ถอดบทเรยน ท ำอยำงไรใหควบคม HbA1c<7% ไดมำกกวำ 60%

โดย Chronic care model and seven habits of DSME/S

รศ.คลนก นพ.วระศกด ศรนนภำกรนำยแพทยทรงคณวฒ

งำนตอมไรทอ กลมงำนอำยรศสตรโรงพยำบำลรำชวถ

แพทย:*

• ไมสามารถบอกถงผลดของการรกษาได

• เกณฑการรกษาทแตกตางกน

• ไมมเวลา

• ไมมอปกรณการสอน

• ไมกลาทจะใชอนซลน

• ผปวย:**

• ไมมความรเกยวกบโรค

• กลวน าตาลตา

• ไมกลาตรวจเลอดทบาน

• กลวฉดยา

• ปญหาเศรษฐานะ

• ไมสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมทางอาหาร, การออกกาลงกาย

• มความเชอทแตกตางกน

* Gerich JE. Am J Med 2005;118(Suppl 9A):7S–11S** Barnett AH. Eur J Endocrinol 2004;151(Suppl 2):T3–7

•Reasons for failure

เหตผลทควบคมโรคเบาหวานไมถงเกณฑจากผปวยและแพทย

กลยทธ

กำรรจกตนเอง

จำกกำรเกบขอมลจงทรำบวำเมอ 3 ปกอน จงทรำบวำโรงพยำบำลหนองโรงควบคมระดบ HbA1c ในผปวยโรคเบำหวำนใหนอยกวำ 7%

ไดเพยงรอยละ 2 จงตระหนกวำกำรใหบรกำรกำรรกษำผปวยโรคดงกลำวท ำไดไมดจะตองมกำร

แกไข เพรำะถำรกษำแบบเดมผปวยดงกลำวจะเกดโรคแทรกซอนจำกโรคในอนำคต

กำรท ำใหผปวยและครอบครวสำมำรถดแลตนเองปญหำ

ถงแมวำแพทยและพยำบำล ผใหควำมร จะแจงใหผปวยและญำต ทรำบวำท ำไมตองรกษำโรค เปำหมำย ระดบน ำตำล ควำมดนไขมน กำรหยดสบบหร วธกำรท ำอยำงไร แตผปวยกพบแพทย 1-3 เดอน ผปวยอำจลม อำจขำดควำมตระหนกกำรดแลตนเอง

กำรแกไข

ถำสงทแพทยบอกเปำหมำยกำรรกษำ เบำหวำน ควำมดน ไขมน อยทบำนทเหนไดชด คอยเตอนผปวยและครอบครวภำยในบำนผปวย จะคอยเตอนผปวยและญำตไดทกวน เชน โตะอำหำร จงน ำสตกเกอรท ผปวยตองทรำบเปำหมำยไปตดทบำนผปวย

จรงหรอทแคตดสตกเกอรทบำนกท ำใหผปวยดแลตนเองดขน

ถำแคเอำสตกเกอรเปำหมำยเบำหวำน ควำมดน ไขมน ไวใหผปวยเหน โรงพยำบำลตำงๆกเอำสตกเกอรไปตดทบำนแลวท ำใหกำรรกษำดขน แตกำรตดสตกเกอร อำจจะไมส ำคญเทำชวงเวลำส ำคญทเอำสตกเกอรไปตด ถำตอนเอำไปตด แจงผปวยและญำตทกคนในครอบครว ทรำบวำทเอำมำตดคออะไร เปำหมำยทตดไวมควำมส ำคญ เพอใหผปวยเตอนตนเองและใหครอบครวชวยกนดแลผปวย และพยำยำมท ำใหไดถงเปำหมำย

อสม ตดตำมผล

ผปวยจะไดตดตำมระดบน ำตำลในผปวยโรคเบำหวำนไดเปำหมำยหรอไม ถำไมไดเปำหมำยจะตดตำมเรว เชน 1-2 สปดำห กำรท อสม ไปตดตำมพบผปวยทควบคมไดไมดในเวลำทรวดเรว มกำรพดคย กำรตรวจน ำตำล ปญหำกำรดแลตนเอง กำรแกไข

เคลดลบ อสม

อสม ทจะไปพบผปวยทส ำคญคอ ไมไปตอนเชำ แตจะไปและรอจนญำตผปวยกกลบมำคยพรอมหนำ ถำยงควบคมไมดกท ำเชนนทก 1-2 สปดำห จนผปวยและญำตเหนวำโรคเบำหวำนเปนปญหำของตน แตกอนตนอยกบโรคเบำหวำนไมเหนมอะไร ไมมอำกำร ไมเดอดรอนใคร แตตอนนโรคเบำหวำนเปนปญหำของตนเองแลว เพรำะถำยงไมถงเปำจะม อสม มำคยรบกวนตนและครอบครว และเรมมำคดวำโรคนคงมควำมส ำคญมำก ไมเชนนน คงไมมใครเสยเวลำ มำพบตนและครอบครวบอยๆ เชนน

อสม รวมวำงแผนกำรแกไขปญหำของผปวยทควบคมไมถงเปำหมำย

อสม เมอไดพดคยผปวยและญำต ตองเกบปญหำทผปวยท ำไมได หรอท ำไมถก มำแกไข แต อสมไมใชแพทย จงตองมกำรทมกำรประชม อสม โดยมแพทย ชวยแกไขปญหำ โรงพยำบำลหนองโรงเปนโรงพยำบำลชมชนทไมมแพทยประจ ำ แตโชคดท โรงพยำบำลหนองโรง มแพทยจบจำกอมรกำทเกษยณ ไดอทศตน ท ำงำนเปนบคคลทใหควำมร อสม พยำบำล ผปวยและญำต อสมกไดรวบรวมปญหำผปวยมำปรกษำทำนเพอรวมกนหำทำงแกไข เพอชวยเหลอผปวยโรคเบำหวำนใหดแลตนเองดขน

กำรพฒนำควำมรของ อสม ผปวย

อสม ทโรงพยำบำลหนองโรง มโรงเรยน อสม กำรท อสม มำเขำเรยน โรงเรยน อสม จะไดอะไร นอกจำกกำรเสยเวลำ แตทโรงพยำบำลหนองโรง ไดปรบปรงหลกสตรใหเขำไดกบหลกสตรกำรศกษำนอกโรงเรยน อสม จะไดวฒกำรศกษำเชนเดยวกบทกำรศกษำนอกโรงเรยนก ำหนด อสม ทไมเคยจบประถม หรอ มธยม จะมควำมภมใจตนเอง

ปญหำและอปสรรค ของ อสม

ปญหำ อสม มภำระงำนมำก เชน กำรก ำจดยงลำย โรคเรอรง เบำหวำน ควำมดน โรคไต กำรรณรงคปองกนอบตเหต กำรฉดวคซน กำรคดกรองมะเรงปำกมดลก อะไร กมำตกท อสม อสม บำงทำนทอำยมำกกอยำกจะเกษยณตนเอง ไดมำคยกบผอ ำนวยกำรโรงพยำบำล ทำนกชแจงใหเหนวำ ทำนเพยงน ำทรำยอะเบต ก ำจดยงลำยไปชวยแจกจำยกสำมำรถเปน อสม ได ทำนกไดท ำประโยชนเพอสขภำพชมชน

กำรท อสม ขำดควำมร ท ำใหผปวยโรคเบำหวำนและครอบครวขำดควำมเชอมนในชวงแรก ถงกบบอกวำ

“เองมควำมรมำกมำยอะไรหนกหนำ ถงมำใหสอนตน”

นนเปนควำมจรงในอดต แตกำรพฒนำ อสม และทมงำน ปจจบน อสม เปนผดแลสขภำพคนในชมชน ตงแต เดก จนถง วยชรำ อสม จะทรำบวำ เดกในชนชนท อสม ดแลอยจะตองฉดวคซนเมอไร ผหญงตองไปคดกรองมะเรงปำกมดลก ปจจบน ชำวบำนไมถำมวำท ำไมตองไปตรวจหรอฉดวคซน แตไปตำมท อสม แนะน ำ หรอถำหำยหนำไปนำน กจะถำม อสม วำ

“เมอไรแกจะพำจนไปตรวจทโรงพยำบำลอก”

17

ปจจบน กำรควบคมระดบน ำตำลทโรงพยำบำลหนองโรงสำมำรถควบคม HbA1c นอยกวำ 7%ไดมำกกวำรอยละ 60

กำรเปลยนแปลงระบบ

หวหนำเปนผน ำมกำรท ำงำนเปนทมมกำรพฒนำเครอขำยตงเปำหมำย วำงแผนมแนวทำงกำรดแลผปวยมกำรปรบเปลยนใหเขำกบบรบทของตน

Chronic Care ModelChronic illness = any condition that requires ongoing activities and response from patients and their personal caregivers, as well as medical care system

• Registry

• -Data center

• Re-evaluation

• -กำรตรวจเขตบรกำร

• Plan for improvement

• ระบบ IT

• กำรรวมแบงปนประสบกำรณ

SI3MS StructureI InformationI Intervention +InnovationI IntegrationM M & E

-

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

ป2555

ป2556

ป2557

รอยละผปวยโรคเบาหวานสามารถควบคมระดบน าตาลไดดปงบประมาณ 2555-2557 เปาหมาย รอยละ 40

รอยละ

24

หลกของ chronic care model

1. การกระตนความสนใจ

2. การใหความร

3. การใหผปวยเลอกและตดสนใจ

4. การแกไขปญหาทเฉพาะเจาะจง

5. การทาใหเกดทกษะในการแกไขปญหา

6. การใหการสนบสนน

7. ผปวยมนใจตนเองวาทาได

Delivery system

Primary care• กำรสงตอผปวยทม Complication, type 1DM, poor control• เครองมอ• กำรเวยนถำยภำพจอประสำทตำ• แพทยตรวจโรงพยำบำลชมชน• ระบบกำรใหควำมร ครบถวนและเปนระบบ• ชมชนมสวนรวม กำรใชจำย กำรปองกน นโยบำย• กำรจด CKD clinic : CKD stage 3 diet โรคไต คมเบำหวำนควำมดน• ยำ3ry : MI+ stoke fast tract

Diabetes Self Management Educator(DSME)

1. Case managerพฒนา mini case manager ทเขต 6 จนทบร2. สมำคมผใหควำมรโรคเบำหวำน-หลกสตรพนฐานสมาคมผใหความรโรคเบาหวาน-หลกสตรอาหารเบาหวานและโรครวม-certificate diabetes education3. โรงพยำบำลรำชวถเรมสอน chronic care model นสพ.รงสตCase approach for DM managementInsulinDiabetes self management education วนเบาหวานโลก 2557การอบรม chronic medical illness 2558- บหร- เหลา- เบาหวาน- ความดน- ไต- HIV- SLEการเรม diabetes education ใน newly Dx DM, poor control DMการพฒนาแพทยในเตอขาย PCU ทดแล การจดการเยยมบาน tool kid DM

Self management support

ผปวยSMBPSMBG

Self monitor diet

สนบสนนครอบครวกำรปองกนโรคการปองกนโรคเบาหวานการปองกนโรคเบาหวานในหญงตงครรภกำรรกษำโครงการขาวกลองผ ปวยจตอาสา

Decision support

MotivationConversation mapโรคเบำหวำนภำวะแทรกซอนน ำตำลต ำอำหำรออกก ำลงกำยกำรกนยำสม ำเสมอกำรตรวจน ำตำลกำรฉดยำอนซลน

Thank you for your attention