1

รปแบบใหมของการสมครหกบญชอตโนมต สะดวก รวดเรว

เปลยนมาแนะน าลกคา สมครผานต เอทเอม (ATM*)2

ใชไดกบกรมธรรมประกนภย (LIFE) ในทกประเภทงวดช าระของทกชองทางการขายกรณกรมธรรมประกนอบตเหตสวนบคคล (PA) ใชกบกรมธรรมเลขททขนตนดวยอกษร M เทานน

เอกสาร 1 ชดมส าเนาในตว : หนา 1/3 และ 2/3 ส าหรบธนาคาร หนา 3/3 ส าหรบเอไอเอ

หนงสอแจงความจ านงช าระเบยประกนภยโดยหกบญชเงนฝากธนาคารอตโนมต

ค าแนะน ากรณน าสงหนงสอแจงความจ านงฯ นพรอมใบค าขอเอาประกนชวต หรอ น าสงเพอใหหกอตโนมตในงวดปตออาย

ไมวาจะผานการรบรองลายมอชอจากธนาคารหรอไมกตาม จะตองช าระเบยประกนภยงวดทใกลถงวนครบก าหนดกอนเสมอเพอใหความคมครองตอเนอง ( รายเดอน : การน าสงทผานการรบรองลายเซนมาให จะลดเบยฯทตองช าระลวงหนาเปนเพยง 1 งวดเทานน ซงกรณน าสงแบบไมรบรองลายเซนจะตองช าระลวงหนา 2 งวด)

2.1 กรมธรรมประกนภย 7 ธนาคาร(คมอหลงปก)

2.2 กรมธรรมแบบยนต ลงค 6 ธนาคาร(คมอหลงปกดานใน)

ภายใน2 วนท าการ*

ทราบผล

สงผานเอไอเอ เทานน

ใหธนาคารตรวจสอบกอนเพอความรวดเรว หรอใหเอไอเอสงตอให

สงตรงผานธนาคารกอนสงใหเอไอเอ

สมครโดยน าสงแบบฟอรม 12 ธนาคารพรอมใหบรการ

(รอผลการตอบรบ ในการประสานสง เอกสาร-ธนาคารตรวจสอบลายเซน 2 สปดาห – 1เดอน)

1. สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

2. เลอก

3. เลอก

4. เลอก (หนาจอแสดงเงอนไขการใชบรการ)

5. เลอกประเภทบญช หรอ

6. เลอก เลอก

7. เลอก เลอก อกครง (ประเภทบรการ)

8. หนาจอใหระบ Reference No.1 ในทนคอ หมายเลขกรมธรรม 10 หลก*(ใสเฉพาะ REF.1)

9. เลอก

สมครบรการ

บรการหกบญชอตโนมต

เบยประกนภย

สะสมทรพย กระแสรายวน

ดวยชอบรษท

เอไอเอ

ตกลง

เอไอเอ

ยนยน

1. สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

2. เลอก

3. เลอก อกครง

4. เลอก

5. เลอก

6. ระบรหสบรษทฯ กด “6058”

7. โปรดใสหมายเลขอางอง ในทนคอ หมายเลขกรมธรรม 10 หลก*(ใสเฉพาะ REF.1)

8. เลอก

บรการอนๆ

สมครใชบรการ

ถกตอง

บรการอนๆ

หกบญชอตโนมต

1. สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

2. เลอก

3. เลอก

4. เลอก เลอก

5. เลอก

6. เลอก หรอ

7. กดเลขทอางอง#1 ในทนคอหมายเลขกรมธรรม 10 หลก*

8. เลอก

สมคร/เปลยนแปลงบรการ

บรการหกบญชอตโนมต

ประกน

ตกลง

ออมทรพย

ถกตอง

AIA

กระแสรายวน

1. สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

2. เลอก

3. เลอก

4. เลอก

5. เลอก หรอ

อน ๆ

หกบญชอตโนมต

ถกตองสมครบรการ /ตรวจสอบขอมลเครดต (NCB)

ออมทรพย กระแสรายวน ยนยน

หมายเหต * วธการกดหมายเลขกรมธรรม มรายละเอยดดงน ** กรณกรมธรรมปตออายไมตองน าสงเอกสารใด ๆ มายงบรษทฯ

• กรณอกษรตวแรกเปน T ใหกดเปนเลข 9 เชน T123456789 กดเปน 9123456789 1. ตวแทน จะเปนผใหหมายเลขกรมธรรมส าหรบใบสมครใหม และส าหรบลกคา• กรณอกษรตวแรกเปน M ใหกดเปนเลข 2 เชน M123456789 กดเปน 2123456789 ปตออาย สามารถดไดท Service Code (Customer No./Ref. No. 1) บนใบ• กรณอกษรตวแรกเปน U ใหกดเปนเลข 8 เชน U123456789 กดเปน 8123456789 เตอนช าระเบยประกนภยดานหนา ในสวน “แบบฟอรมการช าระเบยประกนภย”• กรณอกษรตวแรกเปน P บรษทฯ ไมมบรการช าระเบยฯ โดยหกผานบญชธนาคารส าหรบกรมธรรมน 2. ธนาคารจะสงจดหมายยนยนถงเจาของบญช บรษทฯจะสงถงเจาของกรมธรรม

กรมธรรมปตออาย ทมการแจงขอเปลยนแปลงใด ๆ ทมผลใหเบยประกนภยเปลยนไปจากเดม จะสมครผานเอทเอม (ATM) ไดหลงจากกรมธรรมนนไดรบการเปลยนแปลงเรยบรอยแลว

1. สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

2. เลอก

3. เลอก

4. เลอก เลอก

5. เลอก หรอ

6. เลอก

7. เลอก

8. ระบรหสลกคา / เลขทลกคา / เลขทผใชบรการ หรอ หมายเลขอางอง 1ในทนคอ หมายเลขกรมธรรม 10 หลก*

9. เลอก

10. หนาจอใหใสรหสลกคา หมายเลขอางอง 2 ในทนไมตองกดเลขใด ๆ

11. เลอก12. ใสหมายเลขโทรศพทมอถอ (หรอไมระบ)

ส าหรบรบผลการสมครดานธนาคาร แลวเลอก

13. เลอก

ยนยน

ถามยอด / อน ๆ

บรการหกบญชอตโนมต

สมครบรการหกบญชอตโนมต

ออมทรพย กระแสรายวน

ประกนภย / ประกนชวต

ถกตอง

ยนยน

ถกตอง

ถกตอง

บจก. เอ ไอ เอ (AIA)

1. สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

2. เลอก

3. เลอก

4. เลอก

5. เลอก

6. เลอกประเภทบญชของ ATM นนจาก หรอ

7. ระบรหสบรษทฯ กดหมายเลข “50175” เลอก

8. เลอก

9. กดหมายเลขสมาชก ในทนคอ หมายเลขกรมธรรม 10 หลก*

10. เลอก

กองทนรวม /สมครบรการ K-Mobile Banking/อนๆ

สมครหกบญชอตโนมต /เปลยนเปนบญช E-Saving

สมครบรการหกบญชอตโนมต

ระบรหสบรษท

ออมทรพย กระแสรายวน

หมายเลขถกตอง

ยนยนการท ารายการ

ยนยนการท ารายการ

วธสมครหกบญชฯ ผานตเอทเอม (ATM) ส าหรบเลขทกรมธรรมทขนตนดวย T,U,M

1. สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

2. เลอก

3. เลอก

4. เลอก

5. เลอก

6. โปรดระบรหสบรษททตองการ กดหมายเลข “10015”(10015 เอไอเอ )

7. เลอก

8. เลอก หรอ

9. ระบรหสลกคา เลขทอางองRef.1 ในทนคอ หมายเลขกรมธรรม 10 หลก*

10. เลอก

11. หนาจอใหใส เลขทอางอง Ref.2 ในทนไมตองกดเลขใดๆ

12. ระบหมายเลขโทรศพทเคลอนท (หรอไมระบ)ส าหรบรบผลการสมครดานธนาคาร แลวเลอก

13. เลอก

อน ๆ

สมครหกบญชเงนฝาก

ยนยนการท ารายการ

ยนยน

ออมทรพย กระแสรายวน

ยนยน

ธรกจประกน/Insurance

ยนยน

ถกตอง

6. ระบรหสบรษทฯ(Company Code) 4 หลกกด “1581”

7. เลอก

8. กดหมายเลขอางอง (Customer No.) ในทนคอ หมายเลขกรมธรรม 10 หลก*

9. เลอก

เฉพาะกรมธรรมยนต ลงคกรณาตรวจสอบธนาคารทเปดใหบรการและวธการสมคร (ผานแบบฟอรมหรอผานต ATM)ไดท https://www.aia.co.th

*หมายเหต หมายเลขกรมธรรมทใชกดสมคร- เพอใบค ำขอเอำประกนฯใหม ตวแทนจะเปนผแจงหมำยเลขกรมธรรมแกลกคำ- เพอกรมธรรมปตออำย ลกคำสำมำรถตรวจสอบหมำยเลขกรมธรรมไดทเลมกรมธรรมของทำน หรอ ใบเตอนถงก ำหนดช ำระ

วธการกดสมคร ดงน อกษรตวแรกเปน U ใหกดเปนเลข 8 เชน U801234567 กดเปน 8801234567

กรมธรรมประเภทยนต ลงค (เลขทกรมธรรมขนตนดวย U8)วธกำรสมครหกบญชเงนฝำกอตโนมตผำนเครอง ATM ของธนำคำรเพอหกช ำระเบยประกนภยใหแก บรษท เอไอเอ จ ำกด

ขนตอน ธ.กรงเทพ ธ.กรงไทย ธ.กรงศร ธ.กสกรไทย ธ.ไทยพาณชย ธ.ทหารไทย

1สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

สอดบตร ATM / ใสรหสบตร ATM

สอดบตร ATM / ใสรหสบตรATM

2เลอก สมคร/เปลยนแปลงบรการ

เลอก บรการอน ๆเลอก สมคร/เปลยนแปลงบรการ

เลอก สมครบรการ / อน ๆ เลอก กองทน/ประกน/อนๆ เลอก อน ๆ

3เลอก บรการหกบญชอตโนมต

เลอก บรการอน ๆ อกครงเลอก บรการหกบญชอตโนมต

เลอก สมครบรการหกบญชอตโนมต

เลอก สมครบรการ / ตรวจสอบขอมลเครดต (NCB)

เลอก บรการหกบญชอตโนมต

4เลอก ตกลง (หนาจอแสดงเงอนไขการใหบรการ)

เลอก สมครปรบเปลยนบรการ

เลอก ระบเลขทบญชเลอก สมครบรการหกบญชอตโนมต อกครง

เลอก หกบญชอตโนมตเลอก สมครบรการหกบญชอตโนมต เลอก ยนยน

5เลอก บญชประเภท สะสมทรพย หรอ กระแสรายวน

เลอก หกบญชอตโนมตเลอก ตกลง (หนาจอแสดงเงอนไขการใชบรการ)

เลอก ออมทรพย หรอ กระแสรายวน

เลอก ออมทรพย หรอ กระแสรายวน

เลอก ออมทรพย หรอ กระแสรายวน

6เลอก ดวยชอบรษทเลอก เบยประกน

ระบรหสบรษทฯ กด “6058”เลอก ออมทรพย หรอ กระแสรายวน

เลอก ระบรหสบรษทฯ กด “33638”

ระบหมายเลขบญชบรษทฯ กด “9197”

เลอก ประกนภย/ประกนชวต

7เลอก เอไอเอ

โปรดใสหมายเลขอางอง ในทนคอ หมายเลขกรรมธรรม 10 หลก *(ใสเฉพาะ REF . 1)

ระบเลขทบญช 1250070199เลอก ถกตอง เลอก ระบรหสบรษทถกตอง เลอก ถกตอง เลอก เอไอเอ (ยนตลงค)

8เลอก เอไอเอ ยนตลงค(ประเภทบรการ)

เลอก ถกตองกดเลขทอางอง# 1 ในทนคอ หมายเลขกรมธรรม 10 หลก* (เลขทอางอง 2 ไมม)

กดเลขทอางอง# 1 ในทนคอ หมายเลขกรมธรรม 10 หลก*

กรณากดหมายเลขอางอง ในทนคอ หมายเลขกรมธรรม 10 หลก* เลอก ถกตอง

ระบรหสลกคา / เลขทลกคา / เลขทผใหบรการ หรอหมายเลขอางอง 1 หมายเลขกรรมธรรม 10 หลก *

9

หนาจอใหระบ Reference No.1 ในทนคอหมายเลขกรมธรรม 10 หลก* (ใสฉพาะ REF. 1)

เลอก ถกตอง เลอก หมายเลขถกตองหนาจอใหใส หมายเลขอางองอกครง ในทนไมตองกดเลขใดๆ ใหเลอก ถกตอง

เลอก ถกตอง

10เลอก ถกตอง (ไมม REFERENCE 2) เลอก ยนยน

เลอก ยนยนการท ารายการ เลอก ยนยนหนาจอใหใส รหสลกคา หมายเลขอางอง 2 ในทนไมตองกดเลขใด ๆ

11ตรวจสอบความถกตอง เลอก ยนยนการท ารายการ

เลอก ถกตอง เลอก ยนยน

ส ำหรบเจำหนำทธนำคำร ตรวจสอบแลวถกตอง

ลงชอ......................................................ผ รบมอบอ ำนำจลงนำมสำขำ ( )

โปรดศกษำ ขอก ำหนดของแตละธนำคำรทเปดใหบรกำรตำมค ำแนะน ำดำนหลงชดหนงสอแจงควำมจ ำนงฯนกอนระบขอมล วนท..........เดอน...................พ.ศ............. ขำพเจำเจำของบญชเงนฝำกธนำคำร ธ.กรงศรอยธยำ ธ.กรงเทพ ธ.กรงไทย ธ.กสกรไทย ธ.ทหำรไทย ธ.ทสโก ธ.ไทยพำณชย ธ. ยโอบ ธ.เพอกำรเกษตร (ธ.ก.ส.) ธ.ธนชำต ธ.ออมสน ธ.แลนด แอนด เฮำส หมำยเหต : ส ำหรบกรมธรรมแบบยนต ลงค เลอกไดเฉพำะ 6 ธนำคำรไดแก ธ.กรงเทพ, ธ.กรงไทย, ธ.กรงศรอยธยำ, ธ.กสกรไทย, ธ.ไทยพำณชย, ธ.ทหำรไทย

หมำยเลขบญช

ชอบญช.........................................................................................................................

(โปรดระบหมำยเลขโทรศพท / E-mail เพอรบทรำบขอมลหกบญชจำกบรษทฯ)

หมำยเลขโทรศพท :

E-mail :

ลงชอ............................................................................ผใหควำมยนยอม ( ) ตำมทใหไวกบธนำคำร

ขำพเจำยนยอมให เอไอเอ แจงให ธนำคำร เรยกเกบเบยประกนภยซงถงก ำหนดช ำระของกรมธรรมตอไปน

ขำพเจำยอมรบในเงอนไขดงน 1. ขำพเจำมควำมประสงคให เอไอเอ หกเงนจำกบญชเงนฝำกธนำคำรขำงตนเพอช ำระเบยประกนภยของงวดปจจบน รวมทงเบยประกนภยงวดตอไปของกรมธรรม ตำมท เอไอเอ ไดพจำรณำออกใหตำมใบค ำขอเอำประกนภยเลขทดงกลำวขำงตน ทงน จนกวำกรมธรรมดงกลำวจะถกบอกเลกหรอสนสดลง

2. กรณทบญชเงนฝำกธนำคำรทระบ หรอเบยประกนภยไดเปลยนแปลงไมวำโดยสำเหตใดกตำม หนงสอฉบบน ยงคงมผลบงคบใชกบบญชธนำคำรซงเปนบญชใหม หรอเบยประกนภยทไดเปลยนแปลงนนๆ ทกประกำร

3. ขำพเจำยอมรบวำ หำกธนำคำรไมสำมำรถหกบญชตำมทระบไวไมวำโดยสำเหตใดกตำมใหถอเสมอนหนงวำยงไมมกำรช ำระเบยประกนภยของกรมธรรมประกนภยขำงตน 4. กรมธรรมทระบขำงตน จะตองระบชอเจำของบญช หรอบคคลในครอบครวของเจำของบญช เปนผ เอำประกนภย เจำของกรมธรรมและ/หรอผช ำระเบยประกนภย 5. กำรหกบญชธนำคำรดงกลำวขำงตนใหมผลบงคบนบแตวนทเอไอเอท ำกำรอนมต และใหคงมผลบงคบตอไปจนกวำขำพเจำจะไดเพกถอนโดยท ำเปนลำยลกษณ อกษรสงใหธนำคำรหรอเอไอเอทรำบลวงหนำอยำงนอย 30 วน

ลงชอ.......................................................ผขอเอำประกนภย/เจำของกรมธรรม ( )

ส ำหรบเจำหนำท AIA เทำนน อนมต ตรวจสอบ

ตำมทใหไวในกรมธรรม ขอมลผน ำสง

รหสหนวย

รหสตวแทน

ชออำคำร/ส ำนกงำน โทรศพท

แผนท 1/3 ส ำหรบธนำคำรสำขำเกบไวเปนหลกฐำน หนงสอแจงควำมจ ำนงช ำระเบยประกนภยโดยหกบญชเงนฝำกธนำคำรอตโนมต (ตอเนอง)

กรมธรรมเลขท ชอผเอำประกนภย

(PT2001015) Feb 2016 Standing Order – Bank

1.

2.

3.

4.

รหสหนวย

รหสตวแทน

Bar code G11200

ประเภท ออมทรพย กระแสรำยวน สำขำ….…….……………………………………..

ขำพเจำมควำมประสงคจะช ำระเบยประกนภยใหกบบรษท เอไอเอ จ ำกด ซงตอไปนเรยกวำ ”เอไอเอ” โดยขำพเจำยอมรบวำ (ก) ธนำคำรจะหกเงนกตอเมอเงนในบญชมเพยงพอในขณะนนเทำนน (ข) หำกธนำคำรไมสำมำรถหกเงนตำมขอ (ก) ได ไมวำสำเหตใดกตำม ใหถอวำยงไมมกำรช ำระเบยประกนภย (ค) หำกในภำยหลงพบวำจ ำนวนเงนทเอไอเอ แจงแกธนำคำรไมถกตอง แตธนำคำรไดท ำกำรหกเงนจำกบญชดงกลำว ตำมจ ำนวนเงนทเอไอเอแจงไมวำโดยวธกำรใดๆ เปนทเรยบรอยแลว

ขำพเจำตกลงทจะด ำเนนกำรเรยกรองเงนจ ำนวนดงกลำวจำกเอไอเอโดยตรงและขอสละสทธในกำรเรยกรองหรอฟองรองใหธนำคำรชดใชเงนจ ำนวนนน (ง) ขำพเจำไมประสงคใหธนำคำรแจงกำรหกบญชแตอยำงใด เนองจำกรำยกำรดงกลำวปรำกฏอยในสมดคฝำก / Statement ของธนำคำรหรอเอกสำรกำรรบเบยประกนภยของเอไอเอ (จ) ธนำคำรไมมหนำทตรวจสอบควำมถกตองของจ ำนวนเงนทไดรบแจงจำกเอไอเอ

ส ำหรบเจำหนำทธนำคำร ตรวจสอบแลวถกตอง

ลงชอ......................................................ผ รบมอบอ ำนำจลงนำมสำขำ ( )

โปรดศกษำ ขอก ำหนดของแตละธนำคำรทเปดใหบรกำรตำมค ำแนะน ำดำนหลงชดหนงสอแจงควำมจ ำนงฯนกอนระบขอมล วนท..........เดอน...................พ.ศ............. ขำพเจำเจำของบญชเงนฝำกธนำคำร ธ.กรงศรอยธยำ ธ.กรงเทพ ธ.กรงไทย ธ.กสกรไทย ธ.ทหำรไทย ธ.ทสโก ธ.ไทยพำณชย ธ. ยโอบ ธ.เพอกำรเกษตร (ธ.ก.ส.) ธ.ธนชำต ธ.ออมสน ธ.แลนด แอนด เฮำส หมำยเหต : ส ำหรบกรมธรรมแบบยนต ลงค เลอกไดเฉพำะ 6 ธนำคำรไดแก ธ.กรงเทพ, ธ.กรงไทย, ธ.กรงศรอยธยำ, ธ.กสกรไทย, ธ.ไทยพำณชย, ธ.ทหำรไทย

หมำยเลขบญช

ชอบญช.........................................................................................................................

(โปรดระบหมำยเลขโทรศพท / E-mail เพอรบทรำบขอมลหกบญชจำกบรษทฯ)

หมำยเลขโทรศพท :

E-mail :

ลงชอ............................................................................ผใหควำมยนยอม ( ) ตำมทใหไวกบธนำคำร

ขำพเจำยนยอมให เอไอเอ แจงให ธนำคำร เรยกเกบเบยประกนภยซงถงก ำหนดช ำระของกรมธรรมตอไปน

ขำพเจำยอมรบในเงอนไขดงน 1. ขำพเจำมควำมประสงคให เอไอเอ หกเงนจำกบญชเงนฝำกธนำคำรขำงตนเพอช ำระเบยประกนภยของงวดปจจบน รวมทงเบยประกนภยงวดตอไปของกรมธรรม ตำมท เอไอเอ ไดพจำรณำออกใหตำมใบค ำขอเอำประกนภยเลขทดงกลำวขำงตน ทงน จนกวำกรมธรรมดงกลำวจะถกบอกเลกหรอสนสดลง

2. กรณทบญชเงนฝำกธนำคำรทระบ หรอเบยประกนภยไดเปลยนแปลงไมวำโดยสำเหตใดกตำม หนงสอฉบบน ยงคงมผลบงคบใชกบบญชธนำคำรซงเปนบญชใหม หรอเบยประกนภยทไดเปลยนแปลงนนๆ ทกประกำร

3. ขำพเจำยอมรบวำ หำกธนำคำรไมสำมำรถหกบญชตำมทระบไวไมวำโดยสำเหตใดกตำมใหถอเสมอนหนงวำยงไมมกำรช ำระเบยประกนภยของกรมธรรมประกนภยขำงตน 4. กรมธรรมทระบขำงตน จะตองระบชอเจำของบญช หรอบคคลในครอบครวของเจำของบญช เปนผ เอำประกนภย เจำของกรมธรรมและ/หรอผช ำระเบยประกนภย 5. กำรหกบญชธนำคำรดงกลำวขำงตนใหมผลบงคบนบแตวนทเอไอเอท ำกำรอนมต และใหคงมผลบงคบตอไปจนกวำขำพเจำจะไดเพกถอนโดยท ำเปนลำยลกษณ อกษรสงใหธนำคำรหรอเอไอเอทรำบลวงหนำอยำงนอย 30 วน

ลงชอ.......................................................ผขอเอำประกนภย/เจำของกรมธรรม ( )

ส ำหรบเจำหนำท AIA เทำนน อนมต ตรวจสอบ

ตำมทใหไวในกรมธรรม ขอมลผน ำสง

รหสหนวย

รหสตวแทน

ชออำคำร/ส ำนกงำน โทรศพท

แผนท 2/3 ส ำหรบเอไอเอ (ส ำหรบรวบรวมสงธนำคำรส ำนกงำนใหญ หนงสอแจงควำมจ ำนงช ำระเบยประกนภยโดยหกบญชเงนฝำกธนำคำรอตโนมต (ตอเนอง)

กรมธรรมเลขท ชอผเอำประกนภย

(PT2001015) Feb 2016 Standing Order – Bank

1.

2.

3.

4.

รหสหนวย

รหสตวแทน

Bar code G11200

ประเภท ออมทรพย กระแสรำยวน สำขำ….…….……………………………………..

ขำพเจำมควำมประสงคจะช ำระเบยประกนภยใหกบบรษท เอไอเอ จ ำกด ซงตอไปนเรยกวำ ”เอไอเอ” โดยขำพเจำยอมรบวำ (ก) ธนำคำรจะหกเงนกตอเมอเงนในบญชมเพยงพอในขณะนนเทำนน (ข) หำกธนำคำรไมสำมำรถหกเงนตำมขอ (ก) ได ไมวำสำเหตใดกตำม ใหถอวำยงไมมกำรช ำระเบยประกนภย (ค) หำกในภำยหลงพบวำจ ำนวนเงนทเอไอเอ แจงแกธนำคำรไมถกตอง แตธนำคำรไดท ำกำรหกเงนจำกบญชดงกลำว ตำมจ ำนวนเงนทเอไอเอแจงไมวำโดยวธกำรใดๆ เปนทเรยบรอยแลว

ขำพเจำตกลงทจะด ำเนนกำรเรยกรองเงนจ ำนวนดงกลำวจำกเอไอเอโดยตรงและขอสละสทธในกำรเรยกรองหรอฟองรองใหธนำคำรชดใชเงนจ ำนวนนน (ง) ขำพเจำไมประสงคใหธนำคำรแจงกำรหกบญชแตอยำงใด เนองจำกรำยกำรดงกลำวปรำกฏอยในสมดคฝำก / Statement ของธนำคำรหรอเอกสำรกำรรบเบยประกนภยของเอไอเอ (จ) ธนำคำรไมมหนำทตรวจสอบควำมถกตองของจ ำนวนเงนทไดรบแจงจำกเอไอเอ

ส ำหรบเจำหนำทธนำคำร ตรวจสอบแลวถกตอง

ลงชอ......................................................ผ รบมอบอ ำนำจลงนำมสำขำ ( )

โปรดศกษำ ขอก ำหนดของแตละธนำคำรทเปดใหบรกำรตำมค ำแนะน ำดำนหลงชดหนงสอแจงควำมจ ำนงฯนกอนระบขอมล วนท..........เดอน...................พ.ศ............. ขำพเจำเจำของบญชเงนฝำกธนำคำร ธ.กรงศรอยธยำ ธ.กรงเทพ ธ.กรงไทย ธ.กสกรไทย ธ.ทหำรไทย ธ.ทสโก ธ.ไทยพำณชย ธ. ยโอบ ธ.เพอกำรเกษตร (ธ.ก.ส.) ธ.ธนชำต ธ.ออมสน ธ.แลนด แอนด เฮำส หมำยเหต : ส ำหรบกรมธรรมแบบยนต ลงค เลอกไดเฉพำะ 6 ธนำคำรไดแก ธ.กรงเทพ, ธ.กรงไทย, ธ.กรงศรอยธยำ, ธ.กสกรไทย, ธ.ไทยพำณชย, ธ.ทหำรไทย

หมำยเลขบญช

ชอบญช.........................................................................................................................

(โปรดระบหมำยเลขโทรศพท / E-mail เพอรบทรำบขอมลหกบญชจำกบรษทฯ)

หมำยเลขโทรศพท :

E-mail :

ลงชอ............................................................................ผใหควำมยนยอม ( ) ตำมทใหไวกบธนำคำร

ขำพเจำยนยอมให เอไอเอ แจงให ธนำคำร เรยกเกบเบยประกนภยซงถงก ำหนดช ำระของกรมธรรมตอไปน

ขำพเจำยอมรบในเงอนไขดงน 1. ขำพเจำมควำมประสงคให เอไอเอ หกเงนจำกบญชเงนฝำกธนำคำรขำงตนเพอช ำระเบยประกนภยของงวดปจจบน รวมทงเบยประกนภยงวดตอไปของกรมธรรม ตำมท เอไอเอ ไดพจำรณำออกใหตำมใบค ำขอเอำประกนภยเลขทดงกลำวขำงตน ทงน จนกวำกรมธรรมดงกลำวจะถกบอกเลกหรอสนสดลง

2. กรณทบญชเงนฝำกธนำคำรทระบ หรอเบยประกนภยไดเปลยนแปลงไมวำโดยสำเหตใดกตำม หนงสอฉบบน ยงคงมผลบงคบใชกบบญชธนำคำรซงเปนบญชใหม หรอเบยประกนภยทไดเปลยนแปลงนนๆ ทกประกำร

3. ขำพเจำยอมรบวำ หำกธนำคำรไมสำมำรถหกบญชตำมทระบไวไมวำโดยสำเหตใดกตำมใหถอเสมอนหนงวำยงไมมกำรช ำระเบยประกนภยของกรมธรรมประกนภยขำงตน 4. กรมธรรมทระบขำงตน จะตองระบชอเจำของบญช หรอบคคลในครอบครวของเจำของบญช เปนผ เอำประกนภย เจำของกรมธรรมและ/หรอผช ำระเบยประกนภย 5. กำรหกบญชธนำคำรดงกลำวขำงตนใหมผลบงคบนบแตวนทเอไอเอท ำกำรอนมต และใหคงมผลบงคบตอไปจนกวำขำพเจำจะไดเพกถอนโดยท ำเปนลำยลกษณ อกษรสงใหธนำคำรหรอเอไอเอทรำบลวงหนำอยำงนอย 30 วน

ลงชอ.......................................................ผขอเอำประกนภย/เจำของกรมธรรม ( )

ส ำหรบเจำหนำท AIA เทำนน อนมต ตรวจสอบ

ตำมทใหไวในกรมธรรม ขอมลผน ำสง

รหสหนวย

รหสตวแทน

ชออำคำร/ส ำนกงำน โทรศพท

แผนท 3/3 ส ำหรบเอไอเอ เกบไวเปนหลกฐำน หนงสอแจงควำมจ ำนงช ำระเบยประกนภยโดยหกบญชเงนฝำกธนำคำรอตโนมต (ตอเนอง)

กรมธรรมเลขท ชอผเอำประกนภย

(PT2001015) Feb 2016 Standing Order – Bank

1.

2.

3.

4.

รหสหนวย

รหสตวแทน

Bar code G11200

ประเภท ออมทรพย กระแสรำยวน สำขำ….…….……………………………………..

ขำพเจำมควำมประสงคจะช ำระเบยประกนภยใหกบบรษท เอไอเอ จ ำกด ซงตอไปนเรยกวำ ”เอไอเอ” โดยขำพเจำยอมรบวำ (ก) ธนำคำรจะหกเงนกตอเมอเงนในบญชมเพยงพอในขณะนนเทำนน (ข) หำกธนำคำรไมสำมำรถหกเงนตำมขอ (ก) ได ไมวำสำเหตใดกตำม ใหถอวำยงไมมกำรช ำระเบยประกนภย (ค) หำกในภำยหลงพบวำจ ำนวนเงนทเอไอเอ แจงแกธนำคำรไมถกตอง แตธนำคำรไดท ำกำรหกเงนจำกบญชดงกลำว ตำมจ ำนวนเงนทเอไอเอแจงไมวำโดยวธกำรใดๆ เปนทเรยบรอยแลว

ขำพเจำตกลงทจะด ำเนนกำรเรยกรองเงนจ ำนวนดงกลำวจำกเอไอเอโดยตรงและขอสละสทธในกำรเรยกรองหรอฟองรองใหธนำคำรชดใชเงนจ ำนวนนน (ง) ขำพเจำไมประสงคใหธนำคำรแจงกำรหกบญชแตอยำงใด เนองจำกรำยกำรดงกลำวปรำกฏอยในสมดคฝำก / Statement ของธนำคำรหรอเอกสำรกำรรบเบยประกนภยของเอไอเอ (จ) ธนำคำรไมมหนำทตรวจสอบควำมถกตองของจ ำนวนเงนทไดรบแจงจำกเอไอเอ

พบเพอปดผนก

บรษท เอ ไอ เอ จ ำกด ต ปณ. 2 ทท ำกำรไปรษณยบำงรก กรงเทพมหำนคร 10500

(OS) พบเพอปดผนก ค ำแนะน ำ กรณน ำสงหนงสอแจงควำมจ ำนงฯ นพรอมใบค ำขอเอำประกนชวต หรอ น ำสงเพอใหหกเบยประกนภยอตโนมตงวดปตออำย ไมวำจะผำนกำรรบรองลำยมอชอจำกธนำคำรหรอไมกตำม จะตองช ำระเบยประกนภยงวดทใกลถงวนครบก ำหนดกอนเสมอเพอใหควำมคมครองทตอเนอง (งวดกำรช ำระเบยประกนภยรำยเดอน : หำกน ำสงหนงสอแจงควำมจ ำนงฯ ทผำนกำรรบรองลำยมอชอโดยธนำคำรแลว ใหช ำระเบยประกนภยลวงหนำเพยง 1 งวด หำกน ำสงหนงสอแจงควำมจ ำนงฯ ทไมไดผำนกำรรบรองลำยมอชอโดยธนำคำร ใหช ำระเบยประกนภยลวงหนำ 2 งวด)

สมครโดยน ำสงหนงสอแจงควำมจ ำนงฯ 12 ธนำคำรพรอมใหบรกำร (ตองรอผลกำรตรวจสอบลำยมอชอจำกธนำคำร ใชเวลำประมำณ 2 สปดำห – 1 เดอน)

สมครผำนชองทำงตเอทเอมของธนำคำร (ทรำบผลภำยใน 2 วนท ำกำร) ตรวจสอบวธกำรสมครไดท www.aia.co.th หรอ ตดตอเอไอเอ คอลเซนเตอร 1581

หมำยเหต : * ส ำหรบธนำคำรออมสน กรณเลขทบญชเดมทม 15 หลก ธนำคำรแนะน ำใหเจำของบญชน ำ สมดบญช ตดตอกบสำขำทเปดบญชเพอรบ เลขทบญชใหม และระบ

“เลขทบญชชดใหมซงม 12 หลก” ลงในหนงสอแจงควำมจ ำนงฯ ธนำคำรสำขำจงจะรบรองลำยมอชอให และ “บญชรวม หรอ บญชเพอผ เยำว” ธนำคำรออมสนไมอนญำตใหใช บรกำรน

บรกำรธรกจตอบรบ

ใบอนญำตเลขท ปน.(ต)/1150 ปณจ. บำงรก ถำฝำกสงในประเทศ ไมตองผนกตรำไปรษณยำกร

ใหธนำคำรตรวจสอบกอนเพอควำมรวดเรว หรอใหเอไอเอสงตอให สงผำนเอไอเอเทำนน สงตรงผำนธนำคำรกอนสงใหเอไอเอ

*