แนวทางการปฎบตงานส าหรบแพทย

เพมพนทกษะทแผนกอบตเหตและฉกเฉน โครงการจดตงภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

TEAM

AE manager

Emergency physician

Emergency medicine resident

GP : Pre clinic staff

Resident

intern

Nurse

Nurse aid

Communication

3

เฉพาะเวลาทไมมแพทย EM

OPD AE SHIFT

MORNING SHIFT (08.00-16.00) จ ำนวน intern EM 3 คน

แบงหนำทดแลผปวยทหองกชพ และหองตรวจ ตำมสำยทรบผดชอบ

กำรท ำงำนตำมสำย แตละสำยประกอบดวย อำจำรยประจ ำสำย แพทยใชทน/แพทยประจ ำบำนเวชศำสตรฉกเฉน และ intern ประจ ำสำย

สำย 1 ประจ ำหองกชพ (Resus)

สำย 2,3 ประจ ำดแลผปวยในหองตรวจ หองสงเกตอำกำร หองท ำแผล

EVENING SHIFT (16.00-24.00) จ ำนวน intern EM 2 คน

แบงหนำทดแลผปวยทหองกชพ (1 คน) และหองตรวจ (1 คน)

NIGHT SHIFT (24.00-08.00) จ ำนวน intern EM 2 คน

5

เฉพาะเวลาทไมมแพทย EM

6

เฉพาะเวลาทไมมแพทย EM

ขอควรปฏบต ตรงเวลา เนองจากมการรบสงเวรทกเวร

ในเวรดก ไมอนญาตใหพกทหอพก ตองอยในบรเวณแผนกอบตเหตและฉกเฉน ในเวรดกใชหองนอนทหองพกตกเออส หากมผปวยรอตรวจเกน 3 คนในเวรดก พยาบาลจะตามแพทยคนท 2 มาตรวจชวย

หองพกใชหองพกหลงหองกชพ

ไมเลนมอถอ หรอคยโทรศพททไมใชเรองงานตอหนาผปวย ไมถายรปเลนบรเวณหอง

ฉกเฉนตอหนาผปวย

พดจาสภาพ กบคนไข และเพอนรวมงาน

หากมเหตกบผปวยและญาต ใหหาตวชวย อยาจดการคนเดยว เชน incharge nurse, AE Mx

กฏ

การลาพกผอนตองแจงอาจารยลวงหนา หามลาพรอมกนตงแตสองคน วนจนทร วนองคารหามลา ลาได

พธ – ศกร การลาตองสงใบลาลวงหนา 2 เดอน หรอกอนจดเวร (ในชวงหกเดอนแรกของการท างานหามลา) (ปกตสามารถลาได 10 วนตอป) การลาตองท าหนงสอลาสงทภาคและตองรอการอนมต

การลากจ ในกรณไมมเวรใหขออนญาตและท าหนงสอลาสงทภาคและรอการอนมต หากมเวรใหท าการแลกเวรและแจงอาจารยผดแลทกครง

การลาปวยกระทนหน ใหแจง AE manager ในเวรนนๆละท าหนงสอลาสงทภาค

ไมหายออกจากบรเวณแผนกอบตเหตและฉกเฉน ขณะปฏบตงาน ท างานเตมเวลา 8 ชวโมง

ไมอนญาตใหท างานตอเวรทเปนเวรดกตอเชา

ใหเซนชอเขาปฏบตงานทหวหนาพยาบาลในเวรนนๆ เซนชอเขาและเซนชอออก

แพทยชายและหญง

ควรใสชดทสภาพและรดกม เชน

เสอกาวนและกางเกงสสภาพ***เชน สด า สน าเงน สน าตาล ไมใสกางเกงยนส

รองเทาหมสนสสภาพ ทงนเพอความสะดวกในการปฏบตงานทงในและนอก

โรงพยาบาล

9

EDUCATION

Intern case conference

วนองคาร 9.00-12.00

เขาเฉพาะทวางจากภารกจ

Intern topic

วนศกร 12.00 -13.00

เขาทกคน

รปแบบ INTERN CASE CONFERENCE

• น าเสนอในรปแบบ powerpoint

• เปนเคสผปวยทท าการดแลรกษาเองทแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลศรนครนทร

• การน าเสนอประกอบดวย: CC, PI, PH, Provisional Dx, initial Mx at ER, Final Dx, Progress

note, Outcome, Knowledge

• น าเสนอเคส 1 คนตอ 1 block rotation

• เวลาในการน าเสนอไมเกน 15 นาทตอคน

• สง slide มาท md_mdee@Hotmail.com

ACCIDENTAL AND EMERGENCY DEPARTMENT

FLOW การใหบรการผปวย

1. เมอตองการใชบรการ ใหตดตอหนวยเวชระเบยนทหองกระจก ดานหนาแผนกอบตเหตและฉกเฉน

2. ยนบตรประชาชน หรอ บตรโรงพยาบาล ตอหนวยเวชระเบยน เพอท าบตรเขาตรวจ (ใบสเขยว)

3. น ามายนใหพยาบาลจดคดแยก เพอท าการวดสณญาณชพ และคดแยกผปวยตามความเรงดวน

4. นงรอตรวจ

5. เขารบบรการทหองตรวจ หากเปนผปวยฉกเฉนวกฤตเขาหองกชพทนท

6. แพทยหยบชารต เรยกตรวจตามความเรงดวน

7. หากตรวจเสรจ ผปวยสามารถกลบบานได ใหผปวยตดตอทหนาเคาเตอรพยาบาล, หากตองเจาะเลอด ใหแจงผปวยวารอผลเลอด 1.5 – 2 ชวโมง และผปวยจะถกยายไปจดสงเกตอาการ, หากฉดยาดอาการ ใหตดตามดอาการผปวยซ าประมาณ 1ชวโมงทจดสงเกตอาการ

8. ในกรณฉกเฉนสามารถปรกษาแพทย EM และอาจารยไดตลอดเวลา

9. สามารถปรกษาแพทยเฉพาะทางไดตามตารางเวร

Srinagarind Emergency Severity Index (SESI)

ประเภทผปวยในหองฉกเฉน

การคดแยกระดบความฉกเฉน โรงพยาบาลศรนครนทร Srinagarind Emergency Severity Index (SESI)

สญลกษณ ชอเรยก ล าดบการตรวจ

สแดง (Red)

ผปวยฉกเฉนวกฤต (คกคามชวต) (Resuscitation or Emergency)

ตรวจทนท (SESI 1และ SESI 2) Immediately

สเหลอง (Yellow)

ผปวยฉกเฉนเรงดวน (Urgency)

ตรวจหลงผปวยสแดง (SESI 3) After Red patient

สเขยว (Green)

ผปวยฉกเฉนไมรนแรง (Less Urgency)

ตรวจหลงผปวยสเหลอง (SESI 4) After Yellow patient

สขาว (White)

ผปวยทวไป (Non Urgency)

ตรวจหลงผปวยสเขยว (SESI 5) After Green patient

สด า (Black)

รบบรการสาธารณสขอนๆ (Other service)

ตรวจหลงผปวยสเขยว After Green patient

IT SYSTEM IN ER

HO

location >> opdAE

ER patient list

arrive ทกครง

provisional DX

order >> stat order

OPD CARD AUDIT

ความครบถวนของขอมล ทงนควรประกอบดวย วนท เดอน พ.ศ. เวลาทผปวยเขารบการรกษาและเวลาทแพทยเขาตรวจผปวย Vital signs ประวตการเจบปวย : CC, PI, PH, FH, ROS ขอมลการตรวจรางกาย Diagnosis Investigationทสง พรอมผล

Management / consultation พรอมลงเวลา Progression พรอมลงเวลา กรณทมการเปลยนแปลงของผปวยหรอเปลยนแปลงการรกษา เซนชอ พรอมเลขประกอบวชาชพอยางชดเจน

EKG

CXR

film ทสงท ER

bedside ultrasound (ใชได แตตองดแลเชดprobeและปดเครองทกครง ปดกอนถอดสายปลกไฟ)

ตองเขยนผลอานลงในเวชระเบยนทกครง

หากไมแนใจใหปรกษา แพทย EM esp. EKG

28

Case ทมภาวะฉกเฉนสามารถปรกษา พชท.EM ไดทนท

Case med สามารถปรกษาพชท.med ทอยประจ าหองฉกเฉน(ม 2 ทาน)

Case Surgery, OB-Gyn, Ped, Ortho, Psychitry, Eye, ENT โทรศพทตามรายชอแพทยทอยเวรรบปรกษา

เมอตองไปตรวจผปวยรายใหม ใหตดตามดแลผปวยรายเดมเปนระยะๆจนกวาแพทย

เฉพาะทางจะมารบชวงตรวจผปวยตอ

ถาไมแนใจวาจะปรกษาใคร ใหแจงพชท.EM หรอปรกษาAE Manager ในเวรนนๆ

29

CASEท INTERN สามารถปรกษาพชท.EM และADMIT ทWARD OBSERVE(AE4)ภายใตการดแลของ AE

MANAGER

Case admit observe ไมเกน 72 ชวโมง เชน Acute febrile illness ทสงสย DHF, Systemic infection acute pyelonephritis, UTI ; Simple acute gastroenteritis, dyspepsia รบประทานสารพษ/ทานยาเกนขนาด

Electrolyte imbalanceททราบสาเหต เชนจาก diuretics Anaphylaxis

CASEทควรปรกษาแพทยเฉพาะทางสาขาอนๆ

Case ทนาจะนอนโรงพยาบาลนานกวา 72 ชวโมง เชน severe disease,ตองการdefinite treatment จากแพทยสาขาตางๆ, ผปวยทมโรคประจ าตวหลายๆโรค, ผปวยchronic illness, end stage disease, Cancer

Case ทอาจจะตองใช respirator เชน COPD, asthma, pneumonia

Case ทvital signs มแนวโนมไมstable เชน Septic shock, hemorrhagic shock, severe hypovolumic shock

Case ทตองการหองแยก เชน TB, measle, chicken pox, etc. (ยกเวน influenza, EM service admit Burn unitได)

Case head trauma ตามguideline HI fast track

การDISCHARGE และการนดตดตามอาการ

ในเคส HT crisis in ER >> ถาสทธทเรา ใหนดเจอ HT crisis clinic

กอน discharge คนไขทกครง มใบแนะน าอาการใหคนไข

ยา HM ไมควรจายเกนคอรสการรกษาเชน 5-10 วน

ยาเดมคนไขจายไดไมเกน 2 สปดาห ถง 1 เดอน แนะน าใหไปรบตามทรบการรกษาเดม

นดตดตามอาการท OPD GP เปนหลก ยกเวนเดก ใหนดไป opd Ped

การจายยา

NSAID ระวง kidney injury (creatinine), PU, gastritis , IHD, PHT

carfergot ระวง drug interaction >> limb ischemia

warfarin ระวง drug interaction >> coagulopathy

aldactone, K-sparing >> ระวง K

ยาจตเวช ยานอนหลบ ไมควรจายยาปรมาณมาก ควรจายประมาณ 7-10 เมด

35

REVISIT PATIENT

ในกลมทกลบมาดวยอาการเดมซ าใน 72 ชม ตองตรวจดวยความระมดระวงและรอบคอบ

ใหแพทย EM รวมประเมนดวยเสมอ

NEURO

Adult > 15 yr. : consult Med , <15 yr. : consult Ped

stroke fast track (onset 6 hr.) >> activate stroke fast track

acute stroke (3 day) >>CT emergency >> consult med

TIA (recovery within24hr.) >> CT urgency >> consult med

TIA (onset 6 hr.) >> activate stroke fast track

Dizziness/ vertigo >> record cerebellar sign ทกครง esp. discharge

CVS

chest pain >> EKG ทกราย >> อานEKG ถาไมแนใจ ตองให resident ER/ staff ดดวยทกครง

ระวง คนสงอาย DM มกมาดวย atypical chest pain/ atypical presentation >>

syncope, epigastric pain, HT crisis, dizziness

investigation >> serial TNT 0, 1 hr.

GREAT VESSEL

aortic dissect / AAA >> ระวงในคนอายมาก ปวดทอง ปวดหลง syncope

> 5 cm with symptom ; abdominal pain , BP>140/90 ; เขาหองกชพ

saccular type consult Sx ทกเคส

SEPSIS

sepsis >> ATB in 1 hr., IV 30 ml/kg if hypotension

sepsis opd card

Hx hospitalization >> culture เดม

FLU การตรวจ Influenza rapid test ใชในกรณทมอาการสงสยไขหวดใหญไดแก มไขสง ปวดตามตว ไอ น ามก เจบคอ

รวมกบเปนผปวยกลมเสยง ไดแก

1.ผทอาย 65 ปข นไป หรอ เดกทอายต ากวา 2 ป

2.ผปวยโรคเร อรง เชน โรคปอด โรคหวใจ โรคไต เบาหวาน ภมคมกนบกพรอง ธาลสซเมย

3.หญงตงครรภ

4.ในผปวยทคาดวาตองนอนโรงพยาบาล

ในกรณผปวยมความเสยงดงกลาว พจารณาการรกษาโดยการใหยา oseltamivir และออกใบรบรองแพทยใหหยดงาน หรอหยดเรยน 3-5 วน จนกวาจะไมมไข

ในกรณ host ปกตหากสงสยอาการไขหวดใหญใหรกษาแบบ supportive หรอพจารณาการใหยา oseltamivir ใหใบรบรองแพทย หยดงาน หยดเรยน และนดตดตามการรกษา

ANAPHYLAXIS

first line drug = epinephrine, not CPM

anaphylaxis opd card

consult EM admit observe

HYPERGLYCEMIA

DTX > 250 ระวง DKA

Euglycemic DKA ระวงในคน partial Tx, starvation, Pregnancy

การ DX DKA >> ใหด anion gap เสมอ

bedside investigation >> ABG, serum ketone

Tx. >> IV hydration, กอนให insulin drip ระวง K

TRAUMA

สลบ เมา จ าเหตการณไมได ซม >> consult Sx

อบตเหตจราจร ทมคกรณ หรอเคสถกท ารายรางกาย >> consult นตเวชทกราย >> ไมออกใบรบรองแพทยเอง

FAST >> dynamic ตองลงเวลำท ำทกครง และตองม staff / resident ER ดดวยและเซนชอทบทกครง

ABDOMINAL PAIN

อยาลม PR

บนทก sign หนาทองอยางระวง ลงเวลาดวย

appendicitis มาไดหลายรปแบบ ใหระวง อยาประมาท

ผหญงวยเจรญพนธ พจารณา UPT

ถาอาการไมดข นใหปรกษา แพทย EM หรอ ปรกษา Sx ไมควร discharge ผปวยเอง

CHCA

ในกรณฉกเฉน >> sepsis , hemodynamic unstable; SBP<90,>180 RR>30 PR<60,>120, severe pain > 5 ดแลเบองตนไมดข น ใหรกษาและ consult

ถาไมดวนหากอบในเวลาราชการใหสง opd Sx หากนอกเวลาใหนด opd Sx ใหเรวทสดและไมเกน 3 วน

Lab ถามผลตรวจมาแลวไมเกน 1 อาทตย ไมตองเจาะซ า >> cbc, bun, cr, LFT,

hepatitis profile, AFP, CEA, CA19-9

X ray (CT, CXR) หากมผลไมเกด 1 เดอน ไมตองท าซ าให scan ผลลง PAC

การสงตรวจนด x ray ไมตองรอผล ใหสงไปฟงท opd Sx ไดเลย

PED

< 18 yr = Pediatric patient

ไขสง >> เชดตวลดไข

ประเมน dehydration >> last void, cold skin, capillary refill, conscious

การ consult ไมตองรอผลเลอด หากมอาการไมด หรอประเมนแลวคดวาตองนอน รพ. ให notify แพทยเวรเดกไดเลย

18.00 – 22.00 มแพทยเวรเดกทAE ในกรณเคสทคดวาตองเจาะเลอด นาจะไดนอนรพ. เดกอาการไมด สามารถ consult ไดทนท ไมตองรอผลเลอด ให notify แพทยเวรเดกไดเลย

การนดตดตามอาการใหนดไปท OPD Ped

OB

ระวง ผหญง วยเจรญพนธ มาดวยปวดทอง หรอมเลอดออกทางชองคลอด >> ectopic Px

dysmenorrhea ตองแยกจาก Px, ectopic Px

ผหญงตงครรถมาดวยไข ตอง R/O UTI , influenza เพราะตองใหยารกษา

ผหญงตงครรถมาดวย ปวดศรษะ/ความดนโลหตสง/บวม/ตาพรามว/ปวดทอง >> R/O

preeclampsia

PSYCHIATRIC

ประเมน suicidal risk ทกครงในผปวยทมอาการซมเศรา ผปวยไดรบสารพษ

ระวงตวเองจาก ผปวย aggressive patient

ใชหองตรวจ ทมประตเขาออกสองทาง เชน หองเบอร 3

หากประเมนแลวไมสามารถdeal กบผปวยไดใหแจงแพทย EM และ consult จตเวช

หากจะ discharge ผปวยตองแนใจวา ไมมโอกาสเกดเหตท ารายตนเอง ท ารายผอน และนดเขา opd จตเวช

เคสเจบปวยหรออบตเหตจากการท างาน

ใหเขยนใน opd card วาเปนการเจบปวยทเกดจากการท างาน

แจงพยาบาล incharge เพอบนทกรายงานตอไป

การออกใบรบรองแพทย

ถามผปวยทกครง วาใชใบรบรองแพทยหรอไม

ไมแนะน าใหออกใบรบรองแพทยยอนหลง

การเขยนใบรบรองแพทย ควรเขยนตามความจรง

ในกรณใชเพอลาสอบ เขยนใหหยดเมอ

ตรวจพบสณญาณชพหรอตรวจรางกายผดปกต

เปนผปวยนอนโรงพยาบาล

ในกรณไมพบสงผดปกตใดๆ แนะน า ใหเขยนวามาตรวจรงวนท เวลา หรอปรกษาอาจารยแพทย

การประเมนการท างาน

- สามารถเขาไปท าแบบประเมนได

https://docs.google.com/forms/d/1w4Wy48fkUv0NfmVRycNij_clGWqxZjHJ6DQbtZd8jmE/viewform?c=0&w=1

WISH YOU HAVE A HAPPY TIME IN AE