ίδια πα-ραγωγή: ένα ορθοδοντικό ιατρείο, ένα απεικο-νιστικό ιατρείο, κάλλιστα μπορεί να μην παρά-γει μολυσματικά. Πώς θα τους υποχρεώσει κα-νείς να αποδείξουν ότι έχουν μολυσματικά;

Τι ισχύει σε άλλες χώρες;Αν εξετάσουμε το τι ισχύει σε διάφορες χώρες.Επειδή έχω την εμπλοκή με το Council of Euro-pean Dentists (CED), την παλαιά Dental LiaisonCommittee, που συντονίζει κάπου 325.000οδοντιάτρους και συνέρχεται μία φορά το χρό-νο στις Βρυξέλλες και μία 2η στη χώρα που έχειτην ευθύνη της προεδρίας εκείνη την περίοδο,θα διαπιστώσουμε ότι και εκεί υπάρχει παν-σπερμία. Από τα ερωτηματολόγια που έχουν απαντηθεί,αποδεικνύεται ότι δεν βρίσκονται όλες οι χώρεςστην ιδανική κατάσταση: άλλες ακολουθούνένα λίαν αποδεκτό πρόγραμμα, άλλες οραματί-ζονται να πάνε και άλλες δεν τις απασχολεί κα-θόλου. Η Κύπρος π.χ. βρέθηκε ξαφνικά μπροστά σεμία σκληρή απαίτηση, γιατί εκεί υπάρχει έναοδοντιατρικό συμβούλιο και μία επιτροπή τουΥπουργείου Υγείας της, που ελέγχουν αυτά ταθέματα: που απαιτούσε να έχουν κάνει ορισμέ-να πράγματα μέσα σε συγκεκριμένο χρονικόδιάστημα. Και οι Κύπριοι, επειδή είναι οργανω-μένοι συνάδελφοι, αντέδρασαν, έκαναν κάποι-ες ημερίδες κ.λπ., με αποτέλεσμα μέχρι στιγμήςτο θέμα αυτό να είναι δρομολογημένο.Εμείς ως CED κάνουμε το λεγόμενο suggestion,ένα δηλαδή position paper (είδος ανά εξάμηνοανανεούμενης διατύπωσης ορισμένων θεμά-των), όπως π.χ. για τους λευκαντικούς παρά-γοντες, το αμάλγαμα που είναι πάντα τρέχον,τα μολυσματικά, την ασφάλεια του ασθενούς(patient safety) κ.λπ., το οποίο προτείνει συγκε-κριμένες δράσεις.Το waste management position paper, λοιπόν, τοέχουμε διατυπώσει πάρα πολύ προσεκτικά: θέ-τει ορισμένες βασικές αρχές, λέει δηλαδή ότι οοδοντίατρος πρέπει να αποκομίζει τα απορρίμ-ματά του κατά περιβαλλοντικά ενδεδειγμένο-σωστό τρόπο, σε συνεργασία με εταιρείες πι-στοποιημένες προς τούτο.

Ας επικεντρωθούμε τώρα στο θέμα του αμαλ-γάματος, που απασχολεί ιδιαίτερα οδοντιά-τρους και ασθενείς. Το πιο επικίνδυνο στοιχείοείναι ο υδράργυρος του αμαλγάματος και ο κό-σμος έχει ιδιαίτερα ευαισθητοποιηθεί ως προςαυτό το θέμα.Πολλούς συναδέλφους όντως τους προβληματί-ζει κυρίως το θέμα του υδραργύρου, προσέξτε,όχι όμως του αμαλγάματος. Γιατί το θέμα τηςαπόρριψης του υδραργύρου είναι εύκολο πια.Καλεί κανείς μια εταιρεία και το παραλαμβά-νει, ή το επιστρέφει ο οδοντίατρος σε έναν έμπο-ρο. Υδράργυρο έχουν μόνο τα παλιά ιατρείαθανόντων συναδέλφων, συναδέλφων που πρό-κειται να βγουν στη σύνταξη, ή ακόμα συναδέλ-φων οι οποίοι το ανακάλυψαν στα ιατρεία τωνγονέων τους!Εμείς ως χώρος έχουμε κάνει μια προσπάθειακαι συγκεντρώνουμε τον υδράργυρο, παρόλοπου είναι δύσκολο. Στη συνέχεια τον παραλαμ-βάνουν οι εταιρείες και μετά πρέπει να φύγειστο εξωτερικό, γιατί στην Ελλάδα δεν γίνεταιεπεξεργασία. Οπωσδήποτε αυτό ανεβάζει πο-λύ το κοστολόγιο.

Αλλά και το αμάλγαμα, πώς είμαστε σίγουροιότι οι οδοντίατροι το διαχειρίζονται σωστά,γιατί από τον κόσμο υπάρχουν μεγάλες διαμαρ-τυρίες για το θέμα του μεθυλυδραργύρου…Σε ένα από τα suggestions αναγράφεται ότι το

αμάλγαμα δεν μπορεί να κυκλοφορεί στην αγο-ρά παρά μόνο σε κάψουλες. Ήδη οι άλλες χώρεςτο έχουν εφαρμόσει και απαγορεύεται η πώληση

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα6 ΟδοντιατρικόΒήμα

Τι πρέπει να ξέρουμε• Εκπαίδευση του προσωπικού• Καλός εξαερισμός του χώρου• Κατάλληλος σχεδιασμός και ποιότητα δαπέδων

οδοντιατρείου• Χρησιμοποίηση προδοσολογημένων

ποσοτήτων• Απομάκρυνση του ελεύθερου υδραργύρου• Χρησιμοποίηση δονητών με κάλυμμα• Αποφυγή επαφής του δέρματος με φρέσκο

αμάλγαμα• Απόρριψη των καψουλών σε κατάλληλο δοχείο• Τα εξαχθέντα δόντια με εμφράξεις αμαλγάματος

δεν απορρίπτονται στα σκουπίδια τουοδοντιατρείου

• Χρησιμοποίηση χειρουργικής αναρρόφησης• Εγκατάσταση παγίδων αμαλγάματος• Επιμελής καθαρισμός των παγίδων ή χρήση

απορριπτόμενων• Αποθήκευση των καταλοίπων σε καλά

σφραγισμένο δοχείο• Αποφυγή διάθεσης αμαλγάματος σε

απορρίμματα προς αποτέφρωση• Αποφυγή καθαρισμού διεσπαρμένου Hg με

ηλεκτρική σκούπα

Ιστορική αναδρομήΥπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι το αμάλγαμα για οδοντιατρική χρήση προτείνεται για πρώτη φορά στην Κίνα,στην περίοδο της Δυναστείας Tang (618- 907 π.Χ.) και στη Γερμανία από τον Dr. Stockerus περίπου το 1528.Κατά την περίοδο της ανακάλυψης των χωρών του Νέου Κόσμου φημολογείται ότι το αμάλγαμα χρησιμοποι-είτο σαν εμφρακτικό υλικό και παρασκευαζόταν από την απόξεση αργυρών νομισμάτων που αναμειγνύοντανμε υδράργυρο. Η ευρεία του χρήση στο Δυτικό Κόσμο αρχίζει από το 1830 και συνεχίζεται μέχρι σήμερα.

Oρθή διαχείριση του αμαλγάματος

Τι πρέπει να γίνεται• Ανακυκλώστε όλες τις ποσότητες υδραργύρου

μέσω πιστοποιημένων φορέων• Μην ξεπλένετε στους νεροχύτες διατάξεις που

εμπεριέχουν υδράργυρο• Μην απορρίπτετε κατάλοιπα αμαλγάματος ή

υδραργύρου στα σκουπίδια• Μην απορρίπτετε κατάλοιπα αμαλγάματος ή

υδραργύρου στον κάδο αιχμηρών• Δεσμεύστε τα σταγονίδια υδραργύρου με

φρέσκο αμάλγαμα και απορρίψτε το κατάλληλα• Ζητήστε την ανίχνευση ατμών υδραργύρου στο

χώρο εργασίας• Ανακυκλώστε και τις κάψουλες αμαλγάματος

Επιλέγω συλλέκτη αμαλγάματος• Όγκος συσκευής και τόπος εγκατάστασης• Κτιριακές δυνατότητες-Διαρρύθμιση ιατρείου • Ευκολία συντήρησης και αντικατάστασης• Τυχόν επιδράσεις στον υπόλοιπο εξοπλισμό• Κοστολόγιο• Βεβαίωση για τη δυνατότητα διάταξης να

διαχωρίζει το αμάλγαμα από το λύμαανεξαρτήτως του μεγέθους των σωματιδίων

• Μη παρέμβαση στην αυτονομία τηςαναρρόφησης

• Η συχνή αλλαγή φίλτρων να μην είναιαπαραίτητη

• Εξασφάλιση της λειτουργικότητας της παγίδαςαπό την κατασκευάστρια, η οποία πρέπει να τηδιαχειρίζεται

• Εξασφάλιση του αντεπίστροφου σε περίπτωσηβλάβης

• Απλότητα σχεδιασμού• Αθόρυβη λειτουργία• Κεντρική διέλευση όλων των λυμάτων μέσω της

παγίδας• Λογικό κοστολόγιο αναλωσίμων για μακρά

περίοδο (5-10 έτη)

Διαχείριση • Χρησιμοποιήστε γάντια νιτριλίου και συλλέξτε

τις ποσότητες ΑΜΕΣΩΣ• Μη χρησιμοποιείτε γάντια Latex λόγω

διαπερατότητας• Αναζητήστε τα κατάλληλα σετ συλλογής από το

ελεύθερο εμπόριο• Μην απορρίπτετε το μέσο φύλαξης στην

αποχέτευση

Τύποι διαχωριστών αμαλγάματος• Διά καθίζησης• Διά διήθησης• Διά φυγοκέντρησης• Δι’ ιονισμού

Δεν κρίνεται απαραίτητη η απολύμανση ούτε η αποστείρωση των υπολειμμάτων του αμαλγάματος πριν από τηναπομάκρυνσή τους από το οδοντιατρείο. Αποθηκεύστε τα κατάλοιπα του αμαλγάματος σε καλής ποιότητας πλα-στικό ή υάλινο δοχείο που να εμπεριέχει ορυκτέλαιο, μονιμοποιητικό υγρό ακτινογραφιών ή ακόμα και νερό.

Πηγή: Ο.Σ.Α. 2010

Από το φυλλάδιο οδηγιών του Οδοντιατρικού Συλλόγου Αττικής, 2010

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:21 ΜΜ Page 6

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα8 ΟδοντιατρικόΒήμα

και χρήση αμαλγάματος που δεν βρίσκεται με τημορφή των προδοσολογημένων συσκευασιών.Το αμάλγαμα πλεονεκτεί στο ότι έχει τον υδράρ-γυρο δεσμευμένο, χρειάζεται δε πάρα πολύ με-γάλη προσπάθεια για να τον αποσπάσει, να τονδιαχωρίσει κανείς. Ο ελεύθερος υδράργυρος δενπροέρχεται από το οδοντιατρείο. Αυτό το επιβε-βαιώνουν και οι πάμπολλες μελέτες του συνα-δέλφου κ. Ιωσηφίδη από την Ξάνθη.Ας ψάξουμε αλλού για τον υδράργυρο, όπωςστους «οικολογικούς» λαμπτήρες διαρκείας, οιοποίοι έχουν μεγάλη περιεκτικότητα σε υδράρ-γυρο. Ένας λαμπτήρας έχει 5 mg υδραργύρου,πυκνότητα πολύ μεγάλη, και η μολυσματικότη-τά του αν τον πετάξει κανείς στο νερό ή σε μιαλίμνη είναι ιδιαίτερα υψηλή. Οπωσδήποτε βέβαια το αμάλγαμα δεν θα τουπολογίσουμε πια ως επίδραση στον άνθρωπο,αλλά ως περιβαλλοντική επιβάρυνση.

Ποια θεωρείτε την καλύτερη μέθοδο διαχείρι-σης για το αμάλγαμα που προκύπτει από τηνκαθημερινή οδοντιατρική πράξη και το βρί-σκουμε σε μεγάλα κομμάτια, μικρότερα και ρι-νίσματα; Ασφαλώς το αμάλγαμα έχει πολυεπίπεδη διαχείρι-ση: εάν το οδοντιατρείο έχει τον σωλήνα της απο-χέτευσης του μηχανήματός του συνδεδεμένο με τηνκεντρική αποχέτευση του κτιρίου, μοιραία όλα πά-νε εκεί. Τώρα από εκεί και πέρα αρχίζουν ταεπίπεδα κατακράτησης. Ξεκινώντας από τιςαπλές σήτες, τα πιο ψιλά κόσκινα, τις παγίδες,μέχρι τους διαχωριστές αμαλγάματος.Όταν λέμε σήτα εννοούμε ένα κουτάκι ή συρτα-ράκι στο σύνορο της σιελαντλίας ή της χειρουργι-κής αναρρόφησης, το οποίο κατακρατεί τα μεγά-λα σωματίδια. Στην περίπτωση αυτή είναι γεγο-νός ότι το ρίνισμα θα διαφύγει. Εάν έχει κανείςψιλή σήτα, θα κατακρατηθεί μεγάλο μέρος τεμα-

χίων αμαλγάματος, εάν έχει παγίδα, θα κατα-κρατηθεί ακόμα περισσότερο, ενώ ο διαχωριστήςμπαίνει εν σειρά με την αποχέτευση, ούτως ώστεαυτό που θα προκύψει τελικά να είναι ελεύθερομικροσωματιδίων υγρό. Δυστυχώς, ο διαχωριστήςδεν ελέγχει αίμα και μολυσματικά υγρά γενικότε-

ρα, όμως κατακρατεί και ρίνισμα ψιλό από απο-κοπή προσθετικών εργασιών.Οι απαιτήσεις για κατακράτηση μέχρι πρότινοςέφθαναν στο 98,9%. Σήμερα είναι πολύ υψηλέςκαι φθάνουν στο 99,2%!

Μπορεί ένας μέσος οδοντίατρος να αντιμετωπί-σει το κόστος ενός διαχωριστή αμαλγάματος;Το θέμα είναι ότι στο ζήτημα των διαχωριστώνπρέπει να γίνει μια πολιτική, κυρίως οικονομι-κή, γιατί αποτελεί πολύ σοβαρή δαπάνη, της τά-ξεως των 3.000 ευρώ και άνω, πέραν των εργα-τικών για την εν σειρά τοποθέτησή του. Ακόμα υπάρχει και πρόβλημα χωροταξικό, γιατίμπορεί κάποιος να έχει ένα πολύ ωραίο ιατρείο,που στα κρυφά του μέρη όμως να μη χωρεί καιένας διαχωριστής, με όγκο όσο μια χειρουργικήαναρρόφηση. Υπάρχουν βέβαια και διαχωριστέςπου μπορούν να τοποθετηθούν κολλητά/συμ-πληρωματικά κάτω από τη χειρουργική αναρρό-φηση. Όλα αυτά όμως απαιτούν χώρο, ενώ πα-ράλληλα δημιουργούν και θόρυβο.

Πώς οφείλει κανείς να διατηρεί τα παλαιάαμαλγάματα στο ιατρείο του;Σε ένα υάλινο βάζο γεμάτο με νερό, ή καλύτεραμε ορυκτέλαιο. Υπάρχουν πολλοί που περνούνκαι μαζεύουν τα παλιά μέταλλα και σε αυτούςμπορεί να τα παραδώσει για ανάκτηση αργύ-ρου, αλλά κατά τη γνώμη μου καλό είναι ναυπάρχει από αυτούς η διαβεβαίωση ότι η ανά-κτηση του αργύρου γίνεται κατά περιβαλλοντι-κά ασφαλή τρόπο.Αποστείρωση βεβαίως δεν είναι δυνατόν να γί-νει, γιατί μοιραία θα είναι θερμική και η θερμικήδιαδικασία θα προκαλέσει εξάχνωση, με αποτέ-λεσμα το αμάλγαμα να «βγάλει» τον υδράργυρότου. Το αμάλγαμα όμως μπορούμε να το απολυ-μάνουμε. Υπάρχουν υγρά απολυμαντικά σταοποία εμβαπτίζουμε τα κομμάτια του αμαλγά-ματος για ένα δίωρο, τρίωρο και στη συνέχεια τααπομακρύνουμε σαν απολυμασμένα.

Πώς διαχειριζόμαστε τα εξαγμένα δόντια πουφέρουν εμφράξεις αμαλγάματος;Αυτό είναι ένα πρόβλημα: πρέπει οπωσδήποτενα φυλάσσονται χωριστά, γιατί δεν επιτρέπεταινα τα ρίξει κανείς στο κουτί με τις βελόνες (τααιχμηρά), οι οποίες θα υποστούν εξάχνωσηστον αποτεφρωτήρα.Υπάρχουν λοιπόν δύο λύσεις ως προς αυτό: ημία λύση είναι να παρασκευάσει ο οδοντίατροςπεριφερικά και να αφαιρέσει την έμφραξη απόαμάλγαμα και η δεύτερη, να φυλάξει το δόντι μετο αμάλγαμα σε ένα βάζο με ορυκτέλαιο καιπάντως να μην το πετάξει στα σκουπίδια.Αυτή είναι η ενδεδειγμένη πρακτική, όχι μόνογια το αμάλγαμα, αλλά γιατί το λέει η ΚΥΑ.Αναφέραμε προηγουμένως ότι η υπ. απόφασηονοματίζει «δόντια», αλλά για τα «δόντια μεαμάλγαμα» δεν υπάρχει πρόβλεψη, οπότε φοβά-μαι ότι οδηγούνται ως έχουν στα μολυσματικά…

Εσείς ως Πανεπιστήμιο ποιες δράσεις κάνετεγια το αμάλγαμα;Το Πανεπιστήμιο είχε μια πολιτική εδώ και χρό-νια ιδιαίτερα ευαισθητοποιημένη ως προς το θέ-μα του αμαλγάματος. Έτσι και οι μονάδες οιπρο δωδεκαετίας εγκατεστημένες, αλλά και αυ-τές που τοποθετήθηκαν εδώ και 4 χρόνια, έχουνπαγίδες αμαλγάματος. Η παγίδα αμαλγάματοςτοποθετείται σε κάθε μηχάνημα και υποδέχεταιτα λύματα από το πτυελοδοχείο, τη χειρουργικήαναρρόφηση κ.λπ. Οι παγίδες είναι φθηνές,όμως δεν μπορούν να φθάσουν σε επίπεδα κα-

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:21 ΜΜ Page 8

τακράτησης 99%. Παρ’ όλα αυτά η ύπαρξή τουςσυνιστά μεγάλο περιβαλλοντικό κέρδος.Από δικές μας δημοσιευμένες μελέτες έχει προ-κύψει ότι μέσα σε μία παγίδα δεν υπάρχει παράμόνο μικρή ποσότητα αμαλγάματος. Υπάρχουνόμως κονίες, σκληροί οδοντικοί ιστοί, υλικά εν-δοδοντίας, πολυμερή, ρινίσματα άλλων μετάλ-λων. Η παγίδα δηλαδή έχει πολύ ενδιαφέρονπεριεχόμενο, είναι ένας ολόκληρος οικισμόςαπό πράγματα. Είναι δε ιδιαίτερα ενδιαφέρον το γεγονός ότιστην Οδοντιατρική Σχολή Αθηνών αντικαθι-στούμε πάρα πολλές αποκαταστάσεις αμαλγά-ματος, εν τούτοις όμως οι ποσότητες που συγκεν-τρώνονται είναι πολύ μικρές σε σχέση με τον γε-νικό όγκο των κατακρατημάτων των παγίδων.Το συλλεγόμενο αμάλγαμα, από την καταγραφήπου έχουμε κάνει επί 10 έτη, είναι αδύνατον να τοαξιοποιήσουμε οικονομικά. Ο άργυρος που μπο-ρεί να απομονωθεί από εκεί αποτελεί ένα μονο-ψήφιο επί τοις εκατό νούμερο, άρα την εταιρείαπου θα πάρει το αμάλγαμα για να κάνει ανάκτησηδεν την ενδιαφέρει και ιδιαίτερα οικονομικά.

Ένα άλλο μείζον πρόβλημα για τον οδοντίατροείναι το πού θα διαφυλάξει τα απορρίμματα.Ο ιδιώτης οδοντίατρος είναι και ο ίδιος μέσαστο σύστημα, καθώς και το προσωπικό του καιοι ασθενείς που μπαίνουν στο ιατρείο. Ως Επι-τροπή Λοιμώξεων, παρακολουθήσαμε ένα σε-μινάριο που διοργάνωσε το Υπουργείο Υγείαςμε θέμα τη διαχείριση των αποβλήτων.Στο κομμάτι αυτό όμως η πρόταση του υπουρ-γείου ήταν να υπάρχει σε κάθε οδοντιατρείοένα δωμάτιο για τη συλλογή των απορριμμάτωνκαι η προσθήκη η δική μας ήταν ότι το δωμάτιοαυτό θα πρέπει να είναι ψυχόμενο.Όμως ο οδοντίατρος δεν μπορεί να διατηρεί

ένα δωμάτιο για τα απορρίμματά του, γιατί τοκοστολόγιο ανεβαίνει αισθητά. Και στη διαδι-κασία αυτή δεν περιλαμβάνεται μόνο το κοστο-λόγιο της αποκομιδής (κιβώτια, σακούλες,κ.λπ), αλλά και οι εργατοώρες που πρέπει ναδιαθέσει ο οδοντίατρος ή το προσωπικό του για

να τα διαχωρίσει σε μολυσματικά, τοξικά κ.λπ.

Η Οδοντιατρική Σχολή τι ακριβώς κάνει για τοθέμα αυτό;Εμείς το έχουμε επιτύχει σε σημαντικό βαθμό,θέλει όμως μεγάλη προσοχή και επαγρύπνηση.Έτσι, τα απορρίμματα της κλινικής φεύγουν χω-ριστά από τα απορρίμματα των διαδρόμων.Οι εταιρείες θεωρούσαν τα οδοντιατρικά απορ-ρίμματα ανάλογα με αυτά που προκύπτουναπό ένα βιοχημικό ή αιματολογικό εργαστήριο.Όταν όμως τους εξηγήσαμε ότι μια οδοντιατρι-κή πράξη έχει το πετσετάκι, το ποτηράκι, τη σιε-λαντλία, τα γάντια, υλικά δηλαδή που είναι δυ-νητικά μολυσμένα, κατάλαβαν ότι δεν μπορεί οοδοντίατρος να συγκεντρώνει και να αποθη-κεύει ποσότητα από σακούλες κάθε μέρα.Άλλωστε έχει υπολογισθεί ότι αναλογεί περί-που ένα λίτρο απορριμμάτων ανά ασθενή και

λαμβάνοντας υπόψη την εντολή να μην υπάρχειυποψία νύσσοντος μέρους μεταλλικού ή γυάλι-νου μέσα σε αυτά που μπορεί να προκαλέσειτραυματισμό, θα πρέπει το απόρριμμα να είναικάπως αφρώδες.Ένα ιατρείο λοιπόν με 6-8 ασθενείς την ημέρα,συλλέγει 6-8 λίτρα απορρίμματος και στηνεβδομάδα μαζεύονται πολλά. Πού θα τα απο-θηκεύει αυτά; Υπάρχει και σωρεία άλλων ια-τρείων που κάνουν σοβαρή ιατρική πράξη καιπολύ πιο μολυσματική από ό,τι εμείς, για τααπορρίμματα των οποίων δεν υπάρχουν συγκε-κριμένα στοιχεία.

Το μείζον αυτό θέμα τι κόστος συνεπάγεται;Έχει σοβαρό κόστος. Ο Οδοντιατρικός Σύλλο-γος Αττικής έκανε προσπάθεια και πέτυχε πολύκαλές τιμές. Όμως το ζήτημα αφορά πρωτίστωςενδοϊατρικές εργατοώρες: ο οδοντίατρος θα

πρέπει να κάνει διαχωρισμό και να αποφασίσειτι θα διώξει και τι θα κρατήσει. Κάτι τέτοιο γιατο ήδη επιβαρυμένο ιατρείο και με τις παράλλη-λες αυξήσεις των τιμών, το ΦΠΑ κ.λπ. δημιουρ-γεί μία επιπλέον δυσβάσταχτη δαπάνη.Αν ξεκινήσουμε από την εγκατάσταση μιας παγί-δας, αμέσως το κόστος εκτοξεύεται πολύ ψηλά.Κατά τη γνώμη μου, εκτός από το περιβαλλοντι-κό και το συνειδησιακό κέρδος, δεν υπάρχει κα-μία άλλη ανταπόδοση για τον μέσο οδοντίατρο.Όλα αυτά τα πράγματα δημιουργούν ένα σοβαρόέξοδο, το οποίο δυστυχώς δεν μετακυλίεται.Ως Πανεπιστήμιο δυσκολευτήκαμε οικονομικάγια να εξασφαλίσουμε κάδους αιχμηρών, προ-σωπικό να τα αποκομίζει, κάδους συγκέντρω-σης, σάκους συλλογής κ.λπ. Υπάρχουν σοβαρές εργασίες που περιγράφουντο κόστος. Έτσι το κόστος ενός λίτρου απορριμ-μάτων είναι περίπου 4 ευρώ και αυτή είναι μία

Κουτιά απόρριψης αιχμηρών, αποθηκευμέναστον καταψύκτη.

Ειδικό χαρτοκιβώτιο υποδοχής μολυσματικώνγια αποτέφρωση.

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011ΕπιστημονικάΘέματα 9ΟδοντιατρικόΒήμα

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:21 ΜΜ Page 9

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα10 ΟδοντιατρικόΒήμα

καλή τιμή. Άλλωστε εμείς επιτύχαμε να κοστο-λογούνται τα απορρίμματα ανάλογα με το βά-ρος τους και όχι με τον όγκο.Βέβαια και οι 4 εταιρείες με τις οποίες συνεργά-ζεται ο ΟΣΑ έχουν διαφορετική πολιτική. Επί-σης, επειδή και οι 4 εταιρείες είχαν τις προϋπο-θέσεις και τις προδιαγραφές να διαχειρίζονταιτα απόβλητα, δεν θελήσαμε να βάλουμε μειοδό-τη. Ο ΟΣΑ έχει την ατυχία να είναι ο μεγαλύτε-ρος οδοντιατρικός σύλλογος απλωμένος σε όλητην έκταση της Αττικής και αυτό ήταν πρόβλη-μα για μας. Αλλιώς διαχειρίζεται το θέμα ο σύλ-λογος ενός νομού τα μέλη του οποίου είναι συγ-κεντρωμένα κατά 90% στην πόλη/πρωτεύουσακαι το10 % στην περιφέρεια.

Τι γίνεται με τα υλικά μιας χρήσης;Βέβαια υπάρχει μεγάλη οικονομική επιβάρυνσημε τα υλικά μιας χρήσης και αυτό είναι προς τιμήντου κλάδου. Οι διατάξεις μιας χρήσης, που οι οδον-τίατροι κατά κόρον χρησιμοποιούν, δημιουργούν

μεγάλους όγκους απορριμμάτων. Δυστυχώς στιςπλάτες του οδοντιάτρου μαζεύεται άλλο ένα μηαναγνωρίσιμο ή εξαργυρώσιμο κόστος. Έτσι δενφτάνει το κόστος που πληρώνει κανείς για αναλώ-σιμα, προστίθεται τώρα και το κόστος για να διώ-ξει τα χρησιμοποιημένα αναλώσιμα.Το μιας χρήσης είδος έχει πολλές πτυχές. Αρχίζεικαι κουβεντιάζεται αρκετά πια το θέμα αυτό,αν θα είναι δηλαδή «περιορισμένης χρήσης»,ώστε κάποια πράγματα να μπορούν να επανα-χρησιμοποιούνται με μια συγκεκριμένη διαδι-κασία.Γιατί το κόστος του απορρίμματος και το κό-

στος της κτήσης αυτού του πράγματος αρχίζεικαι επιβαρύνει ιδιαίτερα τον οδοντίατρο. Συζητείται λοιπόν η επαναχρησιμοποίηση ενόςεργαλείου που δεν διείσδυσε σε ιστούς καιαπλώς μετέφερε κάτι. Όμως τα μιας χρήσης έχουν ήδη μεγάλα κοστολό-για, ιδιαίτερα για την Οδοντιατρική Σχολή Αθη-νών, όπου ο κόσμος που προσέρχεται είναι ποικί-λων επιπέδων, με κάποια λοιμώδη και μεταδοτι-κά νοσήματα που πιθανόν δεν τα γνωρίζει και ταοποία είναι επικίνδυνα για την υγεία των φοιτη-τών και του διδακτικού και διοικητικού προσω-πικού. Θυμάμαι ότι σε μια παλαιότερη προσέγγι-

ση του οικονομικού προϋπολογισμού της Σχολήςτο 23 ή 26% του κοστολογίου αποτελούσαν ταμιας χρήσης είδη, δηλαδή τα αναλώσιμα.

Το προσωπικό που διαχειρίζεται τα απόβληταπρέπει να είναι ανοσοποιημένο;Ο οδοντίατρος οφείλει να είναι ανοσοποιημένος,όποια δυνατότητα εμβολιασμού υπάρχει θα πρέ-πει να την αξιοποιεί. Οι φοιτητές εμβολιάζονταιστην Πανεπιστημιακή Λέσχη, στο ΥγειονομικόΚέντρο Αθηνών, αλλά και ιδιωτικά και αν κάποι-ος δεν επιθυμεί για λόγους προσωπικούς να εμβο-λιαστεί, οφείλει να μας το δηλώσει. Άλλωστε το εμ-βόλιο της ηπατίτιδας Β έχει πλέον ευτελές κοστο-λόγιο και δεν δικαιολογείται να μην το έχει κάνει.

Πώς βλέπετε την ιδέα ο Σύλλογος να αυξήσει λί-γο τη συνδρομή και να ξεκινήσει αυτός την απο-κομιδή; Εμείς ως ΟΣΑ διανύουμε την 5η χρονιά πουκρατάμε την ίδια ετήσια συνδρομή, φέτος μάλι-στα τη μειώσαμε, και είμαστε πάρα πολύ προ-σεκτικοί αυτή τη δύσκολη περίοδο. Ο σύλλογοςΑττικής, με περισσότερα από 5.500 μέλη, δενμπορεί να το επιδοτήσει μέσω της αύξησης τηςετήσιας συνδρομής. Αυτό που πρέπει να φρον-τίσει είναι να ευαισθητοποιήσει τις Αυτοδιοικη-τικές Αρχές να οργανώσουν τον ανάλογο μηχα-νισμό, δηλαδή, π.χ. εγώ τα μαζεύω στο ιατρείομου, εσύ, Δημοτική Αρχή, ποια μέσα διαθέτειςγια να φύγουν από το χώρο εργασίας μου;

Νομίζετε ότι είναι εφικτή μια ισορροπία μεταξύτης καλής άσκησης της οδοντιατρικής και τηςπεριβαλλοντικής φροντίδας;Νομίζω ότι στοιχειωδώς έχει επιτευχθεί μια κα-λή διαχείριση από τον γενικό οδοντίατρο, όχιτελειοθηρικού, δηλαδή ελβετικού χαρακτήραδιαχείριση, αλλά τα αιχμηρά - μολυσματικάτου, από τη μια, και τα τοξικά του, από την άλ-λη, τα αποκομίζει με σωστές διαδικασίες.Ακόμα, ένα κύριο μέλημα είναι να μάθει ο οδον-τίατρος τα ακτινογραφικά υγρά να μην τα ρί-χνει στην αποχέτευση. Αυτή η πράξη περιορίζε-ται ή μάλλον εκλείπει πλέον στους νέους συνα-δέλφους, διότι η πλειονότητά τους ξεκινούν τησταδιοδρομία τους με ψηφιακά ακτινογραφικάμηχανήματα. Ήδη η Σχολή πια απομακρύνεικωμικά μικρές ποσότητες ακτινογραφικών, δη-λαδή 50 λίτρα το εξάμηνο, όταν άλλοτε είχαμεπαραγωγή 24 λίτρων το διήμερο!

Θα μπορούσε να βοηθηθεί περισσότερο ο οδον-τίατρος ώστε να κάνει μια σωστή διαχείριση;Οι οδοντίατροι έχουν αποδείξει πολλές φορέςότι είναι υγειονομικά πολύ ευαίσθητοι. Εξάλ-λου, αν υπάρχει μια ειδικότητα που είχε ανέκα-θεν σύστημα αποστείρωσης στο ιατρείο της, αυ-τή είναι η ειδικότητα των οδοντιάτρων.Η πολιτεία δεν μας έχει πείσει πια για τις προθέ-σεις της, πιστεύω όμως ότι οι συνάδελφοί μας εί-ναι ευαισθητοποιημένοι στο έπακρο. Η σύστασηείναι κατά τη γνώμη μου η καλύτερη μέθοδος. Σε ομιλίες που γίνονται για τέτοια θέματα στασυνέδρια, οι αίθουσες είναι υπέρκορες όσες φο-ρές και αν παρουσιάσει κανείς αυτά τα θέματα.Αυτό δείχνει το ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Από την άλλη πλευρά, χρειάζεται και μια προσο-χή στο θέμα, γιατί στο βωμό μιας ευαισθησίαςβλέπουμε να υπάρχει κερδοφορία υπέρμετρη.Τον οδοντίατρο αυτό τον φέρνει σε ασφυξία, σεαπόγνωση. Γιατί το κράτος, όσες φορές ήταν τοκόστος μεγάλο, επιδοτούσε διάφορες ενέργειεςτουλάχιστον για το ξεκίνημα, και στην Οδον-τιατρική δεν υπάρχει κάτι ανάλογο;

Οι οδοντίατροι έχουν αποδείξει πολλές φορές ότι είναι

υγειονομικά ευαίσθητοι. Εξάλλου, αν υπάρχει μια

ειδικότητα που είχε ανέκαθεν σύστημα αποστείρωσης στο

ιατρείο της, αυτή είναι η ειδικότητα των οδοντιάτρων.”“

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:21 ΜΜ Page 10

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα12 ΟδοντιατρικόΒήμα

Κε Τζιαφά, το στρογγυλό τραπέζι, στο οποίοήσασταν συντονιστής, είλκυσε το ενδιαφέροντων οδοντιάτρων που το παρακολούθησαν.Μπορείτε να μας δώσετε κάποια στοιχεία για τοπεριεχόμενο των εισηγήσεων και να μας μετα-φέρετε τα βασικά συμπεράσματα;Ευχαρίστως και με ιδιαίτερο προσωπικό ενδια-φέρον. Θα μου επιτρέψετε όμως πρώτα να εκ-φράσω τις θερμές μου ευχαριστίες σ’ εσάς πουμου δίνετε την ευκαιρία να συζητήσουμε μέσααπό τις σελίδες του «Οδοντιατρικού Βήματος»,στην Οργανωτική Επιτροπή του 30ού ΠΟΣ, πουμου ανέθεσε τον συντονισμό του τραπεζιού, καιστους ομιλητές που ανέλαβαν τις εισηγήσεις,εξαίρετους συνεργάτες στο Εργαστήριο Ενδο-δοντολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής τουΑΠΘ και έμπειρους ενδοδοντολόγους, τον κα-θηγητή κ. Θόδωρο Λαμπριανίδη, τον επίκουροκαθηγητή κ. Νίκο Οικονομίδη και τον υποψή-φιο διδάκτορα κ. Κώστα Κωδωνά. Ο τίτλος τουτραπεζιού ήταν «Βελτιώνοντας την πρόγνωσημακροχρόνιας επιβίωσης των ενδοδοντικά θε-ραπευμένων δοντιών».

Νομίζω ότι το τραπέζι σας είχε επιτυχία απόάποψη συμμετοχής συνέδρων.Ήταν πράγματι εντυπωσιακή η αθρόα παρου-σία και συμμετοχή του ακροατηρίου στην εκδή-λωση αυτή, μολονότι ήταν η τελευταία συνεδρίατου Σαββάτου. Ιδιαίτερη ικανοποίηση μας έδω-σε η ζωντανή συζήτηση για περίπου μία ώρα με-τά το τέλος των εισηγήσεων, όπου δόθηκε η ευ-καιρία να ανταλλάξουμε με τους συνέδρουςαπόψεις πολύ ενδιαφέρουσες και να ανοίξουμεγόνιμο προβληματισμό για το θέμα της μακρο-χρόνιας επιβίωσης των ενδοδοντικά θεραπευ-μένων δοντιών. Προσωπικά υποσχέθηκα σε αρ-κετούς από τους συνέδρους, μετά από απαίτησήτους, να μορφοποιήσουμε τα βασικά στοιχείατου τραπεζιού και τα συμπεράσματά του σε κά-ποιο από τα έντυπα του χώρου. Να λοιπόν γιατίβρήκα πολύ ενδιαφέρουσα την πρότασή σας ναμιλήσουμε για το θέμα αυτό.

Ας ξεκινήσουμε από το θέμα του τραπεζιού. Απόενδοδοντολόγους θα περιμέναμε έναν τίτλοόπως «Βελτιώνοντας την πρόγνωση επιτυχίαςτης ενδοδοντικής θεραπείας». Τι υποδηλώνειπαραπάνω η έννοια της μακροχρόνιας επιβίω-σης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών;

Πολύ ουσιαστική η παρατήρησή σας. Να σας ξε-καθαρίσω λοιπόν από την αρχή ότι ο τίτλος αυ-τός υποδηλώνει τη στροφή στις προτεραιότητεςτης σύγχρονης κλινικής ενδοδοντίας, κάτι πουήθελε να υπογραμμίσει ως κεντρική ιδέα τοσυγκεκριμένο στρογγυλό τραπέζι. Να πάρουμεόμως τα πράγματα από την αρχή:Η ενδοδοντία ως επιστημονικό πεδίο της κλινι-κής Οδοντιατρικής πέρασε από πολλές αναζητή-σεις κατά τη διάρκεια του προηγούμενου αιώνα.Νομίζω ότι είναι γνωστό σε όλους τους αναγνώ-στες σας ότι μέχρι τη δεκαετία του 1950 η ενδο-δοντική θεραπεία δεν αποτελούσε αποδεκτή μέ-θοδο αντιμετώπισης των πολφικών ή ακρορριζι-κών παθήσεων των δοντιών. Αιτία γι’ αυτό ήτανη άποψη που διατυπώθηκε αμέσως μετά την ανα-κάλυψη της οδοντιατρικής ακτινογραφίας ότι ταενδοδοντικά προβλήματα αποτελούν πηγήεστιακών λοιμώξεων με πλήθος κινδύνους γιατον οργανισμό (ρευματικός πυρετός, αρθρίτιδα,μυοσίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, παγκρεατίτιδα, οστε-ομυελίτιδα, σηψαιμία, κ.λπ.). Πρωτοπόροι στιςθεωρίες αυτές ο W. Price και ο μαθητής του Μ.Page. Έτσι λοιπόν από το 1900 μέχρι και τις αρ-χές της δεκαετίας του 1950 τα προγράμματασπουδών των Οδοντιατρικών Σχολών δίδασκανεξαγωγή των δοντιών με φλεγμονή ή νέκρωσηπολφού όχι μόνο για θεραπευτικούς, αλλά ακό-μη και για προληπτικούς λόγους. Χρειάστηκανσυστηματικές προσπάθειες κατά την περίοδο1940-1975 προκειμένου να απαλλαγεί η οδον-τιατρική από αυτήν τη λανθασμένη αντίληψη.Αυτό έγινε δυνατό με τη δημοσιοποίηση τωναποτελεσμάτων μεγάλων κλινικών ερευνών,που έδειξαν ότι η θεωρία των εστιακών λοιμώξε-ων δεν είχε καμιά βιολογική βάση και ότι η ενδο-δοντική θεραπεία στα μεν δόντια με ζωντανόπολφό μπορεί να προλάβει αποτελεσματικά τηνανάπτυξη ακρορριζικής φλεγμονής, στα δε δόν-τια με πολφική νέκρωση να θεραπεύσει με ασφά-λεια χρόνιες ακρορριζικές αλλοιώσεις, οδηγών-τας σε επούλωση των βλαβών. Σημαντικό ρόλοέπαιξαν η ίδρυση της Αμερικανικής Ενδοδοντι-κής Εταιρείας το 1943, η έκδοση συγγραμμάτωνενδοδοντίας, η σταδιακή κατάργηση της χρήσηςτου αρσενικού, η εισαγωγή της χρήσης του υδρο-ξειδίου του ασβεστίου και κυρίως ο σχεδιασμόςκαι η οργάνωση των πιο πάνω κλινικών ερευνώναπό ανεξάρτητους κλινικούς και ερευνητές σεολόκληρο τον κόσμο.

Αυτή η αρνητική εποχή για την ενδοδοντία επη-ρεάζει ακόμη την ανάπτυξη αυτού του επιστη-μονικού πεδίου;Αυτό το περιβάλλον επιφυλάξεων για την θερα-πευτική αξία της ενδοδοντικής θεραπείας επη-ρέασε σημαντικά τις προτεραιότητες των ενδο-δοντολόγων κατά τη διάρκεια του τελευταίουτετάρτου του 20ού αιώνα, παρά το γεγονός ότιη ανάπτυξη της ενδοδοντολογίας ως επιστήμηςτων ενδοδοντικών παθήσεων ήταν αλματώδης.Από τη μία πλευρά η ενδοδοντική θεραπεία έγι-νε οριστικά και ανεπιφύλακτα αποδεκτή ωςπροβλέψιμη και αξιόπιστη θεραπευτική λύση.Προτυποποιήθηκε η τεχνική της ενδοδοντικήςθεραπείας και τεκμηριώθηκε με αλλεπάλληλεςκαι ανεξάρτητες μεταξύ τους κλινικές έρευνεςτο υψηλό ποσοστό επιτυχίας της. Και στη δε-καετία του ’90 είχαμε την εντυπωσιακή είσοδοτης οδοντιατρικής τεχνολογίας, με πλήθος συ-σκευές, μικροεργαλεία, υλικά και τεχνικές, πουείχε στόχο τη βελτίωση της ποιότητας, αλλά επί-σης και του χρόνου εργασίας και της τεχνικήςευκολίας της ενδοδοντικής θεραπείας. Όμως, από την άλλη πλευρά το πλαίσιο αναφο-ράς παρέμεινε το ίδιο. Η κλινική τεκμηρίωση τηςεπιτυχίας της θεραπείας, ήταν αυτοσκοπός πουεπιβεβαίωνε την αποτελεσματικότητα της ενδο-δοντικής θεραπείας δηλαδή την επιστημονικότη-τα της Ενδοδοντολογίας. Για να χρησιμοποιήσωένα παράδειγμα: νομίζω ότι οι αναγνώστες σαςθα συμφωνήσουν μαζί μου ότι η πιο αγαπημένησυνήθεια των ενδοδοντολόγων στις εισηγήσειςσυνεδρίων είναι να δείξουμε με περιστατικά ότιμε μια καλή ενδοδοντική θεραπεία η ακρορριζι-κή αλλοίωση επουλώνεται. Ενώ αυτό δεν είναιπια το ζητούμενο. Είναι ο κανόνας και είναι απόπολλά χρόνια τεκμηριωμένο.

Δηλαδή σήμερα, κε καθηγητά, δεν υπάρχουνοδοντίατροι που πιστεύουν ότι η ενδοδοντικήθεραπεία μπορεί να αποτελεί εν δυνάμει κίνδυ-νο για τον ασθενή;Υπάρχουν, αλλά βρίσκονται έξω από τα όριατης επιστήμης της οδοντιατρικής.

Μπορείτε να μας πείτε κάτι περισσότερο γι’ αυτήτην ομάδα οδοντιάτρων και τις απόψεις της;Ευχαρίστως, αν και είμαστε έξω από το θέμααυτής της συνέντευξης. Θα έχετε ακούσει πιθα-νώς τους όρους «ολιστική» ή «βιολογική» οδον-

τιατρική. Όλα ξεκινούν από τις 25ετείς επιστη-μονικές-ερευνητικές αναζητήσεις του οδοντιά-τρου Weston Price (1870-1948), που δύσκολαανευρίσκονται ως επιμέρους δημοσιεύσεις σή-μερα, αλλά περιέχονται συγκεντρωμένες σε 2βιβλία που εξέδωσε ο Price τα «Dental Infec-tions Oral and Systemic» και «Dental Infectionsand Degenerative Diseases». Μάλιστα από τοΣεπτέμβριο του 1965 έχει δημιουργηθεί οργανι-σμός στην Καλιφόρνια των ΗΠΑ με την επωνυ-μία Price-Pottenger Nutrition Foundation, μεσκοπό τη διάδοση των απόψεων του Price,εναντίον της γραφειοκρατίας της επίσημηςΟδοντιατρικής, που, όπως ισχυρίζεται έναν αι-ώνα τώρα, αποκρύβει από τους οδοντιάτρουςτα ευρήματα των πειραμάτων αυτών. Θα σας παραθέσω ένα παράδειγμα για το είδοςτων ευρημάτων του Price. Ο ερευνητής αυτόςαναφέρει ότι αφαίρεσε ενδοδοντικά θεραπευ-μένα δόντια από ασθενείς με χρόνιες εκφυλιστι-κές παθήσεις και τα εμφύτευσε σε υποδόριες θέ-σεις πειραματόζωων. Τα πειραματόζωα ανέ-πτυξαν τις ίδιες εκφυλιστικές παθήσεις που εί-χαν οι ασθενείς από τους οποίους αφαιρέθηκαντα ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια: δόντιααπό ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα προκάλεσανστα πειραματόζωα ενδοκαρδίτιδα, δόντια απόασθενείς με ρευματοειδή πυρετό προκάλεσανεκδηλώσεις αυτής της νόσου, κ.λπ. Ο Price ισχυ-ριζόταν ότι τα μικρόβια που παραμένουν σταενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια διεισδύουνμέσα στα οδοντινικά σωληνάρια της ρίζας τωνδοντιών, πολλαπλασιάζονται, γίνονται περισ-σότερο τοξικά λόγω των διαφορετικών συνθη-κών ανάπτυξής τους και μέσω των αγγείων τουπεριοδοντικού συνδέσμου μεταφέρονται ταίδια ή πιο συχνά οι τοξίνες τους και προκαλούντα συστημικά προβλήματα. Η λύση είναι μία: ηεξαγωγή των προσβληθέντων δοντιών αντί τηςενδοδοντικής θεραπείας.

Στο πλαίσιο των δραστηριοτήτων του Ορ-γανισμού Price-Pottenger Nutrition Founda-tion o George Menning, οπαδός των θεω-ριών του Price, εξέδωσε το 1994 βιβλίο μετίτλο «Root canal cover-up exposed» που σεαλλεπάλληλες εκδόσεις έχει εξαντληθεί. Τιςαπόψεις του Menning μπορούν να βρουν οιαναγνώστες σας στο διαδίκτυο. Συνιστώ σεόσους ενδιαφέρονται σχετικά να διαβάσουν

™‡Á¯ÚÔÓË ÂÓ‰Ô‰ÔÓÙ›·:¢ÂÓ ·ÚΛ ÌfiÓÔ Ë ÂÈÙ˘¯›· Ù˘ ıÂڷ›·˜

Στο πλαίσιο του κατευθυνόμενου προγράμματος του 30ού Πανελλήνιου Οδοντιατρικού

Συνεδρίου που πραγματοποιήθηκε στο Μέγαρο Μουσικής στην Αθήνα, το στρογγυλό

τραπέζι της ενδοδοντίας τράβηξε την προσοχή πολλών συνέδρων. Ο τίτλος του τραπεζιού

ήταν «Βελτιώνοντας την πρόγνωση μακροχρόνιας επιβίωσης των ενδοδοντικά

θεραπευμένων δοντιών» και συντονιστής του ο καθηγητής Οδοντιατρικής ΑΠΘ και

διευθυντής Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας Δημήτρης Τζιαφάς, ο οποίος στη συνέντευξη

που μας παραχώρησε συνοψίζει τα βασικά σημεία και τα συμπεράσματα αυτού του πολύ

ενδιαφέροντος στρογγυλού τραπεζιού.

Δημήτρης Τζιαφάςκαθηγητής Οδοντιατρικής

ΑΠΘ και διευθυντήςΕργαστηρίου

Ενδοδοντολογίας

Συνέντευξη στη Βίκυ Κουρλιμπίνη δημοσιογράφο

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:21 ΜΜ Page 12

το άρθρο του Menning 2004 στην ηλεκτρονι-κή διεύθυνση http://misar5.com/coverup.htmκαι να αναζητήσουν επίσης και ένα videoτου Rota στο You Tube (Dr James Rota: Rootcanal controversies).

H αναζωπύρωση του ενδιαφέροντος τουκοινού αλλά και μερικών «ολιστικών»οδοντιάτρων που έχουν οργανωθεί σε εται-ρείες για τις θεωρίες αυτές αντιμετωπίστηκεμόνο με αδιαφορία από τους φορείς της Επι-στήμης της Ενδοδοντολογίας μέχρι σήμερα.Η πιο πρόσφατη κατηγορηματικά απάντη-ση από την πλευρά της Οδοντιατρικής Επι-στήμης είναι το άρθρο του Stephen Barrett(Μαΐου 2010) με τίτλο «Stay away from“holistic” and “biological” dentists», τοοποίο επίσης μπορούν να βρούν οι αναγνώ-στες σας στη διεύθυνσηhttp://www.quackwatch.com/01Quak-eryRelatedTopics/holisticdent.html.

Αλλά νομίζω ότι εδώ πρέπει να κλείσουμε αυτήτην παρένθεση και να γυρίσουμε στο θέμα μας,δηλαδή στον τίτλο αυτού του στρογγυλού τραπε-ζιού που χρησιμοποιεί τον όρο επιβίωση και όχιεπιτυχία. Και το κάνει αυτό γιατί, ενώ το υψηλόποσοστό επιτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείαςείναι δεδομένο, η μακροχρόνια επιβίωση των εν-δοδοντικά θεραπευμένων δοντιών δεν μπορεί νατεκμηριωθεί ακόμη και σήμερα με κλινικούςόρους. Παρά το γεγονός ότι αυτές είναι οι πραγ-ματικές ανάγκες της κλινικής οδοντιατρικήςόπως διαμορφώθηκαν στην τελευταία δεκαετίαστον χώρο της ενδοδοντολογίας, ιδιαίτερα μετάτην ανάπτυξη της εμφυτευματολογίας.

Φοβάμαι ότι δεν γίνεται αντιληπτό αυτό που λέ-τε. Τι εννοείτε με αυτό, κε καθηγητά; Αναφέρομαι στην πίεση που αναπτύχθηκε στηνκαθημερινή οδοντιατρική και ειδικότερα στηνενδοδοντολογία από το ερώτημα «Ενδοδοντικήθεραπεία ή εμφύτευμα». Έπρεπε να δοθούναπαντήσεις με βάση τα κλινικά δεδομένα. Καιαυτά δεν ήταν συγκρίσιμα. Από τη μία η Εμφυ-τευματολογία μετρούσε τα ποσοστά επιτυχίαςμε βάση την επιβίωση των οστεοενσωματούμε-νων εμφυτευμάτων σε λειτουργικά αποδεκτήκατάσταση. Από την άλλη, η Ενδοδοντολογίαχρησιμοποιούσε ένα μάλλον πολύπλοκο σύστη-μα αξιολόγησης της έκβασης της ενδοδοντικήςθεραπείας με βάση ακτινογραφικά και κλινικάκριτήρια επούλωσης ή μη της ενδοδοντικής βλά-βης. Βρέθηκε έτσι να στερείται ικανοποιητικώνκλινικών δεδομένων για την επιβίωση των ενδο-δοντικά θεραπευμένων δοντιών σε λειτουργικάαποδεκτή κατάσταση και αντιμέτωπη με μητεκμηριωμένες από την έρευνα απόψεις, αλλάδιάχυτες μεταξύ των συναδέλφων και τωνασθενών μας ότι η ενδοδοντική θεραπεία παρα-δείγματος χάριν καθιστά τα δόντια επιρρεπήγια ανάπτυξη κατάγματος. Με αποτέλεσμα ναθεωρείται ότι τα ενδοδοντικά θεραπευμέναδόντια δεν έχουν καλή πρόγνωση στο σύνολότους σε ό,τι αφορά τη μακροχρόνια επιβίωσητους. Σ’ αυτήν τη σύγχυση συντέλεσε αρνητικάκαι η μέχρις υπερβολής είσοδος της τεχνολογίαςστην περιοχή της ενδοδοντολογίας, που ουσια-στικά κατάργησε τα αποδεκτά πρότυπα της εν-δοδοντικής θεραπείας. Αμέτρητες συσκευές,μέθοδοι προπαρασκευής των ριζικών σωλήνωνμε πολλά, λίγα ή ελάχιστα μικροεργαλεία, μεδιαφορετικά μήκη εργασίας και διαφορετικέςκωνικότητες σε συνδυασμό με διαφορετικής φύ-σης υλικά έμφραξης των ριζικών σωλήνων, μετυποποιημένα μεγέθη ή μη κώνων και διαφορε-

τικές τεχνικές έμφραξης. Όλα αυτά είχαν ωςαποτέλεσμα την αδυναμία των κλινικών ερευ-νών να αποδείξουν ότι οι μέθοδοι που χρησιμο-ποιούνται στην ενδοδοντία είναι βασισμένεςστην τεκμηρίωση, όπως για παράδειγμα έγινεστην περιοχή της περιοδοντολογίας, και οδη-γούν σε μακροχρόνια επιβίωση των δοντιών. Χαρακτηριστικά να σας πω ότι σε 2 συστηματι-κές ανασκοπήσεις που χρησιμοποιούμε ως βα-σικά εργαλεία στη διδασκαλία της ενδοδοντο-λογίας, μόνο δύο στοιχεία έγινε δυνατό να τεκ-μηριωθεί ότι επηρεάζουν σημαντικά την πρό-γνωση της ενδοδοντικής θεραπείας στη μία (ηύπαρξη ακρορριζικής αλλοίωσης στην αρχή τηςθεραπείας και η τοποθέτηση άμεσης αποκατά-στασης μετά το τέλος της θεραπείας στην έρευ-να των Torαbinejad και συνεργατών/ Journal ofEndodontics 2005), και τρία στην άλλη (τα 2 πιοπάνω και η ποιότητα της έμφραξης των ριζικώνσωλήνων στην εργασία των Ng και συνεργα-τών/Ιnternational Endodontic Journal, 2008).Αντιλαμβάνεστε λοιπόν ότι η προτεραιότητατης κλινικής ενδοδοντολογίας στα τελευταίαχρόνια είναι η επαναφορά προτύπων ενδοδον-τικής θεραπείας, ανεξάρτητα από τον καταιγι-σμό νέων τεχνολογικών προϊόντων που υπό-σχονται πολλά, αλλά δεν αξιολογούνται ικανο-ποιητικά, ή σε πολλές περιπτώσεις δεν προλα-βαίνουν να αξιολογηθούν καθόλου αφού πολύγρήγορα αντικαθίστανται. Αποτέλεσμα αυτήςτης νέας προτεραιότητας θα είναι να μπορέσεινα απαντήσει στο ερώτημα για την πρόγνωσημακροχρόνιας επιβίωσης των ενδοδοντικά θε-ραπευμένων δοντιών. Προς το παρόν και μέχρινα υπάρξουν αξιόπιστα στοιχεία, αντιμετωπί-ζουμε το ερώτημα αυτό με την αναλυτική μέθο-δο. Πόσο δηλαδή οι επιμέρους ενέργειες, δηλα-δή η διάνοιξη της κοιλότητας, η προπαρασκευή,η χρήση υγρών διακλυσμού, η έμφραξη των ριζι-κών σωλήνων, η ανασύσταση και αποκατάστα-ση επηρεάζουν αφενός τη βιολογική επιτυχίατης θεραπείας και την επούλωση της βλάβης καιαφετέρου πόσο επιβαρύνουν την αντοχή τουδοντιού στη θραύση. Αυτό έγινε από τους ομιλη-τές κατά τη διάρκεια αυτού του στρογγυλούτραπεζιού.

Δηλαδή, κε Τζιαφά, ο στόχος σας κατά την εκτέ-λεση μιας ενδοδοντικής θεραπείας δεν είναιπλέον, όπως παραδοσιακά, να επιτύχει η θερα-πεία και να επουλωθεί η βλάβη;Θα έλεγα ότι δεν είναι πλέον μονοσήμαντος.Δεν έχει κανένα νόημα για το επίπεδο των βι-οϊατρικών επιστημών του 2011 να πραγματο-ποιήσεις θεραπεία που χρησιμοποιώντας πολ-λά μέσα και υλικά θα καταφέρεις τελικά ναέχεις επιτυχία, δηλαδή να μείνει ασυμπτωματι-κός ο ασθενής και να επουλωθεί η ακρορριζικήαλλοίωση, αλλά το ενδοδοντικά θεραπευμένοδόντι να έχει υποστεί τέτοια φθορά ώστε μέσαστα πρώτα χρόνια απόδοσης του στη λειτουργίατου στόματος να υποστεί εκτεταμένο κάταγμαμύλης-ρίζας ή επίμηκες κάταγμα ρίζας και ναχρειαστεί να εξαχθεί (Εικ. 1). Ή να το διατυπώ-σω διαφορετικά: Στη σύγχρονη ενδοδοντολο-γία έχουμε πολλά μέσα και τεχνικές να πραγ-ματοποιήσουμε μια επιτυχημένη ενδοδοντικήθεραπεία. Άλλα απ’ αυτά τα μέσα μάς βοηθούνγια καλύτερης ποιότητας προπαρασκευή, άλλαγια πιο ασφαλή αντισηψία, άλλα για ταχύτερηεκτέλεση της θεραπείας, άλλα για ακτινογραφι-κά καλύτερη έμφραξη, άλλα για μεγαλύτερη ευ-κολία. Όλα αυτά, όταν πραγματοποιούμε μιαενδοδοντική θεραπεία, θα πρέπει να μπαίνουνσε μια ζυγαριά οφέλους-κόστους: Να επιλέγου-με εκείνα που αποδίδουν περισσότερο στην επι-τυχία της θεραπείας και που παρεμβαίνουν λι-γότερο αρνητικά στη μακροχρόνια επιβίωσητων ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών. Γιατίό,τι στην οδοντιατρική βιομηχανία εμφανίζεταιως καλό δεν είναι πάντα και τέτοιο αν μπειστηζυγαριά οφέλους-κόστους.

Από τα συνέδρια, συμπόσια, ημερίδες μάλλοντα αντίθετα συμπεράσματα εξάγει ο οδοντία-τρος, τόσο από τις εισηγήσεις των ειδικών στηνενδοδοντία, όσο κυρίως από τις εκθέσεις οδον-τιατρικών εργαλείων και υλικών: ότι δηλαδήόσα περισσότερα μέσα χρησιμοποιηθούν κατάτην εκτέλεση της θεραπείας, τόσο πιθανότερη ηεπιτυχής έκβαση. Είμαστε σε λανθασμένη κατεύθυνση αν αυτήτην άποψη έχουμε περάσει στους συναδέλφους.

Δεν χρειαζόμαστε πολλά μέσα στην ενδοδοντι-κή θεραπεία. Πρότυπα θεραπευτικά σχήματαμε τεκμηριωμένη θεραπευτική απόδοση χρει-αζόμαστε. Και όμως αυτοί οι νέοι προσανατο-λισμοί της σύγχρονης ενδοδοντολογίας δηλώ-νονται ξεκάθαρα και είναι προσιτοί στον καθέ-να μας και βέβαια στους ασθενείς μας. Αν γιαπαράδειγμα, ανοίξετε την wikipedia στο λήμμαendodontic therapy/success and prognosis, θαδιαβάσετε ότι …the survival or functionality ofthe endodontically treated tooth is currently theemerging aspect of endodontic treatment out-come rather than healing (…η επιβίωση ή η λει-τουργικότητα των ενδοδοντκά θεραπευμένωνδοντιών είναι σήμερα το σημαντικό στοιχείο εν-διαφέροντος για την έκβαση της ενδοδοντικήςθεραπείας παρά η επούλωση) με παραπομπήβέβαια στο άρθρο του Friedman & Mor 2004.

Για να μην υπάρξουν παρανοήσεις για τουςαναγνώστες μας, να ξεκαθαρίσουμε τις έννοιες.Τι θα πει επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείαςκαι τι θα πει μακροχρόνια επιβίωση του ενδο-δοντικά θεραπευμένου δοντιού;Έχετε δίκιο. Ως επιτυχία της ενδοδοντικής θε-ραπείας ορίζουμε τη διατήρηση του δοντιούασυμπτωματικού και με πλήρη ακτινογραφικήεπούλωση των ακρορριζικών ιστών. Ως επιβίω-ση χαρακτηρίζουμε τη διατήρηση του δοντιούασυμπτωματικού και ικανού για λειτουργικήαπόδοση, χωρίς επιδείνωση της ακτινογραφι-κής εικόνας των ακρορριζικών ιστών. Αντιλαμ-βάνεσθε ότι η σημαντική διαφορά ανάμεσαστους δύο όρους αναφέρεται αφενός στηναπουσία ειδικών ακτινογραφικών κριτηρίωναξιολόγησης του αποτελέσματος της θεραπείαςκαι αφετέρου στη δυνατότητα λειτουργικήςαξιοποίησης του ενδοδοντικά θεραπευμένουδοντιού. Για παράδειγμα, 8 χρόνια μετά τηνεκτέλεση ατελέστατης από τεχνική άποψη εν-δοδοντικής θεραπείας στο δόντι της εικ. 2, πουπαραμένει ασυμπτωματικό όλα αυτό το διά-στημα υπάρχουν ακόμη ακτινογραφικά ευρή-ματα. Μεταβολή αλλά όχι εξαφάνιση της αλλοί-ωσης υπάρχει και στο δόντι της εικ. 3. Η θερα-πεία στις περιπτώσεις αυτές δεν μπορεί να χα-

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα14 ΟδοντιατρικόΒήμα

Εικ. 1. Αποτυχία μακροχρόνιας επιβίωσης από επίμηκες κάταγμα στηνακρορριζική περιοχή 2,5 χρόνια μετά την ενδοδοντική θεραπεία.

Eικ. 2. Οκτώ χρόνια μετά την ατελή ενδοδοντική θεραπεία, το δόντι πα-ραμένει ασυμπτωματικό και σε λειτουργικά αποδεκτή κατάσταση, παράτην παρουσία ακτινογραφικών ευρημάτων στην ακρορριζική περιοχή.

Εικ. 3. Η μεταθεραπευτική κατάσταση των ακρορριζικών ιστών είναι ικανοποιητική. Το αποτέλεσμα όμως χαρακτηρίζεται ως αβέβαιο με κριτήριο την επούλωση της βλάβης.

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:22 ΜΜ Page 14

ρακτηρισθεί ως επιτυχία. Οι ενδοδοντολόγοιαξιολογούμε αυτά τα περιστατικά ως αβέβαιαςέκβασης (στη διεθνή βιβλιογραφία χρησιμοποι-είται ο όρος uncertain). Στις κλινικές μελέτεςλοιπόν το περιστατικό αυτό δεν θα ενταχθείστα ποσοστά επιτυχούς έκβασης. Μπορεί όμωςάνετα να χαρακτηρισθεί ως θετική έκβαση μεβάση την επιβίωση των ενδοδοντικά θεραπευ-μένων δοντιών. Bέβαια τα πράγματα δεν είναι πάντοτε τόσοσαφή. Για παράδειγμα, με βάση τις κατηγορίεςόπως τις ορίσαμε πιο πάνω, πώς θα χαρακτηρί-ζαμε το αποτέλεσμα της θεραπείας στην εικόνα4Α (ιδιαίτερα αν ακολουθείται από ευρήματαιστολογικής εξέτασης ανάλογα με αυτά της ει-κόνας 4Β); Ή χρησιμοποιώντας περίπτωσηαπό την εργασία των Estrella και συν. 2008, ηακτινογραφία θα μπορούσε χωρίς αμφιβολίανα χαρακτηρίσει ως επιτυχές το αποτέλεσμα τηςθεραπείας (Εικ. 5Α). Η υπολογιστική τομογρα-φία όμως δείχνει παρουσία διαυγαστικής πε-ριοχής στο ακρορρίζιο του δοντιού (Εικ. 5Β).Εδώ να επισημάνω ότι, εκτός από την εμφυτευ-ματολογία, και η σύγχρονη οδοντιατρική ακτι-νοδιαγνωστική άσκησε πίεση στην κλινική εν-δοδοντολογία προς την κατεύθυνση που συζη-τούμε. Οι δυνατότητες των νέων απεικονιστι-κών τεχνικών έθεσαν υπό αμφισβήτηση τα απο-τελέσματα των κλασικών κλινικών ερευνών γιατην επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας καιτην τάση να αξιολογούμε την πρόγνωση της επι-βίωσης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δον-τιών αντί για την επούλωση.

Μπορείτε να μας δώσετε, κ. καθηγητά, χαρα-κτηριστικά παραδείγματα με αριθμούς;Ασφαλώς. Δύο μεγάλες χαρακτηριστικές μελέ-τες μπορούν να δουν οι αναγνώστες σας στιςΕικ. 6 Α,Β. Αντιλαμβάνεσθε ότι η επιλογή είναιενδεικτική προκειμένου να κατανοηθούν όσααναφέρθηκαν πιο πάνω και δεν μπορούν νασυγκριθούν τα στοιχεία με αξιώσεις στατιστικήςακρίβειας. Έτσι, στον πίνακα από τη συστημα-τική ανασκόπηση των Ng και συν. 2007 (εικ.6A), έχουν συγκεντρωθεί τα ποσοστά επιτυχούςέκβασης της ενδοδοντικής θεραπείας σε κλινι-κές μελέτες από το 1922 μέχρι το 2002, και στηνάλλη παρουσιάζονται τα στοιχεία της πολύγνωστής μεγάλης έρευνας των Salehrabi & Rot-stein 2004 (εικ. 6B), με αποτελέσματα για 8ετήεπιβίωση σε δείγμα 1.462.936 ενδοδοντικά θε-ραπευμένων δοντιών. Να λάβουν βέβαια υπόψητους οι αναγνώστες σας ότι η μελέτη αυτή αφοράδεδομένα ασφαλιστικών οργανισμών και έχουνδιατυπωθεί επιφυλάξεις για την ακρίβεια καιτην επεξεργασία των αποτελεσμάτων της.

Κύριε Τζιαφά, έχουν προσδιορισθεί οι αιτίεςπου οδηγούν σε μη επιβίωση (εξαγωγή) των εν-δοδοντικά θεραπευμένων δοντιών και πόσο αυ-τές είναι στον έλεγχο του οδοντιάτρου; Νομίζω ότι αυτή είναι μια πολύ καλή ερώτησηκαι χρήσιμη για την καθημερινή οδοντιατρική.Γιατί αν πράγματι είναι οι αιτίες μη επιβίωσηςτων ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών στονέλεγχο του οδοντιάτρου που πραγματοποιείτην ενδοδοντική θεραπεία, τότε δημιουργείταιένα νέο πλαίσιο στην αναζήτηση της «ποιότη-τας» της ενδοδοντικής θεραπείας πέρα από τηνεπιδίωξη της καλής έμφραξης των ριζικών σω-λήνων. Στην εργασία των Zadik και συν. 2008(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-dod. 2008), που περιλαμβάνει ανάλυση των αι-τίων εξαγωγής 574 ενδοδοντικά θεραπευμένωνδοντιών προέκυψε ότι η πιο σημαντική αιτίαπου οδηγεί σε καταστροφή των δοντιών αυτώνείναι ο τερηδονισμός σε ποσοστό 61,4 %, κάτι

που δεν είναι πάντα στον έλεγχο του οδοντιά-τρου, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις προσθετικώναποκαταστάσεων, και δυστυχώς ούτε τουασθενούς, αφού στα ενδοδοντικά θεραπευμέναδόντια δεν υπάρχει ο μηχανισμός της οδοντινι-κής ευαισθησίας να προειδοποιήσει τον ασθενήόπως στα δόντια με ζωντανό πολφό. Κατά ταάλλα, αν αφαιρέσει κανείς ένα επιπλέον ποσο-στό 6,5% όπου παρεμβαίνουν περιοδοντικήςφύσεως προβλήματα, οι άλλες αιτίες βρέθηκαννα σχετίζονται με την ενδοδοντική θεραπεία.

Έτσι 1 στα 3 δόντια (ποσοστό 32,1 %) δεν επι-βιώνει για λόγους που βρίσκονται ή μπορεί ναβρίσκονται στον έλεγχο του οδοντιάτρου, όπωςαναλυτικά η αποτυχία της ενδοδοντικής θερα-πείας σε ποσοστό περίπου 38%, τα μεταθερα-πευτικά κατάγματα σε ποσοστό 35% και τα ια-τρογενή προβλήματα κατά τη διάρκεια της εν-δοδοντικής θεραπείας σε ποσοστό 27%.

Να δούμε με τη σειρά τις αιτίες μη επιβίωσης τωνενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών σε πρακτι-

κό κλινικό επίπεδο. Και πρώτα, πού οφείλεται ηαποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας;Σε 3 αιτίες. Σε παραμονή μικροβίων στο σύστη-μα των ριζικών σωλήνων μετά το τέλος της προ-παρασκευής και έμφραξης, στην αναμόλυνσητων ριζικών σωλήνων μετά το τέλος της θεραπεί-ας και στην παρουσία ακρορριζικής κύστης. Σεό,τι αφορά την πρώτη αιτία θα πρέπει να γνωρί-ζουμε ότι η τέλεια εξάλειψη των μικροβίων απότους ριζικούς σωλήνες είναι μάλλον ανέφικτη.Αυτό που επιτυγχάνουμε με την καλή κατά μή-κος και εύρος προπαρασκευή, χημική επεξεργα-σία και έμφραξη των ριζικών σωλήνων είναι ηδραστική μείωση του αριθμού των μικροβίωνκαι κυρίως η δημιουργία συνθηκών περιβάλλον-τος ακατάλληλων για την περαιτέρω ανάπτυξήτους. Πρέπει βέβαια να γνωρίζουμε επίσης ότι ησύσταση και οργάνωση του μικροβιακού πληθυ-σμού μπορεί να κάνει πολύ πιθανή την αποτυχίααν δεν ακολουθηθεί αυστηρά αποτελεσματικόπρωτόκολλο ενδοδοντικής θεραπείας. Αν γιαπαράδειγμα η ανάπτυξη των μικροβίων σε ορ-γανωμένα βιοϋμένια δεν αντιμετωπισθεί απόεπαρκείς διακλυσμούς ικανούς να διαλύσουνχημικά το εξωκυττάριο υλικό που συγκροτεί ταβιοϋμένια, ιδιαίτερα σε περιοχές όπου δεν είναιδυνατόν να προπαρασκευασθούν, είναι σχεδόνβέβαιο ότι οι μικροοργανισμοί θα ενεργοποι-ηθούν ξανά σε μικρό ή μεγαλύτερο χρόνο μετάτη θεραπεία και η θεραπεία θα αποτύχει. Όπωςεπίσης είναι πολύ πιθανό να οδηγηθούμε σεαποτυχία σε περιπτώσεις ειδικών λοιμώξεων,όπως περιακρορριζικής ακτινομυκητίασης, πα-ρουσίας εντερόκοκκου faecalis ανθεκτικού σεσυνήθη αντιμικροβιακά των ριζικών σωλήνων, ήσε παρουσία ζυμομυκήτων, αναερόβιας χλωρί-δας από περιοδοντικό θύλακο, προωθημένουακρορριζικά και μολυσμένου περιεχομένου τωνριζικών σωλήνων, κ.λπ.Η δεύτερη αιτία είναι η αναμόλυνση του συστή-ματος των ριζικών σωλήνων κυρίως μέσω τηςμυλικής μικροδιείσδυσης, αλλά ακόμη και μέσω

περιοδοντικού θυλάκου. Βέβαια για να αποτύ-χει η θεραπεία (να έχουμε δηλαδή συμπτωματο-λογία ή ακτινογραφική επέκταση της ακρορρι-ζικής πάθησης) θα πρέπει η ανάπτυξη των μι-κροβίων να περιλαμβάνει την ακρορριζική πε-ριοχή. Εδώ βρίσκεται ο λόγος για τον οποίο οιενδοδοντολόγοι επιμένουμε ότι ακόμη κι αν ηενδοδοντική θεραπεία αφορά δόντια με ζωντα-νό πολφό, θα πρέπει να περιλαμβάνει επαρκήκατά μήκος και εύρος έμφραξη των ριζικών σω-λήνων και να ολοκληρώνεται με αποκατάστα-

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα16 ΟδοντιατρικόΒήμα

Εικ. 4. Η διαυγαστική περιοχή γύρω από το εμφρακτικό υλικό της εικ. 4Α δεν σημαίνει αναγκα-στικά και παρουσία ακρορριζικής αλλοίωσης. Η ιστολογική εικόνα 4Β από μελέτη σε πειραμα-τόζωα δείχνει την απουσία φλεγμονής σε ανάλογη περίπτωση.

Εικ. 5. Απουσία ακρορριζικής διαύγασης στο συμ-βατικό ακτινογράφημα (5A). Διαυγαστική περιοχήανιχνεύεται στο δόντι αυτό με τη βοήθεια της υπο-λογιστικής τομογραφίας (5B). Από Estrella και συ-νεργάτες (Journal of Endodontics 2008).

Δείγμα: 1.462.936 ενδοδοντικές θεραπείεςσε 1.126.288 ασθενείςσε 50 πολιτείες των ΗΠΑ

Είδος θεραπείας:Ενδοδοντική θεραπεία σε δόντια με ζωντανό και νεκρό πολφό από γενικούς οδοντιάτρους και ενδοδοντολόγους.

Περίοδος ελέγχου: 8 χρόνια

Αποτελέσματα έρευνας:Επιβίωση των ενδοδοντικά θεραπευμένωνδοντιών σε ποσοστό 97% των δοντιών που

επανελέγχθηκαν.

Εικ. 6Β. Στοιχεία επιβίωσης των ενδοδοντικά θε-ραπευμένων δοντιών. Από έρευνα των Salehrabi& Rotstein 2004.

Εικ. 6A. Πιθανότητες επιτυχίες της ενδοδοντικής θεραπείας με βάση αποτελέσματα από κλινικές έρευ-νες της τελευταίας 80ετίας. Από Ng και συνεργάτες (International Endodontic Journal 2007).

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:22 ΜΜ Page 16

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα18 ΟδοντιατρικόΒήμα

Το βιβλίο Άτλας Εφαρμογών Laser στην Οδοντιατρική των D.J. Coluzzi, DDS και R.A. Convissar, DDS

έχει αναδειχθεί σε έναν αναντικατάστατο οδηγό κλινικής γνώσης για τον οδοντίατρο που ήδη χρησιμοποιεί εφαρμογές των laser ή σκοπεύει να επενδύσει στη νέα οδοντιατρική τεχνολογία

Εμπλουτισμένος με 477 έγχρωμες

φωτογραφίες και ακτινογραφίες, ο

Άτλας Εφαρμογών Laser στην Οδον-

τιατρική παρουσιάζει, στις 230 σελί-

δες του, τις γενικές αρχές ενδοστομα-

τικής χρήσης των laser, ενώ στα ειδι-

κά του κεφάλαια αναλύονται κλινικά

περιστατικά πριν και μετά τη θερα-

πεία, οι ενδείξεις και αντενδείξεις στην

εφαρμογή των laser, οι ειδικές παρά-

μετροι που διέπουν τη χρήση τους, αλ-

λά και διάφορες μέθοδοι για την ελαχι-

στοποίηση των ποσοστών αποτυχίας

κατά την οδοντιατρική θεραπεία.

ση της μύλης, ώστε να προληφθεί επιμόλυνσηστο άμεσο ή σε απώτερο μέλλον. Τέλος, σε ό,τι αφορά τις ακρορριζικές κύστεις,είναι γνωστό ότι η συντηρητική ενδοδοντική θε-ραπεία δεν μπορεί από μόνη της να αντιμετωπί-σει το πρόβλημα, που είναι η παρουσία κλειστήςεπιθηλιοποιημένης κυστικής κοιλότητας ικανήςνα αναπτύσσεται ανεξάρτητα από τη μικροβια-κή χλωρίδα του ριζικού σωλήνα και απαιτείεπομένως συμπληρωματικά περιακρορριζικήχειρουργική.

Τα μεταθεραπευτικά κατάγματα για τους πε-ρισσότερους οδοντιάτρους αποτελούν σημαντι-κή αιτία μη επιβίωσης των ενδοδοντικά θερα-πευμένων δοντιών. Είναι έτσι, κ. καθηγητά;Η απάντηση και εδώ δεν είναι μονοσήμαντη. Ανμε ρωτάτε αν σήμερα παραδεχόμαστε ότι η εν-δοδοντική θεραπεία κάνει τα δόντια πιο επιρ-ρεπή σε κατάγματα, θα πρέπει να σας απαντή-σω αρνητικά. Όχι, αυτό δεν έχει αποδειχθεί.Χαρακτηριστικά, οι αναγνώστες σας μπορούννα ανατρέξουν στην κλασική μελέτη των Sedg-ley και Messer (J of Endod 1992) στην οποία 23ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια, με μέσο χρό-νο θεραπείας 10,1 χρόνια, συγκρίθηκαν με τααντίστοιχα υγιή της άλλης πλευράς για σκληρό-τητα και αντοχή της οδοντίνης στη θραύση. Εκείδιαπιστώθηκε ότι η οδοντίνη των δοντιών μεζωντανό πολφό βρέθηκε να είναι μόνο 3,5 %σκληρότερη από την οδοντίνη των αντίστοιχων

ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών. Τα κλινι-κά στοιχεία όμως που περιλαμβάνουν πολύχρο-νη αξιολόγηση της συμπεριφοράς των ενδοδον-τικά θεραπευμένων δοντιών δεν υποστηρίζουντα εργαστηριακά δεδομένα. Προσέξτε:Αν ανατρέξουμε σε μελέτες διαθέσιμες από τιςπροηγούμενες δεκαετίες, θα δούμε τα εξής: Στημελέτη των Akerboom και συνεργατών (Com-mun Dent Oral Epidem 1993:21:45), όπου 1.415δόντια με ζωντανό πολφό που αποκαταστάθη-καν με εμφράξεις αμαλγάματος εξετάζοντανγια 10 χρόνια αναφέρεται ότι το ποσοστό τωνκαταγμάτων μύλης/ρίζας ήταν 4,3 %. Στη μελέ-τη του Ηansen (Dent Materials 1988:4:169),όπου εξετάζονταν για 14 χρόνια 221 άνω καικάτω προγόμφιοι ενδοδοντικά θεραπευμένοιαπό 8 γενικούς οδοντιάτρους και είχαν αποκα-τασταθεί με εμφράξεις αμαλγάματος ή ρητίνηςβρέθηκε ποσοστό καταγμάτων μύλης/ρίζας πε-ρίπου 20% για τις εμφράξεις ρητίνης και μεγα-λύτερο του 60% για τις εμφράξεις αμαλγάμα-τος. Ειδικά για τα δόντια που φέρουν αποκατα-στάσεις αμαλγάματος θα συνιστούσα στουςαναγνώστες σας να κοιτάξουν τον πίνακα τηςεικόνας 7, από τη μελέτη της ίδιας ομάδαςHansen και συνεργάτες (Εndod Dent Traumatol1990:6:49). Πρόκειται για πολύ ενδιαφέρουσαμελέτη. Για 20 χρόνια εξετάζονταν 1.695 δόντιαενδοδοντικά θεραπευμένα από 91 γενικούςοδοντιάτρους που είχαν αποκατασταθεί με εμ-φράξεις αμαλγάματος. Τα δόντια είχαν ταξινο-

Εικ. 7. Ποσοστά μεταθεραπευτικών καταγμάτων σε 1.695 ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια που απο-καταστάθηκαν με εμφράξεις αμαλγάματος και παρακολουθήθηκαν για 20 χρόνια. Από Ηansen καισυνεργάτες (Endodontics and Dental Traumatology 1990).

Γνωρίστε τις δυνατότητες των laserκαι πώς θα τις εφαρμόσετε στην πράξη

Η τεχνολογία των laser άνοιξε νέους ορίζοντες στην οδοντιατρική. Με τις αμέτρητες εφαρμογές που προσφέρουν, μπορούν να δώσουν λύσεις σε καθημερινά, αλλά καισε δύσκολα περιστατικά. Για να μπορέσει όμως ο οδοντίατρος να αξιοποιήσει πλήρως τις δυνατότητες των laser, θα πρέπει καταρχήν να γνωρίζει επαρκώς τις βασικές

αρχές και τη φυσική τους, τις παραμέτρους και τους μηχανισμούς τους, τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις που έχουν.

Θεραπευτική με LASERJan Tuner - Lars HodeΜετάφραση - ΕπιμέλειαΔημήτρης Στράκας - Αντώνης Καλλής

Το βιβλίο που έγινε παγκόσμιο best seller

τώρα και μεταφρασμένο στην ελληνική

γλώσσα.

Σκοπός του είναι να περιγράψει τις φυσικές

και κλινικές διαστάσεις της θεραπείας με

laser και να αναλύσει την πλούσια επιστη-

μονική βιβλιογραφία στον τομέα αυτό.

Απευθύνεται σε όσους ασχολούνται τόσο

με τις κλινικές εφαρμογές όσο και με την

έρευνα. Η θεραπευτική με laser έχει μια τε-

ράστια δυναμική στον τομέα της περίθαλ-

ψης. Το βιβλίο αυτό είναι ένας χρήσιμος

οδηγός και σημείο αναφοράς για ερευνητές, ιατρούς,

οδοντιάτρους, κτηνιάτρους, νοσηλευτές, φυσιοθεραπευτές και άλλους εργαζομένους στον ιατρικό

τομέα, Κάθε ένδειξη που αναφέρεται, υποστηρίζεται από επιστημονική βιβλιογραφία, ενώ περιέχει πε-

ρισσότερες από 1.500 βιβλιογραφικές αναφορές. Σελίδες: 420 Τιμή: 140 €Τιμή: 120 €

Δύο βιβλία που προσφέρουν μια ολοκληρωμένη γνώση των εφαρμογών των laser Αξιοποιήστε στο έπακρο τις

συσκευές laser που διαθέτετε

√¢√¡Δπ∞Δƒπ∫√ μ∏ª∞

™ÎÔ˘Ê¿ 64 106 80 ∞ı‹Ó· ΔËÏ. 210 3814 939 e-mail: odvima@otenet.gr

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:22 ΜΜ Page 18

μηθεί ανάλογα με την οδοντική ομάδα και ταχαρακτηριστικά της έμφραξης σε 3 ομάδες: ηπρώτη ομάδα έδωσε πολύ υψηλά ποσοστά20ετούς επιβίωσης (γύρω στο 80%), ενώ η δεύ-τερη και τρίτη ομάδα δραματικά χαμηλότερα(μικρότερα του 45%). Επομένως ας κρατήσουνοι αναγνώστες σας ως συμπέρασμα ότι το μετα-θεραπευτικό κάταγμα είναι πολύ σημαντική πι-θανότητα για την πρόγνωση μακροχρόνιας επι-βίωσης ορισμένων ομάδων δοντιών, όπως γιαπαράδειγμα των προγομφίων με εκτεταμένηαπώλεια οδοντικής ουσίας.

Πράγματι, κ. Τζιαφά, φαίνεται ότι η πιθανότη-τα κατάγματος σε ενδοδοντικά θεραπευμέναδόντια είναι μεγάλη και νομίζω ότι μακριά απόκλινικά δεδομένα η αίσθηση που έχουν οι οδον-τίατροι και οι ασθενείς είναι αυτή, ότι δηλαδήούτως ή άλλως τα δόντια μετά την ενδοδοντικήθεραπεία έχουν περιορισμένο χρόνο ζωής. Θα συμφωνήσω μαζί σας σε ό,τι αφορά την αί-σθηση αυτή, όχι όμως και στην ουσία της παρατή-ρησής σας. Πρώτα γιατί το πρόβλημα εντοπίζε-ται κυρίως σε ορισμένες περιπτώσεις και όχι γε-νικώς σε όλα τα ενδοδοντικά θεραπευμένα δόν-τια. Και μετά γιατί και γι’ αυτές τις περιπτώσειςέχουμε λύσεις που μπορούν να προλάβουν απο-τελεσματικά το μεταθεραπευτικό κάταγμα. Καιοι λύσεις είναι αυτές οι δύο: πρέπει τα δόντια μεχαρακτηριστική προδιάθεση στο μεταθεραπευ-τικό κάταγμα να αντιμετωπίζονται κατά τηδιάρκεια της θεραπείας με πρωτόκολλα της μι-κρότερης δυνατής επιβάρυνσης στην αντοχήςτου δοντιού στη θραύση και να ολοκληρώνεται ηθεραπεία με τοποθέτηση στεφάνης.

Το δεύτερο γίνεται αντιληπτό. Για την ενδοδον-τική θεραπεία περιορισμένης επιβάρυνσης τουδοντιού τι θα είχατε να συστήσετε, κ. Τζιαφά;Θα χρειαζόταν πολύς χώρος και χρόνος να πα-ρουσιάσουμε τα αναλυτικά στοιχεία γιατί,όπως σας εξήγησα προηγουμένως, τεκμηρίωσημε μεγάλης βαρύτητας κλινικές μελέτες δενέχουμε στη διάθεσή μας. Επιγραμματικά μόνοθα ήθελα να επαναλάβω ότι καλό είναι να χρη-σιμοποιούμε στην ενδοδοντική θεραπεία μέσακαι τεχνικές που έχουν δοκιμαστεί ως ολοκλη-ρωμένα πρωτόκολλα θεραπείας και όχι απο-σπασματικά, δηλαδή μια συσκευή προπαρα-σκευής από τη μια τεχνική, ένα εργαλείο απότην άλλη, τεχνικές έμφραξης ή συσκευές απόμια τρίτη, υγρά διακλυσμού που δεν έχουν δοκι-μαστεί, κ.λπ. Τώρα για τις επιμέρους ενέργειεςτης ενδοδοντικής θεραπείας οι παράγοντες πουφαίνεται να επηρεάζουν την αντοχή του δοντι-ού στη θραύση είναι κατά σειρά μεγέθους επι-βάρυνσης πρώτα η τοποθέτηση ενδορριζικούάξονα. Και είναι χαρακτηριστικό ότι είναι επι-βαρυντικός παράγοντας αυτή καθαυτή η τοπο-θέτηση του άξονα και λιγότερο τα επιμέρουςχαρακτηριστικά του σχεδιασμού του.Οι παράγοντες που φαίνεται να ακολουθούν εί-ναι η έκταση και το σχήμα της διάνοιξης της κοι-λότητας για την ενδοδοντική θεραπεία και ηαδικαιολόγητα μεγάλη προπαρασκευή των ρι-ζικών σωλήνων. Επίσης έχει βρεθεί ότι οι έντο-νες πιέσεις κατά την έμφραξη των ριζικών σω-λήνων σχετίζονται με ρωγμές που εξελίσσονταισε κατάγματα, κυρίως επιμήκη κατάγματα ρί-ζας (εικ. 1). Τα υλικά που χρησιμοποιούνταικατά την ενδοδοντική θεραπεία δεν φαίνεταινα επηρεάζουν σημαντικά την αντοχή του δον-τιού στη θραύση, παρά το γεγονός ότι τελευταίαδιερευνάται ο ρόλος της διάβρωσης της οδοντί-νης της ρίζας από την χωρίς μέτρο χρησιμοποί-ηση του συνδυασμού των υγρών διακλυσμούυποχλωριώδους νατρίου και EDTA.

Αν σας ζητούσα τα συμπεράσματα;Ναι, με την επιφύλαξη του λάθους που μπορεί νακρύβεται στις γενικεύσεις. Στη σύγχρονη ενδο-δοντία δύο στοιχεία φαίνεται να αλλάζουν: στηνέννοια της πρόγνωσης της θεραπείας και στα μέ-σα που χρησιμοποιούνται. Η σημερινή κλινικήοδοντιατρική έχει περισσότερες απαιτήσεις απότην πρόγνωση στην ενδοδοντία, μια που αυτή πιαδεν αναφέρεται μόνο στην επιτυχία της ενδοδον-τικής θεραπείας, αλλά και στη μακροχρόνια επι-βίωση του ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού.Και λιγότερες ανάγκες σε εργαλεία, υλικά καιπολύπλοκες τεχνικές, με κύρια έμφαση στη χρήσηολοκληρωμένων πρωτοκόλλων θεραπείας, πουέχουν αποδείξει ότι επιτυγχάνουν το θεραπευτι-κό αποτέλεσμα αποκατάστασης της ενδοδοντι-κής βλάβης με τη μικρότερη επιβάρυνση στην αν-τοχή του ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού.

Αυτό το τελευταίο έχει άμεση σχέση με τo κό-στος της ενδοδοντικής θεραπείας για τον οδον-τίατρο και την νέα οικονομική πραγματικότηταστην πατρίδα μας.Χωρίς αμφιβολία, και είναι ένα θέμα που θαπρέπει να προσεχθεί. Η οδοντιατρική βιομηχα-νία δημιουργεί μια συνεχή ανάγκη αντικατά-στασης του εξοπλισμού και των υλικών καιανεβάζει το κοστολόγιο της ενδοδοντικής θερα-πείας, κάτι που όπως φαίνεται δεν μπορεί πιανα δεχτεί ο οδοντιατρικός ασθενής. Και αυτό γί-νεται παρά την επιφύλαξη της επιστημονικήςκοινότητος. Νομίζω λοιπόν ότι χρειάζεται προ-βληματισμός για ορθολογισμένη χρήση των μέ-σων στην ενδοδοντική θεραπεία. Τα τελευταίαχρόνια είχε σχηματιστεί η εντύπωση στην Ελλά-δα ότι η ποιοτική ενδοδοντική θεραπεία απαιτείοπωσδήποτε ακριβό και πολύπλοκο εξοπλισμό

σε εργαλεία, μικροεργαλεία και υλικά με διαρ-κή ανάγκη ανανέωσης, δηλαδή αφύσικα υψηλόκόστος ενδοδοντικής θεραπείας για τον γενικόοδοντίατρο και το επίπεδο οδοντιατρικώναμοιβών στη χώρα μας. Μιλάμε βέβαια για τογενικό οδοντιατρείο και την ενδοδοντία ρουτί-νας. Οι προϋποθέσεις λειτουργίας του εξειδι-κευμένου ενδοδοντικού ιατρείου, που οφείλεινα αντιμετωπίζει το 100% των ενδοδοντικώνπεριστατικών, είναι όπως αντιλαμβάνεσθε, άλ-λο θέμα.

Ευχαριστώ, κ. καθηγητά, για τα στοιχεία που-μας δώσατε.

Ελπίζω να φανούν χρήσιμα στους αναγνώστεςσας. Και εγώ ευχαριστώ.

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011ΕπιστημονικάΘέματα 19ΟδοντιατρικόΒήμα

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:22 ΜΜ Page 19

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα20 ΟδοντιατρικόΒήμα

ΕΠΕΝΘΕΤΕΣ ΟΛΙΚΕΣ ΟΔΟΝΤΟ-ΣΤΟΙΧΙΕΣ ΣΕ ΦΥΣΙΚΑ ΔΟΝΤΙΑ

Πλεονεκτήματα

Διατήρηση της νωδής ακρολοφίας. Η διατή-ρηση των δοντιών κάτω από μια προσθετικήαποκατάσταση οδηγεί στη μείωση του βαθ-μού απορρόφησης του οστού, γεγονός πουτεκμηριώνεται από πληθώρα ερευνητικώνμελετών5. Σε εργασία των Crum et al6 αναφέ-ρεται ότι o μέσος όρος απορρόφησης στηνπρόσθια περιοχή της κάτω γνάθου σε ασθε-νείς που έφεραν επένθετες ολικές οδοντο-στοιχίες ήταν 0,6mm σε διάστημα 5 ετών(0,12mm ανά έτος), ενώ σε ασθενείς που φο-ρούσαν συμβατικές ολικές οδοντοστοιχίεςγια αντίστοιχο χρονικό διάστημα η απορρό-φηση ήταν 5,2mm (1mm ανά έτος).

Διατήρηση της αισθητικής αντίληψης, τηςιδιοδεκτικότητας και της αισθητικής επανα-τροφοδότησης. Η σωστή λειτουργία μιαςπροσθετικής εργασίας εξαρτάται από τηνεναρμόνισή της με τα στοιχεία που απαρτί-ζουν το στοματογναθικό σύστημα, όπου κα-θοριστικός παράγοντας είναι η αντίληψη τωνερεθισμάτων και η ανταπόκριση του κεντρι-κού νευρικού συστήματος. Στους ασθενείς μεεπένθετες οδοντοστοιχίες η αντίληψη τωνερεθισμάτων επιτυγχάνεται κυρίως μέσω τουπεριοδοντικού συνδέσμου. Έτσι μπορούν ναελέγχουν τις μασητικές δυνάμεις, με αποτέλε-σμα την αποφυγή υπέρμετρων φορτίων πουείναι καταστρεπτικά για τους ιστούς. Αυτό,μαζί με τη δυνατότητα αναγνώρισης του με-γέθους και της υφής της τροφής, αυξάνουν τηνμασητική απόδοση του ασθενούς5.

Βελτίωση της συγκράτησης και σταθερότηταςτων οδοντοστοιχιών. Η συγκράτηση και ησταθερότητα των επένθετων οδοντοστοιχιώνεπιτυγχάνεται σε μεγάλο βαθμό με την επαφήτους στα δόντια. Σε κάποιες όμως περιπτώ-σεις η συγκράτηση αυξάνεται με την χρησιμο-ποίηση κάποιου συστήματος συγκράτησης2.

Δυνατότητα μετατροπής της επένθετης οδον-

τοστοιχίας σε συμβατική. Η επένθετη ολικήοδοντοστοιχία, εάν για κάποιο λόγο τα δόν-τια στηρίγματα απολεστούν, μπορεί εύκολανα μετατραπεί σε συμβατική και να χρησιμο-ποιηθεί από τον ασθενή με ιδιαίτερα ικανο-ποιητικά αποτελέσματα2.

Ψυχολογικό όφελος για τον ασθενή. Ο ασθε-νής, έστω και μία μόνο ρίζα να έχει απομείνειστο φραγμό του, αισθάνεται ότι δεν έχει πε-ράσει το στάδιο της ολικής νωδότητας, τοοποίο πολλές φορές δημιουργεί ψυχολογικάπροβλήματα. Επίσης, η προσαρμογή του νευ-ρομυϊκού συντονισμού είναι πολύ πιο εύκοληαπό την ολική νωδότητα5.

Μειονεκτήματα

Τερηδονισμός των δοντιών και των ριζών.Αποτελεί το πλέον σοβαρό πρόβλημα και πε-ριλαμβάνει και τα δόντια που έχουν υποστείαπλή διαμόρφωση της μύλης τους και αυτάπου έχουν καλυφθεί με κάποιου είδους χυτόεπικάλυμμα. Η πρόγνωση των δοντιών στη-ριγμάτων των επένθετων οδοντοστοιχιώνέχει μελετηθεί από πληθώρα ερευνητών. Σεεργασία του Budtz-Jörgensen7 βρέθηκε ότιμετά από 5 χρόνια χρήσης επένθετων οδοντο-στοιχιών είχαν απολεσθεί λιγότερα από 7δόντια στηρίγματα (σε σύνολο 75), δηλαδήένα ποσοστό μικρότερο από 10%. Οι ασθε-νείς που συμμετείχαν στην έρευνα ακολούθη-σαν σχολαστικά οδηγίες στοματικής υγιεινής.

Περιοδοντική νόσος. Η συγκέντρωση πλάκας,η δημιουργία φλεγμονής, ο σχηματισμός θυλά-κων, η μείωση των προσπεφυκότων ούλων καιη απώλεια οστού είναι τα πιθανά προβλήματαπου μπορεί να δημιουργηθούν όταν δεν τη-ρούνται οι κανόνες στοματικής υγιεινής. Οιεπένθετες οδοντοστοιχίες όχι μόνον εμποδί-ζουν τον φυσικό καθαρισμό των δοντιών απότη γλώσσα και τις παρειές, αλλά αντιθέτωςσυμβάλλουν στη συγκέντρωση πλάκας2.

Μειωμένες μηχανικές ιδιότητες της οδοντο-στοιχίας. Στις περιοχές που αντιστοιχούν με

τα δόντια, τις ρίζες ή τα συγκρατητικά στοι-χεία τα πτερύγια των οδοντοστοιχιών είναισυνήθως ογκώδη και πολλές φορές δημιουρ-γούν αισθητικά προβλήματα. Για την βελτίω-ση της αισθητικής η λέπτυνση του πτερυγίουείναι αναπόφευκτη, με αποτέλεσμα την με-ταβολή των μηχανικών ιδιοτήτων του υλικούκατασκευής και την πρόκληση θραύσεων τηςπρόσθεσης.

Δυσκολία στην κατασκευή της οδοντοστοι-χίας. Οι δυσκολίες παρουσιάζονται τόσο σεεργαστηριακό, όσο και σε κλινικό επίπεδο. Οιπροσθέσεις γενικά είναι ογκωδέστερες τωναντίστοιχων συμβατικών οδοντοστοιχιών μεδυσμενή επίδραση στην αισθητική. Οστικέςπροπέτειες που δημιουργούν έντονες εσοχές,κυρίως στην πρόσθια περιοχή της άνω και κά-τω γνάθου, περιορίζουν την επέκταση τηςοδοντοστοιχίας στην ουλοχειλική αύλακα μεαποτέλεσμα την μειωμένη συγκράτηση καιτην κακή αισθητική απόδοση4. Ο χρόνος πουαπαιτείται για την κατασκευή επένθετωνοδοντοστοιχιών είναι μεγαλύτερος από αυ-τόν που απαιτείται στις συμβατικές οδοντο-στοιχίες και κυρίως εξαρτάται από το είδοςτου συγκρατητικού μέσου που θα χρησιμο-ποιηθεί. Το κόστος κατασκευής και συντήρη-σης της πρόσθεσης συνήθως είναι αυξημένο -σε σχέση με τις συμβατικές ολικές οδοντο-στοιχίες- και εξαρτάται από το είδος θερα-πείας που θα εφαρμοστεί.

Σχέδιο θεραπείας

Λήψη ιατρικού ιστορικού. Η λήψη ιατρικούιστορικού είναι απαραίτητη για κάθε ασθενήστον οποίο πρόκειται να κατασκευασθεί επέν-θετη οδοντοστοιχία. Η συνεργασία με τον γενι-κό γιατρό θεωρείται απαραίτητη σε ασθενείςμε προβλήματα υγείας. Σοβαρές σωματικές ήψυχικές νόσοι που επηρεάζουν βασικές κλινι-κές διαδικασίες και παρεμποδίζουν την ικανό-τητα του ασθενούς να διατηρεί ένα καλό επίπε-δο στοματικής υγιεινής θεωρούνται αντενδεί-ξεις για επένθετες οδοντοστοιχίες.

Λήψη οδοντιατρικού ιστορικού. Η λήψη ενόςλεπτομερούς οδοντιατρικού ιστορικού παρέ-χει χρήσιμες πληροφορίες σε σχέση με τις προ-ηγούμενες εμπειρίες του ασθενούς και οιοποίες πιθανόν να επηρεάζουν την συμπερι-φορά του όπως και τις απαιτήσεις του. Προ-ηγούμενες αρνητικές εμπειρίες θα πρέπει ναεξετάζονται προσεκτικά για το λόγο πουπροκλήθηκαν, όπως και οι απαιτήσεις τουασθενούς θα πρέπει να εξετάζονται εάν μπο-ρεί να ικανοποιηθούν.

Ακτινογραφική και κλινική εξέταση. Οι σκλη-ροί και μαλακοί ιστοί θα πρέπει να εξετάζον-ται προσεκτικά για πιθανά παθολογικά ευ-ρήματα. Η ψηλάφηση των ιστών μπορεί νααποκαλύψει εξοστώσεις, ευκίνητη φατνιακήακρολοφία και εσοχές που πιθανόν να επηρε-άσουν την τοποθέτηση των οδοντοστοιχιών.

Ανάλυση των αναρτημένων σε αρθρωτήραδιαγνωστικών εκμαγείων. Η ανάλυση τωναναρτημένων σε αρθρωτήρα διαγνωστικώνεκμαγείων στην προκαθορισμένη κάθετηδιάσταση και η μελέτη τους για τον έλεγχοτου μεσοφραγματικού χώρου (απόσταση με-ταξύ της υπό αποκατάσταση ακρολοφίας μετον ανταγωνιστικό φραγμό) θεωρούνταιαπαραίτητες διαδικασίες για την κατασκευήεπένθετων οδοντοστοιχιών. Όταν κατα-σκευάζεται μια επένθετη οδοντοστοιχία ηύπαρξη δοντιών και ιδιαίτερα όταν χρησιμο-ποιείται και κάποιο συγκρατητικό στοιχείοπ.χ. μαγνήτες, σύνδεσμοι σφαιρικού τύπου, ομεσοφραγματικός χώρος που απαιτείται εί-ναι μεγαλύτερος από αυτόν που απαιτείταιγια τις συμβατικές οδοντοστοιχίες4.

Επιλογή των δοντιών στηριγμάτων. Η επιλο-γή των δοντιών που θα χρησιμοποιηθούν γιαστηρίγματα περιλαμβάνει την περιοδοντικήκατάσταση, την κινητικότητα, την τοποθεσίαστην οποία βρίσκονται στο φραγμό και τηνανάγκη για ενδοδοντική και προσθετικήαποκατάσταση .Περιοδοντική κατάσταση και κινητικότητα.Τα δόντια ή οι ρίζες που θα επιλεγούν για

∂¤ÓıÂÙ˜ ÔÏÈΤ˜ Ô‰ÔÓÙÔÛÙÔȯ›Â˜ › Ê˘ÛÈÎÒÓ ‰ÔÓÙÈÒÓ Î·È Â› ÂÌÊ˘ÙÂ˘Ì¿ÙˆÓ

∫§π¡π∫A ¶§∂√¡∂∫ΔHª∞Δ∞ – ™ÃE¢π√ £∂ƒ∞¶∂I∞™Επένθετη ολική οδοντοστοιχία είναι η ολική οδοντοστοιχία που καλύπτεικαι εδράζεται σε ένα ή περισσότερα εναπομείναντα φυσικά δόντια, ρίζεςδοντιών ή εμφυτεύματα1. Το θέμα αυτό αναπτύχθηκε διεξοδικά από τονλέκτορα Προσθετολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του ΠανεπιστημίουΑθηνών Νίκο Πολυχρονάκη κατά τη διάρκεια του ΠαμπελοποννησιακούΣυνεδρίου που πραγματοποιήθηκε πέρυσι στο Λουτράκι.Οι προσθετικές αυτές αποκαταστάσεις δεν είναι μια καινούργια θεραπευτι-κή προσέγγιση, μια και για περισσότερο από έναν αιώνα, οδοντίατροι χρη-σιμοποιούν εναπομείναντα δόντια ή ρίζες δοντιών για να αντιμετωπίσουντο πρόβλημα της μερικής νωδότητας2. Αρχικά η θεραπεία αυτή εφαρμοζό-ταν σε ασθενείς με ελλείμματα των γνάθων συγγενή ή επίκτητα και αργότε-ρα επεκτάθηκε σε ασθενείς που είχαν μεγάλο αριθμό ελλειπόντων δον-τιών, έντονες αποτριβές ή σε ασθενείς που αντιμετώπιζαν ορθογναθικάπροβλήματα και η χειρουργική θεραπεία δεν θα απέδιδε ικανοποιητικάαποτελέσματα3. Με την αποκατάσταση αυτή, βασικά μειονεκτήματα της

ολικής νωδότητας και χρήσης ολικών οδοντοστοιχιών, όπως απορρόφη-ση των φατνιακών ακρολοφιών, μειωμένη μασητική ικανότητα και ψυχο-λογική επιβάρυνση των ασθενών, μειώνονται σε μεγάλο βαθμό.Παρ’ όλα αυτά, προβλήματα που έχουν σχέση με πιθανό τερηδονισμό τωνριζών ή και των δοντιών στηριγμάτων, περιοδοντικά προβλήματα, τεχνικάπροβλήματα που έχουν σχέση με την κατασκευή των επένθετων οδοντο-στοιχιών, το επιπλέον κόστος και η λογική ότι τα δόντια που χρησιμοποι-ούνται είναι συνήθως δόντια με πεπερασμένο χρόνο ζωής, κάνουν πολ-λούς οδοντιάτρους απρόθυμους να συστήσουν τη θεραπεία αυτή στουςασθενείς τους4.Κατά τα τελευταία χρόνια, υπό το πρίσμα της βιολογικής θεώρησης για τηνανάγκη διατήρησης για όσο το δυνατόν μεγαλύτερο χρονικό διάστηματων φυσικών δοντιών, αλλά και η αυξανόμενη και με προβλέψιμα αποτε-λέσματα χρήση των εμφυτευμάτων, έχουν οδηγήσει πολλούς κλινικούςστην εφαρμογή των επένθετων οδοντοστοιχιών στην καθ’ ημέρα πράξη.

Νίκος ΠολυχρονάκηςMSc in Implant DentistryEastman Dental HospitalΛέκτορας Προσθετολογίας ΕΚΠΑ

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:22 ΜΜ Page 20

στηρίγματα πρέπει να είναι περιοδοντικάυγιή. Εάν απαιτείται θεραπεία του περιοδον-τίου, θα πρέπει να προηγείται της κατα-σκευής της επένθετης οδοντοστοιχίας. Δόντιαμε κατακόρυφη απώλεια οστού που συνο-δεύεται από κινητικότητα 2ου ή 3ου βαθμούαποκλείονται από τη χρησιμοποίησή τουςσαν στηρίγματα. Δόντια με μικρή κινητικότη-τα μπορεί να χρησιμοποιηθούν, διότι με τηναποκοπή τμήματος της μύλης αλλάζει η σχέσημεταξύ κλινικής μύλης και ρίζας και ελαττώ-νεται η κινητικότητά τους3. Τερηδόνα. Ασθενής με υψηλό δείκτη τερηδό-νας θεωρείται ασθενής υψηλού κινδύνου. Οέλεγχος της τερηδόνας από τον οδοντίατροκαι η διατήρηση καλής στοματικής υγιεινήςαπό τον ασθενή θεωρούνται απαραίτητεςπροϋποθέσεις για την επιτυχή έκβαση τηςπροσθετικής αποκατάστασης.Θέση και αριθμός δοντιών στο οδοντικό τόξο.

Γενικά 2-4 δόντια συμμετρικά κατανεμημέναθεωρούνται επαρκή για την συγκράτηση καισταθερότητα μιας επένθετης οδοντοστοιχίας.Όταν χρησιμοποιούνται 2 δόντια στην κάτωγνάθο, θα πρέπει να είναι αμφίπλευρα κατα-νεμημένα. Σε περιπτώσεις επένθετων οδον-τοστοιχιών στην κάτω γνάθο και ένα εναπο-μείναν δόντι θα πρέπει να χρησιμοποιείταιγια στήριγμα. Τα δόντια στηρίγματα πρέπεινα έχουν νωδό διάστημα μεταξύ τους, τουλά-χιστον το μέγεθος ενός φυσικού δοντιού, για-τί έτσι διευκολύνεται η στοματική υγιεινή4. Ανάγκη για ενδοδοντική και προσθετικήαποκατάσταση των στηριγμάτων. Τα δόντιααξιολογούνται για την δυνατότητα επιτυχη-μένης, όπου ενδείκνυται, ενδοδοντικής θερα-πείας. Επίσης εξετάζονται για την ανάγκηδιαμόρφωσής τους που μπορεί να είναι5:Απλή διαμόρφωση και μείωση της κλινικήςμύλης των δοντιών.

Μείωση της μύλης των δοντιών και τοποθέτη-ση χυτού καλύμματος (Εικ. 1).Ενδοδοντική θεραπεία και έμφραξη με αμάλ-γαμα.Ενδοδοντική θεραπεία και χυτό κάλυμμα.Ενδοδοντική θεραπεία και χυτό κάλυμμα μεκάποιο σύστημα συγκράτησης (Εικ. 2).

Ενημέρωση των ασθενών. Η λεπτομερής ενη-μέρωση των ασθενών για τη διαδικασία κατα-σκευής και συντήρησης, το αυξημένο κόστοςκαι πιθανά προβλήματα, όπως απώλεια δον-τιών, συμπληρώνουν το σχέδιο θεραπείας.

ΕΠΕΝΘΕΤΕΣ ΟΛΙΚΕΣ ΟΔΟΝΤΟ-ΣΤΟΙΧΙΕΣ ΣΕ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΑ

Πλεονεκτήματα

Διατήρηση της νωδής ακρολοφίας Όπως συμ-βαίνει με τα φυσικά δόντια, τα εμφυτεύματαεπιδρούν θετικά στην διατήρηση του φατνια-

κού οστού που τα περιβάλλει. Οι Jemt et al8

αναφέρουν ότι η μέση απορρόφηση στην κάτωπρόσθια περιοχή σε ασθενείς με επένθετεςοδοντοστοιχίες στηριζόμενες σε εμφυτεύματαείναι 0,1mm ανά έτος (παρόμοια με την απορ-ρόφηση που συμβαίνει σε επένθετες οδοντο-στοιχίες στηριζόμενες σε φυσικά δόντια).

Βελτίωση της συγκράτησης και της σταθερό-τητας καινούργιων ή και χρησιμοποιημέ-νων συμβατικών οδοντοστοιχιών. Πρακτι-κά μπορούμε να βελτιώσουμε τη συγκράτησηκαι τη λειτουργική σταθερότητα προϋπάρχου-σας ολικής οδοντοστοιχίας με την τοποθέτησηενός ή περισσοτέρων εμφυτευμάτων.

Προβλέψιμο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η το-ποθέτηση 2 ή 4 εμφυτευμάτων στην κάτωγνάθο για την συγκράτηση μιας επένθετηςοδοντοστοιχίας αποτελεί μια θεραπευτικήπροσέγγιση με υψηλής προβλεψιμότηταςαποτελέσματα9,10.

Μειονεκτήματα

Αυξημένος χρόνος και κόστος κατασκευήςκαι συντήρησης. Ένας από τους σημαντικό-τερους παράγοντες που καθιστούν απρόθυ-μους τους ασθενείς να αποδεχθούν τη θερα-πεία με εμφυτεύματα είναι το υψηλό κόστος.Το κόστος κατασκευής είναι μεγαλύτερο τωνσυμβατικών οδοντοστοιχιών αλλά βεβαίωςπολύ μικρότερο από την αποκατάσταση μεακίνητη προσθετική εργασία στηριζόμενη σεεμφυτεύματα. Το κόστος συντήρησης είναιμεγαλύτερο σε σχέση με τις προαναφερθείσες

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011ΕπιστημονικάΘέματα 21ΟδοντιατρικόΒήμα

Η γνώση των βασικών αρχών της σύγκλεισης είναι απαραίτητη γιατην παροχή σωστής οδοντιατρικής περίθαλψης. Χωρίς αυτή τη γνώ-ση, είναι πιθανό να διαταραχθεί η σωστή λειτουργία των δοντιών,ενώ αυξάνεται και ο κίνδυνος πρόκλησης ιατρογενών βλαβών. Το πρακτικό αυτό κλινικό βιβλίο των εκδόσεων Quintessenceβοηθά τον οδοντίατρο να κατανοήσει όλες τις λειτουργίες και τουςκανόνες της σύγκλεισης. Αυτό όμως που το κάνει τόσο πρωτοποριακό, είναι το DVDπου το συνοδεύει, με τρισδιάστατα σχέδια που αναλύουν όλες τις κι-νήσεις των γνάθων και κλινικά βίντεο με τεχνικές αντιμετώπισης τωνδυσλειτουργιών της σύγκλεισης στο ιατρείο.Έτσι ο οδοντίατρος, διαβάζοντας το κείμενο και παράλληλα βλέπον-τας στο DVD την αντίστοιχη ενότητα, θα μπορεί να διαχειρίζεται τησύγκλειση στην κλινική πράξη με τον καλύτερο δυνατό τρόπο.

ΣύγκλεισηΑΠΟ ΤΗ ΘΕΩΡΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Applied OcclusionRobert Wassell, Amar Naru, Jimmy Steele, Francis Nohl

Επιστημονική επιμέλεια για την ελληνική γλώσσα Παύλος Γαρέφης Ομότιμος Καθηγητής ΑΠΘ

√¢√¡Δπ∞Δƒπ∫√ μ∏ª∞™ÎÔ˘Ê¿ 64 106 80 ∞ı‹Ó· ΔËÏ. 210 3814 939 e-mail: odvima@otenet.gr

ΔÈÌ‹ 90ú Το βιβλίο αναμένεται να κυκλοφορήσεισύντομα από τις εκδόσεις “Ο.Β.”μεταφρασμένο στα ελληνικά. Για περισσότερες πληροφορίες καιπαραγγελίες επικοινωνείστε μαζί μας.

Εικόνα 1. Μείωση της μύλης των δοντιών και τοποθέτηση χυτού καλύμματος. Εικόνα 2. Ενδοδοντική θεραπεία και χυτό κάλυμμα με σύστημα συγκράτησης.

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:22 ΜΜ Page 21

αποκαταστάσεις11.Ογκώδεις κατασκευές. Οι προσθέσεις συνήθως

είναι ογκώδεις, μια και πρέπει να περιβάλλουντο σύστημα συγκράτησης, με αποτέλεσμα τηδημιουργία αισθητικών προβλημάτων.

Μειωμένες μηχανικές ιδιότητες. Η προσπάθειαβελτίωσης της αισθητικής έχει ως αποτέλεσματη μείωση του πάχους της πρόσθεσης η οποίαέχει δυσμενή επίδραση στις μηχανικές ιδιότη-τές της. Επίσης, λόγω των αυξημένων μασητι-κών δυνάμεων που ασκούν στον ανταγωνιστι-κό φραγμό, όταν αυτός έχει αποκατασταθείαπό συμβατική ολική οδοντοστοιχία, η πιθα-νότητα θραύσης της είναι μεγάλη.

Δυσκολία στην κατασκευή. Απαιτούνται ειδι-κές γνώσεις τόσο από τον οδοντίατρο όσο καιαπό τον οδοντοτεχνίτη.

Πιθανή δημιουργία “συνδρόμου συνδυα-σμού”. Το σύνδρομο συνδυασμού δημιουρ-γείται κυρίως σε ασθενείς που φέρουν επένθε-τες οδοντοστοιχίες της κάτω γνάθου σε εμφυ-τεύματα και ολική οδοντοστοιχία της επάνωκαι δεν λαμβάνεται πρόνοια ώστε να μετα-φερθούν οι μασητικές δυνάμεις στα οπίσθιαδόντια.

Σχέδιο θεραπείας

Το σχέδιο θεραπείας είναι το ίδιο σημαντικόόπως και με τις επένθετες οδοντοστοιχίες σε φυ-σικά δόντια, με τη διαφορά ότι τα εμφυτεύματαέχουν κάποια πλεονεκτήματα, π.χ. έλλειψη τε-ρηδόνας, που καθιστούν τη θεραπεία περισσό-τερο προβλέψιμη4. Λήψη ιατρικού ιστορικού Η κατάσταση υγεί-

ας θα πρέπει να επιτρέπει την χειρουργικήεπέμβαση για την τοποθέτηση εμφυτευμά-των. Το κάπνισμα θα πρέπει να λαμβάνεταιυπόψη και να ενημερώνεται ο ασθενής για τηναυξημένη πιθανότητα αποτυχίας της θερα-πείας.

Κλινική εξέταση και ακτινογραφικός έλεγ-χος. Η κλινική εξέταση και ο ακτινογραφικόςέλεγχος παρέχουν πληροφορίες σχετικά με τοσχήμα, πλάτος, ύψος και την ποιότητα τουοστού3.

Ανάλυση των αναρτημένων σε αρθρωτήραδιαγνωστικών εκμαγείων. Η ανάλυση τωναναρτημένων σε αρθρωτήρα διαγνωστικών εκ-μαγείων στην προκαθορισμένη κάθετη διάστα-ση και η μελέτη τους για τον έλεγχο του μεσο-φραγματικού χώρου θεωρούνται θεμελιώδουςσημασίας διαδικασίες για την επιτυχημένη κα-τασκευή επένθετων οδοντοστοιχιών (Εικ. 3).Γενικά η απόσταση αυτή θα πρέπει να είναι 5-6 mm. Εάν είναι μικρότερη, μπορεί είτε να χρη-σιμοποιηθεί ένας σύνδεσμος μικρού ύψους, π.χ.κυλινδρικού τύπου (locator), είτε να γίνει φατ-νιοπλαστική για την αύξησή της4.

Kατασκευή συμβατικής οδοντοστοιχίας. Ηκατασκευή συμβατικής οδοντοστοιχίας, εάνδεν υπάρχει ή εάν η υπάρχουσα δεν καλύπτειτις απαιτήσεις μας, στον υπό αποκατάστασηφραγμό κρίνεται απαραίτητη επειδή χρησιμο-ποιείται για διαγνωστικούς σκοπούς, για τηνκατασκευή χειρουργικού νάρθηκα και για τηνπροσωρινή αποκατάσταση του ασθενούς κατάτην περίοδο της οστεοενσωμάτωσης, εάν βε-βαίως δεν έχει αποφασιστεί άμεση φόρτιση11.

Αριθμός και θέση των εμφυτευμάτων. Οαριθμός των εμφυτευμάτων που θα χρησιμο-ποιηθούν εξαρτάται από την γνάθο στηνοποία θα κατασκευαστεί η επένθετη οδοντο-στοιχία και βεβαίως από το μέγεθος των εμ-φυτευμάτων που θα χρησιμοποιηθούν. Ολι-κές οδοντοστοιχίες μπορεί να αποκτήσουνικανοποιητική σταθερότητα και συγκράτησημε την χρησιμοποίηση ενός μικρού αριθμού

εμφυτευμάτων συνήθως 2 στην κάτω και 4στην άνω γνάθο. Δύο εμφυτεύματα συμμετρι-κά τοποθετημένα στην πρόσθια περιοχή τηςκάτω γνάθου παρέχουν επαρκή σταθερότητακαι συγκράτηση, ενώ η στήριξη εξασφαλίζε-ται και από τους υποκείμενους ιστούς. Ότανχρησιμοποιείται συγκρατητική δοκός, η μετα-ξύ τους απόσταση θα πρέπει να είναι τουλά-χιστον 12mm ώστε να εξασφαλίζεται αρκε-τός χώρος για την τοποθέτηση των πτερυγίωντων συγκρατητικών στοιχείων (clips). Σε πε-ριπτώσεις όπου η πρόσθια κάτω περιοχή εμ-φανίζει έντονη καμπυλότητα και πρόκειταινα χρησιμοποιηθεί συγκρατητική δοκός, συ-νιστάται η τοποθέτηση περισσοτέρων από 2εμφυτεύματα3. Τα τέσσερα εμφυτεύματα, ορ-θά κατανεμημένα στο φραγμό, εξασφαλίζουνσε μεγάλο βαθμό και την στήριξη της πρόσθε-σης και εάν πρόκειται για άνω επένθετη οδον-τοστοιχία μπορεί να περιοριστεί το μέγεθόςτης σε αυτό του υπερωίου πετάλου11. Η τοπο-θέτηση ενός μόνον εμφυτεύματος στο μέσοντης πρόσθιας περιοχής της κάτω γνάθου μπο-ρεί να αποτελέσει, σε ορισμένες κατηγορίεςασθενών, μια αξιόπιστη θεραπευτική προ-σέγγιση εναλλακτική της συμβατικής ολικήςοδοντοστοιχίας12.

Συστήματα συγκράτησης

Τα συστήματα συγκράτησης, που χρησιμοποι-ούνται σε επένθετες οδοντοστοιχίες επί εμφυ-τευμάτων, μπορεί να εφαρμόζονται σε μεμονω-μένα εμφυτεύματα (απλοί μεμονωμένοι σύνδε-σμοι) π.χ. σφαιρικού τύπου (Εικ. 4), κυλινδρι-κού τύπου (locators) (Εικ. 5) και μαγνήτες, ή σεενωμένα μεταξύ τους εμφυτεύματα με συγκρα-τητικές δοκούς (Εικ. 6).Απλοί μεμονωμένοι σύνδεσμοι. Έχουν το

πλεονέκτημα της ευκολίας στην κατασκευήτης ολικής οδοντοστοιχίας και το χαμηλό κό-στος σε σχέση με τους δοκούς. Οι σύνδεσμοιαυτοί μπορεί να χρησιμοποιηθούν τόσο σεκαινούργιες οδοντοστοιχίες όσο και σε υπάρ-χουσες συμβατικές οδοντοστοιχίες που μετα-τράπηκαν σε επένθετες επί εμφυτευμάτωνγια την βελτίωση της συγκράτησής τους. Οιμαγνήτες, λόγω της ευκολίας τοποθέτησηςκαι αφαίρεσης των επένθετων οδοντοστοι-χιών, συνιστώνται σε άτομα με δυσκινησία

των άνω άκρων. Οι κυλινδρικού τύπου και οιμαγνήτες, επειδή έχουν μικρό ύψος, συνι-στώνται σε ασθενείς με περιορισμένο χώρομεταξύ νωδής ακρολοφίας και του αντίθετουφραγμού. Οι σύνδεσμοι σφαιρικού τύπου δενπρέπει να χρησιμοποιούνται σε εμφυτεύματατα οποία έχουν κλίση μεταξύ τους μεγαλύτε-ρη από 10°13. Σε αντίθετη περίπτωση θαυπάρχει φθορά των θηλυκών τμημάτων τωνσυγκρατητικών στοιχείων.

Συγκρατητικές δοκοί. Έχουν πλεονέκτημα τηναυξημένη συγκράτηση σε σχέση με τους συνδέ-σμους σε μεμονωμένα εμφυτεύματα και χρησι-μοποιούνται με ιδιαίτερα καλά αποτελέσματασε μη παράλληλα τοποθετημένα εμφυτεύμα-τα4. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθούν γιατην συγκράτηση επένθετης άνω ολικής οδοντο-στοιχίας σε σχήμα υπερωίου πετάλου σε άτομαμε αυξημένη ευαισθησία της υπερώας.

Επιλογή συστήματος συγκράτησης

Μασητική απόδοση. Η μασητική απόδοση τωνασθενών ελάχιστα επηρεάζεται από το σύστη-μα συγκράτησης που χρησιμοποιείται. Πιοσυγκεκριμένα οι συγκρατητικές δοκοί μαζί μετους σφαιρικούς συνδέσμους εξασφαλίζουν λί-γο καλύτερη μασητική απόδοση σε σύγκριση μετους μαγνήτες. Πάντως, ανεξαρτήτως του συ-στήματος συγκράτησης οι ασθενείς είναι πιοικανοποιημένοι αναφορικά με τη μασητικήαπόδοση σε σχέση με τις συμβατικές ολικέςοδοντοστοιχίες14.

Μακροβιότητα των εμφυτευμάτων. Σύμφωναμε τους Hobkirk et al11 δεν υπάρχουν στοιχείαπου να αποδεικνύουν ότι η σύνδεση των εμφυ-τευμάτων μεταξύ τους μέσω των συγκρατητι-κών δοκών αυξάνει την επιβίωσή τους. Σήμερα,και όσον αφορά την κάτω επένθετη ολική οδον-τοστοιχία, παρότι το πλέον χρησιμοποιούμενοσύστημα συγκράτησης είναι οι σφαιρικού τύ-που σύνδεσμοι, η επιλογή του συστήματος συγ-κράτησης θα πρέπει να βασίζεται περισσότεροστην εμπειρία του οδοντιάτρου παρά σε επι-στημονικά δεδομένα15. Επιπλέον η χρήσηαπλών συγκρατητικών συστημάτων, π.χ. οισφαιρικοί σύνδεσμοι, μαγνήτες φαίνεται να εί-ναι είναι το ίδιο αποδοτική με τις σύνθετεςόπως είναι οι συγκρατητικές δοκοί4.

Συμπεράσματα

Η κατασκευή επένθετων οδοντοστοιχιών πρέπεινα βασίζεται στη λεπτομερή ανάλυση του σχεδίουθεραπείας, έχοντας βεβαίως υπόψη τα πλεονε-κτήματα και μειονεκτήματά τους, ενώ η τεχνικήκατασκευής τους να είναι παρόμοια με αυτή τωνσυμβατικών ολικών οδοντοστοιχιών. Η κάθετηδιάσταση, η μεσοφραγματική απόσταση, η κεντρι-κή σχέση, η επαρκής επέκταση των ορίων στοπλαίσιο βέβαια της λειτουργικής ανοχής τωνιστών και η σωστή επαφή με τους υποκείμενουςιστούς θεωρούνται προαπαιτούμενα για την επι-τυχία της πρόσθεσης. Η λογική ότι τα συγκρατητι-κά στοιχεία που αποδεδειγμένα αυξάνουν τη στα-θερότητα και τη συγκράτηση της πρόσθεσης θααντισταθμίσουν την μικρότερη κάλυψη της επιφά-νειας έδρασης πιθανόν να δημιουργήσει προβλή-ματα, όπως πόνο, τραύματα, απορρόφηση τηςφατνιακής ακρολοφίας και βεβαίως να επηρεάσειδυσμενώς το αποτέλεσμα της θεραπείας.

Βιβλιογραφία

1. The Academy of Prosthodontics. J Prosthet Dent. 94:58, 2005.

2. Winkler S. Essentials of complete denture prosthodontics. 2nd ed. Ishiyaku Eu-

roAmerica, Inc., St. Louis, 1994.

3. Zarb G, Bolender C. Complete dentures and implant – supported prostheses. 12th ed.

Mosby, St. Louis, 2004.

4. Burns D. The mandibular complete overdenture. Dent Clin N Am. 48:603-623, 2004.

5. Δημητρίου Π, Ζήσης Α, Καρκαζής Η, Πολυζώης Γ, Σταυράκης Γ. Κινητή προσθετική –

Ολικές οδοντοστοιχίες. 4η εκδ. Μ.Ι. Μπονισέλ, Αθήνα, 2001.

6. Crum R, Rooney C. Alveolar bone loss in overdentures. A five year study. J Prosthet

Dent. 40:610-613, 1978.

7. Budtz-Jörgensen E. Prognosis of overdenture abutments in elderly patients with

controlled oral hygiene. A 5 year study. J Oral Rehabil. 22:3-8, 1995.

8.Jemt T, Harnett J, Heath MR, Hutton JE, Johns RB, McKenna S, McNamara DC, van S-

teenberghe D, Taylor R, Watson RM, Herrmann I. A 5-Year Prospective Multicenter Fol-

low– up. Report on Overdentures Supported by Osseointegrated Implants. Int J Oral

Maxillofac Implants. 11:291-298, 1996.

9. Naert I, Quirynen M, Theuniers G, van Steenberghe D. Prosthetic aspects of osseoin-

tegrated fixtures supporting overdentutres. A 4-year report. J Prosthet Dent. 65: 671-

80, 1991.

10. Fiene JS, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Int J Oral Maxillo-

fac Implants. 17: 601-602, 2002.

11. Hobkirk JA, Watson RM, Searson LJJ. Introducing dental implants. London:

Churchill Livingstone, 2003.

12. Cordioli G, Majzoub Z, Castagna S. Mandibular overdentures anchored to single im-

plants: A five-year prospective study. J Prosthet Dent. 78: 159-165, 1997.

13. Zinner JS, Panno JM, Small A, Landa J. Implant dentistry. From failure to success.

Quintessence Publishing Co, Inc., 2004.

14. Van Kampen FMC, van der Bilt A, Cune MS, Fontijn-Tekamp, Bosman F. Masticatory

function with implant-supported overdentures. J Dent Res. 83: 708-711, 2004.

15. Feine JF, Carlsson GE. Implant Overdentures. The standard of care for edentulous

patients. Quintessence Publishing Co, Inc., 2003.

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα22 ΟδοντιατρικόΒήμα

Εικόνα 3. Έλεγχος μεσοφραγματικού χώρου. Εικόνα 4. Σύνδεσμος σφαιρικού τύπου.

Εικόνα 5. Σύνδεσμος κυλινδρικού τύπου (locator). Εικόνα 6. Συγκρατητική δοκός.

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:22 ΜΜ Page 22

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011ΕπιστημονικάΘέματα 27ΟδοντιατρικόΒήμα

∞ÓÙ·‡ÁÂȘ √‰ÔÓÙÈ΋˜ ∞ÈÛıËÙÈ΋˜ΔÔ˘ °ÂÚ¿ÛÈÌÔ˘ ¢Ô˘‚›ÙÛ· ∞Ó·ÏËÚˆÙ‹ ηıËÁËÙ‹ √‰ÔÓÙÈ·ÙÚÈ΋˜ ™¯ÔÏ‹˜ ∂∫¶∞

Î·È fi¯È ÌfiÓÔ...

όρος «αισθητική», με τον οποίονδηλώνεται ένας από τους βασι-

κούς κλάδους της φιλοσοφίας, εισήχθηστη φιλοσοφική γραμματεία αργά, τον18ο αιώνα, από τον Γερμανό φιλόσοφοΜπάουμγκαρτεν. Αντικείμενο έρευναςτης αισθητικής είναι ο προσδιορισμός τηςέννοιας του ωραίου και της ιδιαίτερης εμ-πειρίας που το τελευταίο αυτό προκαλείστους αποδέκτες του.Η αργοπορημένη, ωστόσο, καθιέρωσητου όρου «αισθητική» δεν σημαίνει, βέ-βαια, ότι το ωραίο ή η ομορφιά δεν προ-κάλεσε το ενδιαφέρον των φιλοσόφων. ΟΠλάτων, ορισμένως, επιχείρησε να ορί-σει το ωραίο βάσει της μίμησης στο πλαί-σιο της γενικότερης αντίληψής του γιατην υφή του κόσμου.

Κατά τον Πλάτωνα, ο κόσμος χωρίζεταισε δύο κατηγορίες πραγμάτων: σε εκείναπου αντιλαμβανόμαστε με τις αισθήσειςμας και συγκροτούν τον κόσμο όπως με-ταβάλλεται και φθείρεται, τον απατηλό,ατελή κόσμο της φύσης, και στα πράγμα-τα εκείνα, τις ιδέες, που ανακαλύπτομεμε τον νου μας και συνιστούν τον κόσμοπου παραμένει παντού και πάντοτε στα-θερός και αμετάβλητος, τον πραγματικό,αψεγάδιαστο, τέλειο κόσμο.Η σχέση του απατηλού κόσμου και τουπραγματικού κόσμου είναι ίδια με τησχέση που έχει το είδωλο προς το πράγμαπου αναπαριστά. Ο απατηλός κόσμοςτων πραγμάτων δεν είναι παρά απεικό-

νιση, μίμηση του πραγματικού κόσμουτων ιδεών. Κάθε πράγμα του φυσικούκόσμου που αντιλαμβανόμαστε με τις αι-σθήσεις μας είναι είδωλο ή αντίγραφομιας αντίστοιχης ιδέας. Το δέντρο πουβλέπομε είναι απομίμηση της ιδέας τουδέντρου, της οποίας την ύπαρξη συλλαμ-βάνομε με τον νου μας ή, ακόμη λεπτομε-ρέστερα, η σκληρότητα του δέντρου πουνιώθομε αγγίζοντας τον κορμό του είναιμίμηση της ιδέας της σκληρότητας πουσυλλαμβάνομε με τον νου μας. Το ίδιοισχύει και με όλα τα άλλα πράγματα τουφυσικού κόσμου και τις ιδιότητές τωνπου αντιλαμβανόμαστε με τις αισθήσειςμας: είναι αντίγραφα αντίστοιχων ιδεών.

Εν τοιαύτη περιπτώσει, η ομορφιά πουβλέπομε σε ένα λουλούδι ή η ομορφιάπου νιώθουμε ακούγοντας τον φλοίσβοτου κύματος δεν είναι παρά μιμήσεις τηςιδέας της ομορφιάς που συλλαμβάνομεμε τον νου μας.Καθώς δε οτιδήποτε υπάρχει στον ατελήκόσμο της φύσης είναι υποδεέστερο τηςιδέας της οποίας είναι αντίγραφο, έπεταιότι και η ομορφιά την οποία παρατηρού-με στα πράγματα του φυσικού κόσμουπου συλλαμβάνομε με τις αισθήσεις μαςως μίμηση της ιδέας της ομορφιάς δεν εί-ναι παρά σκιά της τελευταίας αυτής. Μεάλλα λόγια, αναφορικά προς την ομορ-φιά ή το ωραίο που απολαμβάνομε κάθεφορά στη φύση, θα πρέπει, κατά τονΠλάτωνα, να διακρίνομε δύο τινά: την

ιδέα της ομορφιάς που ανακαλύπτομε μετον νου και αποτελεί τη σταθερή, άφθαρ-τη και αψεγάδιαστη ομορφιά, και τηνομορφιά που αντιλαμβανόμαστε σταπράγματα με τις αισθήσεις μας, η οποία,ως αντίγραφο ή σκιά της τέλειας ομορ-φιάς, είναι θαμπή, ελαττωματική καιανεπαρκής.Κατά τρόπον ανάλογο προς τη θεωρία τουγια τη φυσική ομορφιά, ο Πλάτων υποστή-ριξε ότι το ωραίο που μας προσφέρει η τέ-χνη δεν είναι παρά μίμηση και, ως, εκ τού-του, στερείται αξίας. Για την ακρίβεια, ητέχνη, κατά τον Πλάτωνα, είναι βλαπτικήκαι επικίνδυνη για τη ζωή των ανθρώπων–σε τέτοιο βαθμό, μάλιστα, ώστε να πρέ-πει η πολιτεία, προς το συμφέρον της κοι-νωνίας, να λάβει μέτρα, προκειμένου νααπαγορευθεί η άσκησή της.

Η επικινδυνότητα της τέχνης οφείλεταικατά βάση στο γεγονός ότι οι καλλιτέ-χνες, δημιουργώντας τα έργα τους, δενκάνουν τίποτε άλλα παρά να μιμούνταιπράγματα του φυσικού κόσμου, πράγμα-τα που αντιλαμβανόμαστε με τις αισθή-σεις μας. Επειδή, όμως, οι αισθήσεις μάςπαραπλανούν, τα πράγματα του φυσικούκόσμου είναι απατηλά, ψεύτικα. Αυτάακριβώς τα πράγματα που αντιλαμβανό-μαστε με τις αισθήσεις είναι εκείνα που μι-μούνται οι καλλιτέχνες στα έργα τους. Εντοιαύτη περιπτώσει, ένας ζωγράφος πουαπεικονίζει στον πίνακά του, για παρά-δειγμα, ένα δέντρο που παρατηρούμε γύ-

ρω μας με τις αισθήσεις μας, δεν κάνει τί-ποτε άλλο παρά να μιμείται ένα πλασμα-τικό, απατηλό, ψεύτικο δέντρο.Η τέχνη, λοιπόν, αναπαριστώντας πράγ-ματα του φυσικού κόσμου, καλλιεργείτην πλάνη και το ψέμα –και μάλιστα σεμεγαλύτερο βαθμό από εκείνο που νααντιλαμβανόμαστε τα πράγματα του φυ-σικού κόσμου· και τούτο, γιατί, κατά τονΠλάτωνα, το αντίγραφο ή το είδωλο ενόςπράγματος είναι πάντοτε κατώτερο απότο πρωτότυπο. Εν τοιαύτη περιπτώσει,τα έργα τέχνης ως αντίγραφα ή απομιμή-σεις των απατηλών πραγμάτων που αν-τιλαμβανόμαστε είναι ακόμη πιο υποδε-έστερα από τα τελευταία αυτά.Αν, ορισμένως, το δέντρο που παρατη-ρούμε με τις αισθήσεις μας είναι, ως μίμη-ση της ιδέας του δέντρου, μία φορά απατη-λό, τότε το δέντρο που απεικονίζεται στονζωγραφικό πίνακα, ως μίμηση του φυσι-κού δέντρου το οποίο είναι μίμηση της ιδέ-ας του δέντρου, είναι δύο φορές απατηλό.Κι αυτό ισχύει με όλα τα έργα τέχνης: εί-ναι δύο φορές πιο μακριά από την αλή-θεια, η οποία βρίσκεται στις ιδέες μόνο.Κατά ταύτα, η ύπαρξη έργων τέχνης σεμια κοινωνία είναι βλαπτική για τη ζωήτων πολιτών της, καθόσον τους βυθίζειακόμη πιο βαθιά στην πλάνη και στο ψέ-μα από όσο η διαβίωσή τους σε ένα περι-βάλλον που, ούτως ή άλλως, ως αντίγρα-φο του κόσμου των ιδεών είναι απατηλό.Σε αντίθεση, ωστόσο, προς την απαξιω-τική στάση του Πλάτωνος απέναντι στημίμηση ως καθοριστικό παράγοντα τηςτέχνης, η αντίληψη άλλων μεταγενεστέ-ρων φιλοσόφων σχετικά με τον ρόλο τηςμίμησης στη λειτουργία της τέχνης υπήρ-ξε θετική. Έτσι, ο Αριστοτέλης, αναφε-ρόμενος σε ένα από τα βασικά είδη τηςποίησης, την τραγωδία, υποστήριξε ότιβασικό συστατικό της τελευταίας αυτήςείναι η μίμηση. Ο Αριστοτέλης, συγκεκρι-μένα, αρχίζει τον ορισμό του για την τρα-γωδία με την επισήμανση: έστιν ουν τρα-γωδία μίμησις πράξεως σπουδαίας.Το ίδιο, όμως, κατά τον Αριστοτέλη,ισχύει, και με την ποίηση γενικώς, καιακόμη γενικότερα με την τέχνη. «Ο ποι-ητής είναι ένας μιμητής», λέει ο Αριστο-τέλης, ο οποίος, «όπως ο ζωγράφος ήοποιοσδήποτε άλλος καλλιτέχνης, πρέ-πει, κατ’ ανάγκην, να μιμείται πάντοτετα πράγματα είτε όπως είναι, είτε όπωςλέγεται ή φαίνεται ότι είναι, είτε όπωςπρέπει να είναι». Η μίμηση, συνιστά, κα-τά τον Αριστοτέλη, την ειδοποιό διαφοράτης, το χαρακτηριστικό εκείνο που τηναντιδιαστέλλει προς κάθε άλλη δραστη-ριότητα μέσω της οποίας ο άνθρωπος δη-μιουργεί πράγματα.Ειδικότερα, κάτω από τον όρο τέχνη πε-ριλαμβάνονται οι καλές τέχνες, όπως ηποίηση, η ζωγραφική ή ο χορός, και οιπρακτικές τέχνες, όπως η ξυλουργική, ηοινοποιητική ή η υδραυλική. Η διαφοράμεταξύ των δύο αυτών κατηγοριών τε-χνών έγκειται στο γεγονός ότι ο δημιουρ-

γός στην περίπτωση των καλών τεχνώνφτιάχνει πράγματα ή μορφές διά τωνοποίων μιμείται πράγματα και γεγονότατου περιβάλλοντός μας, ενώ στην περί-πτωση των πρακτικών τεχνών ο δημιουρ-γός κατασκευάζει πράγματα, με ταοποία συμπληρώνει ή εμπλουτίζει το πε-ριβάλλον με αντικείμενα που από τη φύ-ση του το τελευταίο αυτό δεν διαθέτει.Φτιάχνοντας, ορισμένως, ο ωρολογοποι-ός ένα ρολόι ή ο ξυλουργός ένα τραπέζιπροσθέτουν στο περιβάλλον, ασκώνταςο καθένας των την τέχνη του, ένα αντι-κείμενο που δεν περιλαμβάνεται στη φύ-ση· μπορεί στη φύση να υπάρχουν άπειρα–έμψυχα ή άψυχα– πράγματα, αλλά δενυπάρχει κανένα ρολόι και κανένα τρα-πέζι. Οι ασκούντες τις πρακτικές τέχνεςδημιουργούν αντικείμενα που η φύσηαπό μόνη της δεν μπορεί να τα παράγει,προκειμένου με αυτά ο άνθρωπος να ικα-νοποιεί ανάγκες του. Αντίθετα, ο ζωγρά-φος που δημιουργεί έναν πίνακα όπουπαριστάνεται ένα άλογο δεν προσθέτειστη φύση κάτι –το άλογο, εν προκειμέ-νω– που η τελευταία αυτή δεν διαθέτει,αλλά απλώς μιμείται το άλογο που υπάρ-χει ήδη στη φύση.Η διαφορά που υπάρχει μεταξύ των κα-λών και των πρακτικών τεχνών δεν ση-μαίνει, ασφαλώς, ότι τα δύο αυτά είδη τέ-χνης δεν μπορούν να συνυπάρξουν στοίδιο αντικείμενο ή στον ίδιο δημιουργό.Χαρακτηριστική είναι η περίπτωση τουαρχαίου εκείνου ασπιδοποιού ο οποίοςπροκάλεσε την περιέργεια του Σωκράτη,καθόσον, ενώ είχε ήδη ολοκληρώσει τηνασπίδα που ανέλαβε να κατασκευάσει,εξακολουθούσε να ασχολείται μαζί της.Στην απορία του Σωκράτη γιατί επέμενενα την επεξεργάζεται, ο ασπιδοποιός τούαπάντησε ότι δεν του αρκούσε, αξιοποι-ώντας την πρακτική τέχνη του να κατα-σκευάσει μια γερή ασπίδα, αλλά ήθελενα την κάνει να είναι και ωραία έτσι,ώστε να προκαλεί την αισθητική από-λαυση, την οποία μια καλή τέχνη μπορείνα εξασφαλίζει.

Κατά τρόπον ανάλογο, κι ο οδοντίατρος,ασκώντας την τέχνη του, πρέπει να μηνπεριορίζεται απλώς στην αποκατάστασητης βλάβης των δοντιών, αλλά, παράλλη-λα, να φροντίζει, ώστε η όψη τους να εί-ναι και ωραία. Ειδικά, μάλιστα, ο οδον-τίατρος εκείνος ο οποίος ασχολείται μετην αισθητική οδοντιατρική, όπως ο Αν.Καθηγητής Γεράσιμος Δουβίτσας, οοποίος με το παρόν τρίτομο πόνημά«Κλινική Αισθητική Οδοντιατρική»,καρπό μακρόχρονης ενδελεχούς έρευ-νας, μας υπενθυμίζει, με την καλαίσθητηαυτή έκδοσή του, το ιδανικό του παλιούεκείνου ασπιδοποιού, που προκάλεσε τοενδιαφέρον του μεγάλου Σωκράτη.

Θεοδόσης ΠελεγρίνηςΚαθηγητής ΦιλοσοφίαςΠρύτανης Πανεπιστημίου Αθηνών

ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ

Το 2004, οπότε κυκλοφόρησε η πρώτη έκδοση της «Κλινικής Αισθητικής Οδον-τιατρικής», εξέφρασα την ελπίδα να αγκαλιαστεί από τον οδοντιατρικό κόσμο, γε-γονός που θα αποτελούσε για μένα την πιο μεγάλη χαρά.Η απήχηση που είχε η πρώτη εκείνη έκδοση ξεπέρασε κάθε προσδοκία, αφού μέ-σα σε δύο χρόνια εξαντλήθηκε και άρχισαν οι επανεκτυπώσεις. Ο σχεδιασμόςτης δεύτερης έκδοσης, που άρχισε αμέσως μετά, έθεσε ως στόχο την επέκτασητης «Κλινικής Αισθητικής Οδοντιατρικής» και στους τομείς που δεν καλύπτονταναπό την πρώτη έκδοση. Ετσι, για τις ανάγκες της νέας έκδοσης, τα 21 Κεφάλαια τηςπρώτης έγιναν 28 και τα περισσότερα από τα 21 αυτά Κεφάλαια ξαναγράφτηκανκαι εμπλουτίστηκαν με νέο κλινικό φωτογραφικό υλικό.Ελπίζω το αποτέλεσμα να είναι σε θέση να λογοδοτήσει σε ένα πλήθος από οπτι-κές γωνίες αξιολόγησης. Η ενορχήστρωση ασφαλώς και έλαβε υπόψη της το στό-χο για την επίτευξη μιας σύνθεσης πλήρους κάλυψης της σύγχρονης Κλινικής Αισθητικής ΟδοντιατρικήςΚατ’ ανάλογο τρόπο διαρθρώνεται και το ξετύλιγμα της συνέχειας που διέπει την αλληλουχία των Κεφαλαίων.Τα νέα Κεφάλαια που προστέθηκαν αναφέρονται στη διαστρωματική τεχνική, στην αισθητική αποκατάσταση ενός ελλείπον-τος δοντιού, στην αισθητική διάσταση της ορθοδοντικής, στην αισθητική των χειλέων και της περιστοματικής περιοχής, κα-θώς επίσης και στους γενετικούς μηχανισμούς ανάπτυξης του προσώπου.Το μέγεθος του βιβλίου υπαγόρευσε τον χωρισμό του σε δύο τόμους, ενώ ένας ακόμη τρίτος τόμος, αποκλειστικά με κλινικάπεριστατικά, συμπληρώνει τη δεύτερη αυτή έκδοση.Ελπίζω το τρίτομο αυτό έργο, που καλύπτει πλέον όλο το εύρος της κλινικής αισθητικής οδοντιατρικής, να βρει την ίδια απή-χηση με αυτή της πρώτης έκδοσης.Ελπίζω ο κλινικός οδοντίατρος, ο δάσκαλος και ο φοιτητής της οδοντιατρικής να το βρουν περισσότερο ενδιαφέρον.Αυτό θα αποτελέσει και πάλι για μένα την πιο μεγάλη χαρά..

Σ’ αυτό το τεύχος και μέσω της στήλης μου, θα ήθελα να μοιραστώ μαζί σας το προλογικό σημείωμα που υπογράφει ο καθη-γητής Φιλοσοφίας και πρύτανης του Πανεπιστημίου Αθηνών, αγαπητός συνάδελφος Θεοδόσης Πελεγρίνης.

Ο

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:23 ΜΜ Page 27

Η ερπητοειδής δερματίτις ή νόσοςτου Duhring περιγράφηκε για πρώ-τη φορά από τον Αμερικανό Δερ-ματολόγο Louis Duhring το 1884,και στη συνέχεια από τον ΓάλλοΔερματολόγο Jean Brocq. Πρόκει-ται για χρόνιο αυτοάνοσο νόσηματου δέρματος. Η εντεροπάθεια από

γλουτένη ή κοιλιοκάκη είναι χρόνιοαυτοάνοσο νόσημα του εντέρου.Παρά τη φαινομενικά διαφορετικήκλινική έκφραση και τα δύο νοσή-ματα έχουν κοινό παρονομαστή τημη-ανοχή ή ευαισθησία στη γλουτέ-νη. Η γλουτένη είναι μια πρωτεΐνηπου βρίσκεται κυρίως στο σιτάρι,

στη σίκαλη, στο κριθάρι, στη βρώμηκαι στο λυκίσκο (βασικό συστατι-κό για ορισμένα είδη μπίρας καιουίσκί). Η ερπητοειδής δερματίτιςείναι πιο συχνή σε λαούς της Βόρει-ας Ευρώπης, όπου υπολογίζεταιότι αναλογούν 10-11 περιπτώσειςανά 100.000 πληθυσμού. Σε ποσο-

στό πάνω από 90% η νόσος συνυ-πάρχει με κλινικά ή/και υποκλινι-κά σημεία και συμπτώματα εντερο-πάθειας από γλουτένη. Η εντερο-πάθεια από γλουτένη είναι πιο συ-χνή αφού υπολογίζεται ότι, σε Ευ-ρώπη και ΗΠΑ, στα 100-200 άτομααντιστοιχεί 1 άτομο με κλινική ήυποκλινική νόσο. Ο παθογενετικόςμηχανισμός σε γενετικά στοχοποι-ημένα άτομα, που έχουν τον HLA-DQ2 (95%) και το DQ8 (5%) γενό-τυπο, πυροδοτείται από τη λήψητροφών που περιέχουν γλουτένηέναντι της οποίας παρουσιάζουνδυσανεξία που κινητοποιεί αυτοά-νοσο μηχανισμό. Η γλουτένη τωντροφών διασπάται στο έντερο στοπεπτίδιο γλιαδίνη, που στη συνέ-χεια τροποποιεί αυτοαντιγόνα τωνλείων μυϊκών του εντέρου, ενδο-μύια αντιγόνα (endomysial) καιιστικά αντιγόνα τρανσγλουταμι-νάσης (TG2-ιστικά), καθώς και αν-τιγόνα επιδερμιδικής τρανσγλου-ταμινάσης (TG3-επιδερμιδικά),στη συνέχεια κινητοποιείται αυτο-άνοσος μηχανισμός με παραγωγήαυτοαντισωμάτων IgA που στρέ-φονται εναντίον των αυτοαντιγό-νων του εντέρου και της επιδερμί-δος, με αποτέλεσμα τις βλάβες στοέντερο και το δέρμα αντίστοιχα.Η ερπητοειδής δερματίτις προ-σβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας40-55 ετών αλλά και παιδιά. Οιβλάβες του δέρματος χαρακτηρί-ζονται από κλινική πολυμορφίαόπως βλατίδες, πλάκες και φυσα-λίδες που συνοδεύονται με κνη-σμό. Στη συνέχεια οι φυσαλίδεςσπάνε αφήνοντας επιφανειακέςελκώσεις που καλύπτονται απόεφελκίδες. Χαρακτηριστικό κλινι-κό διαγνωστικό σημείο είναι ότι οι

βλάβες συρρέουν κατά ομάδες,έχοντας «ερπητόμορφη» συμμε-τρική διάταξη στις εκτατικές επι-φάνειες των άκρων, στους αγκώ-νες, στα γόνατα, στους γλουτούςκαι στη ράχη του κορμού (Εικ. 1).Ο βλεννογόνος του στόματος προ-σβάλλεται σε ποσοστό 5-10%, συ-νήθως μετά το δέρμα και πολύσπάνια πριν από αυτό. Παρατη-ρούνται κηλιδοβλατιδώδεις βλά-βες και μικρές φυσαλίδες, σε ερυ-θρά βάση, που διατάσσονται κυ-κλικά ή ημικυκλικά και στη συνέ-χεια οι φυσαλίδες σπάζουν αφή-νοντας πολύ επώδυνες διαβρώσειςή ελκώσεις (Εικ. 2). Η διάγνωσητης νόσου εκτός από τα κλινικάκριτήρια στηρίζεται στα ιστολογι-κά και ανοσολογικά ευρήματα.Ιστολογικά, χαρακτηριστικό εύ-ρημα είναι ο σχηματισμός μικροα-ποστηματίων κυρίως από ουδετε-ρόφιλα και λιγότερο από ηωσινό-φιλα στις κορυφές των θηλών τουχορίου (Εικ. 3) και η δημιουργίαυποεπιθηλιακής φυσαλίδος. Χα-ρακτηριστικό επίσης εύρημα είναιη καθήλωση αυτοαντισωμάτων I-gA σε κοκκιώδη μορφή στις θηλέςτου χορίου και λιγότερο συχνά κα-τά μήκος της βασικής μεμβράνης,με την τεχνική του άμεσου ανοσο-φθορισμού (Εικ. 4). Τέλος, πολύπρόσφατα, ανιχνεύθηκαν κυκλο-φορούντα στο αίμα ανοσοσυμ-πλέγματα αυτοαντισωμάτων IgAκαι επιδερμιδικής τρανσγλουταμι-νάσης που πιστεύεται ότι παίζουνκεντρικό ρόλο στην ανοσοπαθογέ-νεση της νόσου. Σημαντικό, εξάλ-λου, πρόσφατο εύρημα είναι ότι ηεπιδερμιδική τρανσγλουταμινάσηείναι το υπεύθυνο αυτοαντιγόνογια την εμφάνιση της ερπητοειδούς

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα28 ΟδοντιατρικόΒήμα

Δ· ª˘ÛÙÈο ÙÔ˘ ™ÙfiÌ·ÙÔ˜...°ÈÒÚÁÔ˜ Ã. §¿ÛηÚ˘™ÙÔÌ·ÙÔÏfiÁÔ˜. π·ÙÚfi˜ - √‰ÔÓÙ›·ÙÚÔ˜ ∞Ó. ∫·ıËÁËÙ‹˜ ™ÙÔÌ·ÙÔÏÔÁ›·˜ π·ÙÚÈ΋˜ ™¯ÔÏ‹˜ ¶·Ó. ∞ıËÓÒÓ ∂ÈÛΤÙ˘ ∫·ıËÁËÙ‹˜ ¶·Ó. §ÔÓ‰›ÓÔ˘¶Úfi‰ÚÔ˜ ∂ÏÏËÓÈ΋˜ ∂Ù·ÈÚ›·˜ ∫ÏÈÓÈ΋˜ ™ÙÔÌ·ÙÔÏÔÁ›·˜

∂ÈÎÔÈÓˆÓ›·:ÙËÏ. 210-72.91.667e-mail: glaskari@yahoo.grsite: www.georgelaskaris.gr

Η ερπητοειδής δερματίτις και η εντεροπάθεια από γλουτένη ή κοιλιοκάκη είναι δύο χρόνια αυ-τοάνοσα νοσήματα με εκδηλώσεις από το δέρμα και το έντερο αντίστοιχα. Εντούτοις, παρά τηδιαφορετική κλινική έκφραση υπάρχει στενή σχέση στην αφετηρία και τον παθογενετικό μηχα-νισμό αφού κοινό σημείο είναι η ευαισθησία στη γλουτένη. Η γλουτένη είναι μια πρωτεΐνη πουυπάρχει στο σιτάρι, τη σίκαλη, το κριθάρι και τη βρώμη. Και στα δύο νοσήματα υπάρχει κοινόγενετικό υπόβαθρο αφού συνδέονται με τον HLA-DQ2 (95%) και τον DQ8 (5%) γενότυπο. Ηγλουτένη πυροδοτεί την παραγωγή αντι-IgA ενδομύιων αυτοαντισωμάτων (IgA anti-endomysialantibodies) και αντι-Α ιστικών τρανσγλουταμινοκών αντισωμάτων στην εντεροπάθεια από γλου-τένη, και την παραγωγή αντι-ΙgΑ επιδερμιδικών τρανσγλουταμινικών αντισωμάτων στην ερ-πητοειδή δερματίτιδα. Είναι πράγματι συναρπαστική η διαδρομή στην παθογένεια και των δύονόσων καθώς και η πρόοδος που έχει επιτελεσθεί τα τελευταία χρόνια σε γενετικό, ανοσολογικόκαι μοριακό επίπεδο. Τόσο η ερπητοειδής δερματίτις όσο και η εντεροπάθεια από γλουτένη εμ-φανίζουν εκδηλώσεις και στο βλεννογόνο του στόματος σε ποσοστό 5-10% και 20-30% αντί-στοιχα. Έτσι, χωρίς αμφιβολία, η γνώση της δραστηριότητας και των δύο νόσων έχει μεγάλησημασία για τον Στοματολόγο, τον Οδοντίατρο, τον Δερματολόγο και τον Γαστρεντερολόγο.Ειδικότερα για τον Στοματολόγο, η συμβολή του στη διάγνωση και θεραπεία επιβεβαιώνει τορόλο του στο χώρο της εσωτερικής παθολογίας, αναπόσπαστο κομμάτι της οποίας είναι. Αυτόβέβαια προϋποθέτει ανάλογη ιατρική εκπαίδευση και εμπειρία.

«∂ƒ¶∏Δ√∂π¢∏™ ¢∂ƒª∞ΔπΔπ™ ∫∞π ∂¡Δ∂ƒ√¶∞£∂π∞ ∞¶√ °§√ÀΔ∂¡∏: ∞ªºπ¢ƒ√ª∏ ™Ã∂™∏ ∫∞π ™Δ√ª∞Δπ∫∂™ μ§∞μ∂™»

Εικ. 1. Ερπητοειδής δερματίτις, βλάβες στο δέρμα Εικ. 2. Ερπητοειδής δερματίτις, βλάβες στο στόμα

Εικ. 3. Ερπητοειδής δερματίτις, ιστολογική εικόνα Εικ. 4. Ερπητοειδής δερματίτις, άμεσος ανοσοφθορισμός Εικ. 5. Εντεροπάθεια από γλουτένη, άφθα

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:23 ΜΜ Page 28

δερματίτιδας. Στον Πίνακα Ι βρί-σκονται ταξινομημένα τα κλινικάκαι εργαστηριακά ευρήματα τηςερπητοειδούς δερματίτιδας καιστις εντεροπάθειες από γλουτένη.Η εντεροπάθεια από γλουτένη ήκοιλιοκάκη είναι χρόνια αυτοάνο-σος γενετικά καθορισμένη νόσοςτου εντέρου που ενεργοποιείταιόταν οι ασθενείς λάβουν τροφέςπου περιέχουν γλουτένη, που πυρο-δοτεί ανοσολογική αντίδραση μεπαραγωγή αυτοαντισωμάτων ΙgAκαι IgG που στρέφονται εναντίονσυγκεκριμένων αντιγονικών στό-χων, όπως τα ενδομύια αντιγόνακαι η ιστική τρανσγλουταμινάση. Ομηχανισμός αυτός προκαλεί βλάβεςστην εσωτερική επιφάνεια του λε-πτού εντέρου και στη συνέχεια πα-ρεμποδίζει την απορρόφηση θρε-πτικών συστατικών, βιταμινών καιιχνοστοιχείων. Κλινικά, αυτό εκδη-λώνεται με διαταραχές στην κένω-ση (χρόνια διάρροια ή δυσκοιλιότη-τα, ή και τα δύο), ανορεξία, τυμπα-νισμό, κοιλιακό πόνο, μειωμένη σω-ματική ανάπτυξη, ευερεθιστότητα,οστεοπενία, σιδηροπενική αναιμία,ερπητοειδή δερματίτιδα, μη-Hodgkin λέμφωμα κ.ά.Στο στόμα οι ασθενείς εμφανίζουνσε ποσοστό 20-30% άφθες, συνή-θως μικρές, που έχουν σαν χαρα-κτηριστικό σημείο τις συχνές υπο-τροπές (Εικ. 5). Επιπλέον, μπορείνα συνυπάρχουν δυσπλαστικές αλ-

λοιώσεις της αδαμαντίνης των δον-τιών. Υπολογίζεται ότι σε κάθεσυμπτωματικό ασθενή με εντερο-πάθεια από γλουτένη αναλογούν50-60 ασυμπτωματικοί που παρα-μένουν αδιάγνωστοι.Η διάγνωση της νόσου στηρίζεταιστη βιοψία και ιστολογική εξέτασητου εντέρου, όπου χαρακτηριστικάπαρατηρείται έντονη ατροφία μεεπιπέδωση των λαχνών και υπερ-

πλασία των κρυπτών. Ανοσολογι-κά, ανιχνεύονται στο αίμα αυτο-αντισώματα IgA έναντι του ενδο-μύιου και της ιστικής τρανσγλου-ταμινάσης, που έχουν υψηλή δια-γνωστική αξία (ειδικότητα καιευαισθησία).Η θεραπεία της ερπητοειδούς δερ-ματίτιδος στηρίζεται στην αποφυ-γή προϊόντων που περιέχουν γλου-τένη και στη λήψη δαψόνης σε δο-

σολογία 50-100 mg την ημέρα μεκαλό αποτέλεσμα για 1-2 χρόνια.Πρέπει να σημειώσουμε ότι η δα-ψόνη δεν είναι αποτελεσματικήστην εντεροπάθεια. Εναλλακτικάμπορεί να χορηγηθεί η σουλφοπυ-ριδίνη. Η εντεροπάθεια από γλου-τένη αντιμετωπίζεται μόνο με δίαι-τα ελεύθερη γλουτένης εφ’ όρουζωής. Η θεραπεία των βλαβών τουστόματος στηρίζεται στην αντιμε-

τώπιση της βασικής νόσου, καθώςκαι συμπτωματικά.Συμπερασματικά, πρέπει να τονι-σθεί ο ρόλος του Στοματολόγουστη διάγνωση και των δύο νόσωνκαι ιδιαίτερα εκείνων των περι-πτώσεων όπου οι στοματικές εκδη-λώσεις προηγούνται ή είναι και μο-ναδικές, καθώς επίσης και τη συμ-βολή του στη θεραπεία.

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011ΕπιστημονικάΘέματα 29ΟδοντιατρικόΒήμα

• Εντεροπάθεια γλουτένης (90%)

• Θυρεοειδίτις Hashimoto (35-40%)

• Σακχαρώδηςδιαβήτης (Τύπος Ι)

• Μεγαλοβλαστική αναιμία

• Νόσος Addison• Συστηματικό σκληρόδερμα• Σύνδρομο Sjögren• Συστηματικός

ερυθηματώδης λύκος• Μη-Hodgkin λέμφωμα

• Ερπητοειδής δερματίτις• Θυρεοειδίτις Hashimoto• Σακχαρώδης

διαβήτης (Τύπος Ι)• Σύνδρομο Down• Σύνδρομο Turner• Μη-Hodgkin λέμφωμα

ΑνοσοσύμπλεγμαIgA/επιδερμικήτρανσγλουταμινάση και IgA/αντι-ενδομύια.

Ανοσοσύμπλεγμα IgA με τα αντιγόνατης νόσου.

IgA στις θηλές του χορίουκαι στη βασικήμεμβράνη σε κοκκιώδη μορφή.

Αντι-γλιαδίνη,αντίσωμα IgA, IgG.Αντι-ενδομύιο αντίσωμα IgA.Αντι-ιστική τρανσγλουταμινάση, αντίσωμα IgA, IgG.

Επιδερμιδικήτρανσγλουταμινάση (TG3)

Γλιαδίνη, ενδομύιο,ιστική τρανσγλουταμινάση (TG2)

Ουδετερόφιλα μικροαποστήματαστις θηλές του χορίου, υποεπιθηλιακή φυσαλίδα.

Ατροφία εντερικού επιθηλίου, επιπέδωση λαχνών, υπερπλασία κρυπτών.

20% με κλινικά σημεία και συμπτώματα.70% υποκλινικά.

100% Διαταραχέςκένωσης, ανορεξία, τυμπανισμός κοιλίας και πόνος, μειωμένη σωματική ανάπτυξη, ευερεθιστότητα, οστεοπενία, δερματικές καιστοματικές βλάβες κ.ά.

5-10% Βλατίδες, φυσαλίδες, επιφανειακές ελκώσεις, σε κυκλική ή ημικυκλική διάταξη.

20-30% Άφθες, συνήθως μικρές, συχνές υποτροπές.

100% Βλατίδες, πλάκες, φυσαλίδες. Συμμετρική «ερπητοειδής» διάταξη στις εκτατικές επιφάνειες, αγκώνες, γόνατα, γλουτούς,ράχη κορμού.

90%

Εντε

ροπά

θεια

από

γλου

τένη

Ερητ

οειδ

ής Δ

ερμα

τίτις

Συνύπαρξη με

άλλα νοσήματαΑντιγόνο Καθηλωμένο ΚυκλοφορώνΑυτοαντίσωμα

Ανοσολογικά

Νόσος Δέρμα Στόμα Έντερο Ιστολογικά

Κλινικά Ευρήματα %

Πίνακας Ι. Κλινικά και Εργαστηριακά Χαρακτηριστικά Ερπητοειδούς Δερματίτιδος και Εντεροπάθειας από Γλουτένη

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:23 ΜΜ Page 29

Β. ΕΝΕΣΙΜΑ ΕΝΔΟΔΕΡΜΙΚΑ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΛΗΡΩΣΗ ΤΩΝ ΡΥΤΙΔΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

Τα ενδοδερμικά εμφυτεύματα είναι σε θέση νααποκαταστήσουν τον όγκο, τις αναλογίες και τησυμμετρία του προσώπου, ενώ επιπλέον μέσω τηςαπάλυνσης των ρυτίδων προσφέρουν μία νεότερηκαι υγιέστερη όψη. Τα ενδοδερμικά εμφυτεύματααπό βιοδιασπώμενους παράγοντες αποτελούν τηλύση εκλογής και η διάδοσή τους αυξάνεται συνε-χώς, δεδομένου ότι προσφέρουν καλύτερα αποτε-λέσματα από τα διάφορα επιθέματα, τις κρέμες καιτο χημικό peeling του προσώπου, παραμένουνασφαλέστερα από τα μη βιοδιασπώμενα εμφυτεύ-ματα, ενώ παράλληλα είναι λιγότερο επεμβατικάκαι παρέχουν πιο ευέλικτα αποτελέσματα σε σύγ-κριση με τη χειρουργική του προσώπου.

Ο αριθμός των ενδοδερμικών εμφυτευμάτωνπου χρησιμοποιούνται έχει αυξηθεί ραγδαία κατάτην τελευταία δεκαετία. Για παράδειγμα, σύμφω-να με μελέτη του 2007 που διενεργήθηκε από τηνΑμερικανική Εταιρεία Δερματοχειρουργικής, ηχρήση διαφόρων τύπων ενδοδερμικών εμφυτευμά-των από τους δερματοχειρουργούς κατέλαβε την5η θέση στο σύνολο των αισθητικών επεμβάσεωντου προσώπου, ενώ η χρήση τους παρουσίασε αύ-ξηση κατά 130% ανάμεσα στο 2005 και το 2007.

Παρόλο που η προσπάθεια πλήρωσης των μα-λακών ιστών πηγαίνει πίσω έναν αιώνα, τότε πουάρχισε να χρησιμοποιείται αυτόλογος λιπώδηςιστός για το σκοπό αυτό, τα ενδοδερμικά εμφυτεύ-ματα εισήχθησαν στην καθημερινή χειρουργικήπρακτική με την εμφάνιση των ενέσιμων εμφυτευ-μάτων από βόειο κολλαγόνο τη δεκαετία του1980. Πλέον, δεδομένου ότι τα αισθητικά αποτε-λέσματα και η διάρκεια του αποτελέσματος μετάτην ένεση λίπους παρουσιάζουν μεγάλη διακύ-μανση, η χρήση του αυτόλογου λίπους έχει αντικα-τασταθεί από τη νέα γενιά ενέσιμων ενδοδερμι-κών εμφυτευμάτων.

Ενώ μία δεκαετία πριν, οι χειρουργοί είχανστη διάθεσή τους ελάχιστα ενδοδερμικά εμφυτεύ-ματα (κυρίως το λίπος, το κολλαγόνο και τη σιλι-κόνη), σήμερα διαθέτουν ένα ευρύ φάσμα υλικώνπου μπορεί να χρησιμοποιηθούν για ενδοδερμική

εμφύτευση, το οποίο διαθέτει διαφορετικές φυσι-κές ιδιότητες και οδηγεί σε διαφορετικά κλινικάαποτελέσματα. Η κατανόηση των διαφορετικώνχαρακτηριστικών, των δυνατοτήτων, των κινδύ-νων και των περιορισμών των ενέσιμων ενδοδερ-μικών εμφυτευμάτων είναι απαραίτητη για τον ια-τρό, προκειμένου να είναι σε θέση να προσφέρειτο βέλτιστο κλινικό αποτέλεσμα για τον ασθενή,αλλά και να μειώσει τον κίνδυνο των επιπλοκώνπου σχετίζονται με τη χρήση τους.

Τα ενέσιμα ενδοδερμικά εμφυτεύματα μπο-

ρούν να ταξινομηθούν με διάφορους τρόπους, όπωςφαίνεται στον πίνακα 1. Για παράδειγμα, με βάσητην πηγή προέλευσής τους μπορούν να ταξινομη-θούν σε: αυτόλογα, βιολογικά ή συνθετικά. Με βά-ση τη διάρκεια του αισθητικού αποτελέσματοςμπορούν να ταξινομηθούν σε: μικρής διάρκειας (<3μήνες), μέσης διάρκειας (3-12 μήνες), μεγάληςδιάρκειας (12-24 μήνες), ή πολύ μεγάλης διάρκειας(>24 μήνες). Τέλος, χρησιμοποιώντας σαν κριτήριοτη δυνατότητα αντιστροφής της δράσης τους, ταξι-νομούνται ως: ταχέως αντιστρεπτά, αργά βιοδια-σπώμενα αλλά μη αντιστρεπτά και σαν μη βιοδια-σπώμενα.

Όταν η χρήση των παραγόντων αυτών γίνεταιαπό έναν έμπειρο χειρουργό και με τη χρήση τουκατάλληλου ενέσιμου ενδοδερμικού εμφυτεύμα-

τος ανά περίπτωση, η πλήρωση των μαλακώνιστών παρέχει προβλέψιμα και αξιόπιστα αποτε-λέσματα. Μάλιστα, η θεραπεία θα πρέπει να εξα-τομικεύεται λαμβάνοντας υπόψη παράγοντεςόπως: το κοινωνικό προφίλ του ασθενούς, η οικο-νομική του δυνατότητα, οι αισθητικές του προτι-μήσεις, οι προσδοκίες, το πάχος του δέρματος και ηυφή του, η περιοχή του προσώπου που πρέπει νααποκατασταθεί, η ηλικία του ασθενή και η εθνικό-τητά του. Επιπλέον, ο ιατρός θα πρέπει να συζητή-σει με τον ασθενή i. την πιθανότητα να προβεί καισε άλλες συμπληρωματικές θεραπείες, όπως είναιη ένεση βοτουλινικής τοξίνης στην περιοχή της εμ-φύτευσης (σκόπιμο είναι να προηγείται η έκχυσητοξίνης 10 -15 ημέρες, προκειμένου να έχει ολο-κληρωθεί η δράση της), αλλά και ii. την ανάγκημιας χειρουργικής επέμβασης, όπως επίσης νααναλύσει εκτενώς τη διάρκεια του αποτελέσμα-τος, τα οφέλη και τους κινδύνους για κάθε επιλογή.Πιο κάτω αναφερόμαστε στις συχνότερα χρησιμο-ποιούμενες ουσίες που ανήκουν στην κατηγορίατων ενέσιμων ενδοδερμικών εμφυτευμάτων.

Β.1 Υαλουρονικό οξύΤο υαλουρονικό οξύ (ΥΟ) είναι διαθέσιμο για

ιατρική χρήση στην Ευρώπη από το 1996 και βρή-κε αρχικά εφαρμογή στην πλήρωση των ρυτίδωντου προσώπου. Σήμερα, η χρήση του σε ενέσιμημορφή ενδείκνυται για τη διόρθωση i. μέτριου έωςμεγάλου βάθους ρυτίδων και αυλάκων του δέρμα-τος του προσώπου, όπως είναι οι ρινοχειλικοί αύ-λακες, αλλά και ii. ατελειών του περιγράμματοςτου προσώπου, iii. ουλών από ακμή ή ατροφικώνουλών, iv. για τη διαμόρφωση του περιγράμματοςκαι του όγκου των χειλέων και v. για την αποκα-τάσταση του όγκου των παρειών (εικόνα 1).

Το ΥΟ είναι φυσικός πολυσακχαρίτης πουανήκει στην κατηγορία των γλυκο-ζαμινογλυκα-νών. Απαντάται στην εξωκυττάρια θεμέλια ουσία

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα30 ΟδοντιατρικόΒήμα

°Ó·ıÔÚÔÛˆÈ΋ ÃÂÈÚÔ˘ÚÁÈ΋ & ∂ÌÊ˘Ù‡̷ٷªfiÓÈÌË ÛÙ‹ÏË Ù˘ °Ó·ıÔÚÔÛˆÈ΋˜ ÃÂÈÚÔ˘ÚÁÈ΋˜ ∫ÏÈÓÈ΋˜ Ù˘ π·ÙÚÈ΋˜ ™¯ÔÏ‹˜ ÙÔ˘ ¶·ÓÂÈÛÙËÌ›Ô˘ ∞ıËÓÒÓ, ¶·ÓÂÈÛÙËÌÈ·Îfi ¡ÔÛÔÎÔÌÂ›Ô «∞ÙÙÈÎfiÓ», ¢È¢ı˘ÓÙ‹˜: ηıËÁËÙ‹˜ ∂. μ·˚Ú·ÎÙ¿Ú˘

ΔË ÛÙ‹ÏË ·˘Ù‹ ÂÈÌÂÏÔ‡ÓÙ·È, ¤Ú· ·fi Â̤ӷ, Û˘ÓÂÚÁ¿Ù˜ Ù˘ °Ó·ıÔ-ÚÔÛˆÈ΋˜ ÃÂÈÚÔ˘ÚÁÈ΋˜ ∫ÏÈÓÈ΋˜ Ù˘ π·ÙÚÈ΋˜ ™¯ÔÏ‹˜ ÙÔ˘ ¶·ÓÂÈ-ÛÙËÌ›Ô˘ ∞ıËÓÒÓ Î·È ¿ÏÏÔÈ ÂÎÏÂÎÙÔ› Û˘Ó¿‰ÂÏÊÔÈ ‰È¿ÊÔÚˆÓ ÂȉÈÎÔًوÓ,ÂȉÈÎÒÓ Î¿ı ÊÔÚ¿ ÛÙ· ÂÚÈÁÚ·ÊfiÌÂÓ· ı¤Ì·Ù·. Δ·˘Ùfi¯ÚÔÓ·, ı· ı¤Ï·Ì ӷ ·Ú¯›ÛÔ˘Ì ¤Ó·Ó ·ÓÔȯÙfi ‰È¿ÏÔÁÔ Ì·˙› Û·˜,ÙfiÛÔ ̂ ˜ ÚÔ˜ ÙË ıÂÌ·ÙÔÏÔÁ›· fiÛÔ Î·È ̂ ˜ ÚÔ˜ ÂӉ¯fiÌÂÓ· ÂÚˆÙ‹Ì·Ù·

Ô˘ ı· Û·˜ ‰ËÌÈÔ˘ÚÁËıÔ‡Ó ·fi ÙËÓ ÂÚÈÁÚ·Ê‹ ÙÔ˘ οı ı¤Ì·ÙÔ˜.∏ ÛÙ‹ÏË ·˘Ù‹ ÊÈÏÔ‰ÔÍ› Ó· ‰›ÓÂÈ ··ÓÙ‹ÛÂȘ Û ÂÈÛÙËÌÔÓÈÎÔ‡˜ ÚÔ‚ÏË-Ì·ÙÈÛÌÔ‡˜ Û·˜ ÛÙÔ Â‰›Ô Ù˘ °Ó·ıÔÚÔÛˆÈ΋˜ ÃÂÈÚÔ˘ÚÁÈ΋˜ Î·È ÙˆÓ∂ÌÊ˘ÙÂ˘Ì¿ÙˆÓ Î·È Ó· Û˘Ì‚¿ÏÂÈ ÛÙËÓ ÎÏÈÓÈ΋ Û·˜ Ú¿ÍË.ªÂ Û˘Ó·‰ÂÏÊÈÎÔ‡˜ ̄ ·ÈÚÂÙÈÛÌÔ‡˜, §Â˘Ù¤Ú˘ μ·˚Ú·ÎÙ¿Ú˘

e-mail: lvairakt@med.uoa.gr

∂. μ·˚Ú·ÎÙ¿Ú˘* MD, DDS, Dr, Dr, ¢. ∞˘ÁÔ˘ÛÙ›‰Ë˜** MD, £. ¡ÈÛ‡ÚÈÔ˜** MD, ™. μ·ÛÈÏ›Ԣ** MD, DDS, Dr* K·ıËÁËÙ‹˜ π·ÙÚÈ΋˜ ™¯ÔÏ‹˜ ∞ıËÓÒÓ, ¢È¢ı˘ÓÙ‹˜ Ù˘ ∫ÏÈÓÈ΋˜ °Ó·ıÔÚÔÛˆÈ΋˜ ÃÂÈÚÔ˘ÚÁÈ΋˜ ÙÔ˘ ¡ÔÛÔÎÔÌ›Ԣ «∞ÙÙÈÎfiÓ»** ∂ÈÛÙËÌÔÓÈÎÔ› Û˘ÓÂÚÁ¿Ù˜, ∫ÏÈÓÈ΋ °Ó·ıÔÚÔÛˆÈ΋˜ ÃÂÈÚÔ˘ÚÁÈ΋˜, ¡ÔÛÔÎÔÌÂ›Ô «∞ÙÙÈÎfiÓ», π·ÙÚÈ΋ ™¯ÔÏ‹ ¶·Ó/Ì›Ô˘ ∞ıËÓÒÓ

∏ ‚È‚ÏÈÔÁÚ·Ê›· ÁÈ· fiÏ· ·˘Ù¿ Ô˘ ·Ó·Ê¤ÚÔÓÙ·È Î·ÙˆÙ¤Úˆ ‚Ú›ÛÎÂÙ·È ÛÙË ‰È¿ıÂÛË ÙÔ˘ οı ÂӉȷÊÂÚÔ̤ÓÔ˘ (e-mail ÂÈÎÔÈÓˆÓ›·˜: lvairakt@med.uoa.gr).

∂¡¢√¢∂ƒªπ∫∞ ∂ªºÀΔ∂Àª∞Δ∞ & ∂¡∂™πª∂™ £∂ƒ∞¶∂π∂™ ÁÈ· ÙËÓ √§√∫§∏ƒø™∏ Ù˘ ∞π™£∏Δπ∫∏™ ∞¶√∫∞Δ∞™Δ∞™∏™ ÙÔ˘ ¶ƒ√™ø¶√À

ª¤ÚÔ˜ 2Ô

Στο δεύτερο μέρος των ενδοδερμικών εμφυτευμάτων, θα αναφερθούμεεκτενώς στα ενέσιμα ενδοδερμικά εμφυτεύματα που χρησιμοποιούνταιευρύτατα για την πλήρωση και εξάλειψη των ρυτίδων του προσώπου.

Πίνακας 1 Ταξινόμηση των ενέσιμων ενδοδερμικών εμφυτευμάτων ως προς τα διάφορα χαρακτηριστικά τους

Α. Πηγή προέλευσης

Ομόλογη • Λίπος

Βιολογική • Κολλαγόνο (βόειο, χοίρειο)• Υαλουρονικό οξύ

Συνθετική • Αλατούχα διαλύματα• Υδροξυαπατίτης• Έλαιο σιλικόνης• Πολυμεθυλ-μεθακρυλικά

μικροσφαιρίδια• Γέλη πολυακρυλαμιδίου• Υδροξυεθυλ- και

έθυλ-μεθακρυλικό οξύ• Πολύ-L-γαλακτικό οξύ

B. Διάρκεια αποτελέσματος

Πολύ μικρή • Αλατούχα διαλύματα

Μικρή • Βόειο κολλαγόνο

Μέση • Υαλουρονικό οξύ

Μεγάλη • Υδροξυαπατίτης / Γέλη πολυακρυλαμιδίου / Χοίρειο κολλαγόνο

Πολύ μεγάλη • Έλαιο σιλικόνης / Πολυμεθυλ-μεθακρυλικά μικροσφαιρίδια / Υδροξυεθυλ- και έθυλ-μεθακρυλικό οξύ / Πολύ-L-γαλακτικό οξύ

Ποικίλη διάρκεια • Λίπος

Γ. Κίνδυνος επιπλοκών

Χαμηλός • Αλατούχα διαλύματα / Υαλουρονικό οξύ

Μέτριος • Κολλαγόνο / Υδροξυαπατίτης / Πολυμεθυλ-μεθακρυλικά μικροσφαιρίδια /Πολύ-L-γαλακτικό οξύ / Λίπος

Υψηλός • Σιλικόνη / Γέλη πολυακρυλαμιδίου / Υδροξυεθυλ- και έθυλ-μεθακρυλικό οξύ

Δ. Απαιτήσεις ως προς το επίπεδο εκπαίδευσης και εμπειρίας του χειρουργού

Χαμηλός • Αλατούχα διαλύματα

Μέτριος • Υαλουρονικό οξύ / Κολλαγόνο

Υψηλός • Υδροξυαπατίτης / Πολυμεθυλ-μεθακρυλικάμικροσφαιρίδια / Πολύ-L-γαλακτικό οξύ / Λίπος / Σιλικόνη / Γέλη πολυακρυλαμιδίου /Υδροξυεθυλ- και έθυλ-μεθακρυλικό οξύ

Διασταυρούμενοι δεσμοί Αντιπροσωπευτικά προϊόντα

BDDE (βουτανεδιολ-διγλυκιδυλ-αιθέρας) Juvéderm® Ultra, Juvéderm® Ultra Plus, Restylane®, Perlane®

DVS (διβινυλοσουλφόνη) Prevelle®

DEO (1,2,7,8 - διεποξυοκτάνιο) Puragen®

BCDI (p-φαινυλο-διαιθυλο-καρβοδιιμίδιο) Elevess®

Πίνακας 2 Διασταυρούμενη χημεία των ενέσιμων εμφυτευμάτων υαλουρονικού οξέος

Πίνακας 3 Αντενδείξεις για χρήση ενδοδερμικών εμφυτευμάτων ΥΟ

• Γνωστή αλλεργία στα πουλερικά• Να μη γίνεται έγχυση σε θέση όπου έχει προηγηθεί

εμφύτευση μη απορροφούμενου σκευάσματος• Εγκυμοσύνη, γαλουχία• Περιοχές με σημεία φλεγμονής• Να μη συνδυάζεται με LASER, ή χημικό peeling• Ασθενείς με ψυχολογικές διαταραχές ή μη

ρεαλιστικές προσδοκίες• Ιστορικό αυτοάνοσων νοσημάτων• Λήψη ασπιρίνης

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:23 ΜΜ Page 30

μεταξύ των κολλαγόνων και των ελαστικών ινών,ενώ είναι δομικά ταυτόσημο σε όλα τα ζωικά είδη.Το ΥΟ είναι υδρόφιλη ουσία και κατακρατά με-γάλες ποσότητες ύδατος (έως και 1000 φορές πε-ρισσότερη ποσότητα νερού κατά βάρος), ενυδα-τώνοντας το δέρμα και διατηρώντας ακέραιο τονόγκο του. Επιπλέον, αποτελεί ένα υπόστρωμα για

τη μεταφορά θρεπτικών ουσιών από την κυκλοφο-ρία του αίματος στα κύτταρα του δέρματος καιακόμη δρα σαν προστατευτικός παράγονταςέναντι μηχανικών και χημικών κακώσεων της επι-δερμίδας. Τα σκευάσματα ΥΟ προέρχονται απόσυγκεκριμένες πηγές ζωικής ή μη ζωικής προέλευ-σης, οι οποίες είναι: το λειρί του κόκκορα, ο ομφά-λιος λώρος, το υαλοειδές σώμα, οι τένοντες, αλλάκαι οι καλλιέργειες στρεπτοκόκκων.

Επειδή στη φυσική του μορφή το υαλουρονικόοξύ έχει βραχύ χρόνο ημίσειας ζωής της τάξης των1-2 ημερών, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τηνπλήρωση των μαλακών ιστών του προσώπου.Προκειμένου να αυξηθεί η αντίσταση του σκευά-σματος στην αποδόμηση, σχεδόν σε όλα τα ενέσι-μα εμφυτεύματα υαλουρονικού οξέος έχουν δημι-ουργηθεί διάφοροι τύποι διασταυρούμενων δε-σμών με τις αλυσίδες του πολυσακχαρίτη (πίνα-κας 2). Ανάλογα με το είδος και τον αριθμό τωνδεσμών αυτών το κάθε σκεύασμα ΥΟ έχει τη μορ-φή γέλης (πηκτώματος) και εμφανίζει διαφορετι-

κή γλοιότητα και διαλυτότητα. Ο διασταυρούμε-νος δεσμός με τον βουτανεδι-ολ-διγλυκιδυλ-αιθέρα (BDDE) έχει βρει εφαρμογή εδώ και περί-που 20 έτη, με αποτέλεσμα να υπάρχει μεγάληκλινική εμπειρία από τη χρήση του.

Σήμερα, υπάρχει ένας μεγάλος αριθμόςσκευασμάτων ενέσιμων εμφυτευμάτων υαλουρο-νικού οξέος, τα οποία εκτός από τις διαφορέςστους διασταυρούμενους δεσμούς εμφανίζουν καιπαραλλαγές στη σύνθεση, οι οποίες επηρεάζουντην αποτελεσματικότητα του τελικού προϊόντοςκαι περιλαμβάνουν αλλαγές στο ιξώδες, το μέγε-θος των σωματιδίων και τη συγκέντρωση του ΥΟ.Τα προϊόντα διαφέρουν ως προς την ιξωδοελαστι-κή συμπεριφορά της γέλης (ευκολία ροής), το μέ-γεθος των σωματιδίων ΥΟ στο εσωτερικό του πη-κτώματος, τη συγκέντρωση των σωματιδίων ΥΟανά ml, την ικανότητα του πηκτώματος να αντι-στέκεται στη διάλυση (στοιχείο που αυξάνει τοχρόνο που τα κλινικά αποτελέσματα είναι ορα-τά), καθώς και την αναλογία του διασταυρούμε-

νου προς το μη διασταυρούμενο υαλουρονικό οξύ.Με τη σειρά τους, αυτές οι ιδιότητες επηρεάζουντην ευκολία της ένεσης, το βάθος στο οποίο είναιδυνατό να πραγματοποιηθεί αυτή, τη μακροβιό-τητα του αποτελέσματος, το οποίο κυμαίνεταιαπό τους 2 έως και τους 12 μήνες, και το είδος τωντοπικών αντιδράσεων που εμφανίζονται. Μάλι-στα, λόγω της βιομηχανικής επεξεργασίας τουΥΟ, υπολείμματα πρωτεϊνών που μπορεί να πα-ραμένουν στο τελικό σκεύασμα ενοχοποιούνταιγια τις αντιδράσεις υπερευαισθησίας που εμφανί-ζονται σε μερικούς ασθενείς. Οι αντενδείξεις γιατη χρήση του ΥΟ παρατίθενται στον πίνακα 3.

Β.1.1 Πλεονεκτήματα από τη χρήση του υαλουρονικού οξέος

Τα επιθυμητά χαρακτηριστικά του ιδανικούενέσιμου ενδοδερμικού εμφυτεύματος παρουσιά-ζονται στον πίνακα 4. Συγκριτικά με τα διάφοραενδοδερμικά εμφυτεύματα που χρησιμοποιούνταισήμερα στην κλινική πράξη, μόνο το υαλουρονικό

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011ΕπιστημονικάΘέματα 31ΟδοντιατρικόΒήμα

Εικόνα 1. Αποκατάσταση του όγκου των παρειώνμε έγχυση υαλουρονικού οξέος σε παχύρρευστημορφή (VOLUMA Juvéderm®): (α) η αρχική εικόνατου προσώπου, (β) αμέσως μετά την έγχυση στηδεξιά παρειά, (γ) η στιγμή της έγχυσης στην αρι-στερή παρειά, (δ) η τελική εικόνα του προσώπου.

Πίνακας 4 Τα επιθυμητά χαρακτηριστικά των ενέσιμων ενδοδερμικών εμφυτευμάτων

Υλικό κατασκευής: • Βιοσυμβατό• Μη αντιγονικό• Μη τοξικό• Μη καρκινογόνο• Μη τερατογόνο

Απόδοση: • Επαναλαμβανόμενα και αξιόπιστα αποτελέσματα

• Ικανοποιητική διάρκεια δράσηςτου αποτελέσματος

• Υψηλή ασφάλεια• Ελάχιστη μετατόπιση από την

περιοχή της ένεσης

Τεχνική ένεσης: • Ευκολία χορήγησης• Κατάλληλη μορφή προκειμένου

να διευκολύνεται η τοποθέτηση

η του ασθενή: • Προβλέψιμα αποτελέσματα• Ελάχιστες δυνατές παρενέργειες• Ελάχιστος λανθάνων χρόνος

Άλλες παράμετροι: • Έγκριση από τον ΕΟΦ• Σταθερή μορφή προκειμένου να

διευκολύνεται η αποθήκευση καιο χειρισμός του προϊόντος

• Εύκολη προσαρμογή κατά τηνεφαρμογή

• Προσιτό κόστος• Αντιστρεπτή δράση

Ικανοποίησητου ασθενή:

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:23 ΜΜ Page 31

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα32 ΟδοντιατρικόΒήμα

οξύ πληροί τα παραπάνω κριτήρια και για το λόγοαυτό η χρήση των υπολοίπων ουσιών είναι περιο-ρισμένη.

Τα εμφυτεύματα υαλουρονικού οξέος μπο-ρούν να χρησιμοποιηθούν σε ένα ευρύ φάσμα αι-σθητικών επεμβάσεων, όπως ήδη έχουμε αναφέ-ρει, και παρουσιάζουν μικρότερους κινδύνουςσυγκριτικά με τα μη αντιστρεπτά εμφυτεύματα.Επιπλέον, τα ενέσιμα ενδοδερμικά εμφυτεύματαΥΟ είναι δημοφιλή, επειδή παρέχουν εξαιρετικήισορροπία ανάμεσα στην αποτελεσματικότητα,την ασφάλεια και τη διάρκεια του αισθητικούαποτελέσματος, και εμφανίζουν το μοναδικό πλε-ονέκτημα της αντιστρεπτότητας της δράσης τουςμε τη χρήση της υαλουρονιδάσης στις περιοχέςόπου είναι επιθυμητή η εξάλειψη του υλικού, είτελόγω τοποθέτησης μεγάλης ποσότητας, είτε προ-κειμένου να επιταχυνθεί η διαδικασία εξάλειψηςτυχόν ανεπιθύμητων αντιδράσεων που σχετίζον-ται με το προϊόν. Σε γενικές γραμμές, έχει αναφερ-θεί ένας πολύ μικρός αριθμός επιπλοκών από τη

χρήση του υαλουρονικού οξέος, συγκριτικά με ταυπόλοιπα είδη ενέσιμων ενδοδερμικών εμφυτευ-μάτων, οι οποίες ως επί το πλείστον αφορούν σεόψιμες αντιδράσεις υπερευαισθησίας.

Η τοποθέτηση ενέσιμων ενδοδερμικών εμφυ-τευμάτων με μόνιμη δράση απαιτεί ιδιαίτερη εμ-πειρία και γνώσεις από την πλευρά του χειρουρ-γού, συγκριτικά με την ένεση υαλουρονικού οξέοςκαι μπορεί να οδηγήσει σε αποτελέσματα και επι-πλοκές που να είναι αδύνατο να αντιμετωπιστούνακόμα και με τη διενέργεια χειρουργικής επανορ-θωτικής επέμβασης. Μόνον ένας πολύ μικρόςαριθμός χειρουργών και ασθενών καταφεύγειστις μόνιμες λύσεις, λόγω της πολυπλοκότητας,αλλά και κάποιων κινδύνων που ενέχουν.

Β.1.2 Τεχνικές έγχυσης του υαλουρονικού οξέος

Δεδομένου ότι υπάρχουν ρυτίδες και αύλακεςμε διαφορετικό σχήμα και βάθος, έχουν αναπτυχ-θεί διάφορες τεχνικές για την εμφύτευση του ΥΟ,

οι οποίες περιλαμβάνουν: α) την παρακέντηση σεδιαδοχικά σημεία κατά μήκος της βλάβης με στιγ-μιαίες πολλαπλές εγχύσεις υλικού (τεχνική τωνδιαδοχικών παρακεντήσεων), β) την παρακέντη-ση σε διαδοχικά σημεία υπό τη βλάβη με παρατε-ταμένη έγχυση υλικού, καθώς η βελόνα αποσύρε-ται αργά προς τα πίσω (γραμμική τεχνική), γ) τηνέγχυση υλικού στο ίδιο σημείο υπό διαφορετικέςγωνίες και δ) τη διασταυρούμενη έγχυση (εικόνα2). Οι βασικότερες και συχνότερα χρησιμοποιού-μενες τεχνικές είναι οι δύο πρώτες, με την έγχυσηνα πραγματοποιείται σε μικρότερο ή μεγαλύτεροβάθος (χόριο ή ανώτερο στρώμα υποδόριουιστού), ανάλογα με το βάθος των ρυτίδων ή τωναυλάκων και την πυκνότητα του εγχεόμενου υλι-κού. Όσο μεγαλύτερη πυκνότητα έχει το σκεύα-σμα υαλουρονικού οξέος, τόσο αυξάνεται το βά-θος εμφύτευσης, χωρίς να υπερβαίνει το ανώτεροστρώμα του υποδόριου ιστού.

Η όλη διαδικασία μπορεί να διαρκέσει από 20λεπτά έως και μία ώρα σε περιπτώσεις όπου η εμ-

φύτευση ΥΟ περιλαμβάνει πολλαπλές περιοχέςτου προσώπου. Επιπλέον, ανάλογα με το υλικόκαι το βάθος στο οποίο πραγματοποιείται η εμφύ-τευση, η διατομή της βελόνας ποικίλει από 27 -32G και το μήκος της από 1,27 - 3,81cm. Εξαιτίαςτου ιξώδους των σκευασμάτων, αποτελεί συνήθηπρακτική για τον ασθενή να υποβληθεί σε κάποιοείδος τοπικής αναισθησίας πριν από την τοποθέ-τηση του υλικού (ιδίως εάν η εμφύτευση αφοράστα χείλη), όπως είναι η τοπική ψύξη, η χρήση νευ-ροαποκλειστών, καθώς και η χρήση αναισθητικήςκρέμας, η οποία εφαρμόζεται υπό κλειστή περίδε-ση για 1 ώρα πριν από τη θεραπεία.

Β.1.3 Ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση υαλουρονικού οξέος

Σήμερα, οι περισσότεροι ιατροί χρησιμοποι-ούν ενδοδερμικά εμφυτεύματα υαλουρονικούοξέος, επειδή προσφέρουν άριστα αισθητικά απο-τελέσματα με υψηλό δείκτη ικανοποίησης τουασθενή και με πολύ χαμηλή συχνότητα εμφάνισηςεπιπλοκών. Ο χειρουργός θα πρέπει να έχει τηνικανότητα να αποτρέψει την όποια παρενέργειααπό τη χρήση του σκευάσματος, καθώς και να εί-ναι σε θέση να αναγνωρίζει και να χειρίζεται τιςεπιπλοκές που μπορεί να αναπτυχθούν κατά τηθεραπεία ή μετά από αυτή.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από την εφαρμογήτου ΥΟ διακρίνονται σε δύο κύριες κατηγορίες: α)Αυτές που σχετίζονται με την έγχυση του υλικού,στις οποίες περιλαμβάνονται η εμφάνιση ερυθή-ματος, οίδηματος, εκχύμωσης, άλγους ή αποχρω-ματισμός του δέρματος κατά τη στιγμή της έγχυ-σης και που υποχωρούν αυτόματα μετά την πάρο-δο 1 ή 2 ημερών και β) αυτές που σχετίζονται με τοίδιο το σκεύασμα, οι οποίες είναι σπάνιες(0,0005% έως και 0,42% των περιπτώσεων) καιστην πλειοψηφία τους είναι αντιδράσεις υπε-ρευαισθησίας, οξείες ή όψιμες, και προκαλούνται,όπως ήδη έχουμε αναφέρει, από τα πρωτεϊνικάυπολείμματα που παραμένουν στο σκεύασμα με-τά την επεξεργασία του. Σήμερα, με τη βελτίωσητων διαδικασιών επεξεργασίας των σκευασμά-των, η συχνότητα εμφάνισής τους βαίνει μειούμε-νη. Οι οξείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας εμφα-νίζονται με οίδημα, ερύθημα και άλγος, λίγες ημέ-ρες μετά την εμφύτευση και υποχώρηση των συμ-πτωμάτων εντός 15 - 20 ημερών, ενώ οι όψιμες αν-τιδράσεις υπερευαισθησίας εμφανίζονται με ερυ-θρότητα, διήθηση στη θέση εμφύτευσης, εμφάνισηοζιδίων και άσηπτων αποστημάτων, μερικέςεβδομάδες ή μήνες μετά την εμφύτευση, που υπο-χωρούν βραδέως (έως και 1 χρόνο μετά) και απαι-τούν ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση.

Γενικά το υαλουρονικό οξύ δεν προκαλεί συ-στηματικές αντιδράσεις, ωστόσο στη βιβλιογρα-φία έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσειςαγγειοοιδήματος και κνιδωτικού εξανθήματοςμετά από εμφύτευση ΥΟ. Άλλες ανεπιθύμητεςενέργειες είναι: η υποτροπή ερπητικής λοίμωξηςμετά από εμφύτευση ΥΟ για αύξηση των χειλέωνκαι η αρτηριακή εμβολή που εκδηλώνεται κλινικάμε ωχρότητα, άλγος και νέκρωση στην περιοχή τηςεμφύτευσης.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται μετην έγχυση του υλικού μπορούν να αποτραπούνανάλογα με την εμπειρία του επεμβαίνοντος, μετην αργή έγχυση, με συχνή αλλαγή της βελόνης καιεξασφαλίζοντας ότι ο ασθενής δεν θα έχει λάβειασπιρίνη, ΜΣΑΦ, βαρφαρίνη, βιταμίνη Ε, τικλο-πιδίνη ή αλκοόλ πριν από την έναρξη της θεραπεί-ας. Επιπλέον, με την άσκηση πίεσης στη θέση εμ-φύτευσης και την εφαρμογή παγοκύστης αποτρέ-πουμε τη δημιουργία αιματώματος, εκχυμώσεωνκαι οιδήματος. Σε περίπτωση που υπάρχει ιστορι-κό, η υποτροπή ερπητικής λοίμωξης μπορεί ναπροληφθεί με τη χορήγηση ασικλοβίρης ή φαμσι-κλοβίρης 2 ημέρες πριν και έως 3 ημέρες μετά την

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:23 ΜΜ Page 32

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011ΕπιστημονικάΘέματα 33ΟδοντιατρικόΒήμα

εμφύτευση. Η δημιουργία αγγειακής εμβολής καινέκρωσης αντιμετωπίζεται με ηπαρίνη χαμηλούμοριακού βάρους, ενώ μπορεί να προληφθεί εάνπροηγουμένως έλξουμε προς τα πίσω το έμβολοτης σύριγγας, προκειμένου να γίνει έλεγχος γιαεισρόφηση αίματος. Σε όλες τις περιπτώσεις μετάτην εμφύτευση συνιστούμε στον ασθενή να απο-φεύγει την έκθεση στον ήλιο, τη σάουνα και την έ-ντονη σωματική άσκηση, προκειμένου να μη δημι-ουργηθεί διαλείπον οίδημα από την αγγειοδιαστο-λή που προκαλείται σε όλες αυτές τις περιπτώσεις.

Τέλος, είναι αναγκαίο ο χειρουργός να διαθέ-τει σκεύασμα υαλουρονιδάσης στο ιατρείο, προ-κειμένου να γίνεται διόρθωση σε περιοχές όπουέχει τοποθετηθεί περίσσεια υαλουρονικού οξέος,αλλά και να αντιμετωπίζονται ιδιαίτερα σοβαράπροβλήματα, όπως η συμπίεση ή ο εμβολισμός αγ-γείου, αλλά και μία πιθανή αλλεργική αντίδραση.Η ένεση υαλουρονιδάσης προκαλεί ταχεία υπο-χώρηση των συμπτωμάτων με ορατά αποτελέσμα-τα εντός 24-48 ωρών. Σε περιπτώσεις που απαι-τείται διόρθωση του αισθητικού αποτελέσματος,λόγω υπερβολικής ποσότητας έγχυσης ΥΟ, δίνου-με 10 IU υαλουρονιδάσης. Η διαδικασία επανα-λαμβάνεται μετά από διάστημα 7-14 ημερών, εάνκρίνεται απαραίτητο.

Β.2 ΥδροξυλαπατίτηςΤο Radiesse® αποτελεί τον κυριότερο εκπρό-

σωπο μίας ομάδας προϊόντων που έχουν ως βάσητα μικροσφαιρίδια υδροξυλαπατίτη μέσα σε νερό,γλυκερίνη και πολυσακχαρίτες. Έχει εγκριθεί απότην FDA για την επιδιόρθωση ρυτίδων μέτριου ήέντονου βαθμού και αυλάκων του δέρματος, ιδίωςστις ρινοπαρειακές αύλακες και για τη βελτίωσητης εικόνας που προκαλεί η λιποατροφία απόHIV. Η ένεση του σκευάσματος γίνεται βαθιά

στην επιδερμίδα ή υποδερματικά, λόγω του μεγά-λου του ιξώδους, ενώ μετά την εφαρμογή του είναιαπαραίτητη η διενέργεια μαλάξεων. ΤοRadiesse® προκαλεί διέγερση των ινοβλαστώνγια παραγωγή κολλαγόνου, ενώ με την εγκύστω-ση των μικροσφαιριδίων του υδροξυλαπατίτη απότους ινοβλάστες εμφανίζει καθυστέρηση της απο-δόμησής του, οπότε και το κλινικό αποτέλεσμαδιαρκεί από 12 - 18 μήνες. Τα σωματίδια υδροξυ-λαπατίτη έχουν διάμετρο από 25-45 mm και τοσκεύασμα πρέπει να ενίεται με βελόνα 25-27 G.

Β.3 Ενέσιμο πολυ-L-γαλακτικόοξύ (PLLA)

Το Sculptra® αποτελεί ενέσιμο ενδοδερμικόεμφύτευμα πολυ-L-γαλακτικού οξέος. Περιέχειμικροσωματίδια πολυ-L-γαλακτικού οξέος, ενόςβιοσυμβατού, συνθετικού βιοδιασπώμενου πολυ-μερούς της οικογένειας των α-υδροξυοξέων. Έχειλάβει έγκριση για την αποκατάσταση ή την επι-διόρθωση ατελειών που δημιουργούνται στο πρό-σωπο από την απώλεια λίπους (λιποατροφία) σεάτομα με τον ιό HIV. Ο κλινικός ιατρός που κάνειχρήση αυτού του προϊόντος δεν θα πρέπει να προ-βαίνει σε υπερπλήρωση των ατελειών, διότι η κλι-νική εικόνα βελτιώνεται σταδιακά για μερικέςεβδομάδες μετά την εφαρμογή του προϊόντος. Συ-νήθως η διόρθωση απαιτεί επαναλαμβανόμενεςσυνεδρίες που πραγματοποιούνται κάθε 4-5 μή-νες, ενώ τα αποτελέσματα διαρκούν από 1- 2 έτη.Σήμερα υπάρχουν πολλές αναφορές για την απο-τελεσματικότητα αυτής της ουσίας σε αισθητικέςκαι επανορθωτικές επεμβάσεις.

Β.4 ΚολλαγόνοΤα προϊόντα με βάση το βόειο κολλαγόνο

αποτελούν τα πρώτα είδη ενέσιμων ενδοδερμι-

κών εμφυτευμάτων που ενέκρινε η FDA για χρή-ση τους στον τομέα της αισθητικής χειρουργικής.Ορισμένοι συγγραφείς εξακολουθούν να υπο-στηρίζουν ότι αποτελούν ιδανική λύση για τηνπλήρωση επιφανειακών λεπτών γραμμώσεωνκαι ρυτίδων. Αν και τα προϊόντα αυτά χρησιμο-ποιήθηκαν ευρέως εδώ και αρκετές δεκαετίες,λόγω της πολύ σύντομης διάρκειας δράσης τουςκαι της μεγάλης συχνότητας εμφάνισης υπε-ρευαισθησίας (5% των ασθενών), εμφανίζουνπεριορισμένη χρήση. 4 - 6 εβδομάδες πριν απότην εφαρμογή του βόειου κολλαγόνου απαιτεί-ται η διενέργεια δερματικής δοκιμασίας, δεδομέ-νου ότι υπάρχει κίνδυνος επιβραδυνόμενης αντί-δρασης υπερευαισθησίας στο 1-3% των ασθε-νών. Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας περιλαμ-βάνουν ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, ερύθη-μα, διήθηση, οίδημα και κνησμό, ενώ επιπλέονέχουν αναφερθεί και άλλες επιπλοκές, όπως η νέ-κρωση ιστού, η αντίδραση ξένου σώματος, πονο-κέφαλος, ναυτία και αρθραλγίες. Κατά την έγχυ-ση του βόειου κολλαγόνου απαιτείται υπερδιόρ-θωση της βλάβης, εκτός από τα σκευάσματα πουτο βόειο κολλαγόνο είναι διασταυρούμενο μεγλουταραλδεΰδη (Zyplast®).

Β.5 ΛίποςΣύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, η ένεση

αυτόλογου λίπους διαθέτει πολλές από τις ιδιότη-τες του ιδανικού ενδοδερμικού εμφυτεύματος.Ωστόσο, το μεγαλύτερο μειονέκτημα από τη μετα-φορά λίπους αφορά στο γεγονός ότι τα κλινικάαποτελέσματα που παρέχει δεν είναι προβλέψι-μα, ενώ απαιτεί μια σχετικά πολύπλοκη διαδικα-σία για τη συλλογή του (λιποαναρρόφηση) και τηνπροετοιμασία του. Η ταχύτητα απορρόφησης τουυλικού δεν μπορεί να προβλεφθεί, ενώ έχει δειχθεί

ότι εμφανίζει μεγαλύτερη διάρκεια ζωής στις στα-τικές συγκριτικά με τις δυναμικές ρυτίδες τουπροσώπου. Το κύριο πλεονέκτημα από τη χρήσηαυτόλογου λίπους για ενδοδερμική εμφύτευσησχετίζεται με το γεγονός ότι αυτό μπορεί να λη-φθεί σε αφθονία με προσιτό κόστος και δεν εμφα-νίζει αντιγονικότητα, με αποτέλεσμα να αναμένεικανείς μικρότερο κίνδυνο ανεπιθύμητων παρε-νεργειών.

Β.6. Παρενέργειες από εμφυτεύματαμε μακρά διάρκεια δράσης

Παρόλο που τα εμφυτεύματα με μακρά διάρ-κεια δράσης μπορούν να έχουν καλά αποτελέσμα-τα σε αρκετές περιπτώσεις, είναι σημαντικό ναγνωρίζει κανείς ότι αυτού του τύπου τα εμφυτεύ-ματα δεν συγχωρούν λάθη και είναι λιγότερο ευέ-λικτα από τα εμφυτεύματα υαλουρονικού οξέος.Οι επιπλοκές που σχετίζονται με την εφαρμογήτους μπορεί να απαιτήσουν τη χρήση ενέσιμωνκορτικοστεροειδών, θεραπεία με συστηματικάκορτικοστεροειδή, ή ακόμα και τη διενέργεια χει-ρουργικής επέμβασης. Σε ορισμένες περιπτώσεις(π.χ. σε υπερδιόρθωση, ή φλεγμονώδη αντίδρασηστα χείλη μετά από εφαρμογή ελαίου σιλικόνης,πολυμεθυλμεθακρυλικών μικροσφαιριδίων,υδροξυαίθυλο ή αιθυλομεθακρυλικού οξέος,υδροξυλαπατίτη, ή γέλης κολλαγόνου χοίρειουτύπου), οι επιπλοκές δεν είναι δυνατό να αντιμε-τωπιστούν με κανέναν τρόπο. Σε αντίθεση με ταεμφυτεύματα αυτά, οι επιπλοκές από την εφαρμο-γή ενέσιμων εμφυτευμάτων υαλουρονικού οξέοςθα παρέλθουν χωρίς παρέμβαση, ή μπορεί να επι-ταχυνθεί η παρέλευσή τους με ένεση υαλουρονι-δάσης, ή τομή της προσβεβλημένης περιοχής μεβελόνη μεγάλου διαμετρήματος και αναρρόφηση

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:23 ΜΜ Page 33

του υαλουρονικού οξέος. Αν και η επιτυχία της θεραπείας για όλους

τους τύπους ενέσιμων ενδοδερμικών εμφυτευμά-των στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό στις ικανότητεςτου χειρουργού, η απόφαση για εμφύτευση υλικώνμε μόνιμη δράση απαιτεί προσεκτική σκέψη, κα-θώς και ιδιαίτερες ικανότητες χειρισμού και έγχυ-σης, συγκριτικά με τα μη μόνιμα εμφυτεύματα. Σεορισμένες περιπτώσεις είναι προτιμότερο να χρη-σιμοποιηθούν μη μόνιμα εμφυτεύματα αρχικά καικατόπιν, εάν το επιθυμεί ο ασθενής, ο χειρουργόςνα προχωρήσει σε μόνιμη λύση.

Επιπρόσθετα, δεδομένου ότι οι γραμμές τουπροσώπου μεταβάλλονται με την ηλικία, οποιοδή-ποτε είδος εμφυτεύματος, το οποίο παραμένειαμετάβλητο και δεν ακολουθεί τις μεταβολές τουπροσώπου στην πορεία του χρόνου, μπορεί να πα-ρουσιάζει μία εκσεσημασμένη κλινική εικόνα. Γιατο λόγο αυτόν, ένα εμφύτευμα πολύ μακράς δρά-σης, το οποίο αρχικά παρείχε ικανοποιητικά απο-τελέσματα, μπορεί τελικά να μη δείχνει φυσικό.Αυτός ο προβληματισμός αντιμετωπίζεται εν μέ-ρει με την εισαγωγή εμφυτευμάτων πολύ μακράςδιάρκειας δράσης, τα οποία όμως υφίστανται ανα-διαμόρφωση σε κάποιο βαθμό, όσο το πρόσωπογηράσκει, όπως είναι οι πολυμεθυλομεθακρυλικέςμικροσφαίρες. Με τον τρόπο αυτό είναι δυνατό ναδιατηρείται μια φυσική όψη, βέβαια με την προ-ϋπόθεση ότι τα εμφυτεύματα αυτά είχαν τοποθε-τηθεί σωστά αρχικά.

Τέλος, ο ιατρός θα πρέπει να έχει υπόψη ότιανεπιθύμητες αντιδράσεις από τη χρήση μόνιμωνσκευασμάτων μπορεί να παρουσιαστούν σχετικάσύντομα (όχι περισσότερο από 1 χρόνο μετά τηνεμφύτευση), σε ενδιάμεσο διάστημα (έως και 6χρόνια μετά, π.χ. μετά την ένεση συνδυασμού απόδιάφορες γέλες) και μακροπρόθεσμα (ως και 28έτη μετά από την ένεση γέλης σιλικόνης).

Β.7 Περιοχές εφαρμογής των ενέσιμων ενδοδερμικών εμφυτευμάτων

Προϊούσης της ηλικίας, επέρχεται μείωση τουτύπου Ι προς τον τύπο ΙΙΙ κολλαγόνου στο δέρμα.Επιπλέον, με την επίδραση της υπεριώδους ακτι-νοβολίας και του καπνίσματος, η μείωση αυτή κα-θίσταται εντονότερη, ενώ αυξάνεται η δράση τηςκολλαγενάσης και της ελαστάσης, και μειώνεται ηαιματική ροή. Συνέπεια των παραπάνω μεταβο-λών είναι η απώλεια όγκου και ελαστικότητας, μετην εμφάνιση ρυτίδων του δέρματος και χαλάρω-σης της επιδερμίδας. Πιο κάτω ακολουθεί περι-γραφή των διαφόρων περιοχών του προσώπου, τααισθητικά προβλήματα των οποίων έχουν αντιμε-τωπιστεί επιτυχώς με τη βοήθεια των ενέσιμων εν-δοδερμικών εμφυτευμάτων, καθώς και παρατηρή-σεις σχετικά με τις τεχνικές που εφαρμόζονται ανάπεριοχή.

Β.7.1 Ρινοπαρειακές αύλακεςΦυσιολογικά με τη γήρανση επέρχεται πτώση

του λίπους που υπάρχει στην περιοχή των γομφίωνκαι χαλάρωση του δέρματος στα πλαϊνά σημείατου μέσου τμήματος του προσώπου, με συνακό-λουθη εμβύθιση των ρινοπαρειακών αυλάκων. Οιαλλαγές αυτές μπορεί να προκύψουν ήδη από τοτέλος της τρίτης δεκαετίας της ζωής και να οδηγή-σουν τους ασθενείς στην αναζήτηση επαγγελματι-κής βοήθειας.

Προκειμένου να βελτιωθεί η όψη της περιοχήςαυτής, τα ενέσιμα ενδοδερμικά εμφυτεύματα μπο-ρούν να εφαρμοστούν με πολύ καλά αποτελέσμα-τα. Για τη βελτίωση της όψης του μέσου τμήματοςτης ρινοπαρειακής αύλακας χρησιμοποιούνταιπαχύρρευστα εμφυτεύματα με την τεχνική τωνδιαδοχικών παρακεντήσεων ή τη γραμμική τεχνι-

κή, αλλά και την έγχυση υλικού στο ίδιο σημείουπό διαφορετικές γωνίες. Προκειμένου να βελτιω-θεί η όψη μιας επιφανειακής λεπτής ρυτίδας, χρη-σιμοποιείται λεπτόρρευστο υλικό με την τεχνικήτων διαδοχικών παρακεντήσεων ή με τη γραμμικήτεχνική.

Β.7.2 Ρυτίδες που προσδίδουν θλιμμένηόψη («γραμμές της μαριονέτας») και κοιλάνσεις στα πλάγιατμήματα του πώγωνα

Οι ρυτίδες που προσδίδουν θλιμμένη όψη στοπρόσωπο και που αποκαλούνται «γραμμές τηςμαριονέτας» εκτείνονται από τις γωνίες τους στό-ματος και κατευθύνονται κάθετα προς τα κάτω.Μπορεί να θεωρηθούν σαν επιφανειακή προέκτα-

ση των ρινοπαρειακών αυλάκων. Δεδομένου ότι οιγραμμές αυτές είναι πιο επιφανειακές, μπορούννα βελτιωθούν από την έγχυση εμφυτευμάτων σεμέσο προς μεγάλο βάθος στο δέρμα, μέσω της τε-χνικής των διαδοχικών παρακεντήσεων ή τηςγραμμικής τεχνικής. Οι κοιλάνσεις που είναι δυ-νατό να εμφανιστούν στα πλαϊνά τμήματα του πώ-γωνα είναι το αποτέλεσμα της χαλάρωσης τουμυώδους πλατύσματος στις αντίστοιχες θέσεις. Ηθεραπεία περιλαμβάνει την ένεση εμφυτεύσιμουυλικού βαθιά στο ανώτερο στρώμα του υποδόριουιστού.

Β.7.3 Περιοφθαλμική περιοχήΤα αισθητικά προβλήματα που αφορούν την

περιοφθαλμική περιοχή αντιμετωπίζονται με την

εφαρμογή ενέσιμων ενδοδερμικών εμφυτευμά-των, πολλές φορές μάλιστα σε συνδυασμό με ένεσηβοτουλινικής τοξίνης, που σκόπιμο είναι να προ-ηγείται 10 - 15 ημέρες.

Β.7.4 Το υποκόγχιο χείλοςΜε την ενδοδερμική εμφύτευση πραγματοποι-

είται αύξηση του όγκου στο υποκόγχιο χείλος. Στηθέση αυτή απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή, ώστε ηένεση να γίνει αρκετά βαθιά, προκειμένου να απο-φευχθεί εικόνα εξογκώματος μέσα από το λεπτόδέρμα του κάτω βλεφάρου.

Β.7.5 Το «πόδι της χήνας»Το «πόδι της χήνας», πέρα από το γεγονός ότι

μπορεί να αποκατασταθεί με τη χρήση της βοτου-λινικής τοξίνης, είναι δυνατό να βελτιωθεί περαι-τέρω με τη βοήθεια εμφυτεύσιμων υλικών. Σε ορι-σμένους ασθενείς, η βέλτιστη προσέγγιση είναι ηχρήση και των δύο τεχνικών.

Β.7.6 Το μεσόφρυοΌπως ακριβώς και με το «πόδι της χήνας», το

μεσόφρυο αποτελεί μια περιοχή που μπορεί ναβελτιωθεί τόσο με την εφαρμογή της βοτουλινικήςτοξίνης, όσο και με ενέσιμο εμφύτευμα, ή και με τιςδύο προσεγγίσεις. Κατά την κλινική εξέταση θαπρέπει ο χειρουργός να προσδιορίσει το βαθμόστον οποίο οι ρυτίδες μειώνονται κατά τη χάλασητων μυών με τη βοήθεια της βοτουλινικής τοξίνης,πράγμα το οποίο δύσκολα προϋπολογίζεται μεακρίβεια. Εάν μετά την εφαρμογή της βοτουλινι-κής τοξίνης παραμένουν έντονες πτυχώσεις τουδέρματος στην περιοχή, τότε ο ασθενής θα επωφε-ληθεί περαιτέρω με την έγχυση ενός εμφυτεύσιμουενδοδερμικού υλικού.

Β.7.7 Τα χείλη και η περιστοματική περιοχήΤα χείλη σε νέα άτομα χαρακτηρίζονται από

αυξημένο όγκο, χαρακτηριστικό το οποίο υποχω-ρεί με τη γήρανση. Τα χείλη σε άτομα μεγάλης ηλι-κίας χαρακτηρίζονται από προβληματικό περί-γραμμα, λόγω πτώσης της περιοχής ανάμεσα στηβάση της ρινός και στο κράσπεδο του άνω χείλους.Επιπλέον, εμφανίζεται και απώλεια όγκου όσοναφορά το ερυθρό κράσπεδο των χειλέων.

Λόγω της ευκολίας που παρέχει η αύξηση τωνχειλέων με τη χρήση ενδοδερμικών εμφυτευμάτων,αποτελεί σήμερα μία από τις συχνότερα εφαρμο-ζόμενες διαδικασίες, ενώ το φάσμα ηλικιών τωνασθενών που επιθυμούν σαρκώδη χείλη είναι με-γάλο. Η ένεση του εμφυτεύσιμου υλικού πραγμα-τοποιείται με την τεχνική των διαδοχικών παρα-κεντήσεων ή με τη γραμμική τεχνική. Ανάλογα μετο σημείο στο οποίο γίνεται η ένεση, επέρχονταιμεταβολές στον όγκο των χειλέων, αλλά και στοπροφίλ τους από πλάγιες θέσεις.

Β.7.8 Η περιοχή του γενείουΑν και δεν αποτελεί κοινή επέμβαση συγκριτι-

κά με τις υπόλοιπες, η αύλακα μεταξύ του κάτωχείλους και του πώγωνα μπορεί να βελτιωθεί μετην έγχυση εμφυτεύσιμου υλικού.

ΣυμπέρασμαΗ προσέγγιση για τη διόρθωση των αλλαγών πουεπέρχονται εξαιτίας της ηλικίας στην όψη του προ-σώπου έχει αλλάξει ουσιαστικά κατά τις τελευταί-ες δεκαετίες, γεγονός που αντανακλά σε μεγάλοβαθμό τη σύγχρονη απαίτηση των ασθενών γιαολοένα και περισσότερες αισθητικές επεμβάσειςμε τρόπο ανώδυνο και ασφαλή. Εξίσου σημαντικήείναι και η συνεχής ανάπτυξη νέων τεχνολογιώνκαι υλικών που καθιστούν αυτή την απαίτηση εφι-κτή. Σήμερα, οι ενέσιμες μέθοδοι για την αποκα-τάσταση της όψης του προσώπου χαίρουν ευρείαςαποδοχής.

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 ΕπιστημονικάΘέματα34 ΟδοντιατρικόΒήμα

Εικόνα 2. Οι τεχνικές της έγχυσης του υαλουρονικού οξέος: (α) διαδοχικές παρακεντήσεις, (β) γραμμικήτεχνική, (γ) έγχυση στο ίδιο σημείο υπό διαφορετικές γωνίες και (δ) διασταυρούμενη έγχυση.

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:23 ΜΜ Page 34

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011ΕπιστημονικάΘέματα 35ΟδοντιατρικόΒήμα

Η οδοντιατρική φωτογραφία σαν στόχο έχει τηναναπαραγωγή μεγεθυσμένων εικόνων μικροσκο-πικών χαρακτηριστικών μιας κοιλότητας του σώ-ματος, της στοματικής. Η φωτογράφιση κοιλοτή-των του σώματος παρουσιάζει ιδιομορφίες καιαπαιτεί ορισμένες προϋποθέσεις όσον αφορά ταεργαλεία (σώμα μηχανής, φακός και φωτισμός) καιτην τεχνική. Στις πρακτικές επισημάνσεις που θαακολουθήσουν, θα δοθούν συνεκτικές πληροφο-ρίες για τη διαχείριση των προϋποθέσεων για τη λή-ψη οδοντιατρικής φωτογραφίας με ακρίβεια καιαξιοπιστία.Στόχος των μικρών αυτών άρθρων είναι να επιση-μανθούν τα βασικότερα λάθη που θα κάνει ο κάθεοδοντίατρος που εμπλέκεται με τη φωτογράφισηστο ιατρείο. Έτσι, ξεκινώντας την οδοντιατρική φωτογραφίαστα τέλη της δεκαετίας του ’80 τα βασικότερα λάθηαποτελούσαν ο σωστός φωτισμός και η απόδοσητου βάθους πεδίου της φωτογραφίας του στόματος.Η λανθασμένη φωτογράφιση προέκυπτε λόγω τηςαπουσίας θεωρητικής και πρακτικής κατάρτισηςτης οδοντιατρικής φωτογραφίας. Ο βασικός λόγοςλανθασμένου φωτισμού προέκυπτε από τη χειρο-κίνητη επιλογή του ανοίγματος του διαφράγματοςκαι η συσχέτισή του με την τυχαία επιλογή μέσω δο-κιμής και αποτυχίας (trial and error) της ταχύτηταςτου κλείστρου. Πρόσθετο βασικό λόγο αποτελούσεκαι η τεχνολογική απουσία φωτομέτρησης μέσωτου φακού (TTL) (εικ. 1-7).Το δεύτερο βασικό λάθος ήταν η απόδοση του σω-στού βάθους πεδίου λόγω του μεγάλου ανοίγματοςτης διαμέτρου του διαφράγματος και της ανάγκης

για μεγάλη μεγέθυνση (φωτογράφιση close-up).Έτσι το βάθος πεδίου της εικόνας του στόματος πε-ριοριζόταν σε ελάχιστα χιλιοστά αποστερώνταςαπό τη φωτογραφία χρήσιμα ανατομικά χαρακτη-ριστικά του έρκους των δοντιών (εικ. 8).Οι βελτιώσεις της σύγχρονης τεχνολογίας (αυτό-ματες επιλογές προτεραιότητας διαφράγματος,φωτομέτρηση μέσω του φακού, ισχυρά φλας κ.λπ.)αποτρέπουν τη δημιουργία αυτών των λαθών.Όμως οι πολλαπλές δυνατότητες και οι αντίστοιχεςεπιλογές των σύγχρονων φωτογραφικών μηχανώντις καθιστούν πολύπλοκες και γριφώδεις για τονκλινικό και μη εκπαιδευμένο οδοντίατρο.Καθίσταται λοιπόν επιτακτικό ο κλινικός οδοντία-τρος να γνωρίζει τους βασικούς στόχους και τιςπροϋποθέσεις μιας οδοντιατρικής φωτογράφισης.Στις επόμενες αναφορές μας θα αναλυθούν οι προ-ϋποθέσεις της τεχνολογίας και τεχνογνωσίας μιαςικανής και αναγκαίας οδοντιατρικής φωτογρα-

φίας που θα είναι η σωστή απόδοση των παρακάτωχαρακτηριστικών:1. Ποσότητα έκθεσης φωτισμού 2. Απόδοση βάθους πεδίου3. Μεγέθυνση4. Ανάλυση λεπτομερειών5. Εστίαση εικόνας

6. Χρωματική απόδοση7. Χαρακτηριστικά σώματος μηχανής8. Χαρακτηριστικά του φακού9. Χαρακτηριστικά του φλας.Η σωστή απόδοση των παραπάνω χαρακτηριστι-κών θα συμβάλλει ώστε η φωτογραφία να λειτουρ-γεί και σαν εργαλείο μορφολογικής και χρωματι-κής τεκμηρίωσης των εικόνων του στόματος, ώστεοι απεικονίσεις του να παρουσιάζουν ακρίβεια καιαξιοπιστία που αποτελούν και προϋποθέσεις μιας«μετρητικής» συσκευής.

Επειδή οι διαλέξεις και οι πρακτικές ασκήσεις οδον-τιατρικής φωτογραφίας που θα γίνουν απαιτούν με-γάλη προσπάθεια ειδικής τεχνολογικής οργάνωσης,μπορείτε να απευθύνεστε στον:Καπαγιαννίδη ΔημήτρηΤηλέφωνο 2310 283200Email: kap-dent@otenet.gr

Το επιτυχημένο σύγγραμμα The science and art of porcelain

laminate veneers του γνωστού συγγραφέα Galip Gürel περι-

γράφει και αναλύει τα κλινικά και εργαστηριακά στάδια κατα-

σκευής των όψεων πορσελάνης που αποτελούν μια συντηρητι-

κή προσθετική εφαρμογή της σύγχρονης οδοντιατρικής για την

αισθητική και λειτουργική αποκατάσταση. Εκτός από την ανάλυ-

ση αισθητικών παραμέτρων, όπως είναι η σχεδίαση του χαμόγε-

λου, τονίζεται και περιγράφεται η σημασία της λειτουργίας και

σύγκλεισης των δοντιών, καθώς επίσης και η σπουδαιότητα και

διαχείριση των μαλακών ιστών για την αισθητικά επιτυχημένη

προσθετική παρέμβαση. Στις 528 σελίδες του αναλύονται διεξο-

δικά όλες οι παράμετροι που αφορούν τις όψεις πορσελάνης μαζί

με 1.200 φωτογραφίες που βοηθούν τον αναγνώστη στην πε-

ραιτέρω κατανόηση του περιεχομένου.

ΔÈÌ‹ 210ú√¢√¡Δπ∞Δƒπ∫√ μ∏ª∞

™ÎÔ˘Ê¿ 64 106 80 ∞ı‹Ó· ΔËÏ. 210 3814 939 e-mail: odvima@otenet.gr

∫¿ÓÙ ÛÙÔÓ Â·˘Ùfi Û·˜ ¤Ó· ·ÎÚÈ‚fi ‰ÒÚÔ ...‹ Û οÔÈÔÓ Ô˘ ·ÏËıÈÓ¿ ·Á·¿ÙÂ!

Εικ. 1,2,3,4,5,6,7. Κατά τη φωτογρά-φιση ενός ασθενούς, ελάχιστες φωτο-γραφίες παρουσίαζαν σωστό φωτι-σμό όσον αφορά τη φωτεινότητα καιτο χρώμα λόγω της χειροκίνητης επι-λογής διαφράγματος και κλείστρου.

Του Δημήτρη Καπαγιαννίδη ™Ùfi¯ÔÈ Î·È ÚÔ¸Ôı¤ÛÂȘ Ô‰ÔÓÙÈ·ÙÚÈ΋˜ ʈÙÔÁÚ·Ê›·˜

Εικ 8. Μόνον ο α΄ προγόμφιος είναι σε εστία. Τα εμ-πρός και πίσω από αυτόν χαρακτηριστικά είναι εκτόςεστίας, με τη φωτογραφία να αποδίδει ελάχιστο βά-θος πεδίου.

1 2 3 4

5 6 7

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:23 ΜΜ Page 35

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 Ειδήσεις-Εκδηλώσεις-Συνέδρια36 ΟδοντιατρικόΒήμα

Οι νέες τεχνολογίες έχουν χαράξει το δρόμο για πρωτοποριακές θε-ραπευτικές στρατηγικές. Πολυμερή υλικά υψηλής απόδοσης επιτρέ-πουν μια σχετικά γρήγορη βελτίωση της αρχικής κλινικής εικόνας.Τα υλικά αυτά συντελούν στη μακροπρόθεσμη ανάπτυξη λειτουργι-κών και αισθητικών χαρακτηριστικών. Το περιστατικό που ακολου-θεί περιγράφει την αποκατάσταση της γενικής δυσμορφίας τωνσκληρών οδοντικών ιστών. Στον νεαρό ασθενή τοποθετήθηκαν με-ταβατικές αποκαταστάσεις μετά από ελάχιστη παρέμβαση: ως εκτούτου, τα δόντια δεν χρειάστηκαν κλασικές παρασκευές. Οι απο-καταστάσεις κατασκευάστηκαν με τεχνική CAD/CAM, με τη χρήσητου πολυμερούς υψηλών επιδόσεων Telio CAD. Η μέθοδος αυτή μαςεπιτρέπει να επιτύχουμε βελτίωση της αρχικής κλινικής εικόνας, ενώο ασθενής βρίσκεται σε περίοδο ανάπτυξης. Η φάση των μεταβατι-κών αποκαταστάσεων διαμορφώνει τη βάση για την τελική αποκα-τάσταση σε ένα επόμενο στάδιο.

Αρχική εικόναΈνα 13χρονο αγόρι ήρθε στο ιατρείο μας μαζί με τους γονείς του, μεέντονα δυσχρωμικά και δύσμορφα δόντια. Η επιθυμία του να έχει μια«νέα» αισθητική εμφάνιση ήταν πλήρως κατανοητή (Εικ. 1). Ο ασθε-νής ανέφερε απουσία πόνου, αλλά παραπονέθηκε για το κοινωνικόάγχος που ένιωθε εξαιτίας της αντιαισθητικής εμφάνισης των δον-τιών του. Μετά από την εκτίμηση των κλινικών ευρημάτων και τουιατρικού ιστορικού του ασθενούς, η διάγνωσή του ήταν ατελής οδον-

τογένεση τύπου ΙΙ. Η θεραπευτική πρόκληση που αντιμετωπίσαμεήταν η ηλικία του, καθώς βρισκόταν ακόμα στην ανάπτυξη. Ο στόχοςμας ήταν να επιτύχουμε άμεση βελτίωση της κατάστασης, δηλαδή νααποδώσουμε κατάλληλη μορφολογία των δοντιών και να προσαρμό-σουμε την κάθετη διάσταση της σύγκλεισης (ΚΔ). Επιπλέον, έπρεπενα διασφαλιστεί ικανοποιητική συγκράτηση των αποκαταστάσεωνστους εναπομείναντες οδοντικούς ιστούς.

Σχέδιο θεραπείαςΟ θεραπευτικός στόχος ήταν να εξασφαλίσουμε κατάλληλη μορφο-λογία των δοντιών και δυναμική σύγκλειση με μια πρόσθια/κυνοδον-τική προστασία και να ρυθμίσουμε κατάλληλα την κάθετη διάσταση.Περαιτέρω καταστροφή των δοντιών, τα οποία είχαν ήδη εκτεταμένηφθορά, έπρεπε να αποτραπεί, ώστε να δώσουμε στον ασθενή την ευ-καιρία να έχει ένα ευχάριστο κοινωνικό και επαγγελματικό μέλλον.Πριν από την ολοκλήρωση των τελικών σταδίων του σχεδίου θερα-πείας, αφαιρέθηκε η τερηδόνα από τους # 14 και 46 και έγινε έμφρα-ξη των κοιλοτήτων με αποκαταστατικό υλικό (Tetric EvoFlow®/ Ce-ram®, Syntac®) (Εικ. 2 α και β). Ακολούθησε λήψη εξωστοματικώνκαι ενδοστοματικών φωτογραφιών, ώστε να μεταφέρουμε στονοδοντοτεχνίτη μας την εικόνα της αρχικής κατάστασης. Ελήφθησαναποτυπώματα με αλγινικό της άνω και κάτω γνάθου, ώστε να κατα-σκευαστούν διαγνωστικά εκμαγεία. Επίσης, έγινε καταγραφή σεκεντρική θέση και καταγραφή με προσωπικό τόξο.Καθώς ο φραγμός είχε υποστεί εκτεταμένες αισθητικές και λειτουρ-γικές αλλαγές και ο ασθενής ήταν ακόμη σε φάση ανάπτυξης, ο κα-θορισμός του κατάλληλου σχεδίου θεραπείας δεν ήταν εύκολη υπό-θεση. Αφού εκτιμήθηκαν τα κλινικά ευρήματα στο εργαστήριο καιστο ιατρείο και αφού συνεκτιμήθηκαν όλα τα πλεονεκτήματα και τα

μειονεκτήματα των εναλλακτικών θεραπευτικών επιλογών, ο ασθε-νής μαζί με την οικογένειά του και τη θεραπευτική ομάδα αποφάσι-σαν να ακολουθήσουν το παρακάτω σχέδιο θεραπείας:1. Μελέτη του διαγνωστικού κερώματος, ώστε να καθοριστεί η αι-

σθητική και η λειτουργική μορφολογία των δοντιών.2. Εκτίμηση της αισθητικής με τη χρήση προσωρινών αναπλάσεων

(mock-ups), οι οποίες θα κατασκευαστούν με τη βοήθεια του δια-γνωστικού κερώματος (Εικ. 3).

3. Λειτουργική εκτίμηση της κατάστασης: μεταφορά της κάθετηςδιάστασης που θα επιλεγεί σε έναν τροποποιημένο νάρθηκαMichigan.

4. Υψηλής ακρίβειας αποτυπώματα των παρασκευασμένων δον-τιών.

5. Ψηφιοποίηση του διαγνωστικού κερώματος και κατασκευήCAD/CAM μεταβατικών αποκαταστάσεων με τη χρήση ενός πο-λυμερούς υψηλής απόδοσης (Telio CAD).

6. Δοκιμή και τελική αισθητική ενσωμάτωση των αποκαταστάσεωνελάχιστης παρέμβασης.

Κλινική διαδικασία

ΠροθεραπείαΑφού το κέρωμα προσαρμόστηκε, ώστε να πληροί τα προβλεπόμενααισθητικά κριτήρια, ξεκίνησε η θεραπεία των 12 εβδομάδων με τοννάρθηκα, η οποία χρησίμευσε και ως φάση αξιολόγησης της λειτουρ-γίας του ασθενούς. Η κάθετη διάσταση που αποδόθηκε στο διαγνω-στικό κέρωμα μεταφέρθηκε με ακρίβεια στο στόμα. Κατά τη διάρ-κεια της φάσης αυτής, ο ασθενής είχε την ευκαιρία να προσαρμοστείστην ανύψωση της κάθετης διάστασης.

Μεταβατικές αποκαταστάσειςΜετά από την εκτίμηση της λειτουργίας, έγινε λήψη αρχικών αποτυ-πωμάτων της άνω και κάτω γνάθου πριν από τις παρασκευές τωνδοντιών. Τα αποτυπώματα στάλθηκαν στο εργαστήριο μαζί με τοπροσωπικό τόξο. Έγινε λήψη καταγραφής σε κεντρική θέση, ώστε ναεξασφαλιστεί η σωστή μεταφορά της κάθετης διάστασης σε σύγκλει-ση – για το σκοπό αυτό ο νάρθηκας Michigan κόπηκε. Οι προσωρινές αποκαταστάσεις κατασκευάστηκαν με τη χρήση τουπολυμερούς υψηλής απόδοσης Telio CAD (χρώμα Α2). Το διαγνω-στικό κέρωμα, που χρησιμοποιήθηκε ως βάση για την κατασκευή μετην τεχνική CAD/CAM των αποκαταστάσεων, ψηφιοποιήθηκε. Αυ-τή η διαδικασία είχε ως αποτέλεσμα τη δημιουργία μεταβατικώναποκαταστάσεων πανομοιότυπης μορφολογίας με το κέρωμα (Εικ. 4α και β).Ήταν δύσκολο να καλυφθεί η ιδιαίτερα αποχρωματισμένη οδοντικήδομή με τις μικρού πάχους αποκαταστάσεις. Για να ελεγχθεί η ακρί-βεια της εφαρμογής και του χρώματος, οι αποκαταστάσεις τοποθε-τήθηκαν δοκιμαστικά στο στόμα του ασθενούς, με χρήση ζελέ γλυκε-ρίνης διαφορετικού χρώματος (πάστες Try- in High Value +2 καιHigh Value +3 του Variolink®Veneer Professional Set) (Εικ. 5).

ΕφαρμογήΓια την τελική τοποθέτηση των αποκαταστάσεων επιλέχθηκε διπλούπολυμερισμού, χαμηλού ιξώδους ρητινώδης κονία συγκόλλησης, σεαπόχρωση «basic white opaque» (Variolink II Professional Set) μεβάση τη δοκιμή που πραγματοποιήθηκε με τις πάστες try-in. Πριναπό την τοποθέτησή τους, οι εσωτερικές επιφάνειες των αποκατα-στάσεων υπέστησαν κατεργασία με το σύστημα Rotatec (Rotatecsystem 30 mm, απόσταση από το ρύγχος: 10 mm, πίεση: 1 bar, χρόνοςανά μονάδα: 10 sec). Ακολούθως, οι αποκαταστάσεις σιλανοποι-ήθηκαν με τη χρήση Monobond S και καλύφθηκαν με ένα στρώμασυγκολλητικού παράγοντα Heliobond. Η επιφάνεια των φυσικών

¶ÚÔ˜ fiÊÂÏÔ˜ ÙÔ˘ ·ÛıÂÓ‹ªÂÙ·‚·ÙÈ΋ ·ÔηٿÛÙ·ÛË ÂÏ¿¯ÈÛÙ˘ ·Ú¤Ì‚·Û˘ Ì Telio CADΚαθ. Dr Daniel Edelhoff και Josef Schweiger, DT, Μόναχο/ Γερμανία

Εικ. 1. Αρχική εικόνα: σημαντικού βαθμού δυσχρωμία και δυ-σαρμονία στο μέγεθος και στο σχήμα των δοντιών εξαιτίας τηςσυγγενούς δυσπλασίας.

Εικ. 2 α και β. Οι γομφίοι # 16 και 46 έχουν υποστεί σοβαρή βλάβη. Εμφανίζεται απώλεια της αδαμαντίνης.

Εικ. 3. Δοκιμή των προσωρινών αναπλάσεων. Ένας διαγνωστι-κός νάρθηκας (Duran thermoforming foil, 0,5 mm) δημιουργή-θηκε από το κέρωμα, πληρώθηκε με προσωρινό αποκαταστατι-κό υλικό και τοποθετήθηκε επάνω στα δόντια, τα οποία είχαναπομονωθεί προηγουμένως με υγρή βαζελίνη.

Εικ. 4 α και β. Οι μεταβατικές αποκαταστάσεις κατασκευάστη-καν με τεχνική CAD/CAM με τη χρήση του πολυμερούς υψηλήςαπόδοσης Telio CAD χρησιμοποιώντας το διαγνωστικό κέρω-μα. Βοήθησαν στη βελτίωση της αισθητικής εμφάνισης και στηναξιολόγηση της κάθετης διάστασης σε σύγκλειση, κατά τη διάρ-κεια των σταδίων ανάπτυξης του ασθενούς.

Εικ. 5. Οι μεταβατικές αποκαταστάσεις εφαρμόστηκαν δοκιμα-στικά χρησιμοποιώντας διαφορετικά χρώματα ζελέ γλυκερίνης.Ο κομμένος νάρθηκας Michigan βοήθησε στη μεταφορά με ακρί-βεια του ύψους της κάθετης διάστασης.

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:24 ΜΜ Page 36

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 Ειδήσεις-Εκδηλώσεις-Συνέδρια38 ΟδοντιατρικόΒήμα

δοντιών αδροποιήθηκε με Total etch και τοποθετήθηκε συγκολλητι-κός παράγοντας Syntac dentin adhesive. Ο τελικός πολυμερισμόςέγινε με συσκευή φωτοπολυμερισμού bluephase®G2 (Εικ. 6 α και β).

ΣυμπεράσματαΗ φάση των μεταβατικών αποκαταστάσεων με τη νέα κάθετη διά-σταση σε σύγκλειση επιτρέπει την ευνοϊκή πρόγνωση των τελικώναποκαταστάσεων που πρόκειται να κατασκευαστούν μετά την ολο-κλήρωση της φάσης ανάπτυξης του ασθενούς (Εικ. 7 α και β). Η άμε-

ση θεραπεία με προσωρινές αποκαταστάσεις που θα παραμείνουνγια μεγάλο χρονικό διάστημα στο στόμα μας δίνει τη δυνατότητα νακαλύψουμε άμεσα τις ανάγκες του ασθενούς, με τη χρήση μιας τεχνι-κής ελάχιστης παρέμβασης και ικανοποιεί πλήρως τον ασθενή (Εικ.8 α και β).

Ο κατάλογος των βιβλιογραφικών αναφορών είναι διαθέσιμος από τους συγγραφείς, εφόσον ζητηθεί.

Εικ. 6 α και β. Αποκατάσταση του φραγμού με ελάχιστη παρέμβαση: η κλινική εικόνα μετά τη συγκόλληση των αποκαταστάσεωνστα οπίσθια δόντια. Η σωστή επιλογή της κατάλληλης ρητινώδους κονίας μπορεί να καλύψει σε σημαντικό βαθμό τη σοβαρή δυ-σχρωμία των υποκείμενων σκληρών ιστών.

Εικ. 7 α και β. Η εικόνα πριν και μετά τη συγκόλληση των μεταβατικών. Ένα μικρό ίχνος δυσχρωμίας μπορεί να παρατηρηθεί μόνοστα όρια των αποκαταστάσεων. Η αιτία γι’ αυτό είναι το μικρό πάχος των αποκαταστάσεων αυτών που μοιάζουν με όψεις.

Στοιχεία επικοινωνίας:

Prof Dr Daniel EdelhoffSenior Dental Surgeon and Chair Policlinic for Dental ProstheticsLudwig Maximilians UniversityGoetherstrasse 7080336 MunichGermanydaniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

Josef SchweigerDental TechnicianHead of Dental LaboratoryPoliclinic for Dental ProstheticsLudwig Maximilians UniversityGoetherstrasse 7080336 MunichGermany

Εικ. 8 α και β. Εξωστοματικές φωτογραφίες πριν και μετά τη θε-ραπεία. Οι αισθητικές και λειτουργικές απαιτήσεις καλύφθη-καν ικανοποιητικά με τη χρήση μιας τεχνικής ελάχιστης παρέμ-βασης – προς όφελος του ασθενούς.

™ÂÌÈÓ¿ÚÈÔ ÁÈ· ‰ÈÔ‰Èο laser-laser safety officer AALZ GREECE - 1 Î·È 2 ∞ÚÈ-Ï›Ô˘, ÂÌ/ÎÔ Î¤ÓÙÚÔ ATEXCELIXIΤο ινστιτούτο Εκπαίδευσης Οδοντιατρικών laser AALZGreece, το μοναδικό στην Ελλάδα με πιστοποιημένη εκπαί-δευση στα laser, διοργάνωσε σε ένα χρόνο λειτουργίας τέσ-σερα Πιστοποιημένα Εκπαιδευτικά Σεμινάρια ΤεχνικούΑσφαλείας Laser (Laser Safety Officer Courses), ξεκίνησετο πρώτο Μονοετές Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα (MastershipCourse) στα οδοντιατρικά Laser καθώς επίσης και τα μο-νοήμερα σεμινάρια για διοδικά Laser.Σε συνεργασία με το RWTH Πανεπιστήμιο του Άαχεν Γερ-μανίας, προσφέρει εκπαιδευτικά προγράμματα στην οδον-τιατρική με laser, που είναι πιστοποιημένα και εγκεκρι μένααπό την Ευρωπαϊκή Ένωση. Επιστημονικός Διευθυντής τουπρογράμματος είναι ο καθηγητής Norbert Gutknecht.Στη συνέχεια της εκπαιδευτικής μας δραστηριότητας έχουνκαθοριστεί δύο μονοήμερα σεμινάρια. Την 1η Απριλίου θαδιεξαχθεί σεμινάριο Πιστοποίησης Τεχνικού ΑσφαλείαςLaser (Laser Safety Officer) και την επόμενη ημέρα, στις 2Απριλίου, θα πραγματοποιηθεί σεμινάριο για τα ΔιοδικάLaser, το οποίο θα περιλαμβάνει:

I. Εισαγωγή στα διοδικά Laser (810 nm, 830 nm, 980 nm)II. Βασικές αρχές λειτουργίαςIII. Παρουσίαση κλινικών περιστατικών

Λόγω περιορισμένου αριθμού συμμετεχόντων δηλώστε έγ-καιρα συμμετοχή στα τηλέφωνα:Αντώνης Καλλής 210 6251577 - Δημήτρης Στράκας 2421032525.Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να βρείτε και στηνιστοσελίδα μας: www.aalz.gr

Fotona-PIPS®

∂·Ó·ÛÙ·ÙÈ΋ ̤ıÔ‰Ô˜ ·Ôχ̷ÓÛ˘ ÚÈ˙ÈÎÔ‡ ÛˆÏ‹Ó·Η Fotona, πρωτοπόρος στη LaserΟδοντιατρική, με χαρά σάς ανακοι-νώνει τη νέα τεχνική απολύμανσηςριζικού σωλήνα με την παραγωγήφωτοακουστικού φαινομένου χρησι-μοποιώντας το ειδικό tip του FotonaEr :YAG laser.Η τεχνική PIPS χρησιμοποιεί ενέρ-γεια Er:YAG laser μικρότερη τουορίου αποκοπής, για καθάρισμα και

απομάκρυνση των οργανικών υπολειμμάτων από τον ριζικό σω-λήνα με ειδικά σχεδιασμένη χειρολαβή. Είναι ελάχιστα επεμβατικήτεχνική διότι το tip εισέρχεται μόνο στο μυλικό τριτημόριο του ριζι-

κού σωλήνα. Αυτό μας εξασφαλίζει την ακεραιότητα του tip κατάτη διάρκεια της δράσης του laser ακόμα και σε κεκαμμένους ριζι-κούς σωλήνες. Τα κρουστικά κύματα που δημιουργούνται από την εκπομπή laserπροωθούν τα διαλύματα καθαρισμού βαθύτερα στο ριζικό σωλήνασε σύγκριση με την κλασική μέθοδο. Με αυτόν τον τρόπο φτάνει σεκάθε παράπλευρη εσοχή και κάνει τη διαδικασία πολύ πιο αποτε-λεσματική. Οι ριζικοί σωλήνες, οι παράπλευροι και τα οδοντοσω-ληνάρια καθαρίζουν απόλυτα από οργανικά υπολείμματα και τοοδοντικό ξέσμα.

Πρόσθετα πλεονεκτήματα της τεχνικής PIPS είναι η διαφύλαξη τηςανατομίας του δοντιού λόγω της ελάχιστης επεμβατικότητας. Επί-σης η τεχνική απαιτεί λιγότερο χρόνο καθαρισμού καθώς και έμ-φραξης, εξοικονομώντας έως και 30 λεπτά ανάλογα με τηνανατομία του δοντιού και τη δομή της ρίζας.

∏ ∂ÏÏËÓÈ΋ ¶ÂÚÈÔ‰ÔÓÙÔÏÔÁÈ΋∂Ù·ÈÚ›· ‰ÈÔÚÁ·ÓÒÓÂÈ ÁÈ· ÙÔ ÚÒÙÔÂÍ¿ÌËÓÔ ÙÔ˘ 2011 ÙȘ ·ÎfiÏÔ˘ı˜ÂÈÛÙËÌÔÓÈΤ˜ ÂΉËÏÒÛÂȘ:

Το Σάββατο 19 Μαρτίου, από τις 09:00-14:00 θαπραγματοποιήσει σεμινάριο, σε συνεργασία μετο Ελληνικό Ίδρυμα Καρδιολογίας, με θέμα:«Συσχέτιση περιοδοντίτιδας με καρδιαγγειακάνοσήματα. Αντιμετώπιση καρδιολογικού ασθε-νή», το οποίο θα γίνει στο «Ιωνικό Κέντρο», Λυ-σίου 11, Πλάκα. Συντονιστής θα είναι ο Δρ Γιώρ-γος Μπαλτάς. Τα θέματα που θα αναλυθούν θαείναι «Αιτιοπαθογένεια καρδιαγγειακών νοση-μάτων» από την Ε. Μιχαλοπούλου, «Συσχέτισηπεριοδοντικών & καρδιαγγειακών νοσημάτων»από τον Φ. Μαδιανό, «Δείκτες αγγειακής βλάβης& περιοδοντίτιδα» από τον Κ. Θωμόπουλο και«Οδοντιατρική αντιμετώπιση του ασθενή μεκαρδιολογικά προβλήματα» από τους Κ. Θωμό-πουλο και Δ. Σακελλάρη. Η συμμετοχή για τα μέ-λη της Ε.Π.Ε. και τους φοιτητές είναι 30 και για ταμη μέλη 50 ευρώ.

Από τις 1- 3 Απριλίου θα διοργανώνει κλινικόσεμινάριο με θέμα «Κλινική εφαρμογή των εμ-φυτευμάτων» (Ανανεωμένο).Πρόκειται για ένα εντατικό τριήμερο σεμινά-ριο, που απευθύνεται τόσο σε αρχάριους, όσοκαι σε εκείνους που έχουν ήδη εμπειρία στη θε-ραπεία με εμφυτεύματα. Περιλαμβάνει όλαόσα πρέπει να γνωρίζει ο σύγχρονος οδοντία-τρος, ώστε να εντάξει τη θεραπεία με εμφυτεύ-ματα στην καθημερινή οδοντιατρική πράξη.Ιδιαίτερη έμφαση έχει δοθεί στα εξής: α) Επι-λογή ασθενών, β) Διαγνωστικές μέθοδοι, γ)Σχέδιο θεραπείας & δ) Σύγχρονες χειρουργι-κές τεχνικές.Επίσης παρουσιάζονται οι σύγχρονες απόψειςσχετικά με: 1) Τοποθέτηση εμφυτευμάτων σεελλειμματικό οστό (οστικά μοσχεύματα, κα-τευθυνόμενη οστική αναγέννηση, ανύψωσηιγμόρειου κ.λπ.), 2) Άμεση εμφύτευση, 3) Άμε-ση φόρτιση, άμεση αποκατάσταση, 4) Αισθητική εμφυτευμάτων, διευθέτηση μα-λακών ιστών, 5) Επιπλοκές και αντιμετώπισήτους, 6) Δόντια και εμφυτεύματα.Το θεωρητικό μέρος συνδυάζεται με εκτεταμέ-νη πρακτική, όπου οι συμμετέχοντες θα εξα-

σκηθούν στην τοποθέτηση εμφυτευμάτων σεομοιώματα γνάθου, την παρακολούθηση επι-λεγμένων video από ζωντανά χειρουργεία τωνδιδασκόντων, την τοποθέτηση εμφυτευμάτωνσε γνάθους χοίρων με ταυτόχρονη οστική ανά-πλαση και την πλήρη εξάσκηση στην προσθε-τική αποκατάσταση. Υπεύθυνοι σεμιναρίουείναι οι Γιώργος Μπαλτάς και Σπύρος Βασι-λόπουλος και ομιλητές οι Χ. Αποστολίδης, Ι.Βούρος, Κ. Γεωργιάδης, Η. Γούσιας, Α. Δια-μάντη-Κηπιώτη, Α. Κωνσταντινίδης, Γ.Μπαλτάς, Α. Παράσχης, Ν. Συκαράς και Ι.Φουρμούζης. Μέγιστος αριθμός συμμετεχόντων είναι τα 25άτομα και θα τηρηθεί απόλυτη σειρά προτε-ραιότητας. Οι ενδιαφερόμενοι μπορούν να ζη-τήσουν αναλυτικό πρόγραμμα από τα γρα-φεία της εταιρείας ( Ήλιδος 54-56 115 27 Αθή-να). Η συμμετοχή για τα μέλη της ΕΠΕ είναι250 και για τα μη μέλη 300 ευρώ. Θα χορηγη-θούν πιστοποιητικά συμμετοχής Για πληροφορίες και εγγραφές μπορείτε να επι-κοινωνείτε με τη Μαρία Μπλαζάκη, Δευτέρα, Τε-τάρτη και Πέμπτη 10:00-14:00, τηλ./ fax 2107484167, e-mail : helperio@periodontology.gr.

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:24 ΜΜ Page 38

Με μεγάλη επιτυχία διεξήχθη το Σάββατο 22 Ια-νουαρίου, στο ξενοδοχείο «Αλκυών» στο ΒραχάτιΚορινθίας, η ημερίδα με θέμα «Συνεργασία ιατρού -οδοντιάτρου: Από την επικοινωνία στην κλινικήπράξη», που διοργάνωσε ο Οδοντιατρικός ΣύλλογοςΚορινθίας σε συνεργασία με τον Ιατρικό ΣύλλογοΚορινθίας.Στην ημερίδα παρέστη και παρακολούθησε τις εργα-σίες της ο περιφερειάρχης Πελοποννήσου ΠέτροςΤατούλης.Αναγνωρισμένοι κλινικοί και καθηγητές από τον ια-τρικό και οδοντιατρικό κόσμο, με εισηγήσεις επιλεγ-μένων θεμάτων κλινικού ενδιαφέροντος, οριοθέτησαντους άξονες συνεργασίας ιατρού και οδοντιάτρου.«Πολλοί χαρακτηρίζουν την εποχή μας ως ‘‘εποχήτης εξειδίκευσης’’. Το πρότυπο του εξειδικευμένουιατρού που ξεπερνά τα όρια της ειδικότητας και

ασχολείται αποκλειστικά με ένα αντικείμενο κερδί-ζει έδαφος. Έτσι όμως απομακρυνόμαστε από τηνολιστική αντίληψη της ιατρικής, με όποιες συνέπειεςμπορεί να έχει αυτή η απομάκρυνση. Εκείνο που λεί-πει στις μέρες μας είναι η σύνθεση. Η σύνθεση τωνγνώσεων, που περνάει από την επικοινωνία και κα-ταλήγει σε συνεργασία στην κλινική πράξη», τόνισεο πρόεδρος του Οδοντιατρικού Συλλόγου ΚορινθίαςΕπαμεινώνδας Κατσούλας, κηρύσσοντας την έναρ-ξη των εργασιών της ημερίδας. Η ημερίδα είχε δύο μέρη. Στο πρώτο, που είχε σαν τίτ-λο «Η οδοντική μικροβιακή πλάκα (βιουμένιο) σανπαράγοντας κινδύνου σε συστηματικές νόσους»,πρόεδρος ήταν ο Περιοδοντολόγος, επισκέπτης κα-θηγητής Παν/μίου Tufts ΗΠΑ Δρ Πέτρος Δ. Δαμου-λής, ο οποίος ανέπτυξε και το πρώτο θέμα της ημερί-δας: «Εστιακή λοίμωξη. Σύγχρονη αντιμετώπιση

μιας ξεχασμένης θεωρίας». Ακολούθησαν ο Δρ Βασί-λειος Πανής, Περιοδοντολόγος, αναπληρωτής καθη-γητής Περιοδοντολογίας Παν/μίου Αθηνών με το θέ-μα «Περιοδοντίτιδα και καρδιαγγειακά νοσήματα»,o Μαιευτήρας - Γυναικολόγος Δρ. Βασίλειος Γ.Μπακούλας με το θέμα «Περιοδοντίτιδα και επιπλο-κές της κυήσεως» και ο Δρ Χρήστος Ζούπας, ΕιδικόςΠαθολόγος - Διαβητολόγος, διευθυντής Διαβητολο-γικής Κλινικής Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ, ο οποίος ανέ-πτυξε το ζήτημα «Περιοδοντίτιδα και σακχαρώδηςδιαβήτης».Το δεύτερο μέρος της ημερίδας περιστράφηκε γύρωαπό τις «Διαγνωστικές προκλήσεις στη στοματικήκοιλότητα για τον ιατρό και τον οδοντίατρο». Πρό-εδρος ήταν η Δρ. Χρύσα Τζουμάκα - Μπακούλα,Παιδίατρος, καθηγήτρια Παιδιατρικής Παν/μίουΑθηνών, η οποία στη συνέχεια μίλησε για τους «Άξο-

νες συνεργασίας ιατρού - οδοντιάτρου στη παιδια-τρική». Τη σκυτάλη πήρε η Στοματολόγος, επίκουρηκαθηγήτρια Δερματολογίας Παν/μίου Αθηνών ΔρΕλένη Γκάγκαρη με το θέμα «Κοινές βλάβες στο στο-ματικό βλεννογόνο σε παιδιά και εφήβους». Η ημερίδα ολοκληρώθηκε με τις ομιλίες του Δερματο-λόγου, αναπληρωτή καθηγητή ΔερματολογίαςΠαν/μίου Αθηνών Δρ Δημητρίου Ρηγόπουλου γιατους «Άξονες συνεργασίας ιατρού - οδοντιάτρου στηδερματολογία» και του Στοματολόγου, καθηγητήΣτοματολογίας Παν/μίου Θεσσαλονίκης Δρ Δημη-τρίου Αντωνιάδη για τις «Στοματικές εκδηλώσειςκοινών δερματικών νοσημάτων». Σε δηλώσεις του στο «Ο.Β.» ο κ. Κατσούλας ανέφερετέλος: «Αυτή η επιτυχημένη ημερίδα αποτέλεσεσταθμό στα χρονικά των περιφερειακών επιστημονι-κών εκδηλώσεων. Η ανταπόκριση και η συμμετοχήτων συναδέλφων μάς ενθαρρύνουν στην προσπά-θεια που καταβάλλουμε για συνεχή επιμόρφωση τωνλειτουργών της στοματικής υγείας, που έχει ως στόχοτην πληρέστερη παροχή υπηρεσιών υγείας στουςασθενείς μας και στο κοινωνικό σύνολο».

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 Ειδήσεις-Εκδηλώσεις-Συνέδρια40 ΟδοντιατρικόΒήμα

ΔÔ Ó¤Ô ¢™ Ù˘ ∂√°ª∂

Μετά από τις εκλογές που έλαβαν χώρα στις 6 Φε-βρουαρίου 2011, το νέο Διοικητικό Συμβούλιοστην Εταιρεία Ορθοδοντικής και Γναθοπροσωπι-κής Μελέτης και Έρευνας συγκροτήθηκε σε σώμαμε την ακόλουθη σύνθεση: πρόεδρος εξελέγη ο Γε-ώργιος Δαμανάκης, αντιπρόεδρος ο ΓεράσιμοςΑγγελόπουλος, γενικός γραμματέας ο ΒασίλειοςΣταθόπουλος, ταμίας η Σταματία Ματούλα, υπεύ-θυνη δημοσίων σχέσεων η Εύη Στάμου και ανα-πληρωματικά μέλη οι Δημήτρης Παπαγεωργίου,Κωνσταντίνος Μάρκου, Παναγιώτης Χρίστου.Για την Εξελεγκτική Επιτροπή εκλέχτηκε πρό-εδρος η Δήμητρα Καρδαρά και μέλη ο ΒασίλειοςΜυλωνάς και ο Απόστολος Τσολάκης.

™˘ÓÂÚÁ·Û›· È·ÙÚÔ‡ - Ô‰ÔÓÙÈ¿ÙÚÔ˘: ∞fi ÙËÓ ÂÈÎÔÈÓˆÓ›· ÛÙËÓ ÎÏÈÓÈ΋ Ú¿ÍË

∏ Ô‰ÔÓÙÈ΋ ·ÔηٿÛÙ·ÛË ÂÓ Ì¤Ûˆ ‰È·ÊˆÓÈÒÓ (Debate)Ο Οδοντιατρικός Σύλλογος Κορινθίας διοργανώ-νει το Σάββατο 12 Μαρτίου επιστημονική ημερίδαμε θέμα «Η οδοντική αποκατάσταση εν μέσω δια-φωνιών (Debate)». Συντονιστής της ημερίδας θαείναι ο αναπλ. καθηγητής Οδοντιατρικής ΣχολήςΕΚΠΑ Γ. Δουβίτσας, ενώ στην ημερίδα θα συμμε-τέχουν επίσης η επικ. καθηγήτρια ΟδοντιατρικήςΣχολής ΕΚΠΑ Χ. Παξιμαδά, ο επικ. καθηγητήςΟδοντιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Β. Χρονόπουλοςκαι η επιστ. συνεργάτις επικ. καθηγήτρια Οδον-τιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Κ. Σάβα.Στην ημερίδα θα συζητηθεί αρχικά η οδοντικήαποκατάσταση στη σημερινή εποχή, ο ρόλος τηςαισθητικής, τα διαθέσιμα υλικά και το θέμα τουσεβασμού των ιστών. Μετά την εισαγωγή αυτή, θαυπάρξει συζήτηση, η οποία θα εξελίσσεται με τηνπαρουσίαση κλινικών περιστατικών, με έμφασηστην αιτιολόγηση της χρησιμοποιούμενης τεχνι-κής.Τα περιστατικά θα παρουσιαστούν ομαδοποιημέ-να σε: • Απλά: βλάβες μιας ή δυο επιφανειών• Εκτεταμένα: βλάβες περισσότερων επιφανειών,

μεγάλα κατάγματα και δυσπλασίες σχήματος,και τέλος σε

• Σύνθετα: εκτεταμένες βλάβες και απώλεια δον-τιών.

Κατά τη συζήτηση των περιστατικών θα δίνεται ολόγος στους παρακολουθούντες για να καταθέ-σουν και τις δικές τους απόψεις.

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:24 ΜΜ Page 40

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011Ειδήσεις-Εκδηλώσεις-Συνέδρια 41ΟδοντιατρικόΒήμα

ŒÓ· ÚˆÙÔÔÚÈ·Îfi ÂÎ·È‰Â˘ÙÈÎfi ÚfiÁÚ·ÌÌ· ÛÙËÓ ÂÌÊ˘ÙÂ˘Ì·ÙÔÏÔÁ›· ·fi ÙÔ ¢£∫∞ «À°∂π∞»

¶Ú·ÎÙÈÎfi ÛÂÌÈÓ¿ÚÈÔ ÂÌÊ˘ÙÂ˘Ì¿ÙˆÓ Û˘ÛÙ‹Ì·ÙÔ˜ Dentsply-Friadent

Η Εταιρεία Οδοντοστοματολογικής Ερεύνηςδιοργανώνει πρακτικό σεμινάριο εμφυτευ-μάτων, στο οποίο θα γίνει διεξοδική ανά-λυση των χειρουργικών σταδίων τουεμφυτευματικού συστήματος Dentsply-Fri-adent (θεωρητικό και πρακτικό μέρος πάνωσε γουρουνοκεφαλές), καθώς και λεπτομε-ρής αναφορά στα προσθετικά στάδια, στουςχειρουργικούς- ακτινογραφικούς νάρθηκεςκαι στα σχέδια θεραπείας. Επίσης θα υπάρ-χει πρακτική εξάσκηση των συμμετεχόντων.Το σεμινάριο θα γίνει στις 11 και 12 Μαρ-τίου 2011, στην αίθουσα διαλέξεων τηςΕταιρείας Οδοντοστοματολογικής Ερεύνης(Μικράς Ασίας 70, Γουδή).Διδάσκοντες είναι ο στοματικός και γναθο-προσωπικός χειρουργός Χ. Αποστολίδης, ο

προσθετολόγος Κ. Γεωργιάδης, ο λέκτοραςΠροσθετικής του Πανεπιστημίου Αθηνών Η.Γούσιας, ο επίκουρος καθηγητής Προσθετι-κής του Πανεπιστημίου Αθηνών Σ. Κούρτης,η περιοδοντολόγος Ά. Λαγού, η λέκτοραςΠροσθετικής του Πανεπιστημίου Αθηνών Ί.Ρούσσου και ο λέκτορας στοματικής καιγναθοπροσωπικής χειρουργικής του Πανε-πιστημίου Αθηνών Π. Χριστόπουλος.Η συμμετοχή στο σεμινάριο είναι 150 ευρώκαι ο μέγιστος αριθμός συμμετεχόντων είναι25 άτομα. Για να δηλώσετε συμμετοχή, μπο-ρείτε να επικοινωνείτε στα τηλ.: 2107780671 και 210 7716671.Χορηγός εταιρεία είναι η Δ. Μαυραειδόπου-λος.

Το ΔΘΚΑ «ΥΓΕΙΑ», σε συνεργασία με την ΕταιρείαΟδοντιατρικής Εμφυτευματολογίας, ετοιμάζεται ναανακοινώσει την έναρξη εκπαιδευτικού προγράμ-ματος στην Εμφυτευματολογία. Πρόκειται για έναφιλόδοξο εκπαιδευτικό πρόγραμμα διάρκειας 3 μη-νών, το οποίο θα περιλαμβάνει θεωρητική και κλινι-κή εκπαίδευση στα πλέον σύγχρονα συστήματααποκαταστάσεων οδοντικών εμφυτευμάτων, τόσοστο χειρουργικό, όσο και στο προσθετικό μέρος,όπου θα γίνει πλήρης εκπαίδευση στην τοποθέτησηέξι διαφορετικών συστημάτων. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα του συγκεκριμένουπρογράμματος θα είναι η πραγματική κλινική άσκη-ση του εκπαιδευομένου στο χειρουργείο, σε ώρεςπου θα ξεπερνούν τις 25 συνολικά. Με αυτόν τον

τρόπο ο εκπαιδευόμενος θα αποκτά πραγματικήχειρουργική εμπειρία, καθώς θα συμμετέχει ενεργάσε χειρουργικές επεμβάσεις βαθμιαία αυξανόμενηςδυσκολίας. Υπεύθυνοι του εκπαιδευτικού προγράμματος θα εί-ναι ο Καθηγητής Στοματικής και ΓναθοπροσωπικήςΧειρουργικής του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Αλε-ξανδρίδης Κωνσταντίνος και του κλινικού προ-γράμματος ο Διευθυντής του Τμήματος ΟδοντικώνΕμφυτευμάτων και Ιστικής Αναγέννησης κ. Ζαμπά-ρας Δημήτρης. Την εκπαιδευτική ομάδα θα πλαισιώ-νουν καταξιωμένοι ειδικοί, καθώς και εκλεκτοί συ-νάδελφοι του εξωτερικού που θα συνδράμουν στηνπροσπάθεια αυτή.

¶Ú·ÎÙÈÎfi ™ÂÌÈÓ¿ÚÈÔ Ì ı¤Ì· «μ·ÛÈΤ˜ ·Ú¯¤˜ ÙÔÔı¤ÙËÛ˘ÌÈÎÚÔÂÌÊ˘ÙÂ˘Ì¿ÙˆÓ ÁÈ· ÔÚıÔ‰ÔÓÙÈ΋ ÛÙ‹ÚÈÍË»

Κατά τη διάρκεια του Ετήσιου Συνεδρίουτης Στοματολογικής Εταιρείας ΒορείουΕλλάδος (ΣΕΒΕ) που διοργανώνεται στοΜουσείο Αθλητισμού στη Θεσσαλονίκηστις 18-20 Μαρτίου 2011, θα πραγματο-ποιηθεί Πρακτικό Σεμινάριο την Παρα-σκευή 18-3-2011, 12 μ.-3 μ.μ., με θέμα«Βασικές αρχές τοποθέτησης μικροεμφυ-τευμάτων για ορθοδοντική στήριξη», μεσυντονιστές τον καθηγητή Αν. Τσίρλη καιτον αν. καθηγητή Ν. Τοπουζέλη. Το Σε-μινάριο περιλαμβάνει αρχικά ένα θεωρη-τικό μέρος, ενώ το κύριο μέρος τουπεριλαμβάνει τοποθέτηση μικροεμφυτευ-μάτων αρχικά σε ξύλινα προπλάσματακαι στη συνέχεια σε άνω και κάτω γνά-θους χοίρων. Στους συναδέλφους που θατο παρακολουθήσουν θα δοθεί έντυπουλικό του Σεμιναρίου και Δίπλωμα παρα-κολούθησης. Για πρακτικούς λόγους θαδοθεί η δυνατότητα να το παρακολουθή-σουν μόνο 20 συνάδελφοι και θα τηρηθείσειρά προτεραιότητας. Για περισσότερεςπληροφορίες και ό,τι αφορά τις δηλώσειςσυμμετοχής μπορείτε να τηλεφωνείτε στατηλέφωνα της ΣΕΒΕ 2310 999498 και6932 544353.Το Πρακτικό Σεμινάριο υποστηρίζει ηΕταιρεία Ι. Τσαπράζης, την οποία ευχα-ριστούμε θερμά.

MIS ¢ÈÂıÓ¤˜ ™˘Ó¤‰ÚÈÔ ∂ÌÊ˘ÙÂ˘Ì·ÙÔÏÔÁ›·˜, ª∂•π∫√19-20-21 Μαΐου 2011, HILTON Cancun Golf& Spa Resort (Mexico)Η εταιρεία εμφυτευμάτων MIS διοργανώνει Διε-θνές Συνέδριο Εμφυτευματολογίας 360o Implan-tology Conference στο Cancun του Μεξικού.Παγκόσμιας φήμης εμφυτευματολόγοι θα παρου-σιάσουν πρωτοποριακές τεχνικές και λύσεις, ενώθα παρουσιαστούν για πρώτη φορά καινοτόμαυλικά & εμφυτεύματα προηγμένης σχεδίασης.Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφτείτε τηνιστοσελίδα της MIS Implants Technologies στοwww.mis-events.com/cancun/ ή επικοινωνήστεμε την αντιπροσωπεία της MIS στην Ελλάδα,ΝΕΓΡΙΝ Dental στο τηλέφωνο 210 7711605.

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:24 ΜΜ Page 41

Η σημερινή επέκταση της θεραπείαςμε εμφυτεύματα έχει επιβάλει στο θε-ράποντα την ανάγκη χειρουργικήςτου οστού. Αυτή όμως παρουσιάζειορισμένα εγγενή προβλήματα πουπροκύπτουν από την ελλιπή εξειδί-κευση του οδοντιάτρου στη χειρουρ-γική. Το κενό αυτό εδώ και 20 χρόνιαήρθε να καλύψει σαν «μάννα εξ ου-ρανού» η νέα τεχνική, η πιεζοχει-ρουργική.Η συσκευή αποδίδεται στον TomasoVercelloti και λειτουργεί με δονήσειςπου κινούν τελικά το tip της χειρολα-βής από 60-200 mm. Αυξάνοντας τησυχνότητα είναι εφικτή η εφαρμογήστους σκληρούς ιστούς, αφήνονταςανέπαφους τους μαλακούς ιστούς,μιας και η συχνότητα διατομής τωνμαλακών ιστών είναι άνω των 50KHZ. Η συχνότητα ρυθμίζεται απότους 10, 30 και 60 κύκλους (Η2) έως29 KHZ. Οι πρώτες συσκευές ήτανπολύ αργές και αδύναμες. Οι αρχέςτης λειτουργίας βασίζονται στουςΓάλλους φυσικούς Jean και MarieCurie, που αναφέρθηκαν στο φαινό-μενο Piezo τo 1880.

Το 2009 ήρθε η πρώτη πολύ ισχυρή συ-σκευή μαζικής παραγωγής (Piezo-tome 2- Satelek).Το Σάββατο 15 Ιανουαρίου 2011 η

εταιρεία Sadent διοργάνωσε ένα σεμι-νάριο θεωρητικό και πρακτικό, μεσκοπό την εξοικείωση των συνέδρωνμε τις συσκευές πιεζοχειρουργικής καιιδιαίτερα με την πλέον εξελιγμένη συ-σκευή Piezotome 2. Ομιλητής ήταν οΓάλλος F. Louise από το Πανεπιστή-μιο της Marseille.Τα μεγάλα πλεονεκτήματα της πιεζο-χειρουργικής είναι η ακρίβεια στουςχειρισμούς, η προστασία των μαλα-κών ανατομικών μορίων, η καλή ορα-τότητα, η γρήγορη επούλωση και φυ-σικά το μικρότερο τραύμα και η ανα-πέταση μικρότερου κρημνού. Η τεχνι-κή έχει πολύ μεγάλες δυνατότητες:1. Περιοδοντική χειρουργική του

οστού2. Χειρουργική επιμήκυνση μύλης3. Ενδοδοντική χειρουργική4. Ατραυματικές εξαγωγές5. Αφαίρεση εμφυτευμάτων6. Κυστεκτομές7. Διόρθωση οστικών ανωμαλιών8. Διεύρυνση ακρολοφίας9. Ανύψωση ιγμορείου ανοικτή καικλειστή10. Piezocision (Dibort 2010) τομέςμεταξύ των δοντιών για ταχύτερη ορ-θοδοντική μετακίνηση11. Λήψη μοσχευμάτων οστού σε μορ-φη blocks ή τεμαχισμένου.Η ατραυματική εξαγωγή ριζών ακόμηκαι σε αγκυλωμένα περιστατικά γίνε-ται με απόλυτη διατήρηση του οστού.Μεγάλο πλεονέκτημα είναι ο σεβα-σμός των μαλακών ανατομικών μο-ρίων που συχνά γειτνιάζουν με έγ-κλειστους σωφρονιστήρες της κάτωγνάθου ή με το ιγμόρειο. Με την ίδιαλειτουργία γίνεται και η αφαίρεση τωνεμφυτευμάτων, με μεγάλο πλεονέκτη-μα σε σχέση με τις χειρουργικές εγλυ-φίδες. Όμως θα πρέπει να αναφέρωότι ήδη υπάρχουν πιο ειδικές συ-σκευές για το σκοπό αυτό, που στηρί-ζονται απλά στην αποκοχλίωση τωνεμφυτευμάτων.Η ανύψωση του ιγμορείου είναι ίσως ηκαλύτερη ένδειξη της πιεζοχειρουργι-κής. Πριν τη διαδικασία είναι επιβε-βλημένη η λήψη ακτινογραφιών (πα-νοραμικής- τομογραφιών) για τηναναγνώριση της θέσης, του σχήματοςτου ιγμορείου, της παρουσίας δια-φραγμάτων και ιδίως της θέσης τηςαρτηρίας. Η απεικόνιση της αρτηρίαςστην τομογραφία δείχνει τη θέση τηςστο οστούν, ενώ σε αντίθετη περίπτω-ση αυτή ευρίσκεται πάνω στη μεμβρά-νη. Η γνώση των αρχών χειρουργικήςείναι επιβεβλημένη για την αντιμετώ-πιση αιμορραγίας και άλλων επιπλο-κών. Η χρήση της πιεζοχειρουργικήςδίνει κάποιο πλεονέκτημα στους χει-ρισμούς της μεμβράνης, καθώς μει-ώνει τη διάτρησή της στο μισό (7%)

(Wallace S. et al 2007).Βέβαια η έλλειψη εξοικείωσης με τηντεχνική μπορεί να αυξήσει δραματικάτις αποτυχίες. Το οστικό παράθυρομπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν το άνωτοίχωμα της ανύψωσης, σαν block μό-σχευμα μιας περιοχής χρήζουσας ορι-ζόντιας ή κάθετης αύξησης.Ο χώρος που προκύπτει από την ανύ-ψωση πληρούται με αυτομόσχευμα/αλλομόσχευμα ή ξενομόσχευμα (π.χ.Cerasorb ή BioOss) με τοποθέτηση ή

όχι των εμφυτευμάτων, ανάλογα με τοαν δύναται να εξασφαλιστεί αρχικήσταθερότητα (σχετίζεται με το ύψοςκαι την ποσότητα οστού της εναπομεί-νασας ακρολοφίας). Από πλευράς ταχύτητας υπολείπεταιτης κλασικής χειρουργικής τεχνικής,έχοντας όμως βελτιωθεί δραματικά σεσχέση με τις παλαιότερες γενιές πιεζο-χειρουργικής. Χαρακτηριστικά αξίζεινα σημειωθεί ότι το Piezotome 2(Satelek) είναι 60 W και διαθέτει χει-

ρολαβή με έξι κεραμικά στοιχεία.Θα μπορούσαμε να ελπίζουμε σε ακό-μη πιο δυνατές συσκευές στο μέλλον,αλλά είναι πρόβλημα η διαχείριση τηςπρόσθετης ισχύος και ο κίνδυνος νέ-κρωσης του οστού. Η τοποθέτηση τωνtips είναι λίγο προβληματική, η συ-σκευή σχετικά ογκώδης με ευανάγνω-στη οθόνη αφής και εργονομική χειρο-λαβή με δυνατό φως. Η συσκευή χρη-σιμοποιεί ρυθμιζόμενη ψύξη με ειδικάσωληνάκια (της εταιρείας) μέτριαςαντοχής, ενώ το πεντάλ είναι βαρύ καιεργονομικό. Η διάσχιση της ακρολο-φίας είναι μια ακόμη ένδειξη της συ-σκευής που μπορεί με ασφάλεια νααντικαταστήσει το κλασικό micro-saw για τη διεύρυνση της ακρολοφίας.Η κλειστή ανύψωση ιγμορείου (crestalaproach) ενδείκνυται όταν η από-στασγ μεταξύ των δοντιών είναι μικρήκαι το ύψος της ακρολοφίας είναι ≥5mm. Υπερέχει της τεχνικής Sommersγιατί ανυψώνει ομαλότερα την ακρο-λοφία.Η λήψη μοσχεύματος σε blocks γίνεταιμε μικρούς κρημνούς χωρίς απελευθε-ρωτικούς κρημνούς. Προτιμότερη πε-ριοχή λήψης είναι το γένειο σε σχέσημε την οπισθογομφία περιοχή. Πλεο-νεκτήματα του γενείου είναι η απου-σία νεύρων (κίνδυνος το κάτω φατνια-κό νεύρο στον κλάδο), η πιο σπογγώ-δης σύσταση και η καλύτερη αναγέν-νηση της περιοχής.Στη δέκτρια περιοχή σημαντικό στά-διο είναι η προπαρασκευή της περιο-χής με σκοπό την καλύτερη αιμάτωσητων κρημνών. Τα blocks πρέπει να εί-ναι λεπτού πάχους, να γίνεται καλήσταθεροποίηση αυτών με δύο βίδεςτουλάχιστον και πλήρωση των κενώνμε τεμαχισμένο οστούν και απορρο-φήσιμη μεμβράνη. Η ημερίδα έκλεισε με την εξάσκησηστις χειρουργικές τεχνικές λήψηςblock, τεμαχισμένου οστού, intraliftκαι ανύψωσης ιγμορείου.Είναι δεδομένο ότι η τεχνική «ήρθε γιανα μείνει», ότι προσφέρει ένα ακόμηλιθαράκι στην οδοντιατρική του μέλ-λοντος, όμως δεν είναι αυτό που υπό-σχεται, δηλαδή χειρουργική με τυφλάμάτια. Θέλει εξάσκηση, υπομονή καιταλέντο, έχει κάποιο πλεονέκτημααπό τις κλασικές χειρουργικές τεχνι-κές (με εγγλυφίδες και micro-saw),χωρίς όμως να υπάρχει η χαοτική δια-φορά που προβάλλεται από τις κατα-σκευάστριες εταιρείες. Η ημερίδα ήταν πολύ καλά οργανωμέ-νη από τη Sadent, δείχνοντας την προ-σήλωση ορισμένων Ελλήνων εμπόρωνστη σωστή και επιστημονική κάλυψητεχνικών και προϊόντων που αντιπρο-σωπεύουν.

°Ú¿ÊÂÈ ÔÃÚ‹ÛÙÔ˜ ∫ˆÓÛÙ·ÓÙÈÓ›‰Ë˜ √‰ÔÓÙ/ÙÚÔ˜ - M.Sc (¶ÚÔÛıÂÙ.)

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 Ειδήσεις-Εκδηλώσεις-Συνέδρια42 ΟδοντιατρικόΒήμα

∞Ó‡„ˆÛË ÈÁÌÔÚ›Ԣ ÁÈ· fiÏÔ˘˜! ª‡ıÔ˜ ‹ Ú·ÁÌ·ÙÈÎfiÙËÙ·; ∏ÌÂÚ›‰· Ù˘ Sadent ÁÈ· ÙËÓ ÈÂ˙Ô¯ÂÈÚÔ˘ÚÁÈ΋

Στην εποχή της υπερκατανάλωσης προκύπτει σαν φυσική συνέπεια η ταχεία διάχυση των δια-

φόρων τάσεων και τεχνικών της επιστήμης μας και η διάθεσή τους μέσω της συνεχιζόμενης εκ-

παίδευσης σε όσο το δυνατόν περισσότερους οδοντιάτρους.

Η σύγχρονη τεχνολογία φροντίζει συνεχώς, ώστε πολύπλοκες, ιδιαίτερα σύνθετες και ακριβές

τεχνικές να γίνονται συνεχώς απλούστερες και πιο προσιτές.

Αρκεί να φέρουμε στη μνήμη από το παρελθόν τα περιστροφικά συστήματα ενδοδοντίας, τις

συσκευές έγχυσης θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας, την ψηφιακή ακτινογραφία, την

εύκολη και την τρισδιάστατη απεικόνιση με το CBCT, τα νεότερα συστήματα εμφυτευμάτων,

τη χρήση κατευθυνόμενης (από CT) τοποθέτησης εμφυτευμάτων… Η γνώση που κάποτε ήταν

αντικείμενο μόνο ολίγων και ειδικών, σήμερα μπορεί να είναι κτήμα κάθε οδοντιάτρου που θα

παρακολουθήσει κάποιο από τα πολυάριθμα σχετικά courses.

Ο F. Louise με το διοργανωτή της ημερίδας κ Χ. Σαρηγιάννη

Προσοχή στη θέση της αρτηρίας του ιγμορείου, ακόμη και όταν χρησιμο-ποιείται η πιεζοχειρουργική. Χρήσιμη η διάγνωση με CBCT.

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:24 ΜΜ Page 42

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 Ειδήσεις-Εκδηλώσεις-Συνέδρια44 ΟδοντιατρικόΒήμα

Η «Μύρτις» συνδιαλέγεται με τον σύγχρονο κόσμο μέσα από30 έργα ζωγραφικής Ελλήνων καλλιτεχνών, οι οποίοι εμπνεύ-στηκαν από το αρχαιολογικό εύρημα της Μύρτιδος και τηνιστορία του. Τα έργα, που παρουσιάζονται για πρώτη φοράσε ένα αρχαιολογικό Μουσείο, προσκαλούν σε διάλογο τοχθες με το σήμερα. Η έκθεση εντάσσεται στο πλαίσιο των παράλληλων εκδηλώ-σεων που πραγματοποιούνται με αφορμή την περιοδική έκ-θεση του Αρχαιολογικού Μουσείου Θεσσαλονίκης «Μύρτις:πρόσωπο με πρόσωπο με το παρελθόν». Η έκθεση θα διαρκέ-σει μέχρι τις 13 Μαρτίου 2011.Οι καλλιτέχνες που λαμβάνουν μέρος στην έκθεση είναι κατάαλφαβητική σειρά: Ο. Αγγελίδου, Π. Αγγελίδης, Π. Αδάμ Βε-

λένη, Β. Αποστόλου, Ν. Ασπέτα - Zωγραφίνα, Κ. Βάγια, Σ.Βαμβακάρη, Γ. Γεωργακόπουλος, Α. Γρηγορά, Μ. Γρηγοριά-δης, Μ. Καλοπαστά, Α. Κούστας, Μ. Μαδένης, Π. Μαναβή,K. Mαρούδα, Ι. Μαστερόπουλος, Γ. Μητράκας, Δ. Μυταράς,Χ. Ξένος, Ε. Πλατανιώτη, Ε. Σούτογλου, Α. Σπηλιόπουλος, Κ.Σπυριούνης, Μ. Σταυρίδου, Γ. Σταύρου, Π. Τζανουλίνος, Λ.Τσίλαγα, Γ. Στέρης (Σταματελάτος), Ι. Φραγκούλη. Όλοι προσέφεραν ευγενικά τα έργα τους, με σκοπό την ενί-σχυση του ερευνητικού προγράμματος του επίκ. καθ. ΜανώληΙ. Παπαγρηγοράκη «Μύρτις» του Εργαστηρίου Παλαιοπαθο-λογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών, για τη μελέτη και τηνέρευνα του αρχαίου DNΑ. Την έκθεση, η οποία θα διαρκέσειέως τις 13 Μαρτίου, συνοδεύει κατάλογος.

30 ¤ÚÁ· ∂ÏÏ‹ÓˆÓ Î·ÏÏÈÙ¯ÓÒÓ ÌÈÏÔ‡Ó ÁÈ· ÙË «ª‡ÚÙȉ·»

Η απώλεια των σκληρών οδοντικών ιστών, κυ-ρίως αδαμαντίνης και οδοντίνης, ανεξάρτητα αι-τιολογίας, υπαγορεύει την αποκατάσταση τηςβλάβης και την επαναφορά του δοντιού λειτουρ-γικά και αισθητικά. Η αποκατάσταση της αδα-μαντίνης έχει αντιμετωπιστεί με επιτυχία με τηνανάπτυξη και χρήση διαφόρων υλικών, είτε μεδυνατότητα σύνδεσης με τους οδοντικούς ιστούςείτε όχι. Υπάρχουν φυσικά κάποιες προϋποθέ-σεις που θα πρέπει να ισχύουν ώστε να εξασφα-λισθεί η βιωσιμότητα της αποκατάστασης. Σεό,τι αφορά την οδοντίνη θα πρέπει να αντιμετω-πίζεται ως ένα συνεχές με τον οδοντικό πολφό,λόγω της σχέσης τους με την παρουσία του οδον-τινοπολφικού συμπλέγματος. Η επιτυχής απο-κατάσταση της οδοντίνης είναι μια πολύπλοκηυπόθεση, κυρίως λόγω των πολλών παραγόντωνπου θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πριν τηνεπιλογή της κατάλληλης τεχνικής και του υλικού.

Στο σεμινάριο θα αναπτυχθούν όλες οι σύγχρο-νες δυνατότητες που παρέχονται στον οδοντία-τρο τόσο για την αποκατάσταση της αδαμαντί-νης, περισσότερο όμως για τα προβλήματα, τιςπροϋποθέσεις επιτυχίας και τα υλικά για τηναποκατάσταση της οδοντίνης. Θα γίνει παρου-σίαση και συζήτηση πάνω σε συγκεκριμένα κλι-νικά περιστατικά μέσω φωτογραφιών και video,με σκοπό την κατά το δυνατόν πιο σύγχρονηπροσέγγιση σε αυτό το καθημερινό κλινικό πρό-βλημα.Η συμμετοχή είναι δωρεάν και αποτελεί ευγενι-κή χορηγία της εταιρείας Ι. Τσαπράζης Α.Ε .Μέγιστος αριθμός συμμετεχόντων: 25 άτομα.Για δηλώσεις συμμετοχής μπορείτε να επικοινω-νείτε με το «Οδοντιατρικό Βήμα Μ.Ε.Π.Ε.»,τηλ.: 210 3814939, email: odvima@otenet.gr, ή με την εταιρεία «Ι. Τσαπράζης Α.Ε.» στο 210 7716 416, ή με email: info@tsaprazis.gr.

Στο πρακτικό αυτό σεμινάριο θα περιγραφεί ησημασία και η μεθοδολογία της εργαστηριακήςπροεγχειρητικής διαγνωστικής ανάλυσης γιατην επιτυχημένη κατασκευή των όψεων πορσε-λάνης. Συγκεκριμένα θα δοθεί έμφαση στη δια-δικασία του διαγνωστικού κερώματος και στηνκατασκευή μήτρας σιλικόνης για την ενδοστομα-τική μεταφορά του με τη μορφή των διαγνωστι-κών αισθητικών μεταβατικών αποκαταστάσεων(mock-up). Στη συνέχεια θα παρουσιαστεί ο τρό-πος της ελεγχόμενης παρασκευής των δοντιώνκαι η τεχνική κατασκευής μεταβατικών αποκα-ταστάσεων με διαφανή σιλικόνη και σύνθετη ρη-τίνη.Οι συμμετέχοντες θα ασκηθούν σε όλα τα στάδια

της εργαστηριακής και κλινικής διαδικασίας,χρησιμοποιώντας πλαστικά μοντέλα οδοντικούφραγμού, ώστε να γίνει κατανοητή η σημασίατου προβλέψιμου αισθητικού αποτελέσματοςμέσα από την ελεγχόμενη αλληλουχία των απα-ραίτητων σταδίων.Όλος ο απαραίτητος εξοπλισμός και τα ανα-γκαία υλικά θα είναι χορηγία της εταιρείας Μιλ-τιάδης Βιτσαρόπουλος Α.Ε.Μέγιστος αριθμός συμμετεχόντων: 25 άτομα.Για δηλώσεις συμμετοχής μπορείτε να επικοινω-νείτε με το «Οδοντιατρικό Βήμα Μ.Ε.Π.Ε.»,τηλ.: 210 3814939, email: odvima@otenet.gr, ήμε την εταιρεία Μιλτιάδης Βιτσαρόπουλος Α.Ε.,τηλέφωνο 210 65 41 340.

¶Ú·ÎÙÈÎfi ÛÂÌÈÓ¿ÚÈÔ Ì ÙËÓ ˘ÔÛÙ‹ÚÈÍË Ù˘ ÂÙ·ÈÚ›·˜ ªÈÏÙÈ¿‰Ë˜ μÈÙÛ·ÚfiÔ˘ÏÔ˜ ∞.∂.

¶·Ú·Û΢‹ 24-6-2011

£¤Ì·: Ÿ„ÂȘ ÔÚÛÂÏ¿Ó˘¢È‰¿ÛΈÓ: ¡È΋ٷ˜ ™. ™˘Î·Ú¿˜, ∂›ÎÔ˘ÚÔ˜ ∫·ıËÁËÙ‹˜ ∂∫¶∞

12Ô ¶·ÌÂÏÔÔÓÓËÛÈ·Îfi √‰ÔÓÙÈ·ÙÚÈÎfi ™˘Ó¤‰ÚÈÔ 24, 25 Î·È 26 πÔ˘Ó›Ô˘ 2011, ¡∞À¶§π√¶ƒ∞∫Δπ∫A ™∂ªπ¡AƒπA •ÂÓÔ‰Ô¯Â›Ô Amalia Nauplia

¶Ú·ÎÙÈÎfi ÛÂÌÈÓ¿ÚÈÔ Ì ÙËÓ ˘ÔÛÙ‹ÚÈÍË Ù˘ ÂÙ·ÈÚ›·˜ π. ΔÛ·Ú¿˙˘ ∞.∂.

™¿‚‚·ÙÔ 25-6-2011

£¤Ì·: ™‡Á¯ÚÔÓ˜ ÚÔÛÂÁÁ›ÛÂȘ ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛ˘ Ù˘ ·ÒÏÂÈ·˜ ÛÎÏËÚÒÓ Ô‰ÔÓÙÈÎÒÓ ÈÛÙÒÓ - ÀÏÈο Î·È Ù¯ÓÈΤ˜

√ÌÈÏËÙ‹˜: ∫ÔÛÌ¿˜ ΔÔÏ›‰Ë˜, ∂›ÎÔ˘ÚÔ˜ ∫·ıËÁËÙ‹˜ ∞.¶.£.

¶Ú·ÎÙÈÎfi ÛÂÌÈÓ¿ÚÈÔ Ì ÙËÓ ˘ÔÛÙ‹ÚÈÍË Ù˘ ÂÙ·ÈÚ›·˜ ¢. ª·˘Ú·ÂȉfiÔ˘ÏÔ˜

™¿‚‚·ÙÔ 25-6-2011

£¤Ì·: ¶Ú·ÎÙÈ΋ ›‰ÂÈÍË ¶ÚÔÛıÂÙÈ΋˜ › ÂÌÊ˘ÙÂ˘Ì¿ÙˆÓ ¢È‰¿ÛÎÔÓÙ˜: ¡ÿÎÔ˜ ∫·ÊÔ‡ÛÈ·˜ ∞Ó·Ï. ∫·ıËÁËÙ‹˜

∫.ÀÊ·ÓÙ‹˜, ¢Ú.,¶ÚÔÛıÂÙÔÏfiÁÔ˜, ∫.∫·ÊÔ‡ÛÈ·˜, √‰ÔÓÙÔÙ¯ӛÙ˘

Πριν από κάθε τοποθέτηση εμφυτευμάτωνπρέπει ο οδοντίατρος, ο χειρουργός και οοδοντοτεχνίτης από κοινού να απαντήσουνστα εξής ερωτήματα:• Σε ποιο σημείο και πώς θα τοποθετηθούντα εμφυτεύματα (επιθυμητή - δυνατή θέση); • Τι είδους επιεμφυτευματική κατασκευήθα τοποθετηθεί;• Με τι υλικά πρέπει να γίνει η κατασκευή;Μετά την επιτυχή έκβαση της τοποθέτησηςτων εμφυτευμάτων, ακολουθεί το πρακτικόμέρος της προσθετικής αποκατάστασης.Η πρακτική επίδειξη που θα παρουσιάσου-με ξεκινάει μετά την αποκάλυψη των εμφυ-τευμάτων και περιλαμβάνει:• Ανοιχτή και κλειστή αποτύπωση. • Διαμόρφωση του κατάλληλου προφίλανάδυσης (emergenprofil) στην πρόσθιαπεριοχή. • Παρουσίαση, με μια σειρά εκμαγείων ερ-γασίας, των δυνατοτήτων που προσφέρον-ται με τα σημερινά δεδομένα, των εναλλα-κτικών λύσεων στα διάφορα προβλήματαπου προκύπτουν.

• Θα γίνει επίσης σύγκριση, σε πραγματι-κές εργασίες, των δυνατοτήτων που προ-σφέρουν σαν αισθητικά υλικά κάλυψης οιπορσελάνες και οι ρητίνες.• Θα συζητηθεί επίσης από οδοντοτεχνικήςπλευράς η διαφοροποίηση του κόστουςανάλογα με την παρέκκλιση από το αρχικόσχέδιο εργασίας. Κατά τη διάρκεια της επίδειξης θα συζητη-θεί το δίλημμα: άψογη αισθητική με αβα-ρίες ως προς τις δυνατότητες στοματικήςυγιεινής, ή προϋποθέσεις άψογης στοματι-κής υγιεινής με αισθητικές αβαρίες; Μέγιστος αριθμός συμμετεχόντων: 25 άτομα.Κόστος συμμετοχής: 50 ευρώ.

Για δηλώσεις συμμετοχής μπορείτε να επικοινω-νείτε με το «Οδοντιατρικό Βήμα Μ.Ε.Π.Ε.»,τηλ.: 210 3814939, email: odvima@otenet.gr, ή με την εταιρεία Δ. Μαυραειδόπουλος στο τηλ.: 210 38 37 334Χορηγός Εταιρεία: ΜΑΥΡΑΕΙΔΟΠΟΥΛΟΣ-ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΑ ΕΙΔΗ

Κατά τη διάρκεια του 12ου Παμπελοποννησιακού Συνεδρίου θα πραγματοποιηθούν τα παρακάτω πρακτικά σεμινάρια.Απαραίτητη προϋπόθεση για την παρακολούθηση των σεμιναρίων αυτών είναι η προεγγραφή στο κυρίως πρόγραμμα του Συνεδρίου.

Η «Σύγκλειση» κάπου χαμένη σε ένα νεφέλωμαπου δημιουργήθηκε από δεκάδες αντιμαχόμενεςαπόψεις τόσο σε θεωρητικό επίπεδο όσο και σεεπίπεδο κλινικής εφαρμογής αποτελεί ένα πολύδύσβατο μονοπάτι που πρέπει να διαβεί ο οδον-τίατρος για να φθάσει από την θεωρία στην κλινι-κή πράξη της οποίας η αποτελεσματικότητα εκ-φράζεται με ένα αποδεκτό επίπεδο κλινικής προ-σέγγισης εφαρμογής των βασικών αρχών τηςσύγκλεισης.Η προσέγγιση αυτή μπορεί να φέρει ένα καλόκλινικό αποτέλεσμαΒασικός στόχος αυτού του πρακτικού σεμιναρί-ου είναι να δώσει με πολλά βίντεο, διαφάνειεςκαι συζήτηση στους συμμετέχοντες την δυνατό-τητα να προσεγγίσουν όλους τους παράγοντεςτης κλινικής και εργαστηριακής διαδικασίας πουεπηρεάζουν το τελικό αποτέλεσμα μιας αποκα-τάστασης μιας μερικής ή και ολικής νωδότητας

από πλευράς σύγκλεισης τόσο στις κλασικές όσοκαι στις επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις.Έτσι θα αναλυθούν διεξοδικά με την βοήθεια πε-ριστατικών βασικές έννοιες όπως τα συγκλεισια-κά σχήματα, οι καταγραφές ,η επιλογή του κα-τάλληλου αρθρωτήρα και η ανάρτηση των εκμα-γείων, η συγκλεισιακή μορφολογία και η εξισορ-ρόπηση της σύγκλεισης με ένα πρακτικό τρόποεκλεκτικού τροχισμού.Η πρακτική αυτή προσέγγιση αναμένεται ναβοηθήσει τον συμμετέχοντα να βελτιώσει άμεσακαι τις τεχνικές αλλά και την αυτοπεποίθηση τουπρος όφελος της καθημερινής κλινικής πράξης Η συμμετοχή είναι δωρεάν και αποτελεί ευγενι-κή χορηγία των εκδόσεων “ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΒΗΜΑ Μ.Ε.Π.Ε.”. Μέγιστος αριθμός συμμετε-χόντων: 30 άτομα. Για δηλώσεις συμμετοχήςμπορείτε να επικοινωνείτε στο τηλέφωνο:210 3814939, email: odvima@otenet.gr

¶Ú·ÎÙÈÎfi ÛÂÌÈÓ¿ÚÈÔ Ì ÙËÓ ˘ÔÛÙ‹ÚÈÍË ÙˆÓ ÂΉfiÛÂˆÓ “√¢√¡Δπ∞Δƒπ∫√ μ∏ª∞ ª.∂.¶.∂.”

∫˘Úȷ΋ 26-6-2011 ¢È¿ÚÎÂÈ·: 4 ÒÚ˜

£¤Ì·: ∏ «™‡ÁÎÏÂÈÛË» ÛÙËÓ Î·ıËÌÂÚÈÓ‹ Ú¿Íˢȉ¿ÛÎÔÓÙ˜: ¶·‡ÏÔ˜ °·Ú¤Ê˘, ¢ËÌ‹ÙÚ˘ °·Ú¤Ê˘

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:24 ΜΜ Page 44

Ο Παναγιώτης Δεμερτζής γεννήθηκε στη

Λάρισα το 1931. Είναι κτηνίατρος και

διακεκριμένος ποιητής. Έχει εκδώσει τις

εξής ποιητικές συλλογές:

• Κάτω από το βλέμμα του

• Ιξίονα

• Θάνατος αθάνατος

• Ίππος θεσσαλική

• Μούσα

• Λάθος εποχή

και πολλά άλλα.

Είναι μέλος της Ελληνικής Εταιρείας

Ιατρών Λογοτεχνών.

Στο τεύχος αυτό παρουσιάζουμε μερικά

από τα ποιήματά του.

Το λάθος

Πάντοτε πορευόμουν ομαλά,

με σύνεση, χωρίς μεγάλο πάθος,

τα πράγματα τα ταίριαζα καλά,

αλίμονό μου έκανα ένα λάθος.

Τα πάντα μου φαινόταν δυνατά,

του γούστου μου η γνώση και το μάθος,

τα δύσκολα μου ήταν βολετά,

όμως δεν το απέφυγα το λάθος.

Με μάγευε του κόσμου η γνωριμιά,

της μόρφωσης το πλάτος και το βάθος,

μεγάλη με κατείχε σιγουριά,

και όμως, το διέπραξα το λάθος.

Ξεθαρεσιά τα στήθη μου γιομάτα,

όλος δοσμένος στης ζωής το χρέος,

άφθονα μου φαινότανε τα νιάτα,

νόμιζα πως θα ήμουν πάντα νέος.

Μοναξιά

Κανένας δε γυρίζει να σε δει,

σαν τη ζωή την ενεργή αφήσεις

και σκιάζεσαι που ήρθε η εποχή,

π’ άφησες τη δουλειά σου για να φύγεις.

Δεν είναι όμως ανάλγητο καθώς,

πνιγμένους στη δουλειά τους προτιμάνε

κι αφήνουνε τους γέρους, δυστυχώς,

πανέρημοι τις μέρες να περνάνε;

Ευχή

Γνώρισα κατά πρόσωπο την ομορφιά,

Με κοίταξε κατάισια στα μάτια

κι ήπια από τα χείλη της γουλιά- γουλιά,

δροσάτη τη γλυκόπιοτη πραμάτεια.

Γνώρισα ην αγάπη τη μοναδική,

σαν σπανίων λουλουδιών τη γοητεία,

αχ! να ξανάνιωνα και πάλι μια στιγμή,

γλυκιά να με μαγέψει ομιλία.

Άνοιξη χαμένη

Έφυγες όμορφη, σεμνή στα δεκαοχτώ,

την άνοιξη περνούσες της ζωής σου,

μες στα λουλούδια ήσουν άνθος διαλεχτό,

στην άνοιξη θα ζει η ανάμνησή σου.

Όμως μας άφησες ξοπίσω σου κενό,

την άνοιξη σκληρά κουτσουρεμένη,

άγριο λουλούδι να της λείπει, εξωτικό,

χωρίς εσέ, είναι άνοιξη χαμένη.

Μούσα

Παράκαιρα μ’ απάντησε η Μούσα

φθινόπωρο και του χειμώνα αρχή,

δεν μου ‘φερε η συνάντηση εξάψεις,

της νιότης τη γλυκιά την ταραχή,

είχε όμως μια εξαίσια ηρεμία,

που τέρπει κι εξυψώνει την ψυχή.

Ναι, ήρθε απροσδόκητα η Μούσα,

μελτέμι δροσερό καλοκαιριού,

σα χάδι αναπάντεχο της φύσης,

με τα ψηλά πετάγματα του νου,

στης έξαρσης το βακχικό παιχνίδι,

να με υψώσει μέχρις ουρανού.

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011Γράμματα-Τέχνες 45ΟδοντιατρικόΒήμα

ΔÔ˘ ÃÚ›ÛÙÔ˘ °. ª·ÚÎfiÔ˘ÏÔ˘, È·ÙÚÔ‡ ÚÔ¤‰ÚÔ˘ Ù˘ ∂ÏÏËÓÈ΋˜ ∂Ù·ÈÚ›·˜ π·ÙÚÒÓ §ÔÁÔÙ¯ÓÒÓ, ÂȉÈÎÔ‡ Û˘ÓÂÚÁ¿ÙË Î·È ˘Â˘ı‡ÓÔ˘ Ù˘ ÛÙ‹Ï˘ °ƒ∞ªª∞Δ∞-Δ∂á∂™

μ∏ª∞ °Ú·ÌÌ¿ÙˆÓ Î·È Δ¯ÓÒÓ

Αισθητική οδοντιατρικήΆτλαντας αισθητικών αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης

Esthetic Dentistry

An Atlas of Composite Applications

Engin Taviloğlu

Εξηγείστε στον ασθενή σας το θεραπευτικό σχέδιο...Κερδίστε την εμπιστοσύνη του !

Ο ασθενής σήμερα γνωρίζει πολλά για τις αισθητικές αποκαταστάσεις καιπροσέρχεται στον οδοντίατρο ενημερωμένος, με ερωτήσεις και απορίες,θέλοντας τα μάθει τα πάντα γύρω από τη διαδικασία που θα ακολουθηθεί.Ο Άτλας Σύνθετων Εφαρμογών στην Αισθητική Οδοντιατρική των εκδόσεωνQuintessence είναι μοναδικό εργαλείο στα χέρια του σύγχρονου οδοντιά-τρου. Αποτελεί ένα αποτελεσματικό μέσο για την ενημέρωση των ασθενώνσχετικά με τις λύσεις που μπορούν να δοθούν με τις σύγχρονες σύνθετεςρητίνες σε συνήθη αισθητικά προβλήματα π.χ. δυσχρωμία δοντιών, μεσο-δόντια διαστήματα κ.α. Με πάνω από 400 φωτογραφίες, είναι ιδανικό για να δείξετε στον ασθενήπραγματικά περιστατικά αισθητικών αποκαταστάσεων και να του αναλύ-σετε τα στάδια που θα ακολουθηθούν μέχρι να φτάσουμε στο τελικό απο-τέλεσμα.Παράλληλα όμως αναλύεται βήμα προς βήμα η αποκατάσταση κλινικώνπεριστατικών. Ο πολυάσχολος κλινικός μπορεί εύκολα και γρήγορα να ανα-τρέξει στο κλινικό αυτό εγχειρίδιο για να «ξαναθυμηθεί» ή να ενημερωθείγια εκείνες τις κρίσιμες τεχνικές λεπτομέρειες που συντελούν σε μια αισθη-τική αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης υψηλής ποιότητας. Με πλαστικοποίηση για να μην φθείρεται και πολυτελή θήκη, αποτελεί μιαιδέα πρωτότυπη και σύγχρονη, που σίγουρα θα σας εντυπωσιάσει.

Επιστημονική επιμέλεια-Mετάφραση

Παύλος Γαρέφης Ομότιμος Καθηγητής ΑΠΘ

√¢√¡Δπ∞Δƒπ∫√ μ∏ª∞™ÎÔ˘Ê¿ 64 106 80 ∞ı‹Ó· ΔËÏ. 210 3814 939 e-mail: odvima@otenet.gr

ΔÈÌ‹ 120ú

ΒΗΜΑ 76:ΒΗΜΑ 74 03/03/2011 12:25 ΜΜ Page 45