Abdomen qx y embarazo

capítulo 18aBDoMEN aGuDo DuRaNtE El EMBaRaZo

Óscar A. Guevara Cruz

Contenido

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Abdomen AGudo durAnte el embArAzo, Óscar A. Guevara Cruz

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INtRoDuccIÓN

en el presente capítulo se tratarán las condiciones quirúrgicas generales que complican el embarazo, excluyendo las emergencias uterinas y pél-

vicas anexiales.

abdomen agudoel término “abdomen agudo” se utiliza para designar los signos y síntomas de enfermedad abdominal que llevan una corta evolución (menor de una semana) y pueden requerir un procedimiento quirúrgico para ser tratados (1). el manejo del abdomen agudo en la embarazada requiere una estrecha comunicación y colaboración del equipo de salud, incluyendo los servicios de obstetricia, cirugía, anestesiología y radiología, ya que su diagnóstico y manejo tempranos pueden evitar complicaciones (2).la incidencia del abdomen agudo en el embarazo es de 1 en 500-635 emba-razos (1), y la de intervenciones quirúrgicas no obstétricas se ha reportado entre el 0,15 y el 2,2 por ciento de las embarazadas (2,3). Algunas situaciones especiales del embarazo convierten el diagnóstico del abdomen agudo en un reto especial: el tamaño creciente del útero, que desplaza algunos órganos y dificulta el examen físico del abdomen; la alta prevalencia de náuseas, vómito y dolor abdominal durante el embarazo; la resistencia a operar innecesariamente a una mujer gestante, y la considera-ción por la salud de al menos dos pacientes a la vez (1,3,4).

los cambios anatómicos del embarazo incluyen especialmente la posición del apéndice cecal, que se va desplazando en sentido cefálico y lateral, lle-gando en el final a una posición cercana a la vesícula biliar. Al final del embarazo el epiplón mayor es desplazado por el útero, interfiriendo con su función de contención de la peritonitis (2).

los cambios fisiológicos que pueden alterar la interpretación de los exá-menes de laboratorio incluyen el aumento de los leucocitos en el cuadro hemático a alrededor de 9.000/ml durante el embarazo y puede aumentar hasta 40.000/ml en el parto. el hematocrito disminuye en un 3-4 por ciento debido a la mayor expansión del plasma que de la masa de glóbulos rojos (2).

la evaluación del dolor abdominal en el embarazo empieza por una ade-cuada anamnesis y examen físico. Acerca del dolor, debe indagarse el tipo de aparición, súbita o gradual; su tiempo de evolución y tipo; su localiza-ción, propagación y cambio con el tiempo, y los factores que lo alivian. Además se evalúan otros síntomas como anorexia, fiebre, náuseas, vómito, ictericia, estreñimiento o diarrea. luego se exploran los antecedentes y ser realiza el examen físico completo, haciendo énfasis en la exploración abdominal (5). en un estudio de 60 pacientes hospitalizadas por diagnós-tico de abdomen agudo durante el embarazo, los síntomas más frecuentes fueron: dolor abdominal (82 por ciento), náusea y vómito (63 por ciento), y constipación (32 por ciento). los signos más frecuentes fueron: taqui-cardia (82 por ciento), fiebre (75 por ciento), defensa abdominal (52 por


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ciento), distensión abdominal (47 por ciento) y contracciones uterinas (10 por ciento) (4).

Posteriormente, si es necesario se solicitan los laboratorios y exámenes de imágenes, de acuerdo a la orientación del diagnóstico. el uso de imá-genes que utilicen rayos X se debe minimizar para evitar la irradiación al feto (2). de ahí la pregunta que debe plantearse el clínico: ¿cuál es el mejor método diagnóstico por imágenes que, al mismo tiempo, conlleve al menor riesgo posible para el feto? Para responder a esta pregunta es necesario conocer el efecto de la radiación ionizante en el embrión y en el feto, según la edad gestacional y la exposición con cada método radio-lógico. la exposición fetal a la radiación durante la mayoría de estudios radiológicos es menor a 0,05 Gy, con un riesgo de anormalidad fetal mí-nima. el riesgo de malformaciones se incrementa a dosis superiores a 0,15 Gy. la dosis absorbida por un feto en una radiografía de tórax de las extremidades o una tomografía axial computarizada (tAC) de la cabeza es menor a 0,1 mGy, mientras que en una tAC abdomino-pélvica es de 30 mGy. Aunque el riesgo teórico es bajo, se recomienda considerar mé-todos sin radiación como la ultrasonografía (uS) y la resonancia magné-tica nuclear (rmn) cuando sea posible (6). Con respecto a la rmn no hay evidencia de efectos nocivos en el feto, durante más de 20 años de su utilización; sin embargo, se recomienda obtener un consentimiento informado escrito para documentar que la paciente entiende la relación

riesgo-beneficio y los métodos diagnósticos alternativos disponibles, si los hay (7).

en cuanto al efecto de una hospitalización por abdomen agudo, un estudio retrospectivo encontró que el 17 por ciento de las pacientes manejadas qui-rúrgicamente y el 58 por ciento de las tratadas medicamente tuvieron parto pretérmino o aborto (4). Aunque se debe evitar llevar innecesariamente a cirugía a una mujer embarazada, pueden ser peores las consecuencias de no tratar a tiempo una patología inflamatoria intraabdominal (4).

causas de dolor abdominal no patológicasel crecimiento del útero provoca el estiramiento del ligamento redondo desde el segundo trimestre y se estima que puede causar dolor en el 10 al 30 por ciento de las mujeres embarazadas. este dolor puede sentirse como cólico o punzante. Se efectúa un manejo sintomático con analgésicos, re-poso y calor local. Si no hay una respuesta adecuada, se ha de revaluar el diagnóstico (2).

Igualmente, las contracciones de braxton-Hicks pueden causar dolor abdo-minal en la segunda mitad del embarazo, siendo irregulares en frecuencia e intensidad, no conllevan a cambios cervicales y su diagnóstico diferencial es con el desencadenamiento del parto pretérmino (2).



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causas de abdomen agudo

apendicitisel apéndice cecal (o vermiforme) es una estructura intestinal tubular, está localizado en el extremo del ciego, donde se reúnen las tres taeniae coli, y su inflamación es denominada apendicitis.

Epidemiología

la apendicitis aguda es la urgencia no obstétrica más común que requiere cirugía durante el embarazo (2). basada en datos poblacionales de los egre-sos hospitalarios en estados unidos, entre los años 1979-1984 la incidencia cruda de apendicitis fue de 11 por 10.000 habitantes/año, con un pico de incidencia en las mujeres entre 15 y 19 años. la edad mediana de presenta-ción fue a los 21 años, y el riesgo calculado de tener apendicitis las mujeres durante la vida fue del 6,7 por ciento (8). la mortalidad en el primer mes postapendicectomía fue de 2,44 por 1.000 apendicectomías, basada en da-tos poblacionales de Suecia (9). no obstante, los datos de su presentación durante el embarazo han reportado una incidencia entre 1,5 y 21 casos por 10.000 embarazos (10,11). es controversial si el embarazo es un factor de riesgo para apendicitis. un estudio de casos y controles adelantado en Sue-cia, con base poblacional de 53.058 apendicectomías practicadas a mujeres entre 15 y 39 años, entre 1964 y 1993, halló menor proporción de emba-

razadas con apendicitis, comparando mujeres sin esta, sugiriendo que el embarazo podría ser un factor protector de apendicitis, especialmente en el tercer trimestre (10).

las apendicectomías por sospecha diagnóstica, en un porcentaje que oscila entre el 15 y el 35 por ciento pueden ser negativas en la población general. en un estudio realizado sobre una base de datos que incluía más de 66.000 partos, en el 33 por ciento de las pacientes embarazadas sometidas a apen-dicectomía la patología no confirmó el diagnóstico de apendicitis (11). la falla diagnóstica parece no haber disminuido con el tiempo, aun después de la introducción y mayor disponibilidad de la ultrasonografía, la tAC y la laparoscopia, de acuerdo con datos de una cohorte retrospectiva del estado de Washington, en estados unidos, en más de 60.000 apendicecto-mías, durante 10 años (1987-1998). en mujeres entre 15 y 44 años la falla diagnóstica fue del 26 por ciento en esta cohorte. esos datos no cambiaron, aunque al 40 por ciento de los pacientes les realizaron tAC o uS en los últimos años (12,13).

Diagnóstico

la mayor parte de la información y la evidencia proviene de estudios en la población general, y hay pocos de ellos centrados en mujeres embaraza-das. Inicialmente se revisará el diagnóstico de la apendicitis en la población adulta, y luego, algunos aspectos específicos en embarazadas.



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el cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal, el cual generalmente comienza como dolor tipo cólico en la región periumbilical seguido por vómito y migración del dolor a la fosa ilíaca derecha en las primeras 24 horas. este dolor es constante, inicialmente mal localizado por la paciente, pues resulta del estímulo de la inflamación sobre la inervación visceral del intestino medio, que lo hace referir al mesogastrio. luego es mejor locali-zado en la fosa ilíaca derecha por el compromiso del peritoneo parietal al progresar el proceso inflamatorio. otros síntomas frecuentes son la pérdi-da del apetito, náusea y estreñimiento (14-16). el rendimiento diagnóstico de los síntomas y signos individualmente, basados en 10 estudios que su-maron más de 4.000 pacientes, se presenta en la tabla 1. un metaanálisis de los signos y síntomas asociados con apendicitis aguda no pudo identificar un hallazgo conclusivo, pero la migración del dolor fue el síntoma más importante (16,17). Al examen físico puede encontrarse marcha antálgica: usualmente la paciente se mueve lentamente y camina inclinada hacia el lado derecho, evitando la extensión del tronco. la lengua se seca y puede haber fiebre y taquicardia. el examen abdominal refiere dolor con defensa muscular en la fosa ilíaca derecha. el dolor de rebote se desencadena al liberar súbitamente la presión ejercida en la fosa ilíaca derecha. Cuando el dolor es dudoso se puede evaluar si se desencadena con la tos de la paciente o al saltar en la pierna derecha. el dolor con la percusión y de rebote son los hallazgos que más orientan al diagnóstico de apendicitis aguda (14-18). en la mujer embarazada, desde el segundo trimestre se recomienda palpar el cuadrante inferior derecho con la paciente en decúbito lateral izquierdo

para que el útero se desplace hacia la izquierda y exponer las estructuras viscerales a la palpación del examinador (19).

respecto a la localización del apéndice cecal durante el embarazo, en 1932 baer y colaboradores realizaron estudios de colon por enema en mujeres embarazadas para localizar el ciego y el apéndice mostrando el desplaza-miento hacia el hipocondrio derecho de acuerdo con la edad gestacional. Sin embargo, algunos autores cuestionan este concepto, afirmando que el ciego y el apéndice no son desplazados por el crecimiento del útero. en un estudio donde compararon el cambio en la apéndice cecal con respecto al punto de mcburney, encontraron que solamente el 15 por ciento de las pacientes sometidas a cesárea entre las semanas 37 y 40 tenían cambio en la posición del apéndice (20). otros estudios, basados en métodos radioló-gicos, comparando con las estructuras óseas, han confirmado los hallazgos iniciales de baer (21). en la figura 1 se señala el cambio de la localización del apéndice con la edad gestacional. es posible que la contradicción se deba a que se hayan hecho mediciones diferentes, pues en algunos estudios el punto de reparo está en la pared abdominal, que también puede cambiar con el crecimiento del útero, mientras que en otros se compara con estruc-turas óseas que son fijas.

en cuanto a los laboratorios, en el cuadro hemático se puede observar leucocitosis, con aumento de la proporción de polimorfonucleares, y se pueden encontrar elevados marcadores de inflamación como la proteína C reactiva (PCr). la tabla 2 presenta el rendimiento diagnóstico de estos



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laboratorios en un metaaanálisis de 24 estudios (17), donde se destaca el valor de los marcadores de inflamación. en la tabla 3 se aprecian los re-sultados de algunos estudios que determinan el valor de la combinación de laboratorios y signos clínicos. Se nota cómo es muy poco probable que una paciente tenga apendicitis en ausencia de los tres factores siguientes: defensa muscular, signo de rebote y leucocitosis mayor a 10.000 /ml (17). el examen de orina también se debe solicitar desde los primeros laboratorios en una mujer con abdomen agudo, pues el 10 por ciento de los pacientes con dolor abdominal que consultan al departamento de urgencias tienen una enfermedad del tracto urinario, aunque debe tenerse en cuenta que la apendicitis puede llegar a causar piuria, hematuria o bacteriuria en el 40 por ciento de los pacientes (18).

debido al pobre desempeño diagnóstico de los signos y síntomas de forma aislada, se han evaluado tablas de decisiones que incluyen la combinación de signos, síntomas y laboratorios, con el fin de aproximarse de manera más certera al diagnóstico de apendicitis. uno de los más evaluados es el puntaje de Alvarado (tabla 4), el cual tiene una sensibilidad del 81 por ciento y una especificidad del 74 por ciento, con un lr (+) de 3,1 y un lr (-) de 0,26. Además es fácil de realizar y no requiere de cálculos matemáti-cos especiales (22).

en cuanto a los métodos por imágenes, la radiografía convencional del ab-domen tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de apen-dicitis aguda, así como el colon por enema (18).

la uS cuenta con una sensibilidad de 75 a 90 por ciento, una especificidad de 86 a 100 por ciento y un valor predictivo positivo de 89 a 93 por ciento (18). Además, la uS permite diagnosticar otras patologías, como las rela-cionadas con las trompas de Falopio y ovarios, hasta en un 33 por ciento de las pacientes con sospecha de apendicitis.

la tAC tiene sensibilidad de 90 a 100 por ciento, especificidad de 91 a 99 por ciento, y un valor predictivo positivo de 95 a 97 por ciento (18). Sin embargo, debido a la radiación recibida directamente en el abdomen, en embarazadas se prefiere no utilizar este examen.

la rmn surge como una alternativa para obtener diagnóstico por imá-genes sin exponer a la paciente ni al feto a la radiación ionizante. otras ventajas incluyen una buena resolución de contraste y caracterización del tejido patológico, su capacidad para realizar imágenes multiplanares direc-tas con el fin de determinar el origen de las lesiones en abdomen y pelvis, y finalmente, los contrastes con gadolinio tienen excelente perfil de segu-ridad. Posee como limitaciones para ser usada en situaciones de urgencia: un mayor costo que la tAC; su disponibilidad es menor; los tiempos de realización son más prolongados, y el uso del gadolinio está contraindicado en el primer trimestre del embarazo. de todas maneras, es prudente utili-zar la rmn en embarazadas únicamente cuando los hallazgos de la uS no son suficientes para establecer el diagnóstico (23). en algunos protocolos para estudio de dolor abdominal en pacientes embarazadas no se utilizan medio de contraste endovenoso (24). normalmente el apéndice se observa



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como una estructura tubular con diámetro menor a 7 mm y espesor de la pared menor a 2 mm (23). Se estima que es visible en rmn en el 85 por ciento de las pacientes embarazadas (24). Cuando el apéndice está inflama-do aumenta su diámetro y la pared engrosada aparece hipointensa en las imágenes en t1 e hiperintensa en t2. la inflamación de la grasa periapen-dicular tiene señal hiperintensa en t2. la sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis de la rmn es de 97 a 100 por ciento y la especificidad de 92 a 94 por ciento (23). estudios en mujeres embarazadas sometidas a rmn han mostrado un gradual desplazamiento del apéndice y del ciego con el progreso del embarazo. en el primer trimestre su localización fue por de-bajo de la cresta ilíaca, en el segundo trimestre progresó superiormente, llegando a localizarse en el tercer trimestre 2,6 cm por encima de la cresta ilíaca, en promedio (21).

una revisión sistemática publicada en 2009 comparó los estudios publicados hasta 2008 sobre el papel de la tAC y la rmn en la apendicitis durante el embarazo, luego de una uS normal o no conclusiva. Identificó 3 estudios de tAC y 4 de rmn, todos retrospectivos. los valores estimados agrupados para tAC fueron: sensibilidad 85,7 por ciento, especificidad 97,4 por ciento, lr (+) 10,1 y lr (-) 0,21. Para la rmn: sensibilidad 80 por ciento, especifi-cidad 99 por ciento, lr (+) 22,7 y lr (-) 0,29. Con estos resultados, ambos métodos tienen un buen desempeño, y debido a que no utiliza radiación io-nizante se recomienda la rmn, cuando está disponible, en pacientes emba-razadas con sospecha de apendicitis y ecografía no conclusiva (25).

Manejo

una vez determinado el diagnóstico de apendicitis aguda, se dispone el ma-nejo médico prequirúrgico para ser llevada a cirugía. este manejo incluye el uso de antibióticos para prevenir la infección de la herida y los abscesos intraabdominales. un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados en 45 estudios y 9.576 pacientes, mostró que el uso de antibióticos es superior al placebo para prevenir infección de la herida y abscesos intraabdominales, independientemente del estado patológico del apéndice. la primera dosis debe ser administrada preoperatoriamente. los antibióticos que se prefie-ren son aquellos que tienen cubrimiento para bacterias gram negativas y anaerobios (26).

en general, el mejor tratamiento para la apendicitis es la apendicectomía. en la paciente embarazada, previamente hay que hacer la valoración del bienestar fetal. Se corrigen la hipovolemia y las alteraciones de los electro-litos, y si hay comorbilidades estas deben manejarse adecuadamente. es necesario explicar a la paciente la relación riesgo-beneficio y las opciones. luego, bajo anestesia, se ejecuta la apendicectomía. la elección de la inci-sión varía con la sospecha clínica de perforación y la edad gestacional. Se pueden realizar incisiones transversas en el cuadrante inferior derecho, u oblicuas como la descrita por mcburney, que permite su extensión, según los hallazgos intraoperatorios. la incisión se centra en el punto de mcbur-ney, ubicado en la unión de los dos tercios mediales con el tercio lateral de una línea trazada del ombligo hasta la espina ilíaca antero-superior. en ca-



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sos de sospecha de peritonitis generalizada o importante duda diagnóstica se puede utilizar la incisión en la línea media, aunque en el último trimestre el útero puede dificultar la exploración abdominal. una vez se localiza el apéndice, se liga el mesoapéndice, incluyendo la arteria apendicular, y pos-teriormente se liga el apéndice en su base y se secciona a este nivel (27). el muñón apendicular puede ser tratado de diversas formas: invaginándolo con una sutura en “bolsa de tabaco” o con un punto en “z”, o simplemen-te se deja con la ligadura. un ensayo clínico aleatorizado en 735 apendi-cectomías comparó la ligadura del muñón apendicular con su ligadura e invaginación, no encontrando diferencias en infección de la herida, fiebre postoperatoria o tiempo de estancia hospitalaria, de manera que no hay distinción entre las dos conductas (28).

en 1983 un ginecólogo alemán reportó la primera apendicectomía utili-zando laparoscopia. Sin embargo, solamente en la década de los noventa se popularizó este abordaje. A pesar de los múltiples ensayos clínicos alea-torizados comparando las dos técnicas, todavía es controversial, aunque se incrementa la tendencia a utilizar la vía laparoscópica en la población no gestante. en general, la apendicectomía por laparoscopia se asocia con ma-yor tiempo operatorio, pero la hospitalización es igual o favorece ligeramen-te el abordaje laparoscópico, así como el tiempo de retorno a las actividades normales y la mayoría de estudios muestran reducción de la incidencia de infecciones en la herida con laparoscopia. Algunos estudios mostraron au-mento en los abscesos intraabdominales con la técnica laparoscópica (29).

no obstante, la laparoscopia en el embarazo también ha sido controvertida debido a su potencial efecto nocivo en el feto o a la inducción de parto pretérmino. en 2008 se publicó una revisión sistemática de los casos re-portados de apendicectomía laparoscópica en embarazadas, entre 1990 y 2007, incluyendo 637 casos. la proporción de pérdidas fetales con apen-dicectomía laparoscópica fue del 6% y significativamente mayor que con apendicectomía abierta, especialmente en casos de apendicitis complicada. la incidencia de parto pretérmino parece menor con el abordaje laparos-cópico, y la tasa de complicaciones intraoperatorias fue baja en todos los trimestres. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos resultados son basados en reportes de casos y para tener conclusiones válidas ha de tener-se un mejor nivel de evidencia (30).

colecistitis agudala enfermedad litiásica biliar es más común en mujeres y con frecuencia se manifiesta en la edad fértil, lo cual hace que en muchas pacientes coin-cida con el embarazo. Además se ha planteado que los cambios hormona-les normales durante la gestación favorecen la formación de cálculos en la vesícula biliar. Se define colecistitis como la inflamación de la vesícula biliar, y se denomina colecistitis aguda la presencia de esta inflamación en un cuadro clínico agudo, asociado con dolor abdominal persistente, con marcadores de inflamación o colestasis (31, 32).



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Epidemiología

la incidencia de enfermedad litiásica biliar en el embarazo se ha reporta-do en un rango de 0,05 a 0,8 por ciento. estudios europeos han mostrado formación nueva de barro biliar hasta en el 30 por ciento de mujeres em-barazadas y cálculos nuevos en el 2 por ciento. Se ha sugerido que esto se relaciona con el aumento en los niveles de estrógenos y porgesterona, que llevan a un aumento en la secreción biliar de colesterol y a estasis biliar, lo que favorece la formación de cálculos (33).

un estudio de cohorte prospectiva en estados unidos evalúo la historia natural en 3.254 mujeres durante el embarazo y el posparto, hallando que un 8 por ciento de ellas tenían barro biliar o cálculos en el tercer trimestre del embarazo, pero la regresión fue frecuente y solamente 4,2 por ciento tu-vieron barro biliar o cálculos en la ecografía posparto. el 0,8 por ciento re-quirieron colecistectomía en el año siguiente al parto. los factores de riesgo fueron la obesidad previa al embarazo y los altos niveles de leptina (34).

otros factores de riesgo identificados en la población general para tener cálculos de colesterol, son: dieta rica en grasa, uso de anticonceptivos, an-tecedente de vagotomía, diabetes mellitus, nutrición parenteral, ayuno y dietas para perder peso. los cálculos pigmentados se han asociado con en-fermedades hemolíticas, cirrosis e infecciones biliares (31).

Diagnóstico

la presentación más frecuente de la enfermedad litiásica biliar es el dolor. Éste puede iniciarse súbitamente en el epigastrio o en el hipocondrio de-recho y propagarse hacia el dorso, en la región interescapular. este dolor puede durar entre 15 minutos y 24 horas, mejorando espontáneamente o con el uso de analgésicos. otros síntomas que acompañan esos episodios son náuseas y vómito. Si el dolor persiste por más de 24 horas o se presen-ta fiebre podría tratarse de un episodio de colecistitis aguda y se requiere hospitalización; usualmente está asociada a obstrucción del conducto cís-tico por un cálculo, aunque puede haber colecistitis acalculosa. Al examen físico se encuentra dolor a la palpación del hipocondrio derecho y defensa muscular. en ocasiones se percibe una masa piriforme por debajo del re-borde hepático, muy dolorosa, que puede indicar hidrocolecisto o pioco-lecisto (19).

en una revisión de 17 estudios que evaluaban el papel de los síntomas, signos y laboratorios básicos en el paciente con posible colecistitis aguda (no gestante), se evidenció que ningún hallazgo en forma aislada tiene su-ficiente capacidad diagnóstica. la mayor sensibilidad la tiene el dolor en hipocondrio derecho y defensa, así como la presencia de náusea y vómito (70 a 81 por ciento), mientras que la especificidad del signo de murphy es del 87 por ciento y de la palpación de masa en hipocondrio derecho es del



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80 por ciento. el lr (+) del signo de murphy es de 2,8, y para el resto de signos y síntomas evaluados es menor a 2. la ausencia de dolor a la palpa-ción del hipocondrio derecho es el signo que más sirve para descartar la enfermedad, con un lr de 0,4 (aún lejos de ser óptimo) (32).

en cuanto a los laboratorios, se puede encontrar leucocitosis y aumento moderado de las transaminasas, pero su rendimiento diagnóstico es pobre (32).

es decir, el diagnóstico debe ser realizado por todo el cuadro clínico en conjunto y corroborado con un método por imágenes. la uS es un examen ampliamente disponible, no invasivo, relativamente económico, y que tie-ne sensibilidad y especificidad del 95 por ciento para diagnosticar cálculos en la vesícula biliar. el diagnóstico de colecistitis aguda es sugerido por el aumento del espesor de la pared mayor a 4 mm y la presencia de un halo hipoecoico alrededor de la vesícula biliar (31).

Manejo

las pacientes con colecistitis aguda deben ser manejadas intrahospitalaria-mente. Se inicia con la suspensión de la vía oral, la reposición de líquidos y electrolitos según los requerimientos, y la administración de analgésicos. la controversia sobre el manejo conservador, sin cirugía durante el emba-razo, contra el manejo quirúrgico, ha persistido durante décadas. tradi-

cionalmente la recomendación es empezar el manejo médico en todas las pacientes y si es posible, diferir la colecistectomía hasta después del puer-perio. no obstante, un porcentaje importante de pacientes regresan con los síntomas en el mismo embarazo. Se ha recomendado diferir al máximo la cirugía, especialmente durante el primer y el tercer trimestre, por los ma-yores riesgos. en cambio, se considera que la cirugía está recomendada si la paciente persiste con síntomas y está en el segundo trimestre del embarazo (31, 35).

el manejo en los últimos 20 años ha ido cambiando, con el mayor uso de la colecistectomía laparoscópica y el mejor cuidado perinatal. una revisión de la literatura refiere 6 estudios, con 310 pacientes, que comparaban el manejo conservador con el quirúrgico. la incidencia de readmisiones fue del 38 al 70 por ciento, con rangos entre 2 y 6 nuevos episodios de dolor durante el embarazo. el 27 por ciento de las pacientes fueron operadas, por falla en el manejo médico. no hubo diferencia en los dos grupos respecto de los partos pretérmino ni la mortalidad fetal. es de anotar que en estos estudios observacionales la mayoría de las cirugías fueron practicadas en el segundo trimestre (35).

el uso de la laparoscopia durante el embarazo ha sido controversial. las revisiones de pequeñas series de casos en los años noventa concluyeron que la colecistectomía laparoscópica era segura y efectiva en pacientes em-barazadas. una revisión de 20 reportes, con 197 pacientes, mostró que el 1 por ciento requirió terminación del embarazo en el momento de la cirugía



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y la mortalidad fetal fue del 0,5 por ciento (no relacionada con la cirugía), sin mortalidad materna atribuible a la colecistectomía laparoscópica (35). debe tenerse en cuenta que son reportes de casos y puede haber un sesgo (se publican más los casos exitosos) con un posible subreporte de los casos negativos. Cuatro reportes retrospectivos compararon los resultados de la colecistectomía abierta con la vía laparoscópica, sin encontrar diferencias significativas en partos pretérmino ni en mortalidad fetal (35).

un estudio de base poblacional revisó los resultados de la colecistectomía durante el embarazo. Según la base de datos de hospitalizaciones en esta-dos unidos en 10 años, se operaron de colecistectomía 9.714 pacientes em-barazadas, de las cuales el 89 por ciento fue por laparoscopia. las pacientes operadas por vía abierta, comparadas con las operadas por vía laparoscó-pica, tuvieron mayores complicaciones quirúrgicas (19 por ciento frente al 10 por ciento), maternas (9 por ciento frente al 4 por ciento) y fetales (11 por ciento frente al 5 por ciento), de manera que este estudio poblacional constata que la colecistectomía durante el embarazo tiene una morbilidad importante y se asocia con una mayor estancia hospitalaria (36).

en conclusión, aproximadamente una cuarta parte de las pacientes con co-lecistitis durante el embarazo no responden al manejo médico, requirien-do cirugía. en lo posible, ésta debe realizarse en el segundo trimestre. la colecistectomía laparoscópica parece segura durante el embarazo, pero la evidencia aún no es suficiente.

pancreatitis agudala pancreatitis aguda es una patología inflamatoria del páncreas que con-lleva a múltiples cambios fisiológicos, según su severidad. el 85 por ciento de los casos son leves o moderados, con un curso autolimitado, mas el 15 por ciento pueden ser severos, con una mortalidad globalmente mayor al 25 por ciento. Su principal causa es la patología litiásica biliar, seguida por ingesta de alcohol, y luego otras causas menos frecuentes son las traumáti-cas, farmacológicas o posterior a intervenciones médicas.

Se caracteriza clínicamente por dolor de inicio en mesogastrio o epigastrio, que se propaga en banda hacia el dorso y se acompaña de naúseas y vómi-to. ocasionalmente hay fiebre. el dolor puede ser progresivo y en algunos casos de alta intensidad. en los laboratorios se observa una elevación de la amilasa sérica, aunque la lipasa elevada es más específica.

la pancreatitis aguda en el embarazo es poco frecuente, con incidencia estimada de 1 en 4.500 embarazos. en un hospital de referencia en estados unidos, el 57 por ciento de las pancreatitis se asociaron a cálculos biliares o barro biliar. en 21 casos no se presentó mortalidad materna y hubo un caso de muerte fetal (37).

el manejo inicial es médico, con reposición de líquidos y electrolitos según los requerimientos de cada paciente, el uso de analgésicos y la suspensión de la vía oral. Si se presenta vómito, se coloca una sonda nasogástrica a dre-naje. las pacientes se evalúan, para determinar su severidad, con los crite-



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rios de Apache II o con los criterios de ranson. las pacientes con puntaje de Apache II mayor a 8 o con 3 o más criterios de ranson, deben ser moni-torizados estrictamente y hospitalizados en unidades de cuidado interme-dio o de cuidado intensivo, según el grado de compromiso sistémico.

otras patologíasla obstrucción intestinal ocurre en 1 de cada 1.500 a 3.000 embarazos y consiste en la interrupción mecánica de la progresión del contenido intes-tinal distalmente. la causa más frecuente es la presencia de adherencias debidas a cirugías previas, seguida por hernias de la pared abdominal y tu-mores. Se caracteriza clínicamente por dolor abdominal tipo cólico, vómito y ausencia de deposición y flatos. en el examen físico se puede encontrar dolor abdominal difuso, con defensa muscular y timpanismo dado por la distensión de las asas intestinales, aunque la valoración puede ser difícil por la presencia del útero grávido. deben explorarse cuidadosamente los sitios potenciales de hernias como el ombligo y las regiones inguinal y cru-ral, pues el aumento de la presión abdominal por el útero grávido puede aumentar el riesgo de estas. en la radiografía abdominal supina se pueden observar niveles hidroaéreos con distensión de las asas intestinales y au-sencia de gas distal. el manejo se inicia con reposición de líquidos y elec-trolitos y la colocación de una sonda nasogástrica. la cirugía está indicada cuando no hay respuesta al manejo médico en 12 a 24 horas, o cuando hay

sospecha de isquemia intestinal o necrosis. Igualmente, cuando hay una causa subyacente diferente a las bridas esta debe ser corregida quirúrgi-camente. Se ha reportado una morbimortalidad importante cuando una embarazada debe ser llevada a laparotomía por obstrucción intestinal. en algunos reportes la mortalidad fetal llega al 25 por ciento y la mortalidad materna al 6 por ciento (38).

otras patologías que pueden presentarse como dolor abdominal durante el embarazo, son: pielonefritis, abscesos hepáticos, torsión de anexos, absce-sos perirrenales y del psoas, torsión de leiomiomas pediculados, hematoma del músculo recto abdominal, entre otras. en general estas patologías de-ben ser evaluadas individualmente, considerando siempre el riesgo mater-no y fetal, para su manejo adecuado (1,2,4).

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Figura 1

Cambio de posición del apéndice cecal con la edad gestacional

OMBLIGO

3er mes

4o mes5o mes

6o mes7o mes 8o mes


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18Capítulo

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Hallazgo Sensibilidad Especificidad lR (+) lR (-) (%) (%) Síntomas dolor cuadrante inferior derecho 81 53 7,3-8,4 0,0-0,3 náusea o vómito 58 37 0,7-1,2 0,7-0,8 Anorexia 68 36 1,3 0,6 migración del dolor 64 82 3,2 0,5Signos Fiebre 67 79 1,9 0,6 defensa 73 52 1,6-1,8 0,0-0,5 dolor de rebote 63 69 1,1-6,3 0,0-0,9 dolor indirecto (signo de rovsing) 68 58 1,6 0,6 Signo del Psoas 16 95 2,4 0,9 lr (+) = razón de probabilidades positiva. lr (-) = razón de probabilidades negativa.modificada de la referencia 16.

tabla 1

características operativas de la evaluación clínica en el diagnóstico de apendicitis aguda


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Variables lR (+) lR (-)leucocitos (x 103/ml) ≥ 10 2,47 0,26≥ 15 3,47 0,81Granulocitos (x 103/ml) ≥ 9 2,66 0,45≥ 11 4,36 0,60Proporción Pmn (%) > 75 2,44 0,24> 85 3,82 0,58PCr (mg/dl) > 10 1,97 0,32> 20 2,39 0,47lr (+) = razón de probabilidades positiva. lr (-) = razón de probabilidades negativa. Pmn: Polimorfonucleares. PCr: Proteína C reactiva.modificada de la referencia 17.

tabla 2

características operativas de laboratorios en el diagnóstico de apendicitis aguda


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VaRIaBlES lR (+) lR (-)defensa o rebote y leucocitos ≥ 10 x 103/ml 11,34 0,14leucocitos ≥ 10 x 103/ml y PCr > 12 mg/l 8,22 0,005leucocitos ≥ 10 x 103/ml, Pmn > 75% y PCr > 12 mg/l 20,85 0,03lr(+) = razón de probabilidades positiva. lr(-) = razón de probabilidades negativa.Pmn: Polimorfonucleares. PCr: Proteína C reactivamodificada de la referencia 17.

tabla 3

Rendimiento operativo de algunas combinaciones de variables


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VaRIaBlE puNtaJEmigración 1Anorexia 1náusea-vómito 1defensa cuadrante inferior derecho 2rebote, dolor 1elevación de la temperatura 1leucocitosis 2desviación a la izquierda 1Puntaje máximo total 10Positivo ≥ 7modificada de la referencia 22.

tabla 4

puntaje de alvarado (Mnemotecnia: Mandrels)


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Abdomen qx y embarazo