Anafilaksi - file.toraks.org.tr · RÖ, 28 y, E, TeknisyenRÖ, 28 y, E, Teknisyen 5 yıldır nazal yakınmalar 3 yıldır bronşastımı 2 yıl önce Apranax fort alımından 30-45

AnafilaksiAnafilaksi

Dr. Sevim BavbekAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hst. ABDAllerjik Hastalıklar Bilim Dalı

Allerjik Hastalıklar BilimDal

ı

PlanPlan

Tanım ve klinik tanı kriterleriPrevelans-risk faktörleriPatogenez

Tanı-ayırıcı tanıTedaviAdrenalin

RÖ, 28 y, E, TeknisyenRÖ, 28 y, E, Teknisyen5 yıldır nazal yakınmalar3 yıldır bronş astımı2 yıl önce Apranax fort alımından 30-45 dk sonra kötü bir şey olacakmış gibi bir his, sıkıntı, terleme, nefes darlığı, hırıltı, solda göğüs ağrısı, sol kol ve parmakta uyuşma, yoğun halsizlik ortaya çıkıyor → revir →acil servis. TA:60/30 mmHg, N:170/dk. Kusma → bayılma → koroner anjiografi → yoğun bakımda 2 gün tedavi → taburcu (koroner anjio normal)3 ay sonra 1000 mg Aspirin: benzer reaksiyonHala ilaç allerjisi konusunda bilgilendirilmemişti

5 yıldır nazal yakınmalar3 yıldır bronş astımı2 yıl önce Apranax fort alımından 30-45 dk sonra kötü bir şey olacakmış gibi bir his, sıkıntı, terleme, nefes darlığı, hırıltı, solda göğüs ağrısı, sol kol ve parmakta uyuşma, yoğun halsizlik ortaya çıkıyor → revir →acil servis. TA:60/30 mmHg, N:170/dk. Kusma → bayılma → koroner anjiografi → yoğun bakımda 2 gün tedavi → taburcu (koroner anjio normal)3 ay sonra 1000 mg Aspirin: benzer reaksiyonHala ilaç allerjisi konusunda bilgilendirilmemişti

FK, 30 y, Genel cerrahFK, 30 y, Genel cerrah1 yıldır nazal-konjuktival yakınmaları varAmeliyat maskesi, pansuman → yakınmalar↑ameliyat eldiveni → ürtiker2 kez hastanede yoğun pansuman sonrası:1 kez muzlu pasta, bir kez de ananas salatası yedikten sonra birkaç dk içinde; burun akıntısı, göz yaşarması, nefes darlığı, tüm vücutta kızarıklık, TA: 70/30 mmHg.Cilt testinde → lateks duyarlı

1 yıldır nazal-konjuktival yakınmaları varAmeliyat maskesi, pansuman → yakınmalar↑ameliyat eldiveni → ürtiker2 kez hastanede yoğun pansuman sonrası:1 kez muzlu pasta, bir kez de ananas salatası yedikten sonra birkaç dk içinde; burun akıntısı, göz yaşarması, nefes darlığı, tüm vücutta kızarıklık, TA: 70/30 mmHg.Cilt testinde → lateks duyarlı

Anafilaksi Anafilaksi

•• BeklenmeyenBeklenmeyen•• HHıızla ortaya zla ortaya ççııkankan

•• SistemikSistemik•• ÖÖllüümcmcüül olabilen reaksiyondurl olabilen reaksiyondur

SampsonSampson HA. JACI 2006; 117:391HA. JACI 2006; 117:391--77

TanımTanım

Anafilaksi: IgE aracılı akut, sistemik reaksiyon

Anafilaktoid rx: IgE aracılı OLMAKSIZINakut, sistemik reaksiyon

LiebermanLieberman P et al.P et al. JACI 200JACI 20055; 11; 1155::S483S483--523523

Klinik tanı kriteri 1: Anafilaksi çok muhtemelKlinik tanı kriteri 1: Anafilaksi çok muhtemel

1. Deri ve mukozaların katıldığı akut başlangıç (dk-saatler) ve aşağıdakilerden en az biri

a. Solunum yolu katılımıb. Kan basıncı düşüklüğü


Klinik tanı kriteri 2:Anafilaksi çok muhtemelKlinik tanı kriteri 2:Anafilaksi çok muhtemel

2. Muhtemel bir allerjenle karşılaşma sonrasında (dk-saatler) aşağıdaki reaksiyonlardan 2 veya fazlasının görülmesi

a. Deri-mukoza tutulumub. Solunum yolu tutulumuc. Kan basıncı azalması veya eşlik eden bulgulard. Gastrointestinal yakınmalar


Klinik tanı kriteri -3: Anafilaksi çok muhtemelKlinik tanı kriteri -3: Anafilaksi çok muhtemel

3. Bilinen bir allerjene maruziyetten sonra (dk-saatler) kan basıncı azalması

•• ÇÇocuk:ocuk: Sistolik basınç ↓ veya> %30 ↓(bazal değerden)

•• EriErişşkin:kin: Sistolik basınç <90 mmHg veya > %30 ↓ (bazal değerden)


Anafilaksi çağın hastalığıdırAnafilaksi çağın hastalığıdır

30003000 20002000 10001000 10001000 19190000

19001900 19501950 20002000

Simon EFR. J Allergy Clin Immunol2006;117:367-77

Anafilaksi prevelansıAnafilaksi prevelansı

GGııdada : : 11 milyon /%4 (genel popülasyon)VenomVenom : : 13 milyon /%5 (genel popülasyon)LateksLateks : : %1 (genel popülasyon)İİlalaççlarlar : : %1 (genel popülasyon)İİmmmmüünoterapi:noterapi: %3 (IT enjeksiyonu yapılan grupta)

Lieberman P et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97:596-602

WebbWebb L e al. L e al. AnnAnn AllergyAllergy Asthma Asthma ImmunolImmunol 2006;97:392006;97:39--4343

KempKemp SF et al. SF et al. ArchArch InternIntern MedMed. 1995: 158(16);1749. 1995: 158(16);1749--5454

GGııdada

İİdiopatikdiopatik

İİlalaçç

GGııdadaİİlalaçç

İİdiopatikdiopatik

EgzersizEgzersiz

Egzersiz

Egzersiz

LateksBöcek ısırması

LateksBöcek ısırması

Anafilakside risk faktörleri-1Anafilakside risk faktörleri-1

Yaş – Çocuk-ErişkinCins – kadın sık (lateks, aspirin, kas gevşetici)

erkek sık (arı sokması)İyi ekonomik durumCoğrafi bölge – Kırsal alanUygulama yolu – ParenteralUygulama sıklığı – Aralıklı uygulamaReaksiyon aralığı – Kısa zaman aralığıAtopiGenetik

Lieberman PL. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Middleton’s Allergy, Principles and Practice. 6th ed. 2003:1497–522

İİmmmmüünolojiknolojik NonNon--immimmüünolojiknolojikİİdiopatikdiopatik

IgE aracIgE aracııllıı••İİlalaçç••GGııdalardalar••VenomVenom••LateksLateks••ITIT••GGııda katkda katkıılarlarıı••Seminal sSeminal sııvvıı

NonNon--IgE aracIgE aracııllıı••Kan Kan üürrüünlerinleri••İİmmmmüünnagregatlaragregatlar••İİlalaççlarlar

FizikFizik••EgzersizEgzersiz••SoSoğğukuk

DiDiğğerer••İİlalaççlarlar

ANAFİLAKSİANAFİLAKSİ


Anafilakside mekanizmaAnafilakside mekanizmaA) IgE aracılı

Gıda, ilaç, yabancı serum, venom, latex, egzersiz, immunoterapi vb.

Akut salınan • histamin• proteazlar• heparin

Flushing, ürtiker, angioödem, wheezing, hipotansiyon, karın ağrısı, diyare Dakikalar içinde

PGS - LTS - PAFFlushing, wheezing, hipotansiyon, myokard

iskemisi Geç faz reaksiyonunda rol alır, wheezing, hipotansiyon

Wheezing, hipotansiyon

Dakikalar içinde Sitokinler

Baş Dönmesi, Nöbet, Bilinç Kaybı

Yoğun anksiyeteÖlecekmiş gibi hissetmek

Burun tıkanıklığı, akıntı, hapşırma

Baygınlık hissi, bayılma, çarpıntı, hipotansiyon

Ürtiker

Dil-dudak şişliği (solunum güçlüğüyutma güçlüğü)

Larinks ödemi (stridor, ses kısıklığı, yutma güçlüğü)

Alt solunum yolu obstrüksiyonuÖksürük, nefes darlığı, wheezing, tıkanma hissi

Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare (uterus krampları)

El ve ayakta uyuşma, karıncalanma

Anafilakside semptom ve bulgular-1Anafilakside semptom ve bulgular-1

Ürtiker, angioödem, kaşıntı %88Dispne, wheezing, öksürük %47Baş dönmesi, senkop, hipotansiyon, taşikardi %33Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı %30Flushing %46Üst hava yolu ödemi %56Baş ağrısı %15Rinit %16Substernal ağrı %6Nöbet %1.5

%88

%56

%33

%88

%56

%33

Anafilaksinin klinik bulguları-2Anafilaksinin klinik bulguları-2

Ağızda metalik tatÖlecekmiş gibi hissetmeİnkontinansUterus kontraksiyonuHipertansiyonMyokard enfarktüsüAni ölüm

Lieberman PL. Anaphylaxis and anapylactoid reactions. Middleton’s Allergy, Principles and Practice. 6th ed. 2003:1497–522.

Anafilaksi kliniğiAnafilaksi kliniği

Semptomlar genellikle birkaç dakikada başlar → 2 saate kadar gecikebilirSemptomlar:

1. Unifazik

2. Bifazik

3. Uzamış olabilir Lieberman PL. Anaphylaxis and anapylactoid reactions. Middleton’s

Allergy, Principles and Practice. 6th ed. 2003:1497–522

AnafilaksiAnafilaksi

Unifazik

Dakikalar- 2 saate kadar gecikebilir

Bifazik• Önce düzelir sonra yakınmalar sonra tekrarlar

Uzamış• 32 saate kadar uzayabilir• Glukokortikoidlerle önlenemeyebilir

Lieberman PL. Anaphylaxis and anapylactoid reactions. Middleton’sAllergy, Principles and Practice. 6th ed. 2003:1497–522

Anafilakside ölüm Anafilakside ölüm

ÖlümÖlüm

Bronkospazm, laringeal ödem, PaO2 ↓

VazodilatasyonKapiller sızıntı

Anafilakside tanıAnafilakside tanı

Olay öncesi muhtemel nedenleri saptamak için detaylıöykü alınması (ilaç, gıda, arı sokması.vb)Gerekirse aile bireylerinden öykü alınmasıAstım, kalp hastalığı, beta bloker, ACEI kullanımısorgulanırFizik muayeneTestler• Cilt testleri• sIgE• Provokasyon testleri• Histamin- triptaz düzeyi• Histamin- triptaz düzeyi

• Histamin- triptaz düzeyi

0

10

20

30

His

tam

in d

üzey

i (m

ikro

gram

/ml)

Hipotansiyon

Flushing

Normal

Anaflakside Serum Triptaz Düzeyi

Normal AnaflaksiLieberman P. J Allergy Clin Immunol 2005:115;S483-523

Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlarda ayırıcı tanı - 1Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlarda ayırıcı tanı - 1

1.Flushing sendromları• Karsinoid• Postmenapozal• Klorpramid-Alkol• Tiroid medüller karsinoması• Otonomik epilepsi

2.Restoran sendromları• MSG• Sülfitler• Scombroidosis

3.Diğer şoklar• Hemorajik

• Kardiyojenik

• EndotoksikLieberman P. J Allergy Clin Immunol 2005:115;S483-523

4.Endojen histamin salınımıyapan klinik tablolar

• Sistemik mastositozis

• Urticaria pigmentosa

• Bazofilik lösemi

• Akut promyelositik lösemi

• Kist hidatik

5.Organik olmayanhastalıklar

• Panik atak

• Munchausen ‘stridor

• Vokal kord disfonksiyonu

• Globus histerikus


Lieberman P. J Allergy Clin Immunol 2005:115;S483-523

6. Diğer• Herediter angioödemi• Progesteron anafilaksisi• Urtikaryel vaskülit• Feokromasitoma• Hiper IgE sendromu• Red man sendromu (vancomycin)• Nörolojik (seizure, stroke)



Akut girişim Değerlendir:

•Hava yolu•Solunum•Dolaşım•Bilinç

Epinefrin uygula

Akut girişim Değerlendir:

•Hava yolu•Solunum•Dolaşım•Bilinç

Epinefrin uygula

Gözlemde tutGözlemde tut

Arrest:•CPR•Resussitasyon (uzamış)•Yüksek doz epinefrin•Sıvı desteği•Atropin/pace-maker

Arrest:•CPR•Resussitasyon (uzamış)•Yüksek doz epinefrin•Sıvı desteği•Atropin/pace-maker

İyi yanıtİyi yanıt

Yatış pozisyonu•Hava yolu değerlendirilmesi•O2

•IV sıvıEpinefrin infüzyonu

•H1-H2 antihistaminikler•İnhale bronkodilatörler•Kortikosteroidler•Glukagon•Vazopressorler

Yatış pozisyonu•Hava yolu değerlendirilmesi•O2

•IV sıvıEpinefrin infüzyonu

•H1-H2 antihistaminikler•İnhale bronkodilatörler•Kortikosteroidler•Glukagon•Vazopressorler

HayırHayır

HayırHayır

Evet

Evet


İyi yanıtİyi yanıt

Zaman (dak)

Plaz

ma

Epi

nefr

in D

üzey

i (pg

/ml) İntramüsküler

SubkutanMEAN±SS

Estel FR., J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7

Anafilaksi tedavisiAnafilaksi tedavisi

Epinefrin: 0.3-0.5 mL (1:1000, 1000ug) IM, SC5-15 dk aralarla tekrar, gerekirse 4 saat ara ile tekrar,

Çocuk: 0.01mg/kg, max: 0.3mL (1:1000)

Lieberman PL. Allergy, Asthma, and Immunologyfrom Infancy to Adulthood.1996

Gerekirse IV epinefrin 1:10.000 (0.1 mL epinefrin (1:1000)+10 mL SF) 10 mL 5-10 dk infüzyon

Gerekirse 1 mL epinefrin (1:1000)+10 mL SF → 1-2 Ml , 5-20 dk ara ile IV

Çocuklarda refrakter kardiyopulmoner arrest: 10 ug/kg başlanıp–200 ug/kg çıkılır.

AdrenalinAdrenalin

Güvenli mi?Hangi yol en uygun? IM, IV, SC, Inh, dil altı?Hangi doz?İlaç etkileşimi?Ne zaman verilmeli?

Mc Lean APC. BMJ 2003; 327: 1332-5

Tedavi (devam)Tedavi (devam)Antihistaminik tedavi

H1-difenhidramin: erişkin: 25-50 mg IM/IV, oral,4-6 saat arayla devam etÇocuk: 12.5-50 mg oral, IM- IVH2-Raniditine: 50 mg, 20mL %5 dekstroz içinde, 5 dk infüzyonSimetidin: 300 mg IV yavaş infüzyon

Kortizon: Hidrokortizon: 200 mg 4-6 saat arayla, IVMetilprednizolon: 1-2 mg/kg, 6 saat arayla, IV

İnhale beta-2 agonist ve/veya AminofilinBeta bloker kullanan hastada:

Glukagon: 1-5 mg IV, 5 dk bolus---5-15 ug/dk infüzyonAtropin sülfat: 0.3-0.5 mg/IV, 10 dakika arayla tekrarla, total doz 2 mg

Tedavi (devam)Tedavi (devam)

Volüm genişleticilerKristaloidler (SF veya Ringer laktat)1000-2000 cc hızlı infüzyon (İlk 5 dakikada 5-10 mg/kg)Kolloidler: 500 ml hızla infüzyon, sonra yavaş infüzyon

VazopressörlerDopamin: 400mg+500 mL %5 dextroz, IV, 2-20ug/kg/dkSistolik basıncı:> 90mmHg olacak şekilde uygulanır

O2

Anafilaksi öyküsüolan hasta ile karşılaşma

Allerji/immunolojiuzmanına danışım

in vivo, in vitro testler provokasyon testleri

Nedene ulaşılabiliyor mu ?Tanıyı gözden geçir

Diğer testlerİdiopatik anafilaksi

Spesifik nedenli anafilaksi tanısı konur

Tedavi

Genel Spesifik• Hasta eğitimi• Epinefrin oto-enjektörü• Tıbbi uyarı kimliği• ACEI ve beta-bloker kullanımının

gözden geçirilmesi

• Korunma• İmmunoterapi (venom)• Desensitizasyon (penisilin)• Premedikasyon

Hayır

Evet

Lieberman P. J AllergyClin Immunol

2005;115:S483-523

Adrenalin otoenjektörAdrenalin otoenjektörPek çok ülkede bulunmuyor (%44-%56)Reçete edilmesi gerekiyor (%91)Az reçete ediliyor (%27)Geri ödenmiyor (%27) Reçete edilenler az alınıyor (%82)Alınan epinefrinler az kullanılıyor (%11- %50)Sabit dozlar sorunuİğne boyutu

Pongracic JA et al. Curr Opin Ped 2007;19:94-98

Adrenalin oto-enjektör endikasyonuAdrenalin oto-enjektör endikasyonu

McLeanMcLean--TookeTooke A et al. BMJ 2003;327:1332A et al. BMJ 2003;327:1332--55

EvetEvetHayırHayır

Anafilaksinin akut ve kronik dönem tedavisine yaklaşım

Anafilaksinin akut ve kronik dönem tedavisine yaklaşım

Tip-1 anafilaksiye en sık yol açan nedenlerTip-1 anafilaksiye en sık yol açan nedenler

Antibiyotikler• Beta laktamlar, tetrasiklinler, sulfonamidler

Yabancı proteinler• Lateks, arı venom, heterologous sera, protamine,

seminal plasma, kimopapainGıdalar• Kabuklu deniz ürünleri, fındık

Anafilaksi tetikleyicileri-1Anafilaksi tetikleyicileri-1

IgE-aracılı tetikleyicilerİlaçlar (β-laktam antibiyotikler)Gıdalar: fıstık, deniz ürünleri, süt, yumurtaVenomLateksImmunoterapiGıda katkı maddeleriSeminal sıvıMesleki allerjenler


Anafilaksi tetikleyicileri-2Anafilaksi tetikleyicileri-2

Non-IgE aracılı tetikleyicilerFizik nedenler: egzersiz, soğuk, güneş ışığı/UVİlaçlar: (opiyatlar, RKM)

İdiopatik


SONUÇSONUÇ

Uygun koruyucu önlemlerUygun tedavi

Anafilaksi:

Sık görülür Öldürücü olabilir

Anafilaksi mekanizmalarıAnafilaksi mekanizmaları

Type-I hipersensitivite – IgE aracılı anafilaksi

Allerjen maruziyeti

Allerjen-spesifik IgE yapımı

IgE-duyarlanmış mast cells

Allerjenle karşılaşmayı takiben IgE-aracılımast cell degranulasyonu

Adrenalin oto-enjektör endikasyonuAdrenalin oto-enjektör endikasyonu

McLeanMcLean--TookeTooke A et al. BMJ 2003;327:1332A et al. BMJ 2003;327:1332--55

Anafilaktoid reaksiyonda mekanizmalarAnafilaktoid reaksiyonda mekanizmalar

Tip IIDextran, intravenöz immunglobulinler

Tip IIITransfüzyon reaksiyonları

Kompleman aktivasyonuRadyokontrast maddeler, protamin

Genel Prensipler Genel Prensipler Temel amaç:

• Uygun hava yolu açıklığı sağlamak• Kan basıncı desteği

Bu nedenle:• Hava yolu açıklığını sağla• Hastayı yatar duruma getir, ayaklarını yükselt• Hastanın yanında kal ve vital fonksiyonları sık sık

kontrol et• Epinefrin uygula• Oksijen

Anafilaktoid reaksiyonda mekanizmalarAnafilaktoid reaksiyonda mekanizmalar

Nonspesifik mast hücre degranülasyonuOpiyatlarRKMİdiopatikFiziksel (egzersiz, soğuk, sıcak)

DiğerACE inhibitörleri, ASA

İdiopatik

Anafilakside Risk Faktörleri-2Anafilakside Risk Faktörleri-2

Gıda allerjisiAstımÖnceki anafilaksi öyküsüBeta-bloker kullanımıMultipl antibiyotik kullanımı

Lieberman PL. Anaphylaxis and anapylactoid reactions. Middleton’s Allergy, Principles and Practice. 6th ed. 2003:1497–522

Documents

Anafilaksi - file.toraks.org.tr · RÖ, 28 y, E, TeknisyenRÖ, 28 y, E, Teknisyen 5 yıldır nazal yakınmalar 3 yıldır bronşastımı 2 yıl önce Apranax fort alımından 30-45