Anestesi Lokal Dan Regional (Referat Anes)

8/12/2019 Anestesi Lokal Dan Regional (Referat Anes)

1/32

REFERAT

ANESTESI LOKAL DAN REGIONAL

Pembimbing :

Mayor Laut dr. Lila Irawati T, Sp.An. M.Kes

Oleh :

Satria Pinandita SP

( 030. 09. 226 )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DOKTER MINTOHARJO

JAKARTA, DESEMBER 2013


2/32

1

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Satria Pinandita Suhartoyo Putra

NIM : 030.09.226Universitas : Universitas Trisakti

Fakultas : Kedokteran

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Anestesiologi

Periode Kepaniteraan Klinik : Periode 9 Desember 2013 11 Januari 2014

Judul Referat : Anastesi Lokal dan Regional

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Anestesiologi

RSAL Dr Mintoharjo

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Penguji

dr. Lila, Sp.An


3/32

2

Daftar isi

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................................... 1

DAFTAR ISI ................................................................................................................. 2

KATA PENGANTAR ................................................................................................. 3

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 4

BAB II PEMBAHASAN ...............................................................................................5

- Blok Neuroaxial .............................................................................................. 8

- Blok Perifer ................................................................................................... 24

- Anestesi Lokal ............................................................................................... 27

BAB III KESIMPULAN ............................................................................................ 30

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 31


4/32

3

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah YME, karena rahmat-Nya kami dapat

menyusun dan menyelesaikan referat kami tentang Anestesi Lokal dan Regional.

Penulisan referat kami ini adalah merupakan salah satu tugas dan persyaratan untuk

menyelesaikan tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Anestesiologi Rumah Sakit Angkatan Laut

Dokter Mintoharjo, Jakarta.

Kami merasa masih banyak kekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi,

mengingat akan kemampuan yang dimiliki pada kami. Untuk itu kritik dan saran dari semua

pihak sangat kami harapkan demi penyempurnaan pembuatan referat kami tentang Anestesi

Lokal dan Regional.

Dalam penyusunan referat ini, kami tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih pada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas referat kami tentang

Anestesi Lokal dan Regional sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan referat ini.

Dan tidak lupa juga kami ucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing kami yang telah

membimbing kami dr. Lila SpAn, dr Sanggam SpAn, dr Triseno SpAn dan dr Taufik SpAn.

Kami berharap semoga referat kami ini dapat bermanfaat bagi kami sendiri maupun kepada

pembaca umumnya.

Jakarta, 27 Desember 2013

Penyusun


5/32

4

BAB I

PENDAHULUAN

Dioscorides yang merupakan filsuf dari yunani adalah yang pertama kali

menggunakan istilah anestesia untuk mendeskripsikan efek narkotik yang ditimbulkan oleh

tumbuhan mandagora (1). Menurut kamus anestesia adalah cabang ilmu kedokteran yang

mempelajari tatalaksana untuk mematikan rasa baik rasa nyeri, takut dan rasa tidak nyaman

yang lain sehingga pasien nyaman.

Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total , yaitu hilangnya

kesadaran secara total, anestesi lokal -, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang

diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada

bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang

berhubungan dengannya.

Pada tahun 1884 Carl Koller mengaplikasikan anastesi lokal dengan menggunakan

tetes mata kokain untuk operasi mata, selanjutnya di tahun yang sama William Halsted

menggunakan kokain untuk infiltrasi intradermal dan blok nervus (nervus fasialis, plexus

brachialis, nervus pudendus dan nervus tibialis posterior). Anestesi spinal pertama kali

dilakukan oleh August Bier.

Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada

impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk

sementara (reversibel) (2). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi

pasien tetap sadar.

Metode blok sentral banyak digunakan pada awal abad 20 sampai timbul banyak

laporan tentang cedera neurologis yang permanent (1). Pada tahun 1950 dilakukan penelitian

besar dan menyatakan bahwa blok sentral tersebut aman jika dilakukan dengan benar,

memperhatikan asepsis ditambah pula ditemukannya sejumlah obat anastesi lokal yang

aman (1). Metode itu telah terbukti aman walaupun masih ada resiko komplikasi. Sedangkan

untuk teknik blok perifer membutuhkan pengetahuan anatomi dan anestesiologi yang cukup.

Teknik itu dilakukan dengan cara menyuntikan langsung obat anastesi pada nervus yang

ingin di blok, terdapat beberapa metode pada aplikasinya yang akan dibahas pada referat ini.
http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Jaringan_spinal&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Sarafhttp://id.wikipedia.org/wiki/Sarafhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Jaringan_spinal&action=edit&redlink=1


6/32

5

BAB II

PEMBAHASAN

Definisi Anastesi Regional



sementara (reversibel) (2). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi

pasien tetap sadar.

Pembagian anestesi regional

1. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal

2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi blok saraf, dan regional intravena

Pembagian anestesi lokal (2)

1. Analgesia topikal

2. Analgesia infiltrasi lokal

3. Blok lapangan

Obat analgetik lokal/regional

Pada saat istirahat sebuah sel saraf memiliki potensial listrik transmembran -70mV

dan dikatakan dalam kondisi terpolarisasi. Stimulus kimiawi, termal, mekanis atau yang

menggangu, tergantung dari intesitasnya, memungkinkan ion-ion Na+ memasuki sel. Apabila

intesitas stimulusnya memadai, tercapai suatu ambang batas depolarisasi yang akan memicu

jenis kanal natrium lain (voltage gated) untuk membuka. Akibatnya, potensial membran sel

akan meningkat hingga +20mV dan suatu potensial aksi dimulai. Perubahan lokal pada pontensial listrik membran sel ini menyebabkan kanal-kanal natrium voltage gated di

dekatnya membuka, mengubah potensial membran segmen tersebut, meneruskan potensial

aksi di sepanjang saraf. Membran tersebut dengan cepat mengalami repolarisasi hingga ke

tingkat istirahat melalui kehilangan ion-ion kalium (K+) dari dalam sel, diikuti oleh

pemompaan Na+ secara aktif keluar, bertukar dengan K+ oleh pompa Na/K. Selama

repolarisasi tidak ada potensial aksi yang dapat diteruskan oleh segmen saraf tersebut, dan

karenanya memastikan perjalanan potensial aksi yang bersifat unidireksional. Tidak semuastimulus cukup untuk mencapai ambang batas, dan karena itu beberapa tidak akan


7/32

6

mencetuskan timbulnya atau diteruskannya potensial aksi. Potensial aksi merupakan suatu

kejadian yang bersifat all or none. Akibatnya kekuatan suatu impuls saraf ha nya

bergantung pada frekuensi potensial aksi.

Obat-obat anestesi lokal bekerja dengan cara memblok kanal-kanal natrium dari

dalam sel saraf, mencegah masuknya natrium ke dalam sel saraf, mencegah masuknya

natrium dan diikuti depolarisasi sehingga tidak ada potensial aksi yang dapat dimulai atau

diteruksan (3).

Hambatan depolarisasi dilakukan melalui mekanisme (2) :

- Penggantian ion kalsium pada membran dengan bagian / struktur dari obat anestetik

lokal.- Mengurangi permeabilitas membran sel terhadap natrium.

- Menurunkan laju depolarisasi aksi potensial membran.

- Menurunkan derajat depolarisasi sampai ambang potensial.

- Menggagalkan perkembangan penyebaran potensial aksi.

Obat anestesi lokal tersedia dalam dua bentuk: terionisasi dan tidak terionisasi. Ketika

suatu obat anestesi diberikan, sebagian besar akan berada dalam bentuk terionisasi, tetapi

untuk dapat melintasi membran sel, obat tersebut harus berada dalam bentuk tidak terionisasi.

Perubahan ini terjadi setelah pernyuntikan karena pH yang relatif tinggi di jaringan-jaringan

(7,4 dibandingkan 6,0 di larutan). Namun, pH intraselular lebih rendah (7,1), dan karena itu

proporsi yang kembali ke bentuk ionisasi menjadi lebih banyak. Bentuk inilah yang berikatan

dengan dan kemudian memblok kanal-kanal natrium. Tentunya derajat obat yang tidak

terionisasi akan mempunyai efek pada kecepatan onset. Ini dapat ditingkatkan lebih lanjut

dengan menggunakan konsentrasi obat yang lebih tinggi.

Durasi kerja akan ditentukan oleh beberapa proporsi ikatan proteinnya; umumnya

semakin banyak ikatan terhadap protein membran, semakin lama durasi kerjanya. Suplai

darah lokal juga mempunyai efek karena ini akan mempengaruhi kecepatan pembuangan

obat. Derajat kelarutan dalam lemak akan menentukan potensi dengan mempengaruhi

penetrasi membran oleh obat, tetapi dapat juga mengakibatkan kecenderungan toksisitas yang

lebih besar.

Setelah penyuntikan suatu obat anestesi lokal, selalu terjadi suatu urutan onset efekyang dapat diprediksi mengingat saraf-saraf berdiameter kecil telah terhambat sebelum saraf


8/32

7

yang berdiameter besar, dan saraf yang tidak bermielin telah dihambat sebelum yang

bermielin. Akibatnya ketika digunakan suatu teknik anestesi regional, urutan onset

hambatannya yaitu (3):

- Serat-serat otonom (vasodilatasi)- Suhu

- Nyeri

- Sentuh

- Motorik (paralisis)

Ini menjelaskan perasaan hangat yang dialami pasien di awal anestesia spinal atau

epidural dan fakta bahwa dalam beberapa kondisi pasien-pasien tidak merasakan nyeri, tetapi

masih dapat menggerakan kaki mereka.

Secara kimia, anestesi lokal digolongkan sebagai berikut :

1. Senyawa ester

Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anestesi lokal sebab pada degradasi dan

inaktivasi di dalam tubuh, gugus tersebut akan dihidrolisis. Karena itu golongan ester

umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme dibandingkan golongan

amida. Contohnya: tetrakain, benzokain, kokain, prokain dengan prokain sebagai

prototip.

2. Senyawa amida

Contohnya senyawa amida adalah dibukain, lidokain, mepivakain, ropivacaine dan

prilocaine.


9/32

8

1. BLOK NEUROAXIAL

Hampir semua dibawah leher mempergunakan anestesi neuroaxial, walaupun operasi

thorax dan jantung sebernya dapat mempergunakan anestesi neuroaxial tetapi manipulasi

pada saat operasi oleh operator memaksa menggunakan endotracheal tube karena ancaman

jalan nafas (1). Laparotomy juga dapat mengganggu ventilasi sehingga merupakan indikasi

anestesi umum walaupun sebernarnya dapat dikerjakan dengan blok neuroaxial (1).

Kelebihan neuroaxial dibanding dengan anestesi umum adalah neuroaxial mengurangiinsidens terjadinya thrombosis vena, komplikasi jantung pada pasien dengan resiko tinggi,

mengurangi perdarahan dan kebutuhan transfusi, mengurangi oklusi graft vaskular,

pneumonia dan depresi nafas. Pada blok neuroaxial fungsi intestinal juga pulih lebih cepat.

Selain itu juga menggunakan dosis obat anestesi yang lebih kecil dan mengurangi

penggunaan opioid.


10/32

9

Untuk pasien geriatri disarankan untuk memiminimalkan penggunaan sedasi karena

dapat menggangu fungsi kognitif dan dapat menyebabkan delirium pada postoperative oleh

karena itu penggunaan blok neuroaxial lebih disarankan jika mungkin.

Pada pasien obstetric, blok neuroaxial juga menjadi pilihan utama, dengan blok

neuroaxial baik ibu maupun bayinya dapat terjaga. Penelitian dengan populasi besar di

Inggris menunjukan blok neuroaxial mengurangi morbidity dan mortality ibu hamil, hal ini

dikarenakan berkurangannya aspirasi pulmonal dan kegagalan intubasi saat blok neuroaxial

dilakukan.

Namun blok ini juga bukan yang paling baik bahkan kadang menimbulkan dilematis

karena blok ini mengurangi kardiakoutput dan menimbulkan takikardi sedangkan jika kita

memberikan cairan yang banyak untuk mencegah efek samping tersebut maka pasien dapat

overhidrasi.

1.1 Mekanisme Kerja Blok Neuroaxial

Mekanisme kerja anestesi blok dan spinal masih spekulative. Yang sekarang dipahami

adalah bahwa kerja blok neuroaxial bekerja pada nerve root yang terletak pada ruang

subarachnoid dan ruang epidural (1,2,3) .

Injeksi langsung obat anestetik lokal pada CSF pada anestesi spinal hanya

membutuhkan dosis dan volume yang sedikit. Anestesi lokal akan mempengaruhi struktur

lokal yang ada disana.

Blokade Somatik

Lokal anestesi menginterupsi transmisi afferen impuls saraf nyeri dan transmisi

efferen impuls saraf yang mengatur tonus otot skeletal oleh karena itu blok neuroaxial dapat

menyediakan kondisi yang sempurna untuk operasi. Mekanisme penghambatan ini sudahdijelaskan pada mekanisme obat anestetik lokal diatas. Selain faktor panjang saraf dan

stukturnya yang bermielin ternyata blokade yang ditimbulkan pun berpengaruh pada seberapa

tinggi level penusukan dari area yang ingin di blok oleh karena itu blok ini dapat

menimbulkan level blokade yang berbeda sesuai dermatom.

Blokade Autonomic

Interupsi autonomic pada blokade neuroaxial dominan pada blokade simpatis. Hal initerjadi karena secara anatomis simpatis keluar dari thorakolumbal sedangkan parasimpatis


11/32

10

dari craniosacral. Blok yang dilakukan pada neuroaxial dilakukan pada area thorakolumabal.

Respon fisiologis dari blok neuroaxial adalah berkurangnya tonus simpatis dan atau tanpa

penurunan tonus parasimpatis.

- Manifestasi kardiovaskularBlok neuroaxial akan menghasilkan penurunan yang variabel terhadap tekanan

darah yang mungkin dapat diikuti oleh penurunan frekuensi jantung. Tonus

vasomotor utamanya ditentukan oleh serabut saraf simpatis setinggi T5-L1,

menginervasi otot halus arterial dan vena. Blokade pada pada nervus ini akan

menyebabkan vasodilatasi dan pengumpulan darah pada organ viceral dan

ekstrimitas bawah efeknya terjadi penurunan volume darah yang bersirkulasi dan

penurunan venous return. Efek samping tersebut dapat minimalkan denganvasonkonstriksi kompensatorik pada area di atas blokade yang tidak ikut di blok.

Blok simpatik yang tinggi tidak hanya memblokade mekanisme vasokonstriksi

kompensatorik tetapi juga memblokade serat saraf simpatis cardiac accelerator

pada T1-T4 (4). Terjadinya hipotensi disebabkan karena kombinasi vasodilatasi dan

bradikardi (dan kemungkinan penurunan kontraktibilitas derajat sedang). Tonus

vagal yang tidak memiliki lawan dapat menjelaskan terjadinya henti jantung pada

saat blokade neuroaxial.Pemberian cairan intravena sebanyak 10-20 mL/kg pada pasien yang sehat

sebelum dilakukan anestesi blok neuroaxial dapat mencegah terjadinya

hipotensi (1).

Bradikardi dapat diatasi dengan pemberian atropine dan hipotensi harus dikoreksi

dengan vasopresor. Agonis alpha seperti phenylephrine dapat menghasilakan

kontriksi pada arteriolar. Atau dapat menggunakan ephedrine yang menpunyai

efek langsung dan tidak langsung pada reseptor beta adernergik, yang efeknya

meningkatkan frekuensi jantung dan kontraktibilitasnya secara tidak langsung

juga menghasilkan vasokonstriksi. Epinephrine pada dosis kecil (2-5 mcg bolus)

juga dapat menghasilkan efek serupa dan dapat digunakan untuk mengatasi

hipotensi pada blokade neuroaxial.

- Manifestasi Pulmonari

Blokade neuroaxial mempunyai efek minimal pada paru-paru karena diafragma di

inervasi oleh nervus phrenicus yang berasal dari C3-C5. Sehingga walaupun

dengan blok pada level thorak, volume tidal tidak berubah, hanya sedikit


12/32

11

berkurang pada kapasitas vital paru karena hilangnya kontribusi otot perut pada

ekspirasi paksa.

Pasien dengan penyakit paru kronis yang bergantung pada otot bantu nafas untuk

inspirasi dan ekspirasi, dengan blok level tinggi akan mengganggu aktivitas otot

ini, oleh karena itu penggunaan blokade neuroaxial harus dipikirkan lagi. Operasi

yang dilakukan di atas umbilikus pada pasien dengan penyakit paru kronis

mungkin bukan merupakan pilihan terbaik (otot bantu nafas adalah interkostal dan

otot abdominal). Tetapi disisi lain penggunaan blokade neuroaxial menurunkan

angka penggunaan instrumen jalan nafas dan penggunaan ventilasi tekanan positif,

hal ini dapat menurunakan angka kejadian pneumonia, gagal nafas dan

mengurangi waktu pemakaian alat bantu nafas.

- Manifestasi Gastrointestinal

Blokade simpatis yang terjadi membuat tonus vagal jadi dominan, akibatnya usus

menjadi berkontraksi dan berperiltastik aktif, hal ini dapat meningkatkan kondisi

operasi sebagai adjuvant anestesi umum saat laparoscopy. Penggunaan blokade

neuraxial juga memiliki waktu pemulihan fungsi gastroinstestinal yang lebih cepat

dibandingkan dengan anestesi umum.

Aliran darah ke hepar akan berkurang karena berkurangnya tekanan arterial rata-

rata (MAP) karena teknik anestesi ini.

- Manifestasi Traktus Urinarius

Aliran darah ke ginjal di pertahankan melalui proses autoregulasi dan blok

neuroaxial hanya menimbulkan efek minimal pada fungsi ginjal. Blokade pada

level lumbal dan sakrum menimbulkan hilangnya automatisasi kandung kemih

menimbulkan rentensi urin sampai bloknya hilang, jika tidak menggunakan

kateter urin maka diusahakan melakukan blokade dengan durasi sesingkat

mungkin dan menggunakan volume mininal yang aman untuk cairan intravena.

Retensi urin ini wajib di evaluasi setelah dilakukan blokade neuroaxial.

- Manifestasi Metabolik dan Endokrin

Trauma pada saat pembedahan memproduksi respon neuroendokrin secara

sistemik melalui pengaktifan somatik dan viseral serabut saraf afferen ditambah

pula inflamasi lokal. Respon sistemik ini meliputi naiknya konsentrasi hormon

adrenocorticotropic, cortisol, epinephrine, norepinephrine dan vasopressin

ditambah dengan aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Secara klinis dapatterlihat hipertensi postoperative, takikardi, hiperglikemi, katabolisme protein,


13/32

12

penekanan sistem imun dan terganggunya fungsi ginjal. Blokade neuraxial dapat

memblokade sebagian pada operasi invasif mayor dan memblokade total pada

operasi ekstrimitas bawah. Untuk memaksimalkan blokade neuroendocrine

tersebut blok neuroaxial harus tepat dan berlanjut sampai periode postoperative.

1.2 Indikasi

Sebagai anestesi primer, blok neuroaxial banyak digunakan terutama pada operasi-

operasi yang dipersyarafi cabang T4 kebawah, terutama direkomendasikan untuk operasi

perut bagian bawah (dibawah umbilicus), daerah inguinal, urogenital, rektal, ekstrimitas

bawah, bedah obstektrik. Bahkan operasi spinal daerah lumbal juga menggunakan blok

neuroaxial. Yang perlu diperhatikan mental pasien karena kooperasi pasien penting dalam

teknik anestesi ini. Daerah perut atas sulit untuk mencapai level blokade yang adekuat dan

sering menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien.

1.3 Kontraindikasi

Kontraindikasi yang utama adalah pasien menolak atau tidak kooperatif, gangguan

pembekuan darah, syok hipovolemik, kenaikan tekanan intra kranial, infeksi pada tempat

penyuntikan. Kontraindikasi lain yang berkaitan dengan tidak adekuatnya volume sekuncup

misal : stenosis aorta atau mitral yang parah, namun dengan monitoring ketat hal ini masih

dapat ditangani dengan aman.Dalam beberapa literatur dikatan bahwa sepsis dan pasien yang

tidak kooperatif menjadi kontraindikasi absolut. Berikut dijabarkan kontraindakasi dalam

bentuk tabel.


14/32

13

1.4 Posisi Pasien

- Posisi Lateral Dekubitus

Pasien tidur miring diatas meja operasi dengan membelakangi dokter anestesi.

Pinggul dan lutu difleksikan secara maksimal dan dada serta leher difleksikan

mendekat kearah lutut. Posisi ini digunakan untuk kasus-kasus cedera atau fraktur

pada pinggul dan kaki dimana penderita tidak bisa bangun untuk duduk. Untuk

preosedur pembedahan unilateral, larutan hiperbarik biasanya digunakan pada

posisi ini dengan sisi yang akan dilakukan tindakan pembedahan berada di sebalah

bawah. Sebaliknya bila yang digunakan larutan hipobarik maka penderita

diposisikan dengan sisi yang akan dioperasi berada di sebelah atas (sisi

nondependen).

- Posisi duduk

Pada posisi ini kadang tulang belakang lebih mudah di palpasi daripada posisi

lateral dekubitus. Posisi ini baik dilakukan pada pasien obesitas dan sering

diindikasikan untuk posisi lumbar bawah atau sakral. Pada anestesi spinal, pasien-

pasien tersebut sebaiknya dibiarkan dalam posisi duduk dulu sesudah penyuntikan

selama kurang lebih 5 menit. Namun bila posisi ini dipilih atas alasan obesitas

atau skoliosis sementara kita menginginkan blok tinggi, maka setelah penyuntikan

pasien harus segera kita terlentangkan (supine). Hal ini tidak berlaku pada

anestesia epidural karena efek gravitasi akan dilawan oleh tekanan masuknya

anestesi lokal melalui kateter. Pasien dengan bantuan seorang asisten dan


15/32

14

memeluk bantal, diposisikan duduk dengan punggung belakang difleksikan

maksiaml dan kedua kaki menggantung di atas lantai atau di atas bangku.

- Posisi telungkup (jack-knife position)

Pada teknik anestesia spinal, posisi ini dapat dilakukan untuk prosedur

pembedahan bagian anorektal. Pasien diposisikan dalam posisi telungkup dan

selanjutnya lumbal pungsi dapat dilakukan. Teknik ini menggunakan larutananestetika lokal yang bersifat hipobarik, dan keuntungannya penderita setelah

tindakan lumbal pungsi tidak perlu diubah lagi posisinya. Ini akan menghasilkan

anestesia daerah sakral.

1.5 Pendekatan Anatomi pada Blok Neuroaksial

Langkah pertama adalah identifikasi celah atau ruang antara ruas tulang vertebra

menggunakan patokan misalnya krista iliaka dianggap setinggi L4-L5.

- Pendekatan garis tengah

Setelah diidentifikasi celah antara ruas tulang vertebra maka jarum spinal

disuntikan ke celah tersebut melalui garis tengah tersebut. Jika saat menembus

terasa keras kemungkinan jarum membentur proccessus spinosus. Ketika jarum

menembus ligamentum flavum umumnya akan terjadi kehilangan tahanan, pada

anestesi epidural berati jarum sudah berada di ruang epidural sedangkan pada

anestesi spinal jarum didorong terus sampai menembus lapisan dura dan membran

subaraknoid dan berhenti setelah ditandai dengan keluarnya cairan liquor.


16/32

15

- Pendekatan paramedian

Merupakan alternatif dari pendekatan garis tengah. Secara anatomis celah yang

dilewati lebih lebar dibanding garis tengah. Posisi penyuntikan 2 cm ke lateral dan

2 cm ke kaudal dengan sudut 10-25 derajat dari garis tengah dengan arah

pendekatan yang sama. Paramedian tidak melewati ligamentum interspinosum dan

masuknya jarum ke ruang epidural dengan sensasi hilangnya tahanan sulit

dibedakan dibandingkan dengan pendekatan garis tengah.

- Pendekatan taylor

Variasi dari pendekatan paramedian, pada L5-S1 karena merupakan celah terlebar

di lumbar. Pertama identifikasi aspek inferior Spina Ischiadika Posterior Superior

dengan palpasi, posisi pada 1 cm ke medial, 1cm ke inferior SIPS dengan sudut 45

derajat dari garis tengah dan cephalad, saat menyentuh lamina jarum didorong ke

arah mediosuperior memasuki interspace L5-S1.

1.6 Anestesi Spinal

Merupakan metode atau teknik anestesi yang dilakukan dengan jalan menyuntikan

obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid melalui tindakan pungis lumbal. Ruang

subarakhnoid memanjang dari foramen magnum sampai ke S2 pada dewasa dan S3 pada

anak-anak oleh karena itu injeksi biasanya dilakukan di bawah L1 pada dewasa dan dibawah

L3 pada anak-anak. Berikut tabel tentang level ketinggian blokade spinal.


17/32

16

Level Prosedur Pembedahan

T4-5 (nipple) Abdomen bagian atas

T6-8 (xiphoid) Pembedahan Intestinal (termasuk apendektomi), pelvis-

ginekologik, ureter dan pembedahan pelvis renalisT10 (umbilicus) TUR, obesterik-vaginal, operasi panggul

L1 (inguinal

ligament)

TUR (jika tidak ada distensi buli-buli), pembedahan

pada paha, amputasi kaki bagian bawah, dan lain

sebagainya

L2-3 (lutut ke

bawah)

Pembedahan pada kaki

S2-5 (perienal) Pembedahan perienal, hemoroidektomi dan dilatasi anal

dan lain sebagainya

- Faktor yang mempengaruhi ketinggian blok (4) o Umur : pada usia tua, penyebabaran obat anestesia lokal lebih ke cephalad

akibat ruang subarachnoid dan epidural menjadi lebih kecil dan terjadi

penurunan progresif jumlah cairan cerebrospinal.

o Tinggi badan : makin tinggi pasien, makin panjang medula spinalisnya dan

volume cairan serebrospinal di bawah L2 makin banyak sehingga pasien

memerlukan dosis yang lebih besar daripada yang pendek.

o Berat badan : pada pasien gemuk terjadi penurunan volume cairan

serebrospinal berhubungan dengan penumpukan lemak dalam rongga

epidural, sehingga memengaruhi penyebaran obat anestesia lokal dalam

ruang subarachnoid.

o Jenis kelamin : jenis kelamin tidak berpengaruh langsung terhadap

penyebaran obat anestesi lokal dalam cairan serebrospinal sepanjang

semua faktor yang mempengaruhi adalah tetap.

o Tekanan intraabdominal : peningkatan tekanan intraabdominal sering

dikaitkan dengan peningkatan penyebaran obat anestesia lokal dalam

ruang subarachnoid.

o Anatomi kolumna vertebralis : lekukan kolumna vertebralis memengaruhi

penyebaran obat anestesi lokal dalam ruang subarachnoid, pada posisi

supine obat anestetik hiperbarik akan banyak berkumpul di T4-T8 (tempat

terendah), sedangkan hipobarik akan berkumpul di L2-L4. Kelainan


18/32

17

anatomi seperti skoliosis dan kifosis akan mempengaruhi penyebaran obat

anestetik karena terdapat kelainan pada kelengkungan kolumna vertebralis.

o Tempat penyuntikan : penyuntikan obat pada ketinggian L2-L3 atau L3-4

memudahkan penyebaran obat ke arah kranial, sedangkan penyuntikan

pada L4-5 karena bentuk vertebra memudahkan obat berkumpul di daerah

sakral.

o Kecepatan penyuntikan : makin cepat penyuntikan obat makin tinggi

tingkat analgesia yang tercapai.

o Dosis : makin besar dosis makin besar intesitas hambatan dan makin

cephalad level anestesinya.

o Berat jenis : penyebabaran obat hiperbarik dan hipobarik dalam cairan

serebrospinal dipengaruhi oleh posisi pasien. Penyebaran obat isobarik

selama dan sesudah penyuntikan tidak dipengaruhi oleh posisi pasien.

o Posisi pasien sebelum dan sesudah penyuntikan : posisi duduk akan

menyebabkan penyebaran dominan ke sakral jika dikombinasikan dengan

anestetik hiperbarik sebaliknya dengan hipobarik. Dengan posisi lateral

dekubitus larutan hiperbarik akan menyebabkan blok unilateral pada sisi

bawah sebaliknya pada larutan hipobarik. Posisi headown dan supine

sesudah penyuntikan obat akan menyebabkan penyebaran ke arah cephalad

dengan larutan hiperbarik sebaliknya dengan larutan hipobarik.o Konsentrasi larutan : pada umumnya intesitas analgesia meningkat dengan

bertambah pekatnya larutan obat anestesia lokal.

o Manuver valsava : mengejan akan meninggikan tekanan cairan

cerebrospinalis, sehingga analgesia yang dicapai lebih tinggi, terutama bila

dilakukan oleh pasien segera setelah penyuntikan obat ke dalam ruang

subarachnoid.

- Pilihan obat anestesi lokal pada anestesi spinal(1,5)


19/32

18

Penggunaan vasokontriktor seperti epinephrine, opioid dan clonidine dapat

meningkatkan kualitas dan durasi dari anestesi spinal. Blokade spinal tidak

berhenti serta merta setelah periode waktu tertentu, blokade ini akan hilang secara

bertahap mulai dari dermatom paling cephalad sampai ke paling kaudal.

- Keuntungan anestesi spinal dibandingkan anestesi epidural : Obat anestesi lokal lebih sedikit Onset lebih singkat Level anestesi lebih pasti Teknik lebih mudah

1.7 Anestesi Epidural

Anestesi blok epidural dapat dilakukan pada lumbar, thorax atau servikal. Anestesi

epidural sakral mengarah atau sama dengan blok kaudal. Teknik ini digunakan untuk anestesi

pada saat operasi, analgesia obstetrik, pengendalian nyeri postoperative, manejemen nyeri

kronis. Teknik ini dapat digunakan sekali suntik atau menggunakan kateter sehingga bisa di

bolus secara intermitent atau infusion yang terus menerus. Teknik ini dapat memblokade

motorik seluruhnya atau tidak sama sekali.

Ruang epidural terletak diatas duramater, nerve root melewati ruang ini sebelum

menjadi saraf perifer. Didalamnya terdapat jaringan ikat lemak, pleksus vena (Batson) dan

jaringan limfatik. Blok epidural mempunyai onset yang lebih lambat dan potensi dibawah

blok spinal walaupun durasinya lebih lama dariapada spinal.


20/32

19

Keuntungan epidural dibandingkan spinal : Bisa segmental Tidak terjadi headache post op Hypotensi lambat terjadi Efek motoris lebih kurang Dapat 1 2 hari dengan kateter post op pain

Kerugian epidural dibandingkan spinal : Teknik lebih sulit Jumlah obat anestesi lokal lebih besar

Reaksi sistemis Total spinal anestesi Obat 5 10x lebih banyak untuk level analgesi yang sama

- Faktor yang mempengaruhi ketinggian blok epidural

Berbeda dengan anestesi spinal, anestesi epidural menghasilkan blok segmental

yang menyebar baik ke kranial dan ke kaudal dari lokasi injeksi. Hal ini

menyebabkan lokasi injeksi menjadi penentu utama penyebaran blok epidural.

Injeksi anestesi lokal di daerah lumbar akan menyebar ke kaudal meliputi seluruh

dermatom sakral, tetapi awitan blok pada L5-S1 biasanya lambat dan juga patchy

sehingga dibutuhkan volume yang besar untuk menghasilkan blokade yang lebih

baik. Hal ini disebabkan oleh besarnya diameter root saraf L5 dan S1 sehingga

penetrasi obat lebih lambat (4). Daerah thorax juga dapat dicapai dengan injeksi

daerah lumbal tetapi dengan dosis dan volume yang lebih besar.

Perbedaan lainnya dengan anestesi spinal adalah perbedaan sensitivitas blokade

akibat perubahan konsentrasi anestetika lokal yang digunakan. Dosis dan volume
http://1.bp.blogspot.com/_HDtJ2VDkQzU/SmDE2SQtwnI/AAAAAAAAACs/X6dyfCfvG9U/s1600-h/Picture1.png


21/32

20

merupakan penentu utama bagi penyebaran dan kualitas blok epidural. Panduan

yang dipakai saat ini ialah 1-2 mL anestetik lokal untuk setiap segmen yang akan

di blok untuk dewasa muda. Selektivitas inilah yang membuat epidural digunakan

sebagai kombinasi dengan anestesia umum dan sebagai anelgesia pascabedah.

Berikut adalah anestetik agent yang biasa dipakai untuk blok epidural.

1.8 Anestesi Caudal

Teknik ini merupakan anestesia epidural yang sering dilakukan pada pediatrik dan

juga dipakai untuk operasi anorektal dan genitalia eksterna pada dewasa. Blok ini dilakukandengan jalan menyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang epidural melalui suntikan pada

hiatus sakralis.

Pasien diposisikan pada posisi lateral atau telungkup dengan salah paha difleksikan

dan hiatus sakralis di palpasi lalu lakukan prosedur asepsis pada lokasi penyuntikan. Jarum

diposisikan 45 derajat dari kepala sampai terasa sensasi menembus ligamen sacrococygeal

setelah itu datarkan sudut jarum dan masukan lebih dalam lalu aspirasi terlebih dahulu. Untuk

anestesi yang berkelanjutan dapat menggunakan kateter epidural. Teknik ini tidak boleh

dilakukan pada orang dengan kista pilonidal karena dapat menembus kista dan memasukan

bakteri ke dalam epidural.


22/32

21

1.9 Kombinasi Spinal dan Epidural

Teknik ini merupakan teknik yang melakukan blok spinal dilanjutkan dengan

pemasangan kateter epidural. Teknik ini populer karena menggabungkan onset cepat blok

spinal dengan fleksibilitas kateter epidural. Teknik ini membutuhkan jarum epidural khusus

dengan lumen terpisah untuk jarum spinal. Teknik ini dilakukan dengan pemasangan jarum

epidural ke ruangan epidural kemudian dilanjutkan dengan memasukan jarum spinal dengan

ukuran tertentu ke dalam jarum epidural untuk menuju ruangan subarachnoid. Anestetik lokal

disuntikan ke ruangan subarachnoid dan setelah itu jarum spinal dilepaskan. Proses

dilanjutkan dengan pemasangan kateter epidural melalui jarum epidural. Kateter ini

digunakan untuk menjaga ketinggian blok atau durasi blok intraoperatif atau dapat digunakan

untuk analgesia epidural pascabedah.

Pada teknik ini setelah ketinggian blok spinal mencapai puncaknya, injeksi baik salin

atau anestetik lokal melalui kateter epidural mampu mendorong tingkat blok lebih tinggi lagi

hal ini terjadi karena isi ulangan epidural meningkatkan tinggi blok melalui efek volumeselain efek anestetika lokal itu sendiri.

Resiko potensial teknik ini adalah lubang pada meningen yang ditinggalkan oleh

jarum spinal dapat mengakibatkan obat-obatan epidural yang diberikan dalam dosis tinggi

mencapai ruangan subarakhnoid.

1.10 Komplikasi Blok Neuroaxial

- Blok letak tinggi : hal ini dapat terjadi pada spinal maupun epidural, pemberian

dosis berlebih, sensitivitas yang tidak biasa dan penyebaran anestetik lokalmenjadi faktor yang bertangguang jawab. Pasien mengeluh sesak, kelemahan


23/32

22

ekstrimitas atas dan mual. Anestesi spinal yang sampai ke area servikal

menyebabkan hipotensi parah, bradikardi dan insufisiensi pernapasan. Terapi

untuk komplikasi ini adalah terfokus pada jalan nafas dan sirkulasi. Pemasangan

endotracheal tube bantuan nafas dari luar dibutuhkan. Sedangkan untuk sirkulasi

dapat ditolong dengan memberikan bolus cairan intravena kristaloid di tambah

pemberian vasopresor

- Henti jantung : dahulu penelitian menyebutkan hal ini dapat terjadi karena

berkurangnnya saturasi oksigen karena oversedasi. Tetapi penelitian terbaru

menyatakan hal ini lebih sering terjadi karena tonus vagal yang tidak dapat

dilawan oleh simpatis, menyebabkan bradikardi dan berkurangnya preload

sehingga timbul henti jantung. Pencegahan ke tahap ini dengan cara pemberian

cairan intravena untuk mencegah hipotensi dan berikan vasopresor jika detak

jantung di bawah 50x/menit.

- Bradikardi : hal ini terjadi karena terjadi blok pada jaras simpatis kardiakselarator

pada T1-T5. Hal ini dapat ditangani dengan pemberian sulfas atropine.

- Hipotensi : hal ini terjadi karena jaras simpatis (torakolumbal) ikut terblokade

oleh karena penyutikan anestetik lokal pada area lumbal. Hal ini dapat diatasi

dengan pemberian vasopresor dan pemberian cairan intravena. Lebih detail

dijelaskan pada efek blok neuroaxial.

- Retensi urin : terjadi karena terdapat blok pada S2-S4 sehingga tonus bulibuli dan

reflex pengosongan tidak bekerja. Hal ini dapat di tolong dengan memasang

kateter urin keculai jika terjadi kerusakan permanen.

- Anestesi spinal total : hal ini terjadi pada saat melakukan anestesi epidural tetapi

tidak sengaja menembus intratektal, onset cepat karena dosis epidural biasanya 5-

10 kali lebih besar dari anestesi spinal. Dapat dicegah dengan aspirasi dan dosis

uji epidural.

- Transient Neurological Symptoms : merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari

nyeri unilateral atau bilateral di daerah paha anterior atau posterior dengan disertai

nyeri di tungkai atau punggung bawah setelah pemulihan dari anestesi spinal.

Muncul 24 jam pertama pasca anestesi spinal sampai kurang lebih dua hari, hilang

dengan pemberian analgesia oral. Penyebabnya belum pasti namun hal ini sering

terjadi pada penggunaan lidokain (10-37%) dibandingkan anestetik lokal lain.

- Postdural Puncture Headache (PDPH) : nyeri kepala dengan intesitas berat setelahanestesi spinal. Meskipun diketahui pungsi dura menyebabkan bocornya LCS


24/32

23

melalui lubang di dura akibat jarum sehingga terjadi penurunan tekanan, namun

mekanisme terjadinya PDPH masih belum jelas. Hal ini berkurang dengan

penggunaan jarum ukuran kecil dan ujung tumpul. Karakterisktik nyeri daerah

oksipito-frontal yang dieksaserbasi oleh posisi dan membaik dengan berbaring,

muncul 3 hari pertama sampai seminggu setelah pungsi. Dapat berlangsung 24

jam disertai fotofobia, kekakuan leher, tinitus dan mual.

- Nyeri punggung : hal ini terjadi karena ada respons inflmasi setelah trauma karena

pungsi yang dilakukan pada blok neuroaxial.

- Mual dan muntah : faktor yang mempengaruhi adalah ketinggian level blok,

hipotensi menyebabkan mual muntah pada anestesi spinal. Premedikasi dengan

opiod juga dapat menyebabkan mual dan muntah.

- Cedera neurologis : hal ini dapat terjadi karena penusukan yang tidak hati-hati

sehingga menimbulkan cedera begitu juga dengan anestetik lokal yang digunakan

harus selalu diperbaharui label keamanannya.

- Injeksi intravena : hal ini dapat berbahaya karena dapat bermanifestasi pada

sistem saraf pusat (kejang dan penurunan kesadaran) dan juga depresi pada

miokard. Hal ini dapat dicegah dengan aspirasi sebelum injeksi anestetik lokal.

- Meningitis dan abses epidural : hal ini dapat terjadi jika prosedur anestesi

neuroaxial tidak dilakukan dengan standar asepsis. Sedangkan abses epidural

dilaporkan terjadi pada pemasangan kateter epidural yang rata-rata dipasang lebih

dari 5 hari.


25/32

24

2. BLOK PERIFER

Blok perifer adalah tindakan analgesia yang dilakukan dengan cara menyuntikan obat

anestetika lokal pada lokasi serat saraf yang menginervasi regio tertentu, yang menyebabkan

hambatan konduksi impuls aferen yang bersifat temporer (2,6) .

2.1 Blok Saraf

Tindakan anastesia regional dengan cara menyuntikan obat anestetik lokal di daerah

perjalanan urat saraf yang melayani daerah yang akan di eksplorasi. Pada analgesia jenis ini,

obat disuntikan jauh dari daerah lapangan operasi. Cara ini dilakukan untuk tindakan operasi

di daerah ekstrimitas dan untuk area yang diinervasi oleh saraf tertentu.

- Indikasi :

o Operasi di daerah lengan bawah dan tangan dilakukan blok pada nervus

radialis, medianus dan nervus ulnaris.


26/32

25

o Operasi di daerah tungkai bawah, dilakukan blok pada nervus iskhiadicusatau femoralis atau bisa juga pada nervus peronius, sedangkan untuk kaki

dilakukan pada nervus tibialis.

- Kontra indikasio Pasien tidak kooperatif

o Pasein menolako Alergi terhadap obat anestetik

- Komplikasio Intoksikasi obat (obat masuk pembuluh darah)

o Neuropatio Hematoma

2.2 Blok Pleksus brakhialis

- Blok pleksus brakhialis interskaleni : melalui celah antara otot skalenus anterior

dan medius ke arah posterior

o Indikasi : Operasi daerah bahu dan lengan atas


27/32

26

o Kontraindikasi : Pasien tidak kooperatif, menolak dan gangguan

hemostasis, alergi terhadap obat anestetik.

o Komplikasi : Intoksikasi obat, sindrom horners, paralisis nervus frenikus,

hematoma, neuropati.

- Blok pleksus brakhialis supraklavikula : anestetik lokal disuntikan pada titik

berjarak 1 cm di atas titik 1/3 tulang klavikula, ke arah tulang iga pertama.

o Indikasi : operasi daerah ekstrimitas atas kecuali bahu. o Kontra indikasi : pasien tidak kooperatif, pasien menolak, gangguan

hemodinamik, alergi terhadap obat anestetik.

o Komplikasi : intoksikasi obat, hematoma, pneumothorax dan neuropati.


28/32

27

- Blok pleksus brakhialis aksiler : tindakan ini dilakukan dengan menyuntikan obat

anestetik lokal pada aksila ke arah puncak aksila.

o Indikasi : operasi di daerah siku dan lengan bawah. o Kontra indikasi : pasien tidak kooperatif, pasien menolak, gangguan faal

hemostatis, alergi terhadap obat anestetik.

o Komplikasi : intoksikasi obat, hematoma, dan neuropati

2.3 Blok analgesia regional intravena

Merupakan blok yang dilakukan dengan cara menyuntikan obat anestetik lokal ke

dalam vena yang telah dieksangunasi secara tertutup baik pada ekstrimitas superior maupun

ekstrimitas inferior.

- Indikasi : operasi daerah siku dan lengan atas, operasi di daerah lutut dan tungkai

bawah.

- Kontraindikasi : pasien tidak kooperatif, pasien menolak, gangguan faal

hemodinamik, alergi terhadap obat anestetik.

- Komplikasi : intoksikasi obat, paresis nervus aksilaris, nyeri torniket.

3. ANASTESI LOKAL

3.1 Anastesi topikal

Tindakan anastesi lokal dengan cara menempatkan obat anestetika lokal dengan cara antara

lain oles, semprot atau tetes pada permukaan mukosa atau jaringan atau pada rongga tubuh.

- Indikasi:

o Tindakan endoskopi, rhinoskopi posterior atau laringoskopi indireko Kateterisasi saluran kemih (uretra)


29/32

28

o Analgesia lokal pada luka memaro Cabut gigi

o Tindakan diagnostik pada mata

- Kontra indikasi :o Pasien tidak kooperatif dan menolako Alergi terhadap obat anestetik.

- Sediaan obat :o Lidokain 2%, bupivakain 0,5% dan lain-lain

o Xylocain spraio Pasta atau jeli lidonest 10%o Tetes mata tetrakain.

- Komplikasi

o Intoksikasi obat analgetik lokal (jarang)o Reaksi alergi obat

3.2 Anastesi Lokal Infiltrasi

Infiltrasi/suntikan obat anestetik lokal pada daerah yang akan di ekplorasi.

- Indikasi :o Luka terbuka (ukuran kecil sampai sedang)

o Eksterpasi tumor yang kecil di permukaan kulit.o Cabut gigi

o Rekonstruksi (bedah plastik) kulit

- Kontraindikasi :o Pasien tidak kooperatif dan menolako Alergi terhadap obat anestetik.

- Komplikasio Instoksikasi obato Reaksi alergi

3.3 Blok Lapangan

Obat anestetik lokal disuntikan mengelilingi area yang akan dieksplorasi.

- Indikasi :o Luka terbuka (ukuran besar)o Eksterpasi tumor di permukaa kulit.

o Cabut gigio Amputasi jari


30/32

29

o Sirkumsisio Rekonstruksi kulit

o Suplemen analgesia lokal pada laparatomi mini

- Kontra indikasi :o Pasient tidak kooperatif dan menolako Alergi terhadap obat anestetik.

- Komplikasio Intoksikasi obat

o Reaksi alergi


31/32

30

BAB III

KESIMPULAN



sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi

pasien tetap sadar.

Anestesi regional terbagi atas blok sentral dan blok perifer. Blok sentral atau yang

sering disebut sebagai blok neuroaxial terdiri dari blok spinal, epidural, caudal maupun

kombinasi antara spinal dan epidural. Disebut sentral karena lokasi blokade terletak pada

nerve root pada garis tengah tubuh. Banyak digunakan untuk operasi bagian perut bawah,anorektal, genitalia, ekstrimitas inferior dan obstetrik dengan segala kelebihan dan efek

sampingnya.

Blok perifer terdiri dari blok saraf yang merupakan metode blokade dengan cara

menyuntikan langsung obat anestetik lokal pada saraf perifer yang ingin di blokade misalnya

blokade plexus brachialis pada operasi bagian ekstrimitas superior. Blok regional

menggunakan jalur intravena sedikit berbeda karena pada blokade regional lainnya disuntikan

langsung pada saraf tetapi metode ini menggunakan jalur intravena, metode ini dapat

dipergunakan dengan menggunakan torniket untuk operasi ekstrimitas superior maupun

inferior.

Anestesi lokal terbagi atas analgesia topikal, infiltrasi dan blok lapangan. Analgesia

lokal menggunakan agen anestetika lokal yang di oleskan maupun disemprotkan, metode ini

banyak membantu dalam keperluan klinis maupun diagnostik. Sedangkan infiltrasi

merupakan teknik yang menginfiltrasi daerah yang ingin di anetesi lalu disuntikan anestetik

lokal. Metode blok lapangann dilakukan dengan cara menyuntikan obat anastetik lokal di

sekitar daerah yang ingin di eksplorasi. Metode blok maupun infiltrasi banyak digunakan

terutama untuk bedah minor.


32/32

Daftar Pustaka

1. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, edt. Morgan & Mikhails Clinical

Anesthesiology 5th edition . 2013. NewYork : McGrawHill.p. 937-93.

2. Mangku G, et al, edt. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi . 2010. Jakarta :Indeks.p.114-33.

3. Gwinnut CL, Wisurya K, Hippy N, edt. Catatan Kuliah Anestesi Klinis 3rd

edition . 2009. Jakarta : ECG.p.69-76.

4. Soenarto RF, Chandra S, edt. Buku Ajar Anestesiologi 1st edition . 2012. Jakarta :

Departemen Anestesiologi dan Intensive Care FKUI/RSCM.p.451-78.

5. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi: Edisi

Kedua. 2009. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI6. Robyn Gmyrek, MD, Maurice Dahdah, MD, Regional Anaesthesia, Updated: Aug

7, 2009. Accessed on 6 th December 2010 at www.emedicine.com
http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/

Documents

Anestesi Lokal Dan Regional (Referat Anes)