Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Uneton SuomessaSote-kärkihanke
ESSOTE 13.9.2017
Markku Partinen, LKT, professori, neurologi, tutkimusjohtaja
Unilääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyys
Unilääketieteen erikoislääkäri NOSMAC, Somnologi-Sleep Expert (ESRS)
Helsingin uniklinikka, Tutkimuskeskus Vitalmed,
Valimotie 21, 00380 Helsinki
Outline• Taustaa
– Terveen elämän elementit – preventio
– Uni-valverytmi – sirkadiaaniset rytmit
– Unen tarve
– Mihin unta tarvitaan ?
– Unihäiriöistä ja unilääkkeiden käytöstä
– Uni osana elämän peruskolmiossa
• Uneton Suomessa
– Anne Huutoniemi
Hyvän ja terveen elämän kolme tärkeääelementtiä. Toivottu suunta = myötäpäivään
Ravitsemus (ruoka ja juoma)- Nestetasapaino- Energian saanti- Liika energia lihavuus
Liikunta- Tuki- ja liikuntaelimistö- Verenkierto, energian kulutus
Uni (riittävä ja riittävän hyälaatuinen uni)- Aivojen toiminta (muisti, oppiminen, toimintakyky)- Energiatasapainon säätely, vastustuskyky- Homeostaasi, elämän ylläpito- Unihäiriöt elämän tasapaino häiriintyy
Biologisia rytmejä suhteessa vireystasoon
24 3 6 9 12 15 18 21 24 3 6 9 12
Kellonaika
Lämpötila
Kortisoli
Vireystaso
Somatotropiini
Melatoniini
Melatoniini ja sirkadisen rytmin säätely
Suprakiasmaattinen
tumake
Valo
Pimeys
+
-
Melatoniini
Käpyrauhanen
VuorokausirytminSäätely
Unen tehtävät• Synapsien muodostuminen – aivojen kehittyminen, myelinisaatio,
plastisiteetti
• (Aivohermo)solujen energiavarastojen täyttäminen
– Huoltoasemalla käynti - tankkaus
• Kuona-aineiden poistaminen aivoista
– Aivojen puhtaanapito – öljyn vaihto; viemärijärjestelmä
• Oppiminen ja muisti
– Pitkäaikaiseen muistiin tallentaminen• REM (R-uni; vilkeuni): implisiittinen muisti
• N3 - SWS: deklaratiivinen muisti, hippokampaalinen muisti
• Vastustuskyky – immunologinen säätely
• Ruokahalun säätely
• Mielialan säätely
Aivojen energian käyttö
• Aivojen paino < 5 % ruumiin painosta, mutta
aivot käyttävät > 20% kokonaisenergiasta.
• Glukoosi (verenkierto) veriaivokynnys
gliasoluissa glykolyysi laktaatti
neuroni
• Valveen aikainen aivojen käyttö on
edellytyksenä syvän unen aikaiselle energian
muodostumiselle aivoissa
Glucose and lactate as source of energy
Magistretti & Pellerini
Ravitsemuksen merkitys aivotoiminnan kannalta
• Aivotoimintoja huonontavat (lisäävät ärtymystä,
väsyttävät):
– Nopeasti imeytyvät hiilihydraatit (sokeri- ja insuliinipiikit)
• valkoinen vehnäleipä, leivonnaiset, sokeroidut virvoitusjuomat, olut
(tärkkelys), jauhoinen peruna (tärkkelys), (yli)kypsä pasta, raffinoidut
einestuotteet
• Aivotoimintoja parantavat:
– Hitaasti imeytyvät runsaskuituiset hiilihydraatit
sekä valkuaisaineet ja öljyt: ruis, kokojyvätuotteet,
pavut, linssit, vihannekset, hedelmät, kala, liha,
oliivi- ja rypsiöljy ym.
– Riittävä nesteytys (juomista > 1.5 – 2 l vrkssa)
Xie… Nedergaard, Science 2013
Musiek & Holzman. Science 2016
Kroonisen univajeen haittoja pitkäaikaisissakohorttitutkimuksissa
• Sokeriaineenvaihdunnan häiriöt
– Tyypin 2 diabetes, metabolinen oireyhtymä
• Keskivartalolihavuus
• Valtimoiden sisäseinämän tulehdusreaktiot
• Sytokiininien nousu
• Verenpaineen kohoaminen, verenpainetauti
• Onnettomuudet ja tapaturmat
• Muistisairaudet
• Aivokuoren oheneminen (Altena ym. Biol Psych 2009) ja beeta-amyloidin kertyminen aivoihin (Kang ym Science 2009)
• Toimintakyvyn heikentyminen
Unihäiriöt• Unettomuus (Unettomuuden Käypä hoito)
– Tilapäinen unettomuus osa tervettä elämää
• N 1/3 väestöstä
– Unettomuushäiriö (yleisin unihäiriö)
• Esiintyvyys n 10 %
– Muusta syystä johtuva unettomuus
• Unen aikaiset hengityshäiriöt (uniapnea)
• Unen aikaiset liikehäiriöt (RLS ym)
• Hypersomniat– Narkolepsia, muut sentraaliset hypersomniat
– Sekundaariset hypersomniat
• Parasomniat
• Muut unihäiriöt
Unettomuushäiriö F51.0
• Yleisin unihäiriö
• 1/3 aikuisista kärsii tilapäisestäunettomuudesta
• 7-12 % kärsii pitkäaikaisesta unettomuudesta
– Yli 1-3 kk
– Unettomuutta ainakin kolmena yönä viikossa
– Unettomuus ei johdu vain huonoistanukkumisolosuhteista
– Unettomuus ei ole ainoastaan jonkun muunsairauden oire, vaan kyseessä on sairaus
Normaali yöllinen verenpaineen lasku unettomalla
Blood pressure Day/Night
Blood pressure
Diast
Pulse
MAP
Min. Aver. Max. SD > Lim it
56
49
75 95
110
76
110
247
85
4,3
48,5
3,5
27,1 %
75,2 %
7,1 %
Syst 110 132 169 8,6 41,9 %
PP 35 56 89 8,0 42,7 %
Diast
Pulse
MAP
Min. Aver. Max. SD > Lim it
67
49
87 95
116
78
105
247
85
2,7
46,6
2,4
95,6 %
77,2 %
26,3 %
Syst 117 131 161 6,1 95,9 %
PP 38 53 88 6,3 66,1 %
Total report Day report
Night reportDay/Night report
Syst
Diast
Pulse
MAP
PP
1,5 %
-4 %
-
0 %
8,6 %
Diast
Pulse
MAP
Min. Aver. Max. SD > Lim it
56
50
75 95
109
75
110
222
85
4,7
48,8
3,6
1,9 %
48 %
0 %
Syst 110 133 169 9,2 22,1 %
PP 35 58 89 8,1 34,1 %
Prone Supine Left Right UprightPosition
Systol. (mm Hg) - 129 132 133 -
Diastolic (mm Hg) - 77 80 77 -
MAP (mm Hg) - 94 97 95 -
Duration during sleep
Position
00:42:15 00:30:54
All Prone Supine Left Right Upright
- 05:43:30 - 04:30:21
Sleep Time Fraction (%) 100 - 78,7 12,3 9,0 -
Duration aw ake 00:37:30 00:00:03 00:10:05 00:01:25 00:17:45 00:08:12
Position Changes (Index) 7 (1,2)
Comments
3Haapanen Antero ID: 2010041, Recording date 16.9.2010
Uneton. Stressiä
Unettomuuden hoito
• KH 2008
• Unettomuuden käypä hoito 12/2015
– Päivitykset kesä 2017
Unettomuuden diagnostiikka• Anamneesi
– työ, perhe, mieliala, muut sairaudet ja lääkkeet, lapsuus ja nuoruus
– Yöunen laatu, yöllinen virtsaamistarve, hengityskatkot, RLS
– Väsyttääkö? / Nukuuko päiväunia ?/ pystyykö nukkumaan päiväunia ?
– NUKKUMISPÄIVÄKIRJA; KYSELYLOMAKKEET (Basic Nordic Sleep Questionnaire BNSQ; Käypä Hoito; ISI = Insomnia Severity Index)
• Status– Pituus, paino, vyötärön ympärys, leuanalustila, RR, pulssi
• Aktigrafia
• Yöpolygrafia– aiheellinen jos on syytä epäillä uniapneaa (ahtaat ylähengitystiet, pieni
leuanalustila, ylipaino, hengityskatkoja)
• Ongelmissa unipolygrafia (sisältäen EEG, infrapuna video jne)
Uni- ja psyykenlääkkeiden vaikutuksia uneenLääke N3-uni REM-uni N1- ja N2-uni
Trisykliset antidepressantit
Doksepiini 2.5-5 mg
Trimipramiini 6.25–37.5 mg
±
±
±
( )
±
±
±
±
Uudet antidepressantit
Tratsodoni 50-100 mg
Mirtatsapiini 3.75 – 7.5 mg
±
±
±
()
±
±
()
±
±
Bentsodiatsepiinit
Tsopikloni ± ()
Tsolpideemi
Ketiapiini, olantsapiini
(N.B. haitat)
±
Melatoniini, H1-antagonisti, agomelatiini
± ± ±
Fysiologisesti syvä N3-uni ja REM-uni ovat tärkeimpiä mm. oppimisen, muistin ja unen elvyttävän
vaikutuksen kannalta. Bentsodiatsepiinit huonontavat unta. Niiden subjektiivinen hyöty perustuu osittain
siihen, ettei uneton muista kaikkia yöllisiä heräämisiä unilääkettä käyttäessään.
Melatoniin eritys eri ikäisillä ihmisillä
0
20
40
60
80
100
120
140
0 v 5 v 10 v 15 v 20 v 25 v 30 v 35 v 40 v 45 v 50 v 55 v 60 v 65 v 70 v
Melatoniini pg/mL
Melatoniini pg/mL
Vastasyntynyttuottaa hyvin
Puberteetinalkaminen ajoittuu
Ikääntyneet ihmisettuottavat hyvin vähän
Melatoniinia erittyyeniten varhaislapsuudessa
03Ilta Aamu2421
Melatoniini
illalla
Liikunta myöhään
Liikunta
Valo
Liikunta
Aikaistunut unijakso
Viivästynyt unijakso
Valo
Melatoniinin annos ja ajoitus• Oikeaan aikaan annosteltuna 1-2-3-(6) mg riittää
– 30 – 120 minuuttia ennen nukkumaanmenoa, mieluiten ennen DLMO-aikaa, eli ennen kello 22:30 illalla. Ei koskaan klo 23 jälkeen.
– Yleensä klo 18-20 välillä
• 1-5 t ennen DLMO-aikaa – Controlled release-valmiste (Circadin®; t1/2 n. 2 t)
noin 1-3 tuntia ennen nukkumaanmenoa, ei kuitenkaan kello 22:30 jälkeen.
• Tavallisen melatoniinin t1/2 = 45 minuuttia
DLMO (hämärävalon aikainen melatoniinin nousun alkamisaika) on noin 6 tuntia ennen yöunen keskikohtaa (MIDSLEEP)
Lääkkeetön hoito• Kognitiiviset unettomuuden hoitomenetelmät
– Motivoivan haastattelun menetelmät
• Turvallinen pelkojen käsittely
– Reaktio vanhaan kauheuteen
– Ero nykyiseen
• Gilbert 2009, Stokes 2009, Unettomuuden Käypä Hoito
• Jatkuvan, liiallisen sympatikotonian hoito
• Unettoman potilaan rinnalla kulkeminen
Willis-Ekbomin tauti = RLS = levottomien jalkojen oireyhtymä
– Pakonomainen raajojen liikuttamisen tunne
– Epämiellyttävät tuntemukset
– Oireet pahempia illalla ja yöllä
– Liikkuminen helpottaa oireita
• Hoito
– Rauta – jos S-ferritiini matala (< 50 ug/l)
– Dopamiiniagonistit
• Pramipeksoli 0.09-0.18-0.36 mg, rotigotiini
– Alfa2-deltaligandit (pregabaliini, gabapentiini)
– Opioidit
Levottomia jalkoja pahentavia lääkkeitä
• Antidepressantit
– Mirtatsapiini, mianseriini, SSRI
• Bupropioni ja reboksetiini eivät pahenna
• Neuroleptit (etenkin 1. ja 2. sukupolvi; 20-75%)
– Haloperidoli 75%
• Metoklopramidi
• Antihistamiinit
Yhteenveto 1/2• Unen ja vuorokausirytmin tärkeimmät tehtävät
– Aivojen energiavarastojen täyttyminen
– Kuona-aineiden poistaminen aivoista (glymfaattinen kierto)
– Aivojen plastisiteetti
• Muisti ja oppiminen
– Solujen metabolian säätelyn rytmittäminen
– Immunologinen säätely
• Krooninen huonounisuus depressio
• Pitkäaikainen unettomuus UNETTOMUUSHÄIRIÖ
Yhteenveto 2/2• Ahdistus – stressi sympatikotonia unettomuus
• Bentsodiatsepiinien ja niiden kaltaisten lääkkeidenhaittavaikutukset on huomioitava etenkin pitkäaikaisessa käytössä
• Histamiini-1; unta parantava lääkitys
• Melatoniini– Oikea-aikainen ottaminen (7-11 tuntia ennen MIDSLEEP aikaa;
1-5 tuntia ennen DLMO-aikaa)
– Tavallinen ja pitkävaikutteinen
• Lääkkeetön hoito– Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät
KiitosHelsingin uniklinikka
Tutkimuskeskus Vitalmed
Valimotie 21, 00380 Helsinki
www.uniklinikka.fi
Puh 010 2311480
Anne Huutoniemi
Minna Kuurne-Koivisto
Anna-Mari Aronen
Gabriele Sved
REM- ja NREM-unen osuudet eri ikäisillä ihmisillä
0102030405060708090
Kaavion otsikko
REM-uni NREM-uni
Unettomuushäiriö
• Toiminnalliset kuvaukset (Nofzinger ym)
• Uneton
– Ei kykene deaktivoimaan aivojen vireyttäylläpitäviä keskuksia nukahtaakseen
– On päivällä väsynyt/ uupunut (aivojenhypometabolia; yöuni ei palauta)
– Ei kykene nukkumaan päiväunia vaikka kokeeitsensä väsyneeksi/ uupuneeksi
Krooninen väsymysoireyhtymä CFS
• Postiviraalinen väsymysoireyhtymä (G93.3)
– Krooninen väsymysoirehtymä, postiviraalinen
– ”Myalginen enkefalomyeliitti”
– Systeeminen rasitusintoleranssi (SEID; SRI)
IOM kriteerit 2015 / SEID /SRI
• Systemic Exertion Intolerance Disorder
• Diagnostiset kriteerit– 1. väsymys/ uupumus, joka aiheuttaa merkitsevän
haitan jokapäiväisessä selviytymisessä• Kesto > 6 kuukautta
– 2. rasitusintoleranssi JA
– 3. virkistämätön yöuni, JA
– Vähintään toinen seuraavista:• 1. kognitiiviset häiriöt
• 2. ortostaattinen intoleranssi / OHT, POTS
Kroonisen väsymyksen/ rasitusintoleranssin (CFS; SRI) hoito
• Syyn mukainen hoito
– Inflammatoorinen/ autoimmuuniperäinen ?
• ”Pacing”; asteittainen (varovainen) yleiskunnon kohentaminen
• Matala glykeeminen kuorma ja matala glykeeminen indeksi
• Probiootit, suolistobalteerit (suoliston mikrobiomi)
• Riittävä nesteytys ja suolan määrä– dU-Na (120-200 mml/ 24 t)
• Modafiniili, bupropioni, metyylifenidaatti
• Immunomodulatoorinen hoito
• Muotihoitoja• Happihoidot ym. Ei näyttöä
Uni, muisti ja oppiminen• Syvä uni (S3-4)
– Alkuyö; 22 - 02
– Deklaratiivinen muisti = uusien asioiden oppiminen
– Hippocampus
• REM-uni
– Aamuyöllä
– Implisiittinen, proseduraalinen muisti = taitojen kehittyminen
• Jan Born, Lübeckin yliopisto
• Walkers, Stickgold, Harvardin yliopisto
• Crick; nokkasiili
Unentarve(tuntia)
Ikä 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0-3kk
4-11kk
1-2vuotta
3-5vuotta
6-13vuotta
14-17vuotta
18-25vuotta
26-64vuotta
≥65vuotta
Magistretti and Pellerini: “Astrocyte-Neuron-Lactate-Shuttle”
Unettomuuteen liittyviä tekijöitä
• Altistavia tekijöitä– Elämäntavat, vuorotyö, sosiaalinen oppiminen
– Perimä, yksilölliset tekijät
– Fysiologiset tekijät
• Laukaisevia tekijöitä– Elämäntilanteen muutos
– Sairastuminen
• Ylläpitäviä tekijöitä– Asenteet, uskomukset, emootiot, pelot
– Toimintamallit, ylivireystila
Brazis et al. 2017
Uniapnean ennakkotodennäköisyys – eli milloin on aiheellistaepäillä uniapneaa (BOSAS®)
• Kuorsaa niin äänekkäästi, että se vaikeuttaa selvästi muiden nukkumista 1
• Todettu unenaikaisia hengityskatkoja: epävarma 1, 1-2 päivänä viikossa 2,lähes joka yö 3
• BMI > 28 1, BMI>35 2
• Vyötärön ympärys 100 – 110 cm 1, vy > 110 cm 2
• Ikä 40 - 49 v 1, ikä > 50 v 2
• 0-2 uniapnea on epätodennäköinen
• 3-5 uniapnea on mahdollinen; todennäköisyys 10-60 %
• ≥ 6 uniapnean todennäköisyys on yli 60 %
• 9-10 uniapnean todennäköisyys > 95%
• Lisäksi– Pieni leuanalustila riski kasvaa merkitsevästi
– Päiväaikainen väsymys toimintahaitta suurempi parempi hoitokomplianssi
– Uniapneapotilas on yleensä väsynyt ja voi nukkua halutessaan päiväunia; uneton voi olla väsynyt, mutta ei yleensä pysty nukkumaan päiväuniakaan
Sieminski, Huhta, Partinen ym./ in preparation
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Uneton 40 v nainen, BMI 24, kuorsaa miehensä mukaan usein, mutta eiraportteja hengitykatkoista, käy keskimäärin kerran yössä virtsalla, eiverenpainetautia, leuanalustila normaali.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Uneton 40 v nainen, BMI 24, kuorsaa miehensä mukaan usein, mutta eiraportteja hengitykatkoista, käy keskimäärin kerran yössä virtsalla, eiverenpainetautia, leuanalustila normaali.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
• P < 5 %
• Ei mitään syytä tehdä yöpolygrafiaa vaan selvittää muita syitäunettomuuden taustalla– Työ perhe, unettomuden tyyppi ym. Ks UNETTOMUUDEN KÄYPÄ HOITO
Unen tehtävät
• Aivojen kehittyminen (lapsi)
• Synaptisen plastisiteetin mahdollistaminen
• Aivojen energiatuotanto ja kuona-aineiden poistuminen aivoista nukkuessa
– Päiväaikainen vireystaso
• Homeostaastin ylläpitäminen
– lämpötila, nälkä
• Immunologiset tehtävät
• Kognitio, tarkkaavuus, muisti
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Uneton 40 v mies, BMI 31, kuorsaa vaimonsa mukaan usein, joskusmainittu hengityskatkoista, käy keskimäärin 2-3 kertaa yössä virtsalla, joskus korkeita verenpainearvoja, leuanalustila normaali.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Uneton 40 v mies, BMI 31, kuorsaa vaimonsa mukaan usein, joskusmainittu hengityskatkoista, käy keskimäärin 2-3 kertaa yössä virtsalla, joskus korkeita verenpainearvoja, leuanalustila normaali.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
• Pisteitä 3-4 todennäköisyys > 30-30%, mahd yli 50%
• Yöpolygrafialla saadaan lisätietoa
• AHI 5-15 elämäntapaohjeet ym
• AHI 15-30 CPAP-harkinta
• AHI ≥ 30 CPAP
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Väsynyt 55 v mies, BMI 34, kuorsaa vaimonsa mukaan usein, joskusmainittu hengityskatkoista, käy 1-3 kertaa yössä virtsalla, verenpainetauti, pieni leuanalustila.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Väsynyt 55 v mies, BMI 34, kuorsaa vaimonsa mukaan usein, joskusmainittu hengityskatkoista, käy 1-3 kertaa yössä virtsalla, verenpainetauti, pieni leuanalustila.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
• Pisteitä 6-8 Uniapnean todennäköisyys > 80 %, mahdollisesti yli 95%
• SUORAAN HOIDOON ARVIOON kertoen em. Seikat
• Jos tehdään yöpolygrafia on se poikkeava > 80-90% todennäköisyydellä, mutta se ei tuo siisenää varinaisesti lisävahvistusta diagnostiselle varmuudelle
• Lähtä (baseline) AHI ym tietysti aina hyvä tietää
• RIIPPUEN OMAN ALUEEN HOITOKÄYTÄNNÖSTÄ tehdään sitten yöpolygrafia, unipolygrafia tai aloitetaan mahdollisesti suoraan itsesäätyvä CPAP
Tsai et al. 2003
Uniapnean ennakkotodennäköisyys – eli milloin on aiheellistaepäillä uniapneaa (BOSAS®)
• Kuorsaa niin äänekkäästi, että se vaikeuttaa selvästi muiden nukkumista 1
• Todettu unenaikaisia hengityskatkoja: epävarma 1, 1-2 päivänä viikossa 2,lähes joka yö 3
• BMI > 28 1, BMI>35 2
• Vyötärön ympärys 100 – 110 cm 1, vy > 110 cm 2
• Ikä 40 - 49 v 1, ikä > 50 v 2
• 0-2 uniapnea on epätodennäköinen
• 3-5 uniapnea on mahdollinen; todennäköisyys 10-60 %
• ≥ 6 uniapnean todennäköisyys on yli 60 %
• 9-10 uniapnean todennäköisyys > 95%
• Lisäksi– Pieni leuanalustila riski kasvaa merkitsevästi
– Päiväaikainen väsymys toimintahaitta suurempi parempi hoitokomplianssi
– Uniapneapotilas on yleensä väsynyt ja voi nukkua halutessaan päiväunia; uneton voi olla väsynyt, mutta ei yleensä pysty nukkumaan päiväuniakaan
Sieminski, Huhta, Partinen ym./ in preparation
Yhtenä alttiutta lisäävänä tekijänä on hypermobiliteetti(Huom – kuitenkin ilmeisesti vain hyvin pienellä osalla)
Hypermobiliteetti; Ehlers-Danlos Syndrome
Bentsodiatsepiinien käyttö iäkkäillä lisää muistisairauksien riskiä
1. Shash D, Kurth T, Bertrand M, Dufouil C, Barberger-Gateau P, Berr C, et al. Benzodiazepine, psychotropic medication, and dementia: A population-based cohort study. Alzheimer's and Dementia. 2016;12(5):604-613.2. Takada M, Fujimoto M, Hosomi K. Association between benzodiazepine use and dementia: Data mining of different medical databases. Int J Med Sci. 2016;13(11):825-834.3. Islam MM, Iqbal U, Walther B, Atique S, Dubey NK, Nguyen PA, Poly TN, Masud JHB, Li YC, Shabbir SA. Benzodiazepine Use and Risk of Dementia in the Elderly Population: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology. 2017;47(3-4):181-191.
Yhteenveto unettomuuden hoidosta• Krooninen huonounisuus (unettomuus) depressio
• Ahdistus – stressi unettomuus
• Bentsodiatsepiinien ja niiden kaltaisten lääkkeidenhaittavaikutukset etenkin pitkäaikaisessa käytössä
• Histamiini-1; unta parantava lääkitys
• Melatoniini– Lyhytvaikutteinen
– Pitkävaikutteinen
• Lääkkeetön hoito– Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät
Väsymyksen syyt• Unen puute, liian vähäinen tai huonolaatuinen yöuni =
EHDOTTOMASTI YLEISIN SYY
– Työperäinen, BURNOUT, vuorotyö, stressi, viivästynyt unijakso, neuropsykiatriset syyt (ADD/ADHD)
• Depressio
• Krooninen sairaus, kilpirauhasen vajaatoiminta, tulehdussairaudet, pahanlaatuiset sairaudet
• Uniapnea
• Narkolepsia, Kleine-Levinin oireyhtymä
• Krooninen väsymysoireyhtymä (systeeminen rasitusintoleranssi – dysautonomia)
• Muut unihäiriöt, muut väsymyksen syyt
Väsymyksen lääkehoito
• Modafiniili (50) - 100 - 200 - 400 – (600) mg (Level A)
• Metyylifenidaatti 18 – 54 - 60 mg (Level B)
• Muita:
– Bupropioni 150 – 300 mg
– Reboksetiini, atomoksetiini ym.
– Dextroamfetamiini 5 - 10 - 60 mg (Level B) – psykoosiriski
• Lisdexamfetamiini
– Efedriini 50 - 150 mg (Level D); EI TULE KÄYTTÄÄ !
• - sydämen rytmihäiriöt
• - vakavat sydänoireet
– - voimakas riippuvuus
Uniapnean ennakkotodennäköisyys – eli milloin on aiheellistaepäillä uniapneaa
• Kuorsaa niin äänekkäästi, että se vaikeuttaa selvästi muiden nukkumista
• Joku on todennut unenaikaisia hengityskatkoja
• Ylipaino, liikalihavuus. BMI ⬈ P(OSAS) ⬈
• Vyötärön ympärys ⬈ P(OSAS) ⬈
• Ikä 40 - 49 v P(OSAS) ⬈; ikä > 50 v P(OSAS) ⬈⬈• Lisäksi
– Uniapnea on yleisempi miehillä kuin naisilla
– Pieni leuanalustila riski kasvaa merkitsevästi
– Päiväaikainen väsymys toimintahaitta suurempi parempi hoitokomplianssi
– Uniapneapotilas on yleensä väsynyt ja voi nukkua halutessaan päiväunia; uneton voi olla väsynyt, mutta ei yleensä pysty nukkumaan päiväuniakaan
– Uniapnea on yleinen verenpainetautia ja tyypin 2 diabetesta sairastavilla
– Uniapnea on yleisempi psykiatrisilla potilailla, kuin väestössä yleensä
Sieminski, Huhta, Partinen ym./ in preparation
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Väsynyt 55 v mies, BMI 34, kuorsaa vaimonsa mukaan usein, joskusmainittu hengityskatkoista, käy 1-3 kertaa yössä virtsalla, verenpainetauti, pieni leuanalustila.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Väsynyt 55 v mies, BMI 34, kuorsaa vaimonsa mukaan usein, joskusmainittu hengityskatkoista, käy 1-3 kertaa yössä virtsalla, verenpainetauti, pieni leuanalustila.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
• Pisteitä 6-8 Uniapnean todennäköisyys > 80 %, mahdollisesti yli 95%
• SUORAAN HOIDOON ARVIOON kertoen em. Seikat
• Jos tehdään yöpolygrafia on se poikkeava > 80-90% todennäköisyydellä, mutta se ei tuo siisenää varinaisesti lisävahvistusta diagnostiselle varmuudelle
• Lähtä (baseline) AHI ym tietysti aina hyvä tietää
• RIIPPUEN OMAN ALUEEN HOITOKÄYTÄNNÖSTÄ tehdään sitten yöpolygrafia, unipolygrafia tai aloitetaan mahdollisesti suoraan itsesäätyvä CPAP
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Uneton 40 v nainen, BMI 24, kuorsaa miehensä mukaan usein, mutta eiraportteja hengitykatkoista, käy keskimäärin kerran yössä virtsalla, eiverenpainetautia, leuanalustila normaali.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Uneton 40 v nainen, BMI 24, kuorsaa miehensä mukaan usein, mutta eiraportteja hengitykatkoista, käy keskimäärin kerran yössä virtsalla, eiverenpainetautia, leuanalustila normaali.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
• P < 5 %
• Ei mitään aihetta tehdä yöpolygrafiaa alkuvaiheessa, vaan selvittää muitasyitä unettomuuden taustalla, sillä unettomuuden syynä ei ole uniapneayli 95% todennäköisyydellä. P(OSAS -) = 1 - P(OSAS +)
– Työ perhe, unettomuden tyyppi ym. Ks UNETTOMUUDEN KÄYPÄ HOITO
Näyttöön pohjautuva tieto, diagnostiikka ja hoito
• Yleinen käytäntö ei tarkoita aina sitä, että niin olisi hyvä toimia.
• Esimerkkejä:
• Rutiininomainen yöpolygrafioiden (uniapnearekisteröintien) tekeminen
– Yli 81.4 – 86 %:lla yli 45 v miehistä AHI ≥ 5
– Ratkaisu: Unihäiriöiden seulonta ja etukäteistodennäköisyys; käypähoito
• Väsymyksen syiden selvittäminen
– Unen puute on yleisin päiväaikaisen väsymyksen syy
– Unihäiriöiden seulonta; laadukas diagnostiikka ja hoito
• Levottomat jalat (RLS) ja muut unihäiriöt
– Syiden selvittäminen, näyttöön perustuva hoito
• Unettomuuden hoito bentsodiatsepiineilla
– BZD etenkin iäkkäillä enemmän haittoja kuin hyötyjä
– Ratkaisu: Unettomuuden Käypä hoito; lääkkeettömät menetelmät
Aivoravitsemuksesta• Aivotoimintoja huonontavat
– Nopeasti imeytyvät hiilihydraatit (tärkkelys; amylopektiini)
• valkoinen vehnäleipä, leivonnaiset, sokeroidut virvoitusjuomat, olut
(tärkkelys), jauhoinen peruna (tärkkelys), kypsä pasta, raffinoidut
einestuotteet
• Aivotoimintoja parantavat:
– Hitaasti imeytyvät hiilihydraatit
• pavut, herneet, linssit, vihannekset, juurekset, hedelmät, marjat
– Valkuaisaineet
• kala, kananmunat, merenhedelmät, vaalea liha, tofu, siemenet, pähkinät,
quinoa ym.
– öljyt:, oliivi- ja rypsiöljy ym.
• HUOM ! Öljyt hidastavat hiilihydraattien imeytymistä
Aivojen hyvän toiminnan takaaminen ja hyvä uni 1/2
• Liikunta
• Harrastukset
• Riittävä uni – riittävän hyvälaatuinen uni
• Sopiva uni-valverytmi
• Syvää unta vähentävän lääkityksen välttäminen
• Rentoutuminen
• Huolihetki
• Muistilaput huomisen tapahtumista
Skogbyn uniklinikka, Rinnekoti
Aivojen hyvän toiminnan takaaminen ja hyvä uni 2/2
• Ravitsemus, ruokailuajat (illallinen klo 16-17 jälkeen)
– Vältetään nopeasti imeytyviä hiilihydraatteja päivällä
– Syödään paljon hitaasti imeytyviä hiilihydraatteja ja
kuituja ja hapatettuja ruokia
– Kasviöljyjä (oliivi, rypsi…)
• D-vitamiini, vitamiinit, hivenaineet,
Molkosan, probiootit, omega-3 ym
• Yhteinen illallinen/ yhteinen iltapala
sosiaaliset taidot
Effects of benzodiazepines and BZD-derivatives / highway driving test 10-11 h after bedtime administration
Psychopharmacology 2014
15 %
50 %
25 %
10 %Primary Insomnia
Psychiatric Disorders
Other Illnessess,
Medications, etc.
Other Sleep Disorders
20-46% of chronic insomnia
patients have Major Depression
Insomnia is very often co-morbid with
a psychiatric disorder
Ford & Kamerow, JAMA, 1989 Coleman et al. JAMA, 1982Buysse et al. Sleep, 1994 Roberts et al. Am J Psychiatry, 2000
1: Pittsburgh Sleep Quality Index
Sleep quality score1: 5 (good), > 5 (bad)
Days in Maintenancein patients with interpersonal therapy
Pro
port
ion r
em
ain
ing w
ell
1.0
100 200 300
0.8
0.6
0.4
0.2
Good quality of sleep
Bad quality of sleep
days
Residual sleep disturbances are associated with
increased relapse and recurrence
Reynolds et al. Am J Psychiatry 1997
Emotions and autonomic nervous system
Hypothesis: Inborn autonomic functioning is linked to mental
functions such as anxiety, and to susceptibility to functional disorders
“Autophilia”
Br Med J, Dec 2,1934
Autophilia
“Autopathia”- allergies, atopy,
exanthemas, asthma, chronic inflammations
Spasmophilia- spasms; abdominal pains, IBS, coronary spasms
“Neuropathia”- Neurological disorders, autonomic disturbances, migraine, chronic pain
“Psychopathia”- anxiety, ADD/ ADHD, psychiatric disorders, dissociative disorders
“Autophilic” = Pale, not necessary anemic, sensitive, reacting easily, flush easily, fainting e.g. when seeing blood, travel sickness, nose bleeding. Intense emotional reactions, lean schizoid type persons.- Catabolic rather than anabolic. - Overload of internal metabolism lowered
resistance to infections- “Mentally, autophils are emotional, sensitive,
excitable, and keenly interested.”
Genetics, Microbiome
Nutrition, infections, sleep, BBB, behavioral factors, stress, (conditioning)
“Normophilia ?” –non-autophilic
JHS/ E-D S
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Uneton 40 v mies, BMI 31, kuorsaa vaimonsa mukaan usein, joskusmainittu hengityskatkoista, käy keskimäärin 2-3 kertaa yössä virtsalla, joskus korkeita verenpainearvoja, leuanalustila normaali.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
Esimerkkejä uniapnean todennäköisyydestä
• Uneton 40 v mies, BMI 31, kuorsaa vaimonsa mukaan usein, joskusmainittu hengityskatkoista, käy keskimäärin 2-3 kertaa yössä virtsalla, joskus korkeita verenpainearvoja, leuanalustila normaali.
• Mikä on uniapnean ennakkotodennäköisyys ?
• Pisteitä 3-4 todennäköisyys > 30-30%, mahd yli 50%
• Yöpolygrafialla saadaan lisätietoa
• AHI 5-15 elämäntapaohjeet ym
• AHI 15-30 CPAP-harkinta
• AHI ≥ 30 CPAP
Hyvän ja terveen elämän kolme tärkeääelementtiä
Ravitsemus (ruoka ja juoma)- Nestetasapaino- Energian saanti- Liika energia lihavuus
Liikunta- Tuki- ja liikuntaelimistö- Verenkierto, energian kulutus- Puute sedentaarinen elämäntapa
Uni (riittävä ja riittävän hyälaatuinen uni)- Aivojen toiminta (muisti, oppiminen, toimintakyky)- Energiatasapainon säätely, vastustuskyky- Homeostaasi, elämän ylläpito- Unihäiriöt elämän tasapaino häiriintyy