เอกสารประกอบการสอนของ นภสสรา ธระเนตรวชาปฏบตการสอนในหองเรยน

10 ธนวาคม 2554 (8.00-9.00 น.)

การพยาบาลผปวยเดกทไดรบการผาตดตอมทอนซลและตอมอะดนอยด

วตถประสงคการเรยนรภายหลงจากการสนสดการเรยนนกศกษาสามารถ

1. มความร ความเขาใจในการพยาบาลผปวยเดกทไดรบการผาตดทอนซลและอะดนอยด (K)

2. นำาความรทไดไปวางแผนการพยาบาลผปวยเดกทไดรบการผาตดทอนซลและอะดนอยดได (P)

3. ตระหนกถงความสำาคญในการพยาบาลผปวยเดกทไดรบการผาตดทอนซลและอะดนอยด (A)

ตอมทอนซลตอมทอนซล (Tonsil) เปนตอมนำาเหลอง 2 ตอม ตงอยในชองปาก ทำา

หนาทเปนดานแรกในการดกจบและกำาจดเชอโรคทจะเขาสรางกาย และยงทำาหนาทในการสรางภมคมกนใหแกทางเดนหายใจและทางเดนอาหาร โดยมหนาทหลกคอ การทำาลายเชอโรคในชองปากมากกวาเปนกบดกของเชอโรค ตอมทอนซลจะทำางานรวมกบตอมนำาเหลองอก 2 ตอมบรเวณคอ คอ ตอมอะดนอยดและตอมนำาเหลองทโคนลน

1

รปภาพท 1 ตอมทอนซลตอมอะดนอยด

 ตอมอะดนอยด (Adenoid) เปนตอมนำาเหลองชนดหนง ซงอยบรเวณดานหลงของโพรงจมก ทำาหนาทในการกำาจดเชอโรคทเขาสรางกาย โดยเฉพาะการตดเชอของระบบทางเดนหายใจสวนบน เชน โรคคออกเสบ โรคโพรงไซนสอกเสบ โรคหชนกลางอกเสบ หรอโรคหลอดลมอกเสบ เปนตน

รปภาพท 2 ตอมอะดนอยด

ตอมทอนซลอกเสบ สาเหต พบจากการตดเชอ Beta-hemolytic streptococci หรอ Staphylococci พบมากถง 30%

รปภาพท 3 ตอมทอนซลอกเสบ

2

รปภาพท 4 ระดบความรนแรงของขนาดตอมทอนซล

ตอมอะดนอยดโต สาเหต มกพบวาเปนจากการเกดตอมทอนซลอกเสบเฉยบพลนมากอน โดยเชอทพบมากคอ Streptococci Group A ซงบางทอาจจะเรยกวา Adenoid Hypertrophy

รปภาพท 5 เปรยบเทยบขนาดตอมอะดนอยด

รปภาพท 6 ตอมอะดนอยดหลงโพรงจมกโต

3

ขอบงชในการผาตดตอมทอนซลอะดนอยดในเดกการผาตดทอนซล

1. มภาวะอดกนทางเดนหายใจ- นอนกรนมากและหายใจทางปากตลอดเวลา- ภาวะหยดหายใจขณะหลบหรอรบกวนการนอนหลบ- ความดนปอดสง โตชา กลนลำาบาก เปลงเสยงพดผดปกต- กะโหลกศรษะและใบหนาผดปกต- มปญหาของการสบฟน

2. อกเสบตดเชอ- ทอนซลอกเสบบอย- ทอนซลอกเสบทเกยวของกบโรคหวใจ ชกไขสง- ทอนซลอกเสบเรอรงทไมตอบสนองตอยา- หนองรอบๆทอนซล

3.อนๆ- สงสยมะเรงในรายทขนาดไมเทากน

การผาตดตอมอะดนอยด 1. มภาวะอดกนทางเดนหายใจ

- นอนกรนมาก และหายใจทางปากตลอด- ภาวะหยดหายใจขณะหลบ หรอรบกวนการนอนหลบ- เกดรวมกบ : ความดนปอดสง โตชา กลนลำาบาก เปลงเสยงพดผดปกต- กะโหลกศรษะและใบหนาผดปกต- มปญหาของการสบฟน

2. อกเสบตดเชอ- อะดนอยดเปนหนอง- อะดนอยดโตทสมพนธกบ: นำาคงในหชนกลาง หนำาหนวกเรอรง

3. อนๆ- สงสยมะเรงในรายทขนาดไมเทากน- อะดนอยดโตทสมพนธกบ: ไซนสอกเสบเรอรง

4

รปภาพท 7 ขอบงชในการทำาผาตดตอมทอนซลและตอมอะดนอยด

รปภาพท 8 ขอบงชในการทำาผาตดตอมทอนซลและตอมอะดนอยด 2จากการศกษาของ จรงจต ไกรวฒนพงศ (2549) พบวาผปวยทงหมดทได

รบการผาตดตอมอะดนอยดและตอมทอนซล จำานวน 425 ราย โรงพยาบาลสงขลานครนทรตงแตป พ.ศ. 2542 -2546 มขอบงชของการทำาผาตดโดยรวมประกอบดวย กลมภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกน ไดแก ภาวะหยดหายใจขณะหลบเนองจากทางเดนหายใจอดกน (obstructive sleepapnea syndrome; OSAS) คดเปนรอยละ 22.1 (94/425), ตอมอะดนอยดและตอมทอนซลโต (hypertrophy of adenoid andtonsils) รอยละ 70.8 (301/425) และภาวะนำาในหชนกลาง (otitis media with effusion; OME) รอยละ 5.9 (25/425) กลมภาวะการตดเชอเรอรง ไดแก ตอมอะดนอยดและ

5

ตอมทอนซลอกเสบเรอรง (tonsillolith, chronic adenoiditis and tonsillitis)รอยละ 20 (85/425), โรคไซนสอกเสบเรอรง (chronic sinusitis) รอยละ 3.1 (13/425) กลมอนๆ ไดแก ภาวะกระดก styloid ยาว (elongation of styloid process), ฝรอบตอมทอนซล (peritonsillarabscess) และสงแปลกปลอมในตอมทอนซล (foreignbody impaction) คดเปนรอยละ 3.8 (16/425)การทำาผาตด Tonsillectomy and Adenoidectomy

เปนการผาตดเพอการรกษา โดยแพทยจะผาตดเอาตอมทอนซลและอะดนอยดออกไปโดยในเดกสาเหตสวนใหญเกดจาก adenotonsillar hypertrophy ขอมลจากสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน (2549- 2550) จะผาตดเฉลย 15 ราย / เดอน

รปภาพท 9 การผาตดตอมทอนซล

รปภาพท 10 การผาตดตอมอะดนอยด

วดโอท 1 การผาตดตอมทอนซลตอมอะดนอยดจาก Youtubeภาวะแทรกซอนหลงผาตด

6

เลอดออกทแผลผาตด เกดไดตงแตหลงผาตดไป 24 ชวโมงถง 10-14 วน นำาทวมปอดกลามเนอเพดานออนกบทอทางเดนหายใจทำางานไมเตมทชองหลงโพรงจมกตบกระดกคอเลอนหลด

จากการศกษาของ จรงจต ไกรวฒนพงศ (2549) พบวา มภาวะแทรกซอนจากการผาตดทงหมด 4 ราย (รอยละ 0.94) และทกรายมอายไมเกน 10 ป ซงภาวะแทรกซอนทพบทงหมดเปนภาวะเลอดออกหลงการผาตดภายใน 24 ชม. และไดรบการผาตดหามเลอด แบงเปนผปวยเพศชายทไดรบการผาตดทงตอมอะดนอยดและตอมทอนซลจำานวน 2 ราย ผปวยเพศหญงทไดรบการผาตดตอมอะดนอยดเพยงอยางเดยวจำานวน 1 ราย และไดรบการผาตดทงตอมอะดนอยดและตอมทอนซลจำานวน 1 ราย

บทบาทของพยาบาลในการดแลผปวยเดกทไดรบการผาตดทอนซลอะดนอยดพยาบาลเปนผมบทบาทสำาคญในการดแลผปวยเดกในขณะทเขารบการ

ผาตดในโรงพยาบาล ซงเดกจะตองการการดแลอยางใกลชดและตอเนอง พยาบาลจะตองมทกษะในการเตรยมผปวยทงดานรางกายและจตใจกอนรบการผาตด รวมไปถงทกษะในการใหการพยาบาลหลงผาตดเพอประเมนและปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนได สำาหรบเปาหมายในการพยาบาลผปวยเดกทไดรบการผาตดตอมทอนซลตอมอะดนอยด ไดแก

1. ผปวยเดกไดรบการเตรยมรางกายและจตใจกอนการผาตดเชนเดยวกบการผาตดโดยทวไป

2. ผปวยเดกไมเกดภาวะแทรกซอนหลงการผาตด3. ผปวยเดกไดรบการดแลขนพนฐาน เชน การประเมนความเจบปวด การดแล

ใหไดรบความสขสบายการรบประทานอาหาร การขบถายเชนเดยวกบการผาตดโดยทวไป

4. ครอบครวผปวยตองไดรบความรและคำาแนะนำาเกยวกบการดแลผปวยกอนและหลงผาตดรวมไปถงการดแลขณะทอยบาน

7

กจกรรมพยาบาลสำาหรบการพยาบาลผปวยเดกทเขารบการผาตดทอนซลอะดนอยด เพอใหบรรลเปาหมาย

กอนผาตดวดโอท 2 การเตรยมตวกอนผาตดจาก Youtube- การเตรยมดานจตใจ

ใชหลกการเดยวกบการดแลเดกผาตดทวไป - การแนะนำาการปฏบตตวกอนผาตด ใชหลกการเดยวกบการดแลเดกผาตดทวไป

หลงผาตด การผาตดทอนซล ภาวะแทรกซอนทอาจพบไดคอ

- ภาวะการเสยเลอดมาก (Hemorrhage)- ภาวะการสญเสยนำา (Dehydration)

การผาตดอะดนอยด อาจพบภาวะแทรกซอนคอ- การมเลอดออกมาก- ภาวะคด บวมชองจมก- ชองคอสวนจมกอดตน

ซงการเสยเลอดออกมากนจะพบไดทงระยะหลงผาตดใน 24-48 ชวโมงแรก (Immediate bleeding) และภายหลงผาตดไปแลว 5-10 วน (Delayed bleeding) รวมทงการอกเสบตดเชอของบรเวณทมบาดแผลจากการผาตดดวย

การวนจฉยการพยาบาลหลงผาตด1. เกดความไมสขสบายจากการเจบปวดแผลบรเวณททำาผาตด2. เกดภาวะพรองของสารนำาและสารอาหารในรางกาย จากการไดรบอาหารและ

นำาในปรมารไมเพยงพอ เพราะเจบคอเวลากลน3. เสยงตออนตรายจากการเสยเลอด เนองจากมแผลเปดในคอ หรอทางเดน

หายใจไมโลง จากการสำาลกเลอดหรอสงคดหลงอนลงไป4. เสยงตอภาวะการอกเสบตดเชอของแผลในลำาคอ5. เสยงตออนตรายจากภาวะแทรกซอนภายหลงกลบไปอยบาน

8

การปฏบตการพยาบาล1. เพอชวยใหสขสบาย บรรเทาอาการเจบปวด

- ประเมนความเจบปวดและพจารณาใหยาตามแผนการรกษาของแพทย ตดตามดอาการแทรกซอนภายหลงใหยา

- ประคบเยนบรเวณลำาคอดวย Ice collar หรอ Cold pack Gel เพอบรรเทาอาการปวดและชวยหามเลอด

- ในกรณไมคลนไสอาเจยนแนะนำาใหรบประทานของเยน เชนไอศกรม นำาเยน นมเยน เพอชวยลดอาการบวมในลำาคอ และทำาใหกลามเนอคลายตว จะบรรเทาอาการปวดได แตหามอาหารทมโทนสแดง ชมพ หรอนำาตาล เพอใหแยกการประเมนภาวะเลอดออกได

- ใหพกผอนใหเพยงพอ งดการใชเสยงชวคราว แนะนำาญาตเรองการหามชวนพดคยมากเกนไป

- แนะนำาเรองการไออยางมประสทธภาพ แตอยาไอแรงๆในชวงหลงการผาตดเพราะจะทำาใหเจบปวดและมเลอดออกได

2. เพอใหรบสารนำาและอาหารเพยงพอตอความตองการของรางกาย- ดแลใหไดรบสารนำาทางหลอดเลอดดำาครบตามแผนการรกษา เพอ

ปองกนภาวะรางกายแหงขาดนำา- ประเมนภาวการณขาดสารนำาและสารอาหารของรางกายโดยการวด

สญญาณชพทก 4 ชม. ประเมนสภาพผวหนงทแหง รมฝปากแตก- ถามอาการคลนไสอาเจยนควรงดอาหารและนำาทางปากและใหสารนำาทาง

หลอดเลอดดำารวมกบการใหยาแกคลนไสอาเจยน จดชามรปไต กระดาษชำาระไว สงเกต ดสลกษณะและจำานวนของสงทเดกอาเจยน

- ถาไมมอาการคลนไสอาเจยน หรอสำาลกจากการกลนแลวใหเดกรบประทานนำาหวานทคอนขางเยน ไอศกรม นมเยนในวนแรกของการผาตด

3. ไมใหเกดอนตรายจากการเสยเลอดมากเกนไปและอนตรายจากการสำาลกเลอดหรอสงคดหลงอนลงไปอดกนทางเดนหายใจ- ตรวจสญญาณชพทก 4 ชม. ถาพบคาผดปกต มอาการซดมากรบ

รายงานแพทยทนท

9

- ประเมนระดบความรสกตว เพอปองกนอนตรายจากการดมยาสลบและการอดกนของทางเดนหายใจ

- รายทอาเจยนใหจดใหนอนตะแคง หนหนาไปดานใดดานหนง จนรสกตวดใหนอนศรษะสงได

- สงเกตการณกลนนำาลาย ถาพบวามบอยครงขนแสดงวามอาการเลอดออกภายในชองลำาคอ ใหบวนลงชามรปไตเพอประเมนจำานวนเลอด

- สงเกตส ลกษณะจำานวนของอาเจยนเพอประเมนภาวะการเสยเลอด4. ลดภาวการณตดเชอในลำาคอ

- ตรวจสญญาณชพทก 4 ชม. โดยสงเกตจากอณหภมทสงขน- ดแลการไดรบยาปฏชวนะ- แนะนำาการบวนปากดวยนำาเกลอปราศจากเชอหรอนำายาบวนปากภายหลง

การรบประทานอาหารทกครง- แนะนำาหลกเลยงบคคลทมการตดเชอระบบทางเดนหายใจ

5. ใหมความรในการดแลตนเองเมอกลบไปอยบาน- คำาแนะนำาการปฏบตตนเมอกลบบาน5.1 รกษาความสะอาดปากและคอโดยแปรงฟนและกลวคอบอยๆดวยนำายา

บวนปากหรอนำาเกลออนๆ หลงดมนมหรอรบประทานอาหารทกครงเพอปองการอกเสบของชองคอ ไมแปรงฟนแรงเกนไป หลกเลยงการแปรงฟนบรเวณทมบาดแผล

5.2 ใน 3 วนแรกหลงผาตดใหรบประทานอาหารเหลวเยน นม ไอศกรม นำาซบ ยกเวนรสโกโก ชอคโกแลต และสตอเบอร เมอครบ 3 วนแลวใหรบประทานอาหารป นจนครบ 7 วนเชนโจก เมอครบ 7 วน ใหเรมอาหารออน เชน ขาวตม กวยเตยว

5.3 หามรบประทานอาหารรสเปรยว เชน สม มะนาว รวมทงนำาอดลมอยางนอย 7 วน

5.4 งดการใชเสยงดง กรดรอง ตะโกน ตะเบง ขาก ไอแรงๆ5.5 หามลวง เขย แกะ แผนสขาวหรอสเหลองทปกคลมแผล5.6 หลกเลยงจากคนทเปนโรคตดเชอทางเดนหายใจ

10

5.7 รบประทานยาปฏชวนะทไดรบจากโรงพยาบาลจนหมด ถามอาการปวดเจบแผลมากใหรบประทานยาแกปวดทก 4-6 ชวโมง

5.8 แนะนำาใหมาตรวจตามทแพทยนด5.9 แนะนำาอาการผดปกตทตองมาพบแพทยทนท เชนแผลผาตดบวมแดง

เจบคอมาก มเลอดออกสแดงสดหรอมจำานวนมาก

เอกสารอางองจรงจต ไกรวฒนพงศ. (2549). การผาตดตอมอะดนอยดและตอมทอนซลในโรงพยาบาลสงขลานครนทร. สงขลานครนทรเวชสาร, 24(2), 85-91.นาฏยพร จรญเรองธรกล. (2551). Obstructive Sleep Apnea (OSA). ใน ศรศภลกษณ สงคาวณช, ชยสทธ แสงทวสน, สมจต ศรอดมขจร, สมใจ กาญจนาพงศกล, (บรรณาธการ), ปญหาโรคเดกทพบบอย 2, นนทบร : บรษทสหมตรพรนตงแอนดพบลสชง จำากด.พสมย อบลศร. (2553). การพยาบาลผปวยเดกโรคทางศลยกรรม. ใน พรทพย ศรบรณพพฒนา, (บรรณาธการ), การพยาบาลเดกเลม 3 พมพครงท 7, นนทบร : ยทธรนทร การพมพ.ศรสนทรา เจมวรพพฒน. (2552). การพยาบาล ห คอ จมก ฉบบปรบปรงครงท 1, กรงเทพฯ : โรงพมพ ธนาเพรส จำากด.สดารตน สวรรณเทวคปต. (2553). การพยาบาลผปวยเดกทไดรบการผาตดระบบทางเดนอาหาร. ใน บญเพยร จนทวฒนา, ฟองคำา ตลกสกลชย, บญจางค สขเจรญ, วไล เลศธรรมเทว, ศรสมบรณ มสกสคนธ, (บรรณาธการ), ตำาราการพยาบาลเดกเลม 2, กรงเทพฯ : โรงพมพ หางหนสวนจำากด พร-วน.

11

เอกสารคำาแนะนำากอน-หลงผาตดตอมอะดนอยด-ตอมทอนซล งานหอผปวยใน กลมงานจกษ โสต ศอ นาสก สถาบนสภาพเดกแหงชาตมหาราชน ม.ป.ท., ม.ป.ป.

12