ANAFİLAKSİFADIL ÖZTÜRK

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Alerji Bilim Dalı

TanımHızlı gelişen, yaşamı tehdit eden, şiddetli,

yaygın veya sistemik hipersensitivite reaksiyonu

Anafilaksi tanısı için şok ve hipotansiyonun varlığı mutlak gerekli değildir

Anafilaktoid reaksiyon Psödoanafilaksi

Klinik Tanı KriterleriAkut başlangıç (dakikalar veya 1-2 saat içinde), deri ve/veya mukoza tutulumu

yaygın ürtiker, kaşıntı, kızarma; dudaklar-dil-uvulada şişlik

Bunlardan en az biria) Respiratuar sorunlar

dispne, hışıltı, stridor,hipoksi, PEFb) KB veya hipotoni, senkop, inkontinans

+

Klinik Tanı Kriterleri

Hastanın olasılıkla duyarlı olduğu

bir alerjenle temasından sonra (aşağıdakilerden en az ikisi)

a) Deri-mukoza tutulumu

b) Solunum sorunları

c) Hipotansiyon veya eşlik eden uç-organ disfonksiyonu

d) Persistan gastrointestinal semptomlar(kramp tarzında karın ağrısı, kusma)

Klinik Tanı Kriterleri

Hastanın duyarlı olduğu bilinen bir alerjenle temasından sonra KB

[Düşük kan basıncı veya %30 dan çok (sistolik)]

HİPOTANSİYON1-12 ay : < 70 mm Hg 1-10 yaş : < 70 + [2 x yaş] mm Hg

11-17 yaş : < 90 mm Hg

EPİDEMİYOLOJİ

İnsidans : 50 - 2000 / 100.000/yıl

Yaşam boyu prevalans : %0.05 – 2

Adrenalin reçete oranı : %1 (Kanada, %5 12-17 aylık bebek )

1990-91İngiltere

2003-04

7 X

En yüksek artış oranıOKUL ÇOCUKLARINDA

J Allergy Clin Immunol 2010

1995-2005Besinlere bağlı anafilaksi : %350 Besin dışı nedenlere bağlı anafilaksi : %230

MortaliteTüm nedenler : Önemli fark yokVenom : %88 İlaç : %300

EPİDEMİYOLOJİ: Zamansal Eğilimler

J Allergy Clin Immunol 2009

FATAL ANAFİLAKSİ: EPİDEMİYOLOJİ

Mortalite hızı: 1-3/1 000 000*• İng. 0.33/1 000 000 • Avst. 0.64/1 000 000 • ABD (tahmin) 5/1 000 000 (1500 ölüm/yıl)Fatal anafilaksi/Total anafilaksi: 0.65-2/100*• 1/1000 Besinlere bağlı anafilaksi• 11/1000 Besin dışı nedenlere bağlı anafilaksi

*Allergy 2005:60;443-451

ETYOLOJİ

% 56 % 5 % 5

% 34 Nedeni bilinmiyor

RİSK FAKTÖRLERİ

Son anafilaksi epizodunun şiddeti

Astım öyküsü (özellikle persistan astım)

Daha önce anafilaksi geçirmiş olmak

Allerjen çeşidi, miktarı, alım yolu

Yaş (özellikle adölesanlar)

Atopi öyküsü

Anafilaksi

İmmünolojik

IgE, FcεRIbesinler, venomlar,lateks, ilaçlar,radyokontrast mad.

Non-IgE, FcεRIkan ürünleri, dextran, ilaçlarradyokontrast mad.

İdyopatik

Non-immünolojik

Fizikselegzersiz,soğuk

DiğerEtanol,ilaçlar(opiyatlar)

MEKANİZMA

Patoloji (1)

Görece az sayıda otopsi çalışması var Makroskopik patolojik bulgu olmayabilir (~%40)Pumphrey ve Roberts, 56 olgu Farinks/larinkste ödem: % 41 Mukus tıkacı/AC. de aşırı havalanma: %27Delage ve Irey, 43 olgu ÜSY’de ödem %60 Bronşiyal obst. (bronkospasm +submukozal ödem + sekresyon)

+ AC. de aşırı havalanma: %50

Mosbech, arı sokması sonucu ölen 26 olgu Kardiyovasküler kollaps Sağ ventrikül dilatasyonu Eozinofilik infiltrasyon : Pulmoner damarlar

: Lamina propria (GİS): Dalak sinüzoidleri

Karın içi organlarda konjesyon

Patoloji (2)

Anafilaksiden ölümİlaç/Venom Vazodilatasyon

Damar içi sıvı Şok (gençlerde)(Dikey postür)

Disritmi Şok (yaşlılarda)

Besin Bronkospazmve / veya Solunumun durması

Besin/venom Anjiyoödem

DIC Aşırı doz epinefrin

KLİNİK

Genellikle en erken bulgu

En sıkıntılı bulgu

Nadir erken bulgu

BİFAZİK REAKSİYON

İnsidans: % 6 % 3’ü AĞIR

% 90’ı ilk reaksiyondan 4-12 saat sonra

En önemli neden: Adrenalin enjeksiyonunda gecikme

AYIRICI TANI (1)

• Sık karşılaşılanlarAkut yaygın ürtikerAstım atağıSenkopPanik atakYabancı cisim aspirasyonuMI, pulmoner emboliNöbet, inme

• Yemek sonrası sendromlarıPolen-besin sendromu (oral alerji sendromu)ScombroidosisMonosodyum glutamat (Restoran sendromları)Sülfitler

• Endojen histamin düzeyi yüksekliğiMastositosis/klonal mast hücresi hastalıklarıBazofilik lösemi

AYIRICI TANI (2)

• “Flush” sendromlarıKarsinoidOtonomik epilepsiMeduller tiroid karsinomu

• Organik olmayan hastalıklarVokal kord disfonksiyonuMunchausen sendromu

• Hipovolemik, kardiyonejik, septik şok

AYIRICI TANI (3)

• Diğer hastalıklarAlerjik olmayan anjio-ödemKırmızı adam sendromu (vankomisin)Ürtikeryal vaskülitHiper-IgE ürtiker sendromuFeokromositomaSistemik kapiller sızıntı sendromu

AYIRICI TANI (4)

LABORATUAR TESTLERİ (1)

Tanıyı doğrulamak için• Plazma histamin (15 dk – 1 st) • 24 saatlik idrarda histamine ve N-metilhistamin• Serum total triptaz (15 dk – 3 st,

postmortem serumda ölçülebilir)Ayırıcı tanı için• Serum serotonin, idrar 5 hidroksiindolastik asit,

subtans P, VIP, plazma metanefrin, idrar VMA, C4 ve C1 esteraz inhibitör, C4a, C5a,C3a, bradikinin, ……

Nedeni belirlemek (veya doğrulamak) için• Perkutanöz ve intradermal alerjen testleri• Alerjen-spesifik serum IgE düzeyleri• Alerjen provokasyon testleri (besin, ilaç)• Diğer provokasyon testleri

– Egzersiz, soğuk, sıcak, güneş ışını

LABORATUAR TESTLERİ (2)

ANAFİLAKSİAKUT EPİZODUN HASTANEDE TEDAVİSİ

ABCDE(Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)

Solunum yolunu, solunumu, dolaşımı,bilinç durumunu, deriyi değerlendir,mümkünse alerjenle teması kes, yardım iste

YÜKSEK AKIM O2

IM ADRENALİN

IV SIVI

POZİSYON VER

İZLE : Kalp hızı: Kan basıncı: Oksijen satürasyonu

ADRENALİN

Tek enjeksiyonda maksimum doz: 0.3 mg (çocuk), 0.5 mg (erişkin)

Aynı doz 5-10 dakika ara ile tekrarlanabilir

1: 1000 lik adrenalin IM yol 1 mg/1 ml

NE ZAMAN IV ADRENALİN İNFÜZYONU DÜŞÜNÜLMELİ?

3 defa IM adrenalin uygulaması, oksijen ve IV sıvı desteğine

(> 40 ml / kg) rağmen düzelme yoksa düşün.

MUTLAKA MONİTORİZE ET!!!

Doz: 0.1µg/ kg / dak

1mg 1:1000 adrenalin 250 cc SF içine konulursa 4 µg / ml

ADRENALİN

α1 ADRENERJİK ETKİ Larinks ödeminiDolaşım kollapsını

Β2 ADRENERJİK ETKİ BronkodilatasyonMediatör salımını

Önler/iyileştirir

Enjeksiyon sonrası geçici çarpıntı, tremor ve soluklukilacın beklenen farmakolojik etkileridir

SIVI DESTEĞİ

SF, 20 ml / kg, 10-20 dak

40 ml / kg gerekiyorsa inotrop destek başlanmalı

DOPAMİN: 5 µg / kg / dak ile başla

H1-antihist. H2-antihist. Β2-Agonist SteroidEtki Kaşıntı

Flushing Ürtiker Hapşırma Rinore

Mide asidi sekr.Damar gçrgnliğiHipotansiyonFlushingBaş ağrısıTaşikardiKronotropik veinotropik aktivite Mukus sek.

Bronkodila. Geç faz alerjik yanıt

Pratik önem

Kaşıntı ve ürtikeri Hayat kurtarmaz

H1-antihist. İle birlikte uygulandığında küçük aditif etki

Hışıltı, öks., nfs darlığını ÜSY obst. ve hipotansiyona etkisiz

Etki geçBifazik ya da uzamış reaksiyonu önler (mi?)

Yan etki Sedasyon,bilişsel Fnk. Koma,solunum depr.

Cimetidine hızlı infüzyon ile verilirse hipotansiyona neden olabilir

Tremor, taşikardi, baş dn.Baş ağrısı, hipokalemi

1-3 gün gibi kısa süreli kullanım güvenlidir

Sadece ÜRTİKER ve/veya ANJİOÖDEM

Oral antihistamin

ASTIMI varsainhale salbutamol

VeOral steroid

4 saat gözlemde tut

Persistan kusma ve/veya karın ağrısı varsa IM Adrenalin

+

Solunum sıkıntısı veya bulgusu olan çocukları6-8 saat izle

Hipotansiyon veya kollapsı olan çocukları24 saat izle

İZLEM SÜRESİ

Ürtiker veya anjioödemi olan çocukları4 saat izle

Ölümcül anafilakside reaksiyonun hızı

Besin 25 – 30 dk

İlaç5 dk

Venom12 dk

fatal kollaps

ANAFİLAKSİDEN ÖLÜM

• İMMÜNOTERAPİ : 1/2,5 Milyon enjk

• ALERJİ DERİ TESTİ : 1 olgu

• İDYOPATİK ANAFİLAKSİ : 1/350

FATAL ANAFİLAKSİ: RİSK FAKTÖRLERİAtopi/Astım

“Besin alerjisine yüklenen ölümcül reaksiyonların çoğu günlük astım

tedavisi alan hastalarda oluşan temel olarak astmatik reaksiyonlardı”

Pumphrey R.

63 besin alerjisine bağlı fatal anafilaksi

54 astım, 8 ?

S. Allan Bock J Allergy Clin Immunol 2001

S. Allan Bock J Allergy Clin Immunol 2007

FATAL ANAFİLAKSİArı sokması sonucu ölenlerin 2/3’ündeİlaç anafilaksisinden ölenlerin 4/5’nden çoğunda

Daha önceden geçirilmiş anafilaksi öyküsü yok

Besin alerjisinden ölenlerde genellikle +

Richard Pumphrey. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004;4:285-90

ÖLÜMCÜL ANAFİLAKSİ Ölümcül anafilaktik reaksiyonları çoğu öngörülemez

Uygun bir yönetim planı ölümcül bir yinelemeden koruyabilir– Etkenin saptanması ve etkin eliminasyon

– Besin alerjisi + astım varsa astımın tam kontrolü

– Venom alerjisi için immünoterapi

– Reaksiyonun şiddetini artıran ilaçlardan kaçınma

– Kendi kendini tedavi eğitimi

Adrenalin:erken uygulanması yaşam kurtarır

ANAFİLAKSİ:SONUÇ

TABURCU OLURKEN DİKKAT EDİLECEKLER

Adrenalin otoenjektör reçete edilmeli

Adrenalin otoenjektör kullanımı öğretilmeli

Adrenalin otoenjektör kullanımı yazılı olarak verilmeli

3 gün süre ile kullanacağı oral antihistamin veoral steroid (1mg/kg/gün) yazılmalı

Allerji ünitesine en kısa zamanda başvuru için konsültasyon

Kime adrenalin otoenjektör yazmalıyız?

1. BESİN, ARI veya LATEKS alerjisi olanlarda reaksiyonlara solunum

ve/veya kardiovasküler sistemle ilgili belirti/bulgular eşlik ediyorsa

2. Egzersizle indüklenen anafilaksi

3. İdiopatik anafilaksi

4. Persistan astımı + besine bağlı anafilaksi

KESİN ENDİKASYONLARRÖLATİF ENDİKASYONLAR

1. Çok az miktarda (buharına maruz kalma veya deri ile temas) besin ile herhangi bir şiddette anafilaksi tanımlanmışsa

2. Yer fıstığı veya fındık, ceviz gibi kabuklu yemişlerle hafif anafilaksi

3. Adölesanlarda besine bağlı anafilaksi

4. Bir sağlık merkezine uzakta oturma

Kime adrenalin otoenjektör YAZMAMALIYIZ?

ÇOCUKLARDA ADRENALİN İÇİN KESİN KONTRAENDİKSYONYOKTUR

HİPERTROFİK KARDİOMYOPATİ varlığında fayda-zarar oranına bakılmalı

Kime İKİLİ ADRENALİN OTOENJEKTÖR yazmalıyız?

Medikal bir merkeze uzak bir yerde oturma

Büyük çocuk ( VA >45 kg)

İlk doz adrenaline yanıtsızlık düşünülüyorsa

Yanlış kullanma ihtimali varlığında

Adrenalin otoenjektör DOZU ne olmalı?

VA > 7.5 kg 0.15 mg (EPİPEN Junior)

VA: < 30 kg 0.15 mg (EPİPEN Junior)

VA > 30 kg 0.3 mg (EPİPEN)

ADRENALİN OTOENJEKTÖR

ANAFİLAKSİKORUNMA

KORUNMA

IM ADRENALİN0.01 mg/kg 1:1.000 lik adrenalin IM

Hipotansiyonveya kollaps

Stridor Vizing

Yüksek akım O2SF yükle 20 ml/kg/10-20 dk IVIM / IV / IO antihistaminIV steroid

5-10 dk içinde cevap yoksa Adrenalin ve sıvı tedavisini tekrarla

Yüksek akım O2Nebulize adrenalin

5-10 dak içinde cevap yoksa IM adrenalin, nebulize steroidDamar yolu aç

5-10 dak içinde cevap yoksa Nebulize adrenalin, IM adrenalin,IV / IM / IO steroid ve antihistamin

Yüksek akım O2Nebulize salbutamol

5-10 dak içinde cevap yoksa IM adrenalin, damar yolu aç

5-10 dak içinde cevap yoksa Nebulize salbutamol, IM adrenalin,IV / IM / IO steroid ve antihistam