แนวปฏบตการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลน

บทนำา

โรคอจจาระรวงและโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก นบเปนโรคทเปนปญหาสาธารณสขทสำาคญของประเทศไทย โดยเฉพาะในเดกอายตำากวา 5 ป เนองจากเปนสาเหตของการปวยและการตายในอนดบแรกของกลมโรคตดเชอทเฝาระวงทงหมด

จากการสำารวจพฤตกรรมการปองกนและการรกษาโรคอจจาระรวง ของกองโรคตดตอทวไป กระทรวงสาธารณสข(1) ในกลมเดกอายตำากวา 5 ปในชมชนเมอป พ.ศ.2538 พบวาอตราปวยดวยโรคอจจาระรวง 1.33 ครง/ป และในเดกอายตำากวา 2 ป มอตราปวย 2.23 ครง/คน/ป ในแผนพฒนาสาธารณสขฉบบท 8 นน งานโรคตดตอทางอาหารและนำาไดตงเปาหมายใหสอดคลองกบ End Decade Goal พ.ศ.2543 (ค.ศ.2000) ทจะลดอตราปวยในเดกอายตำากวา 5 ป ลง 25% และลดอตราตายลง 50% (เมอเทยบกบป พ.ศ. 2533 หรอ ค.ศ.1990 ) นนคอ ลดอตราปวยของเดกจากโรคอจจาระรวงของเดกเหลอไมเกน 1คร ง/คน/ป และลดอตราปวยตายเหลอไมเกนรอยละ 0.03 และมงสนบสนนใหมการปรบเปลยนพฤตกรรมในการปองกนและรกษาโรค ซงการประเมนผลการดำาเนนงานดงกลาวตองอาศยวธการสำารวจในชมชน (Household survey) พบวาเมอสนสดป พ.ศ 2542 อตราปวยลดลงตามเปาหมาย คอ 1 คน/คร ง/ป (2) การใหการรกษาผป วยโรคอจจาระรวงอยางเหมาะสมจะลดอตราการปวยหนกและอตราปวยตายลงไดตามเปาหมาย

โรคอจจาระรวง ( Diarrhea )

1

หมายถง ภาวะทมการถายอจจาระเหลว จำานวน 3 ครง ตอวนหรอมากกวา หรอถายมมกหรอปนเลอดอยางนอย 1 ครง หรอถายเปนนำาจำานวนมากกวา 1 ครงขนไปใน 1 วน(3)

สาเหตของโรคอจจาระรวงโรคอจจาระรวงทเกดจากการตดเชอนนสาเหตมาจากแบคทเรย

ไวรส โปรโตซว และปรสต หนอนพยาธลกษณะทางคลนกและพยาธกำาเนด

ภายหลงทเชอรอดจากการถกทำาลายของสารภมคมกนในนำาลาย กรดทกระเพาะ และดางทด โอดนมแลว เชอจะแบงตวและกอพยาธสภาพ ทำาใหเกดอาการซงจำาแนกเปน 2 ชนด คอ

1. Watery diarrhea หร อ non-invasive diarrhea ซ งม สาเหตจากสารพษของแบคทเรยและไวรส1.1 สารพษ (toxin) ของแบคทเรยท ำาให cyclic AMP

เพมขน เกดภาวะการหลง ( hypersecretion ) ของเกลอและน ำาเขาส โพรงลำาไส เช อท เป นสาเหต ได แก Vibrio cholera 01, 0139, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC), Staphylococcus, Clostridium perfringens, Vibrio parahemolyticus, Bacillus ceres อจจาระทเกดจาก hypersecretion จากผนงลำาไสมภาวะเปนดาง pH>6, reducing substance <1 +, ความเขมขนของ Na+ >70 มลลโมล/ลตร

1.2 เช อไวรส เชน Rotavirus, Norwalk virus, เช อไวรสทำาอนตรายตอเซลลเยอบ

สวน tip ของ villi ลอกตวหลดออก เซลลทสวน crypt ซงเปนเซลลออนยงพฒนาไมสมบรณเคลอนเขามาคลม ผลคอขาดนำายอยแลคเทส ยอยนำาตาลแลคโทสไมได จงเกด osmotic diarrhea และไวรสยง

2

ทำาใหเกดภาวะการหลงเกนดวย (osmotic + secretory diarrhea) อจจาระจงมลกษณะเปนนำา pH<6 มreducing substance >1+

เมอมของเหลวอยในโพรงลำาไสมาก ผนงลำาไสถกยดออกจงกระตน neuromuscular reflex เพมขน ผลคอ ลำาไสบบตวแรง นำายอยอาหารรวมกบของเหลวทหลงเขามาในโพรงลำาไส ผานลำาไสสวนบนลงไปยงสวนลางอยางรวดเรว ขณะทเซลลเยอบล ำาไสสวนยอดของ villi ถกยบยงการดดซมดวย ผปวยจงเสยเกลอและนำาไปทางอจจาระจำานวนมาก และเกดอาการขาดนำาไดรวดเรวและอาจรนแรง

2. Mucus bloody หรอ invasive diarrhea ในกลมนเกดจากแบคทเรย ซงเมอปลอยสารพษใน

ชวงทผานลำาไสเลก สารพษนจะยบยงการดดซมของเกลอและนำา แตเมอผานมาถงลำาไสเลกสวนปลายและลำาไสใหญจะทำาใหเกดการอกเสบเปนแผล พรอมกบมเมดเลอดขาวเคลอนยายเขามาอยในชน lamina propria, cytotoxin ของเชอทำาอนตรายตอเซลลเยอบ เซลลตายแลวลอกหลดเกดแผลเปน หยอม ๆ ดงนนอจจาระจงเปนไดหลายลกษณะตงแตเปนนำาเหลว มมก ปนเลอด และรนแรงถงอจจาระเลอดปนหนอง เชอโรคทเปนสาเหตไดแก Shigella spp, Salmonella spp., Enteroinvasive E.coli (EIEC), Compylobacter jejuni, Yersenia enterolitica, Entamoeba histolytica

ผ ป วยกล มน อาจ เก ด โรคแทรกซอน hemolytic uremic syndrome ตามมาไดถาตดเชอ

Shigella dysenteriae 1 และ EHEC เชนสายพนธ 0157:H7 เปนตน

อนตรายจากโรคอจจาระรวง(4)

เมอปวยดวยโรคอจจาระรวง ผลกระทบของโรคอจจาระรวงทสำาคญ คอ การเกดภาวะขาดนำาและเกลอแรในชวงแรก และภาวะขาดสาร

3

อาหารในชวงหลง ซงสงผลใหผปวยโดยเฉพาะในผปวยเดกเกดโรคตดเชอแทรกซอนเปนอนตรายถงแกชวตได

การเสยเกลอเกดขนสวนใหญทางอจจาระ ซงความเขมขน แตกตางกนตามชนดของเชอทเปนสาเหต ดงแสดงในตารางท 1

ตารางท 1. แสดงคาอเลคโทรลยทและปรมาณอจจาระของผปวยอจจาระรวงทเกดจากเชอตาง ๆ กน(4-6)

เชอทเปนสาเหต

อเลคโทรลยทในอจจาระ( มลลโมลตอลตร )

ปรมาณอจจาระ(คาโดยประมาณ

มล./กก.วน)Na

+K+ Cl- HCO

-3

อหวาตกโรค ชนด

Vibrio cholera 01E.coliRotavirus

เชออน ๆ

88533756

30373825

86242255

32186

18

120-48030-9030-9030-60

การรกษาผปวยโรคอจจาระรวงเฉยบพลนการรกษามประเดนใหญอย 3 ประการ คอ

1. การปองกนและรกษาภาวะขาดนำา2. ปองกนภาวะทพโภชนาการ โดยการใหอาหารระหวางม

อาการอจจาระรวง และหลงจากหายแลว

3. การใหยาปฏชวนะและยาตานอจจาระรวง1. การปองกนและรกษาภาวะขาดนำ,า

4

การทดแทนนำาและอเลคโทรลยทเปนสงจำาเปนอยางยงในผปวยโรคอจจาระรวง ไดมการรกษาโดยใหสารนำาทางปากและตอมามการศกษายนยนวาการดดซมของโซเดยมเกดขนถามน ำาตาลอยดวย โดยโซเดยมจบคกบกลโคสดดซมเขาเยอบลำาไสดวยกน นำากจะถกดงเขาไปดวย(7)

ดงนนการใหสารนำารกษาทางปากเหมาะสำาหรบการปองกนภาวะขาดนำา เมอเกดภาวะขาดนำาแลวในระดบนอยถงปานกลางกสามารถรกษาใหหายได แตตองใหคร งละนอยโดยใชชอนตกปอนจะดกวาใสขวดใหดด เพราะเดกกำาลงกระหายนำาจะดดอยางรวดเรว จนไดรบสารนำาปรมาณมากในครงเดยว จะทำาใหเกดอาการอาเจยน หรอดดซมไมทน ทำาใหถายมากขน และแพทยตองอธบายใหพอแมตระหนกวาการใหสารนำาทางปากนนจะปองกนหรอแกไขภาวะขาดนำา แตเดกจะยงไมหยดถาย ตองเฝาระวง ถามอาการอาเจยนหรอถายอจจาระเปนนำา 10 มล./กก./ชวโมง หรอมากกวาอาจตองใหสารนำาทางหลอดเลอด

1.1 วธการรกษาผปวยโรคอจจาระรวงเฉยบพลนดวยสารนำ,าทางปาก (Oral rehydration therapy-ORT)(3,4)

หลกการใช ORT เพอทดแทนนำาและอเลคโทรลยททสญเสยไปกบอจจาระ ซงแยกออก ไดเปน 2 ประเภท คอ

ก. ก า ร ป อ ง ก น ภ า ว ะ ก า ร ข า ด น ำา (Prevention of dehydration) เมอมการถายอจจาระเหลวมากกวา

3 คร งตอวน หรอถายเปนนำามปรมาณมาก ๆ แมเพยงคร งเดยว จะหมายถงการสญเสยนำาและอเลค- โทรลยทไปกบอจจาระ ดงนนเพอปองกนการขาดนำาจงควรเร มใหการรกษาโดยเรว ดวยการใหสารนำาตาลเกลอแรทดแทนนำาและอเลคโทรลยททถายออกไปจากรางกาย เพราะถาหากปลอยใหถายหลายครงแลวจงรกษาหรอรอใหอาการขาดนำาปรากฎจะเสยงตอการเกดภาวะขาดนำา ซงหากขาดนำาขนรนแรงอาจชอกและตายได

5

ด งน น การ ใหสารน ำาทางปาก เร ยกว า ORT หร อ Oral Rehydration Therapy ซงเปนของเหลวทเตรยมขนไดเองทบาน หรอสารละลายนำาตาลเกลอแร ORS สารนำาหรออาหารเหลวควรมนำาตาลกลโคสไมเกนรอยละ 2 (2 กรม%) ถาเปนนำาตาลซโครสรอยละ 4 ( 4 กรม % ) และถาเปนแปงรอยละ 3-5 ( 3-5 กรม %) และมเกลอรอยละ 0.3 ( 0.3 กรม % หรอ Na 45-90 มลลโมล/ลตร ) สตรทองคการอนามยโลกแนะนำาประกอบดวย Na+ 60-90 มลลโมล/ ลตร K+ 15-25 มลลโมล/ ลตร Cl 50-80 มลลโมล/ ลตร HCO-

3 8-12 มลลโมล/ ลตร เดรกซโตรส 2 % โอ อาร เอส ขององคการเภสชกรรมประกอบดวย Na+ 90 มลลโมล/ ลตร, K+ 20 มลลโมล/ ลตร, Cl- 80 มลลโมล/ ลตร, HCO-

3 30 มลลโมล/ลตร, กลโคส 111 มลลโมล/ลตร (กลโคส 2 กรม %)

เมอเร มมอาการอจจาระรวงระยะแรก ถอเปนการรกษาเบองตนตามหลกการพงพาตนเอง (Self care) การใหสารนำาตาลเกลอแรหรอของเหลวหรออาหารเหลวทเรยกวา ORT น ควรใหกนครงละ นอย ๆ และบอย เพอใหยอยและดดซมไดทน และตองไมลมทจะใหในปรมาณทเพมขนจากปกตทเคยไดรบ พรอมกบอาหารเหลวทเคยไดรบอย เชน ใหนมแมปกต แตถาเปนนมผสม ใหผสมตามปกต แตลดปรมาณนมทใหลงครงหนงตอมอ สลบกบของเหลว ORT หรอ สารละลาย ORS อกครงหนง และถาถายเปนนำาครงละมาก ๆ ใหดม ORT10 มล./กก.ทดแทนตอคร ง (26) ทถ ายหรอให ORT 30-90 มล./กก./วน เพ อแทนอจจาระทงวน แตถาถายกระปรบกระปอยหรอคร งละนอยๆ ไมตองกำาหนดจำานวนแตใหดม ORT เพมขนตามตองการ

ข. การรกษาภาวะขาดนำ,า ( Treatment of dehydration ) เมอผปวยมอาการอจจาระรวง จะมการเสยเกลอและนำาไปทางอจจาระ อาเจยน และ

6

ทางเหงอ ในชวงแรกทมการถายอจจาระเปนนำา อาการของการขาดนำาจะปรากฏไมชด อาจสงเกตไดจากอาการกระหายนำาแตเพยงอยางเดยว และเมอขาดนำามากขน อาการจงจะปรากฏใหเหน ตามความรนแรงของภาวะขาดนำาดงแสดงในตารางท 2.(4, 9, 10) การรกษาภาวะขาดนำ,าดวยสารนำ,าทางปาก

ในเดกทมภาวะขาดนำานอยถงปานกลาง โดยจะเนนการแกไขภาวะขาดนำา (deficit) ใน 4-6 ชวโมงแรก ดวยสารละลายนำาตาลเกลอแร หรอโออารเอส (ORS) ปรมาณของสารนำาสำาหรบแกไขภาวะนำาในชวง 4 ชวโมงแรกตอดวย maintenance ใหคดปรมาณดงน คอ

ขาดนำานอย ใหสารนำาทางปาก 50 มล./กก. ใน 4 ชม. แรก และให maintenance 100 มล./กก. จนครบ 24 ชวโมง

ขาดนำาปานกลาง ใหสารนำาทางปาก 100 มล./กก. ใน 4 ชม. แรก และให maintenance 100 มล./กก. จนครบ 24 ชวโมง ) ขาดนำามาก ใหสารนำาทางปากใหเรวและมากทสดพรอมทงสงตอโรงพยาบาลเพอใหสารนำาทางหลอดเลอด ( IV. fluid )

7

ตารางท 2. ภาวะขาดนำาประเมนจากอาการและอาการแสดงทางคลก (4,27,28)

ความรนแรง

นอย 3-5 %

ปานกลาง 6-9 %

มาก > 10 %

ชพจร ปกต เรว เรว เบาความดนเลอด ปกต ปกตหรอตำาลง

มากกวา 10 มม. ปรอท

ตำา หนามดpulse pressure < 20 มม.ปรอท

พฤตกรรม ปกต กระสบกระสาย กระวนกระวายถงซมมาก

กระหายนำา เลกนอย ปานกลาง มากเยอบปาก ปกต แหง แหงจนเหยว

นำาตา มนำาตา ลดลง ไมมนำาตา ตาลกโหล

กระหมอมหนา ปกต บมเลกนอย บมมากความยดหยนของ

ผวหนงยงดอย เสยเลกนอย ไมคนกลบ

ในชวง 2 วนาทจบแลวยงตงอย

นานเกน> 4 วนาท

Urine specific gravity

> 1.020 > 1.020 ปสสาวะออกนอยลง

< 1 มล./100 kcal/ชวโมง

ปสสาวะออกนอยมาก

0.5 มล. /100 kcal/ชวโมง

หรอปสสาวะไมออกCapillary

refill< 2 วนาท 2 - 3 วนาท 3 - 4 วนาท

การรกษาภาวะขาดนำ,าดวยสารนำ,าทางหลอดเลอดเมอผปวยรบสารนำาทางปากไมได อาเจยน ทองอด หรอ ถายมาก

เกดอาการขาดนำามากปานกลางถงขาดนำามาก จำาเปนตองใหสารนำาทางหลอดเลอดดำา

8

หลกการรกษาดวยสารนำ,าทางหลอดเลอดดำาโดย การคำานวณสารนำ,าเพอทดแทน deficit + maintenance + concurrent loss ดงตอไปน,

1. ปรมาณททดแทน deficit จากการประเมนสภาวะการขาดสารนำา ( ตารางท 2 ) ตอหนวยนำา

หนกตวแลวยงมหลกเกณฑการคดอยวาผปวยทมภาวะขาดนำามากกวารอยละ 10 แลวใหคดทดแทนในวนแรกมากทสดไดเพยงรอยละ 10 กอน สวนทยงขาดอยใหทดแทนในวนตอไป ยกเวน hypertonic ทมระดบ Na+ >160 มลลโมล/ลตร ใหแก deficit เพยงรอยละ 5 ใน 24 ชวโมงแรก สวน deficit อกรอยละ 5 ใหทดแทนในวนตอไป(10)

2. ปรมาณ maintenance คดตามแคลอรทผปวยใช ตามสตรของ Holiday และ Segar (11, 12)

นำาหนกตว 0 - 10 กก. ใช 100 กโลแคลอร/กก. 10 - 20 ก ก . ใ ช 1000 + 50 ก โ ล

แคลอร/กก. ทมากกวา 10 กก. >20 กก. ใช 1500 + 20 กโล

แคลอร/กก. ทมากกวา 20 กก.กำาหนดใหนำา 100 มล./100 กโลแคลอรทใชและ Na+, K+

2-3 มลลโมล/100 กโลแคลลอร

3. ทดแทน concurrent loss คอทดแทนสารนำาทยงสญเสยตอไปอยางผดปกต ถาเกบตวง วด หรอชงนำาหนกไดตองพยายามทำาเพอจะไดทดแทนใหพอเพยงและเหมาะสม

อตราการใหสารนำ,าเขาหลอดเลอด ชนดของสารนำ,าและการประเมนการรกษา(13, 14)

ชอกเนองจากภาวะขาดนำาพบไดบอยในทารกและเดก การรกษาชอกนนมหลก คอตองพยายามเตมสารนำาชนดทใกลเคยงกบ ECF

9

เขาไปขยาย ECF โดยรวดเรว สารนำาทใชไดด คอ Ringer lactate solution (RLS) ห ร อ 0.9% saline (NSS) ป ร ม า ณ 20 มล./กก./ชม. ในรายทอาการหนกอาจตองใชป มเขาหลอดเลอด ใหสารนำา 40 มล./กก. ใหหมดไดภายใน 15-30 นาท เนองจากในผปวยทชอกเลอดมกจะมภาวะเปนกรด ถามอาการหอบลก ปสสาวะมภาวะเปนกรด ควรให NaHCO3 2-3 mEq/กก. เขาหลอดเลอดดวย

เมอผป วยหายจากชอก ชพจรจะเตนชาลงและแรงด tissue perfusion ดขน ความดนโลหตกลบคนเขาสปกต ผปวยจะมปสสาวะออกมาในกระเพาะปสสาวะ หรอถายไดอยางนอยประมาณ 1 มล./100 ก โลแคลอรตอชวโมง จงจะเปนทพอใจ ผปวยทมอาการชอกนาน ๆ เลอดไปเลยงไตลดลงอาจเปนผลทำาใหเกดไตหยดทำาหนาทได จงควรแกไขใหเรวทสด เมอหายชอกแลว ม capillary refill < 2 วนาท ผปวยยงไมมปสสาวะควรให furosemide 1-2 มก./กก. เขาหลอดเลอด ถาไมมปสสาวะตองตรวจเลอด ดวาผปวยเขาสภาวะไตวายหรอไม เพอใหการรกษาทเหมาะสมตอไป

ในผป วยทมอาการขาดนำาปานกลางควรใหสารน ำาเรวตอนแรก (initial rehydration) ให 10-20 มล./กก/ชม. ในเวลา 2 ชวโมงและเมอคำานวณปรมาณสารนำา (defecit + maintenance) แลวสวนทเหลอคำานวณใหภายใน 22 ชวโมง ผเชยวชาญบางคนแนะนำาใหทดแทน deficit ใหหมดใน 8 ช ว โมง สวน maintenance fluid ใหใน 16 ชวโมงกใหผลดเชนเดยวกน(15) ยกเวนในรายทมอาการใกลชอกหรอชอกจะไดผลไมแนนอน เชน ผป วยอายมากกวา 1 ปขาดนำาชอกจากโรคอจจาระรวง เชน อหวาตกโรคตองใหทดแทน deficit ใหหมดในเวลา 3 ชวโมง(3,4)

ชนดของสารนำาทใชในการเตมเขา ECF เรวในชวงแรกนควรเปนสารนำาทมความเขมขน โซเดยมตงแต 50 มลลโมล/ลตร เชน 1/3 NSS in 5% dextrose จนถง Ringer's lactate หรอ NSS ท

10

ม Na+ isotonic ไมควรใชสารนำาทม Na+30 มลลโมล/ลตร สำาหรบ initial rehydration นอกจากจะเตม NaHCO3 เขาไวด วยใหม ความเขมขนของโซเดยมสงขน เพราะสารนำาทมโซเดยมตำาหรอไมมเลย เชน 5% dextrose ถงแมจะเปน iso-osmotic แตเมอเขาไปในรางกายเมอนำาตาลถกใชไปแลวจะเหลอนำา ซ งจะทำาใหของเหลวในรางกายถกเจอจางลงรวดเรวเกด relative hyponatremia และอาการเปนพษจากนำาไดการเลอกชนดของสารนำ,าภายหลง initial rehydration

การเลอกใชชนดของสารนำาทจะใหกบผปวยนน ถาอาศยขอมลของการเสยอเลคโทรลยท ทผปวยเสยไปแลว (deficit ) บวกกบกำาลงจะเสยไปทาง maintenance ซงจะตองการโซเดยม โปตสเซยม 2-3 มลลโมล/100 กโลแคลอร ในรายทม severe dehydration แบบตาง ๆ จะไดนำาเกลอทมสวนประกอบตาง ๆ ดงน

- Isotonic dehydration จะเลอกใหสารน ำาท ม Na 50-70 มลลโมล/ลตร - Hypotonic dehydration จะเลอกใหสารนำาทม Na 75-85 มลลโมล/ลตร

- Hypertonic dehydration จะเล อกใหสารน ำาท ม Na 25-40 มลลโมล/ลตร

ถาเตมโปตสเซยม 2-3 มลลโมล/กก./วน เขาในสารนำาทางหลอดเลอดควรทำาเมอผปวยถายปสสาวะแลว ในรายทขาดโปตสเซยมใหใหโปตสเซยม 3-5 มลลโมล/กก./วน แตไมควรเตมโปตสเซยมเขาไวในสารนำาเขมขนเกน 40 มลลโมล/ลตร ยกเวนกำากบการรกษาดวยการวดคลนหวใจ

ในทางปฏบต การรกษาผปวยตอนแรกรบมกจะไมทราบผลอเลคโทรลยท ผปวยทมอาการขาดนำาปานกลางถงมาก จงจำาเปนตองให initial rehydration ก อ น ด ว ย NSS, R-L ห ร อ 1/2 NSS in 5%dextrose ในอตรา 20 มล./กก/ชม. เมอทราบผลอเลคโทรลยท

11

จงเปลยนนำาเกลอใหมสวนประกอบทเหมาะสมดงไดเสนอไวขางบน โดยทวไปอาจไมมความจำาเปนทจะตองตรวจอเลคโทรลยทในการรกษา ผปวยอจจาระรวงทกราย เพราะผปวยสวนใหญเปน isotonic dehydration การเล อกสารน ำา ใหผ ป วยแบบ isotonic dehydration ตอจาก initial rehydration จะครอบคลมผ ป วยสวนใหญ ในรายท ม hypertonic dehydration อาจจะมภาวะแคลเซยมต ำาควร เต มแคลเซยมเข าไว ในสารน ำา โดยใช 10% calcium gluconate 10 มล./ลตร

Metabolic acidosisผปวยทมภาวะเลอดเปนกรดจะหายใจเรวเพอขบคารบอนไดออกไซด

ออกและปสสาวะม pH เปนกรด ในทารกทอายนอยและไตยงพฒนาไมเตมทอาจม acidosis ไดนาน ตองให NaHCO3 การใหตองคำานงวา distribution factor ของ HCO-

3 เทากบ 0.6 X นำาหนกตว ไบคารบอเนตตองใชเวลา 6-8 ชวโมงในการเขาเซลล จงเปนการแกใน extracelluar fluid (ECF) กอน ทำาได 2 วธดงน

1. เมอผป วยหอบและปสสาวะเปนกรดแสดงวาม metabolic acidosis ใหคด NaHCO-

3 2-3 มลลโมล/กก. ทำาใหเจอจางลงเทาตวฉดเขาหลอดเลอด

2. เมอทราบผล total CO2 content หรอ base excess, ( คาปกต 22 + 2, BE + 4 มลลโมล/ลตร ) ให NaHCO3 เพม total CO2 content ขนมาถง 15 มลลโมล/ลตร หรอถาอาศยคา BE ให NaHCO3 เพอเพม BE ขนมาเปน - 4 มลลโมล/ลตร

การใหทดแทน concurrent loss

12

Concurrent loss หมายถง สารนำาทสญเสยออกจากรางกายตอเนองอยางผดปกตในระหวางการรกษา ซงในรายทไดรบสารนำาทางหลอดเลอดอาจเพมใหทางหลอดเลอดเทากบปรมาณอจจาระทออกโดยใช 1/3 -1/2 NSS in 5% dextrose หร อ ให ก นทางปากตามปรมาณอจจาระทออกซงมประมาณ 30-90 มล./กก./วน (33,34)

สำาหรบผปวยอหวาต เมอใหสารนำาทางหลอดเลอดดำาแลว เพอทดแทนอจจาระท ออกมาในแตละช วโมงแลวยงตองให ORS 5 มล./กก./ชวโมง เพอลดปรมาณอจจาระดวย(4)

การตรวจทางหองทดลองอน ๆ ในภาวะขาดนำ,าBlood urea nitrogen (BUN) ซ งมกมค าสงข นกว าปกต

(10-20 มก./ดล.) การรกษาภาวะขาดนำาท มประสทธภาพจะท ำาให BUN ลดลงใกลเคยงกบคาปกตภายหลงการรกษา 24 ชวโมง ผปวยทม BUN สงอยนานวนภายหลงการรกษาควรคนหาโรคไตในผปวยรายนน

ปสสาวะจะมความถวงจำาเพาะสงขน มกสงกวา 1.020 ในทารกและเดกแตในทารกแรกเกดสวนใหญสามารถทำาใหปสสาวะมความถวงจำาเพาะไดสงสดเพยง 1.015 มนอยรายทอาจทำาใหปสสาวะเขมขนไดถง 1.020 นอกจากนอาจมโปรตนเลกนอย และม เซลลเพมขนไดบาง

ซร มโปรตนอยในเกณฑสงกวาปกต ซร มโปตสเซยมสงในเกณฑของปกต

2. การใหอาหารรบประทานระหวางเปนโรคอจจาระรวง (Early feeding of appropriate foods )

การศกษาในชวง 10 ปทผานมาแสดงใหเหนวาการใช ORT ผสมแปง หรอ glucose polymer ทำาใหอจจาระออกมานอยลง ภาวะโภชนาการของเดกดขน(17-21) ซงลบลางแนวคดเร องการ ใหลำาไสพกดวยการงดอาหารทางปาก (Nothing per mouth-NPO) เมอแกไข

13

ภาวะขาดนำา 4-6 ชวโมงแลวจะเปนทางปากหรอทางหลอดเลอดกควรเร มใหกน มการศกษาใหเดกไดกนนมแม (22) กนนมผสมเจอจางและผสมปกต และอาหารเหลวพวกแปงตาง ๆ ถว พบวาไมไดทำาใหอาการแยลงในเดกทมอาการไมรนแรง (23-28) และขอมลจากการทำา Meta-analysis จากรายงานการใหเดกไดรบอาหารเรว(23,27,29,30) แสดงใหเหนวาระยะเวลาของการหายเรวขน 0.43 วน แตประโยชนทไดมากกวา คอ ภาวะโภชนาการดกวา สวนชนดของนมเมอเปนโรคอจจาระรวงโดยเฉพาะ Rotavirus ทำาใหนำายอยแลคแทสลดลง แตเดกสามารถกนนมแมตอไปได (22) สวนนมผสมนน Brown และคณะ(31) ไดทำา Meta-analysis รายงานวา นมทมนำาตาลแลคโทสเมอใหเดกกนรอยละ 80 กนนมผสมปกตไดอยางปลอดภย (23, 31) American Academy of Pedatrics ไดเคยแนะนำาใหเร มดวยนมผสมเจอจางกไดทบทวนคำาแนะนำาและแถลงวา ถาเดกไมมอาการของการดดซมบกพรอง กใหอาหารทเหมาะสมรวมทงนมผสมปกตได (32) จากการศกษาของ Molla และคณะ(33) พบวาในชวงทมอจจาระรวง การดดซมของอาหารพวกประเภทแปงหรอ glucose polymer จะดกวาไขมนและโปรตน ดงนน อาหารพวก ขาว มน เนอไมต ดมน โยเกรต กลวยและ ผก เดกจะรบไดด (23,32,34) สวนอาหารมน ๆ หรอเคร องดมทมความเขมขนของนำาตาลสงควรงด

การใหอาหารแกเดกระหวางมอาการอจจาระรวง และหลงจากหายแลว(3)

การใหอาหารแกเดกระหวางทองรวงและหลงจากหายแลวเพอปองกนการขาดอาหารใหเร มใหอาหารภายหลงจากให โอ อาร เอส กนทางปากแลว 4 ชวโมง

2.1 ถาเลยงดวยนมแม ใหลกดดนมใหมากขน2.2 ถาไมไดเลยงดวยนมแมใหปฏบตดงน

เดกอายตำากวา 6 เดอน

14

กนนมผสม : ผสมตามปกต แตแบงใหเดกกนครงเดยวสลบกบสารละลายนำาตาล

เกลอแร โอ อาร เอส อกครงหนงปรมาณเทากบนมทเคยกนตามปกต เดกอาย 6 เดอนขนไป

- ใหอาหารทมประโยชน ซงเตรยมเปนอาหารเหลวทยอยงาย เชน โจก

ขาวตมผสมกบผก ปลาตม เนอสตวตมเป อย ใหเดกกนระหวางทองรวงและใหเปนอาหารพเศษเพมอกวนละ 1 มอ เปนเวลา 2 อาทตย หลงจากหายทองรวงหรอจนกวาเดกจะมนำาหนกปกต

- ควรปรงและบดหรอสบอาหารใหละเอยด- พยายามใหเดกกนอาหารใหไดมากทสดเทาทเขา

ตองการ- ใหกนกลวยนำาวาสกหรอนำามะพราวเพอเพมแร

ธาตโปตสเซยม2.1 ในรายทไดสารนำาทางหลอดเลอด ปจจบนไมแนะนำาให

งดอาหาร ใหอาหารเหลวหรอนมแมไดตาม 2.1-2.2 แตถาดมนมผสมใหงดไวกอน ให ORS อยางนอย 1 ออนซ/กก./วน เปนเวลา 12 ชวโมง แลวเร มใหนมผสมปกตตอไปในปรมาณเทากนอก 12 ชวโมง

15

การปองกนและรกษาภาวะขาดนำาจากโรคอจจาระรวงเฉยบพลน

ถายเหลวเปนนำา 3 ครงกน ORS หรอของเหลวทมอยหรอเตรยมขนทบาน

เชน นำาขาวใสเกลอ นำาแกงจดเดกทกนนมแมใหกนนมแมตอไป

ดขน ถายมากขนกนได นอนกลบ เลนได ไมยอมกน ORT

รองกวน ปลอบไมนงนมแม หรอนมผสมปกต มอาการของภาวะขาด

นำาขาวบด ขาวตม โจกใสเกลอ

ดขน ถายมาก ORS 50 – 100 มล./กก./4 ชวโมง

กนนมแมตอไป

ดขน ถ า ย ม า ก อาเจยน

หายขาดนำา กนได IV fluid

เลนได นอนหลบได + ORS และอาหาร

30 – 90 มล./กก./วน

ORS 90 มล./กก./วนถาเปนผปวยอหวาต

+ นมแมหรอนมผสมใ ห ORS 5 มล./กก./

90 มล./กก./วน ชวโมง

ขาวตมโจก

16

ดข นใหอาหารทาง ปากเพมขน

ดขน ลด IV ลง

อาหารปกต ดขนแตใหครงละนอยและบอย

หาย (ถายอจจาระนมเหมอนยาสฟน)

3. การใชยาปฏชวนะและยาตานอจจาระรวงโรคอจจาระรวงสวนใหญหายไดเอง(4) ถาใหการปองกนและรกษา

ภาวะขาดนำาและใหอาหารทเหมาะสม องคการอนามยโลก จงแนะนำาใหใชยาปฏชวนะในรายทมสาเหตจากอหวาต, Shigella โดยเลอกยาตามความไวของยาในแตละทองถนในชวงเวลานน(3-4)

สวน Salmonella การศกษาการใชยาปฏชวนะ โดยสยมพร ศร นาวน และ Garner P(35) โดยทำา Meta-analysis พบวา การใหยาปฏชวนะมผลทำาใหเชอในอจจาระเปนผลลบมากกวา แตจะกลบมาเปนบวกอกภายหลง 3 สปดาห เมอเทยบกบกลมทใหยาหลอก แตในการศกษานไมรวมเดกทมภมคมกน-บกพรองและทารกแรกเกด และยงไมมขอมลการศกษาทใชยากลมควโนโลน ในกรณทเปนเดกอายนอยกวา 3 เดอน เดกทมอาการตดเชอนอกระบบทางเดนอาหารจำาเปนตองใชยารกษาเพอปองกนโรคแทรกซอน ถงแมวาการใหยาอาจทำาใหตรวจพบเชอในอจจาระนานขน

เชอ E.coli การศกษาใหนโอมยศน รกษาเชอ EPEC มกรายงานวาไดผลแตไมมการศกษาในรายทควบคม (Control) (36-37) แตมการศกษาโดย Farmer K และคณะ รายงานไมพบความแตกตาง ระหวางการรกษาดวย นโอมยซน หรอ การรกษาตามอาการอน ๆ (38) และยงไมมรายงานการทดลองรกษาโรคอจจาระรวงทเกดจากเชอ ETEC, EHEC

17

และ EIEC. การใชนโอมยซนอยางแพรหลาย ทำาใหเกดเชอดอยาและพษตอทางเดนอาหารของยาปฏชวนะตวน จะทำาใหโรครนแรงขนหรออจจาระรวงนานขน(39)

สรปขอบงใชการใชยาปฏชวนะใหเหมาะสมกบเชอทเปน enteropathogen จะ

ทำาใหผปวยหายเรวขน สวนเชอ Salmonella ถาเปนเดกเลก เดกทมภมคมกนบกพรอง ตองใหยาปฏชวนะเขาหลอดเลอด เพอกำาจดการตดเชอนอกระบบทางเดนอาหาร ชนดและขนาดของยาไดแสดงไวในตารางท 3

ยาตานอจจาระรวงยาในกลมนอาจแบงไดตามกลไกการออกฤทธของยาดงน

1. ยาทลดการเคลอนไหวของลำาไส ยาในกลมนไมแนะนำาใหใชในการรกษาโรคอจจาระรวง

เฉยบพลนในเดก เนองจากมพษตอระบบประสาทถาใหเกนขนาด และในกรณ invasive diarrhea ทำาใหเชอเขาผนงลำาไสไดมากขน นอกจากนในเดกอาจมความไวตอยานสงมากจนเกดภาวะพษได จงไมสมควรใชในเดก ประโยชนทจ ำากดของยากลมนคอ อาจใชในรายทมอาการปวดทองเปนอาการเดนรวมดวย ซงถาใชตองระมดระวงใหขนาดทถกตอง

2. ยาทดดซมนำา (Hydrophilic agents) ยาในกลมนจะดดซมนำาเขามาในตวยา

ทำาใหเหนวาอจจาระมเนอมากขน ดเหมอนอาการอจจาระรวงดขน แตมการศกษาพบวาจะมการสญเสยเกลอแรและนำาไปไปในอจจาระมากขนเพราะยาดดซมเอาไว ยาในกล มน ได แก Plantago seed และ Polycarbophil

18

3. ยาทฤทธดดซบ (Adsorbents) แนวคดของการใชยากลมน คอ ยาจะดดซบเชอ

แบคทเรย ไวรส สารพษตาง ๆ รวมทงกรดนำาด บางคนเชอวายานเขาไปเคลอบเยอบลำาไสเปนการปองกนมใหเกดอนตรายตอลำาไส

3.1 ยาทมฤทธดดซบทวไป (General adsorbents) Attapulgite เป.א น Hydrous magnesium

aluminium silicate ซงเกดขนตามธรรมชาตสามารถดดซบนำาไดถง 3 เทาของนำาหนก เปนยาท inert ไมถกดดซมเขารางกาย จงมผลขางเคยงนอยมาก ยานไมลดปรมาณอจจาระในวนแรกอาจถายอจจาระบอยขน(3) แตในวนทสองทำาใหมการถายอจจาระนอยลง และอจจาระขนขน(40)

.ב Kaolin และ Pectin, kaolin เปน Hydrous aluminium silicate อาจใช

เปนยาเดยวหรอใชรวมกบ pectin ยานไมถกดดซมเขารางกาย kaolin จะทำาใหอจจาระขนขนแตจำานวนคร ง นำาหนกอจจาระหรอการสญเสยนำาและเกลอแรไมลดลง (41) kaolin และ pectin ยงจบกบยาอน เชน co-trimoxazole หรอ neomycin ทำาใหผลของยาดงกลาวลดลงดวย มการศกษาให kaolin พรอมก บ ORS ในเด กอจจาระรวงเฉยบพลน พบวาไมทำาใหหายเรวขนหรอลดความรนแรง(42)

.ג Bismuth salts มผทดลองใชยา Bismuth subsalicylate รกษาผปวย

อจจาระรวง พบวามการถายอจจาระนอยลงโดยเฉพาะในกลมทมสาเหตจาก toxigenic E.coli เป นผลของ salicylate มากกวาต ว Bismuth salt เอง ททำาใหถายอจจาระนอยลง สำาหรบนำาและเกลอแรจะออกมานอยลงหรอไม ยงไมระบชดเจนตองมการศกษาตอ แตพษของยาอาจจะเกดผลเสยมากกวา

19

ง. กรด Tannic อาจชวยเคลอบเยอบผนงลำาไส ผลการควบคมอจจาระรวงไมแนนอน

จ. Activated charcoal มความสามารถในการดดซบสงมาก แตประสทธภาพในการรกษาอาการอจจาระรวงไมแนนอน

3.2 Ion - exchange resins แ ล ะ aluminum hydroxide เปนสารทมคณสมบต

ในการดดซบกรดนำาดในลำาไส และดดจบสารอน ๆ ดวย เชน กรดไขมน ทำาใหไมถกดดซมและขบถายออกมากบอจจาระ cholestyramine ไดผลด ในรายทอจจาระรวงเกน 7 วน จะมอาการสญเสยกรดนำาดไปทางอจจาระมากกวาปกต จงมการกระตนใหสรางกรดนำาดทตบมากขนดวย ในเดกอจจาระรวงเฉยบพลน มการศกษารายงานวา cholestyramine ทำาใหระยะเวลาการถายเปนนำาสนลง (43) ขอเสยของcholestyramine ค อ ถ า ให ข นาด เ ก น ไป แ ละร ะ ย ะ ย าว จ ะ เ ก ด ม steatorrhoea หรอ ทำาใหอดตนลำาไสได จะรบกวนการดดซมของยาบางช น ด เ ช น anticoaggulant, digitalis, phenobarbital แ ล ะ thyroxine ถาใหยา พรอมกน ผท ไดยานานอาจเกดการขาด folate, vitamin K และ calcium ได(3,48)

4. ยาทออกฤทธโดยทำาใหมการเปลยนแปลงของ electrolytes transport ยาในกลม

นเปนยาทใชเพมการดดซม หรอชวยลดการหลงนำาและเกลอแรจากลำาไส ไดแก สารละลายนำาตาลและเกลอแร ORS และ cereal base ORS ไดรบการพสจนแลววาไดผลด ทำาใหอจจาระรวงลดลง และชวยรกษาภาวะขาดนำาและเกลอแรไดทกอาย

ย า ท ช ว ย ล ด ก า ร ห ล ง ข อ ง น ำา แ ล ะ เ ก ล อ แ ร จ า ก ล ำา ไ ส ( antisecretory drug ) ได แก ยาท ม คณสมบต ต านฤทธ ก บ prostaglandin เ ช น aspirin แ ล ะ indomethacin,

20

encephalinase inhibitor กลไกการออกฤทธ อ าจ เก ย วก บ cyclic AMP หรอ protein kinase ในเย อบล ำาไส ยาเหลาน ยงตองการการศกษาเพมเตมอกมาก

5. ยาทออกฤทธทำาใหมการเปลยนแปลงของ intestinal flora ยากลมน ไดแก กลม probiotic เชน

Saccharomyces boulardii และ Lactobacillus acidophilus ซงม metabolic product อาจทำาใหมการเปลยนแปลงของ pH ในลำาไสนำาไปสการยบยงการเจรญเตบโตของ enteropathogen และปองกน bacterial adherence และ colonization และยงใหกรดไขมนหวงสนซงเปนกำาลงงานแกลำาไสใหญ ทำาใหการดดซมเกลอและนำาทลำาไสใหญสมบรณขน สำาหรบผปวย acute diarrhea ไดผลดในรายทเกดจากเชอ rotavirus มรายงาน multicenter trial ทยโรปและมรายงานการศกษาการใช heat kill lactobacilli ทำาใหผปวยหายเรวขนลดการเปน persistent diarrhea ลง probiotic เปนยาทปลอดภยและไมมคณสมบตรบกวนยาอน(44-48)

สรปขอบงใชเพอใหอาการอจจาระรวงหายโดยเรว ขอใหตระหนกวาการท ำาให

อจจาระรวงหายโดยเรว คอ การหาสาเหตของอจจาระรวง และแกไขรวมกบการให ORS เพอปองกนและรกษาภาวะขาดนำาและเกลอแรจะไดไมนำาไปสการปวยหนกและฟ นตวไดยาก นอกจากนภาวะอจจาระรวงสวนใหญจะหายไดเอง การใหยาตานอจจาระรวงจงมความจำาเปนเฉพาะในผปวยในบางรายทไมมการตดเชอและตองการบรรเทาอาการ

21

ตารางท 3. ชนดและขนาดของยาปฏ ชวนะ รบประทาน 5 วน (มก./กก./วน)Salmonella(non typhoid)

CotrimoxazoleNorfloxacin

10 (trimetroprim)10 - 20

Shigellosis NorfloxacinCotrimoxazoleFurazolidone

10 – 2010 (trimetroprim)5 – 8

V. parahemolyticus

CotrimoxazoleNorfloxacinTetracychine (ถ าอาย มากกวา 8 ป)

10 (trimetroprim)10 – 2025 – 50

C. difficile MetronidazoleVancomycin

20 – 4050

V. cholera Erythromycin Tetracycline (อ า ย มากกวา 8 ป)NorfloxacinDoxycycline (อ า ย มากกวา 8 ป)CiprofloxacinAmpicillin

3030 – 5010 – 205 10 -20 25

Campylobacter jejuni

ErythromycinNorfloxacin

30 – 5010 - 20

22

เอกสารอางอง

1. ฐตมา วงศาโรจน บรรณาธการ การนเทศนงานโครงการ CDD หลกสตรฝกอบรมการรกษาโรค

อจจาระรวง กระทรวงสาธารณสข พฤษภาคม 25392. จฑารตน ถาวรนนท กองโรคตดตอทวไป ธนวาคม 2542 ( ตดตอ

สวนตว )3. คมอการรกษาโรคอจจาระรวง และหลกเกณฑการใชยารกษาโรค

อจจาระร วงเฉ ยบพล นในเด ก ส ำาหรบเภสชกรและบ คลากรสาธารณสข สงหาคม 2540 วราห มสมบรณ บรรณาธการ

4. Word Health Organization : Program for the Control of Diarrheal Disesase. A manual

for treatment of diarrhea : For use by physicians and other senior health workers. WHO/CDD/80;2:19905. Hirschhorn N. The treatment of acute diarrhea in

children. An historical and PhysiologicalPerspective. Am J clin Nutr, 1980;33:637-663.

6. Hirschhorn N, Kinzie JL, Sachar DB, et al. Decrease in net stool output in cholera during

intestinal perfusion with glucose-electrolyte solution. N. Engl J Med. 1968;279:176-817. Pierce NF, Sack RB, Mirta RC, et al. Replacement of

water and electrolyte losses in cholera by an oral glucose-electrolyte solution. Ann Intern Med. 1996.;70:1173-81

23

8. American Academy of Pediatrics: Provisional Committee Quality Improvement 1993-1995.

9. Walker-Smith JA, Sandhu BK, Isolauri E. et al. Guildlines prepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhea. Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis. European Gastroenterol Nutr 1997;24:619-20.

10. Jospe N. Forbes G. Fluids and electrolytes : Clinical aspects. Pediatr Rev 1996;17:395-403.

11. Winters RW. Disorder of electrolytes and acid-base metabolism. In HL Barnett (Ed.) Pediatrics (14th ed.) New York. Appleton Century Croft, 1968

12. Holiday MA, Segar WE. Maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823.

13. Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and electrolytes in pediatrics : physiology, pathophysiology and treatment. 1993.

14. Winter RW. The body fluids in pediatrics, medical, surgical, and neonatal disorders of acid-base status, hydration, and oxygenation. Boston: Little Brown and Company 1973.

15. Simakachorn N, Pichaipat V, Ritthipornpisarn P, Kongkaew C, Ahmad S. Varavithya W. Comparison of efficacy of Peptilose-base ORS (ORALNU) and WHO-ORS. J Med Assoc Thai 1993;76(2):42-8.

16. Sabchareon A,Chongsuphajaisiddhi T, Kittikoon P, Chanthavanich P. Rice powder salt solution treatment of acute diarrhea in young children. Southeast Asean J Trop Med Public Health 1992;23:427-32.

17. Carpenter CC, Greenough WB, Picrce NF. Oral rehydration therapy : the role of polymeric substrates. N Engl J Med. 1988;319:1346-48.

24

18. Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice-based oral rehydration solution of stool output and duration of diarrhoea : meta-analysis of 13 clinical trials. Br Med J. 1992;304:287-91.

19. Pizarro D, Posada G, Sandi L, Moran JR. Rice-based oral electrolyte solutions for the management of infantile diarrhea. N Engl J Med. 1991;324:517-21.

20. Santosham M, Fayad I, Hashem M, et al. A comparison of rice-based oral rehydration solution and “early feeding” for the treatment of acute diarrhea in infants. J Pediatr. 1990;116:868-75.

21. Fayad Im, Hashem M, Duggan C, et al Comparative efficacy of rice-based oral rehydration solution of stool output and duration of diarrhoea : meta-analysis of 13 clinical trials. Br Med J. 1992;304:287-91.

22. Khin Mu, Nyunt-Nyunt W, Myokhin AJ, et al. Effect of clinical outcome of breast feeding during acute diarrhoea. Br Med J. 1985;290:587-9.

23. Margolis PA, Litteer T. Effects of unrestricted diet on mild infantile diarrhea : a practice-based study. Am J Dis Child. 1990;144:162-4.

24. Gazala E. Weitzman S, Weitzman Z, et al. Early versus late refeeding in acute infantile diarrhea. Isr J Med Sci. 1998;24:175-9.

25. Rees L, Brook CGD. Gradual reintroduction of full-strength milk after acute gastroenteritis in children. Lancet. 1979:1:770-1.

26. Placzek M, Walker-smith JA. Comparison of two feeding regiments following acute gastroenteritis in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984;3:245-248.

27. Santosham M, Foster S, Reid R, et al. Role of soy-based. Lactose-free formula during treatment of acute diarrhea. Pediatrics. 1985;76:292-8.

25

28. Brown KH, Gastanaduy AS, Saavedra JM, et al. Effect of continued oral feeding on clinical and nutritional outcomes of acute diarrhea in children. J Pediatr. 1988;112:191-200.

29. Hjelt K, Paerregaard A, Petersen W, Christiansen L, Krasilnikoff PA. Rapid versus gradual refeeding in acute gastroenteritis in childhood:energy intake and weight gain. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989;8:75-80.

30. Isolauri E, Vesikari T. Oral rehydration, rapid refeeding and cholestyramine for treatment of acute diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1985;4:366-74.

31. Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhea : a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics. 1994;93:17-27.

32. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Use of oral fluid therapy and post-treatment feeding following enteritis in children in a developed country. Pediatrics. 1985;75:358-61.

33. Molla A, Molla AM, Sarker SA, Khatoon M, Rahaman MM. Effects of acute diarrhea on absorption of macronutrients during diseases and after recovery. In : Chen LC, Scrimshaw NS eds. Diarrhea and malnutrition : interaction mechanism and intervention. New York : Plenum Publishing, 1981.

34. Brown KH, Perez F, Gastanaduy AS. Clinical trial of modified whole milk, lactose-hydrolyzed whole milk, or cereal-milk mixtures for the dietary management of acute childhood diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991;12:340-50.

26

35. Sirinavin S, Gardner P. Antibiotics or treating salmonella gut infection Cochrane library November 1998.

36. Wheeler WE, Wainerman B. The treatment and prevention of epidemic infantile diarrhea due to E. coli 0-111 by the use of chloramphenical and neomycin. Pediatrics 1954;14:357.

37. Love WC, Gordon AM, Gross R J, et al. Infantile gastroenteritis due to Escherichia coli 0142. Lancet 1972;2:355-7.

38. Farmer K, Hassall IB. An epidermic of E. Coli type 055:kg 59(B5) in a neonate unit. New Zealand Med J. 1973;77:372.

39. Echeverria P, Verhaert L, Ulyangco CV, et al. Antimicrobial resistance and enterotoxin production among isolates of Escherichia coli in the Far East. Lancet 1978;2:589-92.

40. Madkour AA, Madina EMH, Azzouni OEZ , et al. Smectite in acute diarrhea in children : A double-blind placebo-controlled clinical trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:176-81.

41. Watkinson MA. A lack of therapeutic response to kaolin in acute childhood diarrhoea treated with glucose electrolyte solution. J Trop Pediatr 1982;28:308.

42. Mc Clung, H.J, Beck RD, Power P. The effect of a kaolin-pectin adsorbent on stool losses of sodium, potassium, and fat during a lactose-intolerance diarrhea in rats. Pediatr1980;96:769.

43. Pichaipat P, Pinyosamosorn R, Varavithya W. Aluminum hydroxide and cholestyramine in the treatment of acute diarrhea. J Med Assoc Thai 1989;72(Suppl):155-158.

44. Isolauri E, Juntunen M, Rautanen T, Sillanaukee P, Koivula T. A human Lactobacillus strain (Lactobacillus casei, sp strain GG) promotes

27

recovery from acute diarrhea in children. Pediatrics. 1991;88:90-97.

45. Kaila M, Isolauri E, Saxelin M, Arvilommi H, Vesikari T. Viable versus inctivated lactobacillus strain GG in acute rotavirus diarrhoea. Arch Dis Child1995;72:51-3.

46. Majamaa H, Isolauri E, Saxelin M, Vesikari T. Lactic acid bacteria in the treatment of acute rotavirus gastroenteritis. J Pediatr Gastroenerol Nutr 1995;20:333-8.

47. Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA, et al. Lactobacillus GG adminstered in oral rerhydration solution to children with acute diarrhea : A multicenter European trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:50-60.

48. Simakachorn N, Pichaipat V, Rithipornpaisarn P, et al. Clinical evaluation of the addition of hypophilized, heat-killed Lactobacillus acidophilus LB to oral rehydration therapy in the treatment of acute diarrhea in children .J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:68-72.

วนด วราวทย* , จราศร วชรดลย**, ประพนธ อานเปรอง**,พรพมล พวประดษฐ*ยง ภวรวรรณ***, บษบา ววฒนเวคน ***,

สภา หรกล****, นยะดา วทยาศย***** ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรรามาธบด

** ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล*** ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ

**** สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

28