ANNE ÇOCUK SAĞLIĞI VE EĞİTİMİ · 2020. 1. 16. · ANNE ÇOCUK SAĞLIĞI VE EĞİTİMİ EDİTÖRLER PROF. DR. ASUMAN SEDA SARACALOĞLU DOÇ. DR. GÜLTEN HERGÜNER DOÇ. DR

EDİTÖRLERProf. Dr. Ayşegül Akdoğan Eker

Prof. Dr. Adnan Dikicioğlu

ANNE ÇOCUK SAĞLIĞIVE EĞİTİMİ

EDİTÖRLERProf. Dr. Asuman Seda SARACALOĞLU

Doç. Dr. Gülten HERGÜNERDoç. Dr. Selvinaz SAÇAN

ANNE ÇOCUK SAĞLIĞI VE EĞİTİMİ

EDİTÖRLERPROF. DR. ASUMAN SEDA SARACALOĞLU

DOÇ. DR. GÜLTEN HERGÜNERDOÇ. DR. SELVİNAZ SAÇAN

ANNE ÇOCUK SAĞLIĞI VE EĞİTİMİ

EDİTÖRLERPROF. DR. ASUMAN SEDA SARACALOĞLUDOÇ. DR. GÜLTEN HERGÜNERDOÇ. DR. SELVİNAZ SAÇAN

Güven Plus Grup A.Ş. Yayınları: Aralık 50 / 2019

Yayıncı Sertifika No: 36934E-ISBN: 978-605-7594-42-6

Güven Plus Grup A.Ş. Yayınları

Bu kitabının/derginin/kongrenin her türlü yayın hakkı GÜVEN PLUS GRUP DANIŞMANLIK A.Ş. YAYINLARI’na aittir. Yayınevinin yazılı izni olmadan, kitabın/derginin tümünün veya bir kısmının elektronik, mekanik ya da fotokopi yoluyla basımı, yayını, çoğaltımı ve dağıtımı yapılamaz. Kitapta yer alan her bölüm/makale sorumluluğu, görseller, grafikler, direkt alıntılar ve etik/kurum iznine yönelik sorumluluk ilgili yazarlara aittir. Oluşabilecek Herhangi Hukuki bir olumsuzlukta Yayınevi başta olmak üzere kitabın hazırlanmasına destek sağlayan kurumlar, kitabın düzenlenmesi ve tasarımından sorumlular kurum(lar) ve kitap/dergi editörler/hakemler hiçbir konuda “maddi ve manevi” bir yükümlülük ve hukuki sorumluluğu kabul etmez, hukuki yükümlülük altına alınamaz. Her türlü hukuki yükümlülük ve sorumluluk “maddi ve manevi” yönden ilgili bölüm yazar(lar)ına aittir. Bu yöndeki haklarımızı maddi ve manevi yönden GÜVEN GRUP DANIŞMANLIK “YAYINCILIK”A.Ş. olarak saklı tutarız. Herhangi bir hukuki sorunda/durumda İSTANBUL mahkemeleri yetkilidir. Güven Plus Grup Danışmanlık bünyesinde hazırlanan ve yayınlan bu eser ISO: 10002:2014-14001:2004-9001:2008-18001:2007 belgelerine sahiptir. Bu eser TPE “Türk Patent Enstitüsü” tarafından “Güven Plus Grup A.Ş.2016/73232” ve “2015/03940” nolu tescil numarası ile markalı bir eserdir. Bu bilimsel/akademik kitap/dergi ulusal ve uluslararası nitelikte olup, akademik teşvik kriterlerini karşılamaktadır. Çok bölümlü/yazarlı olan bu kitap/dergi E-ISBN’li olup Kültür Bakanlığı Milli Kütüphaneler tarafından ve 18 Farklı Dünya Ülkesiyle Anlaşmalı olan Milli Kütüphanenin E Erişim sistemi tarafından da taranmaktadır. Bu kitap/dergi maddi bir değer ile alınıp satılamaz. Kitap/dergi bölüm/makale yazarlarından, destekleyenlerden, kitap/dergiye emeği geçenlerden Güven Plus Grup A.Ş. Yayıncılık herhangi bir maddi bir gelir elde etmemiş ve talepte bulunmamıştır. Kitap/Dergide yer alan bölüm/makalelerden alıntı yapmak ve ilgili bölüm/makaleye atıf yapılmak koşulu ile kaynak gösterilmek üzere bilimsel ya da ilgili araştırmacılar tarafından kullanılabilir.

Metin ve Dil EditörüDoç. Dr. Gülsemin HAZERDr. Öğr. Üyesi Mehmet ÖZDEMİR

Kapak TasarımıÖğr. Gör. Ozan KARABAŞ

Sayfa DüzeniBurhan MADEN

Baskı-CiltGÜVEN PLUS GRUP DANIŞMANLIK A.Ş. YAYINLARI®Kayaşehir Mah. Başakşehir Emlak Konutları, Evliya Çelebi Cad. 1/A D Blok K4 D29 Başakşehir İstanbul Tel: +902128014061- 62 Fax:+902128014063 Mobile:+9053331447861

KONGRE/KİTAP/DERGİ İMTİYAZ SAHİBİGÜVEN PLUS GRUP DANIŞMANLIK A.Ş. YAYINLARI®Kayaşehir Mah. Başakşehir Emlak Konutları, Evliya Çelebi Cad. 1/A D Blok K4 D29 Başakşehir İstanbul Tel: +902128014061-62-63 - +905331447861 [email protected], www.guvenplus.com.tr

3

İçindekiler

ÖNSÖZ ............................................................................................................ 5

TOPLUMSAL CİNSİYET EŞİTSİZLİĞİ VE ŞİDDET .................................... 7Asuman Seda SARACALOĞLU, Nurtaç ÜSTÜNDAĞ KOCAKUŞAK

DOĞUM AĞRISINDA NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE HEMŞİRELİK ................................................................................................ 30

Abdurrahim UYANIK

LAKTASYON ................................................................................................. 46And YAVUZ

GEBELİK VE YOGA .................................................................................... 64Ayça AYTAR TIĞLI

DEZAVANTAJLI ADÖLESANLARA ÖZEL SAĞLIK SORUNLARI .......... 85Ayla HENDEKCİ

KADIN SAĞLIĞI SORUNLARINDA KULLANILAN REKONSTRÜKTİF CERRAHİ UYGULAMALARI VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ ..................................................................... 110

Ayşegül MUSLU, Ümran MUSLU

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ, RADYOLOJİSİ, TARAMA VE TANIDA GÖRÜNTÜLEME ........................................................................ 135

Çiğdem ÜNER1, Sonay AYDIN

4

PREMENSTRUAL SENDROM VE NON FARMAKOLOJİK BAŞ ETME YÖNTEMLERİ ........................................................................ 162

Esra SARI, İlkay GÜNGÖR SATILMIŞ

LOHUSALIK DÖNEMİ VE KOMPLİKASYONLARI ................................ 180Gökhan KARAKOÇ

ÇOCUK ve ERGENLERE YÖNELİK CİNSEL SAĞLIK EĞİTİMİ: EBEVEYNLER İÇİN EL KİTABI ................................................................ 198

Hanife KAHRAMAN

GENÇ BASKETBOL OYUNCULARINDA 8 HAFTALIK ANTRENMAN PROGRAMININ FONKSİYONEL HAREKET TARAMASI TEST SONUÇLARINA ETKİSİ ............................................................................ 218

Selin BAİKOĞLU

JİNEKOLOJİK KANSERLER VE OMENTİN............................................. 236Tuba TEKİN, Gülbahtiyar DEMİREL

ÇOCUK EBEVEYN BAKICI AÇILARINDAN ÇOCUK BAKIMININ İNCELENMESİ ........................................................................................... 254

Tuğba ERDOĞAN

JİNEKOLOJİK CERRAHİ SONRASI HIZLANDIRILMIŞ İYİLEŞME PROTOKOLÜ VE HEMŞİRELİK ............................................................... 275

Vildan KALKAN AKYÜZ, Nurten TAŞDEMİR, Dilek YILDIRIM TANK

ÇOCUK VE SOSYAL MEDYA ................................................................... 298Zafer ÖZDEMİR, Gamze Yeşim GÖKTÜRK

KADINA YÖNELİK PSİKOLOJİK (SÖZEL VEYA DUYGUSAL) ŞİDDET VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI ................................................... 320

Zeynep ÖLÇER

5

ÖNSÖZ

Kadın ve çocuk bir toplumun temel taşlarındandır. Onların sağlıklı ve eğitimli bir biçimde yetiştirilmesi, toplumların güçlenmesine yol aç-maktadır. Bu bağlamda, güçlü bir toplumun yapılandırılabilmesi için, öncelikle kadınlara gerekli eğitimsel, sosyal, ekonomik, kültürel ve tek-nolojik her türlü desteğin sağlanması gerekli görülmektedir. Böylece ülkenin bütüncül kalkınması söz konusu olabilecektir. Çünkü bir ülke-nin kalkınabilmesi, kadın ve erkeklerin nitelikli yetiştirilmiş olmasıyla mümkündür. Bunun için de çocuklar ve gençler ilk eğitim yeri olan ev ortamından başlayarak okulda ve sosyal çevrelerinde herhangi bir ay-rımcılığa uğramadan, fiziksel ve ruhsal açıdan sağlıklı bir şekilde yetiş-tirilmelidir.

Anne Çocuk Sağlığı ve Eğitimi kitabında 14 bölüm bulunmakta-dır. Bölümler birbirinden bağımsız olmakla birlikte; kadın, anne, çocuk sağlığı ve eğitimi bağlamında birbirini bütünler niteliktedir. Birinci bö-lümde Toplumsal Cinsiyet Eşitsizliği ve Şiddet, ikinci bölümde Doğum Ağrısında Nonfarmakolojik Yöntemler ve Hemşirelik, üçüncü bölümde Laktasyon, dördüncü bölümde Gebelik ve Yoga, beşinci bölümde Deza-vantajlı Adölesanların Özel Sağlık Sorunları, altıncı bölümde Gelişimsel Kalça Displazisi, Radyolojisi, Tarama ve Tanıda Görüntüleme, yedinci bölümde Premenstrual Sendrom ve Non Farmakolojik Baş Etme Yön-temleri, sekizinci bölümde Lohusalık Dönemi ve Komplikasyonları yer almıştır. Kitabın dokuzuncu bölümünde Genç Basketbol Oyuncularında 8 Haftalık Antrenman Programının Fonksiyonel Hareket Taraması Test Sonuçlarına Etkisi, onuncu bölümde Jinekolojik Kanserler ve Omentin, on birinci bölümde Çocuk Ebeveyn Bakıcı Açılarından Çocuk Bakımının İncelenmesi, on ikinci bölümde Jinekolojik Cerrahi Sonrası Hızlandırıl-

6

mış İyileşme Protokolü ve Hemşirelik, on üçüncü bölümde Çocuk ve Sosyal Medya, on dördüncü ve son bölümde de Kadına Yönelik Psiko-lojik (Sözel veya Duygusal) Şiddet ve Hemşirelik Yaklaşımına yer veril-miştir.

Anne Çocuk Sağlığı ve Eğitimi kitabının baskıya hazırlanmasında emeği geçen değerli bölüm yazarlarına, Türk dili editörlerimi’ze ve ya-yın aşamasına gelinceye kadar özenle çalışan asistanlarımıza içtenlikle teşekkür ediyoruz.

Kitabın bu alanda çalışan akademisyenlere, araştırmacılara ve öğ-rencilere katkı sağlayacağını umuyoruz.

EDİTÖRLERProf. Dr. Asuman Seda SARACALOĞLU

Doç. Dr. Gülten HERGÜNER - Doç. Dr. Selvinaz SAÇAN

Asuman Seda SARACALOĞLU, Nurtaç ÜSTÜNDAĞ KOCAKUŞAK

7

TOPLUMSAL CİNSİYET EŞİTSİZLİĞİ VE ŞİDDET

Asuman Seda SARACALOĞLU, Nurtaç ÜSTÜNDAĞ KOCAKUŞAKProf. Dr. Aydın Adnan Menderes Üniversitesi, Eğitim Fakültesi, Eğitim

Bilimleri Bl. Aydın / Türkiye

Dr. Aydın Adnan Menderes Üniversitesi, Eğitim Fakültesi, Eğitim Bilimleri Bl. Aydın / Türkiye

Öz: Toplumsal cinsiyet kavramı kadın ve erkek olmak arasındaki farkların ve davranış kalıplarının toplum içinde sonradan oluşturuldu-ğuna ve öğrenildiğine vurgu yapmaktadır. Toplum tarafından kadın ve erkeklere atfedilen rol ve sorumluluklar aracılığıyla cinsiyetler arasın-daki farklılıklara yönelik çizgiler kalınlaşmakta ve bu toplumsal kalıplar daha da keskinleşmektedir. Kadınlar sosyal yaşamdan ve eğitime ilişkin bazı haklarından mahrum kalarak eve hapsedilmekte, yalnızca ev için-deki işlerden sorumlu olduğuna inandırılmaktadır. Bu durum kadınla-rın iş yaşamına katılımlarının önüne geçmekte ve ekonomik özgürlükle-rinin kısıtlanmasına neden olmaktadır. Ekonomik özgürlüğü bulunma-yan kadınlar ise, sahip oldukları hakları aramaya cesaret edememekte; aynı zamanda kişisel gelişimleri için çaba gösterememektedirler. Bu kı-sır döngü kadınların eğitim sürecinden ve sosyal yaşamdan erkeklere göre daha az yararlanmalarına neden olmaktadır. Son yıllarda toplum-sal cinsiyet eşitliği ve şiddet konusunda yapılan çalışmalarda artış mey-dana gelmiş olmasına rağmen, bu konudaki bilinçlendirme çabalarının oldukça yetersiz kaldığı söylenebilir. Cinsiyet ayrımcılığı ve şiddet ko-nusunda daha fazla araştırma yapılarak bu konuya ilişkin farkındalığın artması sağlanmalı, gerekli toplumsal ve yasal düzenlemelerle ayrımcı-lığa ve şiddete zemin hazırlayan her türlü girişime engel olunmalıdır.


8

GİRİŞ

Toplumsal cinsiyet kavramı kadın ve erkeklerin toplumsal ve kültü-rel faktörlerden etkilenerek farklı davranışlar sergilemesini ifade etmek-tedir (Arslan, 2006). Toplumsal cinsiyet kavramı biyolojik ve fiziksel ve farklılıktan ziyade, kadınların ve erkeklerin toplumsal anlamda belirle-nen rol ve sorumluluklarına vurgu yapmaktadır (Robbins ve Barnwell, 2002). Toplumsal cinsiyet rolleri her toplumda farklı olmakla birlikte, zaman içinde değişebilmektedir. Kadın ve erkeğin toplumsal rol ve so-rumlulukları göz önünde bulundurularak toplumun bireyleri algılayış biçimi ve bireylerden beklentileri ortaya çıkmaktadır (Zeybekoğlu Dün-dar, 2012).

Cinsiyete dayalı ayrımcılık kavramı dolaylı ve dolaysız ayrımcılık olmak üzere iki grup altında toplanmaktadır. Dolaysız ayrımcılık, bi-reylerin kadınlara yönelik davranışının erkeklere yönelik davranışından daha olumsuz olmasıyla ortaya çıkmaktadır. Dolaylı ayrımcılık ise baş-langıçta eşit olarak görülen koşulların zamanla görünmez engellere yol açmasıyla oluşmaktadır (Acar, Ayata ve Varoğlu, 1999). Cinsiyete dayalı ayrımcılığa ilişkin yatay ve dikey ayrımcılık olmak üzere iki ayrı sınıfla-ma da yapıldığı görülmektedir. Toplumsal cinsiyet rollerine uygun mes-lek seçimleri yatay cinsiyet ayrımcılığı, kadınların çalıştıkları kurumlar içerisinde ayrıma maruz kalmaları ise dikey cinsiyet ayrımcılığı olarak ele alınmaktadır (Çoban, 2005).

Kadınlara yönelik ayrımcılık, Kadınlara Karşı Her Türlü Ayrımcılı-ğın Önlenmesi Uluslararası Sözleşmesi’nin (1985) 1. maddesinde şu şe-kilde tanımlanmaktadır:

“Bu sözleşmeye göre, ‘kadınlara karşı ayrım’ deyimi, kadınların, medeni durumlarına bakılmaksızın ve kadın ile erkek eşitliğine dayalı olarak politik, ekonomik, sosyal, kültürel, medeni veya diğer sahalardaki insan hakları ve temel özgürlüklerinin tanınmasını, kullanılmasını ve bunlardan yararlanılmasını en-gelleyen veya ortadan kaldıran veya bunu amaçlayan ve cinsiyete bağlı olarak yapılan herhangi bir ayrım, mahrumiyet veya kısıtlama anlamına gelecektir.”

Kadınlara Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Uluslararası Sözleşmesi (CEDAW) kadınlara yönelik ayrımcılıkla mücadele etmeyi amaçlayan uluslararası bir sözleşmedir. 1979’da Birleşmiş Milletlerce kabul edilen bu sözleşmeye Türkiye ilk taraf olan ülkelerden biri olmak-


9

la birlikte 1985 yılında sözleşmeyi imzalamıştır. Sözleşmede 185 Birleş-miş Milletler Üyesi ülkenin imzası bulunmaktadır, imzası olmayan ülke sayısı ise oldukça azdır.

1. CİNSİYETE DAYALI İŞ BÖLÜMÜ

Geleneksel toplumlarda kadınlara ilişkin cinsiyet rolleri genellikle ev işleri ve çocukların bakımı ile ilgilenmek üzerine kurulmuştur. Er-keklerin rolleri ise; ev dışında yer alan iş yaşamında gelir elde ederek evin ihtiyaçlarını karşılamak şeklinde belirlenmiştir. Bu durum kadınla-rın daha çok evle ve evdeki işlerle ilgilenmelerine neden olurken, erkek-ler dış çevre ile ilişkileri yönlendirmekle sorumlu tutulmuştur (Durmuş, 2001). Sanayinin gelişiminden bu yana erkeklerin istihdam olanakları-nın artmasıyla birlikte iş yaşamında daha fazla yer almaya başlaması ve kadınların evin düzenini sağlamaktan sorumlu olarak görülmesi cinsi-yete dayalı iş bölümünün artmasına neden olmaktadır (Giddens, 2013). Kadın ve erkeğin toplumsal cinsiyet rollerinin farklılaşması, kadınların ev yaşamına öncelik vermesine ve çalışma yaşamından uzaklaşmasına neden olabilmektedir (Karaca, 2007). Varoğlu’na göre (2001), toplumsal değişimle birlikte kadın ve erkeklere atfedilen rol ve sorumluluklarda da bir takım değişiklikler yaşanmakta ve kadınlar iş yaşamında daha fazla yer alabilmektedir. Bunun yanı sıra erkekler ev işleri ve çocuk bakı-mı gibi kadının görevi olarak görülen işlerde daha fazla rol almaya baş-lamışlardır. Ancak bu katılımın istenilen düzeyde olduğunu söylemek pek mümkün görünmemektedir.

Aile yapısı araştırması (2016) sonuçları; kadınlar ve erkekler arasın-daki iş bölümüne yönelik olarak kadınların yemek yapma ve bulaşık gibi mutfak işleri, çamaşır, ütü ve ev temizliği gibi ev içinde yapılması gereken sürekli işlerde, erkeklerin ise boya badana, tamirat ve evin gi-derlerine ilişkin ücretlerin ödenmesi gibi sürekli olmayan ve daha çok ev dışında yer alan işlerde görev aldığını göstermektedir. Türkiye’de yemek yapma % 91.2 oranında kadınlara ait bir iş olarak kendini göster-mekte iken, erkeklerin yemek yapma oranı % 8.8 olarak belirlenmiştir. Evin boya ve badanası ise % 80.4 oranında erkekler tarafından yapıl-maktadır.


10

Aile yapısı araştırmasına göre, kadınların asli görevi yetişkinler ta-rafından “çocuk bakımı” olarak belirtilmektedir (TÜİK, 2006). Araştır-madaki başka bir sonuca göre, alt ve orta sosyo ekonomik düzeyde bu-lunan okullardaki sekizinci sınıf öğrencilerinin % 17’si yemek masasını hazırlamanın doğuştan gelen bir özellik olduğunu belirtmektedir. Do-ğuştan gelmediği halde kadınlara özgü bir iş olduğunu belirten öğren-cilerin oranına bakıldığında, üst sosyo ekonomik düzey için % 10, orta sosyo ekonomik düzey için % 17 ve alt sosyo ekonomik düzey için ise % 45’tir. Araştırmaya katılan yetişkinler de benzer şekilde mutfak ve diğer ev işlerini % 80 oranında kadınların yaptığını belirtmektedirler.

Konuya ilişkin çalışmalar kadınların çeşitli televizyon programla-rında ve reklamlarda daha önemsiz gösterildiğini, çalışma yaşamında ise daha düşük statüde ve erkeklere göre daha bilgisiz gösterildiğini ortaya çıkarmaktadır (Thompson ve Zerbinos, 1995). 2010-2015 yılında Milli Eğitim Bakanlığı tarafından yayınlanan Türkçe dersi kitapları in-celendiğinde, kitapta yer alan metinlerde kadınların çalışma hayatı ve sosyal hayata katılmıyor olması dikkat çekmektedir. “Değerlerimiz” te-ması içinde yer alan devlet büyüklerinin ve tarihteki önemli isimlerin ele alındığı metin ve resimlerin içinde yine kadınlardan bahsedilmiyor olması bir diğer önemli unsurdur. Kitaplar içerisindeki 145 metinden yalnızca iki tanesi çalışan kadın profilinden bahsetmektedir. İncelenen tüm metinlerde kadının anne olma özelliğine vurgu yapılmıştır. Metin-lerde öğretmen anne, doktor anne gibi durumlar göz ardı edilmiş tüm anneler ev kadını olma özelliğiyle eşleştirilmiştir (Payza ve Saracaloğlu, 2018). Oysa annelik bir iş değil kadının aile kurma tercihinin bir sonucu-dur. Ancak kitaplarda anne olmak kadın için yeterli ve gerekli bir unsur olarak yer almaktadır.

Cinsiyete dayalı iş bölümü, kadınlarla erkekleri farklılaştırmakta, toplumsal kaynaklara erişimlerini etkilemekte ve eşitsizliğe neden ol-maktadır. Bu eşitsizlik, cinsiyete dayalı ayrımcılıkla güçlenmekte ve top-lumların tüm alanlara ilişkin gelişimine engel teşkil etmektedir. Cinsiye-te dayalı iş bölümüne yönelik keskin sınırlamaları engellemek ve cinsi-yete dayalı ayrımcılığı yok etmek amacıyla eğitim alanında alınabilecek önlemler şu şekilde sıralanabilir:


11

• Okullarda okutulan ders kitaplarındaki cinsiyet ayrımına yol açan ifa-delerin kaldırılması konusunda hassasiyet sağlanmalı,

• Ders kitaplarının uygulayıcıları olan öğretmenler hizmet içi eğitimlerle cinsiyet ayrımcılığı konusunda bilinçlendirilmeli,

• Ders kitaplarında çalışan anne rolü daha fazla desteklenmeli,

• Ders kitaplarının içeriğine yönelik karar alma yetkisi olan birimlere cin-siyet ayrımcılığına yönelik eğitimler verilmelidir.

Toplumsal anlamda alınabilecek önlemler ise aşağıdaki şekilde sıra-lanabilir (ILO, 2012):

• Elektrik, su, yol ve ulaşım olanakları gibi altyapı sorunları giderilerek ev işlerine yönelik kadınların üzerindeki yük azaltılmalıdır.

• Çocuk ve yaşlı bakımına yönelik kadınların üzerindeki sorumluluğu paylaşmak ve azaltılmak amacıyla çeşitli uygulamalar geliştirilmelidir.

• Cinsiyete dayalı ayrımcılığa yönelik kamuoyunun farkındalığını artı-racak kampanyalar düzenlenmeli ve yasal düzenlemeler yapılmasına katkıda bulunulmalıdır.

2. TOPLUMSAL CİNSİYET EŞİTSİZLİĞİNİN EKONOMİYE YANSIMALARI

Tüm bireylerin meslek yaşamlarının başında benzer süreçlerden geçmelerine rağmen kadınlar erkeklere göre iş yaşamında daha fazla engelle karşılaşmaktadırlar. Bu engelleri aşmak için ise çeşitli stratejiler uygulamaları gerekmektedir (Lyness ve Thompson, 2000). Barutçugil (2002) kurumlarda kadın çalışanlara yönelik bir takım basmakalıp yar-gıların bulunduğuna vurgu yapmaktadır. Bu yargılara, kadınların aile sorumluluklarının yüksek olması, çocuk sahibi olmaları, kurumlarına yeterli bağlılık göstermemeleri, etkili liderlik özelliği barındırmamaları, kurum kültür ve politikalarını anlayamamaları, yeterli tecrübeye sahip olmamaları gibi örnekler verilebilir.

Kadınlara ilişkin bu önyargılar, toplumsal kalıplar ve engeller cinsi-yet eşitsizliğine neden olmakta ve kadınları bilgi ve eğitim düzeyi daha düşük, iş yaşamında yetersiz, gelir elde etmede katkısı daha az olan ve


12

ev işleriyle ilgilenmesi gereken bir konuma sürüklemektedir. Bu durum aynı zamanda kadınların erkeklere oranla daha az imkâna sahip olmaları ve sahip oldukları imkânları daha az kullanabilmelerine yol açmaktadır. Kadının iş imkânlarının artırılması ve işgücüne katılımının desteklen-mesi ayrımcılığın ortadan kaldırılması adına büyük önem taşımaktadır.

2.1. Cinsiyete Göre İşgücüne Katılım ve İstihdam OranıTürkiye’de kadınların işgücüne katılım oranları incelendiğinde, Bir-

leşmiş Milletler ülkeleri arasında en düşük oranlara sahip 10 ülkeden biri olduğu görülmektedir. Ücretsiz olarak tarım sektöründe çalışan kır-sal kesimdeki kadın işçiler kapsam dışı bırakıldığında, kentlerde yaşa-yan kadınların işgücüne katılım oranının daha düşük olduğu görülmek-tedir. TÜİK (2018a) verilerine göre cinsiyete göre işgücüne katılım ve istihdam oranları Tablo 1’de sunulmuştur.

Tablo 1. Cinsiyete Göre İşgücüne Katılım ve İstihdam Oranı

Toplam Kadın Erkek

15 Yaş Üzeri Nüfus 60.679 30.662 30.017

İşgücü 32.796 10.643 22.153

İşgücüne Katılım Oranı %54.0 %34.7 %73.8

İstihdam Oranı %48.2 %29.7 %67.1

İşsizlik Oranı %10.8 %14.3 %9.1

Tablo 1 incelendiğinde 15 yaşın üzeri nüfus içerisinde işgücüne ka-tılım oranının erkeklerde % 73.8 iken kadınlarda % 34.7 olduğu görül-mektedir. İstihdam oranının ise erkeklerde % 67.1 olmasına rağmen ka-dınlarda % 29.7 seviyesinde kalması ile cinsiyetler arasındaki eşitsizlik göze çarpmaktadır. 2018 yılında iş gücüne dâhil olmayan yaklaşık 20 milyon kadına karşılık 8 milyon erkek bulunmaktadır. Yine aynı verile-re göre 15 yaş üzeri olup iş gücüne katılmayanların nedenleri arasında da cinsiyete göre önemli farklar olduğu gözlemlenmektedir. Kadınların yaklaşık 11 milyonu, tam zamanlı ev hanımı oldukları için iş gücüne katılım sağlayamamakla birlikte erkekler için iş gücüne katılmama se-beplerinden en yaygın olanı emekliliktir.

2017 yılına ait (TÜİK, 2018b) son bitirilen eğitim kademesi ve cinsi-yete göre istihdam oranları Tablo 2’de sunulmuştur.


13

Tablo 2. Son Bitirilen Eğitim Kademesi ve Cinsiyete Göre İstihdam

Kadın Erkek

Okuma yazma bilmeyen %15 %29

Okuma yazma bilen ama hiç okul bitirmeyen %20.8 %49.8

İlkokul %28.8 %66.1

İlköğretim %27 %81.3

Ortaokul %17.3 %51.4

Lise %25.7 %64.3

Yükseköğretim %61 %78.4Tablo 2’de yer alan eğitim durumu ve cinsiyete göre istihdam oranı

incelendiğinde, tüm eğitim kademelerinde erkeklerin istihdam oranının kadınlardan yüksek olduğu görülmektedir. Avrupa Birliği ülkelerine bakıldığında % 74 kadın istihdam oranı ile 2015 yılında en yüksek istih-dam oranına sahip olan ülke İsveç’tir. Kadın istihdam oranı en düşük ülke ise % 42.5 ile Yunanistan’dır. Avrupa Birliği’ne üye ülkelerin kadın istihdam oranı ortalaması ise % 60.4’tür. % 79 erkek istihdam oranı ile Hollanda en yüksek istihdam oranına sahipken, en düşük erkek istih-dam oranı ise % 59.3 ile Yunanistan’dadır. Avrupa Birliği’ne üye ülkele-rin erkek istihdam oranı ortalaması ise % 70.8’dir (TÜİK, 2018a).

Türkiye toplumsal cinsiyete dayalı ücret eşitsizliği bağlamında 128 ülke arasından 121. sırada yer almaktadır ve ücret eşitsizliğinin en yük-sek olduğu sekizinci ülkedir (WEF, 2007). Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı İnsani Gelişmişlik Raporu’na göre, Türkiye’de kadınların ka-zandıkları gelirin, erkeklerin kazandıkları gelire oranı % 26’dır (UNDP, 2009). Çalışanlar arası farklılıklar incelendiğinde ücretli veya kendi hesa-bına çalışan erkeklerin sayısı kadınlardan daha fazladır. Çalışan kadın-ların % 65.2’si ücretli veya yevmiyeli, % 24.1’i ücretsiz aile işçisi olarak çalışmaktadır. Bunun yanında kendi hesabına çalışan kadın oranı % 9.3 iken kadınların yalnızca % 1.4’ü işveren olarak çalışmaktadır. Çalışma alanlarına bakıldığında kadınların % 57.6’sının hizmet sektöründe ve % 26.8’inin tarımda çalıştığı görülmektedir. Sanayide çalışan kadınların oranı % 14.7 iken inşaat sektöründe % 0.9 oranında kadın bulunmak-tadır. Aynı zamanda sigortası bulunmayan ve kayıt dışı çalışan kadın


14

sayısı erkeklerden daha fazladır. Tarımda çalışan kadın ve erkek sayısı yaklaşık olarak aynı olmasına rağmen kadınların % 93.7’si, erkeklerin ise % 76.4’ü kayıt dışı çalıştırılmaktadır. Tarım dışı sektörlerde istihdam edilen kadınların % 24.7’sinin ise bir sosyal güvencesinin bulunmadığı bilinmektedir.

Hane halkı işgücü araştırması sonuçları incelendiğinde; iş yerlerin-de üst ve orta kademedeki kadın yöneticilerin oranı 2012 yılında % 14.4, 2016 yılında % 16.7, 2017 yılında ise % 17.3 olarak belirlenmiştir. Rodri-guez-Caceres (2011) yönetim kademelerinde erkeklerin daha fazla görev almalarının toplumsal bakış açısının bir sebebi olduğunu öne sürmüş ve bu tür bakış açısının kadınları iş yaşamında dezavantajlı bir konuma sürüklediğini ve ayrımcılığın önünü açtığını dile getirmiştir.

On iki Latin ülkesinde Carrillo, Gandelman ve Robano (2014) tara-fından gerçekleştirilen araştırmada, aynı veya daha yüksek eğitim se-viyesindeki kadınların erkeklerden daha az ücret aldıklarını ortaya çı-karmıştır. Hollanda’da gerçekleştirilen başka bir çalışmada da kadın ve erkeklerin ücretleri arasında eşitsizlikler bulunduğu ortaya konmuştur (Russo ve Hassink, 2012). ILO’nun 2018-2019 yıllarında cinsiyete dayalı küresel ücret farklılıklarını inceleyen Küresel Ücret Raporu’na göre, kü-resel anlamda cinsiyete dayalı ücret eşitsizliği % 18.8 olarak gerçekleş-miştir. Türkiye’de ise % 12 seviyesinde cinsiyete dayalı ücret eşitsizliği bulunmaktadır. Cinsiyete dayalı ücret eşitsizliği bağlamında diğer ül-kelere bakıldığında Belçika % 2.7, Norveç % 11.7, Fransa % 13.3, İngilte-re ise % 16.6 ile ücret eşitsizliği yaşamaktadırlar. Cinsiyete dayalı ücret eşitsizliğinin yalnızca Türkiye’de değil birçok ülkede başa çıkılması ge-reken bir sorun olarak durduğu söylenebilir (ILO, 2019).

2.2. Kadınların Siyasete ve Akademiye Katılım Oranı

Kadınların siyasette yer alma oranları incelendiğinde 2017 yılında kadınların % 23’lük bir sandalye ortalamasıyla parlamentoda yer al-dıkları görülmektedir. Kadınların parlamentoda en yüksek oranla yer aldıkları ülkeler Rwanda, Bolivya ve Küba olarak sıralanmakta olup, Türkiye’de bu oran % 13.9 ile ortalamanın altında kalmaktadır (Wor-ld Bank, 2017). 2014 yılı yerel seçim sonuçlarına bakıldığında; il genel meclis üyeliğinde kadınların erkeklere oranı % 4.8 (60 kadına karşılık


15

1291 erkek), büyükşehir belediye başkanlığında kadınların erkeklere oranı % 10 (3 kadına karşılık 27 erkek), belediye başkanlığında kadın-ların erkeklere oranı % 2.7 (37 kadına karşılık 1314 erkek) ve belediye meclis üyeliğinde kadınların erkeklere oranı % 10.7 (2 bin 198 kadına karşılık 18 bin 300 ) olarak göze çarpmaktadır. Kasım (2016) verilerine göre üniversite yönetiminde 176 rektörün 17’si kadındır (% 9.66). Sök-mez’in (2019) de ifade ettiği gibi, Türkiye’de 206 üniversite rektörünün sadece 18’i, yani % 9’u, kadın dekan sayısı ise toplam 322, yani % 18’i kadındır. Vakıf üniversitelerinde devlet üniversitelerine göre kadın üst düzey yönetici sayısı daha yüksektir. Oysa kadın rektör oranı için Av-rupa ortalaması % 14,3, ABD’de aynı oran yüzde 26, İsveç’te % 43’tür. YÖK (2018) istatistiklerine göre, 162 bin 350 öğretim üyesinin % 44’ünü kadınlar oluşturmaktadır. Akademik dünyanın başlangıç noktası olarak sayılabilecek araştırma görevlilerinin % 50,4’ü, yani yarısı kadındır. Bu noktada kadın akademisyenlerin erkeklerle eşit orana sahip oldukları görülmektedir. Doktor öğretim üyelerinin de % 43’ü kadındır. Ancak akademik kariyer yukarı doğru ilerledikçe bir anda fark açılmaktadır. Doçentlerin % 39’u, profesörlerin ise % 31’i kadındır. Buna göre, akade-mik dünyanın zirvesinde, erkeklerin sayısı kadınların yaklaşık olarak 2 katıdır. Bu durum “cam tavan sendromu”nun gittikçe artarak devam ettiğini göstermektedir. Yine Mart (2018) verilerine göre il yönetimlerine bakıldığında, 81 valinin yalnızca 2’si kadın (% 2.4)’dır. Bunun yanı sıra Hükümette yalnızca iki kadın bakan, 539 milletvekilinden de yalnızca 75’i (% 13.91) kadın vekildir.

Kadınların işgücüne katılımına engel olan etkenleri azaltmak ve çalışma hayatına etkin katılımlarını sağlamak amacıyla alınabilecek ön-lemler aşağıdaki gibi özetlenebilir (ILO, 2012):

• Ücretli ve ücretsiz izin kullanım hakkı cinsiyete göre yeniden düzen-lenmelidir.

• Özellikle kadınların iş yaşamlarına belirli bir süre ara vermelerini ge-rektiren özel durumlar için geri dönüşü kolaylaştırıcı uygulamalar ge-liştirilmelidir.

• Gelir vergilendirmede aile bireyleri birlikte değerlendirilmeli ve kadınla-rın işgücüne katılımı özendirilmelidir.


16

3. TOPLUMSAL CİNSİYET EŞİTSİZLİĞİNİN EĞİTİME YANSIMALARI

Uluslararası yapılan tüm anlaşmalara bakıldığında kadın-erkek eşitliğini sağlamak ve korumak amacıyla adımlar atıldığı buna rağmen birçok sebepten dolayı kadın ve kız çocuklarının eşit haklara sahip ol-madıkları görülmektedir Ekonomi, sağlık, siyaset, spor alanında oldu-ğu gibi kadınların eğitim alanında da geri planda kaldığı görülmektedir (Hergüner, Çakırlar ve Yaman, 2019). Tüm dünyada okuryazar olma-yan 900 milyon bireyin üçte ikisi kadın olmakla birlikte Türkiye, yetişkin okuryazarlık oranlarına bakıldığında 152 ülkeden 111’inci sırada bulun-maktadır (UNDP, 2007). Her ne kadar 6 yaş ve üzeri okuryazar olma-yan nüfus oranı Türkiye’de her geçen yıl azalma gösterse de, cinsiyetler arası eşitsizliğin devam ettiği görülmektedir. 2016 verilerine göre 6 yaş ve üzeri okuma yazma bilmeyen nüfus toplam nüfusun yaklaşık % 3.5’i kadardır (2,5 milyon kişi). Okuma yazma bilmeyen kadınların erkekle-re oranı ise % 84 olarak karşımıza çıkmaktadır. 6 yaş üstü kadınlarda okuma yazma bilmeyenlerin bilenlere oranı % 5.9 iken okuma yazma bilmeyen erkeklerin oranı % 1.1’dir.

Kadınlarda okuryazarlığın düşüklüğünün temel nedenleri arasında; • erken yaşta evlilik,

• kız çocuklarının okula gitmesinin bir faydasının olacağına inanılmama-sı,

• toplumun gelenekselleşmiş olumsuz bakış açıları,

• kız çocuklarının anneye yardımcı ve geleceğin annesi olarak görülmesi,

• kız çocuklarının belli eğitim kademelerinde okuldan alınması gibi fak-törler sıralanabilir (Özaydınlık, 2014).

Türkiye’de eğitim hakkı, başta Anayasa olmak üzere, Millî Eğitim Temel Kanunu ile İlköğretim ve Eğitim Kanunu’nda vurgulanmaktadır. İlkokulun her vatandaş için bir zorunluluk olduğu 1876 Anayasası’ndan bu yana tüm anayasalarda da yerini almıştır (Başaran, 1996, Özaydınlık, 2014). Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 42. maddesine göre; “kim-se, eğitim ve öğrenim hakkından yoksun bırakılamaz ve ilköğretim, kız ve erkek bütün vatandaşlar için zorunludur ve devlet okullarında pa-


17

rasızdır.” Bu bağlamda 2016-2017 akademik yılı net okullaşma oranları (TÜİK, 2018b) Tablo 3’te sunulmuştur.

Tablo 3. 2016-2017 Akademik Yılı Net Okullaşma Oranları

Kadın Erkek

İlkokul % 44.4 % 40.5

İlköğretim % 82.3 % 82.6

Ortaöğretim % 95.7 % 95.6

Yükseköğretim % 91.2 % 91

Tablo 3’te yer alan okullaşma oranlarına bakıldığında kız ve erkek çocuklarının ülkenin genelini kapsayan okullaşma oranlarının birbiri-ne yakın olduğu göze çarpmaktadır. Kızların yükseköğretim okullaşma oranının erkeklerden daha yüksek olduğu görülmektedir. Ancak, bölge-sel anlamda bir incelemeye gidildiğinde, çocukların okullaşma oranla-rında ciddi farklılıklar bulunduğu bilinmektedir.

TBMM Kadın Erkek Fırsat Eşitliği Komisyonu (2013) tarafından ya-yınlanan ve kadınların eğitimden daha fazla yararlanmalarını sağlaya-cak bir takım çözüm önerilerini bulunduran raporda önerilerden bazıla-rı aşağıdaki şekildedir:

• Kadınların tüm eğitim kademelerine erişimini kolaylaştırıcı önlemler alınmalıdır.

• Özellikle meslek liselerindeki eğitimin içeriği işgücü piyasasına dönük olarak yeniden düzenlenmeli ve bu liselerden mezun olup işsizlikle mü-cadele eden kadınlar desteklenmelidir.

• Cinsiyete dayalı iş bölümüne neden olan etkenler eğitim sisteminde or-tadan kaldırılarak, toplumsal cinsiyet eşitliği kavramı öğretim program-larında yerini almalıdır.

• 81 ilde kurulan üniversitelerde kızların eğitim alması desteklenmelidir (TBMM, 2013).

Bu konuda alınabilecek diğer önlemler ise şu şekilde özetlenebilir:• Ebeveynlerin toplumsal cinsiyet duyarlılığına ilişkin farkındalık oluş-

turmasına yönelik medya destekli kampanyalar düzenlenmelidir.


18

• Kız çocuklarının eğitimine yönelik bilinçlendirme çalışmalarıyla kadın eğitimine verilen önemin artması sağlanmalıdır.

• Tüm eğitim kademelerinde programlara toplumsal cinsiyet boyutu da-hil edilerek kadınlar ve toplumsal cinsiyet eşitsizliğiyle ilgili çalışmalar özendirilmelidir.

• Öğrenciler arasında da cinsiyet eşitsizliğine karşı duyarlılık kazandırıl-ması sağlanmalıdır.

• Okullarda verilen eğitimin farklı bakış açılarını geliştirici niteliği des-teklenmelidir.

• Öğrenciler için oldukça geniş kapsamlı mesleki tanıtım programları ve görsel – işitsel ortamlar geliştirilmeli ve öğrencilerin kullanımına su-nulmalıdır.

• Meslekleri tanıtan programlarda cinsiyet eşitsizliğine neden olan ge-leneksel anlayış ve tutumları değiştirmeye yönelik etkinliklere ağırlık verilmelidir.

4. ÇOCUK GELİNLER

Çocuk istatistikleri verilerine göre, 2012 yılında 16-17 yaşlarında ev-lenen 40.428 kız çocuğu bulunmaktadır. Resmi evlenmeler içerisindeki oranı ise % 6.7’dir. 18 yaşını doldurmadan evlenen kız çocuğu sayısı er-kek çocuk sayısından yaklaşık 20 kat daha fazladır (TÜİK, 2014). Nüfus Sağlık Araştırması verilerine göre 2013 yılında 25-49 yaş aralığındaki ka-dınların % 4’ü 15 yaşından küçük, % 22’si 18 yaşından küçük ve % 41’i 20 yaşından küçük yaşta evlenmektedir (Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, 2014). Resmi nikâh uygulamasının 16 yaşından kü-çükler için olmadığı düşünüldüğünde, ulaşılamayan veriler eklendiğin-de bu sayının çok daha fazla olduğu tahmin edilmektedir. Son yıllarda 18 yaş altı kız çocuklarının evlilik oranlarında bir düşüş gözlenmekle birlikte bu durum Türkiye için önemli bir sorun olarak yerini korumak-tadır.

Erken yaşta meydana gelen doğumların (18 yaş altı) oranı 2001 yı-lında % 4 iken 2013 yılında % 1.6’ya düşmüştür (TÜİK, 2014). Raporlan-


19

mayan veya bilinmeyen doğumların sayısı da düşünüldüğünde çocuk annelerin sayısının görünenden daha fazla olduğu düşünülmektedir. Erken yaşta doğum yapmak kız çocuklarının gelişimi için sakıncalı ola-bilmekte ve onların eğitim hakkından yararlanmalarına engel olabil-mektedir.

5. NAMUS CİNAYETLERİ

Cinsiyet ayrımcılığının en somut örneklerinden biri namus cinayet-leridir. Kadınlar eşleri, eski eşleri, erkek arkadaşları, babaları, erkek kar-deşleri ya da akrabaları tarafından çeşitli nedenlerle infaz edilmektedir-ler. Her yıl yaklaşık 5000 kadının namus cinayetleri nedeniyle hayatını kaybettiği bilinmektedir. Namus cinayetlerinin her ne kadar Türkiye, Uganda, Ekvator ve Brezilya gibi ülkelerde daha çok işlendiği bilinse de daha pek çok ülkede yaygın olduğu bilinmektedir. Nitekim Ortadoğu, Asya ve Kuzey Afrika kadınların namus adı altında öldürülmesi cinayet olarak görülmemekte, Ürdün, Fas ve Suriye gibi ülkelerde ise ailenin na-musunu korumaya yönelik cinayet işlenmesi durumunda cezai indirim uygulanmaktadır (WHO, 2002).

Kadın cinayetlerini durduracağız platformu 2017 veri raporuna göre, 2017 yılında Türkiye’de 409 kadın cinayeti işlendiği, 387 çocuğun cinsel istismara uğradığı ve 332 kadına cinsel şiddet uygulandığı bilin-mektedir. Yine aynı verilere göre 2016 yılında 328, 2015 yılında ise 303 kadın öldürülmüştür. 2017 yılında öldürülen kadınların % 63’ü eşleri, sevgilileri, babaları veya erkek kardeşleri gibi aile bireyleri tarafından öldürülmüştür. Öldürülme gerekçelerine bakıldığında ise % 29’unun şüpheli ölüm olduğu, % 28’inin nedeninin tespit edilemediği, % 21’inin kadının kendi hayatına dair karar alması, % 7’sinin kadının boşanmak istemesi nedeniyle, % 5’inin ekonomik nedenlerle, % 2’sinin ilişkisini sonlandırmak istemesi, % 2’sinin başka bir kadını korumak istemesi, % 1’inin arkadaşlık teklifini reddetmesi, % 1’inin barışma isteğini reddet-mesi nedenleriyle, % 1’inin tecavüz, % 1’inin kaçırılma ve tecavüz, % 1’inin ayrılmak istemesi ve % 1’inin çocuklarıyla ilgili nedenlerle öldü-rüldüğü görülmektedir.

2019 yılı rakamlarına göre ise; 474 kadın erkek şiddeti ile öldürül-müştür. Öldürülen 474 kadının 152’sinin kim tarafından öldürüldüğü


20

tespit edilememiştir. Kadınların 134’ü evli oldukları erkek, 25’i eskiden evli olduğu erkek, 51’i birlikte olduğu erkek, 8’i eskiden birlikte olduğu erkek, 29’u amcası, eniştesi, evli olduğu erkeğin babası, kardeşinin evli olduğu erkek gibi akrabalık ilişkileriyle bağlı olduğu kişiler, 19’u tanı-dık, 15’i babası, 13’ü kardeşi, 25’i oğlu, komşusu, çocuğuyla aynı okulda veli olan kişi gibi tanıdığı kişiler, 3’ü de tanımadığı kişiler tarafından öl-dürülmüştür (Kadın Cinayetlerini Durduracağız Platformu, 2019).

6. KADINA YÖNELİK ŞİDDET

Kadına yönelik şiddet oranları genellikle gizli tutulmakla birlikte, yalnızca Türkiye’de değil tüm dünyada şiddet ve kadına yönelik şiddet yaygın olarak görülmekte ve en sık rastlanan toplumsal olayların başın-da gelmektedir. Bu anlamda şiddetin evrensel bir nitelik taşıdığı söyle-nebileceği gibi, şiddetin ayrımcılığın artmasında oldukça önemli bir rolü bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’ne ait bir çalışmadan elde edilen veriler şiddete uğrayan kadınların büyük bir çoğunluğunun kendileri-ne sorulana kadar hiç kimseye uğradıkları şiddetten bahsetmediklerini göstermektedir (WHO, 2005). Yapılan 40 araştırmanın sonuçları ise ka-dınların % 25 ile 50’sinin erkeklerin fiziksel şiddetine maruz kaldıklarını ortaya çıkarmıştır (Akın, 2007).

Kadına yönelik şiddet toplumdan topluma değişiklik gösterebildiği gibi genellikle fiziksel, psikolojik, cinsel ve ekonomik şiddet şeklinde sı-nıflandırma yapılmaktadır. Fiziksel şiddet, kadınların en fazla karşı kar-şıya kaldıkları şiddet türü olmakla birlikte kadınların bedensel olarak zarar görmelerine neden olan süreçleri içermektedir. Fiziksel şiddet ge-nellikle beraberinde psikolojik şiddeti de getirmektedir. Psikolojik şid-det, kadının duygu durumunu olumsuz etkileyen, özgüven zedeleyici her türlü müdahale olarak tanımlanırken cinsel şiddet, kadının cinsel rolünün zorla ve kendi özgür iradesi dışında kabul ettirilmesini içer-mektedir (TBMM, 2007; 2006). Cinsel şiddet kadınlar arasında daha ge-niş bir yaş aralığını kapsayacak şekilde görülmektedir, dolayısıyla haber niteliği daha fazla olmaktadır. Ekonomik şiddet ise ekonomik bir takım yaptırımlarla kadının gelir elde etmesini sağlayacak maddi gücünden mahrum bırakılmasıdır. Ekonomik şiddet kadınlar üzerinde bir baskı aracı haline geldiğinde diğer şiddet türlerinin uygulanmasını kolaylaş-


21

tırıcı bir etkisi olmaktadır (Ediz ve Altan, 2017). Tüm şiddet türleri göz önünde bulundurularak imzalanan uluslararası sözleşmelerle şiddeti önleme çalışmaları yapılsa da, kadına şiddet oranlarında yıllar içinde bir azalma meydana geldiğini söylemek gerçekçi görülmemektedir.

Türkiye’de kadına yönelik şiddetin durumunu belirlemek amacıyla yapılan çalışmalar genellikle yerel düzeyde kalmakta ve kadın kuruluş-larının çabalarıyla olmaktadır. Kurumsal düzeyde çalışmalar 1990’lar-dan sonra artış göstermesine rağmen yeterli değildir. Bu alanda Hacet-tepe Üniversitesi ile Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının ortaklaşa yürüttüğü Türkiye’de Kadına Yönelik Aile İçi Şiddet Araştırması bu ko-nudaki en kapsamlı çalışma olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışma ile Türkiye genelinde 12 bölgeden toplanan verilerle 15-59 yaş aralığındaki kadınların maruz kaldıkları her türlü şiddet raporlanmıştır. Çalışmanın sonucunda herhangi bir nedenle şiddete maruz kalan kadınların oranı % 36 olarak belirlenmiştir. Kentsel kesimde bu oran % 35 iken kırsal kesimde % 37.5’dir. Maruz kalınan fiziksel şiddet oranı % 36, cinsel şid-det oranı % 12, cinsel ve fiziksel şiddetin birlikte uygulanma oranı ise % 38’dir.

Kadına yönelik şiddetin önlenmesinin kadınların sosyal yaşamın her alanında önlerindeki engellerin ve cinsiyete dayalı ayrımcılığın orta-dan kaldırılmasında önemli bir rolü bulunmaktadır. Kadınların işgücü-ne katılımının sağlanması ekonomik şiddetin önlenmesi anlamında kilit bir rol oynamakta olup, şiddete uğrayan kadınların sıkıntılarını pay-laşabilecekleri ve sığınabilecekleri hizmet noktalarının olması da yine şiddetin önüne geçebilecek unsurlardandır. Şiddetin önlenmesi adına alınabilecek önlemler şu şekilde özetlenebilir:

• Kadına yönelik şiddet konusuna dikkat çekebilmek adına medyadan des-tek alınmalıdır.

• Bireylerin kadına yönelik şiddet konusunda bilinçlenmelerini sağlaya-cak eğitimler düzenlenmelidir

• Öğretim programlarında cinsiyet eşitliğine vurgu yapan içerikler yer almalıdır.

• Cinsiyet ayrımcılığını pekiştirici ifadeler ve uygulamalar eğitim orta-mından çıkarılmalıdır.


22

• Kadına şiddeti önlemeye yönelik gerekli ve sıkı yasal düzenlemeler ya-pılmalıdır.

7. ÇOCUĞA YÖNELİK ŞİDDET

Aile içinde anne baba tarafından çocuklara yöneltilen zorlama, ceza-landırma, aşağılama, sevgisiz bırakma gibi öfke ve gerginliği boşaltmak amaçlı, fiziksel, cinsel, psikolojik şiddet ve ihmal niteliği taşıyan olum-suz her türlü davranış şiddet olarak tanımlanmaktadır (Ayan, 2007: 32). Çocuğa yönelik şiddetin tanımlanmasında Birleşmiş Milletler Çocuk Haklarına dair Sözleşme’nin 19., 34. ve 37. maddeleri çocuğa karşı şid-detin tanımlanmasında yol gösterici olmaktadır. Madde 19 doğrudan istismar ve ihmali ele almakta, madde 37 ise işkence veya küçük düşü-rücü davranışları yasaklamaktadır. Madde 39 ise her tür şiddet mağdu-ru çocuğun rehabilitasyona çağrıda bulunmaktadır (Birleşmiş Milletler, 1989).

Madde 19.1: Bu Sözleşmeye Taraf Devletler, çocuğun ana-babasının ya da onlardan yalnızca birinin, yasal vasi veya vasilerinin ya da bakımını üstlenen herhangi bir kişinin yanında iken bedensel veya zihinsel saldırı, şiddet veya su-istimale, ihmal ya da ihmalkar muameleye, ırza geçme dahil her türlü istismar ve kötü muameleye karşı korunması için; yasal, idari, toplumsal, eğitsel bütün önlemleri alırlar.

Çocukların şiddete maruz kalmaları fiziksel ve psikolojik gelişim-lerini olumsuz olarak etkilemektedir. Çocukların ev ve okul ortamı gibi yakın çevrede ve diğer ortamlarda farklı şiddet türlerine sıklıkla maruz kaldıkları bilinmektedir (Çetinkaya Yıldız ve Hatipoğlu Sümer, 2010: 632). Birleşmiş Milletler Çocuk Haklarına dair Sözleşme’yi 1995 yılında kabul eden Türkiye, çocuk haklarını koruma ve çocuğa yönelik şidde-tin önlenmesi hususunu taahhüt altına almıştır. Birleşmiş Milletler Ço-cuk Haklarına dair Sözleşme ve 1993 tarihli Kadınlara Yönelik Şiddetin Ortadan Kaldırılması Bildirgesi gibi birçok insan haklarına ilişkin belge çocuklara yönelik şiddetin önlenmesine dair ifadeler barındırmaktadır.

Sekiz farklı ilde 4 ile 12 yaşları arasındaki 16.100 çocukla gerçek-leştirilen bir araştırmanın sonuçları (Bilir, Arı, Baykoç Dönmez ve Gü-neysu, 1986) çocukların fiziksel ve psikolojik istismara uğrama sıklık-


23

larında illere göre farklılaşma olduğunu göstermektedir. Bu sonuçlara göre çocuklara yönelik istismarın en az görüldüğü il % 13.9 ile Afyon olarak tespit edilmiştir. Ardından sırasıyla % 23.1 ile Ankara, % 27.8 ile Ağrı, % 30 ile Giresun, % 35.6 ile Trabzon, % 40 ile Rize ve % 41.9 ile Nevşehir gelmektedir. Çocuk istismarının en fazla olduğu il ise % 54 ile Malatya olarak bulunmuştur. İller arasındaki bu farklılıklara çocuk yetiştirme alışkanlıklarının bölgelere göre değişebilmesi, anne babaların eğitim düzeyleri ve ailede yaşayan kişi sayısının neden olabileceği öne sürülmüştür. Bunun yanında % 78.3 ile en çok karşılaşılan istismar türü psikolojik istismardır.

8. AİLE İÇİ ŞİDDET

Çocuklara yönelik şiddet hususunda aile içi şiddet dikkat çeken bir diğer faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu konuda gerçekleştirilen çalışmaların verileri çocuk istismarı ve aile içi şiddetin ne denli yaygın olduğunu gözler önüne sermektedir. 2012 yılında çocukların ev içinde yaşadıkları şiddet araştırması 11-17 yaş arasındaki 440 okul öğrencisi ile yürütülmüş ve çocukların % 26’sının hayatları boyunca en az bir kez fiziksel şiddete maruz kaldıklarını ortaya çıkarmıştır. Bunun yanında araştırmanın sonuçlarına göre, çocukların % 26’sı ihmali içeren davra-nışlara, % 68’i psikolojik şiddete uğramış ve % 21’i ev içi şiddete tanıklık etmiştir (Genç Hayat Vakfı, 2012).

988 üniversite öğrencisi ile yürütülen 2010 yılına ait bir araştırmanın sonuçları çocukluk dönemlerinde erkeklerin % 64’ünün ve kadınların % 41’inin (ortalama % 53.3) ev içinde tekme, yumruk, iteklenme, düşme, yanma, diş ve kemiklerin kırılması gibi sonuçlar doğuran şiddet olayları yaşadıklarını göstermektedir (Turla, Özkan ve Dündarlı, 2010). Bu şid-det davranışları başta anne babalar olmak üzere kardeşler veya evdeki diğer bireyler tarafından gösterilmiştir. Şiddetin uygulanma gerekçeleri olarak çocukların % 22.6’sı disiplin sağlamak, % 16.1’i saygı kazanmak ve % 15.9’u ders vermek amacıyla uygulandığını belirtmişlerdir.

Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu koordinasyonunda ve UNICEF’in desteği ile Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu tarafından 7 ile 18 yaş arası 1.886 çocuk ile yürütülen ve 2010 yılında


24

gerçekleştirilen Türkiye’de çocuk istismarı ve aile içi şiddet araştırması sonuçlarına göre, ev ve okul ortamlarında çocukların % 25’i ihmal, % 45’i fiziksel istismar, % 51’i psikolojik istismar ve % 3’ü cinsel istismara maruz kalmıştır (UNICEF, 2010).

2007 yılında 26.009 ortaöğretim öğrencisine anket uygulanmış ve Türkiye Büyük Millet Meclisi tarafından rapor yayınlanmıştır. Bu rapora göre, çalışmanın yürütüldüğü tarihteki son üç ay içerisinde çocukların % 53’ü sözel, % 36’sı psikolojik, % 22’si fiziksel ve % 16’sı cinsel şiddetle karşı karşıya kalmışlardır.

Aile ve Sosyal Araştırmalar Genel Müdürlüğü ile Türkiye İstatis-tik Kurumu tarafından 2006 yılında ve 27.647 yetişkin ile yürütülen aile yapısı araştırması sonuçları, annelerin çocuklarına % 81’lik bir oranla azarlama cezası verdiklerini, % 36’lik oranla dövme ve % 10’luk oranla da odaya kapatma cezası verdiklerini göstermektedir (TÜİK, 2006).

Şiddetin yalnızca fiziksel değil psikolojik olarak da çocuklarda bir-çok etkisi bulunmaktadır. Şiddete maruz kalan çocuklar bağlanma zor-luğu yaşayabilir ve yakın ilişkilerinde ve iletişim kurmada sıkıntı yaşa-yabilirler. Bunun yanında uyuma zorluğu ve gelişim geriliği görülme olasılığı oldukça yüksek olmaktadır. Depresyon, kaygı, korku gibi psi-kolojik sorunlarla karşılaşabilirler ve karşılarındaki bireylere şiddet gös-terme eğiliminde olabilirler. Çocuğa yönelik şiddetin önlenmesi amacıy-la alınacak önlemler ve gerçekleştirilecek çalışmalar çocuğun ilerleyen dönemde sağlıklı ilişkiler kurması ve olası olumsuz etkileri en aza indir-mesi bakımından önemli görülmektedir.

SONUÇ

Sonuç olarak, yapılan araştırmalardan elde edilen verilerden de gö-rülmektedir ki yalnızca Türkiye’de değil tüm dünyada cinsiyet ayrım-cılığı ve şiddet gittikçe artmaktadır. Aynı zamanda kadınlara ve kız ço-cuklarına yönelik şiddet, günümüz dünyasının en yaygın, kalıcı ve yıkıcı insan hakları ihlallerinden birisidir. Cinsiyet ayrımcılığı gerek toplumsal bir takım önyargılar ve gelenekselleşmiş kalıplar yoluyla gerekse medya ve eğitim yoluyla yaygınlaştırılmaktadır. Çocuklar ve gençler ilk eğitim yeri olan ev içinden başlayarak okulda ve sosyal çevrelerinde ayrımcılığı


25

ve şiddeti pekiştiren ifadeler, tutumlar ve davranışlara maruz kalmak-tadır. Bu da ayrımcılığı ve şiddeti yaşamlarının bir parçası olan sıradan bir olgu olarak gören ve bunun bir sorun olduğunu algılayamayan, al-gılasa dahi tepki gösteremeyen nesillerin yetişmesine neden olmaktadır. Şiddete ve istismara hayatlarının bir bölümünde maruz kalan veya tanık olan bireylerin yaşamlarının sonraki dönemlerinde şiddet eğilimi gös-terme olasılığı, diğer bireylerden daha fazla olmaktadır. Ayrımcılığın ve şiddetin önlenmesinde toplumun tüm paydaşlarına önemli görevler düşmektedir. Öncelikle aile içerisinde çocuklara haklarının gözetildiği demokratik bir ortam sağlanarak çocuklar bu konularda eğitilmelidir. Daha sonra okullarda kullanılan ders kitapları gibi öğretim materyalleri ve öğretim programlarında ayrımcılığa zemin hazırlayan içeriklerden uzak durulmalı, toplumsal cinsiyet eşitliğine yönelik dersler eğitim or-tamına dahil edilmelidir. Bunun yanında devletler eğitimsel, hukuksal, ekonomik önlemleri almalı ve medya araçları toplumsal bilinçlenme ko-nusunda gerekli yayın desteğini sağlamalıdır. Böylece sağlıklı nesiller yetiştirmek mümkün olabilir. Unutmamak gerekir ki,

Bir toplum erkek ve kadın denilen iki cins insandan meydana gelir. Müm-kün müdür ki, bir toplumun yarısı topraklara zincirlerle bağlı kaldıkça, diğer kısmı göklere yükselebilsin!

Mustafa Kemal Atatürk

KAYNAKÇA

Acar, F. Ayata, A. G. ve Varoğlu, D. (1999). Cinsiyete Dayalı Ayrımcı-lık: Türkiye’de Eğitim Sektörü Örneği. Ankara: T.C. Başbakanlık Yayınları.

Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, (2014). Türkiye’de Kadına Yönelik Aile İçi Şiddet Araştırması Özet Rapor. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüt-leri Enstitüsü.

Akın A. (2007). Toplumsal Cinsiyet Eşitsizliği ve Sağlık. Toplum He-kimliği Bülteni, 26(2), 1-9.

Arslan, A. (2006). Medyanın Birey, Toplum ve Kültür Üzerine Etki-leri. Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi, 1(1), 1-12.


26

Ayan, S. (2007). Aile İçinde Şiddete Uğrayan Çocukların Saldırgan-lık Eğilimleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 8, 206-214.

Barutçugil, İ. (2002). İş Hayatında Kadın Yönetici. (1. Baskı), İstanbul: Kariyer Yayınları.

Başaran, İ. E. (1996). Eğitim Yönetimi. Ankara: Yargıcı Matbaası.Bilir, Ş., Arı, M., Baykoç Dönmez, N., Güneysu, S. (1986). 4-12 Yaşlan

Arasındaki 16.100 Çocukta Örselenme Durumlarıyla İlgili Bir İnceleme. H.Ü. Çocuk Gelişimi ve Eğitimi Dergisi, Eylül-Aralık, 7-14.

Birleşmiş Milletler, (1989). Çocuk Haklarına Dair Sözleşme. https://www.unicef.org/turkey/%C3%A7ocuk-haklar%C4%B1na-dair-s%-C3%B6zle%C5%9Fme. ET: 10.12.2019.

Carrillo, P., Gandelman, N. & Robano, V. (2014). Sticky Floors and Glass Ceilings in Latin America. The Journal of Economic Inequality, 12(3), 339-361.

Çoban, A. (2005). Örgüt Kültürü ve Toplumsal Cinsiyet Analizi Türk Bankacılık Sektöründe Bir Araştırma. Yayımlanmamış yüksek lisans tezi, Ankara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara.

Çetinkaya Yıldız, E. ve Hatipoğlu Sümer, Z. (2010). Saldırgan Dav-ranışlarını Yordamada Çevresel Risk, Çevresel Güvenlik ve Okul İklimi Algısı. Türk Psikolojik Danışma ve Rehberlik Dergisi, 4(34), 161-171.

Durmuş, A. E. (2001). Kadın ve Erkek Yöneticilerin Liderlik Davranışla-rı Arasındaki Farklılıklar: Türkiye’de Seçilmiş Bir Grup Yönetici Üzerine Bir Araştırma. Yayımlanmamış yüksek lisans tezi, Akdeniz Üniversitesi Sos-yal Bilimler Enstitüsü, Antalya.

Ediz, A. ve Altan, Ş. (2017). Türkiye’de Kadına Yönelik Şiddet Üze-rine Bir Alan Araştırması. TBB Dergisi, (özel sayı), 397-410.

Genç Hayat Vakfı, (2012). Çocukların Ev İçinde Yaşadıkları Şiddet Araş-tırması. İstanbul: Genç Hayat Yayınları.

Giddens, A. (2013). Sosyoloji. Ankara: Kırmızı Yayınları.Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, (2014). Türkiye Nü-

fus ve Sağlık Araştırması. 2013. Ankara, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. http://www.hips.hacettepe.edu.tr/tnsa2013/rapor/TNSA_2013_ana_rapor.pdf. ET: 08.12.2019.


27

Hergüner, G. Çakırlar, A. ve Yaman, M.S. (2019). Cinsiyet Eşitsizliği ve Kadının Spor Yapma Engelleri. Her Yönüyle Spor (Ed. Hergüner, G.). (1. Baskı: Mart 2019). Yayıncı Sertifika No: 36934, E-ISBN: 978-605-7594-10-5.

ILO (2019). Küresel Ücret Raporu. https://www.ilo.org/ankara/news/WCMS_651863/lang--tr/index.htm. ET: 10.12.2019.

ILO (2012). Global Employment Trends For Women. tarihin-de http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/documents/publication/wcms_195447.pdf. ET: 10.12.2019.

Kadın Cinayetlerini Durduracağız Platformu 2017 Veri Raporu. http://kadincinayetlerinidurduracagiz.net/veriler/2845/kadin-cina-yetlerini-durduracagiz-platformu-2017-veri-raporu. ET: 07.06.2019.

Kadınlara Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Uluslararası Sözleşmesi, (1985). Resmi Gazete, 18898. https://www.resmigazete.gov.tr/arsiv/18898.pdf. ET: 19.12. 2019

Karaca, A. (2007). Kadın Yöneticilerde Kariyer Engelleri: Cam Tavan Sendromu Üzerine Uygulamalı Bir Araştırma. Yayımlanmamış yüksek li-sans tezi, Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Konya.

Lyness, K. S. & Thompson, D. E. (2000). Climbing the corporate lad-der: Do female and male executives follow the same route? Journal of Applied Psychology, 85(1), 86-101.

Özaydınlık, K. (2014). Toplumsal Cinsiyet Temelinde Türkiye’de Kadın ve Eğitim. Sosyal Politika Çalışmaları Dergisi, 14(33), 93-112.

Payza, T. ve Saracaloğlu, A. S. (2018). Beşinci Sınıf Türkçe Ders Me-tinlerinde Toplumsal Cinsiyet Rolleri. 27. Uluslararası Eğitim Bilimleri Kongresi. Antalya: 18-22 Nisan 2018.

Robbins, S. P. & Barnwell, N. (2002). Organisation theory, concepts and cases (4th ed.). London: Prentice Hall.

Rodriguez-Caceres, R. (2011). The glass ceiling revisited: Moving beyond discrimination in the study of gender in public organizations. Administration and Society, 45(6), 674-709.

Russo, G. & Hassink, W. (2012). Multiple Glass Ceilings. Industrial Relations: A Journal of Economy & Society, 51(4), 892-915.


28

Sökmez, A. B. (2019). 8 Mart Kadınlar Günü Konuşması. Birgün Ga-zetesi, 9 Mart 2019.

TBMM, (2013). Her Alandaki Kadın İstihdamının Artırılması ve Çözüm Önerileri Komisyon Raporu. Kadın Erkek Fırsat Eşitliği Komisyonu Yayın-ları, 12.

TBMM, (2007). Türkiye’de Ortaöğretime Devam Eden Öğrencilerde ve Ceza ve İnfaz Kurumlarında Bulunan Tutuklu ve Hükümlü Çocuklarda Şiddet ve Bunu Etkileyen Etkenlerin Saptanması Araştırma Raporu. https://www.tbmm.gov.tr/sirasayi/donem22/yil01/ss1413_Ek_Arastirma_Raporu.pdf ET: 07.06. 2019.

TBMM (2006). Araştırma Komisyonu Raporu. https://www.tbmm.gov.tr/develop/owa/ARASTIRMA_ONERGESI_GD.onerge_bilgileri?-kanunlar_sira_no=416. ET: 10.12.2019.

Thompson, T. L. & Zerbinos, E. (1995). Gender roles in animated cartoons: Has the picture changed in 20 years?. Sex Roles, 32, 651–673. doi:10.1007/BF01544217.

Turla, A., Dündar, C. ve Özkanli, C. (2010). Prevalence of Childhood Physical Abuse in A Representative Sample Of College Students in Sam-sun, Turkey. Journal of Interpersonal Violence, 25(7), 1298–1308.

TÜİK, (2018a). İşgücü İstatistikleri (2014 ve sonrası). http://www.tuik.gov.tr/VeriTabanlari.do?vt_id=31&ust_id=109. ET: 08.12.2019

TÜİK, (2018b). Eğitim İstatistikleri. http://tuik.gov.tr/PreTablo.do?alt_id=1018. ET: 08.12.2019.

TÜİK, (2014). Çocuk Gelinlere İlişkin Kamuoyu Duyurusu. www.tuik.gov.tr/duyurular/duyuru_2860.pdf? utm_source=twitterfeed&utm. ET: 13.1.2017.

TÜİK, (2006). Aile Yapısı Araştırması Raporu. https://ailevecalis-ma.gov.tr/uploads/athgm/uploads/pages/indirilebilir-yayinlar/60-a-ile-yapisi-arastirmasi-2006.pdf. ET: 10.12.2019.

UNDP (2009). Küresel İnsani Gelişme Raporu 2009. https://www.tr.undp.org/content/turkey/tr/home/library/human_development/human_development_report_2009.html. ET: 10.12.2019.


29

UNDP, (2007). Annual Report 2007. https://www.undp.org/con-tent/undp/en/home/librarypage/corporate/undp_in_action_2007.html. ET: 10.12.2019.

UNICEF, (2010). Türkiye’de Çocuk İstismarı ve Aile İçi Şiddet Araştır-ması Özet Rapor. http://www.unicef.org.tr/files/bilgimerkezi/doc/co-cuk-istismari-raporu-tr.pdf. ET: 12.12.2019.

Varoğlu, D. B. (2001). Örgütsel Yaşamda Toplumsal Cinsiyet Rolleri, Yö-netim ve Organizasyon. (Ed: Salih Güney) Ankara: Nobel Yayın Dağıtım.

WHO, (2005). The World Health Report 2005. Make Every Mother and Child Count. https://www.who.int/whr/2005/en/. ET: 10.10.2019.

WHO, (2002). The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promo-ting Healthy Life. https://www.who.int/whr/2002/en/. ET: 10.10.2019.

World Bank, (2017). World Bank Annual Report 2017 (English). Was-hington, D.C. : World Bank Group. http://documents.worldbank.org/curated/en/143021506909711004/World-Bank-Annual-Report-2017. ET: 12.10.2019.

World Economic Forum Annual Report, (2007-2008). http://www3.weforum.org/docs/WEF_AnnualReport_2007-08.pdf. ET: 10.12.2019

YÖK, (2018). Yükseköğretim istatistikleri. https://istatistik.yok.gov.tr/. ET: 11.12.2019.

Zeybekoğlu Dündar, Ö. (2012). Toplumsal cinsiyet rollerinin tele-vizyon reklamlarına yansıması. Ethos, Felsefe ve Toplumsal Bilimlerde Di-yaloglar, 5(1), 121- 136.

DOĞUM AĞRISINDA NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE HEMŞİRELİK

30


Abdurrahim UYANIKOkmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi- Hemşire, İstanbul / Türkiye Öz: En şiddetli ağrı türlerinden birisi doğum ağrısıdır. Primipar ka-

dınların %60’ ı, multipar kadınların ise %40’ ı doğum esnasında şiddetli ağrı yaşadıklarını belirtmektedir. Bu süreçte hemşirelerin kadınları des-teklemesi ve gereksinimlerini karşılaması önemlidir. Gebelerin ağrısının hafifletilmesi için iki çeşit yöntem vardır; bunlar farmakolojik ve nonfar-makolojik yöntemlerdir. Nonfarmakolojik yöntemlerin kolay uygulan-ması, ilaç kullanılmaması, anne ve fetüs açısından risk oluşturmaması ve alerjik reaksiyonlara sebebiyet vermemesi nedeniyle tercih edilebilmek-tedir. Nonfarmakolojik yöntemlerdeki amaç doğum sırasında yaşanan ağrının azaltılması ve doğum eylemine pozitif bakmayı sağlamaktır. Bu yöntem ise kapı kontrol teorisi ile açıklanmaktadır. Kadınlara ikinci tri-mester ile miada bir hafta kalan zaman içerisinde nonfarmakolojik yön-temlerin öğretilmesi en uygun zamandır. Sonuç olarak giderek yaygın-laşmaya başlayan nonfarmakolojik yöntemlerin doğum süreci içerisinde ele almak gerekmektedir ve bu konu hakkında yapılan çalışmalara bilim-sellik kazandırılması önem arz etmektedir. Sağlık çalışanları olarak kadı-nın yaşam dönemleri içerisinde olan gebelik ve doğum sürecinde daha fazla bilgi sahibi olunmalı, bilgilerin bilimsel verilerle güncel tutulması gerekmektedir. Doğum ağrısı yaşayan kadınlarda nonfarmokolojik yön-temlerin kullanılması hemşireler tarafından desteklenerek uygulamala-ra dahil edilmelidir. Amaç: Bu çalışma en şiddetli ağrı türlerinden birisi olan doğum ağrısının nonfamakolojik yöntemler kullanılarak daha az ağrılı geçmesini sağlayan yöntemleri derlemek amacıyla hazırlanmıştır.

Abdurrahim UYANIK

31

GİRİŞ

Association for the Study of Pain (IASP) tanımına göre ağrı; gerçek veya potansiyel doku hasarına bağlı olarak hoş olmayan duyusal bir de-neyimdir.1 The Joint Commission 2010 raporunda ağrının değerlendiri-lip yönetilmesi tüm hastaların hakkı olduğunu vurgulamıştır.2 Akut ağrı olarak kabul edilen doğum ağrısı ise en şiddetli ağrı türleri arasındadır. Primipar kadınlarda %60, multipar kadınlara ise %40 oranında şiddet-li doğum ağrısı yaşandığı saptanmıştır (Taşçı ve Sevil, 2007). Doğum eylemi sırasında bu ağrının hafifletilmesi ve buna bağlı olarak olumlu doğum eyleminin gerçekleştirilebilmesi önemli bir kadın sağlığı konu-sudur (Yılmaz, 2019). Şekil 1’ de doğum esnasında görülen ağrı ve yerle-şim yerleri gösterilmektedir (Karaman ve Göker, 2015).

Şekil 1: Doğum Eyleminde Ağrı Yayılımı ve Yoğunluğu (Karaman ve Göker, 2015)

1 https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Pain2 https://www.jointcommission.org/?_ga=2.200982510.131562595.15758303811359414745.1575830381


32

Gebelerin eğitiminde ana konulardan birisi olan ağrı ile başa çık-ma yöntemlerini iki şekilde ele almak mümkündür. Bunlar farmakolojik yöntemler ve nonfarmakolojik yöntemlerdir (Yıldırım ve Şahin, 2003). Nonfarmakolojik yöntemlerin kolay uygulanması, ilaç kullanılmama-sı, anne ve fetüs açısından risk oluşturmaması ve alerjik reaksiyonlara sebebiyet vermemesi nedeniyle tercih edilebilmektedir (Yılmaz, 2019; Yıldırım ve Şahin, 2003). Nonfarmakolojik yöntemlerdeki amaç doğum sırasında yaşanan ağrının azaltılması ve doğum eylemine pozitif bak-mayı sağlamaktır. Bu yöntem ise kapı kontrol teorisi ile açıklanmaktadır (Mamuk ve Davas, 2010). Wall ve Melzack tarafında ortaya atılan bu teoriye göre periferden gelen afferent impuls uyarılmasıyla impulslar santral sinir sistemine geçer. Fakat A ve B grubu geniş miyelinli liflerin aktivasyonu sonucunda ağrılı impulsların sinyal geçişleri durdurulur ve ağrı hissedilmez (Aydın, 2002).

Kadınlara ikinci trimester ile miada bir hafta kalan zaman içerisinde nonfarmakolojik yöntemlerin öğretilmesi en uygun zamandır. Eğer ka-dın doğum öncesi dönemde eğitim almamış ise doğumun latent fazında da bu yöntemler hakkında eğitim verilebilir (Rathfisch ve Güngör, 2015).

Nonfarmakolojik Yöntemler

Ağrı yönetiminde kullanılan yöntemlerden diğeri farmakolojik ol-mayan yaklaşımlardır. Tek başına veya farmakolojik yöntemlerle be-raber kullanılmasının ağrının giderilmesinde önemli role sahip olduğu bilinmektedir. Nonfarmakolojik yöntem ağrının ilaç kullanılmadan gi-derilmesi işlemidir. Farmakolojik yöntemlerle birlikte kullanıldığında analjeziklerin etkinliğini arttıran, tek başına kullanıldığında ise vücut-ta doğal endorfin, morfini salgılatarak ağrının hafifletilmesinde etkin yöntemler arasındadır. Yan etkilerinin olmaması, istenildiği zaman kullanılabilir olması, öğrenmesi kolay, ekonomik olarak ucuz, etkileri gözlenebilen bağımsız yöntemler bütünüdür. Bu yöntemler arasında transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu, yoga, dikkati başka yöne çekme, müzik, akupunktur, akupresür, meditasyon, hipnoz, gevşeme egzersizleri, meditasyon, dokunma ve terapötik dokunma, hareket ve pozisyon değiştirme, sıcak ve soğuk uygulama, steril su bloğu, solu-num teknikleri, homeopati, odak noktaların kullanımı sayılabilmektedir

Abdurrahim UYANIK

33

(Özveren, 2011; Uğurlu, 2017; Midilli, Eşer ve Yücel, 2019; Gündüz ve Çalışkan, 2018; Yılmaz, 2019).

Transkütanöz Elektriksel Sinir Stimulasyonu (TENS)

Elektroanaljezi yöntemleri arasında en çok tercih edilen yöntem olan TENS; invaziv olmayan bir işlemdir ve tekrarlanabilir. Sinir hücrelerine düşük voltajlı elektriksel uyarıların verilmesi işlemidir. TENS mekaniz-masına göre iki çeşit teori vardır. Birincisi kapı kontrol mekanizması diğeri ise duyusal nöronların düşük frekanslarla uyarılması sonucu en-dorfin hormon salınımına bağlı olarak ağrının algılanmasını azaltmaktır (Erden ve Çelik, 2015; Hsu, Liang, Huang, Wang, Soong, Chang, 2017). Doğumun 1.evresinde T-10 L-1 ve S-2 S-4 bölgesinin her iki tarafına iki çift elektrot yerleştirilerek düşük frekanslı elektriksel uyarılar verilmesi işlemidir (Yılmaz, 2019; Taşçı ve Sevil, 2007). Etkili frekans aralığı ise 2 ila 100 Hz arasında ve frekansın şiddeti bireye özgü olarak değişmekte-dir. Ayrıca iki tedavi arasındaki süreninde dikkate alınması önemlidir. Akut ağrılarda TENS uygulaması bir veya iki kere yapılması uygun gö-rülmektedir (Qu ve diğ, 2017). Simkin ve Bolding (2004) çalışmasında ise bu yöntemin etkili olmadığı sonucu elde edilmiştir (Simkin ve Bol-ding, 2004). Şekil 2’ de TENS aleti ve elektrotların yerleşim yerleri göste-rilmektedir (Erden ve Çelik, 2015).

Şekil 2: TENS Aleti ve Elektrotların Yerleştirilmesi (Erden ve Çelik, 2015)


34

Hipnoz

Eski Yunancada uyumak olarak adlandırılan hipnozun 19.yy itiba-riyle doğum ağrısını azaltmakta kullanılan bir yöntem olduğu bilinmek-tedir (Mamuk ve Davas, 2010). Kadının kendi kendine hipnoz yöntemi ile korkularından kurtulmasını ve gevşemesini sağlayarak ağrı hisset-meden, mutlu bir doğum yaşamasına dayanan bir yöntemdir (Kazan-kaya ve Kavlak, 2018). Temelinde zihin yasalarına - beden zihni izler, dilin gücü, uyumlu çekim yasası, motivasyon yasası- dayandırılmak-tadır (Mete ve Uludağ, 2017). Amaç kadının kontrol duygusunu arttır-mak ve doğum korkusunu bu şekilde azaltarak pozitif doğumu gerçek-leştirmektir (Yılmaz, 2019). Jones ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ağrı değerlendirilmiş ve sonucunda hipnoz ile anlamlı fark bulunmuştur (Yıldız, Yıldız, Kurt, Ürper, Kurt, Güzel, 2013).

Müzik

Müzik: “Duygu, düşünce, tasarım ve izlenimleri, belli bir amaç ve yöntemle, belirli bir güzellik anlayışına göre birleştirilmiş seslerle işle-yip anlatan estetik bir bütündür” (Uçan, 1997). Müziğin insan vücudu-na olumlu etkileri sebebiyle antik dönemden günümüze kadar süregel-miş, tedavilerde kullanılmış ve merak konusu olmuştur (Sezer, 2011). Endorfin salgılanması, kasların gevşemesine yardımcı olması, kan ba-sıncını düşürmesi, emosyonel duruma olumlu etkileri, maternal duru-mu iyileştirmesi ve fetüsün rahat bir ortam sağlaması gibi birçok etkisi vardır. Hatta doğum sırasında yaşanan stresin azaltılmasında da etkili olduğuna dair çalışmalar mevcuttur (Ölçer ve Oskay, 2015). Mısırlıların da doğumda müzikten yararlandıkları bazı kaynaklarda yazmaktadır. Acemaşiran makamının doğum eylemini kolaylaştırdığı, ağrıyı azalttığı yönünde çalışmalar vardır (Çetin, Tan, Merih, 2017). Doğu kültüründe Rehavi makamının içerdiği ney sesinin özellikle doğum esnasındaki ağ-rıya, strese faydalı olduğu, kadını rahatlatıp huzura kavuşturduğu bil-dirilmiştir (Erkek ve Pasinlioğlu, 2016). Batı kültürlerinde ise sözsüz, de-vamlı, yavaş ritimli olan müzikler sedatif amaçlı kullanılmakta; özellikle arp, piyanoflüt gibi enstrümanların müzikleri kullanılmaktadır (Mamuk ve Davas, 2010). Yapılan çalışmalar neticesinde müzik dinleyerek do-

Abdurrahim UYANIK

35

ğum yapan kadınların anksiyetesinin ve ağrısının diğer kadınlara göre daha az olduğunu göstermektedir (Yıldırım ve Şahin, 2003).

Akupunktur

Ağrının azaltılmasında etkisi olduğu düşünülen akupunktur; vü-cudun belli bölgelerine iğne batırılarak yapılan bir çeşit tedavi yönte-midir. Avantajları arasında, iğneler yerleştirildikten ilk bir saat sonra-sında daha az ağrı hissedilmesi, farmakolojik bir yönteme başvurunun azalması, bebeğe ve anneye zararının bulunmamasıdır.3 Sinir uçlarına uyarılar verilerek ağrının inhibisyonu ile ilişkilendirilmiştir. Yapılan bazı çalışmalar sonucunda santral sinir sisteminde opioid salınımı-nı sağladığı gösterilmiştir (Tütüncü ve Etiler, 2017). Doğum ağrısının kontrolünde kullanılabilen akupunkturun SP6 noktasına uygulanması ağrı eşiğini yükselterek endorfin salınımını uyardığı düşünülmektedir (Gönenç ve Terzioğlu, 2012). Skilnand ve ark., (2002) yapmış olduğu ça-lışma sonucunda akupunktur uygulanan grubun uygulanmayan gruba göre doğum ağrı puanlarının anlamlı derecede düşük olduğunu sapta-mıştır (Skilnand, Fossen, Heiberg, 2002). DSÖ 2002 yılında akupunktur hakkında yayınladığı kitapta akupunkturun doğum ağrısında kullanı-mı hakkında daha ileri araştırmalar yapılması gerektiğini duyurmuştur (Özdağ, Mollahaliloğlu, Öztaş, Güzeldemirci, 2015).

Akupresür

Akupres, DSÖ’ nün tedavi edilebilen hastalıklarda destekleyici te-davi olarak kullanımını uygun gördüğü nonfarmakolojik yöntemlerden-dir. Parmak ve avuç içi ile aynı noktaya yaklaşık 2-5 dk bası uygulanma-sına dayanmaktadır. Psikolojik, sedatif ve analjezik etki göstermektedir (Çevik ve Taşçı, 2017). Doğum esnasında ağrı ve stresi azalttığı, ağrının kontrolünü arttırdığı, konforu desteklediği belirtilmektedir.

Çalık ve Kömürcü (2014) akupresür ile ilgili yaptıkları çalışma so-nucunda da; akupresür uygulanan gebelerin doğum ağrısına ve doğum sürecine dair düşüncelerinin daha olumlu olduğu sonucuna varılmıştır

3 https://deverloskundige.nl/uploads/deverloskundige.nl/knov_client_downloads/53/file/pijnfolder_KNOV_Turks.pdf


36

(Çalık ve Kömürcü, 2014). Şekil 3’ te akupresör noktaları gösterilmek-tedir.4

Şekil 3: Akupresür Noktaları5

Aromaterapi

Yaklaşık olarak altı bin yıllık köklü bir geçmişe sahip olan aroma-terapinin ilk olarak mumya yapımında eski Mısır uygarlığında kulla-nıldığı, eski Yunan döneminde ise güzellik maksadıyla kullanıldığı; günümüzde modern kullanımını sağlayan kişinin ise Dr. René-Maurice Gattefossé olduğu bildirilmektedir (Şar, Kahya, Ataç, 2011). Aromate-rapi, fiziksel ve zihinsel refahı artırmak için uçucu yağların -bitkilerin iyileştirici gücünü kullanarak- banyo sırasında masaj yapılarak veya tütsüleme yoluyla kullanılabilmektedir (Smith, Collins, Crowther, 2011). Aromaterapi; endorfin, serotonin, noradrenalin gibi etkileri belirtilmek-tedir. Bunun yanı sıra antimikrobiyal, sedatif, analjezik vb. etkilere sahip esansiyel yağları barındırdığından çeşitli hastalıkların tedavisinde kul-lanımı giderek yaygınlaşmaktadır (Teskereci ve Kulakaç, 2018). Ağrıyı azaltması, stresten koruması, korku ve endişenin uzaklaştırılması gibi olumlu etkilerinin olduğu bildirilmektedir (Yıldırım ve Şahin, 2003; Yıl-maz, 2019).

4 http://acupuncture.rhizome.net.nz/Acupressure5 http://acupuncture.rhizome.net.nz/Acupressure

Abdurrahim UYANIK

37

Hidroterapi

Ilık su derideki sinirlere sakinleştirici uyarılar verir, vazodilatasyo-nu arttırır, katekolaminlerde azalmaya yol açar. Bu sebeple ılık su içe-risindeki kadının doğum esnasındaki kontraksiyonlarda daha az ağrı duymasına sebep olur (Rathfisch ve Güngör, 2015). Hidroterapi; hidro-termal (perinede, vajinada ve servikste rahatlama) ve hidrokinetik (suyun meme başını uyarmasına bağlı olarak endojen oksitosin salınımı) etkiye sahip-tir (Uzunlar, Özel, Tokmak, Üstün, 2017). Hidroterapi yönteminin servi-kal dilatasyon 5cm olduktan sonra uygulanması önerilmektedir. Sebebi ise ağrının erken azaltılmasıyla doğum eyleminin uzayabilmesidir.

Yoga

Bir felsefe sistemi olan yoga aklın ve bedenin bilinçli olarak kulla-nılmasını sağlamaktadır. Doğum ve doğum öncesi dönemde kullanılan yoga türü ise genellikle ‘Enerji Yogası’ dır. Burada amaç inpsirasyon ve ekspirasyonun stabilleşmesi, kasların gevşetilmesi ve dikkatin başka yöne çevrilerek doğum ağrısını azaltmaktır.

Sıcak Uygulama

Perine bölgesine sıcak uygulama nonfarmakolojik yöntemlerden bir tanesidir. Doğumun ikinci evresinden bebek başının çıkışına kadar sı-cak uygulama yapılması önerilmektedir. Doğum ağrısının yönetiminde yaklaşık 40-45°C, aralıklı sıcak uygulama, doğumun I. evresinde genel-likle gebenin sırt, sakrum, alt abdomen ya da kasık bölgesine, II. evre-sinde de perine bölgesine uygulanmaktadır. Bu yöntemle amaç perine hasarını ve ağrıyı azaltarak doğumun konforunu sağlamaktır. Hemşire-lik girişimlerinden önemli bir yere sahip olan sıcak uygulama ile doğum esnasında I. evrede bel ağrılarının giderilmesi, II. evresinde ise perine bölgesindeki ağrısını hafifletmek amacıyla tercih edilmektedir (Mamuk ve Gençalp, 2013; Yıldırım ve Şahin, 2003; Türkmen ve Oran, 2019).

İntradermal Steril Su Enjeksiyonu (ISSE)

ISSE, sakral bölgeye dört tane intradermal olarak su kabarcığının yapılması işlemine denilmektedir. Hemen hemen 2 saat etki süresi olan


38

bu yöntemin kapı kontrol mekanizması ile ilişkili olduğu düşünülmek-tedir. Yan etkisinin olmaması ve kolay uygulanabilir olması sebebiyle, bel ağrısının giderilmesinde tercih edilebilecek bir yöntemdir (Yılar, 2014). 0,05- 0,1 ml steril enjeksiyonluk su ile 25G enjektör beraberinde ilk ikisi posterior superior iliak spina üzerine, diğer ikisi posterior superior iliak spinanın 3cm altına ve 1cm medialine uygulanır. Şekil 4 üzerinde uygulama alanları gösterilmektedir. 6

Şekil4: İntradermal Steril Su Enjeksiyon Bölgeleri7

Solunum Teknikleri

Gebenin ağrı eşiğini yükseltmesinin yanı sıra dikkatini başka yöne çekerek doğum esnasında ağrının azalmasına dayanan bu yöntem de uteroplasental dolaşımda rahatlama, kadında gevşeme ve ağrıda azal-ma meydana gelmektedir. Özellikle doğuma hazırlık aşamasında eğitim almamış kadınlarda latent fazda solunum egzersizleri anlatılabilir.

Doğum ağrısının giderilmesinde en çok tercih edilen yöntem Lama-ze solunum tekniğidir. Pavlov şartlanma teorisine dayanan bu yöntem-de kadınların ağrı çekmemesi doğum öncesi dönemde şartlanmaktadır.

6 https://doulanevinyegit.blogspot.com/2015/12/dogum-agrsnn-kontrolunde-kullanlan.html7 (https://doulanevinyegit.blogspot.com/2015/12/dogum-agrsnn-kontrolunde-kullanlan.html

Abdurrahim UYANIK

39

Doğum esnasında uterus kontraksiyonlarını taklit edilmesi işlemidir (Bayram ve Şahin, 2010). Kadını doğum esnasında solunum tekniklerini uygularken hemşire/ ebe kadını destekler ve cesaretlendirmelidir.

4 farklı düzeyden oluşmaktadır; 1. Düzey (Normal Solunum): Muntazam bir solunum (nefes burun-

dan alınıp, üfler gibi dudakların büzülerek ağızdan verilemesi) ile başlar ve biter. Burundan nefes alınarak kaşıktaki yemeğe üflercesine dudaklar büzülerek nefes verilir. Bu solunumda sadece göğüs duvarının hareket etmesi gerekmektedir. Dakikada 6 ila 9 kez ya da 15 saniyede 2 kez ola-cak şekilde solunum yapılır.

2. Düzey (Yavaş- Derin Göğüs Solunumu): Doğum başlayana kadar kasılmaları kontrol etmek amacıyla yapılan bu teknikte normal solunum ile başlar. 5 saniye nefes alma 5 saniyede nefes verme prensibine dayanır.

3. Düzey (Hızlı Yüzeyel Solunum): Servikal efasman ve dilatasyon 0-7 cm iken uygulanır. Muntazam bir solunum ile başlayıp biter. Ritmik olarak ağızdan yapılır. Nefes vermeye ‘hii’ ya da ‘hoo’ sesi eşlik eder.

4. Düzey (Üfleme Karın Solunumu): Dilatasyon 8-10 cm iken yapılır. Kasılmaların sıklık ve yoğunluğu artmıştır. 3. Düzey solunuma benzer fakat beş ya da altı kere sesli soluk alıp verdikten sonra mum üfler gibi nefes verip tekrar başa dönülmektedir. Kontraksiyon sonucunda nor-mal solunum ile sonlandırılır. Uygulamanın doğru yapılıp yapılmadı-ğını kontrol etmek amacıyla bir el karın üzerine koyularak takip edilir (Taşkın, 2011; Yıldırım, 2001; Gebe Bilgilendirme Sınıfı Eğitim Kitabı, Ankara 2014). Şekil 5’ te solunum teknikleri ile igili görsele yer verilmiş-tir (Mete, 2008).


40

Şekil 5: Solunum Teknikleri (Mete, 2008)

Doğum Desteği ve Çevre

Doğumda kadının yanında refakat eden, her türlü ihtiyacını kar-şılayan, koruyan, bilgi veren, duygusal olarak destek sağlayan birinin olması nonfarmakolojik yöntemlerin etkinliğini arttırmaktadır. Destek olan kişi varlığında kadında güven, rahatlama, sakinleme meydana gel-mektedir. Destek olarak kadının ailesinden bir kişi, ebe, hemşire ya da kadının yakınlarından birisi olabilir. Çevrenin düzenlenmesinde; loş ortam, güzel kokuların olması, sevilen çiçekler, rahatlatıcı ve sevddiği müzikler de kadının güven ve huzurunda etilidir (Rathfisch ve Güngör, 2015; Yılmaz, 2019).

Nonfarmakolojik Yöntemler ve Hemşirelik Bakımı

Nonfarmakolojik yöntemlerin kullanımı basit, güvenli ve ucuzdur. Doğuma hazırlık sınıflarında yöntemler hakkında gebe kadınlara bilgi-ler verilmelidir. Kadınlar desteklenerek bu yöntemlerin ugulanabilme-si için teşvik edilmelidirler. Doğum süresince hemşire ve ebelerin en önemli görevleri, kadının psikolojik ve fiziksel ihtiyaçlarını karşılamak, doğum ağrsının yönetiminde gebeye destek olmak, kadının katılımıy-la sağlıklı bir şekilde doğumu gerçekleştirebilmektir (Yılmaz ve Başer, 2017; Yıldırım ve Şahin, 2003).

Şatır ve ark., (2018) yaptığı çalışma neticesinde ebe ve hemşirelerin normal doğuma yönelik tutumlarında doğum ağrısının giderilmesi için

Abdurrahim UYANIK

41

farmakolojik olmayan yöntemlerin kullanılmasının daha uygun olacağı sonucu bulmuştur (Şatır, Atan, Taner, Gün, 2018).

Karaçam ve Akyüz (2011) çalışması sonucunda ise ebe ve hemşire-lerin doğum ve sonrası süreçte bakımı daha dikkatli ve bilimsel yakla-şıldığı sürece kadının daha rahat olması, bebeğin ve annenin sağlığının olumlu sonuçlar doğuracağı sonucuna varmışlardır (Karaçam ve Ak-yüz, 2011).

Durmaz ve Kömürcü (2015) çalışmasında da nonfarmakolojik yön-temlerin (sıcak soğuk uygulama, masaj, TENS vb.) ağrı şiddetini azalttı-ğı sonucunu bulmuşlardır.

Hemşirenin nonfarmakolojik yöntemlerde rolünü kısaca özetleye-cek olduğumuzda; kullanılan yöntem hakkında kadına bilgi vermeli, kadını desteklemeli ve pozitif tutum sağlamasına yardımcı olmalı, kul-lanılan yöntemin etkinliğini ölçmeli ve eğer gerekirse başka yöntemlere de başvurmalıdır.

SONUÇ

Sonuç olarak giderek yaygınlaşmaya başlayan nonfarmakolojik yöntemlerin doğum süreci içerisinde ele almak gerekmektedir ve bu konu hakkında yapılan çalışmalara bilimsellik kazandırılması önem arz etmektedir. Sağlık çalışanları olarak kadının yaşam dönemleri içerisinde olan gebelik ve doğum sürecinde daha fazla bilgi sahibi olunmalı, bilgi-lerin bilimsel verilerle güncel tutulması gerekmektedir.

Doğum ağrısı yaşayan kadınlarda nonfarmokolojik yöntemlerin (TENS, hidroterapi, masaj, akupunktur, akupresür, aromaterapi, int-radermal su enjeksiyonu, müzik, çevre ve doğum destekçisi, solunum egzersizleri gibi) kullanılması hemşireler tarafından desteklenerek uy-gulamalara dahil edilmelidir. Böylelikle farmakolojik yöntemlerin kul-lanımının azaltılarak yan etkileri olmayan, uygulaması kolay ve maliyet gerektirmeyen nonfarmakolojik yöntemlerin kullanılması kadın ve fetüs açısından yarar sağlayacağı düşünülmektedir. Ancak yöntemlerin et-kinliğini değerlendirecek kanıt düzeyi yüksek randomize kontrollü ça-lışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.


42

KAYNAKÇA

Aydın, O. (2002). Ağrı ve Ağrı Mekanizmalarına Güncel Bakış. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi, 3(2) , 37 – 48

Bayram, G., Şahin, N. (2010). Doğuma Hazırlık Eğitimi Modelleri ve Güncel Yaklaşımlar. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi,7 (3), 36-42

Çalık, K., Kömürcü, N. (2014). SP6 Noktasına Akupresür Uygulanan Gebelerin Doğum Eylemine ve Akupresür Uygulamasına İlişkin Görüş-leri. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 1(4)

Çetin, F., Tan, A., Merih, Y. (2017). Türk Müziğinin Gebelik ve Yeni-doğan Üzerindeki Etkileri. Zeynep Kamil Tıp Bülteni, 48(3), 124-130

Çevik, B., Taşçı, S. (2017). Akupres Uygulamasının Ağrı Yönetimine Etkisi. Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences), 26 (3).

Erden, S., Çelik, Sevilay. (2015). Bir Elektro Analjezi Yöntemi: Trans-kütan Elektriksel Sınır Stimülasyonu ve Hemşirenin Rolleri. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 50–60.

Erkek, Z., Pasinlioğlu, T. (2016). Doğum Ağrısında Kullanılan Ta-mamlayıcı Tedavi Yöntemleri. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Der-gisi,1(19)

Gündüz, C., Çalışkan, N. (2018). Ağrı Kontrolünde Uygulanan Non- Farmakolojik Yöntemler: Etkinliği Hakkındaki Kanıtlar Yeterli mi? J Tra-dit Complem Med, 1(2),76-81.

Gönenç, İ., Terzioğlu, F. (2012). Doğum Ağrısının Yönetiminde Kul-lanılan Masaj ve Akupressürün Gebelerin Anksiyete Düzeyine Etkisi. Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi, 1(3), 129-143.

Hsu, Y., Liang, T., Huang, S., Wang, H., Soong, Y., Chang, C. (2017). Transcutaneous electrical acupoint stimulation (TEAS) treatmentimpro-ves pregnancy rate and implantation rate in patients withimplantation failure. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 56

Karaçam, Z. Akyüz, E. (2011). Doğum Eyleminde Verilen Destekle-yici Bakım ve Ebe / Hemşirenin Rolü. İ.Ü.F.N. Hem. Dergisi, 19( 1), 45-53.

Karaman, S. Göker, N. (2015). Ağrısız Doğum. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi- DOI: 978-605-338-106-8

Abdurrahim UYANIK

43

Kazankaya, F., Kavlak, O. (2018). Olumlu doğum algısının gelişti-rilmesinde kullanılan girişimler. 1.Uluslararası 3.Ulusal Doğuma Hazırlık Eğitimi ve Eğiticiliği Kongresi, 18-21 Ekim 2018, İzmir.

Mamuk, R., Davas, N. (2010) Doğum Ağrısının Kontrolünde Kulla-nılan Nonfarmakolojik Gevşeme ve Tensel Uyarılma Yöntemleri. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni, 44, (3).

Mete, S., Uludağ, E. (2017). Doğumda Destekleyici Bakımda Hyp-nobirthing Felsefesinin Kullanılması. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Elektronik Dergisi, 10(1), 52-59.

Mete S. (2008). Doğum öncesi eğitim. A. Şirin, (Ed). Kadın Sağlığı. İstanbul: Bedray Basın Yayıncılık.

Midilli, T., Eşer, İ., Yücecl, Ş. (2019). Cerrahi Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin Ağrı Yönetiminde Nonfarmakolojik Yöntemleri Kullanma Durumları ve Etkileyen Faktörler. ACU Sağlık Bil Dergisi, 10(1), 60-66.

Ölçer, Z., Oskay, U. (2015). Yüksek Riskli Gebelerin Yaşadığı Stre-sörler ve Stresle Baş Etme Yöntemleri. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi,12 (2), 85-92.

Özdağ, N., Mollahaliloğlu, S., Öztaş, D., Güzeldemirci, G. (2015). Ağrı Tedavisinde Akupunkturun Yeri. Ankara Med J,15(4), 249-253.

Özveren, H. (2011). Ağrı Kontrolünde Farmakolojik Olmayan Yön-temler. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi, 83-92.

Qu, F., Sun, W., Lin, G., Zhang, R., Yang, J., Tian, L ve diğ, (2017). Use of electroacupuncture and transcutaneous electrical acupoint stimu-lation in reproductive medicine: a group consensus. J Zhejiang Univ-Sci Biomed & Biotechnol, 2017 18(3):186-193

Rathfisch G., Güngör İ. (2015). Doğum eyleminde ağrıyla birliktelik. N. Beji, (Ed). Kadın Sağlığı ve Hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi

Sezer, F. (2011) Öfke ve Psikolojik Belirtiler Üzerine Müziğin Etkisi. Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi, 8 (1).

Simkin P, Bolding A. (2004). Update on nonpharmacolog icapproa-ches to relieve labor pain and prevent suffering. J Midwifery Women’s Health. 2004; 49(489)


44

Skilnand, E., Fossen, D. ve Heiberg, E. (2002). Acupuncture in the management of pain in labor. Acta Obstetricia et Gynecologia Scandinavica, 81(10), 943.

Smith, C., Collins, C., Crowther, C. (2011). Aromatherapy for pain management in labour. Cochrane Library.

Şar, S., Kahya, E., Ataç, A. (2011). Aromaterapinin Tarihçesi ve Bu Alanda Kullanılan Tıbbi Bitkilerden Örnekler. Lokman Hekim Journal.

Şatır, D., Atan, Ş., Taner, A., Gün, S. (2018). Kadın Doğum Klinikle-rinde Çalışan Hemşire ve Ebelerin Doğal Doğum ve Doğumda Uygula-nan Müdahalelere İlişkin Bilgi ve Görüşlerinin Belirlenmesi. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi.15 (4), 222-227 .

Taşçı, E., Sevil, Ü. (2007). Doğum Ağrısına Yönelik Farmakolojik Ol-mayan Yaklaşımlar. Genel Tıp Dergisi,17(3).

Taşkın, L. (2011). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. Ankara: Sistem Ofset Matbaacılık.

Teskereci, G., Kulakaç, Ö. (2018). Kanserde Aromaterapi Masajı: Sistematik Literatür İncelemesi. Florence Nightingale Hemşirelik Dergisi, 26(2), 115-130.

Türkmen, H., Oran, N. (2019). Sıcak Uygulamanın Doğum Ağrısına Etkisi: Sistematik Derleme. Koç Üniversitesi Hemşirelikte Eğitim ve Araştır-ma Dergisi,16 (3), 225-233.

Tütüncü, S., Etiler N. (2017). Geleneksel alternatif ve tamamlayıcı tıp uygulamaları. Türk Tabipleri Birliği Yayınları, 20(303,) DOI: ISBN 978-605-9665-25-4

Uçan, A. (1997). Müzik Eğitimi Temel Kavramlar-İlkeler-Yaklaşımlar. Ankara: Müzik Ansiklopedisi Yayınları.

Uğurlu, E. (2017). Çocuklarda Girişimsel İşlemlerde Nonfarmakolo-jik Ağrı Giderme Yöntemleri. ACU Sağlık Bil Derg., (4), 198-201.

Uzunlar, Ö., Özel, Ş., Tokmak, A., Üstün, Y. (2017). Alternatif Bir Doğum Yöntemi; Faydaları ve Riskleri ile Suda Doğum. Jinekoloji - Obs-tetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi, 14, (4), 187-191.

Abdurrahim UYANIK

45

Yılar, Z. (2014). Doğum Eyleminde Bel Ağrısının Hafifletilmesinde İntradermal Steril Su Enjeksiyonu. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 2014;3(17)

Yıldırım, G., Şahin N. (2003). Doğum Ağrısının Kontrolünde Hemşi-relik Yaklaşımı. C. Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 7 (1).

Yıldız, Ü., Yıldız, S., Kurt, B., Ürper, S., Kurt, Y., Güzel, S. (2013). Doğum Ağrısı ve Hipnoz. Integratif Tıp Dergisi,1(1), 22-27.

Yıldırım, G. (2011). Doğum Eyleminde Kullanılan Solunum ve Tensel Uyarılma Tekniklerinin Gebenin Doğum Ağrısını Algılamasına Etkisi, Yük-seklisans Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.

Yılmaz, F., Başer, M. (2017). Normal Doğumda Öğrenci Hemşireler ve Klinik Hemşireler Tarafından Verilen Bakımın Anne Memnuniyetine Etkisi. ACU Sağlık Bil Derg, (1), 24-28

Yılmaz T. (2019). Doğum ağrısı ve yönetimi. H. Özkan (Ed.), Kadın Sağlığı ve Hastalıkları. Ankara: Akademisyen Kitapevi.

https://deverloskundige.nl/uploads/deverloskundige.nl/knov_client_downloads/53/file/pijnfolder_KNOV_Turks.pdf ET: 10.12.2019

https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNum-ber=1698#PainET: 08.12.2019

h t t p s : / / w w w . j o i n t c o m m i s s i o n . o r g / ? _ga=2.200982510.131562595.1575830381-1359414745.1575830381 ET: 08.12.2019

https://deverloskundige.nl/ ET: 20.12.2019 http://acupuncture.rhizome.net.nz/Acupressure ET: 20.12.2019 https://doulanevinyegit.blogspot.com/2015/12/dogum-agrs-

nn-kontrolunde-kullanlan.html ET: 22.12.2019

LAKTASYON

46

LAKTASYON

And YAVUZSağlık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Perinatoloji Kliniği, Antalya / Türkiye

Öz: Anne sütü özellikle erken postpartum dönemde bebek sağlığı için çok önemlidir. Bununla birlikte Dünya Sağlık örgütü ve American Academy Of Pediatyric’s tarafından ilk 6 ayda tek besin olarak verilmesi önermektedir. Emzirme süresinde bir kısıtlama yoktur. Minimum bir yıl olmak üzere iki yıla kadar devam edilebilir. Emzirme bir yaşam tarzı se-çimi olarak değil, aynı zamanda bir halk sağlığı sorumluluğu olarak gö-rülmelidir. Tarihsel süreçte emzirmenin önemi, daha önceki yanlış ina-nışlar nedeniyle anne sütünün kullanılmadığı bir dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle çok daha iyi şekilde anlaşılmıştır. Düzenli emzirme bebekleri, hastalıklara karşı korumanın yanında onların büyü-mesi ve gelişmesi için gerekli birçok esansiyel maddenin alınmasını sağ-lar. Emziren annelerin bebeklerinde çağımızın en önemli sorunlarından birisi olan obezite de daha az görülmektedir (Amstrong ve Reily, 2012). Emzirmenin anne açısından da ciddi faydaları bulunmaktadır. Annede meme kanseri, endometrium kanseri ve over kanseri riskini azaltmak-tadır (Victora ve diğ, 2016). Araştırmalar emzirmenin aynı zamanda ço-cuklarda ve annelerde biliş, davranış ve zihinsel sağlık üzerinde önemli ve geniş kapsamlı etkilere sahip olduğunu göstermektedir (Raju, 2011). Aynı zamanda emzirme önemli düzeyde ekonomik katkı sağlar (Barti-ck, 2010). Tüm bu faydaları ve gelişmiş ülkelerde %75 oranında başarılı emzirme oranları da göz önüne alındığında anneler emzirme konusun-da daha fazla teşvik edilmelidir. Kitabımızdaki bu bölümü yazmamızın amacı anne sütünün içeriği maddeleri tek tek ele alarak bebeğin sadece

And YAVUZ

47

besin ihtiyacını karşılayan gıda olmadığını ortaya koymak, bebeğe, an-neye ve topluma olan faydalarını anlatmaktır.

GİRİŞ

İnsan sütü yenidoğan bebekler için optimal beslenme kaynağıdır. Bebeklerde ilk 6 ay yalnızca anne sütü ile beslenme önerilir. Daha sonra ek gıdalar başlanarak minimum bir yıl olmak üzere iki yıla kadar anne sütüne devam edilmelidir. Bu öneriler; American Academy of Pediatrics (AAP), the American Academy of Family Physicians (AAFP), the Ame-rican College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the World Health Organization (WHO) gibi birçok saygın sağlık örgütleri ve kıla-vuzlar tarafından desteklenmektedir. Anne sütü sadece sağlıklı yenido-ğan gelişimini sağlamakla kalmaz; aynı zamanda maternal, toplumsal ve ekonomik faydalar da sağlar.

Anne sütü oldukça kompleks makro ve mikro besin kaynağıdır. Bununla birlikte büyüme faktörleri, canlı hücreler ve bağışıklık sistemi-ni güçlendirici maddeler içermektedir (Andreas, Kampmann, Mehring Le-Doare, 2015). Bu içerikler sindirim enzimlerine karşı dayanıklıdır. Bu şekilde midenin asidik ortamından ve sindirim enzimlerinden etkilen-meden bebeğe ulaşır.

1. LAKTASYONUN FİZYOLOJİSİKadın gelişiminin her aşamasında meme boyut ve içeriği, az veya

çok gelişim gösterir (Ventrella, Forni, M, Bacci, Annaert, 2019). Meme gelişimi, ergenlik, hamilelik ve emzirme dönemlerinde çok hızlı gerçek-leşir (Levine, 2018). Bir dizi fizyolojik değişik sayesinde olan bu gelişi-min devamı başarılı emzirme için çok önemlidir (Hard, Forni, Bacci, An-naert, 2019).

1.1. Histolojik Yapı

Normal memenin yapısında kanallar ve lobüller bulunmaktadır. Ka-nalları luminal hücreler döşerken, asinusları çevreleyen ve sekresyonun dışarı atılmasını sağlayan myoepitel hücreleridir. Meme ucuna ulaşan ge-niş laktiferöz duktuslar 6- 10 adettir (Abrahan ve Laura, 2012), (Şekil 1).

LAKTASYON

48

Kanalların etrafında interlobüler stroma yer alırken, en uçtaki lobülleri oluşturan asinüsler etrafında intralöbuler stroma yer alır. Gebelikte me-mede lobül sayısı ve büyüklüğü giderek artar. Gebeliğin sonunda, me-menin tamamı ince stroma ile ayrılan loblardan oluşmaktadır. Gebeliğin başlangıcında meme hızla olgunlaşır ve işlevsel hale gelir. 16. hafta itiba-riyle ilk süt azda olsa gelebilir duruma gelir (Sampieri ve Montero, 2019).

Şekil 1: Memenin histolojik yapısı

Kierszenbaum A. ve Tres L. 2012. Histology and cell biology An Int-roduction to Patology, third edition, 2012

1.2. Meme GelişimiErgenlik dönemi itibariyle artmaya başlayan progesteron sayesinde

erken lobül gelişimi görülür. Reprodüktif dönemde östrojen ve progeste-ron seviyesindeki değişiklikler, yeni alveol tomurcuklarının oluşumunu tetikler ve bilinen daha olgun lobüler yapılar oluşmuş olur. Ergenlik ile

And YAVUZ

49

beraber meme gelişimi tamamlanmış olur. Ergenlikten gebeliğe kadar olan dönemde önemli bir değişiklik değişiklik olmaz. Gebelik sırasında belirgin alveoler gelişimi ve epitel olgunlaşması büyük ölçüde proges-teronun yüksek seviyelerine tepki olarak ortaya çıkmaktadır. Gebelik sırasında meme dokusunun hacmindeki artış bu sekretuar dokunun ar-tışıyla gerçekleşir.

Emzirme döneminde ise süt salgılanması ile birlikte memede daha fazla büyüme ve farklılaşmalar görülmektedir. Laktasyonun kesilmesi ile beraber laktojenik hormon vücutta azalır ve böylece apoptotik hücre ölümü gerçekleşir. Memede tam olarak gerileme olmaz ve gebelik son-rasında da lobüllerin büyüklüğü ve sayısında kalıcı bir artış olmaktadır. Emzirme sonrası, memenin düzenli stimülasyona cevap olarak bezlerin her zaman süt üretme potansiyeli vardır.

1.3. Patofizyoloji

Laktogenez; erken gebelikte farklılaşmamış meme bezinden, doğum sonrası erken emzirme döneminde süt salgılanması için gerekli olan meme epitelindeki tüm değişiklikleri içerir. Laktogenez iki aşamaya ay-rılmaktadır.

1.3.1. Birinci Aşama

Gebelik sırasında immünglobulinler ve laktoferrin gibi çok önemli süt bileşenleri salgılamak için yeterince farklılaşmanın olduğu dönemdir. Özellikle orta gebelikte belirginleşir. Laktoz ve alfa-laktalbumin’in artan plazma konsantrasyonlarının ölçülmesi ile tespit edilebilir (Arthur, Kent, Potter, Hartman, 1991). Bu gelişimde gebelikte artmış progesteronun rolü çok fazladır. (Kuhn, 1997). Bu aşamayla beraber süt yüksek konsantras-yonlarda sodyum, klorür, immünglobulinler ve laktoferrin gibi koruyucu maddeler içerir. Henüz kazein yoktur ve laktoz konsantrasyonu çok dü-şüktür (Chen, Nommsen-Rivers, Dewey, Lönnerdal, 1998).

1.3.2.İkinci Aşama

Bu aşama salgı aktivasyonudur ve doğumdan sonra bol miktarda süt üretimi ile başlar. Birinci aşamadan farklı olarak, doğum sırasında

LAKTASYON

50

plasentanın çıkarılmasıyla progesterondaki on kat düşüş, ayrıca pro-laktin, kortizol ve insülin seviyelerinin yükselmesi bu aşamayı tetikler. İkinci aşamada, eksik kalan (I. aşamada üretilemeyen) süt komponent-leri de tamamlanmış olur (Neville ve diğ, 1991). Genellikle doğumdan 3 gün sonra çoğu kadında bol miktarda süt üretimi ile birlikte memede şişme görülür (Neville ve diğ, 1988). İlk kez doğum yapan kadınlarda, salgı aktivasyon aşaması biraz gecikebilir ve süt hacmi daha düşük ola-bilir. Ayrıca sezaryen doğum yapan kadınlarda, vajinal doğum yapan kadınlara göre daha düşük süt hacmi görülür.

Düzenli emzirme, arka hipofiz bezinden prolaktin ve oksitosin hor-monlarının salgılamasını tetikleyerek laktasyonun oluşmasını sağlar. Sütün devam eden sentezi ve sekresyonu için, meme bezinin hormonal sinyaller alması gerekir. Prolaktin ve oksitosin farklı reseptörler üzerin-den etki etmelerine rağmen, ikisinin birlikte etkisi başarılı laktasyon için şarttır.

Prolaktin, ön hipofizde laktotrop hücreler tarafından sentezlenen bir polipeptit hormondur ve büyüme hormonuna yapısal olarak çok benzer. Prolaktin, meme bezinde duktal büyümeyi, epitel hücre çoğal-masını ve süt proteini sentezini uyarır. Prolaktin konsantrasyonu meme ucunda bulunan sinir uçlarını uyaran meme ucunun emilmesi ile hızla artar. Prolaktin salınımında en önemli faktör bebeğin memeyi emmesi-dir (Ostrom, 1990).

Oksitosin süt salgılanmasında rol oynar. Meme başının emme yo-luyla dokunsal uyarılması, afferent sinyallerle hipotalamustan oksitosin salınımını tetikler. Oksitosin myoepitelyal hücrelerin kasılmasını, sütün alveol lümenlerinden ve duktuslardan dışarı atılmasını sağlar (Prime, Geddes, Hepworth, Trengove, Hartmann, 2011). Oksitosinin ayrıca stre-si azaltır ve bağlanmada önemli bir faktör olan anne ve çocuk arasındaki sevgi duygularını da artırabilir (Uvnas-Moberg ve Petersson, 2005).

2. ANNE SÜTÜ İÇERİĞİ

2.1. Anne Sütündeki HücrelerBu hücreler, bebeğin enfeksiyonlara karşı korunmasında ve doku

yeniden yapılandırmasında çok önemlidir. Anne sütü içerdiği makrofaj-

And YAVUZ

51

lar sayesinde bebeği enfeksiyonlardan korur (Agarwal, Karmaus, Davis, Gangur, 2011). Bünyesinde barındırdığı kök hücreler sayesinde ise reje-nerasyon ve tamir fonksiyonlarına yardımcı olmaktadır (Riskin, Almog, Peri, Halasz, Srugo, Kessel, 2012).

2.2. Anne Sütündeki Sitokinler

Anne sütünde T lenfosit ve B lenfosit aktive eden, timus gelişimini destekleyen sitokinler bulunur (Ballard ve Morrow, 2013), (Tablo 1).

Tablo 1: Anne sütündeki sitokinler

Sitokin Fonksiyon

IL-6 B hücre aktivasyonu

IL-7 Timus boyutunda artış

IL-8 Nötrofil gelişimi

IL-10 Antikor indüksiyonu

INF alfa T helper simülasyonu

TGF beta Anti inflamasyon

TNF alfa İnflamasyon aktivasyonu

2.3. Anne Sütündeki Antikorlar

İnflamasyon cevabının güçlü olması için anne sütünde çok sayıda antikor bulunur. Anne sütündeki immunglobulin (Ig) A sayesinde pato-jenleri bağlarlar. Ig G ile fagositoz aktive edilirken, Ig M ile kompleman aktivasyonu sağlanarak bebekteki patojenlerin ortadan kaldırılmasına yardımcı olurlar (Agarwal, Karmaus, Davis, Gangur, 2011).

2.4. Anne Sütündeki Kemokinler ve Sitokin İnhibitörleri

Anne sütünde inflamasyonun aşırı şiddetlenmesini önleyen düzen-leyici kemokin ve sitokin inhibitörleri vardır. İçerdiği G-CSF ile barsak büyümesine aracılık ederler (Calhoun, Maheshwari, Christensen, 2003). TNF-alfa inhibitörleri ve makrofaj inhibe edici faktörler ile inflamasyo-nu baskılarlar (Castellote ve diğ, 2011).

LAKTASYON

52

2.5. Anne Sütündeki Büyüme Faktörleri

Anne sütünde hücre proliferasyonunu artıran, damar oluşumunu destekleyen, nöron maturasyonunu sağlayan, eritrosit üretimini destek-leyen büyüme faktörleri bulunur (Ballard ve Morrow, 2013), (Tablo 2).

Tablo 2: Anne sütündeki büyüme faktörleri

Büyüme faktörü Fonksiyon

EGF Hücre proliferasyonu

HB-EGF İskemi ve hipoksi önlenmesi

VEGF Damarlanma artışı

NGF Nöron maturasyonu

IGF Büyüme ve gelişme

Eritropoietin Eritrosit üretimi

2.6. Anne Sütündeki Hormonlar

Anne sütünde mide epitelinin gelişimine ve bağırsak nöronlarının gelişimine katkıda bulunan hormonlar bulunur (Tablo 6). Süt içeriğinde-ki kalsitonin bebeklerin kemik ve barsak nöronlarının gelişimine katkı-da bulunurlar (Gama ve Alvares, 1996). Ayrıca somatostatin aracılığıyla mide epitel gelişimi sağlarlar (Wookey, Turner, Furness, 2012).

2.7. Anne Sütündeki Antimikrobiyal Maddeler

Anne sütünde antibakteriyel ve antioksidan özellik gösteren lakto-ferrin bulunur (Adamkin, 2012). Ayrıca antiviral fonksiyona sahip lacta-dherin içermektedir (Peterson ve diğ, 1998).

2.8. Anne Sütündeki Metabolik Hormonlar

Anne sütünde bebek kilosu ve enerji düzenlenmesinde rol alan lep-tin ve ghrelin birlikte antienflamatuar etkili adiponektin hormonları bu-lunur (Savino, Sorrenti, Benetti, Lupica, Liguori, Oggero, 2012).

And YAVUZ

53

3. ANNE SÜTÜNÜN FAYDALARI

3.1. Anne Sütünün Bebeklere FaydalarıAnne sütü sekretuar immunglobulin A (Ig A), laktoferrin, lizozim,

platelet aktive edici faktör (PAF), interlökin 10 (IL 10), çoklu doymamış yağ asitleri ve lökosit içeriği ile antimikrobiyal aktivite gösterir. Bu şe-kilde bebek gastrointestinal sistem (nekrotizan enterokolit, gastroenterit gibi) ve diğer enfeksiyonlara karşı korunur (Caplan ve Jilling, 2001).

Yapılan geniş ölçekli bir araştırmada ilk 6 ay sadece emzirilen be-beklerde solunum yolu hastalıklarının anlamlı oranda daha düşük ol-duğu gösterilmiştir (Quigley, Carson, Sacker, Kelly, 2016). Ayrıca orta kulak enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonları ve sepsis anne sütü alan bebeklerde daha az görülmüştür (Boone, 2016; Khan, 2015).

Emzirmenin bebekler üzerinde nöro-gelişimsel faydaları olduğu gösterilmiştir. Mekanizması tam olarak açıklanamamakla birlikte bunun anne bebek arasındaki tensel temastan kaynaklandığı düşünülmektedir (Bergman, 2019). Anne ve bebek arasındaki tensel teması sağlayan em-zirmenin bebeklerde ağrı kesici etkisi gösterilmiştir. Ayrıca emzirilen bebeklerin mama ile beslenen bebeklere oranla daha az stresli oldukları gösterilmiştir (Codipietro, Ceccarelli ve Ponzone, 2008). İçerdikleri pro-teazlar, büyüme faktörleri, hormonlar, amino asitler ve gastrointestinal sistem (GİS) mediatörleri sayesinde sindirime ve gastrointestinal sistem gelişimine yardımcı olur (Sheard ve Walker, 1988). Emzirilen bebekle-rin mide boşalma hızı artar (Billeaud, Guillet ve Sandler, 1990). Anne sütü bebek tarafından kolayca tolere edilir ve bebeğin ihtiyacı olan tüm besinsel öğeleri içermektedir. Ayrıca anne sütünün içeriği, bebeğin ge-lişimi ile birlikte değişir ve bebeğe uyum sağlar. Emzirme, prematüre-lerde laktaz aktivitesini arttırır (Shulman, Schanler, Lau, Heitkemper, Ou, Smith1998). Ayrıca intestinal permeabiliteyi azaltmaktadır (Taylor, Basile, Ebeling, Wagner, 2009).

Anne sütü ile beslenme ani bebek ölümü sendromu riskini azaltır (Vennemann ve diğ. 2009). Yenidoğanlarda ve bebeklik çağında hasta-neye yatış oranını ve bebek ölüm oranını azaltmaktadır (Sankar ve diğ. 2015). Kronik hastalık (diyabet, irrtiabl barsak hastalığı, dental hastalık) sıklığını azaltır. Danimarka ve Norveç’te yapılan büyük çaplı iki meta

LAKTASYON

54

analiz sonuçlarına göre anne sütü ile beslenenlerde tip 1 diyabet sıklı-ğının daha az olduğu belirtilmiştir (Lund-Blix ve diğ, 2017). Yine diğer bir çalışmada anne sütü ile beslenen bireylerin daha az oranda obezite ve kardiyovasküler hastalıklara yakalandıkları bildirilmiştir (Wong, An-derson, Dai, Parkin, Maguire, Birken, 2018).

3.2. Anne Sütünün Maternal Yararları

Doğum sonrası emzirme, oksitosin salınımını tetikler ve uterin to-nusu arttırarak postpartum kanamayı azaltır (Sobhy ve Mohame, 2004). Emzirme ovulasyon inhibisyonu yolu ile gebeliğe karşı doğal bir korun-ma sağlamaktadır (Chowdhury ve diğ, 2015). Ancak kadınlara mutlaka modern korunma yöntemlerinden birini tercih etmeleri tavsiye edilmek-tedir. Postpartum depresyonu azaltıcı etkisi vardır (Dias ve Figueiredo, 2015). Doğum sonrası kilo vermeye yardımcıdır (Mastroeni MF, Mastro-eni, Czarnobay, Ekwaru, Loehr, Veugelers, 2017).

Meme, yumurtalık ve endometrium kanserine karşı koruyucu etkili-dir (Victora ve diğ, 2016). Annede kardiyovasküler hastalık ve hipertan-siyon oranını azaltır (Nguyen B, Jin K, Ding, 2017). İnsülin duyarlılığını arttırarak ve glukoz toleransını düzelterek tip 2 diyabet riskini azaltır (Jäger S ve diğ, 2014).

3.3. Anne Sütünün Ekonomik Faydaları

Emzirme mama ihtiyacını ortadan kaldırdığı için aile ekonomisine katkı sağlar. Ayrıca prematüre ve yenidoğanlarda, hastaneye yatış ve ölüm oranlarını azaltarak sağlık harcamalarında önemli oranda azalma sağlar. Bu şekilde ülke ekonomisine katkıda bulunmaktadır.

4. EMZİRMENİN KONRENDİKASYONLARI

Klasik galaktozemi gibi metabolik bozukluğu olan bir bebek gibi çok nadir nedenler dışında, emzirmenin kontrendike olduğu sınırlı sayıda tıbbi durum vardır. HTLV tip I veya II, ve tedavi edilmeyen brusella po-zitif olan anneler bebeklerini emzirmemelidir (Arroyo, 2006; Gonçalves, 2010). Aktif tüberkülozlu bir anne emzirmemelidir; ancak en az 2 hafta tedavi edildiğinde ve artık bulaşıcı olmadığı kesinleştiğinde emzirmeye

And YAVUZ

55

devam edilebilir. Hamileliğin son beş günü ve bebek doğduktan iki gün sonra suçiçeği gelişen anne bebeğinden ayrılmalıdır (AAP, 2009).

H1N1 influenza ile akut enfekte olmuş annelerin, ateşsiz olana ka-dar geçici olarak bebeklerinden izole edilmesini önerilir (CDC, 2009). HIV pozitif annelerin emzirmesi önerilmemektedir. Bununla birlikte, emzirilmeyen bebeklerde yetersiz beslenme ve bulaşıcı hastalıkların art-tığı gelişmemiş ülkelerde emzirmenin önemi, anne sütünden HIV en-feksiyonu bulaşma riskinden daha ağır basabilir (Chasela ve diğ, 2010).

Annesi sitomegalovirüs (CMV) için seropozitif olsa bile emzirme için herhangi bir kontrendikasyon yoktur (Hamele, 2010). Aktif madde bağımlısı ve alkol kullanımı olan anne emzirmemelidir (Little, Ander-son, Ervin, 1989). Ancak her iki durumda da tedavi başlamış ve hasta bağımlılığını bırakmışsa anne sütü hemen verilebilir.

5. EMZİREN ANNENİN BESLENMESİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR

Emziren anneler ek olarak 450 ila 500 kcal / günlük enerji ihtiyacı-na sahiptir (Picciano ve Mc Guire, 2009). Çoğu klinisyen emzirme dö-neminde vitamin takviyesinin kullanılmasını önermektedir. Annenin diyetinde günlük ortalama 200 ila 300 mg omega 3 uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitleri (dokosaheksaenoik asit) alımı önerilir (Simopou-los, Leaf, Salem, 1999). Kadınlar haftada iki defa balık yiyerek (örneğin, konserve hafif ton balığı veya somon balığı) bu ihtiyacı karşılayabile-ceklerdir. Yeterli bir dokosaheksaenoik asit alımının nöro-davranışsal yararları vardır. Emziren kadınlarda deniz dibinde yaşayan balıkların (örneğin, turna, marlin, uskumru, kılıç balığı) tüketilmesi civa birikimi nedeniyle önerilmez (Koletzko, Çetin, Brenna, 2007). Yetersiz beslenmiş anneler veya vegan anneler için multivitaminlerin yanı sıra bir dokosa-heksaenoik asit takviyesi yapılmalıdır.

6. EMZİRME SÜRESİ ve YETERLİLİĞİ

Yenidoğan bebekler günde 8-12 kez emzirilmelidir. Anne sütü ko-layca sindirilir. Bu nedenle yenidoğan sık sık açtır. Sık besleme kadınlar-da süt üretiminin ilk birkaç hafta boyunca uyarılmasına yardımcı olur.

LAKTASYON

56

Bebek 1-2 aylık olduğunda, günde 7-9 kez emzirilmelidir. Yeni doğmuş bebeklerin emzirilme aralığı, gece uykuda olsa bile, en fazla 4 saat olma-lıdır. Eğer bebek günlük olarak en az 5-6 defa idrar çıkarıyorsa ve 1-2 defa defekasyon yapıyorsa anne sutu yetiyor demektir.

Emzirme sırasında uygun pozisyonla beraber bebeğin tam olarak meme başını kavradığından emin olunmalıdır. Genellikle emzime için kucaklama pozisyonu tercih edilir. Bu pozisyonda anne dik bir şekilde oturur, sırtına yastık koyar. Ön kolunu 90 derece fleksiyona getirir. Be-bek memeyi kavrayacak şekilde kol içine yerleştirilir. Kolun altına da yastık konularak kolun yorulması engellenmelidir. Bu esnada bebeğin başının vücudundan daha yukarıda olmasına dikkat edilmelidir. Bu pozisyon bebeğin reflü rahatsızlığını azaltacağı gibi sütün aspire edil-mesini de önlenecektir. Bebeğin meme başını alırken dudaklarının içe doğru dönük olmadığından emin olmak gereklidir. Bebeğin memeyi tam olarak kavraması için diğer el kullanılır. Bebeğin meme başını tam kavraması memeyi güçlü bir şekilde vakumlamasını sağlar. Ayrıca doğ-ru pozisyonun tercih edilmesi sayesinde bebek sütü emerken daha az efor harcar bu şekilde bebek yorulmadığı için daha uzun süre ve güçlü emme sağlanabilir. Memenin tamamen boşalması ve efektif olarak emil-mesi annenin süt salgısını arttırıcı etki sağlar. Şişkin olmayan memede ağrı olmaz ve meme angorjmanı (memenin süt birikimine bağlı şişme-si) önlenir. Ayrıca meme başının doğru kavranması sayesinde annenin meme başında çatlak olma olasılığı azalır.

SONUÇ

Anne sütü içerik açısından takviye gıdalarla kıyaslanamayacak ka-dar zengin bir içeriğe sahiptir. Bebeğin büyümesi üzerine olan etkisi, bağırsaklardaki koruyucu rolü ve nörogelişimsel açıdan katkısı düşü-nüldüğünde, özellikle doğum sonrası ilk aylarda emzirmenin önemi çok büyüktür. Anne sütünde bulunan birçok antikor ve hücre yardımıyla bebek enfeksiyonlara karşı direnç kazanır. Bu sayede erken dönemde şiddetli enfeksiyonların sıklığı ve bebek ölüm riski azalmış olur. Emzir-meyle oluşan anne ve bebek arasındaki duygusal bağ, çocuğun ilerleyen dönemde aile ve topluma olan saygısını da artıracaktır. Sanayileşen top-lumlarda annelerin estetik kaygı, sabırsızlık veya bağımlılıklar nedeniy-

And YAVUZ

57

le emzirmeden uzaklaşması bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilme-lidir. Emzirmenin teşvik edilmesi için çalışma hayatının düzenlenmesi-nin yanında, medya organları ve deneyimli sağlık personeli tarafından annelerin bilgilendirilmesini içeren çok boyutlu önlemler alınmalıdır.

KAYNAKÇA

Adamkin, DH. (2012). Mother’s milk, feeding strategies, and la-ctoferrin to prevent necrotizing enterocolitis. JPEN, 36.25S-9S. DOI: 10.1177/0148607111420158.

Agarwal, S., Karmaus, W., Davis, S. ve Gangur, V. (2011). Immune markers in breast milk and fetal and maternal body fluids: a systematic review of perinatal concentrations. J Hum Lact, 27(2):171–186.

Allen, JC., Keller, RP., Archer, PC. ve Neville, MC. (1991). Studies in human lactation: Milk composition and daily secretion rates of mac-ronutrients in the first year of lactation. Am J Clin Nutr., 54(1),69-80. DOI:10.1093/ajcn/54.1.69.

American Academy of Pediatrics. (2009). Tuberculosis. Pickering, LK. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. (28. Ba-sım). Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics.

American Academy of Pediatrics. (2009). Varicella-zoster infections. Pickering, LK. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Disea-ses. (28. Basım). Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics.

American Academy of pediatrics. (2012). Breastfeeding and the Use of Human Milk. Breastfeed Med, 129(3), e827-e841. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2011-3552.

Amstrong, J. ve Reily, JJ. (2002). Breastfeeding and lowering the risk of childhood obesity, Lancet, 359(9322), 2003-4, DOI:10.1016/S0140-6736(02)08837-2.

Andreas, NJ., Kampmann, B. ve Mehring Le-Doare, K. (2015). Hu-man breast milk: A review on its composition and bioactivity. Early Hum Dev, 91:629.

LAKTASYON

58

Arroyo Carrera, I., López Rodríguez, MJ., Sapiña, AM., López La-fuente, A. ve Sacristán, AR. (2006). Probable transmission of brucellosis by breast milk. J Trop Pediatr, 52(5), 380–381.

Arthur, PG., Kent, JC., Potter, JM. ve Hartman, PE. (1991). Lactose in blood in nonpregnant, pregnant and lactating women. J Pediatr Gastroen-terol Nutr, 13(3), 254-9. DOI: 10.1097/00005176-199110000-00003.

Bartick, M. ve Reinhold, A. (2010). The burden of suboptimal breast-feeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics, 125(5). DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2009-1616.

Ballard, O ve Morrow, AL. (2012). Human milk composition: nut-rients and bioactive factors. Pediatr Clin North Am, 60(1):49-74. DOI: 10.1016/j.pcl.2012.10.002.

Bergman, NJ. (2019). Birth practices: Maternal-neonate separation as a source of toxic stress. Birth Defects Res, 111:1087.

Billeaud C, Guillet J ve Sandler B. (1990). Gastric emptying in infants with or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk. Eur J Clin Nutr, 44:577.

Boone, KM., Geraghty, SR. ve Keim, SA. (2016). Feeding at the Breast and Expressed Milk Feeding: Associations with Otitis Media and Diarr-hea in Infants. J Pediatr, 174:118.

Calhoun, DA., Maheshwari, A. ve Christensen RD. (2003). Recombi-nant Granulocyte Colony-Stimulating Factor administered enterally to neonates is not absorbed. Pediatrics, 112(2):421–423.

Caplan, MS. ve Jilling T. (2001). The role of polyunsaturated fatty acid supplementation in intestinal inflammation and neonatal necroti-zing enterocolitis. Lipids, 36:1053.

Castellote, C., Casillas, R., Ramírez-Santana, C., Pérez-Cano, FJ., Castell M., Moretones, MG., López-Sabater, MC. ve Franch A. (2011). Premature delivery influences the immunological composition of colost-rum and transitional and mature human milk. J Nutr, 141(6):1181-7.

Centers for Disease Control and Prevention. H1N1 Flu (Swine Flu) and Feeding your Baby: What Parents Should Know. https://www.cdc.gov/h1n1flu/infantfeeding.htm. (SGT: 23.10.2009).

And YAVUZ

59

Chasela, CS., Hudgens, MG., Jamieson. DJ,, Kayira, D., Hosseini-pour, MC., Kourtis, AP., Martinson, F., Tegha, G., Knight, RJ., Ahmed, YI., Kamwendo, DD., Hoffman, IF., Ellington, SR., Kacheche, Z., Soko, A., Wiener, JB., Fiscus, SA., Kazembe, P., Mofolo, IA., Chigwenembe, M., Sichali, DS. ve van der Horst CM. (2010). Maternal or infant antiretrovi-ral drugs to reduce HIV-1 transmission. N Engl J Med, 17;362(24):2271-81. DOI 10.1056/NEJMoa0911486.

Chen, DC., Nommsen-Rivers, L,.Dewey, KG. ve Lönnerdal, B. (1998). Stress during labor and delivery and early lactation performance. Am J Clin Nutr , 68(2), 335-44.

Chowdhury, R., Sinha, B., Sankar, MJ., Taneja, S., Bhandari, N., Rollins, N., Bahl, R. ve Martines, J. (2015). Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr, 104(467):96-113. DOI 10.1111/apa.13102.

Codipietro, L., Ceccarelli, M. ve Ponzone, A. (2008). Breastfeeding or oral sucrose solution in term neonates receiving heel lance: a randomi-zed, controlled trial. Pediatrics, 122:e716.

Dias, CC. ve Figueiredo, B. (2015). Breastfeeding and depression: a systematic review of the literature. J Affect Disord, 171:142.

Jäger, S., Jacobs, S., Kröger, J., Fritsche, A., Schienkiewitz, A., Rubin, D., Boeing, H. ve Schulze, MB. (2014). Breast-feeding and maternal risk of type 2 diabetes: a prospective study and meta-analysis. Diabetologia, 57(7):1355-65. DOI 10.1007/s00125-014-3247-3. Hamele, M., Flana-gan, R., Loomis, CA., Stevens, T. ve Fairchok, MP. (2010). Severe mor-bidity and mortality with breast milk associated cytomegalovirus infecti-on. Pediatr Infect Dis J, 29(1), 84–86, DOI 10.1097/INF.0b013e3181b6dbb5.

Hård ,AL., Nilsson, AK., Lund ,AM., Hansen-Pupp, I., Smith ,LEH. ve Hellström, A. (2019). Review shows that donor milk does not promo-te the growth and development of preterm infants as well as maternal milk. Acta Paediatr, 108(6), 998-1007. DOI 10.1111/apa.14702.

Gama, P. ve Alvares, EP. (1996). LHRH and somatostatin effects on the cell proliferation of the gastric epithelium of suckling and weaning rats. Reg. Peptides, 63:73–78.

LAKTASYON

60

Garry, A., Rigourd, V., Amirouche, A., Fauroux,V., Aubry, S. ve Ser-reau, R. (2009). Cannabis and breastfeeding. J Toxicol. 2009:596149. DOI 10.1155/2009/596149.

Gonçalves, DU., Proietti, FA, Ribas, JG., Araújo, MG., Pinheiro, SR., Guedes, AC. ve Carneiro-Proietti AB. (2010). Epidemiology, treatment, and prevention of human T-cell leukemia virus type 1-associated disea-ses. Clin Microbiol Rev. 23(3), 577–589. DOI 10.1128/CMR.00063-09.

Kierszenbaum A. ve Tres L. (2012). Histology and cell biology An Introduction to Patology (3. baskı). Philadelphia, United States: Elsevier - Health Sciences Division.

Khan, J., Vesel, L., Bahl, R. ve Martines, JC. (2015). Timing of breast-feeding initiation and exclusivity of breastfeeding during the first month of life: effects on neonatal mortality and morbidity--a systematic review and meta-analysis. Matern Child Health J, 19:468.

Koletzko, B., Cetin, I. ve Brenna, JT. (2007). International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids. Dietary fat intakes for preg-nant and lactating women. Br J Nutr, 98(5), 873–877, DOI10.1017/S0007114507764747.

Kuhn, NJ. (1997). Lactogenesis: The search for trigger mechanisms in different species. In Peaker M (ed): Comparative Aspects of Lactation. London,:Academic Press, 165-172

Levine S ve Muneyyirci-Delale O. (2018). Stress-Induced Hyperpro-lactinemia: Pathophysiology and Clinical Approach. Obstet Gynecol Int, 3:9253083. DOI 10.1155/2018/9253083.

Little, RE., Anderson, KW., Ervin, CH., Worthington-Roberts, B. ve Clarren, SK. (1989). Maternal alcohol use during breast-feeding and infant mental and motor development at one year. N Engl J Med, 321(7), 425–430.

Lund-Blix, NA., Dydensborg Sander, S., Størdal, K., Nybo Ander-sen, AM., Rønningen, KS., Joner, G., Skrivarhaug, T., Njølstad, PR., Hus-by, S. ve Stene, LC. (2017). Infant Feeding and Risk of Type 1 Diabetes in Two Large Scandinavian Birth Cohorts. Diabetes Care, 40(7):920-927. DOI 10.2337/dc17-0016.

And YAVUZ

61

Mastroeni, MF., Mastroeni, SSBS., Czarnobay, SA., Ekwaru, JP., Lo-ehr, SA. ve Veugelers, PJ. (2017). Breast-feeding duration for the pre-vention of excess body weight of mother-child pairs concurrently: a 2-year cohort study. Public Health Nutr, 20(14):2537-2548. DOI 10.1017/S1368980017001239.

Neville, MC., Keller, RP.,Seacat, J., Lutes, V., Neifert, M., Casey, C., Allen, J. ve Archer, P. (1988). Studies in human lactation: Milk volu-mes in lactating women during the onset of lactation and full lactation. Am J Clin Nutr, 48(6), 1375-86.

Neville, MC., Keller, R., Seacat, J., Lutes, V., Neifert, M., Casey, C., Allen, J. ve Archer, P. (1991). Studies in human lactation: Milk volume and nutrient composition during weaning and lactogenesis. Am J Clin Nutr, 54(1), 81-92. DOI 10.1093/ajcn/54.1.81.

Nguyen, B., Jin, K. ve Ding, D. (2017). Breastfeeding and maternal cardiovascular risk factors and outcomes: A systematic review. PLoS One, 12:e0187923.

Ostrom, KM.(1990). A review of the hormone prolactin during lacta-tion. Prog Food Nutr Sci, 14(1),1-43.

Peterson, J., Hamosh, M., Scallan, C., Ceriani, R., Henderson, T., Mehta, N, Armand, M. ve Hamosh, P. (1998). Milk fat globule glycopro-teins in human milk and in gastric aspirates of mother’s milk-fed pre-term infants. Pediatr Res, 44(4):499–506.

Picciano, MF. ve McGuire, MK. (2009). Use of dietary supple-ments by pregnant and lactating women in North America. Am J Clin Nutr. 89(2), 663–667.

Prime,DK.,Geddes, D.T., Hepworth,A.R.,Trengove, NJ. ve Hart-mann, PE. (2011). Comparison of the patterns of milk ejection during repeated breast expression session in women. Breastfeed Med , 6(4), 183-90. DOI 10.1089/bfm.2011.0014.

Quigley, MA., Carson, C., Sacker, A.ve Kelly, Y. (2016). Exclusive breastfeeding duration and infant infection. Eur J Clin Nutr, 70:1420.

LAKTASYON

62

Raju, TN. (2011). Breastfeeding is a dynamic biological processnot simply a meal at the übreast. Breastfeed Med, 6, 257–259. DOI 10.1089/bfm.2011.0081.

Riskin, A., Almog, M., Peri, R., Halasz, K., Srugo, I. ve Kessel A. (2012). Changes in immunomodulatory constituents of human milk in response to active infection in the nursing infant. Pediatric research, 71(2):220–225.

Sampieri, CL. ve Montero, H. (2019). Breastfeeding in the time of Zika: a systematic literature review. PeerJ, 19;7:e6452. DOI 10.7717/pe-erj.6452.

Sankar, MJ., Sinha, B., Chowdhury, R., Bhandari, N., Taneja, S., Mar-tines, J. ve Bahl, R. (2015). Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality: a systematic review and meta-analysis. Acta Paedi-atr, 104(467):3-13. DOI 10.1111/apa.13147.

Savino, F., Sorrenti, M., Benetti, S., Lupica, MM., Liguori, SA. ve Og-gero R. (2012). Resistin and leptin in breast milk and infants in early life. Early Hum. Devel, 88:779–782.

Shapiro, RL, et al. (2010). Antiretroviral regimens in pregnancy and breast-feeding in Botswana. N Engl J Med. 362(24), 2282–2294, DOI 10.1056/NEJMoa0907736.

Sheard, NF. ve Walker, WA. (1988). The role of breast milk in the development of the gastrointestinal tract. Nutr Rev, 46:1.

Simopoulos, AP., Leaf, A. ve Salem, N. (1999). Workshop on the essentiality of and recommended dietary intakes for ome-ga-6 and omega-3 fatty acids. J Am Coll Nutr, 18(5), 487–489 DOI 10.1080/07315724.1999.10718888.

Sobhy, SI. ve Mohame, NA. (2004). The effect of early initiation of breast feeding on the amount of vaginal blood loss during the fourth stage of labor. J Egypt Public Health Assoc, 79:1.

Shulman, RJ., Schanler, RJ., Lau, C., Heitkemper, M., Ou, CN. ve Smith, EO. (1998). Early feeding, feeding tolerance, and lactase activity in preterm infants. J Pediatr, 133(5):645-9.

And YAVUZ

63

Taylor, SN., Basile, LA., Ebeling, M. ve Wagner, CL. (2009). Intesti-nal permeability in preterm infants by feeding type: mother’s milk ver-sus formula. Breastfeed Med, 4:11.

Uvnas-Moberg,K. ve Petersson, M. (2005). Oxytocin,a mediator of anti-stress, well-being, social interaction, growth and healing. Z Psycho-som Med Psychother, 51(1), 57-80.

Vennemann, MM., Bajanowski, T., Brinkmann, B., Jorch, G., Yüce-san, K., Sauerland, C. ve Mitchell, EA. (2008). Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant death syndrome ? Pediatrics, 123(3), 406-10. DOI 10.1542/peds.2008-2145.

Ventrella, D., Forni, M., Bacci, ML. ve Annaert, P. (2019). Non-cli-nical Models to Determine Drug Passage into Human Breast Milk, Curr Pharm Des. 25(5),534-548. DOI 10.2174/1381612825666190320165904.

Victora, CG., Bahl, R., Barros, AJ., França, GV., Horton, S., Krasevec, J., Murch, S., Sankar, MJ., Walker, N. ve Rollins, NC. (2016). Breastfee-ding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet, 30;387(10017):475-90. DOI 10.1016/S0140-6736(15)01024-7.

Wookey, PJ., Turner, K. ve Furness, JB. (2012). Transient expression of the calcitonin receptor by enteric neurons of the embryonic and early post-natal mouse. Cell Tissue Res, 347:311–317.

Wong, PD., Anderson, LN., Dai, DDW., Parkin, PC., Maguire, JL., Birken, CS. (2018). The Association of Breastfeeding Duration and Early Childhood Cardiometabolic Risk. J Pediatr,192:80-85.e1. DOI 10.1016/j.jpeds.2017.09.071.

GEBELİK VE YOGA

64

GEBELİK VE YOGA

Ayça AYTAR TIĞLIDr. Öğretim Üyesi, Başkent Üniversitesi, Ankara / Türkiye

Öz: Yoga; bedenin zihinle, zihnin de ruhla birleşmesi ile duruş (asana) pozlarını, solunum kontrolünü (pranayama) ve düşüncelere konsantre olmayı (meditasyon) kapsayan bir uygulamadır. Yoganın; kas kuvvetini, vücut esnekliğini arttırmak, ağrıyı, yorgunluğu, stres ve anksiyeteyi azaltmak gibi birçok faydası vardır. Gebelik ise fiziksel, hor-monal, psikolojik değişikliklerin görüldüğü uzun ve doğal bir süreçtir. Fizyolojik değişim sadece üreme organlarında değil kardiyovasküler sistemde, solunum siteminde, kas-iskelet sisteminde, nörolojik sistem-de, sindirim sisteminde ve endokrinal sistemde de görülür. Vücutta gö-rülen değişikliklere ve artan sorumluluğa duygusal tepki olarak gebede psikolojik değişimlere de rastlamak mümkün olmaktadır. Gebelikteki değişiklikler ve davranış biçimleri, gebelik sonuçlarını, fetüsü ve anneyi hem fizyolojik hem psikolojik olarak etkiler. Dolayısı ile bu süreçte be-denin iyi yönetilmesi oldukça önemlidir. Yoganın bütüncül yaklaşımı; gebelik süresince, doğum anında ve doğum sonrasında oldukça faydalı olacaktır.

GİRİŞ

Yoga; kelime anlamı olarak Sanskritçe “jug” kökünden gelmekte olup “birleşmek ya da bütünleşmek” anlamı taşımaktadır (Alkan ve Özçoban, 2017). Doğuda 5000 yıldan uzun süredir uygulanan yoga; bir felsefe sistemidir (Akarsu ve Rathfsch, 2018). Yoga; bedenin zihinle, zih-nin de ruhla birleşmesi ile duruş (asana) pozlarını, solunum kontrolünü

Ayça AYTAR TIĞLI

65

(pranayama) ve düşüncelere konsantre olmayı (meditasyon) kapsayan bir uygulamadır (Atılgan, Tarakçı, Polat ve Algun, 2015). Yoga, Hin-distan’da 1820 ‘lerde erkekler tarafından yapılan mistik bir uygulama olarak başlamış, 1920’lerde ise Hindistan’da bilimsel bir araştırmacı olan Jagannath Gune tarafından sağlık ve zindelik için uygulanan bir egzer-siz haline getirilmiştir (Alkan ve Özçoban, 2017).

Yoga’nın otoritesi olarak kabul edilen Maharişi Patanjali Yoga Sut-raları (Yoga Vecizeleri) eserinde “mükemmel insana dönüşme” ve “bir-lik olma” adımlarını ortaya koymuş ve bunlar da temel yoga ilkelerini oluşturmuştur. 8 basamaktan oluşan ilkelerin temelinde aklın sakinleş-tirilmesi ve irade gücünün kontrolü vardır.

Yama: Evrensel ahlaki disiplinlerden oluşuyorNiyama: Kişinin kendisine karşı sorumlu olduğu kuralları içerirAsana: Çeşitli fiziksel egzersizleri ve duruşları içerir Pranayama: Nefesin kontrolünü ve düzenlenmesini sağlayan nefes

egzersizleridir. Pratyahara: Duyuları kontrol etmeyi sağlamaktadır.Dhrana: Odaklanmayı ve konsantre olmayı öğretmektedir. Dhyana: Meditasyon olarak isimlendirilir Samadhi: Beden dinlenirken, aklın ve ruhun uyanık kalması; aydın-

lanma, özgürlük, birlik, bir olma halidir (Akarsu ve Rathfsch, 2018; Al-kan ve Özçoban, 2017).

Yoganın fiziksel, zihinsel ve ruhsal açıdan birçok faydası vardır. Bunlar;

• Kas kuvvetinde ve vücut esnekliğinde artış,• Vücut dengesinin düzenlenmesi ve/veya artması, Solunum, sindirim,

üreme gibi birçok vücut sistemlerinin fonksiyonlarını geliştirmek,• Kan basıncını düşürmek, • Uyku kalitesini arttırmak veya düzenlemek,• Ağrıları azaltmak,• Kişilerde sedasyon sağlamak,• Yorgunluğu azaltmak,

GEBELİK VE YOGA

66

• Dış dünya ile uyum sağlamak, • Kişilerin konsantrasyonu geliştirmek,• Stres ve anksiyeteyi azaltmak, • Kişilerde olumlu düşünmeyi sağlamak gibi birçok faydasından söz edilir

(Tiwari, 2016).Yoga, beyin nörotransmiter seviyesinde değişikliğe neden ß-endor-

finin serbest kalmasını sağlar. Yüksek şiddetli yapılan egzersizler veya aktivitelerde sempatik sinir sistemi devreye girerken, yoga’da gevşeme ve fizyolojik de-aktivasyon cevabı ile parasempatik aktivite devreye gi-rer. Dopamin ve seratonin gibi hormonların salınımını fasilite ederek; kişilerde gevşeme sağlar ve stres düzeylerinin azalmasına yardımcı olur. Endokrin stres cevabının ve vagus sinir stimulasyonunun stres se-viyesinin azalmasına etki eden mekanizmalar olduğu söylenmektedir.

Yapılan araştırmalarda belirli yoga tekniklerinin sempatik sinir sistemi ve hipotalamus-hipofiz-adrenal aksını düzenleyerek fiziksel ve mental sağlığı iyileştirdiği kanıtlanmıştır. Stres durumunda ya da kro-nik bir olay karşısında sempatik sinir sistemi ve hipotalamik hipofiz ad-renal aksı; epinefrin, norepinefrin ve kortikol salgılarında değişikliklere neden olur.

Sempatik sinir sistemi ve hipotalamik hipofiz adrenal aksı aktivas-yonu artırmaya çalışırken, parasempatik sinir sistemi aktivasyonu ye-niden dengeye sokmaya çalışır. Stresli durumlarda nöral cevap dengede değildir ve bu vücut sistemlerinin kötü etkilenmesine neden olur. Yoga kronik stresle alakalı aktivasyonu azaltır ve vücudun strese karşı korun-ma yeteneğini sabitleyerek sempatik sinir sistemi ve hipotalamik hipo-fiz adrenal ekseni aktivitesini azaltır. Diğer mekanizmada ise; yoganın gevşeme içerikli yavaş hareket içeriği sayesinde kalp hızı ve kan basıncı azalır. Bu da vagus sinirinin uyarılması yani parasempatik sinir sistemi aktivasyonu ile sağlanır.

Yoganın kognitif fonksiyonları geliştirebildiğini gösteren en az iki mekanizma vardır. İlki ruh halini iyileştirmek ve stresi azaltmaktır. Ruh hali ve kognitif fonksiyonlar arasında önemli bir ilişki bulunmaktadır. Dolayısıyla ruh halinin iyileştirilmesi ile kognitif fonksiyonların art-ması potansiyel bir mekanizma olarak düşünülmektedir. Diğer bir me-

Ayça AYTAR TIĞLI

67

kanizma ise yoganın vücut farkındalığına ve duruşlar esnasında nefes alıp-vermeye veya spesifik bir kas grubuna odaklanması ile genel odak-lanma yeteneğini geliştirebilmesidir (Musfirowati, Fahrudin ve Nursan-ti, 2018; Özdoğar ve Ertekin, 2016).

Yoga gebelik için de en çok önerilen egzersiz çeşitlerinden biridir. Gebelikte denge kaybının ve fetal travmanın en az olduğu egzersizler tercih edilmelidir. Çoğu doktor yogaya 12.haftadan sonra başlanılması-nı önermektedir. Ancak gebenin genel durumu ve egzersiz alışkanlığı ve fetusun durumuna göre zamanlama konusunda değişiklikler yapılabi-lir. Bu dönemde gebenin rahatlaması ve dinç hissetmesi oldukça önem-lidir (Köken ve Yılmazer, 2007). Gebelik, kadının son adet döneminin ilk gününden itibaren 40 haftalık bir süreci kapsar oluşur. Gebelik her biri trimester olarak adlandırılan üç döneme ayrılır. 1.trimester ilk 12 hafta-dan, 2.trimester 13-27. Haftalardan ve 3.trimester ise 28-40. haftalardan oluşur. Bu dönem; gebe de fiziksel, hormonal, psikolojik değişikliklerin görüldüğü uzun ve doğal bir süreçtir. Fizyolojik değişim sadece üreme organlarında değil aynı zamanda kardiyovasküler sistemde, solunum siteminde, kas-iskelet sisteminde, nörolojik sistemde, sindirim sistemin-de ve endokrinal sistemde de görülecektir. Vücutta görülen değişiklik-lere ve artan sorumluluğa duygusal tepki olarak gebede psikolojik de-ğişimlere de rastlamak mümkün olmaktadır (Musfirowati, Fahrudin ve Nursanti, 2018). Yaşamda ki rollerin değişmesi, yeni role alışma gebe ve çevresi için biyo-psikososyal uyum gerektirmektedir. Gebelikteki deği-şiklikler ve davranış biçimleri, gebelik sonuçlarını, fetüsü ve anneyi hem fizyolojik hem psikolojik olarak etkiler. Dolayısı ile bu süreçte bedenin iyi yönetilmesi oldukça önemlidir. Yoganın bütüncül yaklaşımı; gebelik süresince, doğum anında ve doğum sonrasında oldukça faydalı olacak-tır. Ayrıca yoganın; gebelerin uterus, perine, sırt ve karın kaslarını güç-lendirmek, omurgalarını desteklemek, kan dolaşımlarını düzenlemek, aşırı kilo alımı kontrol altına almak, yorgunluk ve ödemi azaltmak gibi daha birçok yararı bulunmaktadır (Alkan ve Özçoban, 2017). Yararla-rının dışında; yogayı gebeler için değerli kılan şeylerden biri de uygu-lanabilir olmasıdır. Styles, Loftus, Nicolson ve Harms (2019); yoganın genç hamile kadınlar için uygulanabilir bir yöntem olduğunu, annede gebeliğe bağlı oluşan stresi azalttığını, doğum için gerekli olan özgüveni

GEBELİK VE YOGA

68

arttırdığını ve ayrıca daha farklı birçok olumlu etkisi olduğunu göster-mişlerdir. Randomize kontrollü yapılan başka bir çalışmada da benzer şekilde yoganın uygulanabilen ve güvenli bir yöntem olduğunu, gebe-lerde ağrıya bağlı gelişen yeti yitiminin azalmasında ve annenin kendini daha iyi hissetmesinde etkili olduğunu belirtmişlerdir (Holden, Manor, Zhou, Zera, Davis ve Yeh, 2019). Van der Riet, Francis ve Rees (2019) derlemelerinde; farkındalık ve yoga uygulamalarının doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde anne ruh sağlığını geliştirmede oldukça etkili olduğunun ayrıca; gebelerde oluşan kaygı ve depresyon düzeyinin azal-masına yardım ederek doğum korkusunu da azalttığının altını çizmiş-lerdir (Van der Riet, Francis ve Rees, 2019).

Gebelikte uygulanabilecek bazı yoga tarzları;Ananda Yoga; Bir Hatha Yoga çeşidi olan Ananda Yoga diğer yoga-

lara kıyasla nazik bir tarza sahiptir ve içsel deneyimi öne çıkarır. Ananda Yoga’ nın en ayırt edici özelliklerinden biri ruhani ilerlemeyi birincil amaç edinmesidir. Yoga duruşları sırasında sessiz olumlamalar kullanılır.

Hatha Yoga: Yeni başlayanlar için kolay ve popüler olan hatha yoga fiziksel zindelik ve zihinsel dengeyi geliştirmektedir.

Integral Yoga: İntegral Yoga nazik bir hatha yoga uygulamasıdır ve genellikle nefes çalışmalarını, egzersizleri, mantraları ve meditasyonu içerir. (Dhapola ve Prasad, 2018).

Gebelik döneminde yogaya başlarken bilinmesi gerekenler;• Yogaya hangi haftada başlanılması gerektiğini gebenin egzersiz alışkan-

lığı ve genel durumunu belirler. Bu konuda mutlaka doktordan veya konusunda uzman kişilerden onay alınması gerekmektedir. Yoga prog-ramı bireysel olarak gebeye uygun düzenlenmelidir.

• Aşırı germe hareketinden kaçınılması gerekir; gebelik ile vücutta üreti-len relaksin adındaki hormon bağların ve ligamentlerin gevşemesine ne-den olarak sakatlanmalara karşı gebeleri daha yatkın hale getirmektedir.

• Vücudunuzu dinleyin ve size söylediklerine inanın. Acı veya rahatsız-lık hissediyorsanız, alternatif bir pozisyon önermesini isteyin.

• Sıvı kaybını önlemek için yeterli miktarda sıvı alınmalı, sıcak ve nemli ortamlarda yoga yapılmamalıdır.

Ayça AYTAR TIĞLI

69

• Aşırı bükülme gerektiren hareketlerden, aşırı çömelmekten, çaprazla-yarak adım atmaktan, derin çevirmelerden, ani yön değiştirmekten ve karnı sıkıştıran hareketlerden kaçınılması gerekmektedir.

• Aortokaval kompresyondan sakınmak için gebeliğin 16. haftasından sonra uzun süreli sırtüstü pozisyonda hareket ve meditasyon yapılma-malıdır.

• Yüksek tansiyon problemleri olan gebeler kollarını başları üzerlerinde tutmamalıdırlar.

• Abdominal ve pubik ağrı, sırt ağrısı, baş dönmesi, vajinal kanama, ne-fes darlığı, baygınlık, çarpıntı veya taşikardi gibi sorunlarla karşılaşan gebeler yogaya son verip doktorlarına başvurmalıdırlar (Albayrak ve Kaya, 2008).

Bebeğin organlarının oluşmaya başladığı, bebeğin dış ortamdan ge-len zararlı etkilere en hassas olduğu ve düşük riskinin en fazla olduğu dönem birinci trimester olarak adlandırılır. Gebelik için oldukça önemli bir dönemdir. Mide bulantısı, yorgunluk, baş dönmesi, karın kasık ağrı-ları, karında şişkinlik, kabızlık, sık idrara çıkma, memelerde ağrı gibi so-runlar meydana gelebileceği için daha fazla acı vericidir. Rahimde oluşa-cak değişiklikleri hissedeceği ve gebeyi endişelendirecek yeni yaşamın farkında olunacağı bir dönemdir. Yogada bu dönemde amaç; gebelik ve doğuma karşı bir tutum kazandırmaktır. Gebeliğin ilk üç ayında zorla-yıcı yoga egzersizlerinden kaçınmak, vücudun farkında olup onu dinle-mek oldukça önemlidir. Vücudu aşırı zorlayan hareketlerden ve germe hareketlerinden uzak durulmalıdır. Daha çok nefese odaklanma ile pel-vik bölgedeki kaslarla ilişkili farkındalıklarını arttırmaya, derin gevşe-me ve meditasyonla birlikte yaşam enerjilerini dengelemeye çalışılma-lıdır (Akarsu ve Rathfsch, 2018). Musfirowative, Fahrudin ve Nursanti (2018) gebeliğin ilk trimesterinde yogadaki parayanamaların annelerin konfor seviyesini arttırdığını, (Musfirowative, Fahrudin ve Nursanti, 2018) Beddoe, Paul Yang, Kennedy, Weiss ve Lee (2009)ise fiziksel ve zihinsel sağlığı arttırdığını belirtmişlerdir. (Beddoe ve diğ., 2009). Başka bir çalışma ise, yüksek riskli gebelikte yoganın, gebeliğin hipertansifle ilgili komplikasyonlarını azaltmada ve fetal sonuçları iyileştirmede po-

GEBELİK VE YOGA

70

tansiyel olarak etkili bir tedavi olabileceğini göstermiştir (Rakhshani, Nagarathna, Mhaskar, Mhaskar, Thomas, Gunasheela, 2012).

Bu dönem için önerilen bazı özel yoga asanalar vardır: rahatlama, nefes alma, shitali nefesi, dönüşümlü nefes alma uygulanabilir. Ayrıca; savaşçı pozu, çocuk pozu, ölü pozu, dağ pozu ve kartal pozu da bu dö-nemde kullanılabilecek asanalardır. Gebeliğin ilk trimesteri için yoga uygulaması yaklaşık 45 dakika kadar sürebilir. Örnek yoga programı tablo 1’de verilmiştir. (Akarsu ve Rathfsch, 2018; Dhapola ve Prasad, 2018).

Tablo 1. 1.Trimester için örnek yoga program

Yoga Uygulaması Süre

Açılış mantrası 1 dakika

Esneme ve dolaşım Hareketleri 8 dakika

Boyun esneme ve germe hareketleri

Omuz esneme ve germe hareketleri

Diz hareketleri

Ayak bileği hareketleri

Yoga Pozları 10 dakika

Ayakta Dağ Pozu

Ayakta Ağaç Pozu

Solunum EgzersizleriSolunum KontrolüMeditasyonGevşemeToplam Süre

20 dakika

5 dakika1 dakika45 dakika

İkinci trimesterde artık gebeliğin başlangıcındaki yan etkiler azalmış-tır. Bu dönem gebenin kendini daha enerjik hissettiği dönemdir. Özellikle 4. aydan sonra karnın belirginleşmeye başlar. Meydana çıkan şikayetler genellikle bebeğin gelişmesi ile ilgilidir. Rahim büyürken hem büyüme gelişmeye bağlı, hem de diğer organlara baskı yaptığı için, karın kasık ağrıları, sırt bel ağrıları, kabızlık ve mide yanmaları görülebilir. Ayrıca, gevşemeye bağlı tüm vücutta ve kalça ekleminde de ağrılar olabilir. Ağ-

Ayça AYTAR TIĞLI

71

rıların başka bir sebep de karnın büyümesi ile vücudun ağırlık merke-zi öne doğru yer değiştirmesidir. Bu dönemde gebelerin kendilerini iyi hissettikleri yoga asanalarına başlanılabilir. Bu dönemde karın bölgesine baskı yapmaktan kaçınmak, önemlidir. Bu aşamada; yavaş ve derin nefes teknikleri, dönüşümlü nefes alma, genişletilmiş üçgen pozu, yana doğru esneme pozu, ağaç pozu, savaşçı pozu, sandalye pozu, çocuk pozu (karın bölgesi sıkışmadan uygun destek sağlanarak) ve bağlı açı pozu önerilen asanalar arasındadır (Dhapola ve Prasad, 2018). Bu dönemde yoga uygu-laması 45-60 dakika sürebilir. Örnek yoga programı Tablo 2’de verilmiştir (Rathfisch, 2012; Dhapola ve Prasad, 2018; Onay, 2019).

Tablo 2. 2.Trimester için örnek yoga programı


Açılış mantrasıEsneme ve dolaşım HareketleriBoyun esneme ve germe hareket-leriOmuz esneme ve germe hareket-leriDiz hareketleriAyak bileği hareketleri

1 dakika5 dakika

Yoga Pozları 18 dakika

10 dakika10 dakika1 dakika45 dakika

Ayakta ağaç pozuModifiye yan açı pozu Ayakta gövde dönme pozuAyakta savaşçı pozuOtururken baston pozuMeditasyon oturuşuOturmada bağlı açı pozuÇocuk pozuKedi inek pozuÇelenk pozuDestekli bacaklar duvarda duruşSolunum KontrolüMeditasyonGevşemeToplam Süre

GEBELİK VE YOGA

72

Gebenin rahatlatmak, doğuma ruhsal, bedensel ve zihinsel olarak hazırlamak ve bebeğin doğru pozisyonda doğum kanalına yerleşmesini desteklemek gebeliğin son döneminin esas amaçlarıdır. Son haftalarda yapılan bu uygulamalar, gebenin doğum eyleminde ihtiyaç duyacağı içsel desteği sağlamada yardımcı olacaktır (Dhapola ve Prasad, 2018). Khalajzadeh Shojaei ve Mirfaizi (2012) 2. ve 3. trimesterde fiziksel ve psikoljik sıkıntıları ile hareket kısıtlılığı olan gebelerde yoganın anksiye-te üzerindeki olumlu etkilerinden bahsetmişlerdir. Bu dönemde sırtüs-tü duruşların sınırlandırılması önemlidir. Sırt üstü duruşlarda aralıklı olarak dinlenilmeli, şekil 1’de görüldüğü gibi baş, omuz ve bacakların altına yastık yerleştirilerek, dolaşıma destek olunmalıdır (Şekil 1’de).

Şekil 1. Dinlenme pozisyonu

Ayrıca bu dönemde gebeye doğumda kullanabileceği nefes egzer-sizleri ve yoga asanaları öğretilebilir (Alkan ve Özçoban, 2017). Chunt-

Ayça AYTAR TIĞLI

73

harapat, Petpichetchian ve Hatthakit (2008) 10 hafta boyunca haftada en az üç kez 30 dakikalık yoga uygulamasının, anneyi rahatlattığını, doğum sırasında hissedilen ağrıyı azalttığını ve doğum süresini kısalttı-ğını belirtmişlerdir. Bu dönemde asanalar arası geçişler ani olmamalı ve aralarda dinlenme periyodları olmalıdır. Gebeliğin 3.trimester için yoga uygulaması yaklaşık olarak 45 dakika kadar sürebilir (Akarsu ve Rathfs-ch, 2018). Bu dönem için önerilen bazı asanalar şunlardır; Bağlı açı pozu, genişletilmiş üçgen pozu, ağaç pozu ve çocuk pozudur (karın bölgesi sıkışmadan destekler kullanılarak). Örnek yoga programı tablo 3’de ve-rilmiştir (Onay, 2019; Dhapola ve Prasad, 2018; Alkan ve Özçoban 2017; Rathfisch, 2012 ).

Tablo 3. 3.Trimester için örnek yoga programı


Açılış MantrasıEsneme ve dolaşım HareketleriYoga PozlarıAyakta dağ pozuModifiye yan açı pozu Otururken baston pozuMeditasyon oturuşuGeniş açılı oturuş pozuYarım kelebek pozuKedi inek pozu

1 dakika5 dakika15 dakika

Solunum KontrolüMeditasyonGevşemeToplam Süre

8 dakika15 dakika1 dakika45 dakika

SONUÇ

Yoga, gebelikte; uyku kalitesini düzenlemeye, ağrıların, yorgunlu-ğun ve stresin azalmasına yardımcı olur. Kişilerin olumlu düşünmelerini sağlayarak dış dünya ile daha uyumlu bir gebelik süreci geçirmelerine, doğum sırasında ise gebede oluşan gerginliğin azalmasını sağlayarak; doğumun daha kolay ve hızlı olmasına yardımcı olur. Ayrıca yoga, do-

GEBELİK VE YOGA

74

ğum sonrası vücudun fiziksel ve ruhsal olarak daha hızlı toplanmasına da katkıda bulunur. Uzman ve bilinçli kişilerce yaptırılan yoganın anne ve fetüs sağlığı için oldukça önemli olduğu unutulmamalı ve bu konuda uzman kişilerden destek alınmalıdır. Hareketler bireysel olarak gebelere uygun verilmeli, gebenin duruma göre pozlarda değişiklikler yapılmalı, Şekil 2’de gösterilen bazı yardımcı araçlar ya da yastıklar ile uygun des-tekler sağlanmalıdır.

Şekil 2. Yogada kullanılan yardımcı araçlar

Aşağıda gebelikte kullanılabilecek bazı yoga pozları için örnekler verilmiştir. Ancak pozlar gebeyi zorlamadan uzman gözetiminde gebe-ye özel olarak yaptırılmalı; eğer gerekirse uygun araç ve takviyelerle de destek verilmelidir.

Dağ pozu:

Her iki ayak tabanı üzerinde, ayakta durarak uygulanır. Topuk, ayak tabanı ve parmaklarla yere bütün şekilde basılır. Ayaklar bitişik, topuklar ve ayak parmakları düz hizada karşıyı gösterir. Kollar içeriye doğru dönük durur. Avuç içleri bedene dönük ve hafifçe bedene doku-nulur. Ağırlık her iki ayağa eşit olarak dağıtılır (Şekil 3’te).

Ayça AYTAR TIĞLI

75

Şekil 3. Dağ pozu Ağaç pozu:Tek ayak yerde ayak parmakları karşıyı gösterecek şekilde sabit tu-

tulur. Yavaşça diğer diz bükülerek ayak yerden kaldırılır, hafifçe öne eğilerek sağ ayak bileğinden tutulup el yardımıyla topuk kuyruk soku-munun hemen altına ya da diz veya ayak bileği hizasına yerleştirilir, eller yukarda omuz üzerinde birleştirilir ve dengede durmaya çalışır. Harekette zorlanılırsa duvardan destek alınarak da hareket yapılabilir (Şekil 4’te).

GEBELİK VE YOGA

76

Şekil 4. Ağaç pozuModifiye yan açı pozu: Kollar omuz hizasına, avuç içleri aşağıya bakacak şekilde dümdüz

kaldırılır. Bir ayak parmak ucu 90 derece bir tarafa doğru döndürülür-ken diğer ayak karşıya doğru bakar. Yana bakan ayak tarafına doğru eğilerek gövdenin esnetilmesi sağlanırken bükülü dizin üzerinden de dirsekle destek alınır (Şekil 5’te).

Şekil 5. Modifiye yan açı pozu

Ayça AYTAR TIĞLI

77

Savaşcı pozuSırt dik olacak şekilde; sağ omuz, sağ kolu hiza alarak sağ tarafa

döndürülür ve karşıda bir noktaya bakılır (Şekil 6’da).

Şekil 6. Savaşçı pozu

Bağlı açı pozu:Düz bir zemin üzerinde oturarak uygulanır. Dizler iki yana düşü-

rülerek ayak tabanları birbirlerine değdirilir. Ayakları başparmaklardan ya da ayak altından kavranır. Ayak parmaklarını tutmakta zorlanan ge-beler ayak bileklerinden ya da baldırlarından da tutabilir. Dik durmakta zorlanan gebeler yastık üzerinde de oturabilirler. Ayrıca gerekirse diz ile yer arasında uygun takviyelerde kullanıla bilinir (Şekil 7’de).

GEBELİK VE YOGA

78

Şekil 7. Bağlı açı pozuGeniş açılı öne eğilme duruşu: Bacaklar geniş açıda açılır. Eller yerde önde durur. Omurga düz-

günlüğü korunarak eller ile ileriye doğru emeklemeye başlanır. Zor-lanan gebeler için kalça ve diz altına yastık ile destekler uygulanabilir (Şekil 8’de).

Şekil 8. Geniş açılı öne eğilme duruşu

Ayça AYTAR TIĞLI

79

Yarım kelebek pozu: Sağ diz bükülerek ayak tabanı bacağın iç kısmına yaklaştırılır, sol

bacak öne doğru düz bir şekilde uzatılırken sırt bölgesi gevşetilerek omuz ve baş ağırlığı yer çekimine doğru bırakılır ve eller ayak bileğini tutmaya çalışır. Bu hareketi yapmakta zorlanan gebeler için kalça altına minder takviyesi konulabilir (Şekil 9’da).

Şekil 9. Yarım kelebek pozuKedi inek pozu: Eller ve dizler üzerinde dengede durulur. Baş ve kalça kaldırılarak

önce belde çukur oluşturulur, daha sonra sırtı bir yay gibi yuvarlak hale getirmek için baş göğse doğru eğilerek, karın içeri çekilir (Şekil 10’da).

Şekil 10. Kedi inek pozu Çelenk pozu: Ayaklar açıkken sırt dik bir şekilde çömelmeye geçilir, Dirsekler ile

kalçalara hafifçe bastırarak dışarı doğru itilirken eller göğüs hizasında birleştirilir. Eğer gebe bu pozisyonda zorlanır ise kalça altına blok yer-leştirile bilinir (Şekil 11’de).

GEBELİK VE YOGA

80

Şekil 11. Çelenk pozuÇocuk pozu: Dizler bükülerek oturduktan sonra eller öne doğru yavaşça ilerle-

tilirken, karın bacakların arasına bırakılır, omurga uzatılıp rahatlatılır (Şekil 12’de).

Şekil 12. Çocuk pozu

Ayça AYTAR TIĞLI

81

Meditasyon oturuşu: Düz bir zemin üzerinde oturarak uygulanır. Bacaklar hafifçe açıla-

rak sağ bacak altta ve sol bacak üstte olacak şekilde bağdaş kurulur. Baş ve işaret parmağı birleştirilerek, eller avuç içleri yukarı ya da aşağıya bakacak şekilde dizler üzerine yerleştirilir. Gövde ve omurgayı doğru pozisyonda tutmak önemlidir. Eğer gerekirse kalça altına ve dizlerin al-tına minder ya da yastıklar kullanılabilir (Şekil 13’te).

Şekil 13. Meditasyon oturuşuDestekli bacak duvarda pozu:Üst gövde, bel, kalça ve boyun desteklenirken, dizler düz olana ka-

dar ayak tabanları duvarda yukarıya doğru adım atarak kalçanın duva-ra doğru yaklaşması sağlanır (Şekil 14’te).

GEBELİK VE YOGA

82

Şekil 14. Destekli bacak duvarda pozuKarın destekli yan yatış: Yan yatışta; boyun, kollar ve karın altı uygun yastıkla desteklenir.

Öndeki bacak karna doğru bükülürken; altına yastık ya da minder deste-ği koyulur. Diğer bacak arkaya doğru düz bir şekilde uzatılır. Tam gev-şeme için öndeki kolun altı da bir yastıkla desteklenebilir (Şekil 15’te).

Şekil 15. Karın destekli yan yatış

Ayça AYTAR TIĞLI

83

KAYNAKÇA

Akarsu, R.H., Rathfsch, G. (2018). Sihirli Bir Yol: Gebelik Yogası A Magic Way: Pregnancy Yoga. Smyrna Tıp Dergisi, 57-61.

Albayrak, T., Kaya, S. (2008). Gebelik ve Egzersiz. Sağlık Bakanlığı Ya-yın No: 730. Ankara: Klasmat Matbaacılık.

Alkan, E., Özçoban, F.A. (2017). Yoganın Gebelik, Doğum ve Do-ğum Sonuçları Üzerine Etkisi Effect of Yoga on Pregnancy, Delivery and Birth Outcomes . Smyrna Tıp Dergisi, 64-69.

Atılgan, E., Tarakcı, D., Polat, B., Algun, C.Z. (2015). Sağlıklı Kadın-larda Yoga Temelli Egzersizlerin Esneklik, Yaşam Kalitesi, Fiziksel Ak-tivite ve Depresyon Üzerine Etkilerinin Araştırılması. Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation, 2(2):41-46.

Beddoe, A.E., Paul Yang, C.P., Kennedy, H.P., Weiss, S.J., Lee, K.A. (2009). The Effects of Mindfulness-Based Yoga During Pregnancy on Maternal Psychological and Physical Distress. Journal of Obstetric, Gyne-cologic, & Neonatal Nursing, 38(3): 310-319.

Chuntharapat, S., Petpichetchian, W., Hatthakit, U. (2008). Yoga du-ring pregnancy: Effects on maternal comfort, labor pain and birth outco-mes. Complementary Therapies in Clinical Practice,14(2), 105-115.

Dhapola, M.S., Prasad, R.K. (2018). Role of Different Asanas during Prenatal and Postnatal Pregnancy . International Journal of Physical Educa-tion and Sports, 3(12), 9-16.

Hayase, M., Shimada, M. (2018). Effects of maternity yoga on the autonomic nervous system during pregnancy.Obstetrics and Gynaecology Research, 44(10), 1887-1895.

Holden, S.C., Manor, B., Zhou, J., Zera, C., Davis, R., Yeh, G.Y. (2019). Prenatal Yoga for Back Pain, Balance, and Maternal Wellness: A Randomized, Controlled Pilot Study. Glob Adv Health Med, 8:1-11

Khalajzadeh, M., Shojaei, M., Mirfaizi, M. (2012). The effect of yoga on anxiety among pregnant women in second and third trimester of pregnancy. European Journal of Sports and Exercise Science,1(3), 85-89.

Köken, G., Yılmazer M. (2007). Gebelik ve Egzersiz. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst, 17, 385-392.

GEBELİK VE YOGA

84

Ministery of women and child development, government of Indıa in collaboration with Ministery of AYUSH, Government of Indıa. https://icds-wcd.nic.in/nnm/NNM-Web-Contents/LEFT-MENU/Guideli-nes/Yoga_for_Pregnant_Ladies_English.pdf. (ET: 02.01.2020).

Musfirowati, F., Fahrudin, A., Nursanti, I. (2018). The effectiveness of yogic breathing to comfort level of first trimester pregnant mothers at community health center of Kragilan district working area, Serang, Ban-ten, Indonesia. International Journal of Research in Medical Sciences, 6(1), 51-56.

Onay, G. (2015). Hamile Yogası. Yoga Journal Türkiye. (Mart-Nisan), 59-61.

Özdoğar, A.T., Ertekin, Ö. (2016). Multipl skleroz’da yoga.TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni. İzmir.

Rakhshani , A., Nagarathna, R., Mhaskar, R., Mhaskar, A., Thomas, A., Gunasheela, S. (2012). The effects of yoga in prevention of pregnancy complications in high-risk pregnancies: a randomized controlled trial. Preventive Medicine, 55(4), 333-340.

Rathfisch, G. (2012). Doğal Doğum Felsefesi. İstanbul: Nobel Tıp Kita-bevleri.

Styles , A., Loftus , V., Nicolson, S., Harms, L. (2019). Prenatal yoga for young women a mixed methods study of acceptability and benefits. BMC Pregnancy Childbirth, 19, 449-455.

Tiwari, G.K. (2016). Yoga and Mental Health: An Underexplored Re-lationship. The International Journal of Indian Psychology, 4, 19-31.

Van der Riet, P., Francis L., Rees A. (2019). Exploring the impacts of mindfulness and yoga upon childbirth outcomes and maternal health: an integrative review. Scand J Caring Sci. doi: 10.1111/scs.12762.

Ayla HENDEKCİ

85

DEZAVANTAJLI ADÖLESANLARA ÖZEL SAĞLIK SORUNLARI

Ayla HENDEKCİ

Arş. Gör., Giresun Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Giresun / Türkiye

Öz: Adölesanlar, gelişimsel özellikleri açısından hızlı bir büyüme, gelişme, cinsel kimlik kazanma ve psikolojik değişim sürecinden geç-mektedir. Bu dönemdeki bireyler, içinde bulunduğu yıllar itibariyle de-ğişimler ve etkileşimlerin fazla olması ile risk altındaki gruplardan biri olarak kabul edilir. Bu gelişimsel dönem özelliklerine ilave olarak bazı dezavantajlı durumlarla da karşılaşabilmektedirler. Bu durumların ba-şında yoksulluk, göç etme, engellilik gibi faktörler gelmektedir. Bu dö-nemde yaşanan ya da yaşanması muhtemel olan sağlık riskleri ve sorun-ları tüm yönleri ile ele alınmalıdır. Adölesan dönemin geri döndürülme-si güç fakat önlenebilir morbidite, mortalite ve riskli sağlık davranışları açısından önemli yıllar olduğu kabul edilmektedir. Bu grupta sıklıkla karşılaşılan sağlık sorunları ise beslenme sorunları, bağımlılık yapıcı madde kullanımı, üreme sağlığı sorunlar, şiddet ve intihar olaylarıdır. Adölesanların gelişimlerini tamamlayarak birer yetişkin olarak toplu-ma katılmaları, bu dönem için dezavantaj durumlarının etkin bir şekilde çözülmesi ve gelişimsel dönemlerinin sağlıklı atlatılması ile mümkün olacaktır. Adölesanların yaşadıkları riskli durumlara karşılık farkındalık yaratacak en önemli gruplar sağlık çalışanlarıdır. Bu sağlık çalışanları-nın başında insanlarla en çok vakit geçiren hemşireler yer almaktadır.


86

GİRİŞ

Dezavantajlı gruplar, sosyal kurumlar ya da normlar tarafından dış-landığı kabul edilen gruplardır (Pratt, 2019, ss. 169-81). Birleşmiş Mil-letler Kalkınma Programı (UNDP)’ nın 2016 yılı insani gelişme raporuna göre dezavantajlı gruplar; her türlü ayrımcılığa maruz kalmış, engelli, göçmen, mülteci, savaş mağduru, yoksul ve LGBTİ bireyler olarak ta-nımlanmaktadır (UNDP, 2016). Bu gruplar fiziksel, psikolojik ve sosyal yönlerden risk altında olan insanların bir araya gelmesi ile oluşur (Terzi ve Alkaya, 2017, ss. 117-24). Dezavantajlı bireylerin genel olarak sağlık-sız yaşam ve mortalite oranı toplumun diğer gruplarına göre daha yük-sek, yaşam kaliteleri düşük, sağlık hizmetlerine erişimleri daha kısıtlı ve mevcut sağlıklarını geliştirmek için yeterli kaynak ve imkana sahip değildirler (Sarkisia ve Brech, 2014, ss. 70-8).

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ye göre adölesanlar 10-19 yaş arasın-daki bireylerdir. Adölesan dönem insan yaşamının %21’ ini kapsamak-tadır. Dünya genelinde genç nüfusun genel nüfus içinde %16 olduğu düşünülmekte bu durum Türkiye’de %16,1 olarak ifade edilmektedir (UNICEF, 2016; TÜİK, 2018). Adölesan dönem hem yaşamın önemli bir dönemini kapsamakta hem de genel nüfusa oranla bu bireyler önemli bir yer kaplamaktadır (Hacıalioğlu, 2016, ss. 122-35). Bu durum adöle-san dönemin gelişimsel dönemlerin en önemlisi olduğunu göstermekte ve bu dönemde yaşanacak olumsuz yaşam koşullarının ileriki yıllarda dezavantajlılık olarak geri dönebileceğini düşündürmektedir (WHO, 2017).

Adölesan sağlığı sadece birey ve aile düzeyinde ele alınmamakta, toplum ve ülkeler tarafından geniş çaplı olarak da ele alınmaktadır. DSÖ’nün Ergen Sağlığı İçin Küresel Hızlandırılmış Eylem Rehberi (Glo-bal AA-HA!) ile ortaya koyduğu adölesan sağlık programlarının geliş-tirilmesi, dezavantajlılığın en aza indirgenmesi ve ülke politikaları bu duruma kanıt niteliğindedir. Bu rehberde adölesan sağlığı için altı temel mesaj vardır. Bunlar;

1. Adölesanın sağlık ihtiyaçlarını anlamak,2. Önlenebilir sebeplerden ölümler için etkili müdahale yöntemleri

geliştirmek,

Ayla HENDEKCİ

87

3. İnsani konular ve kırılgan ortamlarda öncelik sağlamak,4. Adölesana duyarlı politika ve programların desteklenmesi,5. Nesiller boyunca adölesan sağlığına yatırım yapmak,6. Adölesanların fiziksel, cinsel ve sosyal gelişimlerinde onlarla bir-

likte hareket etmektir (WHO, 2017).DSÖ küresel eylem rehberinde görüldüğü gibi gençler aileleri başta

olmak üzere tüm toplumlar için değerli ve hatırı sayılır şekilde yüksek bir nüfustur. Son yirmi yılda çocuk ve adölesan sağlığı geliştirmeye yö-nelik adımlar atılmış ve olumlu sonuçlar alınmıştır. Artık adölesanlar için bulaşıcı hastalıklar ve sakatlıklar kısacası önlenebilir durumların çoğu tehdit değildir. Dünya genelindeki 1,2 milyar adölesanın geleceği herkes için önemli bir belirleyicidir (UNICEF, 2019). Çocukluk ve genç-lik yıllarındaki dezavantajların yetişkinlik yıllarındaki sosyal durum ve sağlık davranışlarını etkilediği düşünülmektedir (Graham ve Power, 2004, ss. 671-8).

Şekil I. Çocukluk koşullarının yetişkinliğe etkisi (Graham ve Power, 2004)

Şekil I. Çocukluk koşullarının yetişkinliğe etkisi (Graham ve Power, 2004)

Şekil I’ de görüldüğü gibi çocukluk döneminde görülen koşulların yetişkinlik dönemini doğrudan etkileyeceği bildirilmektedir. Adölesan dönemde çocukluk dönemlerinden biri olarak kabul edildiği için aynı koşullar bu yıllar için de geçerlidir (Graham ve Power, 2004, ss. 671-8). Adölesanlarda yapılan çalışmalar dezavantaj durumunun erken yaş-


88

larda başladığını, eşitsizliklerin bireysel düzeyde başlayarak topluluk düzeyinde devam ettiğini, bireylerin iyi oluşlarını, yaşam kalitelerini, statülerini ve sağlık durumlarını etkilediğini göstermektedir (To, 2016, ss. 52-60; Laurance, 2019, ss. 2-5). Bu sebepledir ki adölesanlara hizmet veren sağlık profesyonellerinin başında gelen hemşireler erken dönem-de dezavantajlı olarak kabul edilen yoksul, göçmen, engelli, madde ba-ğımlısı, suça eğilimli ya da işçi olarak çalıştırılan çocukları iyi bir şekilde tanımlayabilmeli ve etkin müdahaleler geliştirerek bütüncül bir bakıma katkı sağlamalıdırlar.

ADÖLESAN DÖNEM VE ÖZELLİKLERİ

Adölesan dönem; fiziksel, psikolojik ve sosyal açıdan birçok değişi-min görüldüğü ve hız kazandığı özel bir dönemdir. Bu dönem ergenlik dönemi olarak da adlandırılmakta ve bireyin yaşantısı, çevresi ve aile-sine bağlı olarak farklı şekilde seyredebilmektedir (Geçkil ve Dündar, 2011, ss. 219-28). Adölesan dönemdeki bireylerin erken (10-13 yaş), orta (13-15 yaş) ve geç (15-19 yaş) adölesan dönem olarak birbiri ile bağlan-tılı üç aşamayı yaşaması beklenmektedir. Bu dönemin belirgin sınırları olmamakla birlikte kız ve erkekler için farklı seyretmektedir. Kızlarda ortalama 10-12 yaş; erkeklerde 12-14 yaş bu dönemin başlangıcı olarak kabul edilir (Ergün ve Şişman, 2016, ss. 77-85). Türkiye’de adölesan dö-nemi kapsayan eğitim ve öğretim sistemi ortaokul ve lise öğretimini kapsamaktadır (MEB, 2019).

Adölesan dönem beyin aktivitelerinin yüksek olduğu, benlik kavra-mının şekillendiği ve kişiliğin oturduğu önemli bir gelişimsel aşamadır (Oğuz ve Özçelik, 2018, ss. 535-43). Adölesanlarda büyüme ve gelişme; fiziksel gelişim, cinsel gelişim ve psiko-sosyal gelişim olarak ele alın-maktadır. Bu dönemler aşama aşama kısaca şu şekilde özetlenebilir;

Fiziksel Gelişim: Adölesan dönemde büyüme ve gelişme çok hızlı-dır. Erkek ve kızlar için farklı seyreden fiziksel gelişim aşamaları erkekte daha çok kas kütlesinde artma ve kemik büyümesi şeklinde görülürken kızlarda yağ dokusunda artma, boy uzaması ve vücut biçimlenmesi şek-lindedir (Parlaz, Tekgül, Karademirci, Öngel, 2012, ss. 10-6).

Ayla HENDEKCİ

89

Cinsel Gelişim: Kızların cinsel gelişimi erkeklerden ortalama iki yıl erken başlar. Mensturasyon ile başlayan bu süreç 10-12 yaşlara denk gelir. Erkeklerde sakal çıkması, boyunda adem elmasının belirginleşme ve testis büyümesi ile karakterize olan cinsel gelişim 14-16 yaşlara denk gelir. Adolesan dönem sağlıklı cinsel kimlik gelişimi açısından özel bir dönemdir ve cinsel sağlığın geliştirilmesi konusunda adölesanlar top-lumda öncelik verilmesi gereken gruplar arasında yer alır (Parlaz, Tek-gül, Karademirci, Öngel, 2012, ss. 10-6; Elçigil, 2016, ss. 22-7).

Psiko-sosyal Gelişim: Erken, orta ve geç adölesan dönem psikosos-yal gelişiminde dört başlık öne çıkmaktadır. Bu dört başlık: Bağımsızlık duygusu, akran ilişkileri, beden imajı ve kişilik gelişimidir:

Bağımsızlık duygusu, erken dönemde aileye ilginin azalması ile baş-lar, çatışmalarla devam eder ve aile fikir ve değerlerini kabullenme ile sona erer.

Akran ilişkileri, arkadaş ve arkadaşlık ilişkilerine verilen değerde artma ile başlar, ikili ilişkilerin önem kazanması ile sona erer.

Beden imajı, erken dönemde aynadaki görüntü çok önemlidir ve tedirginlik sebebidir. Geç dönemde bedensel değişimler normalleşir ve kabul edilir.

Kişilik gelişimi, erken dönemde hayal kurma oldukça yoğunken orta dönemde risk almaya eğilim ve duygusallaşma artar, geç dönem ise sınırlarını belirleme ve uzlaşma ile sona erer (Vitaro, Boivin, Bukowski, 2009, ss. 558-85; Ergün ve Şişman, 2016, ss. 77-85).

Adölesan dönem, dinamik değişimlerle ve birbirini izleyen gelişim süreçleri ile karakterizedir. Bu gelişim süreçleri her çocuk için farklı şe-kilde gerçekleşmekte, çoğu zaman toplum, kültür, aile, akran gibi ya-şanılan ortamdan etkilenmektedir. Adölesanların sağlıklı bir yetişkinlik geçirmesinde bu gelişimsel süreçleri tamamlaması büyük önem taşı-maktadır (Hacıalioğlu, 2016, ss. 122-35).

1. YOKSUL ADÖLESANLARYoksulluk, en genel anlamı ile bireylerin yaşamını normal koşul-

larda devam ettirebilmesi için gereksinimleri olan kaynaklara yeterli ölçüde sahip olamaması anlamına gelmektedir (Aksan, 2012, ss. 10-9).


90

DSÖ verilerine göre, Dünya’da yaklaşık 1,2 milyar insan yoksul durum-da ve sağlık durumları, uygunsuz beslenme ve barınma ortamı, temiz suya ulaşmada toplumun diğer kesimlerinin çok gerisindedirler (WHO, 2019). Yoksulluk çok boyutlu bir kavramdır ve belli başlı nedenleri var-dır; hızlı nüfus artışı, gelir eşitsizliği, doğal afetler, iş hayatında etkin olmayan nüfus, ekonomideki sorunlar ve işsizlik bunlardan bazılarıdır (Kudubeş, Kudubeş, Bektaş 2017: 79-85).

Yoksulluk, çocuklar ve gençler için ekonomik, çevresel, sosyal ve sağlık alanlarında olumsuz sonuçlar yaratmakta olup sağlığın en temel belirleyicilerinden biri olduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalar, yoksulluktan en çok etkilenen grupların başında kadın, çocuk ve genç-lerin geldiğini göstermektedir (Boothroyd, Gomez, Armstrong, Haynes, Ort, 2005: 141-54; Terzi ve Alkaya, 2017: 117-24). Adölesan dönemde büyüme ve gelişme açısından ihtiyaç duydukları imkânlardan yoksun kalan çocuklar çoğu zaman da bu dönemlerde yaşanan yoksulluk ile yetişkinlik yıllarında birçok riske maruz kalmaktadırlar (Kurnaz, 2007: 47-55). Yoksulluk ilk olarak aile ortamında deneyimlenir ve hayatın iler-leyen dönemlerinde önemli etkileri vardır (Engle ve Black, 2008: 243-56). Ailenin yoksul olmasının çocuklar ve gençler üzerindeki etkileri şunlar-dır:

● Yoksul çocuk ve gençler, sağlık sorunlarıyla daha fazla karşı kar-şıya kalmaktadır.

● Ebeveynlerin yoksulluğu ve sosyal statüleri çocukların bilişsel gelişimleri ve eğitim başarıları üzerinde olumsuz etkilere neden olmaktadır.

● Yoksulluk, çocukların ve adölesanların psikolojik sağlığını tehdit etmektedir (Yiğit, Üğücü, Kaya, 2018: 26-41).

Sağlık açısından bakıldığında yoksulluk, çocuklu yaşlarda prema-türe, düşük doğum ağırlığı, çeşitli anamoliler, travma, beslenme bozuk-lukları, yetersiz bağışıklama gibi sorunlara sebep olmaktadır. Yoksulluk adölesan döneme gelindiğinde; büyüme gelişme bozuklukları, evsizlik, eğitimde aksaklıklar, bağışıklama sorunları, iş olanaklarında azalma, ço-cuk suçluluğu ve bağımlılık gibi olumsuz durumlarla sonuçlanır (Öze-noğlu ve Ünal, 2015: 162-79). Yapılan çalışmalar yoksul gençlerin eğitim,

Ayla HENDEKCİ

91

iş, sağlık ve sosyal gelişim açısından yaşıtlarının gerisinde kaldıkları-nı göstermektedir (Lerman, 2000; Engle ve Black, 2008: 243-56; Murry, Berkel, Gaylord‐Harden, Copeland‐Linder, Nation, 2011: 114-28). Türki-ye’de kırsal bir bölgede yoksul adölesanlarla yapılan çalışmada, adöle-sanların yaşadıkları ortamın yaşamlarını olumsuz yönde etkilediği ve fi-ziksel ve sosyal çevrelerinde çeşitli risklerle karşı karşıya kaldıkları ifade edilmiştir (İçağasıoğlu ve Bulut, 2016: 4312-24). Florida’da yoksul aileler ve gençlerle yapılan bir çalışmada ise bu gençlerde ruhsal sağlık sorun-larının yaygın olduğu, bağımlılık yapıcı madde kullanımlarının arttığı ve okula devam durumunun düşük olduğu görülmüştür (Boothroyd, Gomez, Armstrong, Haynes, Ort, 2005: 141-54). Adölesanları değerlen-diren ve önemli tespitlerde bulunan hemşirelerin ve diğer sağlık pro-fesyonellerinin bireysel, toplumsal ve politik müdahalelerle yoksulluk içinde yaşayan nüfusu savunmada değerli bir konumda olduğu bilin-mektedir. Özellikle sağlık bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi ve mevcut sağlığın en üst düzeye çıkarılması ve sürdürülmesinde hemşirelere bü-yük sorumluluklar düşmektedir (Reid ve Evanson, 2016: 130-40).

2. GÖÇMEN ADÖLESANLARGöç, bireylerin isteyerek ya da mecbur kalarak büyüdüğü, yetiştiği,

yaşamını sürdürdüğü çevre ve kültürden ayrılması, yeni bir yerleşim yerine taşınması ve yaşamını orada sürdürmesi olarak tanımlanır (Ding-le ve Drake, 2007: 113-21). Göçmen, maddi ya da sosyal durumlarını iyi-leştirmek, kendileri ya da ailelerinin gelecekten beklentilerini arttırmak gibi sebeplerle kökenlerinin dışındaki bir ülke veya bölgeye göç eden kişilerdir (Gümüş ve Bilgili, 2015: 63-7).

Türkiye’de çocuk ve göçmen çocuk konusunun ele alındığı ilk ka-musal faaliyet 2014 yılında Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı’nca “20 Kasım Dünya Çocuk Hakları Günü” kapsamında gerçekleştirilen “Acil Durumlarda Çocukların Hakları ve Rolleri” temalı 15. Ulusal Çocuk Fo-rumu’dur. Adölesanların da birer çocuk olduğundan yola çıkılarak göç-men genç sayısının yüksek rakamlarda olduğu ve özel bir politikanın var olması gerektiği gözler önüne serilmektedir. Çocuklar için göç süreci içinde yer almak, eğitim ve sağlık hizmetleri gibi temel birçok sosyal hizmet olanağından yararlanamamak ve zaten dezavantajlı konumda


92

olan bu çocuklukların daha fazla hak ihlallerine açık bir hale geldiğini göstermektedir (Özservet, 2015, s. 99).

Türk Kızılayı’nın 2017 yılında yayınladığı Göç İstatistik Raporu verilerine göre, ülkemizde farklı ülkelerden resmi olarak göç eden kişi sayısı yaklaşık 3,5 milyondur (Türk Kızılayı, 2017). Bu rakam göçmen sayısının ne kadar fazla olduğunu ortaya koymaktadır. Göç küresel bir olaydır ve göçmen aile ve çocuklarının karmaşık ihtiyaçları vardır. Ço-cuk ve genç yoksulluğunun en büyük nedenlerinden biri savaşlar nede-niyle yapılan zorunlu göçlerdir (Şener ve Ocakçı, 2014: 57-68). Özellikle göç ile karşı karşıya kalan adölesanlar yoksullukla karşılaşmakta, ruhsal sorunlar yaşamakta, işçi olarak sağlıksız ortamlarda çalışmak zorunda kalmakta en önemlisi de kültürel olarak büyük bir değişim içine girmek-tedirler (Ergül, 2005: 95-104).

Sağlık açısından bakıldığında göçmenler, sayısız tehlike, kaza ve ölümle sonuçlanması muhtemel olan hastalıkla yüzleşmektedir. Göç-men çocuk ve gençlerin karşı karşıya kaldıkları en önemli sorunlar bu-laşıcı hastalıklar, mevcut olanaklardan kısıtlı şekilde yararlanma, okul iklimine adapte olamama ve travmatik deneyimler sonucu meydana ge-len psikolojik sorunlardır. Bunların yanı sıra madde kullanımı, cinsel is-tismar, şiddete maruz kalma, fiziksel ve psikolojik gelişimde duraklama yaygın görülen sorunlardandır (Lee, Weinberg, Benoit, 2017: 684-6; Cla-usson ve Cowell, 2019, s. 315). Çin’de adölesanlar ve aileleri ile yapılan bir çalışmada göç etmenin adölesanlarda sağlıksız yaşam davranışlarına neden olduğu; diyet davranışlarında değişim, fiziksel aktivitede azalma, internette geçirilen sürede artma ve bağımlılık yapıcı madde kullanımı ve duygusal sorunların görüldüğünü ortaya koymuştur (Gao, Li, Kim, Congdon, Lau, Griffiths, 2010, s. 56). Yapılan benzer bir çalışmada göç-men gençlerin bağımlılık yapıcı madde kullanımının, psikolojik sorunla-rının ve suç olayların karışma sıklığının arttığı bildirilmiştir (Hamilton, Noh, Adlaf, 2009: 221-5). Göçmen gençleri değerlendiren hemşirelerin, göçün çocuk ve genç sağlığı üzerine olumsuz etkilerini bilmesi ve sağ-lığın korunması ve geliştirilmesinde önemli rol ve sorumlukları vardır. Özellikle beslenme, hijyen, bağışıklama, bulaşıcı hastalıklar ve riskli davranışlar gibi temel konularda aileler eğitmeli, aile ve çocuklar için

Ayla HENDEKCİ

93

daha ulaşılabilir sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması gerekmektedir (Aydın, Şahin, Akay, 2017: 8-14.)

3. ENGELLİ ADÖLESANLAR Engelli terimi, kişiden kaynaklanan kusur yerine kişinin önünde

bulunan engeli ve dezavantajı açıklamaktadır. Engellilik, yaşa, cinsiye-te, sosyal ve kültürel etkenlere bağlı olarak değişen, özürlülük ve sa-katlık sonucu oluşan, o birey için normal olan bir işlevin yerine getiri-lememesi, tamamlanamaması ya da eksik kalması durumudur (Ertürk, Şimşek, Songür, Şengül, 2015: 375-95). Engelli ve yaşlı istatistik bülteni 2019 yılı verilerine göre Türkiye’de örgün eğitimde yer alan ve engelli olarak değerlendirilen öğrencilerin sayısı yaklaşık olarak 354.000 kişidir. Toplam öğrenim gören öğrencilerin % 72,9’u kaynaştırma eğitiminde, %13’ü özel eğitim sınıflarında ve %14,1’i ise özel eğitim okullarında bu-lunmaktadırlar (Aile Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı Engelli ve Yaşlı İstatistik Bülteni, 2019).

Engellilik nedenleri genel olarak yetersiz beslenme, enfeksiyon has-talıkları, konjenital bozukluklar, travma ve kazalar ve diğer durumlar-dan kaynaklanmaktadır (Özata ve Karip, 2017: 409-27). Adölesanlarda engellilik nedenleri 3 başlıkta toplanmaktadır. Doğum öncesi, doğum sı-rası ve doğum sonrasındaki bu nedenler engellilik türlerinin oluşmasına sebebiyet vermektedir. Engellilik kendi arasında türlere ayrılmakta olup farklı tanımlamaları yapılmasına karşılık en kısa haliyle; zihinsel, orto-pedik, görme, işitme ve süreğen hastalıklar şeklinde ifade edilmektedir (MEB Engelli Bireyler, 2011). Engelli adölesanlar yaşadıkları bu engelli-lik durumlarına göre farklı sorunlarla baş etmek durumunda kalmakta-dırlar. Dolayısıyla engellilik durumu, adölesan sağlığını her açıdan et-kileyen ve çok yönlü bir ilişkinin olduğu eğitim-öğretim, çalışma hayatı ve toplumsal hayata katılımı yakından ilgilendiren önemli bir kavram olarak kabul görmektedir (Öztürk, 2011, s. 105; Kayhan ve Ünlüoğlu, 2018: 41-5).

Sağlık açısından bakıldığında engelliler, nüfusun sağlıklı diğer kesimlerine göre sağlık hizmetlerinden daha az yararlanmakta, sağlık hizmetlerinin sunumu kötü organize edilmekte ve kalifiye personel sa-yısı yetersiz kalmaktadır. Nitekim Türkiye’de engellilerle yapılan bir


94

çalışmada engellilerin sağlık hizmetlerine ulaşmada zorluk çektikleri, ekonomik sorunlar yaşadıkları, sağlık personeli ile iletişimde zorluklar yaşadıkları ve benzer bazı güçlükler yaşadıkları ortaya çıkmıştır (Özata ve Karip, 2017: 409-27). Özellikle adölesanların yaşadığı engelin türüne bağlı olarak sıklıkla bağışıklamada gecikmeler, cinsel sağlık hakkında yetersiz bilgilendirme, sosyal çevreye uyum sağlamada güçlükler ve sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanmama sorunları yaşanabilmek-tedir. Yurt dışında evde bakım ile yürütülen engelli sağlık hizmetleri için ülkemizde özelleşmiş bir uygulama bulunmamaktadır. Engelli bi-reylerin bağımlı olma durumlarının en aza indirilmesi ile toplumda ken-dilerine yeter hale gelmelerinin önündeki engellerin kaldırılması önemli bir adım olacaktır. Engelli bireylerle çalışan hemşirelerin rol ve sorum-luklarına bakıldığında çocuk ve gencin erken dönemde ailesi ile birlikte değerlendirilmesi ve gerekli kurumlara yönlendirilmesi, engelli sağlığı hakkında bilinçlendirme faaliyetlerinde bulunması, engelli çocuğun ba-kım, tedavi ve eğitimi konusunda işbirliklerinde bulunması beklenmek-tedir (Başbakkal ve Bilsin, 2014: 65-78; Özata ve Karip, 2017: 409-27).

4. SUÇA SÜRÜKLENEN ADÖLESANLARSuç, toplumsal düzenin devamı açısından kanunlarla yasaklanan,

işlendiğinde bir ceza öngörülen her türlü eylem olarak ifade edilmek-tedir (Göktürk, Özgenç, Üzülmez, 2012: 4-5). Çocuk suçluluğu, 18 ya-şından küçük kişilerin bir hukuki normu ihlal etmesi ya da “çocukların yasalara aykırı hareketi” olarak tanımlanmaktadır. Değişen toplumsal düzen ve aile yapısı ile suça sürüklenen çocuk ve gençlerin sayısı gün geçtikçe artmaktadır (Bülbül ve Doğan, 2016: 31-6). Çocukluk ve gençlik yıllarında birden fazla risk faktörüne maruz kalan kişiler sosyal ve çev-resel etkenlerle beraber erken yaşlarda suça eğilimli olmaktadırlar. Bu durum dezavantajlılıkla ilişkilendirilmektedir. Düşük sosyoekonomik düzey, olumsuz olaylara maruz kalma, psikolojik faktörlerle bir araya geldiğinde suç davranışı kaçınılmaz şekilde açığa çıkmaktadır. Suça sürüklenen çocuklar genellikle ihmal ve istismara maruz kalmakta, ye-teriz ebeveynlik ve ekonomik zorlukların mağduru olmaktadırlar. Bazı çevrelerde suç, olumsuz yaşam koşullarına bir tepki ya da adaptasyon olarak görülmektedir. Gençler için suç eylemleri bilinmeyeni deneme

Ayla HENDEKCİ

95

arzusu ile yapılmakta, damgalanma ile son bulmaktadır (Crai, Morris, Piquero, Farrington, 2015: 142-51; Savolainen, Eisman, Mason, Schwartz, Miettunen, Järvelin 2018: 16-24).

Suç davranışları çoğu zaman ebeveynlerden öğrenilmektedir. Kötü muameleye maruz kalan çocuk ve gençlerin riskli davranışlar sergileme-si beklenmektedir. Adölesanlarla yapılan bir çalışmada erken yaşlarda çekimser olma, içe kapanıklık, madde kullanımı, düşük sosyoekonomik düzeyde bir ailede yetişme gibi çeşitli faktörlerin gençleri suça yönelttiği ifade edilmiştir (Mercer, Farrington, Ttofi, Keijsers, Branje, Meeus 2016: 613-24). Adölesanlarla yapılan bir başka çalışmada özellikle ailede ihmal edilen ve istismara maruz kalanların suça eğilimlerinin daha fazla oldu-ğu tespit edilmiştir (Huang, Ryan, Rhoden, 2016: 32-41).

Sağlık açısından bakıldığında suça sürüklenen adölesanlar, çoğun-lukla ruhsal sorunlarla baş etmektedirler. Stres, öfke, depresyon, dik-kat bozukluğu, uyku bozukluğu bunlardan bazılarıdır (Arabacı ve Taş, 2017: 110-7). Suça sürüklenen gençlerin çoğu zaman sokakta yaşayan ya da çalışan, aynı zamanda madde bağımlısı konumundaki dezavantajlı gruplar oldukları kabul edilir. Bu gençlerin, toplumla uyum içinde ya-şamaları için gerekli ekonomik, sosyal ve kültürel düzenlemeler devlet desteği ile gerçekleştirilmelidir (Bülbül ve Doğan, 2016: 31-6).

Hemşireler erken dönemde suça sürüklenmiş ya da riskli çocukların tespit edilmesi ve gerekli müdahalelerin yapılabilmesi için iyi bir gözlem-ci olmalı ve genci suça sürükleyen faktörleri iyi bilmelidirler. Özellikle suça sürüklenmiş bireyin tanı, tedavi, rehabilitasyon ve tekrar topluma geri kazandırılmasında gerekli bakım ve desteği sağlanmada rol almalı-dırlar (Arabacı ve Taş, 2017: 110-7). Gerektiğinde hemşire tarafından ya-pılacak adli bir değerlendirme buna ek olarak, suça yatkın adölesanların sorunlarının tanımlanması, baş etme yöntemlerinin geliştirilmesi, olumlu kişilerarası ilişkiler geliştirmelerine yardımcı olma hemşirelerin rol ve so-rumluluklar arasındadır (Beşer ve Çam, 2009: 226–32).

5. ÇOCUK VE ADÖLESANLAR İŞÇİLERİşçi, beden gücü, beyin gücü ya da el becerisi kullanarak çalışan ki-

şidir (Poole, 2017). Çocuk işçi, Birleşmiş Milletlere göre 18 yaş ve altında olup herhangi bir işte çalışan kişidir. Yapılan çalışmalar bazı dezavan-


96

tajlı çocukların erken yaşlardan itibaren çalıştığını göstermektedir. Bu çocuklar çoğunlukla aile işlerinde, sokakta satıcılık yaparak, ayakkabı boyayarak, araba camı silerek ya da el işçiliği yaparak çalışmaktadır-lar. Özellikle sosyoekonomik eşitsizlikler sonucunda çalışmaya başla-yan çocuk ve gençler genellikle eğitim ve akademik çalışmalardan geri kalmaktadırlar. Kırsalda yaşayan, aile desteği olmayan, ekonomik ko-şulları kötü olan ya da ebeveynlerinden biri olmayan çocukların işçilik yaptığı düşünülmektedir (Bourdillon, 2006: 1201-26; Maya Jariego, 2017: 430-8). Çocuk Hakları Sözleşmesi “çocuğun ekonomik sömürüye karşı korunma ve tehlikeli olması ya da çocuğun eğitimine müdahale etmesi ve zararlı olması muhtemel herhangi bir işi gerçekleştirmeme hakkını’’ tanımaktadır. Buna rağmen Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) çocuk ve gençlerin uzun saatler, kötü iş koşullarında çalıştıklarını ve sağlıklarının u durumdan olumsuz yönde etkilendiğini bildirmektedir. Bu durum uluslararası alınan karar ve uygulamaların halen yetersiz olduğunu çalı-şan çocukları ihmal ve istismara açık halde olduğunu açıkça göstermek-tedir (Pal, Chakraborty, Tewari, Chandra, 2016: 197-204; Sarker, Sarker, Roy, Roy, 2017: 57-63).

Çocuk işçiliği, alınan tüm önlemlere rağmen çoğu gelişmekte olan ülkelerde ve çeşitli şekillerde yaygındır. Hindistan’da çocuk işçilerle ya-pılan bir çalışma çocuk işçileri, aile işinde çalışanlar, serbest çalışanlar ve bir meslekte çalışanlar olarak üç kategoriye ayırmıştır. Çocukların ço-ğunun herhangi bir para almaksızın aile işlerinde çalıştıkları ve günlük 8 ila 10 saatlerini burada geçirdikleri ortaya çıkmıştır (Pal, Chakraborty, Tewari, Chandra, 2016: 197-204). Görüldüğü gibi durum sadece bir ülke-de böyle değil çoğu ülkede bu şekilde seyretmektedir.

Sağlık açısından bakıldığında çocuk ve adölesan işçiler, dünya nü-fusunda önemli bir yer kaplayan işçilerin her türlü değerlendirmesin-den hemşireler de sorumludurlar. Özellikle çocuk yaşta çalışan işçiler ve adölesanların izlem ve takiplerinin yapılması, sağlığı geliştiren dav-ranışların geliştirilmesi ve bakımlarının bütüncül şekilde sürdürülmesi gerekmektedir. Bu değerlendirmeler yapılırken, işçi sağlını bireysel ve çevresel birçok faktörün etkilediği unutulmamalıdır (Yılmazel, Naçar, Çetinkaya, 2015: 161-70). Çocuk yaşlarda çalışan kişilerin hem fiziksel hem zihinsel gelişim açısından yaşıtlarından daha dezavantajlı konum-

Ayla HENDEKCİ

97

da oldukları kabul edilmektedir. Bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalık-lar, kaza ve yaralanmalar, ruhsal sorunlar en sık görülen sağlık problem-lerindendir (Sarker, Sarker, Roy, Roy, 2017: 57-63).

DEZAVANTAJLI ADÖLESANLARIN SAĞLIK SORUNLARI

Adölesan dönem genellikle sağlıklı ve üretken bir yetişkinlik döne-mi için bir fırsat olarak görülmektedir. Geleceğe yönelik ciddi sonuçlara yol açan sağlık sorunlarının başladığı dönem olarak ise riskli bir dönem-dir. Tüm bunlara ilave olarak dezavantajlı konumda olanlar daha fazla sağlık riski ile baş etmek zorunda kalır (WHO, 2009). Bu sağlık riskleri şu şekilde ele alınabilir:

●Beslenme Sorunları ve Fiziksel Aktivite Yetersizliği: Adölesan dönemde en sık karşılaşılan beslenme sorunlarının başında obezite gel-mektedir. Dünya çapında adölesanlar için obezite prevelansı gün geçtik-çe artmakta normal nüfusa oranla üç katı fazla olduğu düşünülmekte-dir. Obezitenin başlıca nedeni vücudun harcadığı enerjinin çok üzerinde enerji almasıdır. Çocuk ve adölesan dönemdeki hızlı büyüme ve gelişme vücudun besin gereksinimini artırmakta, fiziksel olarak aktif olmama durumu ile birleşince obezite ortaya çıkmaktadır (Crawford, 2011: 10-20, Yılmazbaş ve Gökçay, 2018: 103-12). Türkiye Beslenme ve Sağlık Araş-tırması 2010 yılı raporuna göre, obezite görülme sıklığı toplam nüfus içinde % 30,3 gibi yüksek bir değerdedir. Aynı araştırmaya göre 6-18 yaş çocuklarda obezite görülme sıklığı % 8,2’dir. Obezitenin Türkiye için önemli bir halk sağlığı sorunu olduğu ortadadır (T.C. Sağlık Bakanlığı, 2014).

Fiziksel aktivite günlük yaşam içerisinde kas ve eklemlerin kulla-nılarak enerji tüketiminin gerçekleşmesi, kalp ve solunum hızını arttır-maya yarayan ve farklı şiddetlerde yorgunlukla sonuçlanan aktiviteler olarak tanımlanır (HSGM, 2019). Gençlerin düzenli aralıklarda fiziksel aktivitede bulunması obezite açısından koruyucu, kas-iskelet sistemi ve kardiyovasküler sağlık üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğu bilinen bir gerçektir. Fiziksel aktiviteaynı zamanda adölesanlarda akademik ba-şarı ve öz saygıyı artırıcı özelliğe sahiptir (Tosun, Tanyer, Akın, Ergin, Özaydın, 2019: 120-8). Fiziksel aktivite eksikliği gün geçtikçe artmakta,


98

gençler arasındaki sedanter yaşam tarzı bu durumu desteklemektedir (HSGM, 2019).

Bu dönem beslenme sorunları içinde obeziteyi, yeme bozuklukları (anoreksiya nervoza, bulumia nervoza, atipik yeme bozukluğu) takip etmektedir. Yeme bozuklukları sadece fiziksel değil psikolojik olarak da ele alınmaktadır. Yeme bozuklukları için çoğunlukla yüksek riskli grup olarak dezavantajlı konumda olanlar lise ve üniversite öğrencileridir (Vardar ve Erzengin, 2011: 205-12). Bu bozukluklara genetik, nörobiyo-lojik ve psikolojik faktörlerin neden olduğu düşünülmektedir (Sönmez, 2017: 301-16). Hem obezite hem yeme bozukluklarında tanı koyulması ve tedavi süreci oldukça önemlidir. Burada okul sağlığı hemşirelerinin farklı disiplinlerle bir arada çalışmalarda bulunması, adölesanları sağ-lıklı beslenme ve fiziksel aktivite açısından teşvik etmesi gerekmektedir.

●Üreme Sağlığı Sorunları: Adölesan dönem, kişinin kendini keş-fetmesi, cinsel rollerinin oluşması için önemli bir fırsattır. Gençlerin cin-sel sağlık konusunda eksik bilgilerinin olduğu ve yanlış uygulamalarda bulundukları yapılan çalışmalarla ortaya koyulmaktadır. Özellikle gü-vensiz cinsel ilişkide bulunma, cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) hakkındaki bilgi eksiklikleri ve istenmeyen gebelikler en sık karşılaşı-lan üreme sağlığı riskli davranışlarındandır (Set, Dağdevıren, Aktürk, 2006: 137-41). Sadece sağlık sorunu değil sosyal bir sorun olarak deza-vantajlı adölesanlar ihmal ve istismara maruz kalabilmektedirler. Çocuk istismarı ve ihmali, yetişkinler tarafından çocuğa yöneltilen, toplumsal kurallar açısından uygunsuz ya da zarar verici olarak nitelendirilen, ço-cuğun gelişimini kısıtlayan eylemlerdir. İhmal ve istismar, çocukların bedenen ve ruhen sağlıklarını kısa ve uzun vadede ciddi bir şekilde etki-lemektedir. Bu dönemde yaşanan ihmal ve istismar olayları yetişkinlik döneminde anksiyete, yeme bozuklukları, cinsel problemler ve madde kullanımı gibi riskli davranışlara sebep olabilmektedir (Kaya ve Eroğul, 2013: 387-97; Akbaş, 2014: 75-96).

Türkiye’de cinsellik eğitimin yetersiz olması, cinsellikle ilgili dav-ranışlara olumsuz yönde yansımaktadır. Bu olumsuz durumları en aza indirgemek için hemşire ve sağlık çalışanlarının etkinliği kanıtlanan üre-me sağlığı programları ile gençlere bilgi verme, danışmanlık sağlama ve güvenilir tercihlerde bulunmalarını sağlamaları en önemli sorumlu-

Ayla HENDEKCİ

99

luklarıdır. Burada ailelerin cinsel eğitimdeki rolü de oldukça değerlidir. Çocuk ve gençlerin ihmal ve istismar açısından özellikle risk altında oldukları her yerde izlenmesi gerekmektedir (Kuğuoğlu ve Demirbağ, 2015; Hacıalioğlu, 2016: 122-35).

●Bağımlılık Sorunları: Madde bağımlılığı, bağımlılık yapıcı mad-delerin vücudun bir ya da birden çok işlevini olumsuz yönde etkileye-cek ya da zarar verecek şekilde kullanılmasıdır (Turhan, İnandı, Özer, Akoğlu, 2011: 33-44). Adölesan dönemdeki madde kullanımı, farklı alanlardaki problemli davranışlarla ilişkilendirilir ve dezavantajlı birey-lerde daha sık görülür (Tosun, Tanyer, Akın, Ergin, Özaydın, 2019: 120-8). Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde, adölesanlar arasında sigara kullanımı çok ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak görülmektedir. Genç-ler, madde kullanımının getireceği sağlık sorunlarını yeterince algılama-makta ve çoğunlukla bu durumu dikkate almamaktadır. Olumsuz akran baskısı, sosyal medya mesajları, aileye bağlı sorunlar adölesanı sigara, alkol ve uyuşturucu kullanımına itmektedir (Şahin ve Özçelik, 2016: 42-9). Madde bağımlılığının ekonomik, sosyal ve kültürel bazı sebepleri ve tetikleyicileri olduğu düşünülmektedir. Özellikle adölesan dönemde ve dezavantajlı konumdaki gençler, maddeyi iyi hissetmek, bir şeylerden kaçmak ya da rahatlamak amacıyla kullanmaktadır. Anne ve baba tutu-mu, gencin bireysel özellikleri ve arkadaş çevresi madde kullanımındaki diğer tetikleyici unsurlardandır(Sussman, Skara, Ames, 2008: 1802-28; Oğuz ve Özçelik, 2018: 535-43).

Okul sağlığı hemşireleri, madde bağımlısı çocukların sağlık kontrol-lerinde devamlılık sağlayarak, riskli çocukları belirleyip, çocuklara ve ailelerine yönelik danışmanlık hizmeti vermelidirler (Arabacı, Taş, Di-keç, 2017: 135-44). Madde kullanımı için koruyucu önlemlerin alınması, problemli aile-genç ilişkilerinin belirlenmesi ve okul hayatında sağlığı geliştiren davranışların teşvik edilmesi hemşirenin rol ve sorumluluk-larından bazılarıdır. Bağımlı gence yönelik eğitim verilmesi, sosyal yön-den işlevselliğinin artırılması ve yoksunluk belirtilerinin gözlenmesi, tedavi ve rehabilitasyon aşamasında yanında olunması hedeflenmelidir (Karakaş ve Ersöğütçü, 2016: 133-9).

●Şiddet ve İntihara İlişkin Sorunlar: Şiddet, DSÖ tarafından ‘’fi-ziksel güç veya iktidarın kasıtlı bir tehdit veya gerçeklik biçiminde bir


100

başkasına uygulanması sonucunda maruz kalan kişide yaralanma, ölüm ve psikolojik zarara yol açması ya da açma olasılığı bulunması durumu’’ olarak tanımlanmaktadır. Şiddet önlenebilir halk sağlığı sorunlarından biridir. Küresel olarak, her yıl 470.000 kişi şiddet sonucu yaşamını yitir-mekte, milyonlarcası ise yaralanmaktadır (WHO, 2017). Şiddet okul dö-neminde sıklıkla karşılaşılan ve gruptan dışlanan, yalnız, düşük benlik saygısı olan çocuklar ve gençlerin daha eğilimli olduğu bir durumdur (Gül ve Güneş, 2009: 80-101). Adölesanlarda görülen şiddet türlerinden biri akranlar arasında görülen ve zorbalık olarak bilinen fiziksel farklı-lıklardan ya da güç çatışmalarından kaynaklanan olaydır. Okul zorbalı-ğı, dünyada çoğu toplumda görülen yaygın bir problemdir (Olweus ve Limber, 2010: 124-34). Çocukluk dönemi ve okuldaki zorbaca davranış-lar gelişimin bir parçası olarak kabul edilmesine karşılık özellikle adöle-san dönem gelişimsel özellikleri ile birleştiğinde önemli bir dezavantaj durumu olarak görülmektedir. Özellikle aileden görülerek gelişen zor-balık davranışları çoğu zaman yetişkinlik yıllarında suç olarak karşımı-za çıkmaktadır (Akyol ve Bilbay, 2018: 667-75).

İntihar, ‘’kurbanın kendisi tarafından ölümle sonuçlanacağı biline-rek yapılmış, olumlu ya da olumsuz bir olayın doğrudan ya da dolaylı sonucu olan her bir ölüm’’ olarak tanımlanmıştır (Bayraktar, 2015: 139-59). Genç ölümler arasında intiharlar ikinci sırada yer almakta olup 15-19 yaşları için önemli bir sağlık riski olarak kabul edilir (UNDP, 2019). Amerika’da Gençlik Dönemi Riskli Davranışları Araştırma Merkezi (CDC) tarafından yapılan çalışmalarda, son bir yıl içerisinde lisede öğ-renim gören gençlerin %17,2’ sinin ciddi olarak intiharı düşündüğünü, %13,6’ sının intihar etmeyi planladığı, %7,6’ sının intihar girişiminde bu-lunduğunu ve intihar eden grubun %2,4’ üne de tıbbi müdahale yapıl-mak zorunda kalındığını belirtilmiştir (CDC, 2017). Adölesan dönemde intihar riski taşıyan ve izlenmesi gereken kişiler vardır. Hemşirenin hem şiddet ve zorbalık davranışı sergileyen hem de intihar riski altındaki gençleri gözlemlemesi, ebeveyn ve öğretmen işbirliği ile etkin müdaha-lelerde bulunması gerekmektedir.

Ayla HENDEKCİ

101

SONUÇ

Dezavantajlı grupta yer alan çocuk ve gençlerimizin haklarını sa-vunmak, güçlendirmek ve her konuda kapsayıcı olmak tüm insanlığın ortak hedefidir. Birleşmiş Milletler’ in Sürdürülebilir Kalkınma Hedefle-ri arasında ‘10. Madde: Eşitsizliklerin Azaltılması’ başlığı altında deza-vantajlı grupların desteklenmesi gerektiği açıkça belirtilmiştir (UNDP, 2016). Bu sebeple sağlık çalışanlarına konu ile ilgili çeşitli görev ve sorumluluklar düşmektedir. Hemşirelerin toplumun genelindeki de-zavantajlı grupları değerlendirmesinin yanı sıra özellikle okul sağlığı hemşirelerinin göçmen, yoksul, evsiz ve engelli adölesanları zorbalık ve şiddetten koruyacak müdahalelerde bulunması beklenilmektedir. Okul sağlığı hizmetleri verirken risk altında olan ve dezavantajlı durumdaki bu öğrencilerin kronik hastalıklar başta olmak üzere bireye ve ihtiyacına uygun bir şekilde değerlendirmelerde bulunması gereklidir. Bu değer-lendirmeler ışığında adölesanların sağlıklı beslenme, fiziksel aktivite, madde kullanımı, CYBH ve şiddet olayları açısından izlenmesi ayrıca sağlık hizmetlerine ulaşımın kolaylaştırması sağlanmalıdır (Clausson ve Cowell, 2019, s. 315; UNİCEF, 2019).

Adölesan dönemde dezavantajlı konumda olan çocuklar çoğu za-man suça sürüklenmekte ve sosyal yaşamdan kopmaktadır (Bektaş ve Özkoçak, 2018: 13-22). Tüm bunların yanı sıra göçmen ve yoksul adö-lesanlar çocuk işçi olarak çalıştırılmakta ve damgalanmaya daha fazla maruz kalmaktadırlar. Dolayısıyla da sağlıksız davranışları sergilemeye daha yatkın hale gelmektedirler. Hemşirenin, bulunduğu kurum ve sa-hada iyi bir gözlemci olarak bu çocukları değerlendirmesi ve savunu-culuk rolünü üstlenmesi gerekmektedir. Hemşire, sağlık açısından risk altında olan bu grupları bütüncül şekilde değerlendirmelidir (Terzi ve Alkaya, 2017: 117-24). Aile ve yakın çevre ile yapılacak işbirlikleri, farklı disiplinlerden alınan destekler ve sağlık çalışanlarının kendi aralarında-ki işbirlikleri dezavantajlı konumdaki adölesanların sağlıklarının sürdü-rülmesi ve geliştirilmesi açışından önemli bir katkı sağlayacaktır.


102

KAYNAKÇA

Aile Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı Engelli ve Yaşlı İstatistik Bülteni (2019). https://ailevecalisma.gov.tr/media/9085/buelten-hazi-ran2019-son.pdf (E.T: 16.10.2019)

Akbaş, G. E. (2014). Farklı sosyo-ekonomik düzeydeki ergenlerin çocukluk dönemi istismar yaşantıları: Ankara Altındağ ve Çankaya ör-neği. Toplum ve Sosyal Hizmet, 25(2): 75-96.

Aksan, G. (2012). Yoksulluk ve yoksulluk kültürünün toplumsal gö-rünümleri. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 27:10-9.

Akyol, A. K., Bilbay, A. (2018). Ergenlerin akran zorbalığı yapmala-rı, zorbalığa maruz kalmaları ve empatik eğilimleri arasındaki ilişkinin incelenmesi. Journal of History Culture and Art Research, 7(2): 667-75.

Arabacı, L. B., Taş, G. (2017). Çocuklarda suça sürükleyen faktör-ler, ruhsal problemler ve hemşirelik bakımı. Journal of Psychiatric Nur-sing, 8(2):110-7.

Arabacı, L. B., Taş, G., Dikeç, G. (2017). Çocuk ve ergenlerde madde kullanımı, suça yönelme, ruhsal bozukluklar ve hemşirelik bakımı. Ba-ğımlılık Dergisi, 18(4): 135-44.

Aydın, D., Şahin, N., Akay, B. (2017). Göç olayının çocuk sağlığı üze-rine etkileri. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi, 7(1):8-14.

Başbakkal, Z., Bilsin, E. (2014). Dünyada ve Türkiye’de engelli ço-cuklar. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 30(2): 65-78.

Bayraktar, S. (2015). İntihar kavramının çocuklar ve ergenler açısın-dan ele alınması. Mediterranean Journal of Humanities, 1:139-59.

Bektaş, İ., Özkoçak, V. (2018). Preventıon of crıme drıft ın dısadvan-taged chıldren ın adolescence. Eurasian Art & Humanities Journal, 10:13-22.

Beşer, N., Çam, O. (2009). Suça yatkın ergenlerde olumlu kişilerarası ilişkiler geliştirme programının etkinliğinin incelenmesi. Anadolu Psiki-yatr Dergisi, 10: 226–32.

Boothroyd, R. A., Gomez, A., Armstrong, M. I., Haynes, D., Ort, R. (2005). Young and poor: the well-being of adolescent girls living in fami-

Ayla HENDEKCİ

103

lies receiving temporary assistance for needy families program. Journal of Child and Family Studies, 14(1):141-54.

Bourdillon, M. (2006). Children and work: A review of current litera-ture and debates. Development and Change, 37(6):1201-26.

Bülbül, S., Doğan, S. (2016). Suça sürüklenen çocukların durumu ve çözüm önerileri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 59: 31-6.

CDC (2017). Youth Risk Behavior Survey. https://www.cdc.gov/healthyyouth/data/yrbs/pdf/trendsreport.pdf (E.T: 20.10.2019)

Clausson, E., Cowell, J. M. (2019). Migration, school nursing, and school health services. Journal of School Nursing, 35(5): 315.

Craig, J. M., Morris, R. G., Piquero, A. R., Farrington, D. P. (2015). He-avy drinking ensnares adolescents into crime in early adulthood. Journal of Criminal Justice, 43(2):142-51.

Crawford, D., Jeffery, R. W., Ball, K., Brug, J. (2011). Obesity epidemi-ology: From aetiology to public health. (Second Edition) New York: Oxford University Press.

Dingle, H., Drake, V. A. (2007). What is migration?. Bioscien-ce, 57(2):113-21.

Elçigil, A. (2016). Adölesan dönemde cinsel sağlık. Turkiye Klinikleri J Obstet Womens Health Dis Nurs-Special Topics, 2(1):22-7.

Engle, P. L., Black, M. M. (2008). The effect of poverty on child de-velopment and educational outcomes. Annals of the New York Academy of Sciences, 1136(1):243-56.

Ergün A., Şişman F. (2016). Ergenlik dönemi. Sebahat Gözüm(Ed.), Okul Dönemindeki Çocukların Sağlığının Geliştirilmesi içinde (77-85). (1. Baskı). Ankara: Vize Yayıncılık.

Ertürk, K. L., Şimşek, A. A., Songür, D. G., Şengül, G. (2014). Türki-ye’de engelli farkındalığı ve engelli bireylerin adalete web erişilebilirlik-leri üzerine bir değerlendirme. Information World, 15(2):375-95.

Gao, Y., Li, L. P., Kim, J. H., Congdon, N., Lau, J., Griffiths, S. (2010). The impact of parental migration on health status and health behaviours among left behind adolescent school children in China. BMC Public He-alth, 10(1): 56.


104

Geçkil, E. Dündar, Ö. (2011). Turkish adolescent health risk behavi-ors and self-esteem. Social Behavior and Personality 39: 219-28.

Göktürk, N., Özgenç, İ., Üzülmez, İ. (2012). Ceza hukukuna giriş. Es-kişehir: Anadolu Üniversitesi Yayınları.

Graham, H., Power, C. (2004). Childhood disadvantage and health inequalities: a framework for policy based on lifecourse research. Child: Care, health and development, 30(6), 671-8.

Gül, S. K., Güneş, İ. D. (2009). Ergenlik dönemi sorunları ve şid-det. Sosyal Bilimler Dergisi, 11(1): 80-101.

Gümüş, Y., Bilgili, N. (2015). Göçün sağlık üzerindeki etkileri. Ana-dolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 18(1): 63-7.

Hacıalioğlu, N. (2016). Adölesan sağlığı. Behice Erci (Ed.), Halk Sağ-lığı Hemşireliği içinde (122-135). (Genişletilmiş 2. Baskı). Elazığ: Anado-lu Nobel Tıp Kitabevi.

Hamilton, H. A., Noh, S., Adlaf, E. M. (2009). Adolescent risk beha-viours and psychological distress across immigrant generations. Canadi-an Journal of Public Health, 100(3), 221-5.

HSGM (2019). Fiziksel aktivite nedir?. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/fiziksel-aktivite/fiziksel-aktivite-nedir.html (E.T: 22.12.2019)

Huang, H., Ryan, J. P., Rhoden, M. A. (2016). Foster care, geographic neighborhood change, and the risk of delinquency. Children and Youth Services Review, 65:32-41.

İçağasıoğlu Çoban, A., Bulut, I. (2016). Ergenler için kentin riskle-ri: Grupla sosyal hizmet müdahalesi örneği. Journal of Human Sciences, 13(3):4312-24.

Karakaş, S. A., Ersöğütçü, F. (2016). Madde bağımlılığı ve hemşire-lik. Sağlık Bilimleri ve Meslekleri Dergisi, 3(2):133-9.

Kaya, İ., Eroğul, A. R. Ç. (2013). Ergenlerde çocukluk dönemi istis-mar yaşantılarının yordayıcısı olarak aile işlevlerinin rolü. Eğitim ve Bi-lim, 38(168): 387-97.

Kayhan, M., Ünlüoğlu, İ. (2018). Adölesan ve engellilik. Türkiye Kli-nikleri Dergisi, 41-5.

Ayla HENDEKCİ

105

Kudubeş, İ. E., Akdeniz Kudubeş, A., Bektaş, M. (2017). Küreselleş-menin yarattığı yoksulluk: Çocuk yoksulluğu. Koç Üniversitesi Hemşire-likte Eğitim ve Araştırma Dergisi, 14(1):79-85.

Kuğuoğlu, S., Demirbağ, C. (ed) (2015). Aile Temelli Sağlık Yaklaşı-mı, Ankara: Akademisyen Tıp Kitapevi.

Kurnaz, Ş. A. (2007). Çocuk yoksulluğu. Sosyal Politika Çalışmaları Dergisi, 12(12):47-55.

Laurence, J. (2019). Community disadvantage, inequalities in adoles-cent subjective well-being, and local social relations: The role of positive and negative social interactions. Social Science & Medicine, 237, 112442.

Lee, D., Weinberg, M., Benoit, S. (2017). Evaluation of measles-mum-ps-rubella vaccination among newly arrived refugees. American Journal of Public Health, 107(5): 684-6.

Lerman, R. I. (2000). Are teens in low-income and welfare families working too much?. Washington, DC: Urban Institute.

Maya Jariego, I. (2017). “But we want to work”: The movement of child workers in Peru and the actions for reducing child labor. American Journal Of Community Psychology, 60(3-4):430-8.

Mercer, N., Farrington, D. P., Ttofi, M. M., Keijsers, L. G. M. T., Branje, S., Meeus, W. (2016). Childhood predictors and adult life success of adolescent delinquency abstainers. Journal of Abnormal Child Psycho-logy, 44(3):613-24.

Milli Eğitim Bakanlığı (2011). Engelli Bireyler. http://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/Engelli%20Bireyler.pdf (E.T: 16.10.2019)

Milli Eğitim Bakanlığı (2019). https://www.meb.gov.tr/ (E.T: 05.10.2019)

Murry, V. M., Berkel, C., Gaylord‐Harden, N. K., Copeland‐Linder, N., Nation, M. (2011). Neighborhood poverty and adolescent develop-ment. Journal of Research on Adolescence, 21(1):114-28.

Oğuz, F., Özçelik, A. D. (2018). Ergenlerde algılanan anne baba tutu-mu ile madde bağımlılığı arasındaki ilişkinin incelenmesi, The Journal of International Social Research, 11(58):535-43.


106

Olweus, D., Lımber, S. P. (2010). Bullying in School: Evaluation and dissemination of the olweus bullying prevention program. American Journal of Orthopsychiatry, 80(1):124-34.

Özenoğlu, A., Ünal, G. (2015). Açlık ve yoksulluğun çocuklarda sal-dırganlık ve şiddet davranışları ile ilişkisi. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 4(1):162-79.

Özservet, Y. (2015). Göçmen çocukların şehre uyumu ve eğitim poli-tikası. Kocaeli: Umuttepe Yayınları.

Öztürk, M. (2011). Türkiye’de engelli gerçeği. Müstakil Sanayici ve İşadamları Derneği Cep Kitapları, 30: 105.

Pal, J. K., Chakraborty, S., Tewari, H. R., Chandra, V. (2016). The working hours of unpaid child workers in the handloom industry in In-dia. International Social Science Journal, 66 (219-220):197-204.

Parlaz, E. A., Tekgül, N., Karademirci, E., Öngel, K. (2012). Ergenlik dönemi: fiziksel büyüme, psikolojik ve sosyal gelişim süreci. Turkish Fa-mily Physician, 3(2):10-6.

Poole, M. (2017). Workers’ participation in industry (Vol. 7). New York: Routledge.

Pratt, B. (2019). Inclusion of marginalized groups and communities in global health research priority-setting. Journal of Empirical Research on Human Research Ethics, 14(2):169-81.

Reid, C. A., Evanson, T. A. (2016). Using simulation to teach about poverty in nursing education: A review of available tools. Journal of Pro-fessional Nursing, 32(2): 130-40.

Sarker, T., Sarker, L. R., Roy, D. C., Roy, R. (2017). Struggling of Child Workers in Sylhet City, Bangladesh. International Journal of Natural and Social Sciences (IJNSS), 4(1): 57-63.

Sarkisia, C., Brech, L. (2014). Identifying frailty among vulnerable populations. ANS Adv Nurs Sci, 37(1):70-8.

Savolainen, J., Eisman, A., Mason, W. A., Schwartz, J. A., Miettunen, J., Järvelin, M. R. (2018). Socioeconomic disadvantage and psychological deficits: Pathways from early cumulative risk to late-adolescent criminal conviction. Journal of Adolescence, 65: 16-24.

Ayla HENDEKCİ

107

Set, T., Dağdevıren, N., Aktürk, Z. (2006). Ergenlerde cinsellik. Genel Tıp Dergisi, 16(3): 137-41.

Sönmez, A. Ö. (2017). Çocuk ve ergenlerde yeme bozuklukları. Psi-kiyatride Güncel Yaklaşımlar, 9(3):301-16.

Sussman, S., Skara, S., Ames, S. L. (2008). Substance abuse among adolescents. Substance use & Misuse, 43(12-13):1802-28.

Şahin, Ş., Özçelik, Ç. (2016). Ergenlik dönemi ve sosyalleşme. Cum-huriyet Hemşirelik Dergisi, 5(1):42-49.

T.C. Sağlık Bakanlığı (2014). Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştır-ması-2010. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/saglikli-beslen-me-hareketli-hayat-db/Yayinlar/kitaplar/diger-kitaplar/TBSA-Bes-lenme-Yayini.pdf (E.T: 23.12.2019)

Terzi, H., Alkaya, S. (2017). Hassas gruplarda halk sağlığı hemşire-sinin rol ve sorumlulukları. Türkiye Klinikleri J Public Health Nurs-Special Topics, 3(3):117-24.

To, S. M. (2016). Loneliness, the search for meaning, and the psycho-logical well-being of economically disadvantaged Chinese adolescents living in Hong Kong: Implications for life skills development prog-rams. Children and Youth Services Review, 71:52-60.

Tosun, A. S., Tanyer, D., Akın, B., Ergin, E., Özaydın, T. (2019). Men-tal health condition of socioeconomically disadvantaged adolescents and physical ınactivity as a risk factor. Turkiye Klinikleri Journal of Nur-sing Sciences, 11(2):120-8.

Turhan, E., İnandı, T., Özer, C., Akoğlu, S. (2011). Üniversite öğren-cilerinde madde kullanımı, şiddet ve bazı psikolojik özellikler. Turkish Journal of Public Health, 9(1):33-44.

TÜİK (2017). İstatistiklerle Gençlik. http://www.tuik.gov.tr/Pre-HaberBultenleri.do?id=27598 E.T: 05.10.2019

Türk Kızılayı (2017). Göç İstatistik Raporu. https://www.kizilay.org.tr/Upload/Dokuman/Dosya/38492657_2017-yili-goc-istatistik-ra-poru-ocak-2018.pdf (E.T: 13.10.2019)


108

UNDP (2016). İnsani Gelişme Raporu. https://www.undp.org/content/dam/turkey/docs/hdr2016/HDR%202016%20Overview%20TR.pdf (E.T: 02.10.2019)

UNDP (2016). Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri. https://www.tr.undp.org/content/turkey/tr/home/sustainable-development-go-als/goal-10-reduced-inequalities.html (E.T: 22.10.2019)

UNICEF (2016). Demographics. https://data.unicef.org/topic/ado-lescents/demographics/ (E.T: 05.10.2019)

UNICEF (2019). Chıld and adolescent health and well-being. htt-ps://www.unicef.org/health/child-and-adolescent-health-and-well-being (E.T: 19.10.2019)

Vardar, E., Erzengin, M. (2011). Ergenlerde yeme bozukluklarının yaygınlığı ve psikiyatrik eş tanıları iki aşamalı toplum merkezli bir çalış-ma. Türk Psikiyatri Dergisi, 22(4):205-12.

Vitaro, F., Boivin, M., Bukowski, W. M. (2009). The role of friendship in child and adolescent psychosocial development. in Handbook of Peer İnteractions, Relationships, And Groups (pp. 568-585). New York: The Guilford Press.

WHO (2017). Recommendatıons on adolescent health. https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/adolescent-he-alth recommendations/en/ (E.T: 19.10.2019)

WHO (2017). Violence prevention. http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/en/ (E.T: 19.10.2019)

WHO (2017). What is Global AA-HA! Guidance?. https://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/what-is-glo-bal-aa-ha/en/ (E.T: 13.10.2019)

WHO. Poverty and health. https://www.who.int/hdp/poverty/en/ (E.T: 05.10.2019)

WHO. Strengthening the health sector response to adolescent health and development https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/cah_adh_flyer_2010_12_en.pdf?ua=1 (E.T:05.10.2019)

Yılmazbaş, P., Gökçay, G. (2018). Çocukluk çağı obezitesi ve önlen-mesi. Çocuk Dergisi, 18(3):103-12.

Ayla HENDEKCİ

109

Yılmazel, G., Naçar, M., Çetinkaya, F. (2015). Bir sanayi kuruluşun-da çalışan işçilerin sağlığı geliştirme davranışları. TAF Preventive Medici-ne Bulletin, 14(2): 161-70.

Yiğit, R., Üğücü, G., Kaya, S. (2018). Poverty: A sıtuatıon threatenıng chıld health. Adnan Menderes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergi-si, 2(2): 26-41.

KADIN SAĞLIĞI SORUNLARINDA KULLANILAN REKONSTRÜKTİF CERRAHİ UYGULA-MALARI VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ

110

KADIN SAĞLIĞI SORUNLARINDA KULLANILAN REKONSTRÜKTİF CERRAHİ UYGULAMALARI VE

YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ

Ayşegül MUSLU1, Ümran MUSLU2

1Ege Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi, İzmir / Türkiye2Hitit Üniversitesi, Tıp Fakülteasi, Çorum / Türkiye

Öz: Günümüzde birçok kadın meme kanseri, doğum sonrası vagi-nal, perineal defekt, vajinanın konjenital defektleri, obezite gibi sorularla karşılaşmakta ve bu sorunlarla başa çıkmak için rekonstrüktif cerrahi uygulamalarından yararlanmaktadır. Bu çalışmanın amacı kadın sağlı-ğı sorunlarında kullanılan rekonstrüktif cerrahi uygulamaları ve yaşam kalitesi üzerine etkisini incelemektir.

Meme kanseri dünyada görülen kanser türleri içinde 2. sırada yer alırken, ülkemizde ise kadınlarda görülen kanser türleri içinde 1. sırada yer almaktadır. Meme kanserinin tedavisinde bir tedavi alternatifi olan rekonstrüksiyon cerrahisi önerilmelidir. Meme kanserinin tedavisinde rekonstrüktif cerrahi kullanımı beden imajını iyileştirme ve kişinin ken-dine duyduğu özgüvenin artmasını sağlayarak yaşam kalitesini arttırdı-ğı bildirilmektedir.

Normal doğum sonrası kadınlarda en sık rastlanan sorunlardan biri olan vajinal genişlik hissi, kadının cinsel yaşam kalitesinde azalmaya neden olmaktadır. Vajinaplasti ve perineoplasti cerrahi girişimi doğum sonrası dönemde ortaya çıkan vajinal genişlik hissini azalttığı ve cinsel doyumu arttırmaktadır. Bir kadın sağlığı olan müller atrezisi ise genetik olarak bir kadının vajinal agenezis ile doğduğu ve ilkel bir uterusa sahip


111

olduğu durumdur. Müller atrezisi olan kadınlar rekonstrüktif cerrahi uygulamaları ile yaşam kalitelerini yükseltebilmektedir.

Bir diğer kadın sağlığı sorunu olan obezite ise abdominoplasti cer-rahi işlemiyle hem kadının vücudunda bulunan fazla kilolardan kur-tulmasını hem de kadının ayna karşısında beden imajına karşı pozitif duygu durumunda olmasına katkı sağlamaktadır.

GİRİŞ

Meme ülkemizde ve birçok kültürde kadının parçası olarak kabul edilir; kadınlık, cinsellik, güzellik, annelik ve yenidoğan beslenmesini temsil eder. Bu özelliklerinden herhangi birinin kaybı, vücut görüntü-sünde önemli bir değişikliğe neden olabilmektedir (Koçan ve Gürsoy 2017, Cebeci ve ark, 2014). Bazı bireyler için, görünüşte bir değişiklik olumsuz bir beden imajı ve çeşitli psikososyal sorunlara neden olabil-mektedir (Koçan ve Gürsoy 2017). Meme kanseri olan kadınlarda olum-suz vücut imajı, görünüşten memnuniyetsizlik, algılanan kadınlık ve vücut bütünlüğünün kaybı, kişinin kendine çıplak bakma isteksizliği, cinsel açıdan daha az çekici hissetme, görünüşü hakkında öz-bilinç ya da cerrahi yara izlerinden memnuniyetsizlik durumu gözlemlenebil-mektedir (Fobair ve ark, 2006). Literatürde meme kanseri hastalarının vücut imajı, benlik kavramı, duygu ve davranış kavramlarında değişme gözlemlenebileceği vurgulanmaktadır (Özbaş, 2006).

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen dört kanseri tipinden biri-dir ve kanser kaynaklı ikinci ölüm nedenidir (Koçan ve Gürsoy, 2017). Dünyada olduğu gibi ülkemizde de meme kanseri oranı gittikçe art-maktadır (Özmen ve ark, 2014). Kesin implantlarla meme kanseri için masmektomi sonrası erken rekonstrüksiyon, özellikle konservatif cer-rahi meme kanseri tedavilerinin evrimi ile yaygındır. Vücut imajının iyileştirilmesi, meme rekonstrüksiyonunun yaşam kalitesine ilişkin en önemli yönlerinden biridir (Kurado ve ark, 2016). Kadınlarda meme vü-cut üzerinde dramatik bir önem arz etmektedir ve kadına bağlı olarak meme kaybı yaşaması çelişkili duygu durumları yaşamasına ve yaşam kalitesinde değişime yol açabilmektedir (Ashing ve ark, 2006, Gümüş, 2006). İyi ya da mükemmel yaşam kalitesi; bireylerin potansiyellerini


112

en az koşullarda tam olarak geliştirmelerine izin veren bir durumdur. Bu sadece yaşamak, hissetmek veya sevmek, çalışmak, üretken olmak, bilim ya da sanat yaparak gerçekleşebilir (Schıavon ve ark, 2017).

Şekil 1. Memenin Anatomik YapısıKaynak: http://www.turkcerrahi.com/makaleler/meme/meme-ana-

tomisi/Erişim Tarihi: 01.09.2019

Memeler anatomik olarak göğüs duvarının ikinci ve altıncı interkos-tal aralıklar aralığında, yatay olarak sternum ile orta aksiler hat arasında simetrik olarak bulunan bir çift salgı organıdır (Gençalp, 2008).

Memenin ortalama çapı 10-12 cm ve santral bölgedeki kalınlığı ise ortalama 3-5 cm’dir. Laktasyonu olmayan memenin ağırlığı 150-200 gr, laktasyonda 400-500 gr olur (Spartt ve ark, 1995).


113

Erişkin kadın memesi koni şeklindedir. Yaşın ilerlemesi ve doğum-ların etkisiyle memeler yassılaşır ve sarkar, sertlikleri azalır. Memelerin şekilleri üzerinde ırka ait bazı farklılıklar da vardır (Ünal ve Ünal, 2001).

Meme Ucu ve Areola

Meme ucu ve areola epidermisi oldukça pigmente ve biraz buruşuk-tur. Keratinize olmuş çok katlı yassı epitelle örtülüdür. Pubertede areola ve meme ucu pigmentasyonunda artış ve meme ucunda belirginleşme görülmektedir. Genç kızlarda areola pembe renklidir. Gebelik esnasında areola büyür, pigmentasyonu artar ve tekrarlayan gebeliklerden sonra melanin depolanması nedeniyle daha pigmente görünüm alır. Areola ve meme ucunun derininde bulunan düz kas lifleri, ışınsal ve dairesel bir şekilde meme başına doğru uzanan laktifer duktuslar boyunca uzunla-masına sıralanmışlardır. Bu düz kas lifleri, çeşitli uyaranlara bir cevap olarak meme ucunun ereksiyon haline geçmesini sağlarlar (Avşar, 2007).

Areolanın çapı yaklaşık olarak 2-4 cm’dir. Areolada yağ ve ter bezle-ri ve Montgomery glandları bulunmaktadır. Montgomery glandları are-olanın yüzeyinde küçük çıkıntılar yapmaktadır. Bu çıkıntılar sayesinde bebeğin anne memesini emmesi sırasında koruyucu olarak meme ucu-nun yağlanması sağlanmaktadır. Yağ ve ter bezleri areolanın kenarına lokolize olarak bulunmuktadır. Meme ucunun üst kısmında çok sayıda duyusal sinir ucu yer almaktadır. Memede, areola ve meme ucunun, ser-best duyusal sinir uçları fonksiyon bakımından oldukça önem arz eder. Areola ve meme ucunun; rengi, şekli, çapı ırka, yaşa hamilelik ve meno-poz gibi hormonal durumlara veya kiloya bağlı olarak değişebilmekte-dir (Mathes ve Ueno, 2006).

Memenin Arterleri ve Venleri

Meme birçok kaynaktan kan taşınan çeşitli arter ve venlere sahiptir. Memenin arterler;

İnternal meme arterinin (internal torasik arter) ön perforan dalları,Laterel torasik arter (eksternal meme arteri),Trakoakrominal arterin pektoral dalı,En üst torasik arterler (supreme torasik arter),


114

Pektoral inretkostal arterlerin lateral dalları,Supskapuler arter,Torakodosal arter.Venöz dolaşımda drenajı sağlayan üç ana ven grubu vardır;İnternal torasik venlerin perforan dalları,Aksiller ven, pektoral kaslar ve memenin derin yüzeyinden gelen dalları

alır.İnterkostal venlerin perforan dalları (Gençalp, 2008).

Şekil 2. Memenin Kan Akımı (Avşar, 2007)

Meme Fizyolojisi

Memenin gelişmesi ve fonksiyonu birçok hormonun etkisi altında meydana gelmektedir. Östrojen hormonu meme epitelini, özellikle duk-tal epitelin gelişmesini ve memede prolaktin yokluğunun kontrol eder. Progestronun tek başına memeye etkisi bulunmamakta olup, östrojen reseptörlerinin sentezini uyarmaktadır. Prolaktin hormonu ile birlikte epitel hücrelerinin farklılaşmasında, lobulus ve asinus gelişiminde etki-lidir. Prolaktin hormonu ise meme gelişiminin her evresini etkilemekte-


115

dir. Memedeki östrojen reseptörü sayısını arttırır. Progestron hormonu ile birlikte lobulus ve asinüs gelişimini uyarır (Ünal ve Ünal, 2001, Gen-çalp, 2008).

Memenin çocukluk döneminden erişkin döneme geçişini Tanner beş evreye ayırır. Şekil 3’te Tanner evrelendirmesi görülmektedir (Av-şar, 2007).

Şekil 3. Meme Gelişim Evreleri

A)Yenidoğan B)Çocukluk Dönemi C)Erken Puberte D)Geç Puber-te E) Erişkin Kadın

Evre I (Puberte): Meme dokusu palpasyonla ele gelmez ve areola pigmentasyonunda artış yoktur.

Evre II (11,1 yaş ± 1,1 yıl): Meme ve meme ucu göğüs duvarında tek bir kabarıklık halindedir. Areola altında meme dokusu ele gelir.

Evre III (12,1 yaş ± 1,09 yıl): Meme dokusu artar fakat meme ile meme ucu halen tek bir kabarıklık halindedir. Areola çapında ve pig-mentasyonunda artma vardır.

Evre IV (13,1 yaş ±1,5 yıl): Meme ucu ve areola ikinci bir kabarıklık şeklinde memenin üzerinde belirginleşir. Areola çapı ve pigmentasyonu artar.


116

Evre V (15,3 yaş ± 1,7 yıl): Areola ve meme ucunun yaptığı çıkıntı-nın kaybolduğu, adolesan tip düzgün biçimli meme dokusu oluşur (Av-şar, 2007).

MEME KANSERİ VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİ

Meme Kanseri

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen malignitelerden biri olup, aynı zamanda ölüm nedenidir (Koçak ve ark, 2011, Güllüoğlu. 2008). Kadınlarda görülen kanserlerin %33’ünü, kansere ilişkin ölümlerin %20’sini meme kanseri oluşturmaktadır (Jemal ve ark, 2009). Dünya genelin-de akciğer kanserinden sonra 2. sırada görülmekte olan meme kanseri, ülkemizde ise Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı (IARC) tarafından yayınlanan GLOBOCAN 2012 verilerine göre kadınlarda en sık görülen ilk beş kanser türü içinden 1. sırada yer almaktadır. Tanı konan her 4 kadından 1’i meme kanseridir. Ülkemizde meme kanseri tanısı almış ka-dınların %44,5’i 50-69 yaş aralığında, %40,6 sının ise 25-49 yaş aralığında olduğu görülmektedir (Ferlay ve ark, 2013, Türkiye Kanser İstatistikleri, 2015, Ünçel ve ark, 2015).

Meme Kanserinin Görülme Görülmesindeki Risk Faktörleri

Meme kanserinin gelişmesinde etkili olan faktörler 5 kategoriye ay-rılmaktadır (NCCN Clinical Practice Guidelines, 2009);

1. Demografik özellikler (Cinsiyet, yaş gibi),

2. Reprodüktif öykü (menarş yaşı, doğum yapma ve sayısı, ilk tam dönem hamilelik yaşı, menapoz yaşı, laktasyon, infertilite, düşük yapma),

3. Ailesel/Genetik faktörler (aile öyküsü, bilinen veya şüphe edilen BRCA1/2, p53, PTEN veya meme kanseri riski ile ilişkili diğer gen mutasyonları)

4. Çevresel faktörler (30 yaşından önce toraks bölgesine radyotera-pi, hormon replasman tedavisi, alkol kullanımı, sosyoekonomik düzey, vb.)


117

5. Diğer faktörler (Kişisel meme kanseri öyküsü, meme biyopsi sa-yısı, atipik hiperplazi veya lobüler karsinoma in situ, dens meme yapısı, vücut kitle indeksi).

Meme Kanserinin Belirtileri

Kitle: Kanserin fark edilebilir durumu geldiğinde en önemli bul-gulardan biri ağrısız veya ağrılı, sınırları kısmen belirlenebilen gergin olmayan, hareketi sınırlı ve sert olarak ele gelen kitledir. Kitle koltuk altında ele gelebilirken, ayrıca memedeki damarlar-da belirginleşme, kitle olan tarafta kolda ödem, ileri dönemde sırt ve kemik ağrıları gibi fiziksel değişiklikler gibi belirtilerde görü-lebilmektedir.

Ağrı: Genellikle kanserin geç evrelerinde meydana gelen ağrı semptomuna meme kanserinde sık görülebilen bir bulgu değil-dir.

Meme Başı Akıntısı: Genellikle memeden tek taraflı, spontan, seröz ya da kanlı akıntı gelmesi durumu meme kanseri ile ilgili olabileceğini düşündürmektedir.

Meme Başı Retraksiyonu: Memede büyümeye başlayan tümö-rün zamanla etrafındaki dokulara yayılmaya başlamasıyla birlik-te deride büzülme, meme başında içe çekilme gözlemlenebilmek-tedir.

Forgue Belirtisi: Meme başının kitleye doğru çekilmesi ile önden bakıldığı zaman, hastanın meme başı daha yüksekte görülmek-tedir.

Lenf Ödem: Tümör hücrelerinin lenf damarlarını tıkaması sonu-cunda deride sınırlı bir ödem oluşur. Deride portakal kabuğu gö-rüntüsü meydana gelir.

Deride eritem ve ülserasyon: Kanserin ilerleyen evreleride tü-mör hücreleri deriyi tamamen kaplar. Bunun sonucunda deride eritem ve ülserasyon görülebilmektedir (American Canser So-ciety, 2013,Gençalp, 2008).


118

Şekil 4. Meme Kanseri YerleşimiKaynak: Gençalp, NE., (2008). Meme Hastalıkları. Ahsen Şirin (Ed.)

Kadın Sağlığı içinde, Ankara: Bedray Basım Yayıncılık, ss. 18.

Meme Kanseri Tipleri

Memede meydana gelen kanserlerin büyük bir kısmını karsinom (epitel bağ doku kaynaklı) veya adenokarsimom (bez doku kaynaklı) oluşturmaktadır. Tümör tipleri köken aldıkları asıl dokuya göre aşağı-daki şekilde sınıflandırılmaktadır:

İntraduktal Karsinom: Yaygın görülmekte olan noninvazif meme kanseri tipidir. Kanal içerisine lokalize olan bu maling tümör er-ken teşhis edilmesi durumunda %100 tedavi edilebilmektedir.

İnvazif Duktal Karsinom (İDK): En sık görülen meme kanseri tipidir. Meme kanalındaki epitelyum dokudan kaynaklanmak-tadır. Tüm meme kanserlerinin %80 oluşturmaktadır. İnvazif meme kanserinde tümörün derecesi prognoz bakımından önem-lidir. Maling nodül hızlıca koltuk altı lenf nodlarına doğru yayıl-ma gösterir. Bunun sonucunda meme başında çekilme ve sertlik meydana gelebilmektedir. Kanal dokusundan ilerleyerek lenf


119

nodlarına yayılma görülebilmektedir (Yersal ve Barutca, 2014, Gençalp, 2008).

Medüller Karsinom: Meme kanserinin %1-7’sini oluşturur. Ka-dınlarda ortalama 45-52 yaş aralığında görülmektedir. Karakte-ristik olarak yuvarlak iyi sınırlı ve yumuşaktır. Hızla büyüyen bir tümör olup, göğüs duvarına fikse, veya deri ülserasyonu ile bera-ber görülebilmektedir (Tavasolli ve Devilee, 2003, Gençalp, 2008).

Tubüler Karsinom: Meme kanserlerinin yaklaşık %1-5’ini oluş-turmaktadır. Açık bir lümen etrafını çevreleyen tek tabaka epitel-yal hücrelerin oluşturduğu yuvarlak veya oval tubüllerle karak-terlidir (Min ve ark, 2013).

İnvazif Lobüler Karsinom: Tüm invazif meme kanserlerinin yak-laşık %15’ini oluşturmaktadır. Tümör hücreleri duktus veya lo-bülüsler etrafında dizilim gösterirler (Tavasolli ve Devilee, 2003).

Paget Hastalığı: Tüm meme kanseri olgularının yaklaşık %1-3’ünü oluşturmaktadır. Postmenapozal kadınlarda daha sık gö-rülmektedir. Genellikle meme başı epitelinde meydana gelir. Meme başında ve areolada egzamatöz lezyonlar oluşur. Meme başında yanma, kaşıntı, eritem ve kanama görülebilir (Soyder ve ark, 2012). Meme başının paget hastalığı tanısı semptomlar gö-rülmeye başladıktan en az 6 ay sonra konulabilmektedir (Bircan ve ark, 2013).

İltihabi Karsinoma: Meme kanseri türleri içinde en agresif ve sonucu en kötü olan malignitedir. ABD’de görülme sıklığı %1-6, Fas, Cezayir, Tunus ve Mısır gibi ülkelerde ise görülme sıklığı %15’dir. Fizik muayenede memede ödem, eritem ve peau d’o-range gibi cilt değişiklikleri ile birlikte büyümüş bir meme mev-cuttur. Meme enfeksiyon görüntüsü bulunmaktadır. Bulgu ve semptomlar hızla ilerler (Kebudi ve Deveci, 2012, Gençalp, 2008).

Meme Kanserinde TNM Sınıflandırılması

Primer Tümör (T)Primer tümörün T sınıflaması, klinik, patolojik veya ikisi birden esas

alınsa da aynıdır. Boyut milimetre olarak ölçülmelidir. Tümör boyutu


120

verilen T sınıflamasının sınırından daha küçük veya daha büyükse sı-nırın en yakınında okunan milimetrenin yuvarlanması önerilmektedir. Örneğin 1.1 mm’lik boyut 1 mm olarak veya 2.01 cm’lik boyut 2.0 cm olarak kaydedilmektedir. Sınıflamasının klinik (fizik muayene veya rad-yolojik) veya patolojik ölçümlere göre belirlenmiş oluşu sırası ile “c’’ veya “p” işaretleri ile yapılmalıdır. Genelde, patolojik olarak belirlenen tümör boyutu klinik olana kıyasla önceliği vardır (Carolyn ve ark, 2013).

Tablo1. Meme Kanserinin TNM evreleri (Carolyn ve ark,2013, Gen-çalp, 2008)

T Primer Tümör

TX Primer tümör değerlendirilemiyor.

TO Primer tümöre ait kanıt yok.

Tis Karsinoma in situ

Tis (DCIS) Duktal karsinoma in situ

Tis (LCIS) Lobüler karsinoma in situ

Tis (Paget) Meme başının, altta yatan meme dokusunun invaziv karsinomu ve/veya karsinoma in situ (DCIS ve/veya LCIS) tanısıyla ilişkili olmayan Paget hastalığı. Altta yatan parenkimin Paget hastalığı ile ilişkili karsinomları, boyuta göre sınıflandırılmalı ancak Paget hastalığının varlığı işaret edilmelidir.

Tl Tümörün en büyük çapı ≤ 20 mm

T1mi Tümörün en büyük çapı ≤ 1 mm

T1a Tümörün en büyük çapı >1 mm fakat ≤ 5 mm

T1b Tümörün en büyük çapı >5 mm fakat ≤10 mm

T1c Tümörün en büyük çapı >10 mm fakat ≤ 20 mm

T2 Tümörün en büyük çapı >20 mm fakat ≤ 50 mm

T3 Tümörün en büyük çapı >50 mm

T4 Herhangi bir boyuttaki tümörün direkt göğüs duvarı ve/veya cilt (ülserasyon veya cilt nodülleri) tutulumu vardır.


121

T4a Yalnızca pektoral kas yapışıklığını/invazyonunu içermeyen göğüs duvarı tutulumu vardır.

T4b Memede ödem, Portakal kabuğu, ülserasyon vb. görüntüsünde, yandaş deri nodülleri

T4c T4a ve T4b birlikte

T4d İnflamatuar karsinom

N Bölgesel lenf nodülleri

Meme Kanserinde Tedavi

Meme kanserinde tedavi kanserin evresine göre planlanmaktadır. Cerrahi, radyoterapi ve kemo-hormonal farklı kombinasyonları sıklıkla kullanılmaktadır (Gençalp, 2008)

Rekonsrüktif cerrahi; rekonstrüktif mammoplasti masmektomi sonrası yeniden meme görüntüsü elde edilmesini amaçlayan cerrahi operasyondur. Meme rekonstrüksiyonu aslında kozmik bir işlemdir ve bu nedenle hastanın anestezik talepleri cerrahi risklerle dengelenir. Re-konstrüksiyon öncesi hastaya cerrahi işlem uygulanacak memenin diğer memesi ile aynı olmayacağı açıklanmalıdır. Rekonstrüksiyon yapılan memede normal meme gibi duyarlılık hissi oluşmaz. Masmektomi sı-rasında veya sonrasında yapılabilmektedir (Virdi, 2017, Gençalp, 2008) .

Meme Rekontrüksiyonu

Meme rekontrüksiyonun amacı; memenin eksik şeklini, lokalizasyo-nunu ve meme boyutunu geri kazandırmaktır. Yapılan rekontrüksiyon sayesinde kadınların meme protezi takma gereksinimini ortadan kalk-maktadır. Meme rekontrüksiyonunun başarısına bağlı olarak bir banyo suitinde ya da düşük ışıkta çıplak olarak normal bir meme görüntüsü elde edilebilmektedir.


122

Tablo.2 Meme Rekonstrüksiyonunun Zamanlaması (Somogyi ve ark, 2018)

Zamanla-ma

Tanım Uygun Hasta Avantajları Dezavantaj-ları

Hemen Rekonstrüktif prosedür mas-mektomi veya lumpektomi ile aynı ope-rasyon sırasın-da başlatılır.

*Sağlıklıolanlar*Düşükderecelikanserevresi*Cerrahisonrasıradyoterapiolasılığıdahadüşükolanlar*Dahagelişmişveyabilinmeyenkanserievrelerinde,memerekontrüksi-yonununbirkısmıhemenbaşlayabilir.

*Meme derisi-nin ve cildinin korunması*Daha az pre-sedür*Önemli psikolojik yarar (meme deformitesini önler)

*Daha uzun cerrahi*Daha uzun iyileşme*Ameliyat sonrası adjuvan tedavi ihtiyacında değişkenlik gösteren bilinmeyen tümör biyo-lojisi

ErtelenenRekonstrüktif prosedür mas-mektomi veya lumpektomi-den aylar veya yıllar sonra gerçekleşebilir.

*Daha uzun cer-rahi prosedür ve iyileşmeyi tolere edilemez.*Ameliyat son-rası radyoterapi gerektirir.*Çok sayıda mul-tiple risk faktörü (sigara, diyabet, vasküler hastalık-lar,vb)

*Rekonstrüktif kararı almak için daha fazla zaman*Verilen karar nihai tümör patolojisine dayanabilir.*iyileşmeye hazırlanmak için daha fazla zaman

*Birden fazla işlem için ihtiyaç*Daha kapsamlı cerrahi işlem (cilt kaybı ve meme başı nedeniyle)*Rekons-trüksiyo-na kadar meme deformitesi-nin psikolo-jik etkileri


123

İnvaziv hastalığı olan kadınlar için cerrahi tedavi meme koruyucu cerrahi, mastektomi tek başına veya mastektomi ile ani veya gecikmiş meme rekonstrüksiyonu içerebilmektedir. Dört ana rekonstrüksiyon türü vardır;

1. Otolog doku kullanmadan doku genişletici2. Pedikül kanadı ile örtülmüş bir implant (veya genişletici)3. İmplant veya genişletici kullanmadan pedikül kanadı4. Serbest bir flep (Virdi, 2017).

Resim 1. Masmektomi ve Rekonstrüksiyon sonrası meme görünümü

Kaynak: https://www.allurenj.com/breast-reconstruction-middle-town-new-jersey/

Erişim tarihi: 01.10.2019

Meme Rekonstrüksiyonunda Başarıyı Etkileyen Faktörler

Her hasta benzersiz ve her operasyon farklı olmasına rağmen pek çok hastada için başarılı meme rekonstrüksiyonu elde edilebilmektedir. Başarılı bir meme rekonstrüksiyonu ölçüsü, boyutu, pozisyonu ve kon-turda kalan meme ile eşleşen cerrahi işlemdir. Meme rekonstrüksiyo-nunda başarı sadece cerrah becerilerine değil, aynı zamanda eksik doku


124

miktarına, hastanın genel sağlık koşullarına, karşı memenin büyüklüğü-ne ve meme rekonstrüksiyonunun tekniğine de bağlı olmaktadır. Ayrıca radyoterapi, kemoterapi alma, aşırı sigara tüketimi ve obezitede cerra-hi işlem başarısını etkileyebilmektedir. Günümüzde canlı doku olarak mevcut prosedürlerin kombinasyonları, kohezyonlu dokulu implantlar, silikon jel, genişleticiler ve genişletici / implant cihazları ve hepsinin kombinasyonu en estetik ve fonksiyonel meme rekonstrüksiyonuna ulaşmak için gerçekleştirilmektedir (Spear ve Mesbahi, 2007, Roje ve ark, 2010).

Meme kanserinde Rekonstrüktif Cerrahinin Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi

Cerrahi uygulaması meme kanseri tedavisinin dayanak noktası ol-maya devam etmekte, estetik ve vücut imajı üzerinde etkilerini sürdür-mektedir. Meme rekonstrüksiyonu kontralateral memenin büyüklüğü, şekli ve projeksiyonu/konturu ile eşleşen bir meme oluşturmayı amaç-layan cerrahi bir işlemdir. Cerrahi işlem doğal bir memenin tam görünü-münü ve hissini yeniden oluşturmasada, vücut imajını arttırma, kendi-ne güven duyma ve yaşam kalitesi yükseltmektedir (Virdi, 2017). İşlem sonrası kadınlar ayna karşısında beden bütünlüğünde şekil bozukluğu hissetmemekte ve kendilerini bir kadın olarak tam ve çekici olarak bul-maktadırlar (Roje ve ark, 2010).

NORMAL DOĞUM VE VAJİNOPLASTİ/ PERİNEPLASTİ

Perineoplasti kadınlarda vajinanın mukoza gevşekliğinden ziyade pelvik desteğin bozulması nedeniyle ortaya çıkan vajinal gevşeklik his-sini ortadan kaldırmak amacıyla uygulanan cerrahi girişimdir (Ulubay ve ark, 2016).

Normal vajinal doğum, dokuları gererek ve bitişik kasları ayıra-rak vajinanın genişlemesine neden olabilmektedir (Furnas ve Canales, 2017). Vajinal doğumun ardından, bazı kadınlarda şiddetli perineal la-serasyonlar, epizyotomi onarımında yanlış teknik kullanımı veya pelvik desteğin azalması nedeniyle kadınlar vajinalarının genişlediği hissinin-den şikayet etmektedirler (Millheiser ve ark, 2010). Bazı kadınlar ise tıb-


125

bi bir endikasyon bulunmamasına rağmen estetik bir görünüm sağlama ve cinsel işlevi arttırmak amacıyla vajina gençleştirme operayonuna baş-vurmaktadır (ACOG, 2007).. Yaşa bağlı olarak, libido azalması, vajinal kuruluk, orgazma ulaşamama ve disparoni gibi cinsel işlev bozuklukları kadınların yaklaşık olarak %40’ında görülebilmektedir (Tunuguntla ve Gousse, 2006).

Postpartum süreçte meydana gelen vajinal gevşeme sonucu oluşan esnek bir perine sürtünme hissinde azalmaya neden olarak cinsel mem-nuniyeti, cinsel doyumu azaltmaktadır (Safieh ve ark, 2014, Furnas ve Canales, 2017). Ayrıca bu duruda kadınların eşleride cinsel ilişki sırasın-da sürtünmenin azalmasından şikayet edebilmektedir. Vajinal genişlik hissinin tedavisinde cerrahi olan ve olmayan yöntemleri bulunmaktadır Cerrahi işlemde, vajinal kalibreyi daraltarak bu hastaları tedavi etmek için vajinal mukozal eksizyon prosedürlerini yerine getirerek, geniş va-jina sansasyonuna “tek uyan” bir çözüm olarak kolpoperineoplasti veya vajinoplasti uygulanmaktadır (Goodman, 2009, Goodman ve ark, 2010) .

Cerrahi vajina daraltma işlemleri geçmişte cinsel ya da estetik amaç-tan ziyade doğum sonrası perine dokusunun onarımlarda kullanılmıştır (Goodman, 2011). Günümüzde ise cinsel memnuniyeti arttırmak, yanlış epizyotomi uygulamalarının neden olduğu disparoni şikayetini ortadan kaldırmak için uygulanmaktadır (Woodward ve Matthews, 2010). Yapı-lan çalışmalar vajinoplasti ve perineoplasti de dahil olmak üzere vajinal sıkılaştırma prosedürlerinin düşük komplikasyon oranları ile geliştiril-miş cinsel işlevle ilişkili olduğunu göstermektedir (Ulubay ve ark, 2016, Dobbelair ve ark, 2011) .

Vajinoplasti/ Perineoplasti Uygulamasının Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi

Vajinal genişlik hissini gidermek için uygulanan perineoplasti, kısa vadede düşük komplikasyon ve disparoni oranları ile hastalarda yüksek memnuniyeti sağladığı, kadınların vajinal genişlik duyma hissini azalt-tığı ve sürtünme hissinde artış sağlayarak cinsel memnuniyeti ve doyu-mu arttırdığı, ayrıca kadınların partnerlerinde de yüksek memnuniyeti sağladığı görünmektedir (Ulubay ve ark, 2016).


126

VAJİNANIN KONJENİTAL DEFEKTLERİNDE REKONSTRÜKSİYON

Müllerian Aplesia

Vajinanın tamamen yokluğu nadir görülen konjenital bir durum olmasına rağmen kadın pelvisinin en sık görülen konjenital deformite-si vajinanın olmamasıdır. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) sendromu olarak da bilinen müllerian aplazi, vajina, uterus ve fallop tüplerinin proksimal 2/3’ü de dahil olmak üzere mullerian kanalından türetilen yapıların konjenital aplazisi veya şiddetli hipoplazisi ile ilişkili durumdur (Eldor ve Friedman, 2011, Londra ve ark, 2015). Bu durum kadınlarda, menstruasyon, cinsel yaşam ve çocuk sahibi olma yeteneği-ni etkilemektedir (Bean ve ark, 2009). Görülme sıkılığı 80.000 canlı do-ğumda 1 ile 4.000 arasında değişmektedir. Bu kadınlar normal genotip (46XX), fenotip ve büyük çoğunluğu normal yumurtalık fonksiyonlarına sahip olup ya yok ya da ilkel bir uterusa (bireylerin %2-7’si), kısa bir vajinaya sahip olabilmektedir (Prett ve ark. 2007, Minto ve ark, 2003). MRKH sendromu yalnızca bir jinekolojik deformite (tip I) olabilir, fakat aynı zamanda idrar yolu ve iskelet sistemi (kaburga, vertebral) anoma-lileri ve daha az ölçüde işitsel ve kardiyak anomaliler ile de ilişkili ola-bilmektedir.

Vajinal atrezili hastalarda cerrahi müdahalenin birincil hedefleri, tı-kanıklığı ve ağrıyı hafifletmek, normal bir cinsel işlevi yerine getirmek ve hastanın üreme potansiyelini korumaktır. Ameliyatın zamanlaması hastanın anatomik konfigürasyonuna ve fonksiyonel endometriyal do-kunun varlığına veya yokluğuna bağlıdır. Neovajen oluşturmak için yeterli uzunlukta ve çapta bir vajina rekonstrüksiyonunun yanı sıra sağ-lam bir astar gerekmektedir (Yogishwarappa ve ark, 2016). Vajinal atre-zili hastalarda bağırsak grefti kullanımı vajinoplasti cerrahi girişimlerin-den biridir. Bağırsak grefti sonrası oluşan yeni vajina, hastanın sosyal ve cinsel yaşamını etkileyebilecek daha az mukus ürettiği için işlem sonrası sürekli hijyenik ped kullanması gerekebilmektedir (Gari, 2017). Bir di-ğer vajinoplasti tekniği olan Mini laparotomi şeklinde küçük modifikas-yonlarla mclndoe tekniği kullanılarak yapılan vajinal rekonstrüksiyon,


127

Mullerian agenezi olan hastalarda basit, güvenilir, güvenli ve etkili bir tedavidir.

Mullerian agenezi olan ve vajinal rekonstrüksiyona giren hastalar için rutin jinekolojik bakım gereklidir. Cinsel olarak aktif olmayan ka-dınların, vajinal darlık oluşumunu tespit etmek ve önlemek için düzenli olarak pelvik muayenede kontrolü gerekmektedir. Londra ve arkadaş-ları tarafından yapılan bir çalışma sonucunda vajinal rekonstrüksiyon uygulanan kadınların cerrahi işlemden memnun olma durumunun yük-sek olduğu ve eşlerinin/partnerlerinin vajinal dokunun yapay olduğu-nu anlayamadıkları saptanmıştır (Londra ve ark, 2015).

OBEZİTE VE ABDOMİNOPLASTİ

Obezite, Avrupa ve ABD’deki yetişkinlerde ortalama prevalansı yaklaşık %20-30 iken, morbid obezite oranları yetişkin popülasyonda %4.7 ila %6 arasında değişen dünya çapında büyüyen bir sorundur. Obezite, 30’un üzerinde bir vücut kitle indeksi (VKİ) ve 40kg/m2 üze-rinde bir VKİ olarak morbid obezite olarak tanımlanır (Van ve ark, 2005, Strauch, 2006, Elkashty ve ark, 2015).

Karın germe prosedürü olarak da bilinen abdominoplasti, abdome-niyi daha iyi hale getirmek için kullanılan bir kozmetik cerrahi şeklidir ve karın bölgesindeki aşırı deri ve yağın çıkarıldığı bir cerrahi prosedür olarak tanımlanır. Bu tip cerrahi genellikle gebelik ve doğum sonrası gevşek dokuları olan kadınlar veya büyük kilo kaybından sonra sark-mış kişiler tarafından tercih edilmektedir. Abdominoplasti genellikle nispeten iyi durumda olan, ancak diyet veya egzersize cevap vermeyen büyük bir yağ birikintisi veya gevşek karın derisinden rahatsız olan ka-dınlarda uygulanabilmektedir. Ameliyat, karın kasları ve cildi, çoğul gebeliklerin neden olduğu vücudun normal formuna dönmesi uzak bir ihtimal olan kadınlarda özellikle yararlıdır. Genellikle hafif obezite ile cilt elastikiyeti kaybı olan yaşlı insanlar da bu operasyondan yararla-nabilmektedir. Önemli miktarda kilo vermek isteyen hastalar, ameliya-tı en uygun ağırlığa ulaşana kadar ertelemelidir; aksi takdirde sarkma tekrarlanır. Buna ek olarak, yakın gelecekte gebelik planlayan kadınlar için, daha fazla çocuk sahibi olmamayı planlayana kadar ameliyata gir-


128

memeleri şiddetle tavsiye edilir, çünkü ameliyat sırasında yapılan rektal kılıf diastazlarının onarımı hamilelik sırasında tekrar kırılabilmektedir (Murshid ve ark, 2010).

Resim 2. Abdominoplasti operasyonu öncesi ve sonrası (Elkashty ve ark, 2015).

Hastaların Preoperatif Hazırlığı

Komplikasyon oranını azaltmak ve risk faktörleri kontrol etmek için;

Diyabetik hastalar ameliyattan bir gün önce hastaneye yatırılmalı ve Endokrinoglar tarafından denetlenen düzenli insülin ölçeği ile sıkı di-yabet kontrolüne tabi tutulmalıdır.

Hipertansif hastalarda kan basıncını düzenleyen ilaçlar kontrol edilme-dir.

Pişik ve mantar enfeksiyonları olan hastalar ameliyat öncesi dermato-loglar tarafından tedavi edilebilir.

Sigara ameliyattan yaklaşık 8 hafta önce kesilebilmektedir (Elkashty ve ark, 2015)

Postoperatif Bakım

Postoperatif ilk günde antikoagülasyon başlatılır.


129

Bacak egzersizi, erken ambulasyon, yeterli hidrasyon ve göğüs fizyote-rapisi için hasta desteklenmelidir.

Diyabetik hastalarda kan şekeri kristal insülin skalası ile sıkı bir şekilde kontrol edilmelidir.

İdrar çıkışı 24 saat boyunca 50 ml’nin altına düştüğünde drenler çıkar-tılabilmektedir (Elkashty ve ark, 2015).

KAYNAKÇA

Abrams, T. A., Ben-Josef, E., Bloomston, P. M., Botha, J. F., Clary, B. M., Covey, A., ... & Gibbs, J. F. (2009). NCCN clinical practice guidelines in oncology: hepatobiliary cancers. Journal of the National Comprehensive Cancer Network: JNCCN, 7(4), 350-391.

American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2013-2014. Atlanta: American Cancer Society, Inc. 2013.

Ashing, KT., Padilla, GV., Bohorquez, DE., Tejero, JS., Garcia, M., (2006). Understanding the breast cancer experience of Latina women, J Psychosoc Oncol, 24: 19-52.

Avşar, DK., (2007). Üniversite Öğrencisi Genç Kadınlarda Memenin Antropometik Ölçümü, Uzmanlık Tezi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakül-tesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Tekirdağ.

Bean, EJ., Mazur, T., Robinson, AD., (2009). Mayer-Rokitansky-Küs-ter-Hauser Syndrome: Sexuality, Psychological Effects, and Quality of Life, Journaol of Pediatric and adeloscent gynecology, 22(6): 339-46.

Bircan HY., Aktan, MŞ., Günay, Y., (2013). Meme başının “Paget” hastalığı: Dört olgu ve literatür derlemesi, Maltepe Tıp Dergisi, 5(1): 13-16.

Carolyn, C., David, D., Aguılar, JG., Kurtzmn, SH., Olawaıye, A., Washıngton, MK., (2013). AJCC Kanser Evreme Atlası. (Çev. Ed. Sabri Er-güney). Nobel Tıp Kitapevleri

Cebeci, F., Yangın, HB., Tekeli, A., (2011). Life experiences of women with breast cancer in south western Turkey: A qualitative study. Eur J Oncol Nurs, 16: 406-412.


130

Committee on Gynecologic Practice. (2007). ACOG Committee Opi-nion No. 378: Vaginal” rejuvenation” and cosmetic vaginal procedu-res. Obstetrics and gynecology, 110(3), 737-738

Dobbelair, JMLCL., Van, LK., Monstrey, SJ, (2011). Aesthetic sur-gery of the female genitalia, Semin Plast Surg, 25: 130–141.

Eldor, L., Friedman, JD., (2011). Reconstruction of Congenital Defe-cts of the Vagina, Seminars in Plastic Surgery, 25(2): 142–147.

Elkashty, SM., Ghanem, MA., (2015). Abdominoplasty in Morbidly Obese Patients, Benefits and Risks Is it Valuable?, J. Plast. Reconstr. Surg, 39(1): 109-113.

Ferlay, J., Soerjomataram, I., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., Rebelo, M., Parkin, DM., Forman, D., Bray, F. (2015). Cancer incidence and mor-tality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. International journal of cancer, 136(5), E359-E386.

Fobair, P., Stewart, SL., Chang, S., D’onofrıo, C., Banks, PJ., Bloom, JR., (2006). Body image and sexual problems in young women with bre-ast cancer, PsychoOncology, 15:579-594.

Furnal,. HJ., Canales, FL., (2017). Vaginoplasty and Perineoplasty, Plast Reconstr Surg Glob Open, 5(11): 1558.

Gari, A., (2017). Mclndoe Neovagina in patients with Mullerian Agenesis: A single center experience, Pakistan Journal of Medical Sacien-ces, 33(1): 236–240.

Gençalp, NE., (2008). Meme Hastalıkları. Ahsen Şirin (Ed.) Kadın Sağ-lığı içinde (174-197). Ankara: Bedray Basım Yayıncılık.

Goodman, MP., (2009). Female cosmetic genital surgery, Obstetrics and Gynecology, 113(1): 154–159.

Goodman, MP., (2011). Female genital cosmetic and plastic surgery: a review. J Sex Med, 8: 1813–1825.

Goodman, MP., Placik, OJ., Benson, RH., (2010).A large multicenter outcome study of female genital plastic surgery, Journal of Sexual Medici-ne, 7( 4): 1565–1577.


131

Güllüoğlu, BM., (2008). Meme Hastalıklarına Yaklaşım: “Meme kan-seri için risk değerlendirmesi ve tarama stratejileri”. Türk Aile Hekimliği Dergisi, 12(1): 9-17.

Gümüş, AB., (2006). Meme kanserinde psikososyal sorunlar ve des-tekleyici girişimler, Journal Breast Health, 2: 108-114.

Kebudi, A., Deveci, U., (2012). İltihabi Meme Kanseri, The Journal of Breast Health, 8(2): 55-62.

Koçak, S., Çelik, L., Özbaş, S., Sak, SD., (2011). Tükün, A., Yalçın, B. Meme Kanserlerinde Risk Faktörleri, Riskin Değerlendirilmesi ve Pre-vansiyon: İstanbul 2010 Konsensus Raporu. The Journal of Breast Health, 7(2): 47-67.

Koçan, S., Gürsoy, A., (2017). Body Image of Women with Breast Cancer After Mastectomy: A Qualitative Research, J Breast Health, 12: 145-150.

Kuroda, F., Urban, C., Zucca-Matthes, G., De Oliveira, VM., Arana, GH., Iera, M., (2017). Evaluation of Aesthetic and Quality-of-Life Results after Immediate Breast Reconstruction with Definitive Form-Stable Ana-tomical Implants, Plast Reconstr Surg, 137:278-86.

Londra, L., Chuong, FS., Kolp, L., (2015). Mayer-Rokitansky-Kus-ter-Hauser syndrome: a review, Int J Women’s Health, 7: 865–870.

Mathes SJ, Ueno CM. Reconstruction of the nipple-areola complex. In: Mathes SJ, Hentz VR, editors. Plastic surgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. ss. 791–818.

Millheiser, LS., Pauls, RN., Hersbst, SJ., Chen, BH., (2010). Radiof-requency treatment of vaginal laxity after vaginal delivery: nonsurgical vaginal tightening, Journal of Sexual Medicine, 7(9): 3088–3095.

Min, Y., Bae, SY., Lee, HC., Lee, JH., Kim, M., Kim, J., Lee, SK., Kil, WH., Kim, SW.,Lee, SE., Nam, JE., (2013). Tubular Carcinoma of the Bre-ast: Clinicopathologic Features and Survival Outcome Compared with Ductal Carcinoma In Situ. Journal Of Breast Cancer, 16(4): 404-409.

Minto, CL., Liao, KL., Conway, GS., (2003). Sexual function in wo-men with complete androgen insensitivity syndrome, Fertil Steril, 80: 157– 164.


132

Murshid, M., Khalid, KN., Shakir, A., Bener, A., (2010). Abdominop-lasty in obese and in morbidly obese patients, Journal of Plastic, Recons-tructive , Aesthetic Surgery, 63: 820-825.

Özbaş, A., (2006). Meme kanserli ailelerde sorunlar ve çözümler, Journal Breast Health, 2:115-117.

Özmen, V., Boylu, S., Ok, E., Canturk, NZ., Celik, V., Kapkac, M., Girgin, S., Tireli, M., İhtiyar, E., Demircan, O., Başkan, MS., Koyuncu, A., Tasdelen, I., Dumanli, E., Özdener, F., Zaborek, P., (2014) Factors af-fecting breast cancer treatment delay in Turkey: a study from Turkish Federation of Breast Diseases Societies, Eur J Public Health, 25:9-14.

Pratt, ISI., Bikoo, M., Liao, LM., Convay, SG., Creighton., SM., (2007). Normalization of the vagina by dilator treatment alone in Complete Androgen Insensitivity Syndrome and Mayer-Rokitansky-Kuster-Hau-ser Syndrome, Human Reproduction, 22(7): 2020-2024.

Roje, Z., Roje, Z., Jankovic, S., Ninkovic, N., (2010). Breast Recons-truction after Mastectomy, Journal of the Croatian Antropological Society, 1: 113-123.

Safieh, J., Abedi, P., Rasekh, A., Mohammadjafari, R., (2014). The Long Term Effect of Elective Colpoperineoplasty on Sexual Function in the Reproductive Aged Women in Iran, International Scholarly Research Notices, 1-5.

Seıdel, W., Ely, JB., Barazettı, DO., Gıustana, RD., Walter, GP., Fer-ri, TA., Maurrıcı, R., Schıavon, JLN., (2017). Breast reconstruction after mastectomy for breast cancer: comparative analysis of early and delayed reconstruction, Minerva Chirurgica, 72: 1-14.

Somogyi, RB., Ziolkowski, N., Osman, F., Ginty, H., Brown, M., (2018). Breast Reconstruction, Cam Fam Physician, 64(6): 424-432.

Soyder, A., Özbaş, S., Taşkın, F., Uslu, M., İlkören, S., Erkuş, M., (2012). Memenin Paget Hastalığı: Olgu Sunumu, Adnan Menderes Üni-versitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 13(2) : 39 – 42.

Spear, SL., Mesbahi, AN., (2007). Implant-based reconstruction, Cli-nics in Plastic Surgery. 34(1): 63-73.


133

Spratt JS, Tabin GR. Gross anatomy of the breast. In: Donegan WL, Spratt JS, eds. Cancer of the breast. 4th edition. Philedelphia. London: W.B.Saunders 1995:22-42.

Strauch, B., Herman, C., Rohde C., (2006). Mid-body contouring in the post-bariatric surgery patient, Plast. Reconstur. Surg., 117(7): 2200-11.

T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Türkiye Kan-ser İstatistikleri yıllığı, 2015. Ankara, 2018.

Tavasolli, FA., Devilee, P., (2003). World Health Organition Classi-fication of Tumours. Pathology and Genetics of the Breast and Female Genital Organs. Lyon : IARC Press, 9-113.

Tunuguntla, HSGR., Gousse, AE., (2006). Female sexual dysfuncti-on following vaginal surgery: a review, The Journal of Urology, 175(2): 439–446.

Ünal G, Ünal H. Temel bilimler. Ünal G,Ünal H (Editörler).Meme Hastalıkları Kitabı Nobel Tıp Kitapevleri; 2001. s.10-33.

Ünçel, M., Aköz, G., Yıldırım, Z., Pişkin, G., Değirmenci, M., Kahra-man, DS., Ayaz, D., Akbulut, G., Diniz, G., (2015). Meme Kanserinin Kli-nikopatolojik Özelliklerinin Moleküler Alt Tipe Göre Değerlendirilmesi. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dergisi, 25(3): 151-156.

Van, HMA., Roche, NA., Hafer, SOP., (2005). Circular belt lipec-tomy. A retrospective follow-up study on perioperative complications and cosmetic outcome, Ann. Plast. Surg., 54(5): 459-64.

Virdi, G., (2017). Reconstructive Breast Surgery following Maste-ctomy for Breast Cancer: A Review, Journal of Advanced Surcey Resear-ch,1(2):10-14.

Woodward, AP., Matthews, CA., (2010). Outcomes of revision peri-neoplasty for persistent postpartum dyspareunia, Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery, 16(2): 135–139.

Yersal, O., Barutca, S., (2014). Biological subtypes of breast cancer: Prognostic and therapeutic implications. World Journal of Clinical Onco-logy, 5(3):412-24.


134

Yogishwarappa, CN., Devi, P., Vijayakumar, A., (2016). Surgical ne-ovagina reconstruction in mullerian agenesis, International Journal of Bio-medical and Advance Research, 7(4): 175-180.

Çiğdem ÜNER, Sonay AYDIN

135

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ, RADYOLOJİSİ, TARAMA VE TANIDA GÖRÜNTÜLEME

Çiğdem ÜNER1, Sonay AYDIN2

1-2 Dr.Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara / Türkiye

Öz: Gelişimsel kalça displazisi (GKD), femur başı ve asetabulumun normal anatomik ilişkisinin bozulması olarak tanımlanabilir. GKD, ha-fif displaziden tam kalça çıkığına kadar değişkenlik gösteren, anstabil kalça çıkıkları, subluksasyonlar, dislokasyonlar ve çeşitli malformasyon-ları kapsayan geniş bir spektrumdur. GKD çocukluk çağı engelliliğinin önemli bir nedenidir. GKD tüm primer kalça protezlerinin % 9’ unu oluşturur (Furnes et al., 2001). İnfantlarda GKD’nin tahmini insidansı 1.5/1000-20/1000 arasında değişmektedir (Patel, 2001). GKD’nin Türki-ye’de görülme sıklığı 1000 canlı doğumda yaklaşık 5 ile 10 arasında belir-tilmektedir (T.C. Sağlık Bakanlığı, 2019). 2019’da güncellenen Amerikan Radyoloji Koleji kılavuzunda, intrauterin makat pozisyonu, pozitif aile öyküsü ve kadın cinsiyeti, GKD için üç ana risk faktörü olarak vurgulan-mıştır (Nguyen et al., 2019). İlk doğum, oligohidramnios, aşırı kısıtlayıcı kundak uygulamaları ve alt ekstremite anomalileri GKD ile ilişkili diğer zayıf risk faktörleridir (Mulpuri et al., 2015). GKD tedavisinin etkinliğin-de erken tanı majör bir öneme sahiptir. Yenidoğanda GKD tanısı fizik muayenede Ortolani ve Barlow testleri ve sonrasında USG değerlen-dirmesi ile konabilir. Fizik muayenede abduksiyon kısıtlılığı en önemli belirtidir. Türkiye Sağlık Bakanlığı, GKD Tarama Programı kapsamın-da yeni doğan döneminde, 3. - 4. haftalarda tüm bebeklerin kalça çıkığı açısından muayenelerinin yapılmasını ve pozitif muayene bulgusu veya risk faktörlerinden birinin varlığı durumunda ileri tetkik ve muayene için


136

ortopedi kliniğine sevk edilmesini önermektedir. Bu kriterlere uyan ye-nidoğanların yaşamlarının ilk 3-6 haftalarında GKD açısından kalça USG ile değerlendirilmesi ve tedavinin düzenlenmesi tavsiye edilmiştir (T.C. Sağlık Bakanlığı, 2019a). Asetabulum ve femur başının normal gelişimi ve karşılıklı uyum içinde büyümesi, birbirleri tarafından üretilen apozisy-onel kuvvetlere bağlıdır. GKD’de bu apozisyonel büyüme kaybolur ve kalça konservatif tedavi ve cerrahi redüksiyonun kombinasyonu ile re-store edilebilir. Ultrason ve radyografi klinik olarak şüpheli GKD’nin taranması ve doğrulanması ve varsa ciddiyetinin belirlenmesi için tercih edilen ilk görüntüleme yöntemleridir. MR gibi kesitsel çalışmalar kon-santrik redüksiyonu teyit etmek ve komplikasyonları tespit etmek için redüksiyon sonrası değerlendirmede tercih edilmektedir.

Anahtar Kelime: Radyoloji, kalça displazisi, fizik muayene

GİRİŞ

Gelişimsel kalça displazisi (GKD), femur başı ve asetabulumun nor-mal anatomik ilişkisinin bozulması olarak tanımlanabilir. GKD, hafif displaziden tam kalça çıkığına kadar değişkenlik gösteren, anstabil kal-ça çıkıkları, subluksasyonlar, dislokasyonlar ve çeşitli malformasyonları kapsayan oldukça geniş bir spektrumdur. GKD çocukluk çağı engelli-liğinin önemli bir nedenidir. GKD tüm primer kalça protezlerinin % 9’ unu oluşturur (Furnes et al., 2001). İnfantlarda GKD’nin tahmini insi-dansı 1.5/1000-20/1000 arasında değişmektedir (Patel, 2001). GKD’nin Türkiye’de görülme sıklığı 1000 canlı doğumda yaklaşık 5 ile 10 arasın-da belirtilmektedir (T.C. Sağlık Bakanlığı, 2019). GKD’nin tam etiyolojisi bilinmemekte, çok faktörlü olduğu ; anormal asetabular gelişim ve peri-natal dönemde femur başı ile asetabulumun anormal etkileşimi sonucu meydana geldiği düşünülmektedir (Lee & Eberson, 2006).

2019’da güncellenen Amerikan Radyoloji Koleji kılavuzunda, int-rauterin makat pozisyonu, pozitif aile öyküsü ve kadın cinsiyeti, GKD için üç ana risk faktörü olarak vurgulanmıştır (Nguyen et al., 2019). İlk doğum, oligohidramnios, aşırı kısıtlayıcı kundak uygulamaları ve alt ekstremite anomalileri GKD ile ilişkili diğer zayıf risk faktörleridir (Mul-puri et al., 2015).


137

GKD tedavisinin etkinliğinde erken tanı majör bir öneme sahiptir. Ayrıca GKD’yi değerlendiren hekimin yeterli bilgi ve beceri düzeyine sahip olması şarttır. Yenidoğanda GKD tanısı fizik muayenede Ortola-ni ve Barlow testleri ve sonrasında USG değerlendirmesi ile konabilir. Fizik muayenede abduksiyon kısıtlılığı en önemli belirtidir. Ortolani ve Barlow testleri üç aydan küçük bebeklerde GKD taramasının en önemli klinik testlerindendir. Barlow testinde kalça fleksiyondayken adduksi-yona getirilir, aynı zamanda kalça arkaya doğru nazikçe itilir ve femur başının asetabulumdan arkaya doğru çıkıp çıkmadığı 2. ve 3. parmak uçlarıyla hissedilir. Ortolani testinde; kalça 90 derece fleksiyona alınır ve abduksiyon hareketi uygulanır. Bu sırada kalça ekleminin bir engelden atlayarak yerine oturması 2. ve 3. parmak uçlarıyla hissedilir. Ortolani pozitif ise daha şiddetli bir kalça displazisi olduğunu gösterir, çünkü istirahat halindeyken kalça dislokasyonu gözlenir. Üç aydan büyük be-beklerde gelişen kapsül ve ligamanlar nedeni ile Ortolani ve Barlow test-leri güvenilirliğini kısmen yitirmektedir.

Türkiye Sağlık Bakanlığı, Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) Tara-ma Programı kapsamında yeni doğan döneminde, 3. - 4. haftalarda tüm bebeklerin kalça çıkığı açısından muayenelerinin yapılmasını ve pozitif muayene bulgusu veya risk faktörlerinden birinin varlığı durumunda ileri tetkik ve muayene için ortopedi kliniğine sevk edilmesini öner-mektedir. Bu kriterlere uyan yenidoğanların yaşamlarının ilk 3-6 haf-talarında GKD açısından kalça USG ile değerlendirilmesi ve tedavinin düzenlenmesi tavsiye edilmiştir (T.C. Sağlık Bakanlığı, 2019a). Ameri-kan Pediatri Akademisi, Amerikan Ortopedi Cerrahları Akademisi ve Amerikan Radyoloji Koleji risk faktörleri veya fizik muayene bulguları pozitif olan bebeklerin GKD açısından radyolojik açıdan görüntülenme-sini önermektedir (C. Barrera et al., 2019).

GKD’nin erken teşhisi ve tedavisi çok önemlidir. Tedavi erken tanı alan olgularda olarak daha az invazivdir ve genellikle daha etkilidir. GKD’nin geç tanısı genellikle daha karmaşık tedavi gerektirir, cerrahi müdahale ve uzun vadeli komplikasyon gelişme riskini yükseltir (Cha, Shin, & Shin, 2018). Tedavinin nihai hedefi kalça eklem uyumunu iyileş-tirmektir ancak kesin tedavi yaklaşımı hastanın tanı aldığı yaşa bağlıdır. Örneğin, 6 aya kadar olan bebeklerde tedavi genellikle bir Pavlik ban-


138

daj veya daha az kullanılan sert bir abdüksiyon ortezidir (Ömeroglu, 2018). 6-18 ay arası çocuklar ve konservatif tedavisi başarısız olan çocuk-lar için açık veya kapalı kalça ameliyatı gerekir ve operasyonu takiben pelvipedal alçılaması uygulanarak immobilizasyon sağlanır. Bu alçıla-ma tekniği kalçayı tamamen kapladığı için ultrasonografi ve radyografi bu çocukların takibinde sınırlı yarar sağlar. MR veya BT, kalça redük-siyonunun başarılı bir şekilde gelişip gelişmediğini teyit etmek için ya da redüksiyonun önündeki engelleri ve beklenmeyen acil postoperatif komplikasyonları tespit etmek için pratikte kullanılmaktadır.

1. NORMAL GELİŞİM, FİZYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİAsetabulum ve femur başı, primordial mezenkimal hücrelerden

köken alır. Asetabulum, femur başı proksimalinde derin olmayan bir çökme halinde yaklaşık 6. haftada oluşmaya başlar. 11. haftada kalça ekleminin tüm bölümleri görünür hale gelir (Lee & Eberson, 2006). Bazı yazarlar bunu kalça ekleminin subluksasyon veya çıkık riski altında ol-duğu ilk an olduğunu düşünmektedir (Singh & Beaulé, 2017). Üçüncü trimesterde fetus baş geliş pozisyonuna döner ve doğumdan önce sol oksiput ön pozisyonuna hareket eder. Bu pozisyon sol kalçayı annenin omurgasına karşı arkada kalmaya zorlar ve sol kalçanın gelişimsel kal-ça displazisine neden olduğu kabul edilir. Makat gelişte uzamış eylem GKD riskini artırır, çünkü sabit kalça fleksiyonu ve diz ekstansiyonu iliopsoas kontraktürünü tetikler (Dezateux & Rosendahl, 2007). Ayrıca kalça eklem kapsülünün gevşek olması GKD gelişiminde genetik bir predispozan faktördür ve maternal hormonlar, relaksin ile bazı östro-jen reseptörlerinin etkileri sonucu oluşur (Perumal, Woodley, & Nichol-son, 2016). Bebeklik çağında kalça ekleminin gelişimi, asetabulumdaki ve femur başı içindeki büyüme kıkırdağının proliferasyonuna bağlıdır. Asetabulumdaki büyüme kıkırdağı, eklem kıkırdağının altında bulunur ve apozisyonel olarak büyür. Asetabulum, femur başının küresel şeklini bir şablon olarak kullanır ve bu nedenle femur başı gelişim bozuklukla-rında displastik veya hipoplastik bir asetabulum görülür (S. L. Weins-tein, 1987). Proksimal femurun iki tip büyüme plakası vardır. İlk plaka bebeklik çağında femur başı ve büyük trokanterin altında “L” şeklinde olan büyüme plakasıdır. İkinci plaka ise femur başı ve büyük trokanter


139

içindeki sekonder ossifikasyon merkezlerini çevreleyen sekonder büyü-me plakasıdır. Sekonder büyüme plakaları femur başı ve büyük trokan-terin merkezi büyümesinden ve son şeklinden sorumludur (Nguyen, Markhardt, Merrow, & Dwek, 2017).

Erken gelişim sırasında kalça ekleminin normal fizyolojik büyüme-si, femur başı ile asetabulum arasındaki karşılıklı etkileşime dayanır. Bu etkileşim ile ortaya çıkan basınç apozisyonel büyümeyi inhibe ederek ek-lem uyumunu sağlamaktadır (Lee & Eberson, 2006). Bu nedenle tedavi edilmemiş GKD’li çocuklarda kalça ekleminin ciddi morfolojik bozulması esas olarak bu düzensiz büyümenin sonucudur. Tipik bulgular arasında yeterince gelişmemiş bir asetabulum ve künt femur başı gelişimi yer alır (Nguyen et al., 2019). Bu durum bacak boyu farklılıkları ve erken osteo-artrit gibi gecikmiş komplikasyonlara neden olabilir. Tipik olarak 4.- 6. ay arasında görülen femur başı içindeki sekonder ossifikasyon merkezi gö-rünümü etkilenen tarafta normal tarafa göre gecikmiştir (Paranjape, Czi-ger, & Katz, 2002). Yaklaşık 8-9 yaşlarında asetabulum erişkin morfolojiye ulaşır. Plastisitesinin önemli bir kısmını kaybetmesi kalça ekleminin eriş-kin morfolojisini ve gelecekteki prognozunu belirleyen önemli bir dönüm noktasıdır (Kotlarsky, Haber, Bialik, & Eidelman, 2015).

Femur başının asetabuluma anormal yerleşimi, kalça ekleminin iki tarafı arasındaki arteriyel beslenme ve epifizeal vasküler anatomi açı-sından belirgin farklılıklara yol açarak doku perfüzyonunu risk altına sokar. Femur başının vasküler anatomisi, çocuklarda ince bir yapıda-dır. Çocuğun gelişimi sırasında lateral sirkumfleks arterin kanlanmaya katkısındaki azalma, medial femoral sirkumfleks arterin femur başı per-füzyonunun ana arteri olmasını sağlar (May & Spencer, 2016). Büyüme plağı, vasküler bariyer görevi yaparak, femur boynunda yükselen da-marları arkaya ve yukarıya hareket etmeye zorlar ve bu sayede femur başının beslenmesine katkı sağlar (Zaghloul & Mohamed, 2018). Femur başının asetabuluma göre aşırı abduksiyonu veya asimetrik kompresyo-nu, medial sirkumfleks arter ve epifizyal damarlar içerisindeki antegrad akışı engelleyerek bölgesel ya da küresel avasküler nekroz (AVN) riskini arttırır (Ogden, 1974; S. Weinstein & Dolan, 2018). Buna karşın asetabu-lumu AVN’den koruyan çok çeşitli intra ve ekstra-osseöz anastomozlar bulunmaktadır (Coughlin, Shivji, Quah, & Forward, 2018).


140

2. GÖRÜNTÜLEME2.1. Ultrasonografi Risk faktörü olan veya en az bir fizik muayene bulgusu pozitif olan

bebek aksi kanıtlanana dek GKD’li olarak değerlendirilmeli ve derhal radyolojik görüntüleme sağlanmalıdır. Bunun yanında risk faktörü bu-lunmayan ve fizik muayenesi normal olan bebeklerde de GKD olasılığı düşük de olsa mevcuttur (C. Barrera et al., 2019). Tüm yenidoğanların kalçalarının yaşamın en geç ilk 4-6 haftasında ultrasonografik olarak taranması bir başka yöntemdir ve bu sayede geç tanı alan GKD vaka-larının oranının azaldığı gösterilmiştir (Mulpuri et al., 2015). Ultrason, 4 aydan daha küçük ya da femur başı içindeki sekonder ossifikasyon merkezi oluşmamış bebeklerin değerlendirilmesinde de tercih edilen bir yöntemdir. Sekonder ossifikasyon merkezi tipik olarak 4 ay ile 6 aylık arasında oluşmaya başlar. Kızlarda ossifikasyon merkezi oluşumu erkeklerden daha erkendir (Mulpuri et al., 2015). Ultrason erken bebek-lik döneminde GKD saptamada birincil görüntüleme yöntemidir, çünkü 4 ila 6 aylık olana kadar femur başı esas olarak kıkırdakdır ve bu ossifi-kasyon başlayana kadar düz radyografilerin kullanımını sınırlar (Atweh & Kan, 2013). GKD’nin tanısında USG taramanın özgüllüğü ve du-yarlılığı %90’dan fazladır (Erdem, Bulut, Gülabi, & Çakar, 2002). USG, BT ve MR görüntüleme gibi tanı yöntemlerine göre, daha kısa zamanda yapılması, maliyetinin düşük ve noninvaziv olması, dinamik inceleme imkanı sunması açılarından üstündür (C. Barrera et al., 2019).

USG’de GKD’nin tanısında kullanılan birincil ölçüm, asetabular alfa açısıdır (Nguyen et al., 2019). Alfa açısı, asetabüler çatıdan iliumun dikey korteksine kadar olan kemiksi asetabulumun derinliğinin bir ölçüsüdür (C. Barrera et al., 2019). Alfa açısı, yatay iliak kanadı, labrum, kemikli ve kıkırdaklı asetabular çatı ve iskium içeren 2 boyutlu bir koronal görüntü üzerinde Graf yöntemiyle ölçülür (Graf, 2007). Graf yöntemine göre alfa açısı 60 dereceden yüksek ise incelenen kalça normal olarak sını-flandırılır, alfa açısı 50 ila 59 derece arasında değişen bir kalça hafif dis-plastik olarak kabul edilir, alfa açısı 43 ila 49 derece arasında değişen bir kalça orta derecede displastik olarak kabul edilirken, alfa açısı 43 dere-ceden düşük olan bir kalça şiddetli displastik olarak kabul edilir (Graf, 2007).Ayrıca alfa açısı, klinik, radyolojik takip ve tedavinin gerekli olup


141

olmadığını belirlemek için USG incelemesinde kullanılan primer displa-zi ölçütüdür (Graf, 2007). Alfa açısının tanı ve tedavi takibindeki yeri bazı yayınlarda hala tartışılmaktadır. Örneğin; Jaremko ve arkadaşları alfa açısınının tek başına GKD tanısı koymada yetersiz olduğu, normal olan bir kalçayı displastik kalça sınıflandırmasına dahil edebileceği gibi, displastik bir kalçayı da normal kalça sınıfına sokma ihtimali olduğu üzerinde durmuşlardır (Jaremko et al., 2014).

2.1.1 Kalça Ultrasonografisi Teknikleri

USG’nin GKD tanısında yaygın kullanılmasıyla beraber Graf ’ın uygu-lama tekniğinden farklı teknikler de uygulanmaya çalışılmıştır (Harcke, Clarke, Lee, Borns, & MacEwen, 1984; Rosendahl, Markestad, & Lie, 1992; Saies, Foster, & Lequesne, 1988; Suzuki, Kasahara, Futami, Ushikubo, & Tsuchiya, 1991; Terjesen, Bredland, & Berg, 1989). Bu teknikler görünüme, görüntü planına ve görüntüleme yönüne göre farklılıklar gösterir. Graf ’ın uygulama tekniği şüphesiz en yaygın yöntem olup birçok ülkede ka-bul görmüş bir uygulamadır (Graf, 2007). Lineer probla elde edilen bu statik yöntemde lateral koronal görünümler ve asetabulum değerlendiril-ir. Graf; ortaya koyduğu tekniğin belli disiplinler içerisinde uygulanması gerektiğini, referans noktaların doğru tespiti durumunda uygulayıcıdan bağımsız bir yöntem olduğunu, alınan görüntülerin farklı kişilerce farklı yorumlanamayacağını bu nedenden ötürü güvenilir bir uygulama tekniği olduğunu savunmuştur (Graf, 2007).

Harcke’nin 1984 yılında tanımladığı uygulama tekniğinde ise, lineer prob ile görüntüleme sağlanmaktadır. Bu esnada bebek supin ya da lateral dekübit pozisyondadır. Bu yöntem femur başının istirahat durumu ile Or-toloni ve Barlow testleri uygulandığı esnadaki pozisyonunu değerlendiren dinamik bir yöntemdir. Bu yöntem kişinin yorumlamasına göre farklılıklar göstermesi bakımından subjektif bir tekniktir (Harcke et al., 1984).

Saies, 1988 yılında Harcke tekniğine femur başı dislokasyonu ölçümünü ekleyip modifiye etmiştir. Bebeğe supin pozisyon verildikten sonra kalça fleksiyondayken kalça ekleminin transvers lateral görüntüsü elde edilir. Barlow testine benzer bir şekilde arkaya doğru baskı uygu-


142

lanıp femur başı posteriora deplase edilmeye çalışarak görüntü elde edilir (Saies et al., 1988).

Tersejen tekniğinde ise, lineer veya oval prob yardımıyla bebek supin pozisyonundayken frontal ve transvers planlarda statik ve din-amik görüntüler elde edilir ve femur başı örtüsünün ölçümleri sayısal olarak değerlendirilir. 1000 yenidoğan bebek üzerinde yaptığı klinik ve ultrasonografik incelemeler sonrasında femur başı kapsamının kemik-li asetabüler çatı ile ölçülmesine dayanan bu teknikte bu parametreye “Bony Rim Percentage” (BRP) adı verildi. Ortalama BRP kızlarda % 55.3, erkeklerde % 57.2 idi (Terjesen et al., 1989).

Suzuki ve arkadaşları ise, her iki kalça da anterior yaklaşımla eş zamanlı olarak görüntülenmeler yapmışlardır. Bu teknikte her iki kalça aynı anda görüntülendiğinden, femur başı ile pelvis arasındaki ilişki-nin belirlenmesine yardımcı olmak için çizgiler çekilebilir, femur başının proksimal, anteroposterior ve lateral yer değiştirmesinin tümü göster-ilebilir olmasına dikkat çekilmiştir. Bebekler supin pozisyon verildik-ten sonra kalçalar ekstansiyon ve fleksiyon-abduksiyon pozisyonların-dayken değerlendirilirler (Suzuki et al., 1991).

Rosendhal, Graf’ın uyguladığı tekniği Barlow manevrası ile modifi-ye etmiştir ve kalça morfolojisi üzerine değerlendirmelerde bulunmuş-tur. Koronal planda α açısıyla morfolojiyi değerlendirirken, Barlow tes-tiyle stabiliteyi değerlendirmiştir (Rosendahl et al., 1992).

2.1.2 Graf’ın USG Tekniği

Graf’ın USG tekniğini uygulamak için bebeğe lateral dekübit pozisyonu verilir. Lateral pozisyonda yatan bebeğin kalçasından kor-onal görüntü alabilmek için probun fazla eğimli olmamasına özen gösterilmelidir. Bebeğin sakin bir şekilde uygulamaya izin vermesi için ortam ısısı ve ses düzeyi iyi ayarlanmalıdır. Bu bakımdan bebek bib-eronla beslenebilir veya annesinin parmağını emmesi sağlanabilir. USG, yüksek frekanslı Lineer prob yardımıyla koronal ve enine düzlemlerde elde edilen statik ve stres görüntülerinin bir kombinasyonu kullanılarak gerçekleştirilir (Rosenberg et al., 2013). Tam protokol kurumlar ve uygu-layıcılar arasında değişiklik gösterebilir. Koronal nötral görüntü ge-


143

leneksel olarak femur baş kapsanma oranı ve asetabüler açıları ölçmek için kullanılmıştır.

GKD’li çocuklarda asetabulum sığdır. Pulvinar ve ligamentum teres hipertrofisi ile birlikte, femur başının yetersizliğine veya kapsan-ma oranının azalmasına yol açar [41]. Normal olarak yerleşmiş bir fe-mur başı, asetabulum ile en az %50 oranında kaplanır. Femur başının pozisyonu ultrasonda üç çizgi çizilerek değerlendirilir: taban çizgisi, ke-mik çizgisi ve kıkırdak çatı çizgisi. Temel çizgi, hyalin kıkırdak çatısının en üst kısmından os iliumuna kadar uzanır. Kemik çizgisi, os iliumun alt kenarından kemik çatısına doğru çekilir. Kıkırdak çatı çizgisi, kemik ke-narından asetabular labrumun merkezine uzanır. Kemikli çizgi ile taban çizgisi arasında oluşan açı alfa açısı olarak bilinir. Kıkırdak çatı çizgisi ile taban çizgisi arasında oluşan açıya β açısı denir (Copuroglu, Ozcan, Aykac, Tuncer, & Saridogan, 2011). (Şekil 1)

Şekil 1. Gelişimsel kalça displazisinde ultrasonografi değerlendirilmesi


144

3 aydan büyük bebeklerde 60 derece veya yukarısı, 3 aydan küçük bebeklerde ise 50 – 59 derece arası bir açıklık normal kabul edilir. β açısı, kıkırdaklı asetabuler çatının derinliğini belirler ve kıkırdaklı asetabulum ile iliumun kortikal kenarı arasında oluşturulur. 55 derece veya daha az bir β açısı normal olarak kabul edilir. Β açısı femoral baş kapsamını daha iyi temsil etmesine rağmen, uygulayıcılar arası ölçümlerde yüksek değişkenlik nedeniyle daha az güvenilir kabul edilir (Hareendranathan, Mabee, Punithakumar, Noga, & Jaremko, 2016).

α açısı asetabulum derinliği ile koreledir. α açısı azaldıkça asetabulu-mun sığlaştığı ve femur başının asetabulumdan disloke olduğu görülür. β açısı, femur başının labrum tarafından kapsanmasıyla ilişkilidir. β açısı arttıkça labrumun femur başı tarafından yukarı doğru itildiği ve femur başının disloke olduğu görülür. Sonuç olarak femur başı asetabulumdan disloke oldukça α açısı azalırken, β açısı ise artmaktadır (Graf, 2007). Bu ölçümler kalça displazisinin varlığını belirlemek için kullanılır. Eğer anormal bir kalça anatomisi varsa en yaygın kabul gören Graf Sınıflan-dırması kullanarak displazinin şiddetine göre sınıflama yapılır. (Tablo 1; (Graf, 2007))


145

Tablo 1. Graf Sınıflandırmasına Göre Displazi Tipleri

Tip Yaş Kemik çatı (α açısı)

Kemik köşe Kıkırdak çatı (β açısı)

Tip I Tüm yaşlar İyi α≥60° Köşeli/yuvarlak Femur başını örtüyor β<55° Tip Ia β≥55° Tip Ib

Tip IIa+ 0–6 hafta Yetersiz α = 50°–59°

Yuvarlak Femur başını örtüyor

Tip IIa− 6–12 hafta Yetersiz α = 50°–59°


Tip IIb >12 hafta Yetersiz α = 50°–59°


Tip IIc Tüm yaşlar Ciddi yetersiz α = 43°–49°

Yuvarlak-düz-leşmiş

Femur başını örtüyor β<77°

Tip IId Tüm yaşlar Ciddi yetersiz α = 43°–49°

Yuvarlak-düz-leşmiş

Femur başını örtüyor β<77°

Tip IIIa Tüm yaşlar Kötü α<43° Düzleşmiş Yukarıya itilmiş (deplase) Dejenerasyon yok

Tip IIIb Tüm yaşlar Kötü α<43° Düzleşmiş Yukarıya itilmiş (deplase) Dejenerasyon var

Tip IV Tüm yaşlar Kötü α<43° Düzleşmiş Aşağıya itilmiş (deplase)

Bu sınıflandırmaya dayanarak, Tip I kalçalı bebekler herhangi bir tedavi gerektirmezken, Tip IIb ve daha yüksek kalçalı bebekler müda-hale gerektirir. Tip IIa kalçalı bebeklerin yönetimi tartışmalıdır, çünkü bu kalçaların tedavi gerektirip gerektirmediği konusunda fikir birliği yoktur. Bazı yazarlar, kemikli asetabular çatının olgunlaşmasının bi-raz gecikmesinin fizyolojik olarak olgunlaşmamış kalçaları gösterdiğini savunmaktadırlar (Graf, 2007). Tip IIa kalçalı bebekler ayrıca Tip IIa+ ve Tip IIa- olmak üzere iki alt gruba sınıflandırılır. Tip IIa+ minimal dere-cede olgunluk derecesine 6. haftada ulaşır. Tip IIa- ise 6. haftada min-imum olgunluk derecesine ulaşamaz. Tip IIa + kalçalar olumlu sonuç verebilecek hastaları tanımlarken, Tip IIa− kalçaları ise risk altında ka-lanları tanımlar (Graf, 2007).


146

Çalışmalar, Tip IIa+ kalçaların spontan iyileşme oranının yaklaşık % 95 olduğunu göstermiştir, ancak bu oran, tüm kalçaların tedavi edildiği Tip IIb kalçalar için % 85’e düşmektedir (Graf, 2007). Tip IIa kalçalarının prognozu zamanla meydana gelen olgunlaşma değişikliklerine bağlı olduğundan, Tip IIa kalçalı bebeklerin 12 haftalık olgunluğa geld-iklerinde tekrar değerlendirilmesi gerekmektedir (Chen et al., 2017). Tip IIb kalçaların müdahaleye rağmen rezidüel displazi riski vardır ve Tip IV kalçaların Pavlik bandaj ile tedavi başarısızlığı riski daha yüksektir (Sibiński, Adamczyk, Higgs, & Synder, 2012).

Ultrason, kalça displazisinin klinik tanısı ve sınıflandırılmasında vazgeçilmez bir yardımcı haline gelmiştir. USG doğumdan sonra her-hangi bir zamanda gerçekleştirilebilse de gereksiz tedavilerin önüne geçmek adına ilk 4 hafta içerisinde yeni doğanların USG ile taranmasın-dan kaçınmak mantıklı bir yaklaşım olacaktır (Ömeroglu, 2018). En uygun inceleme zamanı genellikle 8. hafta olarak kabul edilmektedir (Gokharman, 2019). Ayrıca preterm bebekler term bebeklere kıyasla daha düşük α ve β açıları gösterebilirler (Patel, 2001).

2.2. Radyografi

İlk radyografi, kalçalar nötr pozisyondayken kurşun kalkan ol-madan gerçekleştirilir. Anteroposterior (AP) pelvis radyografisi ile fe-mur başları ve osseöz asetabular morfolojideki sekonder ossifikasyon merkezleri dahil tüm kalça ve pelvik yapıların görüntülenmesi sağlanır. Kalça subluksasyonu veya dislokasyonu mevcutsa redüksiyon açısın-dan “frog leg” grafi ile değerlendirme yapılır. Radyografi aracılığıyla tanı koyarken hastanın uygun konumlandırılması çok önemlidir. Pelvik rotasyon ve eğim, yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlara yol açarak tanısal doğruluğu azaltabilir (Beltran et al., 2013). Tanı konulduktan sonra tedavi yanıtını değerlendirmek ve komplikasyonları tespit etmek için rutin radyografi çekilir.

AP grafide GKD şiddetinin değerlendirilmesi birkaç çizgi ve açı üzerinden yapılır. AP grafide rutin olarak değerlendirilen yapılar; in-fantlar ve küçük çocuklarda henüz kemikleşmemiş olan triradiat kıkır-dak, merkez kenar açısı ve asetabular indekstir. Asetabular indeks,


147

Hilgenreiner çizgisi ile asetabular çatının inferomedial ve superolateral yönlerini birleştiren bir çizgi arasında oluşan açıdır. Hilgenreiner çizgisi, bilateral triradiat kıkırdakların üst kenarından bir çizginin çizilmesiyle oluşur (Iyer & Chapman, 2015). Asetabular indeksin yenidoğanlarda 30 derece veya daha az, 1 yaşından büyük çocuklarda 22 derece veya daha az olması normaldir (C. A. Barrera et al., 2019). Bu indeks yaşa ve cinsi-yete göre değişir (Tonnis, 1976).

İnfantlarda, femur başının uygun pozisyonu Perkins çizgisi ve Shen-ton yayı kullanılarak değerlendirilir. Perkins çizgisi, asetabular çatının lateral kenarının kesişiminden, Hilgenreiner çizgisine dik olarak çizilir. Femur başı normalde bu çizgilerden oluşan ağın inferomedial kadranın-da bulunur (Iyer & Chapman, 2015). Bu değerlendirme ossifikasyon merkezinin görünümünün sıklıkla geciktiği, asimetrik olarak daha küçük ve genellikle biraz eksantrik olarak yerleştiği displastik kalçalar-da daha zordur (Ramo, De La Rocha, Sucato, & Jo, 2018). Bundan dolayı bazı yazarlar femur başı pozisyonu yerine proksimal femur metafizeal korteksinin kullanılmasını önermişlerdir (Ramo et al., 2018). Shenton arkı, femur boynunun medial korteksi ve superior pubik ramusun infe-rior korteksi tarafından oluşturulur. Bu arkın pürüzsüz ve sürekli old-uğu normal kalçaların aksine, subluksasyonlu veya çıkık bir kalçadaki superolateral yer değiştirme süreksiz bir ark oluşturur. Bununla birlikte Shenton arkı AP görünümde farklı seviyelerde iki bileşenden oluştuğun-dan görüntülemenin optimum hasta pozisyonunda gerçekleştirilmesi önem taşımaktadır. (Şekil 2)


148

Şekil 2. Gelişimsel kalça displazisinde X-Ray anterior posterior grafi değerlendirilmesi

2.3. Manyetik Rezonans Görüntüleme

Kesitsel görüntüleme, genel olarak cerrahi redüksiyondan sonrası femur başının normal fizyolojik gelişimi ve asetabulumun yeniden yapılanması için kritik olan konsantrik redüksiyonu teyit etmek amacıy-la gerçekleştirilir (Hamano et al., 2019). Her ne kadar floroskopik ar-trografi ile konsantrik redüksiyon intraoperatif olarak doğrulansa da kalçanın son konumu Spica alçı yerleştirme sırasında veya sonrasında değişebilir (Rosenbaum, Servaes, Bogner, Jaramillo, & Mintz, 2016). Kapalı redüksiyon sonrası kesitsel görüntülemede tespit edildiği bildi-rilen tekrarlayan dislokasyon oranları % 6 ile % 15 arasında değişirken açık redüksiyon sonrası bu oran yaklaşık % 2’dir (Rosenbaum et al., 2016; Westhoff, Wild, Seller, & Krauspe, 2003; Wicart, Seringe, Glorion, Brassac, & Rampal, 2018).


149

Hem BT hem de MR sağladıkları çok yönlü görüntüleme imkanı sayesinde kalça eklemini üç boyutlu değerlendirme imakanı sunmak-tadır. Dislokasyon tespitinde BT ve MR’ın duyarlılığı ve özgüllüğü eşdeğerdir, ancak iyonize radyasyon içermemesi ve üstün yumuşak doku çözünürlüğü ile MR avantaja sahiptir (Rosenbaum et al., 2016). MR, kalça redüksiyonu sonrası anormallikleri, beklenmeyen komplikasyon-ları ve redüksiyona engel olan durumları tespit edebilir. Kontrastlı MR incelemeleri, AVN açısından risk altındaki çocukları tespit etmek için kullanılabilecek bir tekniktir.

MR, ameliyattan hemen sonra (rezidüel anesteziden faydalanarak) veya taburcu edilmeden önce yapılabilir. Göreceli olarak daha kısa görüntüleme protokolü olması ve takılan Spica alçı içindeki sınırlı hare-ketlilik bebeklerin sedasyona gereksinim duymadan görüntülemesine izin verir (Fukiage, Yamasaki, & Suzuki, 2014; McNally, Tasker, & Ben-son, 1997).

3. REDÜKSİYON

3.1. Redüksiyon Sonrası Eklem UyumuRedüksiyon sonrası kalça ekleminde konsantrik ya da eksantrik

kaymalar, subluksasyon hatta dislokasyon görülebilir. Kalça uyumu tri-radiat kıkırdak düzeyinde aksiyal ve koronal düzlemlerde değerlendi-rilmelidir (Elbourne et al., 2002). Displastik kalça ve hipoplastik asetab-ulum normal bölgesel işaretlerin güvenli tanımlanmasını zorlaştırabilir. Hilgenreiner veya Perkins çizgisine olan uzaklık gibi nicel endekslerden ziyade iyi bir gözlemci tarafından yapılacak analizler eklem uyumunu değerlendirmek açısından daha değerlidir (Jadhav, More, Shenava, Zhang, & Kan, 2018). Zamanla eklemde kendini sınırlayan minimal rezidü subluksasyonlar gibi kabul edilebilir değişiklikler ortaya çıkabil-ir; fakat normal ve anormal spektrum arasındaki sınır kesin tanımlan-mamıştır. Bu vakalar yakından takip edilmelidir. (Chin, Betz, & Halans-ki, 2011; Jadhav et al., 2018).

Displastik kalçanın Spica alçı içindeki en uygun konumlandırılması yaklaşık 90 derecede fleksiyon ve 55 derecede abduksiyona izin verecek şekildedir (McNally et al., 1997). Az abdüksiyon bile tekrarlayan dislo-


150

kasyonla sonuçlanabilirken aşırı abdüksiyon femur başı perfüzyonunu tehlikeye atabilir (Jaramillo et al., 1995). Kalça abdüksiyon derecesi, aksiyel görüntülerde ölçülen abdüksiyon açısı kullanılarak ölçülebil-ir. Tuber ischiadicumların arka kenarlarını birleştiren çizgi ve femo-ral diyafiz boyunca çizilen ikinci bir çizgi arasındaki açıdan 90 derece çıkarılarak belirlenir (Haruno et al., 2019). Bu yöntem 90 dereceden az fleksiyona alınan kalçalar için yanlış sonuç verebilir ve bu hata oranı fleksiyon açısındaki azalmaya bağlı olarak gittikçe artar (Haruno et al., 2019). Her ne kadar bazı yazarlar 55-60 derecenin altındaki abduksiyon açısının AVN gelişimine karşı koruyucu olabileceğini savunmuş olsalar da, AVN gelişen vakaların incelendiği kohort çalışmalarında abdüksi-yon açıları ile ilgili anlamlı bir sonuç henüz bulunamamıştır. (Ge, Cai, & Wang, 2016; Gornitzky, Georgiadis, Seeley, Horn, & Sankar, 2016). Bu nedenle tek başına anormal bir açı yeniden konumlandırma kararını belirlemek için yetersiz olabilir.

3.2. Redüksiyonun Önündeki Engeller

Konsantrik redüksiyonun önündeki engeller eklem içi veya eklem dışı yapılar şeklinde gruplandırılabilir. Displazi ile eklem içindeki yapıların adaptif hipertrofisi hipoplastik eklem alanını karmaşık hale getirebilir. Bu da femur başının eklem içinde daha derinde oturmasını engelleyebilir (Bachy et al., 2012; Rosenbaum et al., 2016). Bu eklem içi yapılar; pulvinar, ligamentum teres, gereğinden fazla eklem kapsülü, transvers asetabular ligament ve limbus oluşumu olan veya olmayan labrumdan meydana gelir. Transvers ligament ve labrum eklem dışı yapılar olmasına rağmen geleneksel olarak eklem içi yapılar kategorisi altında gruplanırlar çünkü redüksiyon sırasında eklem içerisine yerleşti-rilirler (Bachy et al., 2012; Mitchell et al., 2007).

Pulvinar, ligamentum teres ve transvers ligamentin hipertrofisi sıvıya duyarlı puls sekanslarında koyu yapılar olarak görülür. Bununla birlikte yağsız baskılanmış görüntülerde pulvinarın yüksek sinyali koyu kalan ligamentlerden ayırt edilebilir. Bu yapıların rezeksiyonu sadece diğer sebeplerden dolayı açık redüksiyon gerektiğinde gerçekleştirilir. Bunun nedeni spontan iyileşmenin zamanla eklemin yeniden şekillen-mesi olarak tanımlanmış olmasıdır (Mitchell et al., 2007). Bu fenomene


151

“kenetlenme” veya “yerleşme” denir. Redüksiyon sonrası MR çalışma-larında labral pozisyon bulguları, pulvinar kalınlık ve transvers lig-ament kalınlığı; persistan asetabüler displazi veya gelecekteki pelvik osteotomi ihtiyacı gibi sonuçları öngörme konusunda yeterli olmadığı tespit edilmiştir (Mitchell et al., 2007).

Labrumun küresel görünümü dış asetabular duvar ve asetabüler kıkırdak ile kaynaşabilen labrumun birleşme noktasında ortaya çıkan patolojik fibröz skar dokusu oluşumunun ortaya çıkardığı görünüm limbus oluşumu izlenimi verebilir. MR’da, limbusun küre şeklinde bir morfolojisi vardır ve genellikle heterojen sinyale sahiptir. Kapalı cerra-hi redüksiyon sırasında labrum, kalça eklemi içinde ters çevrilebilir ve sıkışabilir, böylece tam redüksiyonu önler ve eklem içi kalabalığı art-tırır. Bu senaryoda, tam redüksiyon sağlanabilmesi için açık redüksiyon düşünülebilir. Bununla birlikte, gelecekteki asetabular büyümeyi boz-abileceği veya olumsuz yönde etkileyebileceğinden cerrahi rezeksiyon-dan kaçınılabilir (Rosenbaum et al., 2016).

Eklem dışı engeller arasında eklem kapsülü uyumsuzluğu, ilio-psoas tendon kısalığı ve addüktör ve dış rotator kasların kontraksi-yonu bulunur (Rosenbaum et al., 2016). Uyumsuz bir eklem kapsülü, kapsül gevşetmesi; iliopsoas tendon kısalığı, tendon gevşetmesi ile te-davi edilebilir. Addüktör ve dış rotator kas kontraksiyonları tenotomi ile tedavi edilebilir. MR görüntülemede bu müdahaleler kaslarda ve çevresindeki yumuşak dokularda ödem meydana getirir, bu da sıvıya duyarlı sekanslarda yüksek sinyal şeklinde görülür ve kontrast sonrası görüntülerde ise genelde kontrastlanma yoktur.

4. FEMUR BAŞI GELİŞİMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

GKD’de % 4 ile % 47 arasında değişen bir oranda meydana gelen AVN, değişmiş femur başı perfüzyonunun bir sonucudur (Novais, Kestel, Carry, & Meyers, 2016; Sankar et al., 2019). Bazı yazarlar anormal femur başı per-füzyonu için belirteç olarak cerrahi redüksiyonun ardından femur başında kontrast tutulumu olmamasını kullanmıştır (Jaramillo et al., 1995).

Epifiz kıkırdağı içindeki damarlar femoral sirkumfleks damarlardan ayrılan dallardan köken alır ve kıkırdak kanalları içinde arter, ven ve


152

kapiller içeren pleksuslar halinde hareket eder (Jaramillo et al., 1995). Se-konder ossifikasyon merkezinin infantil dönemde ortaya çıkmasından önce bu vasküler kanallar femur şaftı ekseni boyunca paralel doğrultu-da seyreder. Bu kanallar sekonder ossifikasyon merkezinin ortaya çık-masından hemen önce merkezi olarak birleşerek ossifikasyon merkezi-nin çevresinde bir tekerlek simidi deseni oluşturmaktadır (Chung, 1976; Nguyen et al., 2017). 12-18 aydan önce bu kanallar fizisi geçebilir. Bu aylardan sonra bu kanallar daha uzak transfizeal bağlantıyı azaltır ve engeller (Jaramillo et al., 1995; Nguyen et al., 2017).

MR görüntülemede gadolinyum bazlı kontrast ajanların uygulan-masını takiben vasküler kanallar görselleştirilebilir. Dinamik kontrastlı görüntüleme sırasında epifizeal kontrast tutulumu üç aşamada ilerler: vasküler, kanaliküler ve kartilajinöz (Jaramillo et al., 1995). Vasküler faz, kontrast verilişinden sonra ilk önce meydana gelir ve vasküler kanallar-daki arteriollerin kontrastlanması ile karakterize edilir. Bunu kontrast maddenin vasküler kanallara yayıldığı kanaliküler faz ve kontrast mad-denin kontrast enjeksiyonundan yaklaşık 5-10 dakika sonra meydana gelen, epifiz kıkırdağının kontrastlanması ile oluşan kartilajinöz faz izler. Bu kontrastlanma paterni besin maddelerinin damar lümeninden intra-kanaliküler, perivasküler dokuya ve en sonunda kıkırdak içine yavaş difüzyonunu gösterir (Jaramillo et al., 1995).

4.1. Manyetik Rezonans Protokolü Uygulaması

Kemikleşmemiş epifiz kıkırdağının kanallardan oluşan anatomi-si, epifiz kıkırdağının çevresindeki osteokondral yapılara kıyasla (yani primer büyüme plakası, proksimal femoral metafiz ve eğer varsa, se-konder ossifikasyon merkezi) görüntülemede nispi bir gecikmeye neden olur. Epifiz kıkırdağının en iyi görüntülendiği zaman kontrast enjeksi-yonundan yaklaşık 5-8 dakika sonradır (Back et al., 2019). Çocuklarda sekonder ossifikasyon merkezinin aşamalı olarak genişlemesi vasküler kanalların karşılıklı progresif gelişimi ile ilişkilidir ve epifiz görüntüle-mesini engellemektedir (Nguyen et al., 2017). Sekonder ossifikasyon merkezi varlığı da femur başı gelişimini belirlemek için bir belirteç olarak kullanılmıştır. Sekonder ossifikasyon merkezinin MR’da görüntülenme-si, hematopoetik kemik iliğin vaskülarizasyonun düşük olması nedeni-


153

yle, komşu proksimal femoral metafiz ile karşılaştırıldığında daha zor-dur (Barnewolt, Shapiro, & Jaramillo, 1997).

Cerrahi olarak düzeltilmiş GKD’li bebeklerde, sekonder ossifikasyon merkezinin oluşumu gecikir. Bu sebeple epifiz kıkırdağının maksimum gelişimini en iyi şekilde görüntülemek için özel MR geliştirme pro-tokolleri oluşturulmuştur. Tiderius ve arkadaşları, çeşitli görüntüleme modellerini gruplayarak normal görüntüleme, asimetrik görüntüleme, fokal azalmış görüntüleme ve global azalmış görüntülemeden oluşan bir görüntüleme şeması önermişlerdir (Tiderius et al., 2009). Normal görüntüleme, femur başlarında epifiz kanallarının ve büyüme plakasının normal olarak görüntülenmesini tanımlar. Asimetrik görüntüleme; fe-mur başında kontralateral müdehalesiz tarafla karşılaştırıldığında epifiz kanallarında, epifiz kıkırdağında veya fizisinde nispeten düşük sinyal yoğunluğunu gösterir. Fokal azalmış görüntüleme; femur başında epi-fiz veya ossifikasyon merkezindeki fokal kaybı gösterir. Global azalmış görüntüleme, varsa ossifikasyon merkezi de dahil olmak üzere tüm epi-fizin içinde tam bir görüntüleme yokluğunu tanımlamaktadır.

5. ÖNERİLEN UZUN VADELİ UYGULAMALAR

Jaramillo ve arkadaşları, hayvan modellerinde yaptıkları çalışma-larda, hiperabdüksiyonun asetabüler çerçeveye basarak posterior bası oluşturduğunu ve femur başının lokal perfüzyonunu bozduğunu sap-tamış, bu durumu kontrastlı MR görüntüleri sayesinde gödstermişle-rdir (Jaramillo et al., 1995). Meydana gelen iskemi ilk 6 saat için geri dönüşümlüdür (Jaramillo et al., 1995). Bu çalışma ışığında postoperatif 50 bebek kalçasını inceleyen ve artmış abdüksiyon açısı ile kontrast son-rası görüntülerde artmış anormallikler arasında anlamlı bir korelasyon tespit eden bir takip çalışması yayınlanmıştır (Jaramillo, Villegas-Medi-na, Laor, Shapiro, & Millis, 1998). Bu çalışmalar ışığında, cerrahi kalça redüksiyonunu takiben gerçekleştirilen kontrastlı MR incelemelerinin temel amacının, AVN için risk altında olabilecek, değişmiş femur başı gelişimi olan bebekleri tespit etmek olduğu söylenebilir.

Femur başının normal olarak büyümesi AVN gelişimine karşı ko-ruyucu bir faktördür, ancak anormal femur başı formasyonlarının AVN


154

gelişimine etkileri halen yeterince iyi tanımlanamamıştır (Tiderius et al., 2009). Gornitzky ve arkadaşları, düşük abdüksiyon açılarında re-modeling izlenen ve müdahale edilmemiş, 25 kalçaya ait MR inceleme sonuçları ve yine 25 kalçaya ait kontrastsız BT incelemelerini geriye dönük olarak karşılaştırdıklarında; 4 yıla kadar yapılan izlemlerde AVN oranlarının BT grubunda (% 28, n = 7) MR grubuna göre (% 4, n = 1) daha yüksek olduğunu saptamışlardır (Gornitzky et al., 2016). Tideri-us ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif kohort çalışmasında ise, AVN gelişen bebeklerde global azalmış görüntülemenin (%9) daha yaygın saptandığı vurgulanmıştır. Fokal görüntüleme azalması veya asimetrik görüntüleme ile AVN gelişimi arasında ilişki bulunamamıştır (Tiderius et al., 2009). Haruno ve arkadaşları ise, MR incelemesinde femur başı görüntülemesinin % 80’den az olmasını AVN için risk faktörü olarak taımlamıştır (Haruno et al., 2019). Global azalmış görüntülemeye sahip bazı hastalarda yine de normal kalça gelişimi izlenebilmektedir. Bu ned-enle konuyla ilgili şu anki anlayışımız küçük örneklem büyüklüklerine sahip, değişken görüntüleme protokolleri uygulanmış ve doğrulanmış referans standardı bulunmayan çalışmalardan elde edilen bilgiler ned-eniyle eksik kalmaktadır. Femur başının net olarak görüntülenmesi sa-dece görüntüleme tekniklerine ve görüntü zamanlamasına değil aynı zamanda displazinin şiddeti ve hastanın hemodinamiği gibi çeşitli fak-törlerden de etkilenmektedir. Uzun vadeli prognoz ise redüksiyonun yapılma zamanının yanında alçı ile ilgili çoklu değişkenlere ve tedavi süresince meydana gelen komplikasyonlara da bağlıdır. Bu nedenle daha büyük hasta gruplarında ve daha uzun takip süreleriyle gerçekleştiri-lecek çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

SONUÇ

Asetabulum ve femur başının normal gelişimi ve karşılıklı uyum içinde büyümesi, birbirleri tarafından üretilen apozisyonel kuvvetlere bağlıdır. GKD’de bu apozisyonel büyüme kaybolur ve kalça konser-vatif tedavi ve cerrahi redüksiyonun kombinasyonu ile restore edile-bilir. Ultrason ve radyografi klinik olarak şüpheli GKD’nin taranması ve doğrulanması ve varsa ciddiyetinin belirlenmesi için tercih edilen ilk görüntüleme yöntemleridir. MR gibi kesitsel çalışmalar konsantrik


155

redüksiyonu teyit etmek ve komplikasyonları tespit etmek için redüksi-yon sonrası değerlendirmede tercih edilmektedir. Anormal femur başı gelişimine ait detaylar henüz tam olarak anlaşılamamış olduğundan, bu alanın aydınlatılması için gelecekteki çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

KAYNAKÇAAtweh, L. A., ve Kan, J. H. (2013). Multimodality imaging of devel-

opmental dysplasia of the hip. Pediatric radiology, 43(1), 166-171. Bachy, M., Thevenin-Lemoine, C., Rogier, A., Mary, P., Ducou Le

Pointe, H. ve Vialle, R. (2012). Utility of magnetic resonance imaging (MRI) after closed reduction of developmental dysplasia of the hip. Jour-nal of children’s orthopaedics, 6(1), 13-20.

Back, S. J., Chauvin, N. A., Ntoulia, A., Ho‐Fung, V. M., Toro, J. S. C., Sridharan, A. ve Sankar, W. N. (2019). Intraoperative Contrast‐Enhanced Ultrasound Imaging of Femoral Head Perfusion in Developmental Dys-plasia of the Hip: A Feasibility Study. Journal of Ultrasound in Medicine.

Barnewolt, C., Shapiro, F. ve Jaramillo, D. (1997). Normal gadolini-um-enhanced MR images of the developing appendicular skeleton: Part I. Cartilaginous epiphysis and physis. AJR. American journal of roentgenol-ogy, 169(1), 183-189.

Barrera, C., Cohen, S., Sankar, W., Ho-Fung, V., Sze, R. ve Nguyen, J. (2019). Imaging of developmental dysplasia of the hip: ultrasound, ra-diography and magnetic resonance imaging. Pediatric radiology, 49(12), 1652.

Barrera, C. A., Cohen, S. A., Sankar, W. N., Ho-Fung, V. M., Sze, R. W. ve Nguyen, J. C. (2019). Imaging of developmental dysplasia of the hip: ultrasound, radiography and magnetic resonance imaging. Pediatric radiology, 49(12), 1652-1668. doi:10.1007/s00247-019-04504-3

Beltran, L. S., Rosenberg, Z. S., Mayo, J. D., De Tuesta, M. D., Martin, O., Neto, L. P. ve Bencardino, J. T. (2013). Imaging Evaluation of Devel-opmental Hip Dysplasia in the Young Adult. American Journal of Roent-genology, 200(5), 1077-1088. doi:10.2214/AJR.12.9360

Cha, S. M., Shin, H. D. ve Shin, B. K. (2018). Long-term results of closed reduction for developmental dislocation of the hip in children of


156

walking age under eighteen months old. International orthopaedics, 42(1), 175-182.

Chen, C., Doyle, S., Green, D., Blanco, J., Scher, D., Sink, E. ve Dod-well, E. R. (2017). Presence of the ossific nucleus and risk of osteonecrosis in the treatment of developmental dysplasia of the hip: a meta-analysis of cohort and case-control studies. JBJS, 99(9), 760-767.

Chin, M. S., Betz, B. W. ve Halanski, M. A. (2011). Comparison of hip reduction using magnetic resonance imaging or computed tomography in hip dysplasia. Journal of Pediatric Orthopaedics, 31(5), 525-529.

Chung, S. (1976). The arterial supply of the developing proximal end of the human femur. The Journal of bone and joint surgery. American vol-ume, 58(7), 961-970.

Copuroglu, C., Ozcan, M., Aykac, B., Tuncer, B. ve Saridogan, K. (2011). Reliability of ultrasonographic measurements in suspected pa-tients of developmental dysplasia of the hip and correlation with the acetabular index. Indian journal of orthopaedics, 45(6), 553.

Coughlin, T. A., Shivji, F. S., Quah, C. ve Forward, D. P. (2018). Ac-etabular fractures, anatomy and implications for treatment. Orthopaedics and Trauma, 32(2), 116-120.

Dezateux, C. ve Rosendahl, K. (2007). Developmental dysplasia of the hip. The Lancet, 369(9572), 1541-1552.

Elbourne, D., Dezateux, C., Arthur, R., Clarke, N., Gray, A., King, A. ve Group, U. C. H. T. (2002). Ultrasonography in the diagnosis and management of developmental hip dysplasia (UK Hip Trial): clinical and economic results of a multicentre randomised controlled trial. The Lancet, 360(9350), 2009-2017.

Erdem, M., Bulut, G., Gülabi, D. ve Çakar, G. (2002). Gelişimsel Kalça Displazisinde Ultrasonografinin Önemi. Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi, 8(1), 58-61.

Fukiage, K., Yamasaki, N., & Suzuki, S. (2014). Visualization of de-velopmental dysplasia of the hip in infants by using three-dimensional magnetic resonance imaging. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 23(2), 107-111.


157

Furnes, O., Lie, S., Espehaug, B., Vollset, S., Engesaeter, L. ve Hav-elin, L. (2001). Hip disease and the prognosis of total hip replacements: a review of 53 698 primary total hip replacements reported to the Nor-wegian arthroplasty register 1987–99. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 83(4), 579-579.

Ge, Y., Cai, H. ve Wang, Z. (2016). Quality of reduction and prog-nosis of developmental dysplasia of the hip: a retrospective study. Hip International, 26(4), 355-359.

Gornitzky, A. L., Georgiadis, A. G., Seeley, M. A., Horn, B. D. ve Sankar, W. N. (2016). Does perfusion MRI after closed reduction of de-velopmental dysplasia of the hip reduce the incidence of avascular ne-crosis? Clinical Orthopaedics and Related Research®, 474(5), 1153-1165.

Gokharman, F.D., Aydin, S., Fatihoglu, E., Ergun, E. ve Kosar, P.N. (2019) Optimizing the Time for Developmental Dysplasia of the Hip Screening: Earlier or Later? Ultrasound Q 35:130-135.

Graf, R. (2007). Hip sonography: 20 years experience and results. Hip International, 17(5_suppl), 8-14.

Hamano, D., Yoshida, K., Higuchi, C., Otsuki, D., Yoshikawa, H. ve Sugamoto, K. (2019). Evaluation of errors in measurements of infantile hip radiograph using digitally reconstructed radiograph from three-di-mensional MRI. Journal of orthopaedics, 16(3), 302-306.

Harcke, H. T., Clarke, N., Lee, M., Borns, P. F. ve MacEwen, G. D. (1984). Examination of the infant hip with real‐time ultrasonography. Journal of Ultrasound in Medicine, 3(3), 131-137.

Hareendranathan, A. R., Mabee, M., Punithakumar, K., Noga, M. ve Jaremko, J. L. (2016). Toward automated classification of acetabular shape in ultrasound for diagnosis of DDH: Contour alpha angle and the rounding index. Computer methods and programs in biomedicine, 129, 89-98.

Haruno, L. S., Kan, J. H., Rivlin, M. J., Rosenfeld, S. B., Schallert, E. K., Zhu, H. ve Shenava, V. R. (2019). Spica MRI predictors for epiphyseal osteonecrosis after closed reduction treatment of dysplasia of the hip. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 28(5), 424-429.

Iyer, R. S., & Chapman, T. (2015). Pediatric imaging: The essentials.


158

Jadhav, S. P., More, S. R., Shenava, V., Zhang, W. ve Kan, J. H. (2018). Utility of immediate postoperative hip MRI in developmental hip dys-plasia: closed vs. open reduction. Pediatric radiology, 48(8), 1096-1100.

Jaramillo, D., Villegas-Medina, O., Doty, D., Dwek, J., Ransil, B., Mulkern, R. ve Shapiro, F. (1995). Gadolinium-enhanced MR imaging demonstrates abduction-caused hip ischemia and its reversal in piglets. Pediatric radiology, 25(8), 578-587.

Jaramillo, D., Villegas-Medina, O., Laor, T., Shapiro, F. ve Millis, M. (1998). Gadolinium-enhanced MR imaging of pediatric patients after re-duction of dysplastic hips: assessment of femoral head position, factors impeding reduction, and femoral head ischemia. AJR. American journal of roentgenology, 170(6), 1633-1637.

Jaremko, J. L., Mabee, M., Swami, V. G., Jamieson, L., Chow, K. ve Thompson, R. B. (2014). Potential for change in US diagnosis of hip dysplasia solely caused by changes in probe orientation: patterns of al-pha-angle variation revealed by using three-dimensional US. Radiology, 273(3), 870-878.

Kotlarsky, P., Haber, R., Bialik, V. ve Eidelman, M. (2015). Develop-mental dysplasia of the hip: What has changed in the last 20 years? World journal of orthopedics, 6(11), 886.

Lee, M. C. ve Eberson, C. P. (2006). Growth and development of the child’s hip. Orthopedic Clinics, 37(2), 119-132.

May, C. ve Spencer, S. (2016). The Pediatric Femur: Development, Growth, and Surgical Anatomy. In Pediatric Femur Fractures (pp. 1-25): Springer.

McNally, E., Tasker, A. ve Benson, M. (1997). MRI after operative reduction for developmental dysplasia of the hip. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 79(5), 724-726.

Mitchell, P., Chew, N., Goutos, I., Healy, J., Lee, J., Evans, S. ve Hulme, A. (2007). The value of MRI undertaken immediately after re-duction of the hip as a predictor of long-term acetabular dysplasia. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 89(7), 948-952.


159

Mulpuri, K., Song, K. M., Goldberg, M. J. ve Sevarino, K. (2015). De-tection and nonoperative management of pediatric developmental dys-plasia of the hip in infants up to six months of age. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 23(3), 202-205.

Nguyen, J. C., Dorfman, S. R., Rigsby, C. K., Iyer, R. S., Alazraki, A. L., Anupindi, S. A. ve Chandra, T. (2019). ACR Appropriateness Criteria Developmental Dysplasia of the Hip-Child. Journal of the American Col-lege of Radiology, 16(5), S94-S103.

Nguyen, J. C., Markhardt, B. K., Merrow, A. C. ve Dwek, J. R. (2017). Imaging of pediatric growth plate disturbances. RadioGraphics, 37(6), 1791-1812.

Novais, E. N., Kestel, L. A., Carry, P. M. ve Meyers, M. L. (2016). Higher Pavlik harness treatment failure is seen in Graf type IV Orto-lani-positive hips in males. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 474(8), 1847-1854.

Ogden, J. A. (1974). Changing patterns of proximal femoral vascu-larity. JBJS, 56(5), 941-950.

Ömeroglu, H. (2018). Treatment of developmental dysplasia of the hip with the Pavlik harness in children under six months of age: indica-tions, results and failures. Journal of children’s orthopaedics, 12(4), 308-316.

Paranjape, M., Cziger, A. ve Katz, K. (2002). Ossification of femoral head: Normal sonographic standards. Journal of Pediatric Orthopaedics, 22(2), 217-218.

Patel, H., Canadian Task Force on Preventive Health Care,. (2001). Preventive health care, 2001 update: screening and management of de-velopmental dysplasia of the hip in newborns. Cmaj, 164(12), 1669-1677.

Perumal, V., Woodley, S. J. ve Nicholson, H. D. (2016). Ligament of the head of femur: A comprehensive review of its anatomy, embryology, and potential function. Clinical Anatomy, 29(2), 247-255.

Ramo, B. A., De La Rocha, A., Sucato, D. J. ve Jo, C. H. (2018). A New Radiographic Classification System for Developmental Hip Dys-plasia is Reliable and Predictive of Successful Closed Reduction and


160

Late Pelvic Osteotomy. J Pediatr Orthop, 38(1), 16-21. doi:10.1097/bpo.0000000000000733

Rosenbaum, D. G., Servaes, S., Bogner, E. A., Jaramillo, D. ve Mintz, D. N. (2016). MR Imaging in postreduction assessment of developmental dysplasia of the hip: goals and obstacles. RadioGraphics, 36(3), 840-854.

Rosenberg, H. K., Benator, R. M., Bulas, D. I., Donaldson, J. S., Coley, B. D., Goodman, T. R. ve Weinert, D. M. (2013). Ultrasound examina-tion for detection and assessment of developmental dysplasia of the hip. Journal of Ultrasound in Medicine, 32(7), 1307-1317.

Rosendahl, K., Markestad, T. ve Lie, R. (1992). Ultrasound in the ear-ly diagnosis of congenital dislocation of the hip: the significance of hip stability versus acetabular morphology. Pediatric radiology, 22(6), 430-433.

Saies, A., Foster, B. ve Lequesne, G. (1988). The value of a new ultra-sound stress test in assessment and treatment of clinically detected hip instability. Journal of pediatric orthopedics, 8(4), 436-441.

Sankar, W. N., Gornitzky, A. L., Clarke, N. M., Herrera-Soto, J. A., Kelley, S. P., Matheney, T. ve Williams, N. (2019). Closed reduction for developmental dysplasia of the hip: early-term results from a prospec-tive, multicenter cohort. Journal of pediatric orthopedics, 39(3), 111.

Sibiński, M., Adamczyk, E., Higgs, Z. C. ve Synder, M. (2012). Hip joint development in children with type IIb developmental dysplasia. International orthopaedics, 36(6), 1243-1246.

Singh, A. ve Beaulé, P. E. (2017). Development Anatomy and Its Im-pact on Hip Function. In Hip Joint Restoration (pp. 921-927): Springer.

Suzuki, S., Kasahara, Y., Futami, T., Ushikubo, S. ve Tsuchiya, T. (1991). Ultrasonography in congenital dislocation of the hip. Simulta-neous imaging of both hips from in front. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 73(6), 879-883.

T.C. Sağlık Bakanlığı. (2019a). Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) Tarama Programı. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/cocukergen-tp-liste/geli%C5%9Fimsel-kal%C3%A7a-displazisi-gkd-tarama-pro-gram%C4%B1.html (ET: 27.12.2019)


161

T.C. Sağlık Bakanlığı. (2019b). Gelişimsel Kalça Displazisi Tara-ma Programı Genelgesi. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/mevzuat/genelge/GKD_Genelge_2019_13.pdf (ET:28.12.2019)

Terjesen, T., Bredland, T. ve Berg, V. (1989). Ultrasound for hip as-sessment in the newborn. The Journal of bone and joint surgery. British vol-ume, 71(5), 767-773.

Tiderius, C., Jaramillo, D., Connolly, S., Griffey, M., Rodriguez, D. P., Kasser, J. R. ve Kim, Y.-J. (2009). Post-closed reduction perfusion magnetic resonance imaging as a predictor of avascular necrosis in de-velopmental hip dysplasia: a preliminary report. Journal of Pediatric Or-thopaedics, 29(1), 14-20.

Tonnis, D. (1976). Normal values of the hip joint for the evaluation of X-rays in children and adults. Clin Orthop Relat Res(119), 39-47.

Weinstein, S. ve Dolan, L. (2018). Proximal femoral growth distur-bance in developmental dysplasia of the hip: what do we know? Journal of children’s orthopaedics, 12(4), 331-341.

Weinstein, S. L. (1987). Natural history of congenital hip dislocation (CDH) and hip dysplasia. Clinical orthopaedics and related research(225), 62-76.

Westhoff, B., Wild, A., Seller, K. ve Krauspe, R. (2003). Magnetic res-onance imaging after reduction for congenital dislocation of the hip. Ar-chives of orthopaedic and trauma surgery, 123(6), 289-292.

Wicart, P., Seringe, R., Glorion, C., Brassac, A. ve Rampal, V. (2018). Closed reduction in late-detected developmental dysplasia of the hip: indications, results and complications. Journal of children’s orthopaedics, 12(4), 317-322.

Zaghloul, A. ve Mohamed, E. M. (2018). Hip Joint: Embryology, Anatomy and Biomechanics. Biomedical Journal, 1, 15.

PREMENSTRUAL SENDROM VE NON FARMAKOLOJİK BAŞ ETME YÖNTEMLERİ

162


Esra SARI¹, İlkay GÜNGÖR SATILMIŞ²¹ Araştırma Görevlisi, Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van / Türkiye

² Doç. Dr., İstanbul Üniversitesi- Cerrahpaşa, İstanbul / Türkiye

Öz: Premenstrual sendrom (PMS) kadınlarda menstrual döngünün geç luteal döneminde, bilişsel, ruhsal, duygusal, davranışsal ya da fi-ziksel belirtilerle karakterize döngüsel bir bozukluk olarak tanımlan-maktadır. Birçok kadın bu dönemde karında şişkinlik, halsizlik, meme duyarlılığı, sinirlilik, kırılganlık, huzursuzluk, ağlamaya meyilli olma şikayetleriyle karşı karşıya kalmaktadır. Tüm bu şikayetlerle baş başa kalan kadınlar ilk adımda yaşam tarzı değişiklikleri, diyetin düzenlen-mesi, stresle başa çıkma yöntemleri gibi yöntemlerle; ikinci adımda ise bilişsel davranışçı terapi gibi tamamlayıcı terapileri uygulamaktadırlar. Literatür taraması yapıldığında; Ghaffarilaleh ve arkadaşlarının (2018) çalışmasında; PMS’de yoganın depresyon semptomları ve kan basıncı üzerine güçlü etkileri olduğu, Abdnezhad ve ark. (2018) çalışmasında; adaçayının PMS’nin psikolojik ve fiziksel semptomlarının şiddetini azaltmak için etkili bir alternatif olduğu, Dehnavi ve ark. (2018) çalışma-sında; 8 haftalık aerobik egzersizinin şişkinlik, kusma, sıcak basması ve iştah artışı gibi şikayetleri önemli ölçüde azalttığı, Bahrami ve ark. (2017) 897 adölesanla yaptığı çalışmada; yüksek dozda D vitamininin PMS ve dismenore prevalansını azaltabileceği, Maged ve ark. (2018) çalışmasın-da; yüzme ile anksiyete, depresyon, gerginlik ve ruh hali değişiklikleri arasında anlamlı bir fark olduğu, Heydari ve ark. (2018) çalışmasında Citrus aurantium çiçeği (turunç) ile yapılan aromaterapinin semptom-


163

ları azalttığı, Matsumoto ve ark. (2016) ve Uzunçakmak ve Ayaz Alka-ya (2017) çalışmalarında aromaterapinin PMS ile başa çıkma yöntemle-rinden olduğu, Rezaee ve ark. (2015) çalışmasında ise eşin destekleyici davranışlarının kadınlarda PMS semptomlarını azaltabileceği bulun-muştur. PMS’nin olumsuz etkilerini azaltmak ve bu etkilerle baş etmek için kullanılacak pek çok yöntemin olduğu, bu yöntemler hakkında far-kındalığın arttırılması ve sağlık çalışanlarının bu durumla baş etmede kullanılabilecek yöntemler konusunda eğitim ve danışmanlık vermeleri gerektiği bildirilmektedir.

1. GİRİŞMenstruasyon, menarşla birlikte başlayan ve kadın hayatı dönemi-

nin yaklaşık 30-35 yılını içerisinde barındıran, kadının sağlıklı olmasının bir işareti olan fizyolojik bir olaydır (Abay ve Kaplan, 2019; Özkan, Ata-bey, Nazbak, Saraç, Sakar, 2015; Arıöz ve Ege, 2013). Bu fizyolojik olayda her kadının sosyal ve kültürel farklılıklarına bağlı olarak her toplumda farklı bir şekilde algılamakta ve yaşanmaktadır (Özkan, Atabey, Naz-bak, Saraç, Sakar, 2015). Kadınlardaki östrojen ve progesteron düzey-lerinin dalgalanması sonucunda menstruasyon sürecine yönelik fizik-sel, davranışsal ve emosyonel değişikliklerin meydana geldiği birtakım farklılıklar ortaya çıkmaktadır (Güvender Doksat, Doyum, Önal Sön-mez, 2017; Özkan, Atabey, Nazbak, Saraç, Sakar, 2015). Menstruasyon ve bu döneme ilişkin problemler, kadın hayatının önemli bir bölümünü kapsamaktadır ve bu problemler arasında sıklıkla karşımıza çıkanlar, dismenore, amenore, anormal uterus kanamaları ve premenstrual send-romdur (Arıöz ve Ege, 2013).

Menstrual siklus ve affektif bozukluklar arasındaki ilişki Hipok-rat tarafından gözlemlenmiş olmasına rağmen Premenstrual Sendrom (PMS), ilk kez R.D.Frank tarafından 1931 yılında tanımlanmıştır. PMS menstrual siklusun luteal fazında ortaya çıkan, menstruasyonun başla-masıyla birkaç gün içinde kaybolan, çoğu siklusta tekrarlayan, fiziksel, ruhsal ve davranışsal semptomlar olarak tanımlanmaktadır (Ölçer, Ba-kır, Arslan, 2017; Eğicioğlu, Coşar, Kundak, Pektaş, Köken, 2014; Kısa, Zeyneloğlu, Güler, 2012; Kırcan, Ergin, Adana, Arslantaş, 2012). Ameri-kan Obstetrik ve Jinekologlar Birliğine göre PMS tanısı için bir kadında


164

menstruasyon başlamadan önceki 5 gün içerisinde belirtilerin görülme-si ve menstruasyon başladıktan sonra 4 gün içinde belirtilerin bitmesi gerekmektedir (Kısa, Zeyneloğlu, Güler, 2012). PMS belirtileri adölesan ve genç yaşta sıklıkla görülmesine rağmen, menarştan sonra herhangi bir yaşta ortaya çıkabilmektedir (Kırcan, Ergin, Adana, Arslantaş, 2012). Reprodüktif dönemdeki çoğu kadın menstruasyona bağlı birtakım prob-lemler yaşamaktadır. Bunlar;

Fiziksel belirtiler

• Memelerde büyüme/ hassasiyet, • Vücutta ödem oluşumu, • Kilo artışı,• Baş ağrısı,• Bulantı, • Kusma, • Diyare, • Ciltte akne oluşumu/artışı,• Polidipsi, • Kas ve eklem ağrısı;

Ruhsal belirtiler,

• Sinirlilik ya da depresif ruh hali, • Konsantrasyonda azalma, • Gerginlik, • Anksiyete, • Huzursuzluk, • Ağlamaya meyilli olma, • Şiddete eğilim;

Davranışsal belirtiler ise,

• Yorgunluk,


165

• Aşırı uyku hali ya da tam tersi olarak uykusuzluk, • Cinsel istekte değişiklik,• İştahta artma ya da azalmadır (Işgın ve Büyüktuncer, 2017). En sık karşılaşılan semptomlar ise Tablo 1 de belirtilmiştir. Bir meta-analiz çalışmasında reprodüktif dönemdeki 9147 kadının

PMS prevalansının %70,8 olduğu, farklı bir meta-analiz çalışmasında ise, PMS prevalansı en düşük oranda Fransa’da (%12), en yüksek oran-da ise İran ‘da (%98) olduğu rapor edilmiştir (Ranjbaran, Omani, Alma-si-Hashijani,Matourypour, Moini, 2017; Direkvand-Mogha, Sayehmiri, Delpisheh, Kaikhavandi, 2014). Ülkemizde hemşirelik öğrencileri üze-rinde yapılan çalışmada; PMS prevalansı %60,1; öğrenciler üzerinde ya-pılan farklı bir çalışmada ise PMS prevalansı %57,4 olarak bulunmuştur (Kırcan, Ergin, Adana, Arslantaş, 2012; Kısa, Zeyneloğlu, Güler, 2012).

Yaygın bir şekilde görülen PMS kişilerarası ilişkileri, günlük yaşam aktivitelerini, sosyal aktiviteleri, iş performansını, akademik başarıyı ve yaşam kalitesini olumsuz derecede etkileyecek şekilde olabilmektedir (Öztürk ve Tanrıverdi, 2010). PMS’de yaşanan problemler majör dep-resyon bulgularına da benzemektedir, kaza yapma eğilimi ve suç işleme eğiliminin artması gibi belirtiler de ortaya çıkmaktadır (Abay ve Kaplan, 2019). Bazı ülkelerde PMS suç hafifletici bir neden olarak görülmekte ve bu dönemde suç işleyen PMS’li kadınlar daha az ceza almaktadır (Işgın, Büyüktuncer, 2017).

Tablo 1. PMS ile ilişkili sık karşılaşılan semptomlar

Fiziksel Psikolojik ve Davranışsal

Abdominal şişkinlik Öfke/ sinirlilik

Vücut AğrılarıMemede hassasiyetKramplarYorgunlukBaş ağrısıMide bulantısıÖdem/ Kilo artışı

Anksiyeteİştah değişiklikleriLibido değişiklikleriDüşük konsantrasyonDepresyonUyku bozukluklarıNormal aktivitelerden kaçınma


166

1.1. Premenstrual Sendrom Etiyolojisi Premenstrual sendrom, 20. yüzyılda tanımının yapılmış olmasına

rağmen nedenleri çok faktörlüdür ve günümüzde epidemiyolojisi, eti-yolojisi ve patofizyolojisi kesin olarak bilinmemektedir (Abay ve Kap-lan, 2019; Elkin, 2015). Ancak over kökenli steroidlerin döngüsel deği-şikliklerinin beyindeki nörotransmiter sistemler üzerine etkileri sorum-lu olarak tutulmaktadır (Öztürk ve Tanrıverdi, 2010). Aynı zamanda progesteron düzeyinde düşüklük, östrojen düzeyinde düşüklük ya da yükseklik, aldosteron, reninangiotensin ve adrenal bez aktivitesindeki yükseklikler, prolaktin salınımının artışı gibi hormonal değişiklikler de PMS’nin ortaya çıkmasının nedenleri arasında yer almaktadır (Daley, 2009). Östrojen, karaciğerde anjiotensinojen sentezini indükleyerek al-dosteron salınımını artırarak sıvı retansiyonunu arttırmaktadır. Luteal dönemde foliküler faza göre reseptör sayısı iki katına çıkmakta ve bu-nun sonucunda da karbonhidrat toleransı artmaktadır. Bunun sonucun-da menstrual dönemde tatlı krizinin de ortaya çıkması bu nedenden ol-duğu düşünülmektedir (Işgın ve Büyüktuncer, 2017). Ancak PMS’nin ortaya çıkma nedeni olarak sadece hormon değişikliklerinin değil, kadı-nın yaşadığı kültürün, eğitim durumunun, menstruasyona ilişkin bilgi alma durumunun ve tutumunun, diğer menstrual problemler yaşama durumunun da etkili olduğu bilinmektedir (Elkin, 2015).

1.2. Premenstrual Sendromun Risk Etmenleri Yaş, eğitim durumu, yaşama alanı, sosyoekonomik durumu, mede-

ni durumu, stres, genetik, obezite, menstruasyona bağlı faktörler, sigara, alkol, aşırı çay ve kahve tüketimi premenstrual sendromun risk faktörle-ri arasındandır (Işgın ve Büyüktuncer, 2017; Elkin, 2015; Sokullu, Aksu, 2015; Eğicioğlu, Coşar, Kundak, Pektaş, Köken, 2014; Kısa, Zeyneloğlu, Güler, 2012; Erbil, Bölükbaş, Tolan, Uysal, 2011; Pınar ve Öncel, 2011; Bertone-Johnson, Hankinson, Johnson, Manson, 2009; Chayachinda, Rattanachaiyanont, Phattharayuttawat, Kooptiwoot, 2008; Bertone-Joh-nson, Hankinson, Johnson, Manson, 2008; Adewuya, Loto, Adewumi, 2008; Silva, Gigante, Carret, Fasa, 2006; Perkonigg, Yonkers, Pfister, Lieb, Wittchen, 2004).


167

1.2.1. YaşPMS prevalansına ait veriler incelendiğinde farklı yaş gruplarında

yapılan çalışmalar mevcuttur. Yapılan bu çalışmalarda PMS’nin menar-ştan sonra herhangi bir dönemde başlayabilmesine rağmen, bazen genç yaşlarda yaşanan semptom ve şiddetinin yüksek olduğu bazen ise otuzlu yaşlarda bu semptomların en yüksek düzeye ulaştığı ve menopoza yak-laştıkça da şiddetinin azaldığı belirtilmiştir (Işgın ve Büyüktuncer, 2017).

1.2.2. Eğitim Düzeyi, Yaşama Alanı ve Sosyoekonomik Düzeyi PMS’nin ortaya çıkmasında kadının yaşadığı kültürü, annenin çalış-

ma ve eğitim durumu gibi faktörlerin etkili olduğu bilinmektedir (Kısa, Zeyneloğlu, Güler, 2012). Yapılan bir çalışmada PMS görülme sıklığı ile kişinin anne eğitim düzeyinin düşük olması ve yerleşim yerinin il ya da köy olması arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (Erbil, Bölükbaş, Tolan, Uysal, 2011).

Literatürde eğitim düzeyi ile PMS arasındaki ilişkiyi inceleyen ça-lışmalara bakıldığında ise; sosyoekonomik düzeyi düşük kadınlarda premenstrual şikayetlerin daha fazla olduğunu gösteren çalışmaların aksine, yüksek gelirli olan kadınların bu semptomları daha şiddetli ya-şadıklarını belirten çalışmalar da mevcuttur (Chayachinda, Rattanacha-iyanont, Phattharayuttawat, Kooptiwoot, 2008; Silva, Gigante, Carret, Fasa, 2006).

1.2.3. Medeni DurumPremenstrual sendromun risk etmenleri arasında bulunan medeni

durumun, Pınar ve Öncel’in (2011) Premenstrual Değerlendirme Formu (PDF) kullanarak yaptıkları çalışmasında PDF puan ortalaması üzerine etkisinin olmadığı, PMS belirtileri yaşayan 240 kadın ile yapılmış farklı bir çalışmada ise bekar kadınların fiziksel fonksiyonellik puanı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (Eğicioğlu, Coşar, Kundak, Pektaş, Köken, 2014; Pınar ve Öncel, 2011).

1.2.4. StresStres algı düzeyinin yüksekliği ya da stres düzeyindeki artış PMS için

risk faktörlerinden bir tanesi olarak tanımlanmıştır. Altta yatan mekaniz-


168

manın tam olarak bilinmemesine rağmen, travmatik olaylar ve önceden var olan anksiyete bozuklukları da PMS gelişimi için risk faktörü olarak rapor edilmiştir (Perkonigg, Yonkers, Pfister, Lieb, Wittchen, 2004).

1.2.5. GenetikPremenstrual semptomlar ile genetik faktörlerin etkili olduğunu be-

lirten üniversite öğrencilerinin PMS görülme sıklığının incelendiği bir çalışmada, öğrencilerin (%64,4) ve annelerinin (%66,3) premenstrual şi-kayetler yaşadığını ve öğrencilerin yarısından fazlasının PMS yaşadığı belirtilmiştir (Kısa, Zeyneloğlu, Güler, 2012).

1.2.6. ObeziteObezite özetle vücutta yağ dokusunun artmasıyla fiziksel ve ruhsal

sorunlara yol açabilen bir sağlık sorunudur (Yanıkkerem, 2017). PMS semptomları ile beden kitle indeksi (BKİ) arasında ilişkinin olmasına karşın bazı çalışmalarda ise anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (Berto-ne-Johnson, Hankinson, Willett, Johnson, Manson, 2010; Masho, Adera, South-Paul, 2005).

1.2.7. Menstruasyon ile İlişkili FaktörlerMenarş yaşı ile PMS’yi değerlendiren çalışmalar mevut olup lite-

ratüre incelediğimizde Elkin (2015) çalışmasında menarş yaşı ile PMS arasında ilişkinin istatistiksel olarak anlamlılık saptamadığını, Balaha, Amr, Moghannum, Muhaida, (2010) çalışmasında ise menarş yaşı küçük olanlarda PMS görülme sıklığının arttığı belirtilmiştir (Elkin, 2015; Bala-ha, Amr, Moghannum, Muhaida, 2010).

Dismenore de PMS’ yi etkileyen faktörlerden biri olduğu literatür-lerde belirtilmiştir. Öğrencilerle yapılan bir çalışmada, öğrencilerin dis-menore görme oranı %70,1 olarak saptanmış, dimenore ile PMS arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş ve dimenoresi olanların PMS puan ortalamalarının daha yüksek bulunmuştur (Elkin, 2015).

Menstrual siklus uzunluğu ile PMS arasındaki ilişkinin değerlen-dirildiği çalışmada, menstruasyon süresinin uzun olduğu kadınlarda Premenstrual Disforik Bozukluk (PDB) riski anlamlı derecede yüksek olarak saptanmıştır (Adewuya, Loto, Adewumi, 2008).


169

1.2.8. AlışkanlıklarSigara içmenin, alkol, çay ve kafein tüketmenin premenstrual semp-

tomlarla ilişkili olabileceğine dair çalışmalar bulunmaktadır. Bertone-Jo-hnson, Hankinson, Johnson, Manson, (2008) çalışmasında, özellikle adö-lesan ve genç erişkinlik dönemde sigara içmenin PMS’de orta ila şiddetli riskleri artırabileceğini belirtmişlerdir (Bertone-Johnson, Hankinson, Johnson, Manson, 2008).

PMS’nin alkol ile ilişkisinin belirlenmesi ile ilgili yapılan bir çalış-mada, alkol kullanımının PMS insidansı ile güçlü bir ilişkisinin olma-dığının fakat erken yaşta başlamanın ve alkol tüketiminin fazla olduğu durumlarda semptomların riskini az da olsa artırabileceği bulunmuştur (Bertone-Johnson, Hankinson, Johnson, Manson, 2009).

Sokullu ve Aksu (2015) çalışmasında ise çay tüketme miktarı arttık-ça PMS sıklığının arttığı ve kafein tüketimi ile de PMS arasında bir ilişki olduğunu belirtmiştir (Sokullu, Aksu, 2015).

1.3. Baş Etme YöntemleriGünümüzde PMS’nin etkili bir tıbbi tedavisi bulunmamaktadır ve

PMS ile baş etmede kadınların ilk tercihleri farmakolojik yöntemler ol-maktadır (Arıöz ve Ege, 2013). Ancak, yaşam tarzı ve diyet değişiklik-leriyle genellikle farmakolojik tedaviye gerek kalmadan hafif ve orta premenstrual belirtilerle de baş edilebilmektedir (Öztürk ve Tanrıverdi, 2010). Bu değişikliklerin günlük yaşam üzerindeki olumsuz etkilerinden dolayı PMS sıklığının, etkileyen faktörlerin, baş etme yöntemlerinin bi-linmesi gerekmektedir (Frackiewicz ve Shovitz, 2001). Kadınlara öneri-len non farmakolojik yöntemler Tablo 2’de belirtilmiştir.

Tablo 2. PMS ile baş etme yöntemleri

Diyet ve alışkanlıkların değiştirilmesi

Stresle baş etme, Gevşeme egzersizleri, Düzenli egzersiz

Bilişsel ve davranışsal terapiTamamlayıcı tedaviler


170

1.3.1. Diyet ve Alışkanlıkların Değişiklikleri

Diyet ve alışkanlıkların değiştirilmesi var olan semptomlar üzeri-ne pozitif etkide ve tedavi edici nitelikte olduğu bilinmektedir (Arıöz ve Ege, 2013). PMS semptomları ve beden kitle indeksi arasında güçlü bir bağ bulunmuş olup, PMS ve beslenme arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmaların sonuçlarını incelediğimizde; Taşçı (2006) PMS ile baş et-mede beslenmenin önemli olduğunu, aşırı karbonhidrat ve aşırı kafe-in tüketmenin semptomları arttırdığı söylenmiş olmasına rağmen, lise öğrencileri ile yapılan bir diğer çalışmada ise yüksek oranda karbon-hidrat tüketiminin daha düşük PMS prevalansı görüldüğü bulunmuştur (Işgın, Ede, Büyüktuncer, 2016; Taşçı, 2006). Hemşirelik öğrencileri ile yapılan çalışmada sıklıkla fast-food gıda tüketenlerin PMS prevalansı yüksek bulunmuştur (Tarı Selçuk, Avcı, Alp Yılmaz, 2014) Tüm bunlar göz önünde bulundurularak beslenme aşağıdaki gibi olmalıdır:

• Günlük üç ana öğünden ziyade altı küçük öğün tercih edilmelidir,

• Az yağlı, az şekerli ürünler ve daha fazla lifli meyve sebze tüketilmelidir,

• Oluşan sinirlilik ve uyku bozukluklarının önüne geçmek için kafeini (çay/kahve) azaltmak gerekmektedir,

• Ödemi azaltmak için sodyum (tuz) kısıtlaması ve greyfurt gibi doğal diüretiklerin tüketilmesi önerilmektedir,

• Menstruasyon döneminde kaybedilen demir için, demirden zengin yiye-cekleri C vitamini ile birlikte tüketilmesi gerekmektedir,

• Ceviz, keten tohumu, chia tohumu gibi omega-3 yönünden zengin yiye-cekler ve balıklar diyete eklenmelidir,

• Kalsiyum bakımından zengin yoğurt ve yeşil yapraklı yiyeceklerin tü-ketilmesi önerilmektedir,

• Sağlıklı atıştırmalıkların (tam tahıl gevrekleri, kuru meyveler, kuruye-mişler) tercih edilmesi önerilmektedir,

• Sigara içimi PMS semptomlarını arttırdığı için sigara ya azaltılmalı ya da tamamen bırakılmalıdır (Abay ve Kaplan, 2019; Palas Karaca, Kızılkaya Beji, 2015).


171

1.3.2. Stresle Baş Etme, Gevşeme Egzersizleri, Düzenli Egzersiz

Latince “estrictia”’dan gelen stres, Hans Selye tarafından 1956 yı-lında organizmanın baskı ve isteklere karşı gösterdiği olumsuz tepki olarak tanımlanmıştır. Stres yönetimi ise stresle başa çıkarak yaşam ka-litesini artırmak ve var olan durumu ya bir durum karşısında verilen tepkileri değiştirmek anlamına gelmektedir (Güçlü, 2001). Stres yöneti-mi PMS semptomlarının azaltılmasında da etkili olabilmektedir (Öztürk ve Tanrıverdi, 2010). Çünkü stres PMS semptomlarını arttırır ve stresle baş edildiğinde PMS’nin yönetimi oldukça basitleşmektedir. Stresle baş etmek için; nefes egzersizleri, meditasyon ve yoga, banyo yapmak, yete-rince uyumak, hobi ile ilgilenmek, masaj yapmak/yaptırmak, akupresür önerilmektedir (Abay ve Kaplan, 2019).

Literatür incelendiğinde; PMS’nin yoganın depresyon semptom-ları ve kan basıncı üzerine güçlü etkileri olduğu, yüzme ile anksiyete, depresyon, gerginlik ve ruh hali değişiklikleri arasında anlamlı bir fark olduğu, aerobik egzersizinin şişkinlik, kusma, sıcak basması ve iştah ar-tışı gibi şikayetleri önemli ölçüde azalttığı saptanmıştır (Ghaffarilaleh, Ghaffarilaleh, Sanamno, Kamalifard, 2019; Dehnavi, Jafarnejad, Gog-hary Dehna, 2018; Maged ve ark., 2018).

1.3.3. Bilişsel ve Davranışsal Terapi

Bilişsel terapi, Aoron T. Beck tarafından 1960’lı yıllarda başlangıçta depresyon tedavisi için geliştirilmesine rağmen, zamanla pek çok soru-nun tedavisine için de uygulanmıştır. 1980’li yıllarda ise bilişsel tedavi ve davranışçı terapi birleşerek bilişsel davranışçı terapi adını almıştır. Dolayısıyla bu terapi; soruna yol açtığı düşünülen bilişlerin değiştiril-mesine yönelik bilişsel teknikleri ve davranışların değiştirilmesine yö-nelik davranışçı teknikleri de içerisinde barındırmaktadır (Sütcü, 2016).

PMS yönetiminde bilişsel davranışçı terapi, kadınların günlük ya-şamda karşılaştıkları başarısızlıklarla ve sıkıntılarla baş etme yollarını geliştirmede yardımcı olabilmektedir (Öztürk ve Tanrıverdi, 2010). Aynı zamanda rahatlama, stres yönetimi sağlanabilir ve bu terapi ile ilaç teda-visi önlenebilmektedir (Abay ve Kaplan, 2019). Ussher ve Perz (2017) ça-lışmasında bilişsel ve davranışsal terapinin, PMS semptomlarını önemli


172

ölçüde azaltabileceği ve semptomlarla başa çıkmayı iyileştirebileceği bulunmuştur (Ussher ve Perz, 2017).

1.3.4. Tamamlayıcı Tedaviler

Tamamlayıcı tıp, Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitü-sü’ne (NIH) bağlı Ulusal Tamamlayıcı ve İntegratif Sağlık Birimi (Nati-onal Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH-2016)) tarafından konvansiyonel tıp ile birlikte kullanılan olarak tanımlanmıştır ve günümüzde sıklıkla kullanılan Tamamlayıcı Sağlık Yaklaşımları içe-risinde meditasyon, yoga, iyileştirici dokunma, masaj terapi, akupunk-tur, hipnoterapi, bitkiler, çeşitli vitaminler, mineraller ve probiyotikler bulunmaktadır (National Center for Complementary and İntegrative Health https://nccih.nih.gov/health/integrative-health#hed1 (Erişim Tarihi: 23.12.19)). Bu tedaviler, dünya genelinde genellikle onkoloji has-taları için kullanılmasına rağmen farklı hasta grupları arasında da kulla-nılmaktadır (Kurt,Süt, Küçükkaya, 2019).

Her ne kadar tamamlayıcı tedavilerin faydaları olduğu bilinmesine rağmen PMS yönetimi için çoğu etkili olsa bile gelişmiş bir kanıt bulun-mamaktadır. Bu bakımdan kadınlar bu uygulamalardan önce mutlak bir sağlık danışmanına başvurması önerilmektedir. Çünkü bu alanda yapılan çalışmalar sınırlıdır ve kişinin kullandığı ilaçlar varsa bu uygu-lamalarla etkileşime girebilmektedir. Bu uygulamalardan kalsiyum+D vitamini takviyeleri kullanımı PMS’de hemen hemen tüm semptomları iyileştirmek için kullanılmaktadır. Önerilen başka bir takviye ise mag-nezyumdur. Magnezyum da depresif ruh hali ve ödem gibi semptomla-rı iyileştirmektedir. Ayrıca magnezyum ve B6 vitaminini kombinasyonu da önerilmektedir. Multivitaminlerin, kulaklar, eller ve ayaklardaki be-lirli refleks noktalarına uygulanan basınç olarak tanımlanan refleksolo-jinin, akupunktur da PMS tedavisinde etkili olduğu ancak kanıtların ye-tersiz olduğu vurgulanmaktadır (Abay ve Kaplan, 2019; Korkan, Uyar, 2014).

Bilir kişiler tarafından esansiyel yağların kontrollü kullanımı olarak tanımlanan aromaterapinin, PMS semptomlarını azaltma da etkili oldu-ğu, bunlardan inhalasyon yoluyla aromaterapi uygulamaları arasında


173

lavanta yağının, sinirlilik,uyku problemleri, anksiyete, ağrı gibi semp-tomlar için sıklıkla kullanıldı bilinmektedir (Uzunçakmak ve Alkaya, 2018; Heydari ve diğ, 2018; Özdemir, Öztunç, 2013). Ayrıca, aromatera-pinin korkuyu, anksiyeteyi, ağrıyı, bulantı ve kusmayı azalttığı, beden ve ruh dengesini koruduğu, hoş bir koku yayarak gevşemeyi gerçekleş-tirdiği ve insanlarda iyilik hissini arttırdığı da bilinmektedir (Mamuk ve Davas, 2010).

1.4. Premenstrual Sendromda Ebelik/ Hemşirelik YaklaşımlarıEbeler ve hemşireler şikayetlerin tanısında, azaltılmasında, önlen-

mesinde ve premenstrual sendrom semptomları yaşayan kadınlara, semptomlar ile baş etmede, PMS hakkında bilgi vermede, iletişim kur-mada ve destek olmada anahtar kişilerdir. PMS tanısı almış kişilere ebe-ler ve hemşireler aşağıdaki girişimleri uygulamalıdırlar;

• Süreç hakkında bilgi vermek,• PMS’ye yönelik baş etme yöntemleri hakkında (egzersiz, diyet vb.) bilgi

vererek öneride bulunmak ve özellikle düzenli yapılan egzersizin sıkıntı-yı ve öfkeyi azaltarak, kişinin rahatlamasını sağlamasını, konstipasyon, meme sorunları ve ödemi azaltarak kişiye bu dönemde yardımcı olduğu-nu söylemek

• Kişinin az az ve sık sık yemek yemelerini, az yağlı, kafeinsiz ve alkolsüz besinler tüketmesini önermek,

• Kişinin yaşam kalitesini artırıcı önerilerde bulunmak,• Semptomları en aza indirmek için yapılması gereken girişimler hakkın-

da danışmanlık yapmak, (Palas Karaca, Kızılkaya Beji, 2015; Aktaş, Şa-hin, İlknur, 2012).

2. SONUÇ VE ÖNERİLERPMS yaygın bir sağlık sorunu olup, kadınların sosyal, fiziksel ve psi-

kolojik sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir. Ayrıca kadınların ya-şam kalitesini önemli derecede etkilediği de rapor edilmektedir. Yapılan çalışmaların sonuçlarına göre PMS ile baş etme ile kişinin yaşam kali-tesi iyileştirilebilmekte ve bu iyileştirmeyi farmakolojik yöntemlerden ziyade non farmakolojik yöntemlerle yapmak mümkün olabilmektedir.


174

PMS yönetimi ile farkındalık oluşturularak yaşam tarzı değişiklikleri, beslenme değişiklikleri, stres yönetimi, bitkiler, vitaminler, mineraller, akupunktur, masaj gibi birçok yöntemle kişinin günlük hayatı olumlu yönde etkilenebilir. Bu uygulamaları yaparken ya da öğretirken kadı-nın kültürel davranış ve uygulamaları da göz önünde bulundurularak kişiler bilgilendirilmelidir. Doğru olmayan uygulamaların yapılmasını önleyici bilgiler verilmelidir. Uygulamalar karşısında karşılaşabilecekle-ri her türlü şikâyet için bir sağlık personelinden bilgi alabilecekleri vur-gulanmalıdır.

3. KAYNAKÇA

Abay, H., & Kaplan, S. (2019). Current Approaches İn Premenstrual Syndrome Management. Bezmialem Science, 7(2), 150-156.

Abdnezhad, R., Simbar, M., Sheikhan, Z., Mojab, F., & Nasiri, M. (2019). Salvia Officinalis Reduces The Severity Of The Premenstrual Sy-ndrome. Complementary Medicine Research, 26(1), 39-46.

Adewuya, A. O., Loto, O. M., & Adewumi, T. A. (2008). Premenst-rual Dysphoric Disorder Amongst Nigerian University Students: Preva-lence, Comorbid Conditions, And Correlates. Archives Of Women’s Men-tal Health, 11(1), 13-18.

Aktas, D., Sahin, E., & İlknur, M. G. (2012). Kadın Sağlığını Etkile-yen, Sık Görülen Bazı Jinekolojik Problemler ve Hemşirelik Yaklaşımla-rı. Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi, 1(2), 37-53.

Arıöz, A., & Ege, E. (2013). Premenstrüel Sendrom Sorunu Olan Üni-versite Öğrencilerinde, Semptomların Kontrolü ve Yaşam Kalitesinin Artırılmasında Eğitimin Etkinliği. Genel Tıp Dergisi, 23(3), 63-69.

Arıöz, A., & Ege, E. (2013). Premenstrüel Sendrom Sorunu Olan Üni-versite Öğrencilerinde, Semptomların Kontrolü ve Yaşam Kalitesinin Artırılmasında Eğitimin Etkinliği. Genel Tıp Dergisi, 23(3), 63-69.

Ashraf Direkvand-Moghadam, Sayehmiri K, Delpisheh A, Sattar K. (2014). Epidemiology Of Premenstrual Syndrome (PMS)-A Systematic Review and Meta-Analysis Study. J Clin Diagn Res, 8 (2): 106-9.


175

Bahrami, A., Avan, A., Sadeghnia, H. R., Esmaeili, H., Tayefi, M., Ghasemi, F., Bahrami-Taghanaki, H. (2018). High Dose Vitamin D Supp-lementation Can İmprove Menstrual Problems, Dysmenorrhea, And Pre-menstrual Syndrome İn Adolescents. Gynecological Endocrinology, 34(8), 659-663.

Balaha, M., Amr, M. A. E. M., Moghannum, M., & Muhaida, N. (2010). The Phenomenology Of Premenstrual Syndrome İn Female Me-dical Students: A Cross Sectional Study. Pan African Medical Journal, 5(1).

Bertone-Johnson, E. R., Hankinson, S. E., Johnson, S. R., & Manson, J. E. (2008). Cigarette Smoking And The Development Of Premenstrual Syndrome. American Journal Of Epidemiology, 168(8), 938-945.

Bertone-Johnson, E. R., Hankinson, S. E., Johnson, S. R., & Manson, J. E. (2009). Timing Of Alcohol Use And The İncidence Of Premenstrual Syndrome And Probable Premenstrual Dysphoric Disorder. Journal Of Women’s Health, 18(12), 1945-1953.

Bertone-Johnson, E.R., Hankinson, S.E., Willett, W.C., Johnson, S.R.,-Manson, J.E. (2010). Adiposity And The Development Of Premenstrual Syndrome. Jwomens Health (Larchmt), 19 (11), 1955-1962.

Chayachinda C, Rattanachaiyanont M, Phattharayuttawat S, Koop-tiwoot S. (2008). Premenstrual Syndrome in Thai Nurses. J Psychosom Obstet Gynaecol. 29(3): 199-205.

Cooperation With Other Cam Providers İn The State Of Hesse, Ger-many. Arch Gynecol Obstet. 290: 1133-1139. Doi: 10.1007/S00404-014-3315-4

Daley, A. (2009). Exercise And Premenstrual Symptomatology: A Comprehensive Review. Journal Of Women’s Health, 18(6), 895-899.

Dehnavi, Z. M., Jafarnejad, F., & Goghary, S. S. (2018). The Effect Of 8 Weeks Aerobic Exercise On Severity Of Physical Symptoms Of Premens-trual Syndrome: A Clinical Trial Study. BMC Women’s Health, 18(1), 80.

Direkvand-Moghadam, A., Sayehmiri, K., Delpisheh, A., & Kaik-havandi, S. (2014). Epidemiology Of Premenstrual Syndrome (PMS)-A Systematic Review And Meta-Analysis Study. Journal Of Clinical And Di-agnostic Research: JCDR, 8(2), 106.


176

Eğicioğlu, H., Coşar, E., Kundak, Z., Pektaş, M., & Köken, G. (2015). Premenstrüel Sendromun Yaşam Kalitesine Olan Etkileri, Sosyodemog-rafik Özelliklerle İlişkili mi?. Jinekoloji-Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergi-si, 12(1).

Elkin, N. (2015). Sağlık Bilimleri Yüksekokulu Öğrencilerinde Pre-menstrual Sendrom Görülme Sıklığı. Adıyaman Üniversitesi Sağlık Bilim-leri Dergisi, 1(2), 94-110.

Erbil, N., Bölükbaş, N., Tolan, S., & Uysal, F. (2011). Evli Kadınlarda Premenstrual Sendrom Görülme Durumu ve Etkileyen Faktörlerin Be-lirlenmesi. Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi, 8(1), 827-838.

Frackiewicz EJ, Shiovitz TM. (2001). Evaluation And Management Of Premenstrual Syndrome And Premenstrual Dysphoric Disorder. The Journal Of The American Pharmacists Association (Wash); 41: 437-4472009;18(6):895-899.

Ghaffarilaleh, G., Ghaffarilaleh, V., Sanamno, Z., & Kamalifard, M. (2019). Yoga Positively Affected Depression And Blood Pressure in Wo-men With Premenstrual Syndrome İn A Randomized Controlled Clini-cal Trial. Complementary Therapies İn Clinical Practice, 34, 87-92.

Güçlü, N. (2001). Stres yönetimi. Gazi Üniversitesi Gazi Eğitim Fakül-tesi Dergisi, 21(1).

Güvendeğer Doksat, N., Doyum, A., & Önal Sönmez, A. (2017). Pre-menstrual Sendrom Belirtileriyle Yaşam Boyu Manik/Hipomanik Belir-tiler ve Bildirilen Kişilik Yapısı Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Anato-lian Journal Of Psychiatry/Anadolu Psikiyatri Dergisi, 18(6).

Heydari, N., Abootalebi, M., Jamalimoghadam, N., Kasraeian, M., Emamghoreishi, M., & Akbarzadeh, M. (2018). Investigation Of The Effect Of Aromatherapy With Citrus Aurantium Blossom Essential Oil On Premenstrual Syndrome İn University Students: A Clinical Trial Study. Complementary Therapies İn Clinical Practice, 32, 1-5.

Işgın, K., & Büyüktuncer, Z. (2017). Premenstrual Sendromda Bes-lenme Yaklaşımı. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi.


177

Işgın, K., Ede, G., & Büyüktuncer, Z. (2016). Farklı Yaş Grubundaki Kadınlarda Premenstrual Sendrom Varlığı ve Beslenme Durumu ile İliş-kisi. Beslenme ve Diyet Dergisi, 44(2), 114-121.

Karaca, P. P., & Beji, N. K. (2015). Premenstrual Sendromunun Tanı ve Tedavisinde Kanıt Temelli Yaklaşımlar ve Hemşirelik Bakımı. Balıke-sir Sağlık Bilimleri Dergisi, 4(3), 178-186.

Kırcan, N., Ergin, F., Adana, F., & Arslantaş, H. (2012). Hemşirelik Öğrencilerinde Premenstrüel Sendrom Prevalansı ve Yaşam Kalitesi ile İlişkisi.Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 13(1), 19-25.

Kısa, S., Zeyneloğlu, S., & Güler, N. (2012). Üniversite Öğrencilerin-de Premenstrual Sendrom Görülme Sıklığı ve Etkileyen Faktörler. Gü-müşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 284.

Korkan, E. A., & Uyar, M. (2014). Ağrı kontrolünde kanıt temelli yaklaşım: refleksoloji. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 5(1), 9-14.

Kurt, S., Süt, H. K., & Küçükkaya, B. (2019). Bir Üniversite Hasta-nesine Başvuran Jinekolojik ve Meme Kanserli Hastalarda Tamamlayıcı Sağlık Yaklaşımları Kullanımı. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Lokman Hekim Tıp Tarihi ve Folklorik Tıp Dergisi, 9(3), 326-336.

Maged, A. M., Abbassy, A. H., Sakr, H. R., Elsawah, H., Wagih, H., Ogila, A. I., & Kotb, A. (2018). Effect Of Swimming Exercise On Premens-trual Syndrome. Archives Of Gynecology And Obstetrics, 297(4), 951-959.

Mamuk R, İnci Davas N. (2010). Doğum Ağrısının Kontrolünde Kul-lanılan Nonfarmakolojik Gevşeme ve Tensel Uyarılma Yöntemleri. ŞEE-AH Tıp Bülteni. 44-142.

Masho, S.W., Adera, T.,South-Paul, J. (2005). Obesity As a Risk Fac-tor For Premenstrual Syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol, 26 (1), 33-39.

Mishell DR.(2005). Premenstrual Disorders: Epidemiology and Di-sease Burden. Am J Manag Care, 11(16),473-9

Münstedt, K., Maisch, M., Tinneberg, H. R., & Hübner, J. (2014). Complementary And Alternative Medicine (CAM) İn Obstetrics And Gynaecology: A Survey Of Office-Based Obstetricians And Gynaeco-


178

logists Regarding Attitudes Towards CAM, İts Provision And Coopera-tion With Other CAM Providers İn The State Of Hesse, Germany. Archi-ves Of Gynecology And Obstetrics, 290(6), 1133-1139.

National Center for Complementary and İntegrative Health https://nccih.nih.gov/health/integrative-health#hed1 (Erişim Tarihi: 23.12.19)

Ölçer, Z., Bakır, N., & Aslan, E. (2017). Üniversite Öğrencilerinde Kişilik Özelliklerinin Premenstrual Şikâyetlere Etkisi. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 7(1), 30-37.

Özdemir, H., & Öztunç, G. (2013). Hemşirelik Uygulamalarında Aromaterapi. Turkiye Klinikleri Hemsirelik Bilimleri, 5(2).

Özkan, H., Atabey, K., Nazbak, M., Saraç, M. N., & Sakar, T. (2015). Öğrencilerin Menstruasyon Dönemindeki Kültürel Davranış ve Uygula-maları. The Journal Of Turkish Family Physician, 6(3), 114-123.

Öztürk, S., & Tanrıverdi, D. (2010). Premenstrual Sendrom ve Başet-me. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 13(3), 57-61.

Perkonigg, A., Yonkers, K. A., Pfister, H., Lieb, R., & Wittchen, H. U. (2004). Risk Factors For Premenstrual Dysphoric Disorder İn A Com-munity Sample Of Young Women: The Role Of Traumatic Events And Posttraumatic Stress Disorder. The Journal Of Clinical Psychiatry. 65(10), 1314–1322.

Pınar, A., & Öncel, S. (2011). 15-49 Yaş Grubu Kadınlarda Premens-trual Sendrom Görülme Sıklığı (Antalya/Türkiye). Journal Of Clinical Obstetrics & Gynecology, 21(4), 227-237.

Ranjbaran, M., Samani, R. O., Almasi-Hashiani, A., Matourypour, P., & Moini, A. (2017). Prevalence Of Premenstrual Syndrome İn Iran: A Systematic Review And Meta-Analysis. International Journal Of Reprodu-ctive Biomedicine, 15(11), 679.

Rezaee, H., Mahamed, F., & Mazaheri, M. A. (2016). Does Spou-sal Support Can Decrease Women’s Premenstrual Syndrome Symp-toms?. Global Journal Of Health Science, 8(5), 19.

Selçuk, K. T., Avcı, D., & Yılmaz, F. A. (2014). Hemşirelik Öğrencile-rinde Premenstrual Sendrom Prevalansı ve Etkileyen Etmenler. Psikiyat-ri Hemşireliği Dergisi, 5(2), 98-103.


179

Silva CML, Gigante DP, Carret ML, Fasa AG. (2006). Population Study Of Premenstrual Syndrome. Rev Saude Public, 40(1), 47-56.

Sokullu G., Aksu H. (2015). Premenstrual Sendrom Yakınmaları Olan Kadınların Yaşam Biçimlerinin İncelenmesi. Sağlık ve Toplum, 25(2), 54-62.

Sütcü, S. T. (2016). Bilişsel Davranışçı Grup Terapileri. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 8(Ek 1), 1-2.

Taşçı, K. D. (2006). Hemşirelik Öğrencilerinin Premenstrual Semp-tomlarının Değerlendirilmesi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 5(6), 434-443.

Ussher, J. M., & Perz, J. (2017). Evaluation Of The Relative Efficacy Of A Couple Cognitive-Behaviour Therapy (CBT) For Premenstrual Di-sorders (Pmds), İn Comparison To One-To-One CBT And A Wait List Control: A Randomized Controlled Trial. Plos One, 12(4), E0175068.

Uzunçakmak, T., & Alkaya, S. A. (2018). Effect Of Aromatherapy On Coping With Premenstrual Syndrome: A Randomized Controlled Tri-al. Complementary Therapies İn Medicine, 36, 63-67.

Yanıkkerem, E. (2017). Obezitenin Kadın Sağlığına Etkileri. Journal Of Health Sciences, 3(1), 37-43.

LOHUSALIK DÖNEMİ VE KOMPLİKASYONLARI

180


Gökhan KARAKOÇOpr. Dr., İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Perinatoloji Kliniği, İzmir / Türkiye

Öz: Lohusalık döneminde oluşan fizyolojik değişiklikler kadar pa-tolojik değişikliklerle de karşılaşılmaktadır. Bunların zamanında tespiti erken müdahale şansını artırmakta ve bu patolojilerin varlığının kont-rol edilmesi kötü sonuçların engellenmesi açısından oldukça önemlidir. Tarihsel süreçle beraber bu sorunlar çok daha iyi tanımlanmış, yeni te-davi rejimleri ve yaklaşımlarıyla ölümcül komplikasyonların önüne ge-çilmiştir. Doğum sonrası dönemde bilgi eksikliğine bağlı olarak yanlış uygulanan bakım ve tedaviler antibiyotik direnci ve kanama komplikas-yonlarının artmasına neden olmaktadır. Bu durum toplum sağlığı açı-sından da önem arz etmektedir. Gebelikte yüksek riski olan hastalıkların doğum sonu takibi çok daha fazla önem arz eder. Hipertansiyon, dia-bet, preeklampsi gibi hastalıkların her biri için ayrı yaklaşım stratejileri geliştirilmiştir. Böylece hastaların gereksiz ilaç kullanımı ve hastanede yatış süreleri azaltılmıştır. Doğum sonrası erken komplikasyonlardan kanama için uterotonik ilaçlar geliştirilmiş ve cerrahi tedavi teknikleri oluşturulmuştur. Ancak halen kanama gebeliğe bağlı ölümler içinde en önemli yer tutan patolojidir. Halen doğum sonu kanamanın tedavisinde tam olarak sorunu çözen etkili bir medikal veya koruyucu cerrahi yön-tem bulunmamaktadır. Bu açılardan bakıldığında doğum sonu kanama kontrolü tedavi geliştirilmeye açık bir alan olarak görülmelidir. Doğum sonrası riski olan diabet gibi birçok sistemik hastalığın düzenli kontrol-leri konusunda anneler bilgilendirilmelidir.

Gökhan KARAKOÇ

181

GİRİŞ

Puerperium olarak da bilinen doğum sonrası lohusalık dönemi, gebelik sonrası ilk 6 haftalık dönemi kapsar. Bu dönemde ortaya çıka-bilecek fizyolojik değişiklikler ve tıbbi sorunlara ek olarak, hastaların doğum sonrası psikolojik ihtiyaçlarının da farkında olunmalıdır. 12497 hastada yapılan bir doğum sonrası anket çalışmasında en sık rastlanan problem sosyal desteğe ihtiyaç olarak belirtilmiştir (Kanotra, D’Angelo, Phares, 2007). Annelerin muayeneleri, tansiyon ve diğer vital bulgula-rın takibi hastaya özel belirlenmelidir. Emzirme problemleri açısından profesyonel ebe desteği verilmelidir. Emzirme problemleri sosyal des-tek ihtiyacından sonra en sık görülen problemdir (Kanotra, D’Angelo, Phares, 2007). Bu bölümü yazmamızın amacı puerperiumda normal ve anormal bulguları tanımlamak; anormal bulgulara yaklaşımı ve hasta takibini açıklayıcı bir şekilde ifade etmektir.

DOĞUM SONU DÖNEMDE GÖRÜLEN FİZYOLOJİK BULGULAR

1.1. Uterus Değişiklikleri Doğum sonrası uterus düz kasının kasılması ve uterusa gelen kan

akımının azalmasıyla beraber uterus boyutları küçülmeye başlar. İlk haftada uterin fundus göbek ile simfizis pubis arasına iner. İki hafta son-ra ele gelmez. Altı hafta sonra gebelik öncesi boyutuna döner.

Montgomery ve Alexander (1994) doğum sonrası fundal yüksek-lik ölçümünün oluşacak komplikasyonları öngörme açısından önemsiz olduğunu ifade etmişlerdir. Doğum sonrasında ilk günlerden itibaren ultrasonografik olarak uterin kavite içerisinde sıvı birikimi izlenir (Be-lachew, Axelsson, Mulic-Lutvica, 2012). İntrauterin bu ekojenitenin nor-mal olduğu bilinmeli ve gereksiz küretajlardan kaçınılmalıdır (Buisson, 1993; Sokol, 2004).

1.2. Serviks Değişiklikleri

Serviks uterin korpustan farklı olarak ilk doğumdan sonra eski hali-ni alamaz ve involüsyonu daha uzun sürer. İlk 1-2 hafta iki-üç cm açık-lık olsa da, 6-8 hafta sonra 1 cm’e kadar düşer (Mclaren, 1952). Vajinal


182

doğum sonrasında serviks mutlaka dikkatli kontrol edilmelidir. Oluşan yırtıklar ciddi kanamalara neden olabilir.

1.3. Vajina Değişiklikleri

Vajinada doğum sonrasında rugalarda düzleşme saptanır. Hymen ilk doğumda parçalanır (mirtiform karinkülleri). Eğer epizyotomi açıl-dıysa mutlaka bir sonraki gün kontrol muayenesi yapılmalı hematom, enfeksiyon ve yara açılması açısından vajen değerlendirilmelidir. Özel-likle uterin tonusun normal olduğu erken postpartum kanama olgula-rında mutlaka vajina ve serviks kontrol edilmelidir.

1.4. Cilt Değişiklikleri

Striaların rengi kırmızıdan beyaza dönüşür; ancak tam olarak dü-zelmez. Karın derisinde aşırı gerilmeye bağlı yumuşak doku hasarı ol-duysa karın gevşek kalabilir. Kloazma dediğimiz gebelik maskesi ken-diliğinden zamanla düzelir. Gebelik sonrası ilk 5 ayda saç dökülmesi sık görülse de daha sonra kendini sınırlar.

1.5. Kilo Değişiklikleri

Gebelikte olan renin anjiotensin aldosteron sistemindeki aktivite ar-tışı nedeniyle su ve sodyum tutulumu olur. Buna bağlı olarak gebelikte dilüsyonel anemi görülebilir. Doğum sonrasında bu durum tersine dö-ner ve daha ilk haftada 2-3 lt sıvı kaybı gerçekleşir. Altı ay sonrasında ise sadece 1,4 kg fazlalık kalır (Schauberger, Rooney, Brimer, 1992). An-cak başka bir çalışmada 5,4 kg fazlalık kaldığını belirtmektedir (Smith, Lewis, Caveny, Perkins, Burke, Bild, 1994).

1.6. Loşi

Doğum sonrasında mevcut geride kalan desiduanın yüzeyel kısmı loşi olarak dışarı atılır. Öncelikle loşinin rengi kırmızıdır (lochia rubra) ve doğumdan sonraki ilk birkaç gün boyunca sürer. Vajinal akıntı daha sonra 2-3 hafta süren sarı kahverengi renkli loşi seroza haline dönüşür. Sonuçta akıntı sarımsı beyaz renkli loşi albaya dönüşür. Loşinin karakte-

Gökhan KARAKOÇ

183

ri emzirme düzeni ile değişkenlik gösterebilir ve 6 haftaya kadar devam edebilir (Sharman, 1953).

1.7. Hematolojik Değişiklikler ve Koagülasyon Değişiklikleri

Doğumla beraber lökosit milimetreküpte 30000’e kadar yüksek sap-tanabilir. Bu artış nötrofil nedeniyledir. Doğum sonrası fibrinojen dü-zeyleri artar. Buna bağlı olarak ilk 3 ay dönemde venöz tromboz ve pul-moner emboli riskinde belirgin artış olur (Acog, 2018).

1.8. Kardiyovasküler Sistem Değişiklikleri

Doğumdan sonra plasental ve uterin yataktaki kanın muhtemel pre-load’a katkısı nedeniyle kardiak output artar.Tansiyonda önemli deği-şiklik olmazken kalp atım hızı 10-15/dk azalır (Kenny, McCrae, Cun-ningham, 2014).

2. RUTİN DOĞUM SONRASI BAKIM

2.1. Yakın Takip ve Hastanede Yatış Süresi

Doğumdan sonra 2 saat süresince kan basıncı ve nabız her 15 daki-kada bir bakılmalıdır. Vücut ısısı ilk 8 saatte 4 saatte bir ve ardından en az 8 saatte bir değerlendirilir. Hastalar olabildiğince erken mobilize edil-melidir. Fundus muayenesi yapılmalı ve vajinal kanama olup olmadığı özellikle ilk 1 saatte mutlaka kontrol edilmelidir. Dünya Sağlık Örgütü (2010) komplikasyonsuz bir doğumdan sonra hastanın 24 ila 48 saat boyunca uzman bir görevli tarafından gözetilmesi gerektiğini belirt-mektedir. Acog (2018) ise vajinal doğumdan 48 saat önce veya sezaryen doğumundan 72 saatten önce bazı kriterlerin mutlaka izlenmesi gerek-tiğini vurgular. Bunlar içinde loşi, emzirme problemleri, ağrı ve ateş iz-lemleri, yara yeri problemleri, dispne, dizüri sayılabilir. Bebek mümkün olduğunca anne yanından ayrılmamalıdır. Bu durumun bebeğin sağlığı açısından bilimsel olarak anlamlı bir önemi olmasada psikolojik anlam-da anne - bebek bağlılığı için olumlu bir tutumdur. Tüm hastalardan hemogram gibi kan testleri istemenin faydası yoktur. Hasta eğer semp-tomatikse, doğumda kanaması fazla olmuşsa ve bunun gibi kişiselleş-


184

miş özel bir durumu varsa hemogram istenebilir. Hasta kan grubu Rh negatif ise ve bebek kan grubu Rh pozitif ise 72 saat içinde Anti D İm-münglobülin uygulaması yapılmalıdır.

2.2. Fiziksel Aktivite

Doğum sonrası özellikle ilk bir iki hafta merdiven çıkma koşma ve cinsel aktivite gibi bazı eylemlerin kısıtlanması gerektiğine dair düşün-celer ve inanışlar olsada bu bilgilerin hiç birisinin yeterli bilimsel temeli yoktur (Minig, Trimble, Sarsotti, 2009). Sıklıkla cinsel aktivite doğum-dan iki hafta sonra başlayabilmektedir. Hastalara gereksiz aktivite kısıt-lamasının önerilmemesi ve hastanın kendini iyi hissettiğinde kendisini zorlamadan aktivite yapması uygun gibi durmaktadır (Minig, Trimble, Sarsotti, 2009). Aynı zamanda karın kaslarını güçlendirmek amacıyla karın egzersizlerini kendini zorlamadan yapması önerilebilir.

2.3. Kontrasepsiyon

Lohusalık döneminde ve sonrasındaki 1,5 aylık dönemde kombi-ne oral kontraseptifler kesinlikle önerilmez. Bunun nedeni hem venöz tromboz riskinin bu dönemde çok fazla olması hemde sütün kalitesi-ni bozmasıdır. Emziren annelerde en uygun kontraseptifler yalnızca progesteron içeren kontraseptifler veya RİA’dır. Doğum sonrası 1 ay içinde kontrasepsiyon uygulanmalıdır (Lopez Hiller, Grimes, 2010).

2.4. Kontrol Muayene Zamanı

Acog (2018)’a göre doğumdan ilk 3 hafta içinde hasta mutlaka kap-samlı bir muayeneden geçmelidir. Dünya Sağlık Örgütü (2018) 3 gün, 1 hafta, 2 hafta ve 6 hafta sonra muayeneyi uygun görmektedir.

3. LOHUSALIK DÖNEMİ SORUNLARI ve KOMPLİKASYONLARI

3.1. Ruhsal Durum BozukluklarıDoğum sonrası ‘blue’; üzüntü, uykusuzluk, yorgunluk, ağlama,

kaygı, tükenme gibi hafif depresif belirtiler ile birlikte ortaya çıkabile-cek ruh hali değişkenliği ile karakterize geçici bir durumdur. Belirtiler

Gökhan KARAKOÇ

185

tipik olarak doğumdan iki gün sonra ortaya çıkar, sonra giderek artar ve başlangıçtan sonraki iki hafta içinde azalır (Buttner, O’Hara, Watson, 2012). Blue dışında bipolar bozukluk, depresyon, anksiyete bozukluk-ları ve doğum sonrası psikozu da görülebilir. Majör veya minör depres-yon prevalansı gebelikte ve doğumdan sonraki ilk 3 ayda neredeyse % 20 civarındadır (O’Hara, Wisner, 2014).

Uykusuzluk, yorgunluk ve bozulmuş konsantrasyon gibi depresif belirtiler hem doğum sonrası blue’de hem de doğum sonrası majör dep-resyonda ortaya çıkabilir. Doğum sonrası blue semptomları genellikle şiddetli değildir ve başlangıcın iki haftasında çözülür. Buna karşılık, ma-jör depresyon tanısı için semptomların en az iki hafta boyunca bulunma-sı gerekir. Bundan dolayı özellikle 2 haftadan uzun süren duygu durum değişikliklerinde mutlaka bir psikiatrist tarafından postpartum hastalar değerlendirilmelidir.

Kadınlar arasında bipolar bozukluk prevalansı %2,9’dur. Postpar-tum dönem, bipolar duygu durum bozukluklarını alevlendiren bir dö-nemdir. Gebelikte ise bipolar bozukluğun agreve olup olmadığı hala belirsizdir (Viguera, Tondo, Koukopoulos, 2011). Bu hastaların intihar düşüncelerinin çok şiddetli olduklarını unutmamak ve hastaların bu an-lamda semptomlarını analiz etmek çok önemlidir (Bergink, Bouvy, Ver-voort, 2012).

3.2. Ağrı

Postpartum ağrının nedenlerinden birisi uterusun kasılmasıdır. Özellikle polihidramnios gibi uterin çeperin aşırı gerildiği çok doğum yapmış kadınlarda daha fazla izlenir. Bunun için hastalara parasetamol veya NSAİ ilaçlar verilebilir. Mümkün oldukça opioidlerden kaçınılma-lıdır. Sezaryen doğum sonrasında bu ihtiyaç artabilmektedir. 2011 yılın-da yapılan Cochrane analizinde parasetamolün plasebodan çokta üstün olmadığı NSAİ ilaçların ise daha etkili olduğu ifade edilmektedir (Deus-sen, Ashwood, Martis, 2011).

Postpartum baş ağrısında migren, bölgesel anestezi, dehidratasyon, uykusuzluk, beslenme yetersizliği gibi birçok faktör etkili olsa da preek-lampsi ve serebrovasküler olaylarda akılda tutulmalıdır.


186

3.3. Hipertansiyon

Gebelikle ilişkili hipertansiyonu olan gebelerin doğurduktan sonra 12 hafta içerisinde sıklıkla tansiyonları düzelir (Mikami, Matsumoto, Kano, 2013). Bununla beraber bu süreç nadiren 6 ayı bulabilir. Eğer daha uzun sürüyorsa bu durumda kronik hipertansiyondan bahsedilmelidir (Black, 2016; Behrens, 2017). Özellikle doğum sonrası yeni başlayan hi-pertansiyonlarda veya şiddetli preeklampsi tanısıyla doğurtulan has-talarda fizik muayene, karaciğer enzimleri, platelet düzeyleri düzenli olarak incelenmelidir. Eğer tansiyon 160/100 üzerinde olursa mutlaka anti hipertansif başlanmalı ve eklampsi riski olan hastalarda MgSO4 te-davisi verilmelidir. Özellikle ilk 2 gün eklampsi gelişimi için çok riskli dönemdir. Sistolik kan basıncı 140-159 arasında olan hastalarda şiddetli preeklampsi semptomları izlenmezse oral antihipertansif önerilebilir. Ancak şiddetli hipertansiyon durumunda parenteral labetolol, hidrala-zin veya oral nifedipin gibi ciddi tedaviler uygulamak gereklidir. Acog (2018) özellikle 160/100 mmHg üzerinde antihipertansif önermektedir. Sıklıkla gebelikte uygulanan antihipertansif ilaçlar bebeği doğum sonra-sıda etkilemediği için postpartum dönemdede kullanılırlar. Ancak post-partum depresyon riskini artıran metil dopa doğum sonrası önerilmez (European Society of Gynecology, 2011). Bu hastalarda analjezik verilir-ken temkinli olunmalıdır. NSAİ ilaçların ve parasetamolün hipertansi-yona katkıda bulunduğunu söyleyen küçük ölçekli çalışmalar mevcut-tur (Vigil-De Gracia, 2017; Blue 2018). NSAİ kullanımının parasetamole göre bu riski daha fazla artırdığı görülmüştür (Vigil-De Gracia, 2017).

3.4. Nefes Darlığı ve Göğüs Ağrısı

Nefes darlığı olan bir postpartum gebede en önemli iki problem pul-moner emboli ve peripartum kardiopatidir. Pulmoner emboli şüphesi olan postpartum bir kadında ilk olarak mutlaka bacak venlerine doppler ultrasonografi yapılmalı ve trombozun olup olmadığına bakılmalıdır. Çünkü pulmoner embolinin en önemli kaynağı derin bacak venleridir. Hemen ardından şüphe devam ediyorsa EKO, EKG, akciğer grafisi, CT anjiografi veya ventilasyon perfüzyon sinmtigrafisi çekilebilir. Peripar-

Gökhan KARAKOÇ

187

tum kardiomyopati şüphesinde kalpteki hipertrofi ve sistolik disfonksi-yon için EKO çekilmesi uygun olacaktır.

Göğüs ağrısında ise en korkulan neden kalp krizidir. Bu dönemde görülen kalp krizleri oldukça öldürücüdür. Bu yüzden şüphe varsa mut-laka EKG çekilmeli ve kardiak enzimler bakılmalıdır.

3.5. Ateş

İlk 24 saatte hafif orta düzeyde ateş görülebilen bir durum olup bir patolojiyi göstermez. Ancak sonrasında ateş ≥38.0°C olacak olursa hasta cerrahi yara enfeksiyonları, endometrit, üriner yol enfeksiyonları, meme enfeksiyonları ve septik pelvik tromboflebit açısından değerlendirilme-lidir (Şekil 1). Cerrahi yara enfeksiyonları durumunda yara temizlenmeli kültür alınmalı ve uygun antibiyotik selülit varlığında hastaya verilme-lidir. Yara üzerindeki nekrotik dokular temizlenmelidir. Pembe renkli granülasyon dokusu dışında nekrotik materyal kalmadığında iyileşme hızla gerçekleşecektir (Mclaren, 1952). Pyelonefrit varlığında kostover-tebral açı hassasiyeti belirgin ateş ve titreme gibi bulgular izlenir. Bu durumda hastadan kültür alınmalı ve parenteral antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Sıklıkla etken başta E.Coli olmak üzere gram negatif mik-roorganizmalar olduğu için bu ajanlara özgü seftriakson 1gr/gün veya piperasilin-tazobaktam IV 6 saatte bir hastaya uygulanabilir. 72 saat İV tedaviye rağmen hala ateş düşmezse akla septik pelvik tromboflebit akla gelmelidir. Saptanan bir venöz tromboflebit tedavisinde antibiyotiğe de-vam edilir. Verilen heparin tedavisinin faydalı olup olmadığı tartışma-lıdır.


188

Şekil 1: Septik pelvik tromboflebit

3.6. Kanama

Doğum sonu kanama gerçek bir obstetrik acildir. Önemli olan bu kanamanın zamanında, tanınması, hızlı, etkin ve olabildikçe noninva-ziv müdahelelerle kanamanın kontrol altına alınmasıdır. Vital bulgular-da erken saptanan bazı işaretler maternal mortalite ile ilişkilidir (Main 2014). Hipotansiyon veya taşikardi gibi vital bulgu anormalliklerinde hızlı müdahele maternal mortaliteyi azaltır (Mhyre, 2014;Shields, 2016).

3.6.1. Atoni

Özellikle uterin aşırı gerilme yapan polihidramnios, çoğul gebelik, myoma uteri, dekolman plasenta gibi durumlar, uterin inversiyon, mul-tiparite, sezaryenle doğum yapmış olmak, doğum öncesi aşırı indüksi-yon yapmak atoni riskini artırır. Öncelikle hastaya uterin masaj yapıl-malıdır. Uterus iki el arasında sıkıştırılarak masaj yapılır ve masaj büyük oranda etkilidir. Uterotonik ilaçlar kullanılır. Oksitosin 1 L serum fiz-yolojik içine 40 unite konulur veya 10 unite intramuskuler (direkt myo-

Gökhan KARAKOÇ

189

metrium içine olabilir) yapılabilir (Munn, Owen, Vincent, 2001). Bunun dışında hipertansiyonu, serebral veya koroner arter hastalığı olmayan hastaya metilergonavin 0,2 mg intramuskuler olarak verilebilir. Astımı olmayan hastaya karboprost verilebilir. 250 mikrogram intramuskuler 15-90 dk aralıklarla toplam doz 2 mg’ı aşmayacak şekilde uygulanır. Mi-soprostol ise hipertansiyon veya astım gibi nedenlerle kullanılamayan uterotonikler durumunda da rahatlıkla kullanılabilir. Misoprostolun ergot alkoloidlerine veya karboprosta kanamayı durdurma açısından bir üstünlüğü yoktur (Hofmeyr, 2013; Mousa, 2014). En uygun kullanım yolu dil altı 400 mikrogram uygulamadır. Dil altı uygulamada emilim ve etki çok hızlı olacaktır. Dünya Sağlık Örgütü dil altı 800 mikrogram tek doz önermektedir (Chong, 1997; Fong, 1999; Kaiser,2016).

Dinoproston 20 mg vajinal olarak kullanılabilir. Aynen misoprostol gibi hipertansiyon ve astımda kullanılabilir (Acog , 2009).

Karbetosin oksitosin anoloğudur. Yapılan bir cochrane analizinde 100 mikrogram dozlarda uterin tonusu sağlamada oksitosin kadar etkili ola-rak saptanmıştır. Diğer uterotonik ilaçlara ihtiyacı azaltır. Ancak yinede kanıt düzeyi sınırlı olarak ifade edilmiştir (Rath, 2009). Etki süresi uzun-dur ve uygulaması çok kolaydır. Bu bilgilerle tedavide kullanılabilir.

Traneksanik asit kanamayı azaltmak için kullanılabilir.Balon uygulaması, uterin sutürasyon teknikleri, arter ligasyonları

klinik tablonun ağırlığına göre kullanılabilir (Cunningham, 2018), (Şe-kil 2, 3). Hiçbir toparlanma olmaması durumunda histerektomi düşü-nülmelidir. Hemodinaminin hızla kötüleşmesi ve hastanın kurtarılamaz sınıra gelmesini beklemeden uygun ve cesaretli kararlar almak hastanın hayatını kurtaracaktır.


190

Şekil 2: By lynch sütürü

Şekil 3: Uterin arter ligasyonu

Gökhan KARAKOÇ

191

3.6.2. Uterin İnversiyon

Sıklıkla plasentanın traksiyonla çıkarılmaya çalışılması sırasında izlenir. Uterusun kavitesinin normal pozisyonundan aşağı sarmasıdır (Şekil 4). Acilen plasenta yerinden ayrılmalı ve uterin venöz göllenme olmadan el yumruk yapılarak uterus yerine uygun şekilde yerleştiril-melidir. Uterin inversiyon atoni riskinde artışla birliktedir. Hastalar bu açıdanda inversiyonu düzelttikten sonra dikkatle izlenmelidir.

Şekil 4: İnversiyon dereceleri


192

3.6.3. Plasenta İnvasyon AnomalileriPlasenta invasyon anomalileri sezaryen oranlarının artmasıyla bera-

ber önemli düzeyde artış göstermiştir. Son dönemde anne ölümününde önemli bir kısmını oluşturmaktadır. İnvazyon düzeyine göre isimlen-dirilir (Şekil 5). Plasenta increata ve percreata durumunda sezaryen sı-rasında mutlak olarak histerektomide planlanmalıdır. Ancak plasenta acreata söz konusuysa öncelikle primer sutürlerle kanama durdurulur. Ancak bu hastada kanama kontrol edilemezse balon uygulaması son derece etkilidir. Hastaların tamamına yakınında hemostazı sağlar. Buna rağmen hemostaz sağlanamazsa histerektomi düşünülmelidir.

Şekil 5: Plasenta invazyon anomalileri

3.6.4. Koagülasyon Anormallikleri

Hastanın öyküsünde uzun süren kanama öyküsü olup olmadığına dikkat edilmelidir. ITP veya won villebrant hastalığı gibi bazı hastalıklar doğum sonrası şiddetli kanama nedeni olabilirler.

Gökhan KARAKOÇ

193

3.6.4. Alt Genital Sistem Kanamaları

Özellikle uterin tonus normalken açık kırmızı aktif kanamanın ol-ması servikste veya vajende bir laserasyonu mutlaka akla getirmelidir. Bu hastalarda serviks ve forniksler detaylı olarak değerlendirilmelidir.

SONUÇ

Doğum sonrası hasta takibi hem anne hem fetüs açısından çok önem-lidir. Gerekli hastalarda kanama kontrolünün erken sağlanması hayat kurtarıcı olacaktır. Anne ölümlerinde en ön sırada olan postpartum ka-namanın uygun protokollerle erken tesbiti ülkemizdede kanamaya bağ-lı anne ölümlerinde önemli bir azalma sağlamıştır. Puerperal dönemde hasta sorunları ertelenmemeli, anneler bu konuda bilinçlendirilmelidir. Dispne ve göğüs ağrısı gibi sorunların üzerine gidilmeli pulmoner em-boli açısından uyanık olunmalıdır.

Doğum sonrası 2-3 günlük dönemde anneler bebekleri yanında ola-cak şekilde sağlık merkezinde takip edilmelidir. Özellikle doğum sonu ilk saatler vital bulgu takibi çok önemlidir.

Anneler doğum sonrasında diabet, hipertansiyon gibi kronikleşebi-lecek ve gebelikte ortaya çıkan patolojilerle ilgili olarak bilgilendirilmeli ve belirlenen zamanlarda kontrole çağrılmalıdır.

KAYNAKÇA

ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. (2009). Postpar-tum hemorrhage: Medical and minimally invasive management. Obstet Gynecol, 114(2 Pt 1), 386-97. DOİ: 10.1097/AOG.0b013e3181b48ef5.

ACOG Commitee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. (2018). Obstet Gynecol, 132(3), 784-85

Behrens, I., Basit, S., Melbye, M., Lykke, J.A., Wohlfahrt, J., Bundga-ard, H., Thilaganathan, B. ve Boyd, H.A. (2017). Risk of post-pregnan-cy hypertension in women with a history of hypertensive disorders of pregnancy: nationwide cohort study. BMJ. 358:j3078. DOİ: 10.1136/bmj.j3078.


194

Belachew, J., Axelsson, O. ve Mulic-Lutvica, A. (2012). Longitudi-nalstudyoftheuter ine body and cavity with three-dimensional ultraso-nography in the puerpe rium. Accta Obstet Gynecol Scand 91(10),1184-90. DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01418.x.

Bergink V, Bouvy P.F., Vervoort J.S., Koorengevel K.M., Steegers E.A. ve Kushner S.A. (2012). Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry 169(6), 609-15. DOI: 10.1176/appi.ajp.2012.11071047.

Black, M.H., Zhou ,H., Sacks, D.A., Dublin, S., Lawrence, J.M., Har-rison, T.N. ve Reynolds, K.(2016). Hypertensive disorders first identified in pregnancy increase risk for incident prehypertension and hyperten-sion in the year after delivery. J Hypertens, 34(4), 728-35. DOI: 10.1097/HJH.0000000000000855.

Blue, NR., Murray-Krezan, C., Drake-Lavelle, S., Weinberg, D., Holbrook, B.D., Katukuri,

V.R., Leeman, L. ve Mozurkewich, E.L. (2018). Effect of ibuprofen vs acetaminophen on postpartum hypertension in preeclampsia with seve-re features: a double-masked, randomized controlled trial. Am j Obstet Gynecol, 218(6), 616.e1-616.e8. DOI:10.1016/j.ajog.2018.02.016

Buisson, P., Tomikowski, J., Santarelli, J. ve Kapitaniak, B. (1993). Clinical and ultrasonographic study of uterine involution in postpartum physiology. Rev Fr Gynecol Obstet, 88(1):12-8.

Buttner, M.M., O’Hara, M.W. ve Watson, D. (2012). The structure of women’s mood in the early postpartum. Assessment, 19(2), 247-56. doi: 10.1177/1073191111429388.

Chong, Y.S., Chua, S., Arulkumaran, S. (1997) Severe hyperthermia following oral misoprostol in the immediate postpartum period. Obstet Gynecol, 90(4 Pt 2), 703-4. DOI:10.1016/s0029-7844(97)00275-5

Cunningham, G., Kenneth, J. L., Steven L. B., Jodi S. D., Barbara L. H., Brian M. C. ve Catherine Y. S. (2018). Wiliams Obstetrics (25. Basım). New York : McGraw-Hill

Gökhan KARAKOÇ

195

Deussen, A.R., Ashwood, P. ve Martis, R. (2011). Analgesia for relief of pain due to uterine cramping/involution after birth. Cochrane Databa-se Syst Rev, 11(5), DOI: 10.1002/14651858.CD004908.

Fong, Y.F., Singh, K. ve Prasad, R.N. (1999). Severe hyperthermia following use of vaginal misoprostol for pre-operative cervical priming. Int J Gynaecol Obstet, 64(1), 73-4.

Hofmeyr, G.J., Gülmezoglu, A.M., Novikova, N. ve Lawrie, T.A. (2013). Postpartum misoprostol for preventing maternal mortality and morbidity. Cochrane Database Syst Rev., 15(7), CD008982. DOI: 10.1002/14651858.CD008982.pub2.

Kaiser, J. ve Royer, P.A. (2016). Profound Hyperthermia After Post-partum Rectal Misoprostol Administration. Obstet Gynecol, 127(6),1067-9. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001394.

Kanotra, S., D’Angelo, D. ve Phares,T.M. (2007). Challenges faced by new mothers in the early postpartum period: an analysis of comment data from the 2000 Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS) survey. Matern Child Health J, 11(6),549-58

Lopez, L.M., Hiller, J.E. ve Grimes D.A. (2010). Postpartum educa-tion for contraception: a systematic review. Obstet Gynecol Surv, 65(5), 325-31. DOI: 10.1097/OGX.0b013e3181e57127.

Main, E.K., McCain, C.L., Morton, C.H., Holtby, S. ve Lawton, E.S. (2015). Pregnancy-related mortality in California: causes, characteristi-cs, and improvement opportunities. Obstet gynecol, 125(4), 938-47. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000746.

Mclaren H.C. (1952).The involution of the cervix. Br Med J., 1(4754), 347-52.

Mhyre, J.M., DʼOria, R., Hameed, A.B., Lappen, J.R., Holley, S.L., Hun-ter ,S.K., Jones, R.L., King, J.C. ve DʼAlton , M.E .(2014). The maternal early warning criteria: A proposal from the national partnership for maternal safety. Obstet Gynecol., 124(4), 782-6. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000480.

Mikami, Y., Matsumoto, T., Kano K, Toriumi T, Somei M, Honda M.J ve Komiyama K. (2013). Current status of drug therapies for osteoporo-


196

sis and the search for stem cells adapted for bone regenerative medicine. Anat Sci Int., 89(1), 1-10.

Minig, L., Trimble, E.L. ve Sarsotti, C. (2009). Building the eviden-ce base for postoperative and postpartum advice. Obstet Gynecol, 114(4), 892-90. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181b6f50d

Montgomery, E. ve Alexander, J. (1994). Assessing postnatal uterine involution: a review and a challenge. Midwifery, 10(2), 73-6.

Mousa, H.A., Blum ,J., Abou El Senoun, G., Shakur, H. ve Alfirevic, Z. (2014). Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Da-tabase Syst Rev., 13(2), DOI: 10.1002/14651858.CD003249

Munn, M.B., Owen, J., Vincent, R., Wakefield, M., Chestnut, D.H. ve Hauth, J.C.(2001). Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol., 98(3), 386-90.

Rath, W. (2009). Prevention of postpartum haemorrhage with the oxytocin analogue carbetocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 147(1), 15-20, DOI: 10.1016/j.ejogrb.2009.06.018

O’Hara, M.W. ve Wisner, K.L. (2013). Perinatal mental illness: defini-tion, drscription and aetiology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol., 28(1), 3-12.

Robson, S.C., Dunlop, W., Moore, M. ve Hunter ,S. (1987). Combined Doppler and echocardiographic measurement of cardiac output: theory and application in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol., 94(11), 1014-27.

Schauberger, C.W., Rooney, B.L. ve Brimer, L.M. (1992). Factors that influence weight loss in the puerperium. Obstet Gynecol , 79(3), 424-9.

Sharman, A. (1953). Postpartum regeneration of the human endo-metrium. J Anat., 87(1), 1-10.

Shields, L.E., Wiesner, S., Klein, C., Pelletreau, B. ve Hedriana, H.L. (2016). Use of Maternal Early Warning Trigger tool reduces maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol., 214(4), 527.e1-527.e6. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.01.154

Smith, D.E., Lewis, C.E. ve Caveny, J.L. (1994). Longitudinal chan-ges in adiposity associated with pregnancy. The CARDIA Study. Coro-

Gökhan KARAKOÇ

197

nary Artery Risk Development in Young Adults Study. JAMA, 271(22), 1747-51.

Sokol, E.R., Casele, H. ve Haney E.L. (2004) Ultrasound examination of the postpartum uterus. J Matern Fetal Neonatal Med , 15(2), 95-9.

Regitz-Zagrosek, V.B., Blomstrom, L.C., Borghi, C., Cifkova, R., Ferreira, R., Foidart, J.M., Gibbs, J.S., Gohlke-Baerwolf, C., Gorenek, B., Iung, B., Kirby, M., Maas, A.H., Morais, J, Nihoyannopoulos, P., Pieper, P.G., Presbitero, P., Roos-Hesselink, J.W., Schaufelberger, M., Seeland, U. ve Torracca, L. (2011). European Society of Gynecology (ESG) Guide-lines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy , The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases du-ring Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J., 32(24) , 3147-97. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr218

Vigil-De, Gracia P., Solis, V. ve Ortega, N. (2017). Ibuprofen ver-sus acetaminophen as a post-partum analgesic for women with severe pre-eclampsia: randomized clinical study. J Matern Fetal Neonatal Med. 30(11), 1279-1282. DOI: 10.1080/14767058.2016.1210599

Viguera, A.C., Tondo, L. ve Koukopoulos, A.E. (2011) Episodes of mood disorders in 2,252 pregnancies and postpartum periods. Am J Ps-ychiatry. 168(11), 1179.

World Health Organization technical consultation on postpartum and postnatal care, (2010).

World Health Organization Guidelines on maternal, newborn, child and adolescent health http://www.who.int/maternal_child_ado-lescent/en/ (SGT:26.04. 2018).

ÇOCUK ve ERGENLERE YÖNELİK CİNSEL SAĞLIK EĞİTİMİ: EBEVEYNLER İÇİN EL KİTABI

198


Hanife KAHRAMAN1

1Ege Üniversitesi, Eğitim Fakültesi, İzmir / TürkiyeÖz: Cinsel sağlık eğitimi (CSE) bireyin özel yaşamı, cinsel kimliği ve

ilişkileri konusunda ömür boyu süren bir öğrenme ve davranış geliştir-me süreci olarak tanımlanır. Büyüme sürecinde bilimsel temele dayalı bir cinsel sağlık eğitimi alamayan çocuk ve ergenler istismara açık olma, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve ergen gebelikleri gibi pek çok açıdan risk altındadırlar. Olası bu riskleri önlemek için ailelerin konu hakkında bilimsel temele dayalı bir şekilde çocuklarına cinsel sağlık eğitimi ver-meleri oldukça önemlidir. Bu çalışmada, çocuk ve ergenlerin cinsel geli-şiminin sağlıklı bir şekilde gerçekleşebilmesi ve ebeveynlerin sık karşı-laştıkları durumlarla baş edebilmeleri için başvuracakları temel bilgilere ve bunun gerekliliğine ilişkin tartışmalara yer verilecektir. Aşağıda sıra-sıyla cinsel sağlıkla ilgili temel kavramlar, cinsel sağlık eğitiminin hedef-leri ve eğitimde dikkate alınması gereken ilkeler ve erken çocukluk, orta çocukluk, buluğ çağı ve ergenlik döneminde verilmesi gereken bilgiler ve bu bilgilerin içeriği kısaca anlatılacaktır.

GİRİŞ

Cinsellik biyolojik, kültürel, sosyal, etik ve psikolojik boyutları olan, insanın kim olduğunu belirleyen, kişiliğini bütünleyen, onun doğal ve sağlıklı bir parçasıdır (SIECUS, 2015; UNESCO, 2015). Cinsel sağlık ise insanın sağlıklı olmasıyla doğrudan bağlantılı olup, bir kişinin herhangi bir ayrımcılığa, şiddete ve istismara maruz kalmadan cinsellikle ilgili deneyimleri güvenilir bir şekilde yaşayabilmesi, bundan hoşnut olması ve cinsellikle ilişkili olarak kendisini fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan iyi

Hanife KAHRAMAN

199

hissetmesi durumudur (Bruess & Greenberg, 2009). Cinsel sağlık duru-munun iyi olması cinsellikle ilişkili konularda bilgi ve beceri edinmeyle doğrudan ilişkilidir ve bu konularda bilgi ve beceri edinmek gelişiminin her aşamasında insanlara önemli avantajlar sağlar. Bu nedenle gelişimin her aşamasında cinsellikle ilgili eğitim almak World Health Organizati-on (WHO) - Dünya Sağlık Örgütü; United Nations, Educational, Scien-tific and Cultural Organization (UNESCO) - Birleşmiş Milletler Eğitim, Bilim ve Kültür Örgütü ve Sexuality Information and Education Council of the United States (SIECUS) -Birleşik Devletler Cinsel Bilgi ve Eğitim Konseyi; United Nations Population Fund (UNFPA) -Birleşmiş Millet-ler Nüfus Fonu; International Planned Parenthood Federation (IPPF) - Uluslararası Planlı Ebeveynlik Federasyonu- gibi önemli uluslararası ör-gütler tarafından temel insan haklarından birisi olarak kabul edilmiştir (IPPF, 2015; WHO, 2010; UNESCO, 2015; SIECUS, 2015; UNFPA, 2015).

Cinsel sağlık eğitimi (CSE) bireyin özel yaşamı, cinsel kimliği ve ilişkileri konusunda ömür boyu süren bir öğrenme ve davranış geliştir-me süreci olarak tanımlanır (Çokar, Nalbant, 2006). WHO, UNESCO ve SIECUS’a göre kapsamlı bir cinsel sağlık eğitimi programının pek çok hedefi olmalıdır. Bu hedeflerden en temel olanları; program aracılığıyla kişinin cinsellikle ilgili değerlerini, tutumlarını, inançlarını anlaması ve geliştirmesi, sağlıklı kişilerarası ilişkiler kurabilmesi, iletişim becerilerini geliştirmesi ve cinsellikle ilgili deneyimlerini güvenilir bir şekilde yaşa-yabilmesidir. İyi bir CSE programının, bu temel hedefleri sağlamasının yanı sıra kişide cinsellikle ilişkili konularda karar verme sürecini etkile-yen değerleri ve olumlu bir benlik saygısı kazanmasına katkıda bulun-ması gerekir. Ancak CSE programlarının geliştirilmesi ve uygulanması oldukça kompleks ve politik açıdan tartışmalı bir alan olduğu için (Ke-hily, 2002; UNESCO, 2009) uluslararası örgütlerin belirlediği hedeflerin eğitimciler ve aileler tarafından yerine getirilmesi oldukça güçtür.

Batı ülkelerinde AIDS gibi cinsel yolla bulaşan hastalıkların artma-sı, gençlerin daha erken yaşta cinsel deneyimler yaşamaya başlaması, ergen gebeliklerinin artması, istismara ve ihmale ilişkin çalışmaların artması, toplumsal değişimlerin ve bilimsel gelişmelerin dayatması gibi nedenlerin bir sonucu olarak uzun zamandır CSE toplumsal kurumların her kademesinde, ailelerin bazılarında çeşitli şekillerde yapılmaktadır


200

(Gürsoy & Gençalp, 2010; UNESCO, 2009). Yapılan araştırmalar çocu-ğun yaşına uygun ve kanıta dayalı CSE’in cinsel yolla bulaşan hastalık-lardan korunma, istismarı önleme, iletişim becerilerini geliştirme, değer-ler doğrultusunda sağlıklı ve doyumlu bir cinsel yaşam oluşturma gibi durumlara olumlu yönde ciddi katkılar sağladığını göstermiştir (UNES-CO, 2009; Çalışandemir, Bencik, Artan, 2008; Haberland & Rogow, 2015; Helmer, Senior, Davison & Vodic, 2015; Bruess & Greenberg, 2009; Kon-tula, 2010).

Türkiye’de ise CSE, eğitimin tüm kademelerinde yok denecek kadar sınırlı yapılmaktadır (tegm.meb.gov.tr). Mevcut eğitim müfredatında CSE’ine ilişkin bilgiler Ortaöğretim Sağlık Bilgisi 9 ders kitabında; ge-beliğin belirtileri, anne çocuk sağlığı ve anne sütünün yararına ilişkin bir sayfalık bir bölüm, şiddet ve istismarın tanımına ilişkin yine yarım sayfalık bir bölüm olarak yer almaktadır (Arslan & Erdoğan, 2014). Or-taöğretim Biyoloji 9 ders kitabında ise; eşeyli ve eşeysiz üremeye iliş-kin 2 paragraflık (Arslan & Ünver, 2014), Ortaöğretim Biyoloji 10 ders Kitabında ise; kadın ve erkekteki üreme sistemi, üremenin oluşumu ve embriyonun gelişimi için 20 sayfalık bir bölüm ayrılmıştır (Akkaya, Sağ-dış, Albayrak, Öztürk, Cavak & İlhan, 2012). Bu bölümde cinsel yolla bulaşan hastalıklardan sadece isimleriyle bahsedilmiştir.

Görüldüğü üzere Türkiye’de okul öncesi, ilköğretim, orta öğretim ve lisede CSE’inin içerisine dahil edilebilecek tek müfredat 10. Sınıf bi-yoloji kitabında yer alan 20 sayfalık kadın ve erkekteki üreme sistemi, üremenin oluşumu ve embriyonun gelişimi hakkındaki oldukça sınırlı olan bilgidir. Müfredattaki bu bilgiyi de CSE ile ilgili herhangi bir for-masyonu olmayan biyoloji öğretmenleri vermektedir. Dolaysıyla çok sı-nırlı düzeydeki mevcut bilginin öğretiminde de ciddi bir sıkıntı vardır ve hiçbir şekilde sağlıklı eğitim alamayan çocuklar ve gençler risk altın-da büyümeye devam etmektedir. Bu nedenle ailelere önemli görevler düşmektedir.

Öncelikle şunu belirtmek gerekir. Halen Türkiye’de ve gelişmekte olan pek çok ülkede cinsellikle ilgili çok büyük bir tabu vardır. Çocuklar-la cinsellik hakkında konuşmak ayıptır. Genellikle çocukların cinsellikle bir alakalarının olmadığı bütünüyle cinsellikten uzak ve masum (cinsel-lik ayıp veya kirli bir şey olarak değerlendirildiği için olmaması masum

Hanife KAHRAMAN

201

olarak tanımlanır) olduklarına inanılır. Bu nedenle çocukların cinselliğe ilişkin soruları ve girişimleri hızlıca baskılanır. Gençlere yönelik tutum-larda da bir fark yoktur. Gençlerin evlenmeden önce aktif cinsel yaşama geçmesi büyük oranda suç ve günah sayılan bir durumdur ve bu kişiler toplum içinde damgalanır. Ancak yasaklara ve tabulara rağmen insanlar cinsel dürtülerine kapılmakta, evlenmeden önce bir şekilde aktif cinsel yaşama geçmektedir. (Anderson, Panchaud, Singh,Watson, 2014; Kirby, 2011). Türkiye’de 17-25 yaş arası gençlerin yaklaşık %27 ile % 42’sinin evlenmeden önce cinsel ilişki deneyimleri vardır. Ancak bu gençlerin sınırlı düzeyde cinsel sağlık bilgileri (Örs Reyhanioğlu, 2010; Siyez, Si-yez, 2009; Varol Saraçoğlu, Erdem, Doğan & Tokuç, 2014; Yazganoğlu, Özarmağan, Tozeren, Özgülnar, 2012) ve yüksek düzeyde cinsiyetçi eğilimleri vardır.

Buna ek olarak yapılan araştırmalar, çocukların 13 yaşından önce % 40–75’nin cinselliği ve bedenini keşfetmek amacı ile çoğunlukla ev orta-mında olmak üzere, kendi yaşıtlarındaki çocuklarla çeşitli aktivitelere, gönüllü olarak katıldığını (Friedrich, Grambsch, Broughton, Kuiper, & Beilke, 1991; Goldman & Goldman,1988, Friedrich et al.,1992; Larsson & Svedin, 2002; Johnson & Aoki, 1993), çocukların hem kendi bedenlerini hem de çocuk ya da yetişkin diğerlerinin bedenlerini (cinsel organla-rı dâhil) öğrenmeye dönük bir meraklarının olduğunu ve bunu çeşitli şekillerde dışa vurduklarını göstermektedir (Loretta Haroian,2000; Lar-sson, 2001 ). Çocukların bu dışavurumları “doktorculuk, evcilik gibi cin-sel unsurlar barındıran oyunlar aracılığı ile olabilir. “Anne sizin babam ile düğün fotoğraflarında neden ben yokum” veya “ben nasıl dünyaya geldim” ya da “orkid, prezervatif ne işe yarar” gibi sorular yoluyla ola-bilir. Cinsel organı ile oynamak/mastürbasyon yapmak ve bundan haz duymak aracılığı ile olabilir. Genellikle bu tarz durumlarla karşılaştık-larında, konu hakkında öğretmenlerin % 40’ı ebeveynlerin ise % 67’si çocuklarla asla konuşmamaktadır (Larsson & Svedin, 2002). Çocuklarıy-la konuşan ebeveynlerde genellikle çocuklarına bilimsel temelden uzak bir şekilde kendi bilgilerini, tutumlarını, inançlarını, deneyimlerini, ta-bularını ve korkularını aktarırlar (Wooden & Anderson, 2012). Guder ve Alabay (2018) Türkiye’de 3-6 yaş arasında çocukların ebeveynleri ile yaptıkları çalışmada ebeveynlerin çocukların cinsel gelişime ilişkin so-


202

rularını genellikle çocukları geçiştirerek, dini temelli ve cinsiyetçi bir üs-lupla yanıtladıklarını ortaya koymuştur (Seni Allah bize verdi. Babanla birbirimizi sevdik. Sonra sen oldun. Bunlar ayıp şeyler. Hanım kızlar böyle şeyler konuşmaz. Büyüyünce öğrenirsin vb.). Ebeveynlerin sadece % 8’i çocukların sorularını bilimsel temeli dikkate alarak yanıtlamıştır. Ebeveynlerin sosyoekonomik statüsü, verilen yanıtlarda bir değişiklik yaratmamaktadır. Bazı aileler cinsellik konusunda çocukların ihtiyaç duyduğu bilgiyi vermek istediklerini ancak bu konuda yeterli düzeyde bilgilerinin olmadığını ve edinecekleri bilgiyi doğru bir şekilde, çocuğun yaşına uygun ve yeterli düzeyde sağlayabilmeleri için ciddi desteğe ih-tiyaç duyduklarını ifade etmektedirler (Walker, 2004).

Çeşitli nedenlerle sağlıklı kaynaklardan bilgi alamayan çocuk ve er-genler cinsellik konusunda bilgilenmek için; ebeveynlerin ve çevrenin ona verdiği mesajlardan, kendi akranlarıyla yaptığı bilgi alışverişinden, kuşlar, kediler gibi diğer canlı türlerini gözlemlemelerinden; televizyon ve internet vb. basın yayın araçlarından farkına vararak veya farkına varmadan sonsuz sayıda bilgi edinmektedirler. Ancak edindikleri bu bilgiler çok büyük oranda bilimsel temelden yoksun olduğu için bu bil-gileri kullanan ergenler cinsellik konusunda çok daha fazla kafa karı-şıklığı ve kaygı yaşamakta, risk içeren davranışlarda bulunmaktadırlar (Davies & Robinson, 2010, Todaro, Silvaggi, Aversa, Rossi, Nimbi, Rossi ve Simonelli, 2018).

Tüm bunlar göz önünde bulundurulduğunda çocuk ve ergenlerin cinsel eğitimine ailelerin etkili bir şekilde dahil olması çok önemlidir (Sandnabba ve ark., 2003, SIECUS, 2015; WHO, 2007). Çünkü çocuklar büyüme sürecinde aileyi takip eder ve ailenin değerlerini benimsemek zorunda kalır ( Kirby & Lepore, 2007). Çocuk ve ebeveyn arasındaki kar-şılıklı saygıya ve birbirini gözetmeye dayalı bir ilişki çocukların cinsellik dâhil yaşamla ilgili her konuda başetme becerilerini artırır. Cinsel eği-time ebeveynlerin dahil edilmesi öğretmen, akran ve medayadan çok daha etkili sonuçlar ortaya çıkarır (Steinberg & Duncan, 2002; Wooden & Anderson, 2012). Yapılan araştırmalarda çocuklarıyla iletişimi güçlü, cinsellik hakkında konuşabilen ve çocuklarının neler yaptığı konusunda haberdar olan ebeveynlerin (parental monitoring with communication,

Hanife KAHRAMAN

203

demokrat) çocuklarının çok daha az cinsel risk içeren davranışlarda bu-lunduğu ortaya çıkmıştır (Huebner ve Howell, 2003).

Kitaptaki bu bölümde çocuk ve ergenlerin cinsel gelişiminin sağlıklı bir şekilde gerçekleşebilmesi ve ebeveynlerin sık karşılaştıkları durum-larla baş edebilmeleri için başvuracakları temel bilgilere yer verilecektir. Aşağıda sırasıyla cinsel sağlıkla ilgili temel kavramlar, cinsel sağlık eği-timinin hedefleri ve eğitimde dikkate alınması gereken ilkeler ve erken çocukluk, orta çocukluk, puberte ve ergenlik döneminde verilmesi gere-ken bilgiler ve bu bilgilerin içeriği kısaca anlatılacaktır.

CİNSEL SAĞLIK EĞİTİMİNDE TEMEL KAVRAMLARCinsiyet: Erillik ve dişilik arasında farklılık gösteren özellikler aralı-

ğına denir. Bir kişinin doğumla birlikte getirdiği cinsiyetidir yani anato-mik cinsiyetidir. Kız, erkek, hermafrodit.

Cinsel kimlik: Bir kişinin kendisini ait hissettiği cinsiyetidir. Toplumsal cinsiyet: Kadın ve erkek arasında köken bakımından

biyolojik nitelikte olmayan farklılıklar ve onların yüklendikleri özellik-lerin, rollerin ve ilişkilerin sosyal olarak yapılandırılmasıdır (Davidson, Kramer, Huck, & Heim, 1979; Dökmen, 2010). Toplumun bir cinsiyete atfettiği özellikler ve roller.

Cinsel yönelim: Kişide cinsel duygu, istek ve davranışların belli bir cinsiyete çekimidir. Homoseksüel, heteroseksüel vb.

Cinsel davranış: İnsanların cinsel duygularını ortaya çıkardığı dav-ranışlara denir ve oldukça geniş bir yelpazesi vardır. Bu davranışsal ifadeler hem biyolojik unsurları hem de kültürel etkileri içerir ve cinsel uyarılmayı içerir. Uyarılma, oral seks, mastürbasyon, travesti vb.

Cinsellik: Biyolojik, kültürel, sosyal, etik ve psikolojik boyutları olan, insanın kim olduğunu belirleyen, kişiliğini bütünleyen, onun do-ğal ve sağlıklı bir parçasıdır (SIECUS, 2015; UNESCO, 2015). Sadece yap-tığımız şey değil, kim olduğumuz ve yaşadığımız şeydir.

Cinsellik kişinin kadın ya da erkek olmasından ve seksten daha çok şeyi ifade eder. Kişinin fiziksel yapısını, kendisi ile ilgili yargılarını, se-çimlerini, diğerleri ile ilgili neler düşündüğünü ve tüm bunların yaşa-dığı çevre içerisinde ne anlama geldiğini kapsamaktadır. Dünya Sağlık


204

Örgütü cinselliği, fiziksel, duygusal ve ilişkilere yönelik bir kavram ola-rak ele alır. Cinselliğin dört temel boyutu vardır.

• Biyolojik: Üreme, büyüme ve gelişme, fiziksel görünüş, kısırlık, uyarıl-ma vb.

• Psikolojik: Öğrenilmiş tutumlar davranışlar, duygular (aşk), deneyim• Kültürel: Aile, okul, evlilik, dini nikâh, törenler• Etik: Değerler, kurallarCinsiyetçilik: Erkek egemen toplumda kadın cinsiyetine ilişkin

olumsuz tutumların varlığı ve bu tutumların hem kişisel yaşamda hem de toplumsal yaşamda kadınların aleyhine ayrımcılığa sebep olmasıdır (Glick ve Fiske, 1996; Sakallı-Uğurlu, 2002). Glick, Diebold, Bailey-Wer-ner, & Zhu, (1997) yaptıkları çalışmalarda cinsiyetçiliğin kadınlara karşı derin çelişkilerle bezenen özel bir önyargı durumu olduğunu belirtmiş-ler, cinsiyetçiliği düşmanca cinsiyetçilik ve korumacı cinsiyetçilik olarak iki grupta sınıflamışlardır. Düşmanca cinsiyetçilik kadının düşük seviye-de görülmesi, kadına küçültücü değerler atfedilmesi, erkeğin gücünün önemsenmesidir. Dolayısıyla, düşmanca cinsiyetçilik kadını istismar et-meyi haklılaştıran çok açık öğeler içermektedir. Korumacı cinsiyetçilik ise erkek egemenliğinin örtük, daha ince ve nazik biçimde haklılaştırıl-masıdır. Kadının korunması, yüceltilmesi ve sevilmesi şeklinde olumlu tutumlar içerse de, kadının daha düşük seviyede olduğunu kanıtlamaya hizmet eder.

Cinsel İstismar: Çocuğun başka biri tarafından cinsel doyum için zorla veya ikna edilerek kullanılması ya da başkasının bu amaçla ço-cuğu kullanmasına izin verilmesidir. Tecavüz, ensest, çocuk pornografi, teşhircilik, cinselliği kışkırtan konuşmalar, pornografik film seyrettirme, cinsel organları okşama, oral sekse kadar değişen eylemler cinsel istis-mar spektrumu içindedir. Cinsel istismar, çocuk istismarı tipleri içerisin-de saptanması en zor olanıdır (Palusci ve Fischer, 2010).

Cinsel olgunluk: İnsanın üreme sisteminin ve organlarının sağlıklı döl üretebilecek düzeye ulaşabilmesidir. Cinsel olgunluk, bedenin bü-yümesine ilişkin bir kavramdır ve cinsel gelişimin temelini oluşturur. İnsan cinsel olgunluğunun önemli bir kısmını ergenlik evresinde oluştu-rur. Cinsel olgunluğa ulaşma biyolojik ergenliğin temelidir.

Hanife KAHRAMAN

205

CİNSEL SAĞLIK EĞİTİMİNİN HEDEFLERİ VE EĞİTİMDE DİKKATE ALINMASI GEREKEN İLKELER (SIECUS, 2014)

1. İnsan cinselliği hakkında bilgi sağlamak: İnsan gelişimi, ilişkiler, kişisel beceriler, cinsel davranış döngüsü, cinsel sağlık bilgisi, toplum ve kültür konusunda bilgi sağlamak.

2. Cinselliğe ilişkin tutumlarımızı keşfetmemiz için olanak sağla-mak: değerler oluşturmak, kendine güveni ve girişkenliği arttır-mak, ilişkiler ve cinsiyetler konusunda içgörü geliştirmek, farklı-lıklara saygı duymak.

3. Kişiler arası ilişkileri geliştirmeye yardımcı olmak: iletişim, karar verme ve hayır diyebilme becerilerini arttırmak.

4. Kişilerin cinsel deneyimleri konusunda sorumluluk duymasını sağlamak (hem kendine karşı sorumluluk hem de başkalarına karşı sorumluluk): İstismarı, istenmeyen gebelikleri ve cinsel yol-la bulaşan hastalıkları önlemek.

Cinsel sağlık eğitimin hedefleri oluşturulurken çocuk ve ergenlerin içinde bulundukları gelişim döneminin dikkate alınması gerekir. Aşağı-da verilecek bilgiler çocukların gelişim aralığına göre yapılandırılmıştır.

ÇOCUKLARDA SIK GÖRÜLEN CİNSEL DAVRANIŞLAR (NORMAL CİNSEL GELİŞİM) VE ÇOCUKLARIN ÖĞRENMESİ GEREKEN BİLGİLER

Yetişkinlerin okul öncesi ve ilkokul dönemindeki çocukların cinsel-likle ilgili davranışlarının ergen ve yetişkin cinselliğinden farklı oldu-ğunu unutmamaları gerekir. Bu dönemde çocukların cinselliğe ilişkin motivasyonlarının arkasında yatan nedenler ve çocuk cinsel eğitiminin içeriği şunlardır.

• Merak ve keşfetme• Kendisine ve başkalarına saygı duymayı öğrenmek (cinsel kimliği ve yö-

nelimi dâhil). • Cinsel organların ortaya çıkardığı duyguları ve hazzı keşfetmek• Tüm vücut parçalarının isimlerini öğrenmek• Cinsellikle ilgili kabul edilen davranışları ve normları öğrenmek


206

• İstismara ve kendini korumaya ilişkin temel güvenlik becerilerini ka-zanmak

• Cinsel organların bakımını öğrenmek (Raisa Cacciatore, 2017)Çocukların cinsellik ve cinsel eğitime ilişkin söz konusu ihtiyaçları-

nın giderilmesi için ailelerin çocuğun normal cinsel gelişim özelliklerini bilmesi gerekir. Çocuklukta normal cinsel gelişim özelliklerini mevcut sosyolojik ve çocuk gelişimi literatürüne bakarak belirlemek müm-kündür ancak bu gelişim özelliklerinin içinde bulunduğumuz kültürel normların etkisi altında olduğunu unutmamak gerekir (Haroian, 2000).

Yapılan çalışmalar, çocukların cinsel organlara ve üremeye ilişkin soruları ve cinsel unsurlar içeren oyunları aşağıdaki özellikleri barındırı-yorsa çok yayın görüldüğünü ve normal gelişimin bir parçası olduğunu göstermektedir.

4 yaşından küçük çocuklarda sık görülen cinsel davranışlar:• Herkesin olduğu ortamlarda veya kendi odası gibi mahrem alanlarda

özel/cinsel bölgelerini keşfetmeye çalışma ve dokunma. • Cinsel organı ile eliyle ya da başka bir yere sürterek oynama/mastürbas-

yon veya benzeri davranışlar • Cinsel organlarını başkalarına gösterme• Annenin veya diğer kadınların göğüslerine dokunmaya çalışma• Giysileri çıkarma ve çıplak olmak isteme• Diğer insanları çıplak veya soyunurken görmeye çalışmak (örneğin

anne ya da baba banyo yaparken banyo deliğinden bakma)• Kendi ve diğerlerinin vücutları ve bedensel işlevleri hakkında sorular

sorma (cinsel organının adını sorma vb.)• Kendi yaşlarındaki çocuklarla “kaka” ve “çiş” gibi bedensel işlevler hak-

kında konuşma4-6 yaş arası çocuklarda sık görülen cinsel davranışlar:• Mastürbasyon yapmak (cinsel organlarına haz almak amacıyla dokun-

mak), bazen başkalarının yanında olabilir. • Diğer insanları çıplak veya soyunurken görmeye çalışmak• Flörte dair davranışları taklit etmek (öpmek veya el ele tutuşmak gibi).

Hanife KAHRAMAN

207

• Cinsel organları hakkında konuşmak ve anlamadıklarında bile “muzip bir şekilde” bu kelimeleri kullanmak

• Cinsel organlarını kendi yaşındaki çocuklarla birlikte keşfetme (evcilik, doktorculuk oynamak ya da doğrudan göstermek).

7-12 yaş arası çocuklarda sık görülen cinsel davranışlar:• Mastürbasyon yapmak (cinsel organlarına haz almak amacıyla dokun-

mak), bazen başkalarının yanında olabilir. • Kendi yaşıtları ile cinsel öğeler içeren oyunlar oynamak (örneğin “doğ-

ruluk mu, cesaret mi ”,“ sevgililik ”veya“ evlilik/evcilik oyunu ”)• Diğer insanları çıplak veya soyunurken görmeye çalışmak• Çıplak veya kısmen çıplak insanların resimlerine bakmak• Medyadaki cinsel içerikli yayınları izlemek / dinlemek (televizyon, film-

ler, oyunlar, İnternet, müzik, vb.)• Daha fazla mahremiyet istemek (örneğin, başkalarının önünde soyun-

mak istememek) ve yetişkinlerle cinsellikle ilgili konularda konuşmak istemeye başlamak

• 12 yaş civarında akranlarına karşı cinsel ilginin/çekimin belirmesiYukarıda yaş grubuna göre sıralanan davranışları şu koşullarda ger-

çekleştiriyorsa çocuk, herhangi bir problem yok demektir. • Bu durum bilgi toplama sürecinin veya bir merak eyleminin parçası

olarak gerçekleşiyorsa, • Cinsel unsurlar içeren oyunlar aynı yaş grubundan/gelişimsel statüden

ve birbirini tanıyan çocuklar arasında oynanıyorsa (oyunlarda birinin ergen diğerinin çocuk olması istismar ihtimali barındırabilir. Böyle du-rumlarda dikkatli olmak gerekir.)

• Çocukların her ikisi de (veya tümü) oyuna gönüllü olarak katılıyorsa,• Oyunlar çocukların arasında karşılıklı olarak zevk aldıkları/mutlu ol-

dukları bir şekilde gerçekleşiyorsa.• Oyunların türü ve sıklığı çocuğun yaşamında sınırlı bir şekilde yer alır-

sa/ya da arada sırada olursa.• Yetişkinler çocukların oyununu fark ettiklerinde ve çocuklardan oyunu

durdurmalarını istediklerinde çocuklar utanabilir veya suçluluk hisse-


208

debilir. Yetişkinler çocukların dikkatini kolaylıkla başka bir yöne çeke-biliyorsa bir sorun yoktur. Ancak normal koşullarda çocuk öfke, kaygı, suçluluk veya utanç hissetmezse/ki hissetmemesi gerekir bir problem yoktur.

• Bu oyunlar genellikle kendiliğinden ve keyifli bir şekilde ortaya çıkarsa (Cavanagh Johnson and Feldmeth, 1993)

Normal bir davranış olan ve gelişimsel bir nitelik taşıyan bu tarz du-rumlarla karşılaşmak çoğu zaman aileleri huzursuz eder. Ancak ailele-rin çocuğun cinselliğe dair sorularını veya çocuğun cinsel içerikli oyun-larını çocuğun konu hakkındaki bilgisini gözden geçirmek ve sağlıklı bir bilgilendirme yapmak için bir fırsat olarak görmesi gerekir.

Eğer çocuk bunların dışında çok sık ve mahremiyet kurallarını gö-zetmeden mastürbasyon yapmak gibi, bir başka çocukla yoğun şekilde cinsel temasta bulunmak gibi (gönüllülük temelinde), başka bir çocuğu taciz etmek gibi davranışlar gösteriyorsa çocuk istismar mağduru olabi-lir veya başka türlü bir problem barındırıyor olabilir. Böyle durumlarda mutlaka bir uzmana baş vurmak gerekir (Cavanagh Johnson and Feld-meth, 1993). Ayrıca çocuk; ciddi huy değiştirme, enürezis (altına işeme)/encopresis (büyük abdestini altına yapma), kâbuslar/uyku zorlukları, yalan, hırsızlık, yangın çıkarma, öfke nöbetleri, okuldan ve evden kaç-ma, saldırganlık ve zarar verme, belirli insanlardan ve yerlerden yoğun şekilde korkma ve kaçınma, ani ve regresif davranış değişiklikleri, prob-lemli akran ilişkileri, ders başarısında hızlı düşüş ve madde kullanma gibi davranış sorunları ortaya çıkarırsa mutlaka yardım almak gerekir. Çünkü bu davranışlar istismar ihtimalinin göstergesi olabilir (Johnson, 2002).

Ailelerin istismar durumuyla karşılaştığı zaman çocuğu hiçbir şe-kilde örselemeden (istismar eden taraf ta bazen çocuk olabilir. İstismar eden çocuğu da örselememek gerekir.) bir uzmana başvurması çok önemlidir. Çünkü cinsel problemler söz konusu olduğunda yetişkinle-rin çocuklara tepkisi oldukça orantısız ve problemli olmaktadır (pipini yakarım vb.. şeklinde tehdit etmek, sapıklıkla etiketlemek, dayak atmak vb.). Çocuklara verilen bu tepkiler çocuklarda hem kısa vadede hem de uzun vadede ciddi davranış sorunlarına yol açmaktadır.

Hanife KAHRAMAN

209

Cinsellikle ilgili ortaya çıkan durum normal ve gelişime özgü bir davranışsa, ailenin yine durumu değerlendirirken son derece sakin ol-ması, çocuğu suçluluk hissettirecek şekilde yaklaşmaması ve çocuğa açık uçlu sorular sorarak bilgi toplaması önemlidir. Bu esnada ailenin çocuktan yapmasını istemediği durumu veya çocuğa vermek istediği bilgiyi çocuğun yaşına ve gelişim düzeyine uygun şekilde vermesi gere-kir. Aşağıda çocuğun yaşına göre verilecek bilgiler yer almaktadır. Eğer söz konusu bilgiler, çocuğa bilmesi gereken yaşta verilmediyse, geç yaş-ta da olsa çocuğun bilgi açığı kapatılmalıdır (Hickling, 2005).

4 yaş ve altı çocuklar için öğrenmeleri gereken temel bilgiler:• Kızların ve erkeklerin birbirinden farklıdır.• Erkek ve kız çocuklarının cinsel organlar dâhil tüm organlarının doğru

adları (penis, vajina vb.) öğretilmelidir. • Bebekleri annelerin doğurduğu anlatılmalıdır.• Kişisel sınırlar hakkında kurallar öğretilmelidir (örn. özel bölgelerin ka-

patılması gerektiği, başkalarının özel bölgelerine dokunmamak gerekti-ği.)

• Çocuğun bedeniyle ilgili ve bedensel işlevlerle ilgili her tür sorusu (cin-sellik dâhil) basit ve doğru bir şekilde yanıtlanmalıdır.

4 yaş ve altı çocukların kendilerini koruyabilmeleri için öğrenme-leri gereken temel bilgiler:

• İyi dokunuş (iyi duygular uyandıran rahatlatıcı dokunuşlar), istenme-yen dokunuş (anne babanın çocuk istemediği halde çocuğu zorla öpmesi gibi istismar niteliği taşımayan ancak çocuğun hoşuna gitmeyen doku-nuşlar) ve kötü dokunuş (müdahaleci, acı verici, istismar özelliği barın-dıran dokunuşlar) arasındaki farkı bilmesi gerekir.

• Bedenin ona ait olduğunu/bedeninin patronu olduğunu bilmesi gerekir.• Birisi çocuğa onun istemediği şekilde dokunduğunda (bu anne babası

olsa bile) çocuğun “hayır” deme hakkı olduğunu bilmesi gerekir.• Çocuk ya da yetişkin kimsenin çocuğun özel bölgelerine dokunmaya

hakkı olmadığını bilmesi gerekir.• Eğer yetişkinler çocuğun özel bölgelerine dokunmak isterse ya da ondan

kendi özel bölgelerine dokunmasını isterlerse ve bunun çocukla arasın-


210

da bir sır olarak kalması gerektiğini söylerlerse, mutlaka hayır demeyi bilmesi gerekir.

• “Sürpriz” ve “sır” olan durumlar arasındaki farkın çocuğa anlatılması, sır saklamanın doğru olmadığının anlatılması gerekir. (Bu sır anne ya da babanın sırrı olsa bile)

• Eğer çocuğa herhangi birisi istemediği/olumsuz şeyler yaparsa veya çocuktan kendisine yapmasını isterse, çocuk bunu kimlere anlatacağı-nı ve mutlaka anlatması gerektiğini bilmelidir. (çocuk bunu yapan kişi tarafından anlatmaması yönünde tehdit edilse bile, anlattığında kendisi dâhil kimsenin başına bir şey gelmeyeceğini, korunacağını bilmelidir. Yetişkinin mutlaka olası durumu çocuğa tehdit konusunu dile getirerek anlatması gerekir.)

4-6 yaş arası çocuklar için öğrenmeleri gereken temel bilgiler:• Kızların ve erkeklerin bedenlerinin büyüdükçe değiştiğini bilmesi gere-

kir.• Bebeklerin ana rahminde nasıl oluşup büyüdüğünü ve doğum sürecini

basitçe bilmesi gerekir.• Kişisel sınırlar hakkında kurallar öğretilmelidir (örn. özel bölgelerin ka-

patılması gerektiği, başkalarının özel bölgelerine dokunmamak gerekti-ği.)

• Çocuğun bedeniyle ilgili ve bedensel işlevlerle ilgili her tür sorusu (cin-sellik dâhil) basit ve doğru bir şekilde yanıtlanmalıdır.

• Bedeninin bazı özel bölgelerine dokunmasının veya uyarmasının(mas-türbasyon) güzel duygular uyandırabileceğini, ancak bunu kendi özel alanında veya odasında (mahremiyet kuralları) yapması gerektiğini bil-mesi gerekir.

4-6 yaş arası çocukların kendilerini koruyabilmeleri için öğren-meleri gereken temel bilgiler:

• Birilerinin bizim özel bölgelerimize dokunması veya kendisinin özel bölgelerine dokunmamızı istemesinin cinsel istismar olduğunu bilmesi gerekir. Bu kişi yakından tanıdığımız birisi bile olsa bu cinsel tacizdir (örn. baba-anne)

• Bu durumun asla çocuğun hatası olmadığını çocuğun bilmesi gerekir.

Hanife KAHRAMAN

211

• Tanımadığı birisi çocuğu kendisi ile gitmeye zorlarsa, çocuğun kaçması-nı ve güvenilir bir yetişkinden yardım istemesini bilmesi gerekir.

• Eğer çocuğa herhangi birisi istemediği/olumsuz şeyler yaparsa veya çocuktan kendisine yapmasını isterse, çocuk bunu kimlere anlatacağı-nı ve mutlaka anlatması gerektiğini bilmelidir. (çocuk bunu yapan kişi tarafından anlatmaması yönünde tehdit edilse bile, anlattığında kendisi dâhil kimsenin başına bir şey gelmeyeceğini, korunacağını bilmelidir. Yetişkinin mutlaka olası durumu çocuğa tehdit konusunu dile getirerek anlatması gerekir.)

7-12 yaş arası çocuklar için öğrenmeleri gereken temel bilgiler:

• Üreme, gebelik ve doğumla ilgili temel bilgileri bilmesi gerekir.

Buluğ çağına yakınlaştığında;• Buluğ çağına girerken ortaya çıkacak değişimlerin neler olduğunu ve bu

değişimlerle nasıl baş etmesi gerektiğini bilmesi gerekir (adet dönemi, ıslak rüyalar dahil.).

• Cinsel aktif olmanın risklerini (gebelik, cinsel yolla bulaşan hastalıklar) bilmesi gerekir.

• Korunma yollarının temellerini bilmesi gerekir.

• Mastürbasyonun yaygın ve normal bir davranış olduğunu, uzun ya da kısa vadede herhangi bir probleme yol açmadığını ve mahrem alanlarda yapılması gerektiğini bilmesi gerekir.

7-12 yaş arası çocukların kendilerini koruyabilmeleri için öğren-meleri gereken temel bilgiler:

• Çocuğun yukarıda söz konusu olan bilgileri bilmesi gerekiyor

Buluğ çağına girmeye yakın çocuklar:• Cinsel istismarın illaki dokunarak olması gerekmediğini bilmesi gerekir.

• İnternet üzerinden tanıştığı kişilerle konuşurken veya buluşurken kişi-sel sınırlarını korumayı ve bunu kendi güvenliğini sağlayacak bir şekil-de yapmayı bilmesi gerekir.

• Flört ve buluşmaya ilişkin sınırları ve kuralları bilmesi gerekir.

13 yaş üzeri çocuklar/ergenler:


212

• Eğer aile yukarıda anlatılan cinsel sağlık eğitimini çocuğa yaşına uygun bir şekilde vermediyse, yani geç kaldıysa, bir an önce çocuklarını bilgi-lendirmeye başlaması gerekir. Çocuklar ergenlik döneminde bir yetişki-nin cinsellikle ilgili bildiği her şeyi öğrenmeye hem bedensel olarak hem de zihinsel olarak hazırdır. Ergenlik döneminde çocukların ailenin veya kurumların aracılığı ile yukarıda ifade edilen SIECUS’ın belirlediği cin-sel sağlık eğitiminin hedeflerine ulaştırılması gerekir. Ailenin çocuğun okulda ve internet ortamında edindiği bilgileri gözden geçirmesi, hatalı bilgileri düzeltmesi, eğer bu konuda kendisi bilgi sunamıyorsa “Peter Mayle-Bana Neler oluyor” gibi kitapları veya bilimsel temele dayalı bil-gilerin yer aldığı internet sitelerini çocuğa öğrenme aracı olarak mutla-ka sunması gerekir. Ailelerin çocukları cinsel sağlık eğitimi konusunda “pek çok konuda onlar bizden daha fazla şey biliyor” diyerek veya sadece yasaklar koyarak kendi haline bırakmalarının çok ciddi riskler (ergen hamileliği, AİDS gibi) barındırdığını bilmesi gerekiyor.

Bunların dışında cinsel sağlık eğitimi kapsamında, ailelerin çocuk-ların sağlıklı bir şekilde cinsel kimliğini geliştirebilmesi konusunda yar-dımcı olması gerekir. Aşağıda sağlıklı bir cinsel kimlik gelişimine ilişkin ailenin yapması gerekenler çok kısa anlatılmıştır.

CİNSEL KİMLİK GELİŞİMİ

Davranışların cinsiyet rollerine göre farklılaşması ve cinsel kimliğin kazanılması çocuğun dünyaya geldiği andan itibaren başlayan bir süreç-tir. Çocuğun kız veya erkek oluşuna ilişkin algıları ve buna ilişkin duy-guları iki yaş civarında belirginleşmeye başlar. Bu yaşlarda çocuklar kız ve erkek gibi farklı kategoriler, kavramlar olduğunu ve bunun bedensel özelliklerini öğrenir. Üç yaş civarında kendi cinsiyetine verilen adı, cin-sel organlarının isimlerini bilir ve diğer insanları cinsiyetle ilişkili fizik-sel özelliklerine göre sınıflandırmaya başlar. Beş- altı yaşlarında çocu-ğun biyolojik cinsiyet kimliği, yani kız ya da erkek olduğu onun zihinsel süreçlerinde kalıcılık kazanır. Genellikle çocukların cinsiyeti ile cinsel kimliği birbirine uyumlu gelişir. Ancak bazı çocuklar biyolojik cinsiye-tinin kalıcı olduğunu bilse de duygusal olarak kendisini karşı cinse ait hissedebilir (örn. erkek çocuğu “ben kız olmak istiyorum” diyebilir veya gündelik yaşamın büyük bir kısmında bir kız çocuğu gibi davranabilir).

Hanife KAHRAMAN

213

Çocuğun kendisini biyolojik cinsiyetine ait hissetmemesinin pek çok ne-deni vardır. Bu durum çocukların istediği veya tercih ettiği bir durum değildir. Genellikle cinsel kimlik gelişiminde farklılar yaşayan çocuklar hem aile içinde hem de kurumlarda çok yoğun baskıya ve istismara ma-ruz kalırlar. Maruz kaldıkları baskı ve istismar çocuklarda kalıcı dav-ranış sorunlarına yol açmaktadır. Bu nedenle cinsel kimlik gelişiminde farklılıklar yaşayan çocukların ebeveynlerinin çocuğu örselemek yerine bir ruh sağlığı çalışanından yardım alması şarttır.

SONUÇ

Bu çalışmada, ailelerin büyüme sürecinde çocukların cinsel sağlık eğitiminde kullanabilecekleri bilime/kanıta dayalı bilgilere yer veril-miştir. Ancak anlatılan bu bilgiler konuya giriş niteliğinde olup, eğiti-min temel çerçevesini kapsayacak düzeyde bilgilerdir. Etkili bir cinsel sağlık eğitimi için ailelerin kendilerini konuya ilişkin daha derin okuma-lar yaparak geliştirmeleri gerekir.

KAYNAKÇA

Akkaya, S. E., Sağdış, D., Albayrak, O., Öztürk, E., Cavak, Ş. & İlhan, F. (2012). Ortaöğretim, Biyoloji 9, Ders Kitabı (Secondary education, Bio-logy 9, Textbook). Ankara: Milli Eğitim Bakanlığı Yayınları.

Arslan, C. & Erdoğan, E. (2014). Ortaöğretim, Sağlık Bilgisi 9, Ders Kitabı (Secondary education, Medical Knowledge 9, Textbook) . Ankara: Tuna Matbaacılık.

Anderson, R., Panchaud, C., Singh, S. Watson, K. (2014). Demystif-ying data: A guide to using evidence to improve young people’s sexual health and rights. İnternational Planned Parenthood Federation (İPPF). (www.ippf.org/, accessed 10 September 2015).

Arslan, Z. & Ünver, E. (2014). Ortaöğretim, Biyoloji 9, Ders Kitabı (Se-condary education, Biology 9, Textbook). Ankara: Dikey Yayıncılık.

Bruess & Greenberg, (2009). Sexuality Education: Theory and Practice, (5th ed.). Boston. Jones and Bartlett Publishers.


214

Cavanagh Johnson, T., Feldmeth, J. R. (1993). “Sexual behaviors – a continuum”. In I. E. Gil & T. Cavanagh Johnson. Sexualized Children (pp. 39 – 52).

Cacciatore, R. (2017). Age-appropriate sexuality education. http://enoc.eu/wp- ontent/uploads/2017/10/Age-appropriate-sexuality-e-ducation.pdf

Çalışandemir, F., Bencik, S., Artan, İ. (2008). Çocukların Cinsel Eği-timi: Geçmişten Günümüze Bir Bakış (Sexual Education for Children. A Look at from the Past to the Present), Eğitim ve Bilim, 33(150), 14-27.

Çokar, M. & Nalbant, H. (2006). Öğretmen ve Öğretmen Adayları İçin Cinsel Sağlık Eğitimi (Sexual Health Education for Teachers and Teachers Can-didates). (4. basım). İstanbul: Ceren Yayın-Dağıtım.

Davies, C. & Robinson, K. (2010). Hatching babies and stork delive-ries: Risk and regulation in the construction of children’s sexual know-ledge. Contemporary Issues in Early Childhood, 11(3),249-262. http://dx.doi.org/10.2304/ciec.2010.11.3.249

Davies, S. L., Glaser, D., & Kossoff, R. (2000). Children’ssexual play and behavior in pre-schoolsettings: Staff’s perceptions, reports, and responses.Child Abuse & Neglect, 24, 1329-1343

Gil, E., & Cavanagh-Johnson, T (1993). Sexualized children: Assess-ment and treatment of sexualized children and children who molest. New York: Launch Press

Glick, P. ve Fiske, S. T. (1996). The ambivalent sexism inventory: differentiating hostile and benevolent sexism. Journal of Personality and Social Psychology, 70(3), 491-512

Glick, P., Diebold, J., Bailey-Werner, B., & Zhu, L. (1997). The two fa-ces of adam: Ambivalent sexism and polarized attitudes toward women. Personality and Social Psychology Bulletin, 23, 1323-1334.

Guder, S.Y. & Alabay, E. (2018). Children’s Questions and Answers of Parents: Sexual Education Dilemma. International Journal of Progressive Education, 14(6), 138-151. doi: 10.29329/ijpe.2018.179.11

Gürsoy, E. & Gençalp,N. S. (2010). Cinsel Sağlık Eğitiminin Önemi (The importance of sexual health education). Aile ve Toplum, 6(23), 29-36.

Hanife KAHRAMAN

215

Haroian, L. (2000). Child Sexual Development. Electronic Journal of Human Sexuality, Volume 3, 1-36.

Haberland, N., and Rogow,D. (2015). Sexuality education: emerging trends in evidence and practice. Journal of Adolescent Health, 56, 15-21.

Hickling, M. (2005). The new speaking of sex: What your child-ren need to know and when they needtoknowit.Kelowna,BC,Canada:WoodLakePublishing,Inc.

Helmer, J., Senior, K., Davison B. and &Vodic, A. (2015). Improving sexual health for young people: making sexuality education a priority. Sex Education: Sexuality, Society and Learning, 15(2), 158-172.

Huebner, A. J. and Howell, L. W. (2003). “Examining the Relations-hip Between Adolescent Sexual Risk-taking and Perceptions of Monito-ring, Communication, and Parenting Style”. Journal of Adolescent Health, 33 (2), 71-8.

Johnson, C. F. (2002). Child maltreatment: Recognition, reporting, and risk. Pediatrics International, 44, 554-560.

Kehily, M. J. (2002). Sexing the Subject: Teachers, pedagogies and sex education. Sex Education: Sexuality, Society and Learning, 2(3), 215-231.

Kirby D. (2011).The impact of sex education on the sexual behaviour of young people, population division expert paper. No. 2011/12. New York, NY: United Nations Department of Economic and Social Affairs; (http://www.un.org/en/development/desa/population/publicati-ons/pdf/expert/ accessed March 2015.

Kirby, D., & Lepore, G. (2007, November). Sexual risk and protective factors: Factors affecting teen sexual behavior, pregnancy, childbearing and sexually transmitted disease: Which are important? Which can you change? Santa Cruz, CA: ETR Associates.

Kontula, O. (2010). The evolution of sex education and students’ sexual knowledge in Finland in the 2000s. Sex Education: Sexuality, So-ciety and Learning, 10(4), 373-386.

Larsson, I.,& Svedin, C. G. (2002). Teachers’ and parents’ reports on 3- to 6-year-old children’s sexual behavior-a comparison. Child Abuse & Neglect, 26, 247–266.


216

Örs Reyhanioğlu, S. (2010). Üreme sağlığı akran eğitimleri projesi kapsamında eğitim almış gençlerin cinsel sağlık/üreme sağlığı hakkın-daki bilgi, tutum ve davranışları (young people’s, training under the reproductive health peer education project, information attitudes and behavior on sexual health/reproductive health). (Yayınlanmamış Yük-sek Lisans Tezi). Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. An-kara.

Palusci, V.J. & Fischer H. (2010). Child abuse and neglect, a diag-nostıc guide: For physicians, surgeons, pathologists, dentists, nurses and social workers. London: Manson Publishing.

Sandnabba, N.K., Santtila, P. Wannas, M. ve Krook, K. (2003), Age and gender specific sexual behaviors in children. Child Abuse&Neglect, 27(6):579-605.

Sexuality İnformation and Education Council of the United States [SIECUS], (2015). Comprehensive sexuality education. (http://www.siecus.org/, accessed January 2015).

Siyez, D. M., Siyez, E. (2009). Üniversite öğrencilerinin cinsel yolla bulaşan hastalıklara ilişkin bilgi düzeylerinin incelenmesi (Evaluation of the knowledge levels of university students about sexually transmitted diseases). Türk Üroloji Dergisi, 35(1), 49-55.

Steinberg, L., & Duncan, P. (2002). Work group IV: Increasing the ca-pacity of parents, families and adults living with adolescents to improve adolescent health outcomes. Journal of Adolescent Health, 31, 261–263.

Todaro, E. M. Silvaggi, F. Aversa, V. Rossi, F.M. Nimbi, R. Rossi, C. Simonelli (2018). Are Social Media a problem or a tool? New strategies for sexual education. 27, 67-70, Sexologies. https://doi.org/10.1016/j.sexol.2018.05.006

United Nations, Educational, Scientific, and Cultural Organizati-on [UNESCO], (2015). Sexuality Education. (http://www.unesco.org/new/en/hiv-and-aids/our-priorities-in-hiv/sexuality-education/, ac-cessed January 2015).

United Nations Population Fund [UNFPA], (2015). The Evaluation of Comprehensive Sexuality Education Programmes: A Focus on the

Hanife KAHRAMAN

217

Gender and Empowerment Outcomes. (http://www.unfpa.org/sites/default/files/pub, accessed November 2015).

Varol Saraçoğlu, G., Erdem, İ, Doğan, S. Tokuç, B. (2014). Youth sexual health: sexual knowledge, attitudes, and behavior among stu-dents at a university in turkey. Nöropsikiyatri Arşivi Dergisi, 51, 222-228.

World Healht Organization [WHO], (2010). Developing Sexual Health Programmes: A framework for action. (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/sexual_health/rhr_hrp_10_22/en/ accessed November 2015).

Wooden, C. L., & Anderson, F. R., (2012). Engaging parents in repro-ductive health education: lessons learned implementing a parent desig-ned, peer-led educational model for parents of preteens. American Jour-nal of Sexuality Education, 7(4), 461-473.

World Health Organization. (2007). Summaries of projects in deve-loping countries assisting the parents of adolescents. Geneva, Switzer-land: Author.

Walker, J. (2004). Parents and sex education—looking beyond ‘the birds and the bees’. Sex Education, 4(3), 239-254.

Yazganoğlu, K. D., Özarmağan, G., Tozeren, A. Özgülnar, N. (2012). Üniversite Öğrencilerinin Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar Hakkında Bilgi, Tutum ve Davranışları (University students’ knowledge, attitude and behavior about sexually transmitted infections). Türk derm-Deri Has-talıkları ve Frengi Arşivi Dergisi, 46, 20-25.

GENÇ BASKETBOL OYUNCULARINDA 8 HAFTALIK ANTRENMAN PROGRAMININ FONKSİYONEL HAREKET TARAMASI TEST SONUÇLARINA ETKİSİ

218

GENÇ BASKETBOL OYUNCULARINDA 8 HAFTALIK ANTRENMAN PROGRAMININ FONKSİYONEL

HAREKET TARAMASI TEST SONUÇLARINA ETKİSİ

Selin BAİKOĞLUArş. Gör. Dr., İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, İstanbul / Türkiye

Öz: Amaç: Çalışmamız 8 haftalık uygulanan basketbol antrenman-larının yanında uygulanan düzeltici egzersiz programının genç erkek basketbol oyuncularında fonksiyonel hareket taraması (fms) skorunun gelişimini incelemek amacıyla yapılmıştır. Yöntem: Çalışmamıza 19 gönüllü erkek yıldız basketbol oyuncusu katılmıştır. Basketbolculara haftanın 3 günü olmak üzere 8 haftalık antrenman programının yanın-da düzeltici egzersiz programı da uygulanmıştır. 8 haftalık antrenman programı ile birlikte uygulanan düzenleyici egzersiz programı öncesin-de ve sonrasında fms testi uygulanmıştır. Elde ettiğimiz verilerin nor-mal dağılıma sahip olup olmadığının belirlenmesi için Shapiro Wilks normallik testi ve ön test ve son test skorlarının istatistiksel farkları Wil-coxon İşaretli Sıralar Testi ile belirlenmiştir. p≤0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Bulgular: Basketbolcuların fms derin çömelme, sol ayak yüksek adımlama, düz çizgide hamle, rotasyon sta-bilitesi ve toplam skor test sonuçları son testte istatiksel olarak anlamlı artış göstermiştir (p≤0.05). Ayrıca fms alt testlerinden sağ ayak yüksek adımlama, gövde stabilite, aktif düz bacak kaldırma, omuz hareketliliği sonuçlarında ön-son testlerde istatiksel olarak anlamlı bir farklılığa rast-lanmamıştır. Sonuç: Sporcuların yaralanma riskinin belirteci olan fms derin çömelme, sol ayak yüksek adımlama, çapraz adımlama, rotasyon stabilitesi ve toplam skor parametreleri düzeltici egzersiz programı ile

Selin BAİKOĞLU

219

düzelme göstermiştir. Düzeltici egzersiz programlarının antrenman içe-riklerine yerleştirilmesinin sporcuların yaralanma risklerini azaltabile-ceği düşünülmektedir.

GİRİŞ

Çocuklar toplumumuzun temel taşını oluşturmaktadır. Sağlıklı bir toplum için berrak zihinli ve zinde çocukların yetiştirilebilmesi çok önemlidir. Ebeveynler çocuklarının hem boş zamanlarını daha spesifik değerlendirmeleri hem de sağlıklı bir şekilde büyüme ve gelişimlerin desteklemeleri için spora yönlendirmektedir. Spor; gelişme cagındaki cocuklar icin hem bedensel saglık ve fiziksel gelisme yonunden hem de ruh saglıgı bakımından yararlı ve gereklidir (Açıkada ve Ergen, 1990). Çocukların ileriki yaşlarda sporu yaşam boyu devam ettirecekleri bir ak-tiviteye dönüştürebilmeleri için erken dönemde başlanılan sportif faali-yetlerde önem arz etmektedir. Erken yaşlarda yoğun bir şekilde yapılan spor çocuklarda birtakım sakatlık sorunlarını da birlikte doğurmaktadır. Özellikle adelosan dönemde hızlı boy artışı ile birlikte görülen hızlı bü-yüme döneminde kemik ve kas yapıları arasındaki gelişim uyumsuzlu-ğu, kas ve tendon esnekliğinde kısmen azalmaya neden olarak çocuk-larda yaralanma riskini arttırmaktadır. Ayrıca çocukların dokularının yapısının hassas olmasından dolayı onların yaralanma ve sakatlanma riskini arttırmaktadır (Kosar, Demirel, Aydog, Doral, 2006). Doku sert-liklerinin yaralanma ve atletik performans ile ilişkili olduğunu Akkoç ve ark. adölesan dönemdeki basketbolcularda ve diğer spor branşların-daki farklı çalışmalarda incelemişlerdir. (Akkoç, Çalışkan, Bayramoğlu, 2018).; Çalışkan ve ark., 2019). Örneğin basketbol gibi sıçrama hareket-lerinin sıklıkla yapıldığı spor branşında çocuğun dizin alt bölümündeki kemik boyunda ön bölgede ağrı ile hissedilen zedelenmeler meydana gelmektedir. Basketbol koşu ani durma sıçrama ve twist hareketlerinin yoğun olarak yapıldığı aerobik ve aneorobik enerji sistemlerinin birlik-te kullanıldığı takım spor branşlarından biridir. Basketbolda sporcular genellikle ayak bileği burkulmaları ön çapraz bağ kopmaları aşil tendon sorunları gibi alt ekstremiteyi ilgilendiren sakatlıklar yaşamaktadırlar (Bavlı ve Kozanoğlu, 2008). Spor yaralanmalarının sıklıgı, yaralanmala-


220

ra neden olan faktorlerin belirlenmesi ve belirlenen yaralanmalara karşı önlemlerin alınması vazgecilmez bir gerekliliktir.

Yazılı kaynakları incelediğimizde farklı spor branşlarına göre sa-katlanma türleri ile ilgili çalışmalar mevcuttur. Çalışmamızın amacı ile ilişkili olarak yaptığımız tarama sonucunda Kanada’da lise öğrencile-ri arasında en fazla tercih edilen basketbol branşında en sık sakatlanan bölgelerin ayak bileği ve diz olduğu saptanmıştır. Ayrıca burkulmanın en fazla görülen yaralanma tipi olduğu da bulunmuştur (Carolyn, Rose, McAllister, Meeuwisse, 2007). Carolyn ve ark. çalışmasının sonucu-nu destekler şekilde Türkiye’de Bavlı ve Kozanoğlu’nun 82 basketbol oyuncusuyla birlikte yaptıkları çalışmada adölesan dönemdeki basket-bol oyuncularında yaralanmaların genellikle ayak bölgesinde meydana geldiğini (%72,4) ve burkulmanın en fazla görülen sakatlanma şekli ol-duğunu (%67,2) bildirmişlerdir (Bavlı ve Kozanoğlu, 2008).

Çocuklarda ortaya çıkabilecek yaralanmaları öngörüp tedbir almak, spor yaralanmalarını minimum seviyeye indirmek adına önem teşkil et-mektedir. Son zamanlarda popüler olarak fonksiyonel hareket analizi bu tarz yaralanma risklerinin belirlenmesinde ve gerekli önleyici egzer-siz programları ile desteklenerek olası yaralanmaların önüne geçilmesi adına farklı spor branşlarında uygulanan bir yöntemdir (Akkoç ve Kı-randı, 2019; Lee, Kim, Kim, 2019). Fms testi hareketi yapmamızı sağla-yan fonksiyonel işlevdeki zayıflığı ve hareketteki dengesizliği bulmak ayrıca zayıflık ve dengesizlik miktarını belirlemek bütün bunlarla bir-likte kişiye özel hareket kalıpları hakkında bilgi vermek ve bu hareket kalıplarının faydalı olup olmadığını anlamak amacıyla kullanılmakta-dır. Fms testi fonksiyonel hareket kalitesinin belirleyicisi olan yedi temel hareket kalıbı üzerindeki sınırlılıkları ve asimetriyi ortaya çıkarmak adı-na uygulanan biyomekaniksel bir değerlendirme yöntemidir. Fms den alınabilecek en yüksek puan skoru 21’dir (Cook, Burton, Kiesel, Rose, Braynt, 2010). Fonksiyonel hareket analizi sonucunda elde edilen top-lam skorların 14’den düşük olması kişilerde yaralanma riskinin yüksek olduğunu, toplam skorların 14’ün üstünde olması ise yaralanma riski-nin daha düşük olduğunu göstermektedir (Kiesel, Plisky, Voight, 2007).

Zayıf hareket kalıpları yaralanma olasılığını arttırabilen elverişsiz biyomekanik sonuçlar doğurabilir. Sporcuların antrenman ve müsaba-

Selin BAİKOĞLU

221

ka programını aksatmadan izleyebilmeleri için sportif yaralanmalar-dan korunabilmeleri, yaralanmaya neden olan etkenlerin ve farklı spor branşlarına özgü yaralanma profillerinin belirlenmesinin önemli olduğu düşünülmektedir (Çiçek, Naz, Ergün, 2007). Fms testi yaralanma riski tasıyan sporcuların belirlenmesine yardımcı olabilecegi (Yeung, Cleves, Griffiths, Nokes, 2016) gibi sporcuların performanslarını geliştirmeleri içinde etkili bir yöntem olarak kullanılabilir (Kraus, Schutz, Taylor, Doy-scher, 2014).

Tüm bu bilgiler ışığında çalışmamızın amacı 8 haftalık uygulanan basketbol antrenmanlarının yanında uygulanan düzeltici egzersiz prog-ramının genç erkek basketbol oyuncularında fonksiyonel hareket tara-ması (fms) skorunun gelişimini incelemektir.

1.YÖNTEM

Çalışmaya katılan deneklerin seçiminde yapı özellikleri bakımından boy, kilo, yaş özellikleri birbirine benzer yapı gösteren, ayrıca çalışmaya herhangi bir iskelet ve kas rahatsızlığı olmayan basketbolcular seçilmiş-tir. Çalışmamızı etkileyecek olan bütün bu olumlu ve olumsuz faktör-ler değerlendirildikten sonra çalışmamızın denek grubunu 11-13 yaşları arasındaki 19 sağlıklı erkek basketbolcu oluşturmaktadır. Çalışmaya ka-tılan katılımcıların yaş, boy, vücut ağırlıkları, el bileği çapı ve tibia boyu ölçülerek değerler kaydedilmiştir.

Sporcular çalışma öncesinde sözlü şekilde detaylı olarak bilgilendi-rildi ve ailelerinden izin formunu okuduktan sonra kabul edip imzaları istendi. Deneklere yapılması planlanan uygulama ve testler akşam 18:00-20:00 saatleri arasında yapılmıştır

1.1.Veri Toplama Araçları

Çalışmaya katılan katılımcıların boy uzunlukları hassaslık derecesi ± 0.01 mm olan ile vücut ağırlığı ölçümleri ise hassaslık derecesi ± 0.1 kg olan elektronik baskülle çıplak ayakla şort ve tişörtler antrenman kı-yafetleri ile ölçülmüştür. El bilek çapı ve tibia boyu katlanabilir mezura yardımıyla ölçülmüştür.


222

1.2.Fonksiyonel Hareket Tarama Testi

2006 yılında Gray Cook tarafından geliştirilen fonksiyonel hareket tarama testi (fms) kullanılarak genç basketbolculardan ölçümler alın-mıştır. (Cook, Burton, Hoogenboom, 2006). Uygulanan testteki hareket-ler sırasıyla, derin çömelme, yüksek adımlama, tek çizgide hamle, omuz mobilitesi, aktif düz bacak kaldırma, gövde stabilite şınavı ve rotasyon stabilitesidir. Basketbolculara testlere başlamadan önce sözlü olarak fms testi hakkında ayrıntılı olarak bilgi verilmiş ve uzman kişi tarafından uygulamalı olarak gösterilmiştir. Her bir hareket için 3 kez ölçüm alın-mıştır. Basketbolculardan uygulama esnasında herhangi bir rahatsızlan-ma olması ya da kendini iyi hissetmemesi gibi bir durum gözlenmesi halinde testin sonlandırılacağı bildirilmiş olmasına rağmen herhangi bir rahatsız duruma rastlanmamıştır.

Testten alınan puanlar test sonunda kaydedilmiştir. Her bir hareket için 0-3 arasında puan verilmiş. Sporcuların hareket sonunda aldıkları puanların en düşük olanı değerlendirmeye alınmıştır.

1.3. Fonksiyonel Hareket Tarama Testinin Uygulaması

1.3.1. Derin Çömelme (Deep squat)Bu test deneklerin vucudunun sag ve sol tarafın simetrik uyumu

ile tam comelme ve kalkma hareketini doğru şekilde yapabilirliklerinin belirlenmesi amacıyla uygulanmaktadır. Kişilerden cubugu dirsekler ve omuz 900 olacak sekilde basın ust kısmında tuttuktan sonra kollarını kaldırabildikleri kadar yukarı kaldırmaları ve bacaklar omuz genisligin-de acıkken yapabildikleri en fazla comelme hareketini yapmaları ve ka-labildikleri süre boyunca aynı pozisyonda kalkmaları istendi. İstenilen doğru şekilde derin çömelme hareketini yapabilen bireylere 3 puan ve-rildi. Dengesini sağlayamayan katılımcılara ayaklarının altına test apa-ratı konularak desteklendi ve aynı hareketi yapmaları istendi. Hareketi tamamlayabilen sporculara 2 puan verildi. Test çubuğunu baş üstünde tutarak tam çömelme yapamayan ve dengesini sağlayamayan çocuklara 1 puan verildi. Uygulama sırasında ağrı hissedenlere 0 puan verilerek puanlama yapıldı.

Selin BAİKOĞLU

223

Şekil 1. Derin Çömelme (Deep Squat)1.3.2. Yüksek Adımlama (Hurdle step)Bu test deneklerin vücudunun sag ve sol tarafının asimetrik uyumu

ile sag ve sol ayagın engel uzerinden gecirildikten sonra denge kaybı ya-şamadan topugu yere değdirmesiyle birlikte ayagını geriye doğru ceke-bilmesinin belirlenmesi amacıyla yapılmaktadır. Deneklerden test çubu-ğunu omuzlarının üstünde omuzlarına değecek şekilde tuttuktan sonra ayak parmak uçlarının test aparatına değecek şekilde pozisyon almaları istendi. Ayağını kalça ve dizini bükerek lastiğin üzerinden geçip ayağını yere değdirdikten sonra tekrardan eski pozisyonuna gelen katılımcılara 3 puan verildi. Hareket esnasında dizi içeri yada yana kayan, çubuğu omuzlarının üstünde dengede tutamayan kişilere 2 puan verildi. Denge-sini koruyamayan bireylere 1 ve ağrı hisseden bireylere 0 puan verilerek puanlama yapıldı. Hareket sol ve sağ ayak için tekrarlandı.


224

Şekil 2. Yüksek Adımlama (Hurdle Step)1.3.3. Düz Çizgide Hamle (İnline lunge)Testin yapılış amacı tek ayakla asimetrik ileri hamle yaparak adım-

lamak ve denge kaybı yaşamadan adımı geriye cekmektir. Genç basket-bolculardan test aparatının uzerinde çubuğu bas, sırt ve kalcaya temas edecek sekilde bir el ense cukurunda diger el bel cukurunda olacak se-kilde tutarak dik bir pozisyon alması istendi. Çubuğun dik pozisyonunu koruyarak ayrıca dengesi bozulmadan bir adımı ileri ve geriye doğru hareket ettiren katılımcılara 3 puan, çubuğun dik pozisyonu değişen bireylere 2 puan ve dengesinde bozulma yaşayan katılımcılara 1 puan verildi. Ağrı hisseden bireyler testi tamamlayamadılar ve 0 puan verildi. Sağ ve sol bacak için test tekrarlandı.

Şekil 3. Düz Çizgide Hamle (İnline Lunge)

Selin BAİKOĞLU

225

1.3.4. Omuz Mobilitesi (Shoulder mobility)Omuz mobilitesi testinin amacı katılımcının once gogus hizasında

birleştirdigi yumruklarını daha sonra bir eli yukarıdan diger eli aşagı-dan olmak uzere sırt bolgesinde birleştirmesidir. Ktılımcıların yumruk-ları sırt bölgesinde birbirine olan uzaklığı bir yumruk mesafesindeyse 3 puan, 1- 1,5 yumruk mesafesindeyse 2 puan ve 1,5 yumruk mesafe-sinden fazlaysa 1 puan alarak puanlamaları yapıldı. Test sırasında ağrı hisseden bireyler 0 puan aldılar.

Şekil 4. Omuz Mobilitesi (Shoulder Mobility)

1.3.5. Aktif Düz Bacak Kaldırma (Active straight leg raise)

Katılımcının her iki bacağı gergin durumda iken, bir bacağını yerden kaldırmadan diğer bacağını kalcanın bitiminde yere dik olarak tutulan dikmeyi gececek şekilde kaldırması testin yapılış amacını oluşturmak-tadır. Yerdeki bacak sabit kalacak şekilde diğer bacak dikmeye yaklaşır yada geçerse 3 puan, aktif bacak 600 lik açıda kalır ya da geçerse 2 puan, aktif bacak 600 nin altında kalırsa 1 puan alarak puanlamaları yapıldı. Test sırasında ağrı hisseden bireyler 0 puan aldılar. Test her iki bacak aktif olacak şekilde tekrarlandı.


226

Şekil 5. Aktif Düz Bacak Kaldırma (Active Straight Leg Raise)

1.3.6. Govde Stabilite-Şınav (Trunk stability push up)

Bu testin amacı erkekler icin başparmaklar alın hizasında, kadınlar icin başparmak cene hizasında iken gogsu, dirseklerdeki acı 900 ye ge-linceye kadar, yere yaklaştırmak ve tekrar başlangıc pozisyonuna don-mektir. Genç erkek basketbolculardan başparmak alın hizasında iken 1 tekrar yapıldı ve gecikme olmadan tekrardan kalkanlara 3 puan, baş-parmak çene hizasında iken 1 tekrar yaptı ve gecikmeden kalkanlara 2 puan, 1 tekrar bile yapamayan deneklere ise 1 puan verilerek puanlama yapıldı. Test sırasında ağrı hisseden bireyler 0 puan aldılar.

Şekil 6. Govde Stabilite-Şınav (Trunk Stability Push up)

Selin BAİKOĞLU

227

1.3.7. Rotasyon Stabilitesi (Rotary stability)Hareketin amacı gövdenin rotasyonunu once diyagonal olarak daha

sonra unilateral olarak dengeyi kaybetmeden yapmaktır. Deneklerden ünilateral yonde, gövde yere paralel şekilde, hizalanma bozulmadan bir tekrar yapmaları istendi. Kol-bacakları test tahtasının üzerinde iken dir-seğin dize 1 kere temas ettiren deneklere 3 paun, vücut dengesi bozula-rak dirseğini dize 1 kere temas ettiren deneklere 2 puan ve hiçbir tekrar gerçekleştiremeyenlere 1 puan verildi. Test sırasında ağrı hisseden bi-reyler 0 puan aldılar.

Şekil 7. Rotasyon Stabilitesi (Rotary Stability)

1.4. Uygulanan Düzeltici Egzersizler

Basketbolculara haftanın antrenman programının yanında haftanın 3 günü düzeltici egzersiz programı da uygulanmıştır. Fms ön test ve son test arasında 8 haftalık antrenman ve düzeltici egzersiz programı hazır-lanmıştır. Düzeltici egzersiz hareketlerinin seçim aşamasında fizik te-davi uzmanının ve fizyoterapistin görüşlerine başvurulmuş ortak karar doğrultusunda program hazırlanmıştır. Düzeltici egzersizler 10 tekrar ve 2 set şeklinde planlanmıştır. Seçtiğimiz düzeltici egzersiz hareketleri fonksiyonel hareket tarama testinde uygulanan hareketlerle birebir eş-leştirme yapılarak planlanmıştır. Derin çömelme hareketi için fmt yar-dımı ile derin çömelme, gövde stabilitesi ve rotasyon stabilitesi için yer minderi üzerinde t-omurga rotasyonu, yüksek adımlama ve düz çizgide hamle için ayak bileği mobilite hareketi, omuz mobilitesi için dört ayak pozisyonunda t-omurga rotasyonu, aktif düz bacak kaldırma için kuv-vet bandı ile bacağı destekleme düzeltici egzersiz hareketleri etkili olan bölgelere göre eşleştirilerek uygulanmıştır.


228

1.5. Çalışma Protokolü

Sporcular planlanan antrenman programına başlamadan önce ve antrenman programını sonlandırılmasıyla birlikte fonksiyonel tarama testine tabi tutulmuştur. Ön test değerleri alındıktan sonra her antren-man öncesinde 5 dakikalık aktif ısınmanın ardından ortalama 50 daki-ka süren düzeltici egzersiz antrenman programı uygulanmış akabinde sporcular rutin antrenmanlarına katılmışlardır. 8 hafta süreyle haftada 3 gün uygulanan düzeltici ve rutin antrenman programlarının ardından son test olarak fonksiyonel hareket taraması analizi yapılmıştır.

1.6. İstatistiksel Analiz

Çalışmamızda test ölçümlerimiz bittikten sonra elde ettiğimiz veri-lerin analizleri SPSS 20 paket programı ile değerlendirilmiştir. Araştır-mamızdaki parametreler denek grubunun antropometrik ölçüm değer-leri, fms ön test ve son test değerleri çalışmamızın değişkenleri olarak kaydedilmiştir. Elde ettiğimiz verilerin normal dağılıma sahip olup ol-madığının belirlenmesi için Shapiro Wilks normallik testi ve ön test ve son test skorlarının istatistiksel farkları Wilcoxon İşaretli Sıralar Testi ile belirlenmiştir. p≤0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

2. BULGULAR

Tablo 1. Basketbolcuların antropometrik ölçüm değerleri

Parametre N Minimum MaximumOrtalama ± Standart Sapma

Yas (yıl)Vücut Ağırlıkları (kg)Boy (cm)El bileği (cm)Tibia (cm)Valid N (listwise)

191919191919

11301351526

13621571743

11,68±,820 39,26±7,578143,00±7,18815,53±,964 36,00±5,774

Tablo 1 de çalışmamıza katılan 19 basketbol oyuncusunun antropo-metrik özelliklerinin ortalama değerlerini incelediğimizde, yaş ortala-ması 11,68 (±,820), vücut ağırlıkları 39,26 (±7,578), boy uzunluğu 143,00

Selin BAİKOĞLU

229

(±7,188), el bileği kalınlığı 15,53(±,964) ve tibia uzunluğu 36,00(±5,774) olarak görülmektedir.

Tablo 2. Düzeltici egzersiz öncesi fms test değerleri ve düzeltici eg-zersiz sonrası fms test ölçüm değerlerinin karşılaştırılması

ParametreOrt Ss z p

Derin Çömelme Ön Test Derin Çömelme Son Test

2,212,63

,419,496

-2,828b ,005

Yüksek Adımlama Sol Bacak Ön TestYüksek Adımlama Sol Bacak Son Test

2,212,53

,535,612

-2,449b ,014

Yüksek Adımlama Sağ Bacak Ön TestYüksek Adımlama Sağ Bacak Son Test

2,322,53

,582,612

-1,414b ,157

Düz Çizgide Hamle Sol Bacak Ön TestDüz Çizgide Hamle Sol Bacak Son Test

2,322,68

,478,478

-2,333b ,020

Düz Çizgide Hamle Sağ Bacak Ön TestDüz Çizgide Hamle Sağ Bacak Son Test

2,212,64

,413,498

-2,818b ,005

Omuz Mobilitesi Sol Ön TestOmuz Mobilitesi Sol Son Test

2,792,81

,579,594

-1,000b ,317

Omuz Mobilitesi Sağ Ön TestOmuz Mobilitesi Sağ Son Test

2,842,80

,501,514

-,577b ,564

Aktif Düz Bacak Kaldırma Sol Ön TestAktif Düz Bacak Kaldırma Sol Son Test

3,003,00

,00,00

,000c 1,000

Aktif Düz Bacak Kaldırma Sağ Ön TestAktif Düz Bacak Kaldırma Sağ Son Test

3,003,00

,00,00

,000c 1,000

Gövde Stabilite Şınav Ön TestGövde Stabilite Şınav Son Test

1,892,00

,489,333

-1,000b ,317

Rotasyon Stabilite Sol Ön TestRotasyon Stabilite Sol Son Test

1,531,80

,513,658

-2,333b ,020

Rotasyon Stabilite Sağ Ön TestRotasyon Stabilite Sağ Son Test

1,631,95

,486,405

-2,449b ,014

Fms Toplam Skor Ön TestFms Toplam Skor Son Test

16,6317,74

1,6061,695

-2,480b ,013


230

Tablo 2 de Basketbolcuların fms derin çömelme, sol ayak yüksek adımlama, düz çizgide hamle, rotasyon stabilitesi ve toplam skor test so-nuçları son testte göre pozitif şekilde anlamlı artış göstermiştir (p≤0.05). Ayrıca fms alt testlerinden sağ ayak yüksek adımlama, gövde stabilite, aktif düz bacak kaldırma, omuz hareketliliği sonuçlarında ön-son test-lerde anlamlı bir farklılığa rastlanmamıştır.

3. TARTIŞMA

Adölesan dönemde hızlı boy artışıyla birlikte görülen sporda doku ve kas yaralanmalarının sık sık yaşandığı görülmektedir. Bu dönemdeki çocukların yoğun spor programları içerisinde olması sakatlanma risk-lerinin artmasına sebep olmaktadır. Fms uygulaması son zamanlarda sporcuların sakatlanma riskinin yüksek olduğu bölgelerin belirlenmesi için etkili bir yöntem olarak uıygulanmaya başlamıştır. Bu yöntem paha-lı olmadığı ve temel fiziksel hareketlerin kolaylıkla uygulanabilir olduğu için sporcuların performanslarını arttırmak ve sporcu sağlığını korumak için antrenörler ve takım kulüpleri tarafından sıklıkla tercih edilen bir koruyucu ve belirleyici yöntem olarak kullanılmaktadır. 8 haftalık ant-renman programıyla birlikte planlanan düzeltici egzersizlerin adölesan dönemdeki basketbolcuların fonksiyonel hareket taraması test sonuç-larına etkisinin araştırılması amacıyla yaptığımız çalışmada çocukların ön test toplam skorlarının 16,63(1,606) iken son test toplam skorlarının 17,74 (1,695) e yükseldiği ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu görül-mektedir (p<0,05). Çalışmamızın sonucunda düzeltici egzersizlerle birlikte uygulanan antrenman programının fms toplam skorlarındaki artışın sağlanmasına neden olduğunu göstermektedir. Skorlardaki bu yükselme, genç basketbolcuların kas kuvvetini ve motor kontrolünün arttığını, sitabilitesini ve mobilitesini içeren hareketlerin geliştiğini ve zayıf bölgelerin tespiti sağlanarak sakatlanma riskinin azaltılabileceğini bize göstermektedir.

Liao ve ark. (2019) çalışmalarında 12-13 yaş aralığında 144 antren-mansız kızlar arasındaki hareket kalitesi ve kondisyon performansı üze-rine fonksiyonel kuvvet eğitimi (FST) etkilerini değerlendirmek ama-cıyla yaptıkları çalışmada denek ve kontrol grubu olarak deneklerini rastgele ayırmıştır. Denek grubuna ilk 6 haftada 10 fonksiyonel hareket

Selin BAİKOĞLU

231

düzenleyici egzersiz ve sonraki 6 haftada 10 fonksiyonel kuvvet artırma egzersizi, toplamda 12 hafta boyunca egzersiz uygulanmıştır. Kontrol grubuna herhangi bir egzersiz programı uygulaması yapılmamıştır. De-nekler testin başında ve sonunda hareket kalitesi ve fitnes performansı yönünden test edilmiştir. Çalışmalarının sonucu olarak kontrol grubuna kıyasla, denek grubundaki antrenmansız sağlıklı kızlar arasında hare-ket kalitesi, kas gücü, esneklik ve gücün iyileştirilmesinde daha etkili olabileceği gözlenmiş, sporcu iyileşmesi ve yaralanma önlemeye katkı sağlayabileceğini belirtmişlerdir (Liao, Li, Wang, 2019)

Basketbolda alt ekstremite sakatlıklarının daha yoğun yaşandığı dü-şünüldüğünde gelişimi devam etmekte olan çocukların sakatlanma risk-lerini aza indirmek amacıyla bacak kaslarının geliştirilmesi gerekmek-tedir. 8 hafta boyunca yaptığımız düzeltici egzersizlerle birlikte derin çömelme, yüksek adımla ve düz çizgide hamle hareket sonuçlarının ista-tistiksel olarak anlamlı şekilde arttığı görülmektedir (p<0,05). Düzeltici egzersiz uygulamasının bacak kaslarının kuvvetlenmesi ve esnekliğinin artmasında yararlı olduğu görülmektedir.

Lee ve ark. (2019) 20 genç erkek futbol oyuncusunu fms taraması yapmış ve total fms skor sonuçlarının 14 ün üstünde çıkan/çıkmayan futbolcuları 2 gruba ayırmıştır. Sporculara sürat ve çeviklik testleri uy-gulamışlar. Test sonuçlarında anlamlı farklılıkların olduğu ve fms top-lam skorlarının 14 ün üzerinde olan futbol oyuncularının daha başarılı olduğu geri bildiriminde bulunmuşlardır. Çalışmalarının sonucu olarak Fms skor sonuçlarının futbolcuların performansları üzerinde olumlu et-kisi olabileceği geri bildiriminde bulunmuşlardır (Lee, Kim, Kim, 2019).

Yıldız ve arkadaşları tenis oyuncularında 8 haftalık antrenman prog-ramıyla birlikte uygulanan düzeltici egzersizlerin tenis oyuncularının fms toplam skorlarında ve sağ-sol dinamik dengeleri üzerinde olumlu etkisinin olduğunu çalışmalarının sonucu olarak bildirmişler (Yıldız, Pı-nar, Gelen, 2019).

Yapılan düzeltici egzersiz hareketlerinin sol ayak yüksek adımla-ma test sonuçlarında anlamlı bir düzelme yaratmasına rağmen sağ ayak yüksek adımla test skorlarında (kısmen bir yükselme olduğu) istatistik-sek olarak anlamlı bir yükselme olmadığı görülmektedir. Uygulanan


232

düzeltici egzersiz programının sonucunda iyileşme görülen hareketlerin yanında fms alt testlerinden gövde stabilite, aktif düz bacak kaldırma, omuz hareketliliği sonuçlarında ön test ve son testlerde istatiksel olarak anlamlı bir farklılığa rastlanmamıştır.

Üçer ve ark. çalışmalarında 11-12 yaş grubu kız ve erkek yüzücüle-rin fms ortalamalarının karsılastırılması sonucunda aktif bacak kaldır-ma, govde rotasyon dengesi parametresi ve toplam puan parametresin-de anlamlı farklılığın olduğunu belirtmişlerdir (Üçer, Tok, Günay, Çelik, 2017). Aktuğ ve arkadaşlarının 13 elit kadın voleybolcular ile birlikte yap-tıkları çalışmalarında antrenman programının yanında uyguladıkları 12 haftalık düzeltici egzersiz programının sonunda voleybolcuların derin comelme, yuksek adımlama, tek cizgide hamle, govde stabilite sınavı ve rotasyon stabilitesinde istatiksel olarak anlamlı bir fark yaratmadığını vurgulamışlardır. Yaptıkları çalışmanın sonucu bizim çalışmamızın so-nuçlarıyla benzerlik gösterdiği görülmektedir (Aktuğ, Aka, Akarcesme, Çelebi, Altundağ, 2019).

4. SONUÇ

Elde ettiğimiz verilerin analizleri sonucunda ilk olarak söyleyebili-riz ki fms test skorlarının çocukların sakatlanma olasılıklarının yüksek olduğu kas gruplarının ve bölgelerinin tespiti için uygun bir yöntem olarak kullanılabileceğidir. Bu nedenle antrenör ve antrenör yardımcı-larının fms uygulaması ile ilgili bilinçlendirilmeli ve belirli aralıklarla sporculara fms ölçümlerinin yapılması ve değerlendirilmesi gerekmek-tedir. İkinci olarak, adölesan dönemdeki çocuklarda fms test uygulama-sıyla belirlenen zayıf ve dengesiz hareketlerin antrenman programıyla birlikte uygulanan düzeltici egzersiz hareketleri çocukların risk altında oldukları zayıf bölgelerin ve kas gruplarının gelişiminde etkili bir mü-dahele yöntemi olarak uygulanabilmektedir.

Çalışmamızın örnekleminin sadece erkek basketbol oyuncularının oluşturması ve uygulanan antrenman programının ve düzeltici egzersiz programının kısa sayılabileceği 8 haftalık bir süre olması çalışmamızın sınırlılıkları olarak kabul edilebilmektedir. Fonksiyonel tarama testinin sporcuların egzersiz performansları üzerindeki etkilerini daha iyi anla-

Selin BAİKOĞLU

233

mak için, daha kontrollü ve sistemli çalışmalara gereksinim vardır. Ge-nel olarak, bugüne kadar fms uygulamaları ile ilgili rapor edilen mü-tevazi oranları daha iyi ve doğru şekilde tespit edebilmek için cinsiyet farklılıkları, yaş farklılıkları ve branş farklılıklarının dahil edilerek çalış-ma örnekleminin daha geniş olduğu fms testlerinin yapılmasına ihtiyaç vardır.

KAYNAKÇA

1. Acıkada, C. ve Ergen, E. (1990). Bilim ve Spor, Ankara: Buro Ofset Matbaacılık.

2.Akkoç, O. ve Kırandı, Ö. (2019). Investigation of the effect of long-term pilates and step aerobic exercises on functional movement scree-ning scores. Journal of Education and Training Studies. 7(6), 33-41. https://doi.org/10.11114/jets.v7i6.4206.

3.Akkoç, O., Çalışkan, E. and Bayramoğlu, Z. (2018). Effects of pas-sive muscle stiffness measured by Shear Wave Elastography, muscle thickness, and body mass index on athletic performance in adolescent female basketball players. Med. Ultrason, 20(2), 170-176. Doi: 10.11152/mu-1336.

4.Aktug, Z.B., Aka, H., Akarcesme, C., Çelebi, M.M. ve Altundağ, E. (2019). The effects of corrective exercises on functional movement screen tests of elite female volleyball players. Turk J Sports Med., 54(4), 233-41. Doi: 10.5152/tjsm.2019.137.

5.Bavlı, Ö. ve Kozanoğlu, E. (2008). Adölesan basketbolcularda mev-kilere göre yaralanma türleri ve nedenleri. Sağlık Bilimleri Tıp Dergisi, 22(2), 77-80.

6.Carolyn, A. Rose, S.M., McAllister, J.R. and Meeuwisse, W.H. (2007). A prevention strategy to reduce the ıncidence of ınjury in high school basketball: a cluster randomized controlled trial. Clin J Sport Med, 17(1), 17-24.

7.Chorba, R.S., Chorba D.J., Bouillon, L.E., Overmyer, C.A. and Lan-dis, J.A. (2010). Use of a functional movement screening tool to deter-mine injury risk in female collegiate athletes. N Am J Sports Phys Ther (NAJSPT), 5(2), 47-54.


234

8.Cook, G., Burton, L., Kiesel, K., Rose, G. and Braynt, M.F. (2010). Editors. Movement: Functional Movement Systems: Screening, Assess-ment, and Corrective Strategies. 1st ed. Aptos: On Target Publications.

9.Cook, G., Burton, L., and Hoogenboom, B. (2006). Pre-participa-tion screening: the use of fundamental movements as an assessment of function–part 1. N Am J Sports Phys Ther, 1(2), 62-72.

10.Cook G., Burton L, Hoogenboom BJ and Voight M. (2014). Fun-ctional movement screening: the use of fundamental movements as an assessment of function - part 1. Int J Sports Phys Ther. 9(3), 396-409.

11.Çalışkan, E., Akkoç, O., Bayramoğlu, Z., Gözübüyük B.Ö., Kural, D., Adaletli, İ. and Azamat, S. (2019). Effects of static stretching duration on muscle stiffness and blood flow in the rectus femoris in adolescents. Medical Ultrasonography, 21(2) Doi: 10.11152/mu-1859.

12.Çiçek, E., Naz, İ. ve Ergün M. (2007). Bayan basketbol oyuncula-rında yaralanma profili. Spor Hekimliği Dergisi, 42(4), 131-136.

13.Emery, M., Rose, M.S., McAllister, J.R. and Meeuwisse, W.H. (2007). A Prevention Strategy to Reduce the Incidence of Injury in High School Basketball: A Cluster Randomized Controlled Trial, Clin J Sport Med, 17(1), 17-24. https://doi.org/10.1097/JSM.0b013e31802e9c05.

14.Kiesel, K., Plisky, P.J. and Voight, M.L. (2007). Can serious injury in professional football be predicted by a preseason functional move-ment screen? N Am J Sports Phys Ther (NAJSPT), 2(3), 147-58.

15.Kosar, N.S., Demirel, H.A., Aydog, T.S. ve Doral, M.N. (2006). Adolesanlarda Sporcu Saglıgı. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci, 2(7), 25-33.

16.Kraus, K., Schutz, E., Taylor, W. R., and Doyscher, R.(2014). Efficacy of the functional movement screen: a review. The Journal of Strength & Conditioning Research, 28(12), 3571-3584. Doi: 10.1519/JSC.0000000000000556.

17.Lee, S., Kim, H. and Kim, J. (2019). The Functional Movement Sc-reen total score and physical performance in elite male collegiate soccer players. J Exerc Rehabil, 15(5), 657-662. Doi: 10.12965/jer.1938422.211

18.Liao, T., Li, L., and Wang, Y.T. (2019). Effects of functional stren-gth training program on movement quality and fitness performance

Selin BAİKOĞLU

235

among girls aged 12-13 years. J Strength Cond Res, 33(6), 1534-1541. Doi: 10.1519/JSC.0000000000002190.

19.Üçer, O., Tok, İ., Günay, E. ve Çelik, A. (2017). Yas grubu yu-zuculerde fonksıyonel hareket taraması test puanlarının belırlenmesı ve degerlendırılmesı. Atatürk Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Der-gisi, 19 (4), 1-11.

20.Yeung, J., Cleves, A., Griffiths, H., and Nokes, L.(2016). Mobility, proprioception, strength and FMS as predictors of injury in professional footballers. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 2(1), e000134. http://dx.doi.org/10.1136/bmjsem-2016-000134.

21.Yildiz, S., Pınar, S, and Gelen, E. (2019). Effects of 8-week functi-onal vs. traditional training on athletic performance and functional mo-vement on prepubertal tennis players. J Strength Cond Res, 33(3), 651-661. Doi: 10.1519/JSC.0000000000002956.

JİNEKOLOJİK KANSERLER VE OMENTİN

236


Tuba TEKİN1, Gülbahtiyar DEMİREL2

1Arş. Gör., Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Sivas / Türkiye

2Doç. Dr., Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ebelik Bölümü, Sivas / Türkiye

Öz: Omentin visseral yağ dokusundan salgılanan bir adipokindir. Vücutta omentinin anti-inflamatuar, antiaterojenik, antikardiyovaskü-ler, antidiyabetik etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Omentinin sinyal yolaklarında inflamatuar tepkilerde ve hücre farklılaşmasında rol oyna-masından dolayı omentin gen polimorfizminin kanser ile ilişkisi, kanser türlerinde omentin düzeyleri, omentin ve kanser ilişkisi araştırılmakta-dır. Jinekolojik kanserler (endometrium, serviks, over, vulva ve vajina vb.) kadınlardaki morbidite ve mortalitenin en önemli sebeplerindendir. Anti-inflamatuar rolü nedeniyle omentinin kanser patogenezinde etki-li ve özellikle obezite ile ilişkili meme kanseri, endometrial kanser ve polikistik over sendromunda katkısının olabileceği düşünülmektedir. Çalışmalarda omentin düzeylerinin over, endometrial ve meme kanserli kadınlarda daha düşük olduğu saptanmıştır. Bu nedenle hem jinekolojik hem de diğer kanser türlerinde omentin düzeyleri potansiyel yeni bir biyolojik belirteç olabilir.

GİRİŞ

Günümüzde kanser, diyabet, kalp-damar ve solunum yolu hasta-lıkları gibi bulaşıcı olmayan hastalıklar küresel ölümlerin çoğundan sorumludur. Kanser vakaları %21 görülme oranı ile en yaygın görülen

Tuba TEKİN, Gülbahtiyar DEMİREL

237

bulaşıcı olmayan hastalıklar sıralamasında ikinci sıradadır (Türkiye Ha-nehalkı Sağlık Araştırması, 2018). Kanser insidansı ve mortalite oranı dünya çapında hızla artmakta olup erkekler arasında akciğer kanseri en sık görülen kanser türüdür. Bunu insidans bakımından prostat ve kolorektal kanser; mortalite bakımından karaciğer ve mide kanseri izle-mektedir. Kadınlar arasında ise meme kanseri en sık tanı alan kanserdir, bu kanseri kolorektal ve akciğer kanseri; mortalite bakımından serviks kanseri takip etmektedir (Bray, Ferlay, Soerjomataram, Siegel, Torre, Je-mal, 2018).

Dünyada ve ülkemizde meme kanserinden sonra morbidite ve mor-talitenin önemli sebeplerinden birisi jinekolojik (endometrium, serviks, over, vulvar ve vajinal) kanserlerdir. (Özgül ve Kitapçı, 2019; Uçar ve Bekar, 2010). Obezite, jinekolojik kanserlerde karsinogenezis sürecine neden olan risk faktörlerinden birisidir. Jinekolojik kanserlerde karsi-nogenezisi tetikleyen obezite sonucu artan adipoz dokuda aromataz aktivitesinin artması ile birlikte dolaşımdaki androjenler östrojene dö-nüşmektedir. Obez bireylerde sex hormon bağlayıcı globulin yapımı azalmakta ve dolaşımdaki serbest steroid seviyesi artmaktadır. Obez kadınlarda premenopozal dönemde anovulasyon ve oligoovulasyon sık görülmektedir. Bu durumda obez kadınlarda yetersiz progesteron üretimine bağlı olarak karşılanmamış östrojen bulunmaktadır (Selçuk, Küçükyıldız, Güngör, Ayhan, 2016).

Adipoz dokudan hormon, sitokin, kemokin, büyüme faktörleri, komplement proteinleri gibi maddeler salgılanmaktadır. Bu maddeler vücutta; besin alımı, enerji dengesi, insülin aktivitesi, lipid ve glikoz me-tabolizması, kan basıncı ve koagülasyon üzerinde etkili olmaktadır. Bu etkileri nedeniyle adipoz doku endokrin bir organ gibi görev yaparak tüm vücuda etki etmektedir. Leptin, adiponektin, resistin, omentin, re-tinol bağlayıcı protein- 4, fibroblast büyüme faktörü- 21, interlökin- 1, interlökin- 3, interlökin- 4, interlökin- 6, interlökin- 10, TNF- α adipoz dokudan salgılanmaktadır (Gürbüz, Yetiş, Çelikhan, 2016). Adipoz do-kudan salgılanan ve yeni keşfedilen adipokinlerden biri olan omentinin obezite ve obeziteye bağlı subakut inflamasyondaki rolü kanıtlanmıştır (İşgüzar ve Akbulut, 2019). Son yıllarda ise omentinin gen polimorfizmi-nin kanser ile ilişkisi, kanser türlerinde omentin düzeyleri, omentin ve


238

kanser ilişkisi araştırılmaktadır. Bu kitap bölümünde, kadınlarda omen-tin ile meme ve jinekolojik kanserler arasındaki ilişki güncel literatür doğrultusunda tartışılmıştır. Kanıta dayalı verilerin sunulduğu bu kitap bölümünün omentin ve jinekolojik kanserler arasındaki ilişki konusun-da sağlık profesyonellerine yön gösterici olacağı öngörülmektedir.

1. OMENTİN KEŞFİ VE YAPISI

İntelektin olarak da adlandırılan omentin ilk olarak bağırsaktaki Paneth ve endotel hücrelerinde eksprese edilmiştir (Tsuji ve diğ, 2001). Daha sonra Yang ve diğ. (2006) tarafından omentinin visseral yağ doku-sundan salgılanan spesifik sekretuar protein olduğu ortaya konmuştur. Bu çalışmada adipoz dokudaki DNA havuzunda omentin geninin; lep-tin, adiponektin gibi diğer adipokinleri üreten genlerden daha yaygın bulunduğu saptanmıştır.

Omentin 313 amino asitten oluşan bir protein yapısındadır. Omen-tinin aminoterminal kısmı hidrofobiktir. 17 ve 18. amino asitler arasında bölünme gerçekleşmesiyle 296 amino asitlik bir peptid elde edilmekte-dir. Bu peptidin moleküler ağırlığı 33 kDa’dır ve sekresyon fonksiyonu bulunmaktadır. Omentinin aminoterminal kısmı yapı itibariyle beta ve gama zincir yapılı fibrinojen, peroksizom proliferator aktive reseptör gama anjiopoetin– related (PGAR) ve tenazin gibi globuler yapıdaki proteinlere benzemektedir (Terekeci ve Top, 2008). Omentinin deri altı ve omental adipositlerde insülinle uyarılmış glikoz taşınmasını arttırdı-ğı bulunmuştur. Bu nedenle obezite ve komorbiditeleri patogenezinde rol oynayabileceği düşünülmektedir (Yang ve diğ, 2006).

2. OMENTİN VE METABOLİZMA ÜZERİNE ETKİLERİ

Omentinin visseral yağ dokusundan salgılanan bir protein olduğu-nun keşfedilmesi ile birlikte metabolizma üzerine etkileri incelenmiştir. Obez ve hafif şişman bireylerde omentin düzeylerini inceleyen bir çalış-mada; plazma omentin düzeyleri zayıf bireylerde obez ve hafif şişman bireylerden anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca çalışmada plazma omentin düzeyleri ile beden kitle indeksi (BKİ), bel çevresi ve insülin direnci değerlerinin ters ilişkili olduğu ve obez bireylerde omen-


239

tin gen ekspresyonunun azaldığı ortaya konmuştur (de Souza Batista ve diğ, 2007). Yapılan başka bir çalışmada 4 ay boyunca hipokalorik diyet verilen obez bireylerde ağırlık kaybı sonrasında omentin düzeylerinin anlamlı olarak arttığı ve insülin hassasiyetinin iyileştiği gösterilmiştir (Moreno-Navarrete ve diğ, 2010). Obez çocuklarda yapılan bir çalışma-da omentin düzeyleri kontrol grubundan daha düşük bulunmuştur. Omentin düzeyleri ile BKİ, bel çevresi, insülin ve HOMA-IR skorlarının negatif ilişkili olduğu gösterilmiştir (Çatli, Anik, Abaci, Kume, Bober, 2013). Yine yapılan bir diğer çalışmada omentin düzeyleri kontrol gru-buna göre insülin direnci olan ve olmayan obez bireylerde daha düşük bulunmuştur. Omentin/HOMA-IR indeksi değerlerinin açlık insüline-misi, insülin hassasiyet indeksi, visseral adipozite indeksi ile korelasyon gösterdiği bulunmuştur (Sperling ve diğ, 2016). Obez bireylerde omentin düzeylerinin düşük olduğu ve insülin direnci ile omentin düzeylerinin ilişkili olduğu gösterilmiştir (Sperling ve diğ, 2016; Çatli, Anik, Abaci, Kume, Bober, 2013; Moreno-Navarrete ve diğ, 2010; de Souza Batista ve diğ, 2007). Bu nedenle obezite ve obezite ile ilişkili hastalıkların patoge-nezinde omentinin rolü olabilir.

Diyabet hastalığı olan bireylerde omentin düzeylerini inceleyen ça-lışmalara bakıldığında; bir çalışmada tip 1 diyabetli bireylerde omentin düzeylerinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük olduğu görülmüştür (Tan, Pua, Syed, Lewandowski, O’Hare, Randeva, 2008). Başka bir çalışmaya tip 2 diyabetli ve bozulmuş glikoz toleransı olan bireyler dahil edilmiştir. Kontrol grubuna göre diyabetli ve bozulmuş glikoz toleransı olan bireylerde omentin düzeyleri anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Ayrıca omentin düzeyleri ile BKİ, insülin, açlık plazma glikozu ve HOMA-IR değerlerinin negatif ilişkili olduğu saptanmıştır (Pan, Guo, Li, 2010). Bir çalışmada ise; omentin mRNA eksperesyon düzeylerinin hem hafif şişman/obez bireylerde hem de tip 2 diyabeti olan hafif şişman/obez bireylerde azaldığı bulunmuştur (Cai, Wei, Di, Yu, Bao, Jia, 2009). Yapılan çalışmalar sonucunda diyabetli bireylerde serum omentin düzeylerinin düştüğü gösterilmiştir (Pan, Guo, Li, 2010; Cai, Wei, Di, Yu, Bao, Jia, 2009; Tan, Pua, Syed, Lewandowski, O’Hare, Randeva, 2008). Çalışmalar doğrultusunda serum omentin düzeyinin


240

düşmesinin insülin direnci ve diyabet gelişimine katkıda bulunduğu söylenebilir.

Metabolik sendromun visseral obezite ile ilişkili olduğu gösterilmiş-tir. Omentin visseral yağ dokusundan salgılanması nedeniyle metabo-lik sendromda omentin düzeyleri araştırılmıştır (Tan, Adya, Randeva, 2010). Yapılan bir çalışmada metabolik sendromlu bireylerde omentin düzeylerinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük, aterosk-lerozu olan metabolik sendromlu bireylerde daha da düşük olduğu sap-tanmıştır. Aynı çalışmada omentin düzeyleri ile BKİ, HOMA-IR, açlık kan glikozu, sistolik kan basıncı ve karotis intima media kalınlığının negatif ilişkili olduğu bulunmuştur (Liu, Wang, Bu, 2011). Kontrol gru-bu ve metabolik sendromlu bireylerde yaş, BKİ veya bel çevresi düzel-tildikten sonra kontrol grubuna göre metabolik sendromlu bireylerde plazma omentin düzeyleri anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (Jia-lal, Devaraj, Kaur, Adams-Huet, Bremer, 2013). Bir çalışmada metabolik sendromlu bireylerde koroner arter hastalığının varlığı ve anjiyografik şiddeti ile omentin düzeylerinin ters ilişkili olduğu ortaya konmuştur (Shang ve diğ, 2011). Kardiyovasküler hastalıklarda omentin düzeyleri incelendiğinde; kontrol gruplarına göre iskemik kalp hastalığı olan tip 2 diyabetli bireylerde (El-Mesallamy, El-Derany, Hamdy, 2011) ve akut koroner sendromlu veya stabil angina pektorisli hastalarda (Zhong ve diğ, 2011) serum omentin düzeyleri daha düşük bulunmuştur. Omentin, kan damarlarının vazodilatasyonuna yol açarak ve proinflamatuar sin-yal yolu olan nükleer faktör B sinyal kanalı ile C-reaktif protein kaynak-lı anjiyojenezi azaltmaktadır (Tan, Adya, Randeva, 2010). Bu nedenle, omentin metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalıklarda biyolojik bir belirteç ve/veya farmakolojik ajan olarak kullanılabilir.

Omentinin inflamasyondaki rolü incelendiğinde; AMPK/eNOS sin-yal yolu ile inflamatuar tepkilerde ve hücre farklılaşmasında rol oynadı-ğı gösterilmiştir. Ayrıca C-Jun N-terminal kinaz yolundaki inflamasyon tepkilerini ve hücre farklılaşmasını arttıran aktivasyonu baskıladığı gös-terilmiştir (Booth, Magnuson, Fouts, Foster, 2015). Çalışmaya bakıldı-ğında; inflamatuar bağırsak hastalığı olan Crohn’s hastalarında omental adipoz dokudaki omentin mRNA ekspresyonunun azaldığı bulunmuş-tur (Schäffler, Neumeier, Herfarth, Fürst, Schölmerich, Büchler, 2005).


241

Romatoid artrit hastalarının dahil edildiği başka bir çalışmada sinov-yal sıvıdaki omentin düzeylerinin azaldığı gösterilmiştir (Senolt ve diğ, 2010). Ayrıca insan endotel hücrelerinde C-reaktif protein ve TNF-a’nın neden olduğu NF-κB hücre aktivasyonunun, omentin tarafından önemli ölçüde azaldığı bildirilmiştir (Tan, Adya, Randeva, 2010). Bu nedenle, omentinin proinflamatuar durumlarda anti-inflamatuar bir role sahip olabileceği düşünülmektedir. Yapılan çalışmalardan elde edilen veri-ler ışığında omentinin anti-inflamatuar, antiaterojenik, antikardiyovas-küler, antidiyabetik etkilerinin olduğu ve obezite ile ilişkili metabolik sendroma karşı koruyucu etkilerinin bulunduğu söylenebilir.

3. JİNEKOLOJİK KANSERLER VE OMENTİN

Jinekolojik kanserler, kadınlarda sık görülen bir malignite grubudur ve dünya genelinde tüm kadın kanserlerinin yaklaşık %18’ini oluştur-maktadır. Endometrial, over ve serviks kanserleri sıklıkla görülürken; vajinal ve vulvar kanserler nadir olarak görülmektedir (Akturan, Gü-müş, Özer, Balandız, Erenler, 2019; Goncalves, 2010). Jinekolojik malig-niteler, önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Kuzey Amerika’da endometrium ve over kanseri kadınlarda en sık görülen dördüncü ve beşinci kanser türüdür. Serviks kanseri ise dünya çapında en sık görülen ikinci hastalıktır (Diaz-Padilla, Amir, Marsh, Liu, Mackay, 2012). Omen-tin adipoz dokudaki stromal vasküler hücrelerde eksprese edilmektedir. Omentin potansiyel bir anti-inflamatuar role sahip olup bu anti-inflama-tuar rolü nedeniyle kanser patogenezinde etkili olabilir. Özellikle obezi-te ile ilişkili meme kanseri, endometrial kanser ve polikistik over sendro-munda omentinin katkısının olabileceği düşünülmektedir (Zhou, Chan, Zhou, 2014). Yapılan bir meta-analiz çalışmasında; omentin düzeyleri ile kolorektal, pankreas ve meme tümörleri riski arasında anlamlı bir ilişki olduğu gösterilmiştir (Arjmand, Moradi, Akbari, Mehrad-Majd, 2020). Bu nedenle hem jinekolojik hem de diğer kanser türlerinde omentin dü-zeyleri potansiyel yeni bir biyolojik belirteç olabilir.

3.1. Over Kanseri ve Omentin

Epitelyal over kanseri, kadınlarda ölümün en yaygın nedenleri ara-sındadır (Schmid ve Oehler, 2014). Bu tümörün yüksek ölüm oranının


242

nedeni ise; hastalığın geç tanı alması ve periton boşluğu içinde yaygın olarak metastaz yapmasıdır (Lengyel, 2010). Hastaların %75’inde has-talık ilerlemiş olup, platin bazlı kemoterapi ile birlikte cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Over kanseri moleküler biyoloji ve klinik davranış açısından önemli ölçüde değişen farklı orijinli farklı alt tipleri olan he-terojen bir hastalık olup hastalığın tedavisinde çok az terapötik seçenek bulunmaktadır (Schmid ve Oehler, 2014).

Son yıllarda, birçok adipokin onkolojide prognostik veya prediktif bir belirteç olarak araştırılmıştır. Bu adipokinlerden biri de omentindir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada epitelyal over kanseri (n=41) ve sağ-lıklı bireyler (n=41) çalışmaya dahil edilmiş ve epitelyal over kanserli hastalarda serum omentin düzeyi anlamlı olarak daha yüksek bulun-muştur. Ayrıca serum omentin düzeyleri ile serum CA-125 (kanser an-tijeni 125) düzeyleri arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (Yıldız ve diğ, 2017). İlk ameliyat sonrası seröz over kanseri olan 148 kadının dahil edildiği başka bir çalışmada seröz over kanseri olan kadınlar arasında daha yüksek bir omentin seviyesi belirlenmiştir. 350 ng/mL’lik bir kes-me noktası kullanılan Kaplan-Meier eğrisi sonucunda, ilk ameliyat sıra-sında omentin >350 ng/mL olan kadınların anlamlı bir sağkalım göster-diği saptanmıştır. Kanserin evresi ve derecesi, neoadjuvan kemoterapi kullanımı, BKİ, menopoz durumu, diyabet ve metformin kullanımı gibi faktörler ayarlandıktan sonra, omentin ve genel sağkalım arasında ista-tistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Bu sonuçlar; adipokinin tümör baskılayıcı aktivitesini yansıtması veya over kanseri hücrelerinin omentin üretimini down-regüle etmesi nedeniyle ortaya çıkmış olabilir (Onstad ve diğ, 2015). İleri evre seröz over kanserli 36 hastada yapılan bir çalışmada; 24 hastanın ameliyat sonrası dönemde CA-125 seviyesin-de bir artış olduğu ve bu hastaların 12’sinin serum omentin düzeyinde ilişkili bir azalma olduğu gösterilmiştir. Omentin ve CA-125 düzeyle-ri arasında anlamlı negatif bir korelasyon olduğu bulunmuştur. Çalış-ma sonucu omentinin, tekrarlayan over kanserini saptamada CA-125’e klinik olarak faydalı bir yardımcı olabileceğini göstermektedir (Lewis, Yeung, Mok, Lu, 2017). İleri evre seröz over kanseri, karın içi yağ bi-rikiminin majör bir bölgesi olan omentuma metastaz yapar. Omentum bölgesi over kanseri hücreleri için uygun bir yerdir. İleri evre seröz over


243

kanserli hücrelerin kullanıldığı hücre kültürü çalışmasında; over kanseri hücrelerinin viseral adipoz dokuyu, omentum bölgesinde büyümelerini kolaylaştırmak için omentinin down-regülasyonu yoluyla değiştirdiği-ni göstermiştir (Yeung ve diğ, 2015). Yapılan başka bir hücre kültürü çalışmasında; omentinin adipositler ve over kanser hücresi büyümesin-de glikoz alımı üzerindeki etkilerini ortadan kaldırdığını göstermiştir. Çalışma omentinin, omental mikro-ortamdaki over kanseri hücrelerinde metabolik kaymanın yönlendirilmesinde önemli bir rol oynadığını gös-termektedir (Yeung ve diğ, 2017). Çalışmalardaki klinik bulgular doğ-rultusunda omentin, over kanserinde uygulanacak terapötik stratejiler-de önemli rol oynayabilir.

Pre-diyabetik bir durum olması ve obezite prevalansının yüksek ol-ması nedeniyle polikistik over sendromunda (PKOS) da omentin düzey-leri incelenmiştir. Yapılan bir çalışmada; BKİ bakımından kontrol grubu ile eşleştirilmiş PKOS’lu kadınlarda plazma omentin düzeyleri anlamlı olarak düşük bulunmuştur. PKOS’lu ve normal glikoz toleransına sahip obez olmayan kadınlarda BKİ ve HOMA uyumlu kontrollere kıyasla an-lamlı derecede düşük bir plazma omentin düzeyi gözlenmiştir. PKOS’lu ve normal glikoz toleransına sahip obez olmayan kadınlarda omentin dü-zeyleri BKİ, 2 saatlik postprandial C-peptid ve dolaşımdaki androjenler ile negatif korelasyon göstermiştir. Artmış androjen seviyeleri PKOS’lu kadınlarda omentin-1 seviyelerinin azalmasına katkıda bulunmuştur. PKOS’da görülen postprandiyal hiperinsülinemi ve hiperglisemi, daha düşük omentin seviyelerine daha fazla katkıda bulunmuştur (Choi, Rhee, Kim, Woo, Lee, Sung, 2011). PKOS’ta overlerde adipokinlerin ekspres-yonunu inceleyen bir çalışma; omentin mRNA ekspresyon düzeylerinin kontrol grubuna göre PKOS’lu kadınlarda daha yüksek olduğunu göster-miştir. Omentin ekspresyonu PKOS’lu kadınlarda farklı şekilde düzen-lenmiştir ve PKOS patogenezi üzerinde omentinin olası bir rolü olabilir (Bongrani ve diğ, 2019). PKOS’lu hastalarda PKOS patogenezini ve omen-tin ilişkisini inceleyen daha fazla klinik çalışmaya gereksinim vardır.

3.2. Endometrial Kanser ve Omentin

Endometrial kanser gelişmiş ülkelerde en sık görülen jinekolojik tü-mördür ve prevalansı giderek artmaktadır (Morice, Leary, Creutzberg,


244

Abu-Rustum, Darai, 2016). Endometrial kanser için beş yıllık sağkalım oranları göreceli olarak yüksektir ve erken tanı sayesinde sağkalım oran-ları atış göstermektedir (Shaw, Farris, McNeil, Friedenreich, 2016). Ana risk faktörleri endojen ve eksojen östrojenlere maruziyet ile ilişkili obe-zite, diyabet, erken menarş yaşı, hiç doğum yapmama, ileri yaş (≥55 yaş) ve geç başlangıçlı menopozdur (Morice, Leary, Creutzberg, Abu-Rus-tum, Darai, 2016). Obezite, endometrial kanser gelişimi için en güçlü risk faktörleri arasında yer almaktadır ve özellikle gelişmiş ülkelerde artan obezite prevalansının, endometrial kanser insidansındaki genel artışa katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Adipoz dokudan prove anti-inf-lamatuar markerlar sentezlenmektedir. Obezitede pro-inflamatuar sito-kinler artarken, anti-inflamatuar sitokinler azalmaktadır. Kronik ve dü-şük dereceli inflamasyonun, hücre proliferasyonu ve DNA hasarına ne-den olan serbest radikallerin üretimine neden olarak endometrial kanser riskini arttırdığı varsayılmaktadır. Ayrıca inflamatuar belirteçler adipoz doku ve endometrium içindeki insülin direnci, hiperglisemi veya aro-matizasyon aktivitesini uyararak dolaylı yoldan endometrial kanser ris-kini etkileyebilmektedir (Shaw, Farris, McNeil, Friedenreich, 2016). Bu nedenle endometrial kanser ile omentinin ilişkili olabileceği düşünül-mektedir. Kompleks atipik endometrial hiperplazi (CAH) ve endomet-rioid endometrial kanserli (EEC) kadınlarda omentin düzeylerini incele-yen bir çalışmada; serum omentin düzeyleri, BKİ’leri eşleştirilen kontrol grubuna göre CAH ve EEC’li kadınlarda anlamlı olarak daha düşük bu-lunmuştur. Omentin düzeylerinin, normal ağırlıktaki kontrol grubuna göre normal ağırlıktaki CAH ve EEC’li kadınlarda daha düşük olduğu bulgusu doğrultusunda, omentinin CAH’li kadınlarda biyobelirteç ola-rak kullanımı ve EEC’li kadınlarda hastalığın ilerlemesi için önemli kli-nik etkilerinin olacağı söylenebilir (Holman ve diğ, 2014). Endometrial kanserli kadınlarda yapılan başka bir çalışmada ise; omentin düzeyleri ile hem BKİ hem de hastalığın farklı fenotipleri arasında bir ilişki saptan-mamıştır (Berstein, Poroshina, Vasilyev, 2017). Bir çalışmada, endomet-rial kanserli kadınlara ameliyat öncesi metformin uygulaması yapılmış ve metformin, uygulamadan önceki ve sonraki serum omentin düzeyle-rinde anlamlı azalmaya yol açmıştır (Soliman ve diğ, 2016). Endometrial kanser ve omentin ilişkisini inceleyen sınırlı sayıda çalışma bulunmakta-


245

dır. Bu nedenle endometrial kanser ve omentin ilişkisini inceleyen klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Literatürde serviks, vajinal ve vulvar kanser-lerde omentin düzeylerini inceleyen çalışma bulunmamaktadır.

4. MEME KANSERİ VE OMENTİN

Meme kanseri tüm dünyada kadınlarda en sık görülen malignitedir. Meme kanserinin görülme sıklığı hem gelişmiş hem de gelişmekte olan tüm ülkelerde yüksektir (Ghoncheh, Pournamdar, Salehiniya, 2016; Tao, Shi, Lu, Song, Zhang, Zhao, 2015). Meme kanseri ile obezite arasında ilişki söz konusudur. Adipoz dokunun büyümesi sonucu gelişen obezite adipositokinlerin salınımında değişikliklere yol açmaktadır. Adiposito-kinlerin salınımındaki değişikliklerin kronik subklinik inflamasyon ve insülin direncine yol açması sebebiyle kanser riski ve prognozu ile iliş-kili olduğu düşünülmektedir (Arjmand, Moradi, Akbari, Mehrad-Majd, 2020). Omentinin obezite, insülin direnci, inflamasyon ve kanser patoge-nezinde rol oynamasından dolayı meme kanserinde omentin düzeyleri incelenmiştir. Yapılan bir çalışmada kontrol grubuna göre meme kan-serli kadınlarda omentin düzeyleri anlamlı olarak daha düşük bulun-muştur. Her iki grupta BKİ ve omentin düzeyleri negatif korelasyon göstermiştir (Alaee, Farahani, Mohaghegh, 2016). Yapılan başka bir ça-lışmada benzer olarak, kontrol grubuna göre meme kanserli kadınlar-da omentin düzeyleri anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Omentin gen ekspresyonunun, bitişik normal dokularla karşılaştırıldığında, kanser-li dokularda belirgin şekilde down-regüle düzenlendiği gösterilmiştir. Omentin gen ekspresyonu ve serum seviyeleri grade II ve III ile karşılaş-tırıldığında; grade I’de anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmüştür. Ayrıca omentin düzeylerinin malondialdehit ve total oksidan düzeyi ile ters ilişkili olduğu gösterilmiştir. Çalışma sonucunda omentinin, meme kanserli hastalarda prognostik ve tanısal rollere sahip olabileceği ve bu hastalarda oksidatif stresi azaltacağı düşünülmektedir (Tahmasebpour ve diğ, 2020). Başka bir çalışmada Val109Asp omentin gen polimorfizmi-nin meme kanseri riskine olan etkisi incelenmiştir. Çalışma sonucunda 109Asp/Val genotipleri ile meme kanseri riski arasında anlamlı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur (Bahadori, Kohan, Farzan, Aliakbari, Panah, 2014). Başka bir çalışmada kontrol grubuna göre meme kanserli kadın-


246

larda omentin düzeyleri anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. Meme kanseri tanısı için en iyi kesme noktası 146 ng/L olarak hesaplanmıştır (Nourbakhsh ve diğ, 2018). Elde edilen veriler ışığında, meme kanseri olan kadınlarda serum omentin-1 düzeyi sağlıklı kadınlardan anlamlı derecede düşüktür. Omentinin, meme kanserli hastaların tanısında bir tarama testi olarak faydalı olabileceği düşünülmektedir.

5. KANSER, OMENTİN VE BESLENME İLİŞKİSİ

En yaygın görülen kanser türlerin en az üçte birinin yaşam tarzıyla ilgili olduğu ve önlenebilir olduğu tahmin edilmektedir. Sigara içme, al-kol tüketimi, diyet, fiziksel aktivite ve antropometrik parametreler gibi bireysel değiştirilebilir yaşam tarzı faktörlerinin kanser riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (McKenzie ve diğ, 2016). Kanser gelişiminde bes-lenme önemli bir rol oynamaktadır (Saha ve diğ, 2017). Posa, karbonhid-ratlar, meyve ve sebzeler, kırmızı ve işlenmiş etler ve farklı yağ asitleri türleri kanseri riskini etkilemektedir (McKenzie ve diğ, 2016). Adipo-kinler, iştah ve doygunluğun düzenlenmesi, yağ dağılımının düzenlen-mesi, insülin duyarlılığı ve insülin sekresyonu, enerji harcaması, infla-masyon, kan basıncı, hemostaz ve endotel fonksiyonda önemli bir rol oynamaktadır (Bienertova-Vasku ve diğ, 2014). Bu nedenle omentinin besin alımı ve beslenme üzerinde etkilerinin olabileceği düşünülmekte-dir. Obez bireylerde yapılan bir çalışmada omentin düzeyleri düşük ve yüksek olarak bireyler iki gruba ayrılmıştır. Omentin düzeyi düşük olan grubun enerji, protein, total yağ, doymuş yağ ve diyet kolesterol alımı-nın anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur. Ayrıca omentin düzeyi düşük olan grubun linolenik asit, EPA, DHA ve beta karoten alımları ise anlamlı olarak daha düşük olduğu gösterilmiştir (Zabeti-an-Targhi, Mirzaei, Keshavarz, Hossein-Nezhad, 2016). Yapılan başka bir çalışmada omentin gen polimorfizmleri (rs2274908 ve rs2274907) in-celenmiştir. rs2274907 gen polimorfizminin yaş ve cinsiyetten bağımsız olarak günlük enerji, protein ve yağ alımı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Splichal ve diğ, 2015). Obez bireylerin dahil edildiği başka bir çalışma-da, bireyler dinlenme metabolizma hızına göre (RMR/kg <20 ve RMR/kg >20) iki gruba ayrılmıştır. RMR/kg <20 olan grupta serum omentin düzeyleri anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Çalışma sonucuna


247

göre; omentinin kilogram vücut ağırlığı başına RMR üzerinde mediatör bir etkiye sahip olduğu belirtilmiştir (Moradi, Mirzaei, Abdurahman, Keshavarz, 2017). PKOS’lu obez ve obez olmayan bireylerin dahil edil-diği bir çalışmada; bireylere izokalorik oral glikoz, lipit ve protein yük-lemesi yapılmıştır. Tüm çalışma grubunda omentin düzeyleri ile glikoz ve lipit yüklemesi; obez grupta omentin düzeyleri ile glikoz ve protein yüklemesi; obez olmayan grupta omentin düzeyleri ile lipit ve protein yüklemesi negatif ilişkili bulunmuştur (Martínez-García ve diğ, 2019). Obez bireylerde yapılan başka bir çalışmada; omentin düzeyleri ile total enerji, karbonhidrat, protein ve yağ alımı arasında ilişki saptanamamış-tır (Bienertova-Vasku ve diğ, 2014). Kanser gelişen bireylerde omenti-nin beslenme, iştah ve besin alımı üzerine etkisi bulunabilir. Bu nedenle kanser gelişen bireylerde omentinin besin alımı ve beslenme üzerindeki etkisi ile ilgili klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

SONUÇ VE ÖNERİLER

Metabolizma üzerinde omentinin anti-inflamatuar, antiaterojenik, antikardiyovasküler, antidiyabetik etkileri bulunmaktadır. Sinyal yo-lakları aracılığı ile inflamatuar tepkilerde ve hücre farklılaşmasında omentinin görev almasından dolayı kanser patogenezinde rolü olabile-ceği düşünülmektedir. Literatür bulgularına göre; omentin düzeyleri-nin over, endometrial ve meme kanserli kadınlarda daha düşük olduğu saptanmıştır. Bu nedenle omentinin kanserli hastalarda prognostik ve tanısal rollere sahip olabileceği ve kanserli hastaların tanısında bir tara-ma testi olarak faydalı olabileceği düşünülmektedir.

KAYNAKÇA

Akturan, S., Gümüş, B., Özer, Ö., Balandız, H., Erenler, AK. (2019). TÜİK verilerine göre türkiye’de 2009 ve 2016 yılları arasındaki ölüm oranları ve nedenleri. Konuralp Tıp Dergisi, 11(1), 9-16.

Alaee, M., Farahani, H., Mohaghegh, F. (2016). Circulating levels of omentin-1 in patients with breast cancer. Archives of Medical Laboratory Sciences, 2(1), 24-28.


248

Arjmand, MH., Moradi, A., Akbari, A., Mehrad-Majd, H. (2020). Clinical significance of circulating omentin levels in various malignant tumors: Evidence from a systematic review and meta-analysis. Cytokine, 125, 154869-154877.

Bahadori, M., Kohan, L., Farzan, M., Aliakbari, S., Panah, MM. (2014). An increased risk of breast cancer associated with Val109Asp polymorphism in omentin gene. Int J Bio Sci, 5, 429-434.

Berstein, LM., Poroshina, TE., Vasilyev, DA. (2017). Adipokines, myokines and cytokines in endometrial cancer patients: relations to obe-sity phenotype of excessive body mass and features of the tumor. Obesity and metabolism, 14(1), 35-40.

Bienertová-Vašků, J., Novák, J., Zlámal, F., Forejt, M., Havlenová, S., Jackowská, A., et al. (2014). The prediction role of indexes of circulating adipokines for common anthropometric and nutritional characteristics of obesity in the obese Central European population. Eating behaviors, 15(2), 244-251.

Bongrani, A., Mellouk, N., Rame, C., Cornuau, M., Guérif, F., Fro-ment, P., et al. (2019). Ovarian expression of adipokines in polycystic ovary syndrome: A role for chemerin, omentin, and apelin in follicular growth arrest and ovulatory dysfunction?. International Journal of Mole-cular Sciences, 20(15), 3778-3800.

Booth, A., Magnuson, A., Fouts, J., Foster, M. (2015). Adipose tissue, obesity and adipokines: role in cancer promotion. Hormone Molecular Bi-ology and Clinical Investigation, 21(1), 57-74.

Bray, F., Ferlay, J., Soerjomataram, I., Siegel, RL., Torre, LA., Jemal, A. (2018). Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of inci-dence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68(6), 394-424.

Cai, RC., Wei, L., Di, JZ., Yu, HY., Bao, YQ., Jia, WP. (2009). Expres-sion of omentin in adipose tissues in obese and type 2 diabetic patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 89(6), 381-384.

Choi, JH., Rhee, EJ., Kim, KH., Woo, HY., Lee, WY., Sung, KC. (2011). Plasma omentin-1 levels are reduced in non-obese women with normal


249

glucose tolerance and polycystic ovary syndrome. European Journal of en-docrinology, 165(5), 789-796.

Çatli, G., Anik, A., Abaci, A., Kume, T., Bober, E. (2013). Low omentin-1 levels are related with clinical and metabolic parameters in obese children. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes, 121(10), 595-600.

de Souza Batista, CM., Yang, RZ., Lee, MJ., Glynn, NM., Yu, DZ., Pray, J., et al. (2007). Omentin plasma levels and gene expression are decreased in obesity. Diabetes, 56(6), 1655-1661.

Diaz-Padilla, I., Amir, E., Marsh, S., Liu, G., Mackay, H. (2012). Gene-tic polymorphisms as predictive and prognostic biomarkers in gyneco-logical cancers: a systematic review. Gynecologic Oncology, 124(2), 354-365.

El-Mesallamy, HO., El-Derany, MO., Hamdy, NM. (2011). Serum omentin-1 and chemerin levels are interrelated in patients with type 2 diabetes mellitus with or without ischaemic heart disease. Diabet Med, 28, 1194-1200.

Ghoncheh, M., Pournamdar, Z., Salehiniya, H. (2016). Incidence and mortality and epidemiology of breast cancer in the world. Asian Pac J Cancer Prev, 17(S3), 43-46.

Goncalves, V. (2010). Long-term quality of life in gynecological can-cer survivors. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 22(1), 30-35.

Gürbüz, P., Yetiş, G., Çelikhan, G. (2016). Obezite ve yağ dokusu. İnö-nü Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Dergisi, 4(2), 32-43.

Holman, L., Onstad, M., Zhang, Q., Schmandt, R., Neal, S., Munsell, M., et al. (2014). Serum omentin concentration is a potential biomarker for complex atypical hyperplasia and endometrioid endometrial cancer, Gynecol. Oncol., 133, 119.

İşgüzar, Y., Akbulut, G. (2019). Obezite ile ilgili güncel iki hormon: Nesfatin-1 ve omentin-1. Turkiye Klinikleri Journal of Health Sciences, 4(1), 57-61.

Jialal, I., Devaraj, S., Kaur, H., Adams-Huet, B., Bremer, AA. (2013). Increased chemerin and decreased omentin-1 in both adipose tissue and plasma in nascent metabolic syndrome. The Journal of Clinical Endocrino-logy & Metabolism, 98(3), E514-E517.


250

Lengyel, E. (2010). Ovarian cancer development and metastasis. The American Journal of Pathology, 177(3), 1053-1064.

Lewis, K., Yeung, C., Mok, S., Lu, K. (2017). Omentin as an adjunct to CA-125 in detecting recurrent ovarian cancer. In: Proceedings of the Ame-rican Association for Cancer Research Annual Meeting. Washington: AACR.

Liu, R., Wang, X., Bu, P. (2011). Omentin-1 is associated with carotid atherosclerosis in patients with metabolic syndrome. Diabetes Research and Clinical Practice, 93(1), 21-25.

Martínez-García, M., Moncayo, S., Insenser, M., Álvarez-Blasco, F., Luque-Ramírez, M., et al. (2019). Metabolic cytokines at fasting and du-ring macronutrient challenges: Influence of obesity, female androgen ex-cess and sex. Nutrients, 11(11), 2566-2585.

McKenzie, F., Biessy, C., Ferrari, P., Freisling, H., Rinaldi, S., Chajès, V., et al. (2016). Healthy lifestyle and risk of cancer in the European pros-pective investigation into cancer and nutrition cohort study. Medicine, 95(16), 1-10.

Moradi, S., Mirzaei, K., Abdurahman, AA., Keshavarz, SA. (2017). Adipokines may mediate the relationship between resting metabolic ra-tes and bone mineral densities in obese women. Osteoporosis Internatio-nal, 28(5), 1619-1629.

Moreno-Navarrete, JM., Catalán, V., Ortega, F., Gómez-Ambrosi, J., Ricart, W., Frühbeck, G., et al. (2010). Circulating omentin concentration increases after weight loss. Nutrition & metabolism, 7(1), 27-33.

Morice, P., Leary, A., Creutzberg, C., Abu-Rustum, N., Darai E. (2016). Endometrial cancer. The Lancet, 387(10023), 1094-1108.

Nourbakhsh, P., Ganji, A., Farahani, I., Hosseinian, R., Yeganefard, F., Mirzaee, R., et al. (2018). Adipokine Omentin-1:A Diagnostic Tool in Breast Cancer. Int J Basic Sci Med., 3(2), 1-5.

Onstad, M., Holman, LL., Ring, KL., Yeung, CA., Zhang, Q., Sch-mandt, RE., et al. (2015). Omentin as a biomarker associated with im-proved overall survival in serous ovarian cancer. Gynecologic Oncology, 33(15), 5584.


251

Özgül, N., Kitapçı, MT. (2019). Jinekolojik kanserlere genel bakış. Ki-tapçı MT, editör. Jinekolojik Kanserlerde PET/BT’nin Yeri. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri, p.1-4.

Pan, HY., Guo, L., Li, Q. (2010). Changes of serum omentin-1 levels in normal subjects and in patients with impaired glucose regulation and with newly diagnosed and untreated type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice, 88(1), 29-33.

Saha, SK., Lee, SB., Won, J., Choi, HY., Kim, K., Yang, GM., et al. (2017). Correlation between oxidative stress, nutrition, and cancer initia-tion. International Journal of Molecular Sciences, 18(7), 1544-1574.

Schäffler, A., Neumeier, M., Herfarth, H., Fürst, A., Schölmerich, J., Büchler, C. (2005). Genomic structure of human omentin, a new adipo-cytokine expressed in omental adipose tissue. Biochimica et Biophysica Acta (BBA)-Gene Structure and Expression, 1732(1-3), 96-102.

Schmid, BC., Oehler, MK. (2014). New perspectives in ovarian can-cer treatment. Maturitas, 77(2), 128-136.

Selçuk, İ., Küçükyıldız, İA., Güngör, T., Ayhan, A. (2016). Obezite ve jinekolojik kanserler. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi, 19(2), 1-14.

Šenolt, L., Polanská, M., Filková, M., Cerezo, LA., Pavelka, K., Gay, S., et al. (2010). Vaspin and omentin: new adipokines differentially re-gulated at the site of inflammation in rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 69(7), 1410-1411.

Shang, FJ., Wang, JP., Liu, XT., Zheng, QS., Xue, YS., Wang, B., et al. (2011). Serum omentin-1 levels are inversely associated with the pre-sence and severity of coronary artery disease in patients with metabolic syndrome. Biomarkers, 16(8), 657-662.

Shaw, E., Farris, M., McNeil, J., Friedenreich, C. (2016). Obesity and endometrial cancer. In Obesity and Cancer, Springer, Cham. pp. 107-136.

Soliman, PT., Zhang, Q., Broaddus, RR., Westin, SN., Iglesias, D., Munsell, MF., et al. (2016). Prospective evaluation of the molecular ef-fects of metformin on the endometrium in women with newly diagno-sed endometrial cancer: a window of opportunity study. Gynecol Oncol., 143(3), 466–71.


252

Sperling, M., Grzelak, T., Pelczyńska, M., Jasinska, P., Bogdanski, P., Pupek-Musialik, D., et al. (2016). Concentrations of omentin and vaspin versus insulin resistance in obese individuals. Biomedicine & Pharmacot-herapy, 83, 542-547.

Splichal, Z., Bienertova-Vasku, J., Novak, J., Zlamal, F., Tomandl, J., Tomandlova, M., et al. (2015). The common polymorphism Val109Asp in the omentin gene is associated with daily energy intake in the Cent-ral-European population. Nutritional Neuroscience, 18(1), 41-48.

Tahmasebpour, N., Hosseinpour Feizi, MA., Ziamajidi, N., Pouladi, N., Montazeri, V., Farhadian, M., Abbasalipourkabir, R. (2020). Asso-ciation of omentin-1 with oxidative stress and clinical significances in patients with breast cancer. Advanced Pharmaceutical Bulletin, in press: doi: 10.15171/apb.2020.013

Tan, BK., Adya, R., Randeva, HS. (2010). Omentin: a novel link between inflammation, diabesity, and cardiovascular disease. Trends in Cardiovascular Medicine, 20(5), 143-148.

Tan, BK., Pua, S., Syed, F., Lewandowski, KC., O’Hare, JP., Randeva, HS. (2008). Decreased plasma omentin‐1 levels in Type 1 diabetes melli-tus. Diabetic Medicine, 25(10), 1254-1255.

Tao, Z., Shi, A., Lu, C., Song, T., Zhang, Z., Zhao, J. (2015). Breast cancer: epidemiology and etiology. Cell Biochemistry and Biophysics, 72(2), 333-338.

Terekeci, H., Top, C. (2008). İnsan yağ dokusunda yeni bir adipokin: Omentin. Turkiye Klinikleri Journal of Endocrinology, 3(2), 63-67.

Tsuji, S., Uehori, J., Matsumoto, M., Suzuki, Y., Matsuhisa, A., To-yoshima, K., et al. (2001). Human intelectin is a novel soluble lectin that recognizes galactofuranose in carbohydrate chains of bacterial cell wall. J Biol Chem, 276, 23456–23463.

Türkiye Hanehalkı Sağlık Araştırması. (2018). Bulaşıcı Olmayan Has-talıkların Risk Faktörleri Prevalansı 2017 (STEPS). Editörler: Üner S, Balcı-lar M, Ergüder T., Ankara.

Uçar, T., Bekar, M. (2010). Türkiye’de ve dünyada jinekolojik kan-serler. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi, 13(3), 55-60.


253

Yang, RZ., Lee, MJ., Hu, H., Pray, J., Wu, HB., Hansen, BC., et al. (2006). Identification of omentin as a novel depot-specific adipoki-ne in human adipose tissue: possible role in modulating insulin acti-on. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism, 290(6), E1253-E1261.

Yeung, C., Achreja, A., Zhao, H., Yeung, T., Schmandt, R., Yip, DK., et al. (2017). Omentin drives metabolic shift in ovarian cancer cells in the omental tumor microenvironment. In: Proceedings of the American Associ-ation for Cancer Research Annual Meeting. Washington: AACR.

Yeung C, Co N, Onstad M, Yeung T, Leung CS, Schmandt R, et al. (2017). Omentin: A novel adipokine linking visceral obesity to ovarian cancer progression. In: Proceedings of the American Association for Cancer Research Annual Meeting. Washington: AACR.

Yildiz, Y., Kucukzeybek, Y., Alacacioglu, A., Taskaynatan, H., Yil-diz, I., Varol, U., et al. (2017). Serum levels of omentin-1 in patients with advanced epithelial ovarian cancer: the izmir oncology group (IZOG) study. Acta Medica Mediterranea, 33(4), 549-55.

Zabetian-Targhi, F., Mirzaei, K., Keshavarz, SA., Hossein-Nezhad, A. (2016). Modulatory role of omentin-1 in inflammation: cytokines and dietary intake. Journal of the American College of Nutrition, 35(8), 670-678.

Zhong, X., Zhang, HY., Tan, H., Zhou, Y., Liu, FL., Chen, FQ., et al. (2011). Association of serum omentin-1 levels with coronary artery dise-ase. Acta Pharmacol Sin, 32, 873-878.

Zhou, JY., Chan, L., Zhou, SW. (2014). Omentin: linking metabolic syndrome and cardiovascular disease. Current Vascular Pharmacology, 12(1), 136-143.

ÇOCUK EBEVEYN BAKICI AÇILARINDAN ÇOCUK BAKIMININ İNCELENMESİ

254


Tuğba ERDOĞANÖğretim Görevlisi, Altınbaş Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek

Yüksekokulu Çocuk Koruma ve Bakım Hizmetleri, İstanbul / Türkiye

Öz: Birçok ülkenin gelişmişlik seviyesi doğum öncesi sağlıklılık ve sonrası sağlam çocuk nüfusuna göre değerlendirilmektedir. Ülkemizde ve yabancı kurumlarda birçok organize erken çocukluk eğitim ve bakım ortamları küçük çocukların günlük yaşamlarının önemli bir alanı hali-ne geldiği çocukluk döneminde dikkat edilmesi gereken kaygılar olarak ortaya çıkmaktadır. Kültürler arası ve tarihsel çalışmalar küçük çocukla-rın ebeveyn dışı bakımlarının çocukların ihtiyaçlarını karşılamak üzere dizayn edilmediğini göstermektedir. Çocukların yetişkin bakıcıları ile bağlanma ilişkisi kurmaları akranları ve diğer yetişkinlerle etkileşimleri sosyallik, ihtiyatlılık, duygusal düzenleme ve iletişim becerileri gerek-tirir. Çocuğun ev, kurum, hastane ortamlarında bakımı yaşına, gelişi-mine, sağlık koşullarına dikkat edilerek uygun düzenlenmiş mekânda yapılmalıdır. Bu araştırma çocuk – ebeveyn -bakıcı ilişkilerinin farklı durumları açılarından literatür taraması her anlık bakımı kapsamında yapılmıştır. Araştırmanın amacı çocuk bakım ilişkilerinde birey açıla-rından çocuğa bakımın literatürde incelenmesidir. Araştırma yöntemi literatür tarama modelidir. Araştırma literatürden veriler elde edilen ni-tel bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada çocuk bakımında önemli prob-lemlerle karşılaşıldığında çocuğa bakan ebeveyn – bakıcı davranışları bireysel ve ilişkili araştırılmıştır. Araştırma sonucu alan araştırmalarına faydalı bakıma ilişkin yorumlar içermektedir. Araştırma sonucu: Çocuk bakımı kurum, hastane, ev ortamlarında anlık ve değişen durumlarda

Tuğba ERDOĞAN

255

çocukların benzer davranışlarında faydalı gerekirse önleyici birçok di-siplin içerir. Sağlık ve eğitim kurumları aileden çocuğa, kurumdan çocu-ğa, akrandan çocuğa ulaşabilmektedir. Bu araştırmada bakıcının eğitim seviyesinin ve hizmet içi eğitiminin önemi, çocuğun farklı bakım ihti-yaçlarında psikolojisi ve bakım tedbirlerine öneriler, diğer ülkelerden müdahale modelleri örnekleri sunuldu. Alan araştırmacılarına iletişim, alan bilgisi, koruma ve müdahale konularında olağan değerlendirmeler yapmaları önerilir.

PROBLEM

Birçok ülkenin gelişmişlik seviyesi doğum öncesi sağlıklılık ve son-rası sağlam çocuk nüfusuna göre değerlendirilmektedir. Ülkemizde ve yabancı kurumlarda birçok organize erken çocukluk eğitim ve bakım ortamları küçük çocukların günlük yaşamlarının önemli bir alanı haline geldiği çocukluk döneminde dikkat edilmesi gereken kaygılar olarak or-taya çıkmaktadır. Bu araştırmada personel davranışlarında niteliklerin belirlenmesini çocuğun gelişim ve sorunlarına çare bulucu çözümler de-ğerlendirilmiş araştırmalardan sentezleyerek çocuk bakımında önemli problemlerle karşılaşıldığında çocuğa bakan ebeveyn – bakıcı davranış-ları bireysel ve ilişkili elde etme amaçlandı. Bakım kurumlarında hizmet nitelikleri çocuk davranışlarına göre bakıcı tavırlarının olması gereken tepkileriyle artabilir.

Dünya çapında birçok bağlamda organize erken çocukluk eğitim ve bakım ortamları çocukların günlük yaşamlarının önemli bir alanı hali-ne geldiği çocukluk döneminde dikkat edilmesi gereken kaygılar olarak ortaya çıkmaktadır (1). Lamb ve Ark. (1), kültürler arası ve tarihsel ça-lışmalar çocukların ebeveyni olmadığında bakımının başlangıçta çocuk ihtiyaçlarını karşılama için dizayn edilmediğini göstermektedir (1). Sağ-lık, eğitim, sosyal ve ekonomik haklardan çocuğun ve bakımını üstlenen bireylerin destek almaları için düzenlemeler erken yaşlarında çocuğa ulaşmayı hedefler. Çalışan ebeveynler aynı zamanda çocuklarına baka-madıklarından çocuk bakımı için düzenlemeler yaygınlaşmıştır. Çocuk koruma sisteminde çocuklara yönelik geliştirilen hizmet modelleri ço-cuğun aile içinde bakımı ve korunmasına yönelik aile ortamında bakım sistemleri, kurum ortamında bakım sistemleri, koruyucu aile hizmeti,


256

evlat edinmedir (2; 3). Ülkemizde çocukların korunması ilgili kurum-ların önde geleni Aile Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı, Çocuk Hizmetleri Genel Müdürlüğüdür. Bu hizmet sosyal hizmetler ve yardım uygulamaları sayesinde çocuklara koruma ve bakım verebilmektedir. Verilen hizmetler; aile destek hizmeti, koruyucu aile uygulaması, evlat edindirme, olabildiği gibi muhtaç çocuklar için kurum bakımı çocuk yuvalarında, yetiştirme yurtlarında, çocuk evleri merkezlerinde ve sev-gi evlerinde farklı yaş gruplarından çocuklara verilir (4). Bu kurumlar toplumda ihtiyacı olan bireylere hizmet vermede gerekli olsa da Wolff (4), bakıcı – çocuk arasındaki bağ anne bakımında en yüksek ardından evlatlık çocuklar daha sonra yoksun çocuklarda azalan bir durumda ol-duğunu açıklamıştır (4). Çocuk yetiştirme giderek aile ve erken çocuk-luk eğitim ve bakım kurumlarının iş birliğine dayalı bir uğraştır (Akt. 1). Çocuk ile bağlanma ilişkisine bakıldığında anne bakımı diğer durumlar-dan daha iyidir (4). Birçok araştırmacı bakımın gerekliliğini çocukların bazı tehlikeli durumları algılayamadığına ve bu tehlikelerden kendi-lerini koruyamamalarına ilişkilendirmektedir (4, 15, 16). Yolcuoğlu (5) araştırmalarda en iyi kurum bakımının dahi çocuğun fiziksel, zihinsel, duygusal ve sosyal gelişimine yeterli olmadığını belirtmiştir (5). İnsanın yetişkin yaşamında ruhsal açıdan sağlıklı tam bir iyilik halinde yaşamı çocukluk yaşamın ile ilişkilidir. Gereksinimleri tam olarak karşılanma-yacağı için ileri yaş dönemlerinde bu çocukların ruh sağlığı sorunları görülmesi muhtemeldir (4). Bu araştırma çocuk – ebeveyn -bakıcı ilişki-lerinin farklı durumları açılarından literatür taraması her anlık bakımı kapsamında yapıldı. Çocuk bakımında önemli problemlerle karşılaşıl-dığında çocuğa bakan ebeveyn – bakıcı davranışları bireysel ve ilişkili araştırıldı.

ÇOCUK BAKIMI

Birçok ülkenin gelişmişlik seviyesi doğum öncesi sağlıklılık ve son-rası sağlam çocuk nüfusuna göre değerlendirilmektedir. Gelişmekte olan ülke olarak Türkiye’de erken çocukluk eğitimi kurumları ve Sos-yal Hizmetler Kurumunun açılması, erken çocukluk eğitimine önem verilmesi beraberinde çocuğa ve bakımına yönelik hukuk kuralları ge-tirmiştir. Ancak kurumlarda nitelik eksiklikleri dikkat çekmektedir. Bu

Tuğba ERDOĞAN

257

araştırmada personel davranışlarında niteliklerin belirlenmesini her ço-cuğun gelişim ve sorunlarına çare bulucu çözümler gerektirdi.

Çocuğun bakımı insanların türe özgü yöntemlerinde doğal olarak kullandığı teknikler olarak düşünülse de gerçekte bütün canlıların yav-rularını yetiştirme faaliyetleridir. Çocuğun özbakım becerilerini, kendi ihtiyaçlarını karşılayabilinceye kadar gelişiminde ona yardımcı olan davranışlardır. Kara (6), Türk tarihinde çocuğa verilen önemi belirten edebi yapıtlardan günümüze kadar ulaşmış eseri araştırmıştır, Kaşgarlı Mahmut eseri Divanu Lugat’it Türk’e 1068 yılında başlamış 1072 yılın-da tamamlayıp Abbasi halifesi Ebu’l-Kasım Abdullah’a takdim etmiştir. İçerdiği ettiği dil ve kültür malzemesi ile XI. yy. Orta Asya Türk dün-yasının tarihini, folklorunu ve sosyal kuruluşlarını yansıtan bir şaheser olan bu eserde “çocuk” kelimesinin geçtiği görülmüştür. Bu eserde aile yaşamı ve ailenin temel yapı taşlarından olan çocuğun büyümesi, gelişi-mi, oyun, oyuncak eğitimine ait birçok kelime dikkati çekmektedir. Kaş-garlı eserinde çocuk ve çocuk dünyasıyla ilgili 145 kelime ve tamlamaya yer vermiştir. Eserde çocukla ilgili dikkat edilen en önemli hususlardan biri çocuğu yaşama hazırlayanın anne olmasıdır. Anne çocuğun eğitimi-nin her aşamasında yer almaktadır. Bununla birlikte çocuğun beslenme ihtiyacını karşılayan bireyin anne olduğu görülmüştür. Anne çocuğun kişisel bakım ve temel eğitimiyle ilgilenirken baba çocuğun meslek sahi-bi olmasında rol almıştır (6).

Yusuf Has Hacip’in Kutadgu Bilig eseri “Mutluluk Veren Bilgi” an-lamına gelir, 18 aylık bir uğraşın sonunda tamamlayıp hükümdara sun-duğu 1069 – 1070 eserin yılları arasında yazıldığı bilinmektedir. Kara-hanlı Türkçesi ile yazılan ve Karahanlı hükümdarı Tabgaç Buğra Han’a sunulan Kutadgu Bilig, Türk edebiyatının ilk nasihatnamesidir. Bu eser-de çocuk eğitiminde anne babanın görev ve sorumlulukları, çocukların eğitiminde babanın rolü, çocuk eğitimine erken yaşta başlanması, çocuk eğitiminde yapılan yanlışlar, eğitime geleneklerin etkisi, bilgi ve ahlak eğitimi konular içeren öğütler beyitler bulunmaktadır. Hayata kişisel, sosyal, zihinsel ve manevi anlamda iyi yetişmiş bireyler kazandırmak için çocukluk döneminin iyi değerlendirilmesi bu dönemde gerçekleş-tirilecek eğitimin çocuğun ilgi, yetenek ve algısına uygun olması gerek-


258

mektedir. Bu eserin çocuk eğitimini ihmal edilmeyecek gereklilikte vur-guladığı dikkat çekmiştir (7).

Yakın çağda çocuğun her bakımdan sağlıklı eğitimi için önemli adımlar atılmıştır. Çocuk grubu - yetişkin bakıcısı arasında bağlanma ilişkisi bazı beceriler gerektirir; akran etkileşimi, diğer yetişkin etkileşi-mi, sosyallik, ihtiyatlılık, duygusal düzenleme, iletişim becerileri gibi. Çocukların yetişkin bakıcılarla kurdukları olumlu bağlanma ilişkileri, olumlu akran ilişkileri, az çatışmalı olumlu çocuk – akran ilişkileri ço-cukların yetişkin ile daha olumlu iletişim sağlayacaktır (8). Drudy ve ark. (9)’na göre, erken çocukluk eğitiminde erkek personelin oranı Dün-ya genelinde %1-3 arasında ısrarcı bir şekilde düşüktür, Norveç, Dani-marka, Türkiye %5 oranından fazlasında yer bulmaktadır (9). Warin (9), erken bakım personelinin arttırılmasına yönelik çalışmaların EECERA, ECEC, EECERJ dergisi özel sayısı, Birleşik Krallık, akademisyen, uygu-layıcı desteğiyle sürdüğünü belirtir.

“Ev, hastane, kurum bakımında çocuğa nasıl davranılmalı?” sorusu-na Anna Freud, yetişkinlerin tersine çocukların hasta bakımı durumun-da bebeklik davranışlarına dönmekten hoşlanmadıklarını belirtmiştir. Çocuklar hasta iken bakımı zor ve inatçı hasta olur iyileşme döneminde öğrenmiş oldukları sosyal davranışların pek çoğunu yeniden öğrenme-leri gerekir. Örneğin; yeni yürümeye başlayan çocuklar çok ağır bir has-talık geçirirken bile inatla yatağından ayağa kalkmaya çabalar (4). Bu durumda çocukta psikolojik gelişimler olacağı önemsenerek ruh sağlığı için ev, hastane ve kurumda bakımına devam edilmelidir. Hastalığın et-kilerinin çocukta psikolojik gelişimleri sonrası ruh sağlık durumu dikka-te alınarak çocuğun bakımına devam edilmelidir. Hastalık ve hastane-de yatış süresince gereksinimleri doğrultusunda izleme ve destekleme hizmetleri gelişimsel olarak uygun ise güvensizlik ve olumsuz etkilerin önüne geçilebilir (10). Bu nedenlerden erken çocukluk gereksinimlerin-de gelişim izleme ve destekle hizmetleri oldukça önemlidir.

Düşük gelirli ve çeşitlilik içeren bir bakım ortamında, kendilerinden ırksal / etnik köken bakımından farklı öğretmenlerle dönem başında ça-tışmalı etkileşimde bulunan çocukların 6 ay süresince bu öğretmenlerle kaldıktan sonra dahi onlarla olumlu ilişkiler kuramadıkları görülmüştür (8). Bir çocuk eğer yetişkin bir bakıcının olumlu sevecen ve sıcak oldu-

Tuğba ERDOĞAN

259

ğuna güven duyarsa yetişkini anlamak ve ustalık kazanmak için davra-nışta bulunabilir.

ÇOCUĞA BAKIM VE KORUMA UYGULAMALARINDA DİKKAT EDİLECEK BAZI DURUMLAR

Yenidoğanın ilk tepkileri refleksif davranışlardır. Duyuların gelişimi çevreye duyarlılığını artırır. Bağlanma-Kopma davranışları bakımında sorumlu birey ile arasında gelişir. Merak duygusunu gidermesi ilgi duy-duğu durumlara duyularını yöneltmesi ve ulaşması sonrası gerçekleşir. Günlük aktiviteleri uyku, dinlenme, oyundur. Deneyimleri hazırbulu-nuşluğu için gerekli davranışlarının ilk tepkilerini oluşturacaktır.

Çocuğun korunması bağlanmayı gerçekleştirdiği birey ve bebek arasında bebeğin gözlem ve taklit ederek ortamdaki her etkenden ko-runması amacıyla edinilen davranışlar ve bu davranışların gelişimi için-de yeni davranışlar kazanması bununla birlikte bazı davranışların dü-zenlenmesi ardından yaşantısında dengeye ulaşmasıdır. Hayvanlarda da korunma davranışı taklitle yavruya öğretilir (11;4). Çocuk doğduğu andan itibaren ergenliğe kadar insan özellikleri için gerekli yetenekle-ri kazanmaya çalışır. Bu sürenin ergenlikten sonra da devamı yetenek kazanımının devam ettiğini gösterir. Kısa sürede yetenek öğrenimi hay-vanların özelliklerinin basit oluşundandır (12). Çocuk duyarlılığı kendi gözünden dünyayı incelemesine yardım eder. Çocuk bu duyarlılığını dil ve anlatımdaki başarılarından kazanır. Çocuğun yaşamında sebep ve sonuçlar olan bu biçimlenme dil, duygu, düşünce alanlarıdır (13). Bu gelişim ve bazı ihtiyaçlarının uygun niteliklerde karşılanması bakımdır. Yenidoğan için giysileri pamuklu koton kumaştan olmalı, güvenliği ba-kılan ortamda sağlanmalı, hijyen ve temizlik düzenli yapılmalı, duygu-sal negatif durumlarda anlayışlı olunarak alıştırarak bakım ve gözetimi sağlanmalıdır (14). Büyüme devam ederken annelerin bebeklerine uy-guladığı birçok yöntemi bakıcı da uygulayabilir.

Birçok anne bebeklerinin yaşamlarının ilk üç yıllarında onları ye-tiştirmek için yapacaklarını öğrenir. Bebeklerinin gereksinimlerini kar-şılayacak ve ağladığında onu sakinleştirecek bakım bağlanma davra-nışlarını geliştirecektir. Örneğin bebeği herhangi bir nedenle huzursuz


260

ve yatıştırılması zor ise anne bebeğini hoşlandığı durumlardan yoksun bırakır. Ona daha az zaman ayırır ve bağlarının zayıflığını duyumsatır bu tepkiye bebek sinirlenir ve huzursuzluğu daha çok artar (4). Bunun-la birlikte çocuk bakım ortamındaki yetişkin bakıcılarda bakıcının ırkı, etnik kökeni ve sınıfı kültürel farklılıklar oluşturur. Çocuklar güvende hissetmek yerine ait olmadıklarını ve istenmediklerini hissedebilir ya da nasıl davranmaları gerektiğini ve kime güveneceklerinden emin ol-mazlar (8). Sosyal uyum çalışmaları çocuğun ilk sosyal deneyimlerini ailesinin yapısı, genişliği, sosyal-ekonomik ve kültürel düzeyi farklılık-ların duygusal ve sosyal gelişimine etkilerinin önemli olduğunu kanıtlar (15). Ailedeki duygusal etkileşimi azaltan faktörlerin başında kayıp, ay-rılık, ihmal, ret tavırları kısmi yoksunluk, endişe, aşırı sevgi gereksinimi, güçlü bir intikam duygusu, suçluluk, bunalım oluşturabilir. Çocukların anne ve babalarından utanç duymaları veya ebeveynlerin gereksinime yanıt vermemeleri duygusal etkileşimi azaltan bazen ortadan kaldıran etkendir. Duygusal etkileşim azlığı ise bireyin duygusal dünyasına değil fizyolojik, zihinsel ve sosyal gelişimlerine de olumsuz etkilerde bulu-nur. Spitz, çocuğun yaşamından annenin çekilmesi halinde gelişiminde gecikme, gerileme ve duraklama görüldüğünü belirtmiştir. Çeşitli ne-denlerle anne yakınlığından yoksun kalan çocukların gelişme kusurları (15; 16):

• Bir ay süre anneden ayrı kalan çocuk her dakika ağlar mızmızla-nır kendisine yaklaşana sarılır bırakmaz.

• İki aylık ayrılıktan sonra çocuk başkaları ile ilişki kurmak istemez yanına yetişkinler yaklaştığında onlardan uzaklaşır ve endişe be-lirtileri gösterir. Umutsuzca haykırarak ağlar ve onu avutmak olanaksızdır. Beslenme düzenini bozulur, kilosu azalır gelişimi durur.

• Anneden ayrılık üç ay sürerse çocuk günün büyük bir bölümünü yüzüstü yatmış geçirir. Çevre ilişkilerini keser girişimleri yanıt-sız kalır. Duygusal iletişimde bulunmadığı için ifadesi donuktur. Ağlama durmuştur ruh sağlığı bozuklukları görülür.

Tuğba ERDOĞAN

261

• Ayrılık dört ay sürerse çocuk hareketsiz bir bakışla gözlerini uzaklara diker ağlamaları bağırma şeklindendir. Gelişimi anne-sinden ayrıldığı düzeyin altına düşmeye başlar.

Öz anne bakımı kısa süren bebeklerde ani ortaya çıkan sürekli etki-ler açıkça görülür. Sekiz hafta bir birey tarafından bakılan özenle bakı-lanların sosyal uyumları iyi çok ses çıkarırlar. Yirmi hafta sonra konuş-ma yetisinin üst sınırına çıkarlar. Özel kişilere ait olmayan yetiştirme yurtlarında büyüyenlerde sözlü uyarımların dil gelişimine yararı olmaz (4). Kısa süreli anne yoksunluğunda bebeğin depresyona girmesine ne-den olan yoksunluk dönemleri ise (16; 17):

• Anneden veya anne yerinde yetişkinden birden ayrılarak bakım evine verilen bazı çocuklar önce çok şiddetli ve uzun süreli ağla-ma tepkisi gösterirler. Bu ağlama yatıştırılamaz kısa süreli susma sırasında yanlarına biri yaklaştığında çocuk yeniden ağlamaya başlar. Sustuklarında yüzlerinde yorgun ve küskün bir ifade be-lirir, buna protesto dönemi denir.

• Beslenme azalır, kilo kaybı başlar, fiziksel gelişme duraklar, kus-ma ve ishaller olur. 2-3 hafta sonra durgunluk başlar, küskün ve üzüntülü görünüm belirginleşir, buna depresyon dönemi denir.

• Ayrılıkta iki ay sonra çocuğun duygusal tepkileri azalır, sağlam ve sert mizaç geliştirir, çevresinde yanına yaklaşanlara ilgisizdir, buna içe kapanım dönemi denir.

Uzun süreli anne yoksunluğunda görülen hospitalizm (yuva hasta-lığı) anne yoksunluğunda ayrılığın üç ayı geçmesi sonrasında geri dönüş olmadığı iyileşme görülmediği tanısıdır. Spitz, bebekte 6 aydan önce gö-rülmeyişini anne-çocuk arasında ruhsal bağ veya bağlanmanın henüz gelişmediğiyle açıklar. Bazı çocuklarda görülmesini ise bağlanmanın sıkı veya zayıf oluşuyla açıklar. İlişkisi zayıf çocukların ayrılmaya tepki göstermeyerek yabancılara kolay uyum sağladıkları varsayılmıştır (16). Altı ay ve üç yaş arası bir bebek gelecekteki duygu ve zekâ gelişimi için bağlandığı, iyi tanıdığı ve kendisini tanıyan bir kişinin ilgisine ve yoğun bakımına gereksinim duyar. Sürekli bir anne figürünün yokluğunda bu gereksinimlerin karşılanıp karşılanmayacağı bilinmemektedir ancak an-nenin yokluğundan yetiştirme yurtlarında büyüyen çocuklarda uzun


262

süreli bazen sürekli ters etkiler görülür (4). Altı aydan sonra bebeklerin annelerinden birden ayrılmalarında akut ağır ruhsal hastalığını tanımla-mış bu duruma analitik depresyon adını vermiştir (16).

“Çocuk, Ebeveyn, Bakıcı” açılarından hastane bakımına öneriler verilebilir. Wolff (4)’a ve diğer ruh sağlığı konusunu inceleyen araştır-macılara göre çocukluk psikolojisini çocuğun kişiliği ve yaşam biçimi ile hastanede başından geçenler etkilemektedir. D. Levy (4), 40 yıl önce çocukluk çağında geçirdikleri ameliyattan korkular, anksiyeteler, gece kâbusları yaşayan bireyler olduğunu gözlemlemiştir. Olabilirse; 1-3 yaş arası bir çocuğa ilk ameliyatın etkilerinden kurtulduktan sonra ikinci ameliyatı olmasının çocuğun korkularının artmayacağına faydalı ola-cağını belirtir örneğin; sünnet. Yedinci aydan sonra bebekler hastanede yıpranır çok ağlar az konuşurlar. Ziyaret zamanında annelerine sıkı sa-rılır ayrılışlarında bağırarak ağlarlar. Bu tepkiler 1-8 gün sonra yatışır ağlamalar azalır dolaşma ve çok konuşmalar görülür. Dört yaş bazı ruh sağlığı sorunlarının tanı yaşı olmasının yanında gelişim alanları dikkate alındığında önemlidir. Yapılan araştırmalar tıbbi bakımları iyi olsa dahi dört yaş altı çocukların hastanede kalmaktan kötü etkilendiğini göster-mektedir. Anneleri yanında olduğunda korku ve kaygılarına rağmen bakıma izin verirler. Beş yaşından sonra çocuk yaşantısında erken ço-cukluk dönemi gelişim aşamalarına kazanmaya devam eder eğitimin-de pekiştirilen yeni kazanımları ergenlik dönemi karmaşaları kalıtım ve çevresel bireye özgü niteliklerle iç içe olacaktır. Ebeveynler hastanede çocuklarına bakan, ilgilenen, hemşire, doktor ve personellere rahatça soru sormalıdır. Bununla birlikte personelin görevlerini iyi bir şekilde yerine getirmesi sağlanmalıdır. Hemşireler personel içindeki kıdemli ki-şilerle daha samimi ve içten ilişkiler kurmalılar, ebeveynler ve çocuklar uyumlu olmalıdırlar. Çocuğun hastane bakımını sürdüren bakıcı, ço-cuk için anneden bilgi almalıdır. Ebeveynlerin duygusal yönden hasta çocuklarına destek olabilmeleri için teknik bilgileri öğrenmiş hemşire, eğitici, bakıcı, yardımcı ve doktorların yardımı gerekir psikolojik konu-larda yardım edebilmeleri için ise rahat ve sessiz bir görüşme odasında veya her çocuk servisindeki odada aileler gizli duygularını düşünceleri-ni anlatarak sıkıntılarından kurtulur (4). Böylelikle çocuk hakkında bilgi verilmiş olunur. Çocuğun hastalık sebebiyle hastanede yatışı gerektiğin-

Tuğba ERDOĞAN

263

de genellikle annesi ona refakat etmektedir. Hastaneye yatış süresince çocuğun yanında annesinin ya da başka bir bakım verenin bulunması çocuğun bakımına katkı sağlaması ve tedavi planında olması oldukça önemlidir. Yaşanabilecek olumsuz sonuçların önlenebilmesi ya da en aza indirilebilmesinde çocuğun hastalığına bağlı tıbbi gereksinimlerin yanında ailenin fiziksel, psikolojik, sosyal gereksinimlerine dikkat edil-melidir. (31). Bebeklik dönemi, okulöncesi dönem, okul çağı ve ergenlik dönemlerinden hangilerinde olursa olsun çocuk ve aile için hastanede olma ve yatılı bakım sürecini çevre kapsamında değerlendirmek yarar-lıdır (18).

Ergenlik dönemine geçişte çocuk ebeveyni kendi kişisel ilişkileri-ni nasıl düzenleyeceğine karar verme için örnek alır. Bebeklikte taklit yöntemiyle öğrenimi beraberinde ebeveyn davranışlarının ahlak düze-yi gelişimini etkileyen durumlardaki yanlış ilerlemeler çocuğun kişiliği açısında risk oluşturur. Sosyal çevre farklılıklarında kültürel bakım yön-temlerinin uygulanması biçimlenen hizmetlerde incelendiğinde çocuk koruma ve bakım hizmetleri, çocuk refahı, sosyal çalışmalar, korunması gereken çocuklar hizmetlerine çözümler gelişmektedir (5; 4).

Howes (8), 12 kurumsal çocuk bakım programı üzerinde yaptığı araştırmada çocukların gün içinde zamanlarını tam olarak nasıl geçir-dikleri, yetişkine kurdukları etkileşimleri, akranlarına kurdukları etki-leşimleri inceledi. Çocuklarla birebir çalışan yönetici, bakıcı ve yardımcı bakıcıları bakıcı olmaya motive eden şeylerin neler olduğunu, aile ile çalışma tutumlarının neler olduğunu araştırdı. Çalışmada çocuklara engellilik, cinsiyet ve ırksal köken farklılıklarını anlamaları ve takdir etmelerinde yardım edilerek güvenli ortam, güvenilir olumlu ilişkiler sağlama ile okula hazırbulunuşluk gibi çeşitlilikler sergilendi. Çalışma-sı sonucunda toplum için motive olduğunu rapor eden bakıcılar kendi topluluklarını arzuladıkları bir topluluğa dönüştürmek için bilinçli ça-lıştıklarını ifade etmiştir. Çocuklar için motive olan bakıcılar ise kendi-leri adına pek bir şey kazanmaz tüm çabaları çocuklar içindir ve tüm topluluklar içindir (8).

Tüm bakım süreleri içinde, çocuklara hikayeler okunabilir, oyuncak hediye edilebilir. Ancak yayınlanan hikayelerin sonucunda çocuk yerine yetişkinlerin dünyasına göre değerlerin biçimlendiği yadsınamaz. Yetiş-


264

kinler için yanlış olan bir şey çocuklar için doğru olabileceği gibi yetiş-kinlerin onayladığı ya da yönlendirdiği bir davranış çocuklar tarafından doğru bulunmayabilir. Çocukların gelişim ve öğrenme süreleri boyun-ca kendi değer sistemleri ile yetişkinlerin ve kendilerinin yaşadıkları sosyal-kültürel çevrenin değer sistemi arasındaki mesafeyi aşamalarla azalttığı belirtilmiştir (13). Çocuklar için tasarlanan oyuncak tanımını ebeveynlerin öncelikle gelişimi destekleyici, çocuğa ve oyuna özgü özel-likleri daha az vurgulu eğlendirici, eğitici, öğretici, susturucu, oyalayıcı özellikleri olan araç görmeleri yetersizdir (19). Görülüyor ki, çocuklara bakım süresinde zaman geçirme için materyal seçiminde de seçici olun-ması için alan eğitimi alınmış kişisel gelişim kazanılmış olunmalıdır.

AMAÇ

0-18 yaş arası çocuğun bakımı yasal olarak özen gerektiren süreç-tir. 2018 yılında yeni düzenlemede kurum bakımından istenirse ayrılma yaşı 20 olarak değiştirilerek gözetim süresi arttırılmıştır. Ülkelerin ben-zer yasal düzenlemelerinde gelişim ve çevresel etmenler dikkate alına-rak bu araştırmada çocuk, ebeveyn, bakıcı ilişkilerinde olgusal bakım anlayışı açılarından bazı olağan durumlar metodoloji kapsamında lite-ratürde incelenerek neden ve sonuç ilişkilerine göre hizmet modelleri için açıklamak amaçlandı.

ÖNEM

Çocuğun bakımının alan eğitimi almış personel tarafından stan-dartlara uygun gerçekleştirilmesi için çocuğun gelişim, ruh ve sağlık, ebeveyn ve bakıcı davranışı, mekân kullanımı, refleksif davranış oluş-turacak unsurlar konularında bazı durumlara dikkat edilerek olası du-rumlara önleyici yakınlıkla özenli davranış gösterilmesi hizmet kalitesi-ni arttıracak davranış problemlerinin sosyal-kültürel yaşantıya olumsuz etkilerini azaltacaktır. Her alanda hizmet verecek personele yaklaşım-larda bazı açıklamalar anlaşılır çözüm üretilmesine fayda sağlayacaktır. Olası durumları dikkate alarak bireyde etkilerini çocuğun bakımı süre-since tanımlarla açıklanması ebeveyn veya bakıcının karşılaşacağı du-

Tuğba ERDOĞAN

265

rumlara tahminde bulunmasında alan eğitiminde ise öğrenci ve çalışan nitelikleri için önemlidir.

YÖNTEM

Araştırma konu alanına ilişkin araştırmalar, yayınlar ve gözlemler incelenerek alan yazın çalışmaları içinde literatür tarama modelinde ve-riler elde edilen anlatım ve açıklamalardan oluşan nitel bir çalışmadır (20). Konu alanında taranan içerik analizi her türlü metin içeriğinden anlam ve temel vurguyu anlatmaktadır (21). Bu araştırmada metodoloji kapsamında literatür tarama modelinde nitel içerik analiz edilerek anla-tılmıştır.

TARTIŞMA

Araştırmada alan araştırmaları konu alanı çocuğun bakımı, çocuğun bakım ilişkilerini sürdürdüğü ebeveyn ve bakıcı etkileri yönlerinden in-celendi. Tartışılan araştırma sonuçları bu araştırma sonuçlarını destek-lemektedir.

Tümer (22) çalışmasında çocuk edebiyatına bir kaynak olarak bazı Cumhuriyet dönemi yazarlarının çocukluk anıları ve dönemlerini et-kileyen şartlar incelendiğinde çocukluk yaşantıların yazarlar üzerinde kalıcı ve belirleyici etkileri görüldü. Pedagojik olarak yazarların çocuk-larında aile, okul, çevre, maddi imkân gibi belirleyici değişkenler açı-sından Cumhuriyet dönemi yazarlarının anılarında çocukluk yaşantıları çoğunlukla imkansızlıklar içerisinde doğuştan gelen bir yetenekle veya yaşanılan şartlara bir tepki olarak yazarların çocuk yaşlardan itibaren yazmaya ve edebiyata yönelmiş. Bu durum çocuk yaşlardaki psikolojik etkilerin erken olgunluk duyguları geliştirdiğini sergilemektedir (22).

Ördem (23) çalışmasında Türkiye tarihinde edebi veya sosyolojik ro-manların genellikle ideolojik çerçevede yazıldığını belirtir. Bu durumun nedeni çocukların doğal olarak oyun içerisinde geçirecekleri bir dönem yerine çoğunlukla çatışma içinde yetiştikleridir. Çatışma yaşayan ve ide-olojik sorumluluklar yüklenen çocuklar pasif özneler olarak görülmüş-tür. Sosyolojik anlamda ilk romandan itibaren çocuk aslında negatif, kı-rılgan, etkilenmeye açık ve pasif kişilikte yer alır. İlk etkilenen çocuklar


266

olmuş, ebeveynsizlik eğitimsizlik, evlatlık, okula gitme, sokakta yaşama veya çocuk işçiliği gibi durumlarda çocuklar dezavantajlı pasif özneler olarak kişiselleştirilmişlerdir. Bu durum olumsuz yetiştirme ortamı ve yöntemlerinin, ebeveynsizlik gibi eksikliklerin etkilerinin çocukta görül-düğünü kanıtlar (23).

Rosenthal ve Gatt (24)’ın İsrail’de geliştirdikleri “Birlikte yaşama-yı öğrenme – LtLT” programı, çocukların sosyal duygusal yeterliliğini destekleyecek olan bakıcıların aktif rollerine ve onların çocuk bakım merkezlerindeki duygusal ortam sorumluluklarına odaklanmaktadır. Davidov ve Grusec (24)’a göre, ilk olarak “duyarlı cevap verme” genel kategorisinde stresli anlarda çocukların yatıştırılması ve teselli edilmesi empati ve pozitif duygulardan daha etkili olmaktadır. Araştırmacılara göre, ikinci olarak çeşitli günlük duygusal ve sosyal olaylarda çeşitli özel müdahaleler kullanma konusunda eğitilmeleri gerekir. Diğer amaçları sosyal duygusal gelişim için günlük öğrenme fırsatlarını değerlendirme ile kültür temelli tutum ve inancaları açığa çıkarma sıralanabilir. Erken grup deneyimi “seyirci olgusu”, çocukların sosyo-duygusal yeterlilik-lerini yükselten özel davranışlara da değinilmiştir (24). Çocuk bakımı konusunun durumunu açıklayan ve geliştiren bir çalışmadır.

Erken çocukluk eğitiminin ülkemizde ve birçok ülkede amaçların-dan biri elverişsiz ortamdan gelen çocukların eğitilmelerini sağlamaktır. Çocuk bakımında şiddeti engelleme ve eğitimli müdahaleler ilk olarak sosyal ilişkilerde çalışmalar yapılmıştır. Bakım görevlileri tarafından verilen eğitim anlayışında Türkiye, Meksika, İsrail, vd. ülkelerde bazı benzer amaçlarda çocuk eğitildiği tartışıldı.

Meksika Ulusal Özerk Üniversitesinde uygulamalı temel eğitim programında mentor, eğitim psikolojisi öğrencileri, ortak öğrenme ve profesyonel gelişme konularında temel düzeyde eğitim almış olan bakı-cıları bir araya getirir. Programın temel bakış açısı; müdahale, ihtiyaç-ların belirlenmesine dayanmalıdır ve katılımcılar süreçte aktif olmalıdır. Eğitimciler ve katılımcılar arasında sağlam ilişkiler kurulmalıdır. Güven ve yargılayıcı olmayan yaklaşım üzerine kurulmuş güvenli bir öğrenme ortamı dizayn, yeterlilik, ulaşılır amaç ve ilgi, yargılayıcı olmayan çevre standartları olmalıdır. Eğitimi alan bakıcıların uygulamaları üzerinde refleksiyonda bulunmak için bolca fırsat, saygı, öğrenme, fikir, duygu,

Tuğba ERDOĞAN

267

eylem, anında çözüm durumlarında yeterli olmaları istenmektedir. So-nuç olarak; P. Fasguelle, çocuk bakıcılarına mentorluk ve desteklemenin önemine vurgulamaktadır (25). Bu çalışma çocuk - bakıcısı arasında em-pati ve yetişkin bakıcı öğrenme sürecinde hizmet içi eğitimini anlamlan-dırır.

Warin (9) araştırmasında erken çocukluk eğitiminde erkek perso-nelin gerekliliğini uluslararası çalışmalar vaka çalışmasında anlatır. Kadın ve erkek çalışanların toplumda cinsiyet bilincini geliştirilmesi gerekli duruma getirir. Cinsiyet meselelerine duyarlılık geliştirilmesi çocukların güçlü cinsiyet klişeleri sayesinde daha geniş hayal gücüne tabi olduklarını geliştirir. Toplumsal cinsiyet bilincinin geliştirilmesi için ECEC uzmanı tarafında destek hizmet öncesi ve hizmet içi eğitim alma-ları gerektiğini sonuçlandırmıştır (9).

Çocuk bakım merkezlerinde mekânsal düzenlemelere bakılan bir araştırmada Olds (26)’a göre çocuk ne kadar küçük ise fiziksel düzen-leme onların aktivitelerini ve etkileşimlerini o kadar destekler (26). Legendre (25) Fransız çocuk bakım merkezlerinde 2 ve 3 yaşındaki ço-cuklarla yaptığı çalışmalarda mekânsal düzenlemenin iyi yapılmasının akran etkileşimini arttırdığını ortaya koymuştur. Brezilya çocuk bakım merkezlerinde 1 ve 2 ile 2 ve 3 yaş aralığındaki çocukların bakıldığı mekân incelenmiş ve rapor edilmiştir. Rapora göre 2 ve 3 yaş aralığı ile 3 ve 4 yaş aralığı çocuklarında mekân kullanımı benzer özellik göster-miştir. 2 yaşına kadar çocuklar mekânda yetişkin alanlarında geçirdik-leri kadar zaman geçirmişler ve bakıcıya yakın olmayı tercih etmişlerdir (25). Ayrıca sosyal ilişkilerindeki görünür değişim yorumlanırsa Güzel ve Kurtulan (27)’e göre, 4-7 yaş arası aynı yaş grupları içinde sosyal be-ceri düzeyi iyi olan çocukların bilişsel beceri düzeyleri de iyidir ve sos-yal beceri düzeyi düşük çocukların bilişsel beceri düzeyleri de düşük olacaktır. Bu nedenlerden çocukta sosyal ve duygusal gelişime yönelik bu çalışma yapılmıştır. Bakıcı beraberinde vakit geçirmenin çocuk için önemi yaşı küçüldükçe artmaktadır. Aynı mekânda olmanın önemi ise çocuğun yaşı büyüdükçe artmaktadır (27).

Bu alanda yapılan önemli çalışmalardan bir diğeri ortalama 400 ai-lenin çocuk bakım yöntemlerini ve bunların 5 yaşındaki çocukların ana-okullarındaki davranışlarını inceleyen 1954’te Amerika’da yapılmış bir


268

araştırmadır. Araştırmalarda işçi ve orta sınıf ailelerin çocuk yetiştirme davranışları belirtilmiştir. Bu davranışlar incelendiğinde orta sınıf aile-de denetim, sevgi, dürüstlük önemli iken işçi ailede hoşgörü, yetişkine bağlılık, şiddet görülmüştür. Araştırması sosyo – ekonomik farklılığın bakım yöntemine etkisi nedeniyle çocukta meydana gelen davranış de-ğişikliklerini göstermektedir (4).

Anning ve Feinian (28) araştırmasında, Çin’de nesiller arası deği-şimin iki yönlü doğasını vurgulamaktadır ve tercih edilen çocukların daha önce ebeveynlerin desteğinden yararlananlar olması gerektiği ve dolayısıyla ebeveynlerine yaşlı bakımıyla geri ödemek zorunda olduk-ları anlamına gelir ancak bu desen desteklenmiyor. Göreceli olarak, ebe-veynlerin bakıcı seçimini belirleyen şey, bu çocuğun anne-babadan aşa-ğı transferlerden fayda sağlayıp sağlamadığına bakılmaksızın, belirli bir çocuğun onları destekleyip desteklemediğidir (28).

Amerika’da yapılan çalışmanın sosyal-kültürel farklılığın oluştur-duğu olumsuz çocuk bakım hizmeti, İsrail’de Rosenthal ve Gatt (24)’ın geliştirdikleri LtLT modelinin odaklandığı benzer unsurdur. Kurumda; çocukların görmezden gelinen sıkıntıları ve bazen çocuklara karşı sal-dırgan davranışlar, yetersiz duygusal ortam ve yetişkin çocuk etkile-şiminde düşük kalite çocuklar arasında yüksek düzeyde çatışmaya ve şiddete yol açmaktadır ve ailede; çatışma ve duygusal sıkıntıları ihma-linden duygusal sıkıntılı ve daha az pozitif akran etkileşimi geçirmekte-dirler (24). Meksika’da çocukların direkt bakımından ise çocuk bakıcı-ları sorumludur. Bu kişiler anne, deneyimli personel, büyük çoğunluğu ortaöğretim mezunu, çok azı çocuk bakımı konusunda mesleki eğitim almıştır, daha azı lisans düzeyindedir. Bu merkezlerde çocuk bakıcıla-rının çocuk gelişimi ve oyunun önemi ile ilgili bilgilerinin sınırlı olması nedeniyle 6 aylık çocukların bile grup normlarına uyması ve direkt öğ-retim aracıyla öğrenmesi beklenmektedir. Oyun çocuklara aktivite son-rası ödül gibi sunulmaktadır ve bakıcılar onların oyununa girmediği için bunu bir öğrenme fırsatı görmemektedirler (25). Bu çalışma bakıcı ve çocuğun beraber vakit geçirmeleri gerektiğini göstermektedir.

King (29), araştırmasında modelini anlatır. Prof. Woodhouse, aile hukukunu öğretmek ve çocukların ve ailelerin sorunlarını ele almak için Florida Üniversitesi Levin Hukuk Fakültesi’ne katıldı ardından A.

Tuğba ERDOĞAN

269

B.D.’de Pennsylvania Üniversitesin bünyesinde ilk çocuk disiplinlerara-sı Çocuk ve Ailelerin Merkezi’ni kuruldu. Woodhouse ve meslektaşları, yalnızca belirtileri hafifletmek yerine aile krizlerini ele almak için gerekli olduğunu belirtti. Merkezin çalışmaları; müfredat, burs, konferanslar, savunuculuk ve klinikler modelinde: entegre çözümlerle test edilen, disiplinlerarası tıp, eğitim, hukuk, siyaset bilimi, sosyal hizmet, sosyo-lojinin görüşleriyle çocuklar ve ailelere doğrudan hizmet sağlama için takım odaklı sağlıklı dialog ile yaklaşıp çocuk merkezli yaklaşımla en yeni çocuk gelişimi araştırmalarına çok dikkat edilerek müşterilerin so-runlarına çözüm en iyi mevcut düşünceden oluşturuluyor. Florida’da okulların genç adalet sistemine güven duyma konusunda ve ergen ge-lişimi bağlamında dikkate alınmadığı için sıfır toleranslı politikaları-nı yenilikçi okul liderlerinin gelişimsel özerkliğe duyulan ihtiyacı göz önünde bulunduran ve çocukların itaat talep etmek için değil, öğren-meyi koruyan topluluk normları oluşturmak için okul kurallarını oluş-turmak ve belirlemek için aktif bir rol oynadığı stratejileri uyguladığını belirtir. Öğrenme zamanını pozitif destekleyin ve öğrenciler arasında ve öğrenciler ile personel arasında pozitif, sağlıklı ilişkileri üzerinde anla-şılmasını önerir (29).

Bakım kurumlarında hizmet nitelikleri çocuk davranışlarına göre bakıcı tavırlarının olması gereken tepkileriyle artabilir. Bazı incenmiş durumlar sonuç olarak nitelendirildi.

Yakın çağda çocuğun her bakımda sağlıklı eğitimi için önemli adım-lar atıldı. Shivers (Akt. 8), Howes, Spieker (Akt. 8), Wolff (4), Karaaslan (10) araştırmaları sentezlendi. Çocukların yetişkin bakıcıları arasında bağlanma ilişkisi kurmaları akranları ve diğer yetişkin etkileşiminde sosyallik, ihtiyatlılık, duygusal düzenleme ve iletişimsel beceriler ge-rektirir. Çocukların yetişkin bakıcılarla kurdukları olumlu bağlanma ilişkileri olumlu akran ilişkileri geliştirmelerine ve akranları arasında daha az çatışma yaşamalarını sağlayacak böylelikle yetişkinlerle olumlu ilişkiler gelişecektir. Çocuklara anlayışlı davranılması hastalık sırasında ve sonrasında davranış tekrarlarında çatışma yaşanmaması için önem-lidir. Hastalık ve hastanede kalma durumunun kritik yaşlarda negatif psikolojik etkileri düşünüldüğünde çocuklara gelişimsel izlem ve destek


270

hizmeti sağlanarak onların gereksinimleri belirlenmeli, bu gereksinim-ler karşılanmalıdır.

Bakıcı hizmeti anne yoksunluğunda verilir. Yavuzer (15), Wolff (4), Sargın (16) anne yoksunluğunun kritik yaşlarda çocukta ruhsal çöküntü oluşturacak eksiklik olduğunu belirtir bakıcı ise bu durumu iyileştiren olası çözümdür.

Karşılıklı ilişkilerde mesafeli başlangıcın samimiyeti olumlu etkiler verir. Grossman ve arkadaşları (1999; Akt. 8)’na göre sosyo-ekonomik çevresi düşük gelirli ve çeşitlilik içeren bir bakım ortamında kendilerin-den ırksal etnik köken bakımından farklı öğretmenlerle zaman geçirile-cekse sevecen tavırda olumlu sosyal ilişkiler ilk tanışmada önemlidir.

Çocuklar güven duyguları artarken yaşları ilerledikçe ortamı keşif içim merakları artar. Howes (8), Rosenthal ve Gatt (24), Fasguella (25)’ın çalışmaları sentezlendi. Mekânı keşfetme duyguları için eğitimli bakı-cı olumlu durumlar geliştirmektedir. Bakıcı ortam düzenleyici, ihtiyaca bilgili cevap veren, yargılayıcı olmayan standartları bilmeli çocuğa iliş-kilerinde empatik davranmalı ve hizmet içi eğitimlerle kendini geliştir-melidir.

Fiziksel ve ruhsal şiddet, zedeleyici davranışlar, yadırgamalar ya-şanmamalıdır. Araştırmalarımdan bakılacak olursa (30) erken çocukluk eğitiminde çatışmalarda çare bulucu çözümler üretilmeli ve çatışma ya-şanmaması için empatik iletişim kullanılmalıdır.

Konu alanı kapsamında araştırmalarımdan Erdoğan (3), Tuncer (2) çalışmaları bulgularına göre korumaya muhtaç çocuklar için öncelikle evlat edinme sonra koruyucu aile uygulamalarına yönlendirme yapıl-malıdır. Çocuk refahı için ailelere koruyucu destekleyici hizmet veril-melidir bu hizmet çocuğun aile içinde yasal süreyi tamamlamasını sağ-layacaktır.


Çocuk bakımı kurum, hastane, ev ortamlarında anlık ve değişen du-rumlarda çocukların benzer davranışlarında faydalı gerekirse önleyici birçok disiplin içerir. Bakıcı farklı disiplinlerde uygulamalı eğitim ni-teliklerini her ortamda fayda sağlayıcı ilgide çocuğa sunmalıdır. Sosyal

Tuğba ERDOĞAN

271

ilişkilerde sevgi ve denetimli bakım hoşgörü, empati, eğitsel çalışmalar, sağlık kontrolü, ekonomik destek bakım verilen ortamlarda çocuğa ge-rekli olmakla birlikte sosyal ve uluslararası hakkıdır. Mevcut ve yeni kurumlarda benzer mekanların farklı donanımda oluşturulmaları ço-cuklara ulaşma sayısı arttıracak erken çocukluk eğitim ve bakım imkan-larından faydalanmasını sağlayacaktır. Önemli gördüğümüz personel niteliği öncelikle çocuk koruma ve bakım alanlarında tercih edilmelidir. Gelişim ve eğitim alanlarında birçok nitelik kazanmış bu alan koruma ve bakım sistemlerinde nitelik ihtiyacını karşılayacaktır. Günümüzde hizmet içi eğitim, sertifikalı eğitim programları yeni modelleri bilgilen-dirmekle birlikte yürütülen hizmetleri de bilgilendirmektedir.

Sağlık ve eğitim kurumları aileden çocuğa, kurumdan çocuğa, ak-randan çocuğa ulaşabilmektedir. Çevre şartlarında çocuğun değerlen-dirilmesi, bakım gereksinimlerinin tespit edilip karşılanması, gelişim gereksiniminin test edilip müdahale edilmesi, eğitim ihtiyaçlarının kar-şılanması ile okula hazır bulunuşluğu sağlanıp sağlıklı eğitimi destek-lenecektir. Bireysel ve gruplar arası sosyal ilişkilerde çevre farkındalığı oluşması kişisel başarılarının farkında olabilmesi için gereklidir. Okul öncesi yaşantılarının temel eğitim ve gençlik dönemlerinde sosyal ya-şantılar kazandıracağı unutulmamalı gelişimsel kritik dönemlerde des-tek hizmetleri alan eğitimcisi tarafından çocuğun seviyesinde anlayışla ulaştırılması memnuniyeti sağlamakla birlikte güven, aitlik gibi ihtiyaç-larını karşılamaktadır.

Çocuklar gelişim alanlarına uygun ortamlarda gelişimlerini destek-leyecek malzemelerle planlı ve programlı zaman geçirmelidir.

Bu araştırmada bakıcının eğitim seviyesinin ve hizmet içi eğitiminin önemi, çocuğun farklı bakım ihtiyaçlarında psikolojisi ve bakım tedbir-lerine öneriler, diğer ülkelerden müdahale modelleri örnekleri sunuldu. Alan araştırmacılarına iletişim, alan bilgisi, koruma ve müdahale konu-larında olağan değerlendirmeler yapmaları önerilir.

REFERANS

Altınbaş Üniversitesi Etik Kurul Başkanlığı tarafından ilgili Tarih ve No / Kararı yazarın “Çocuk Ebeveyn Bakıcı Açılarından Çocuk Ba-


272

kımının İncelenmesi” başlıklı olumlu karar verilmiş araştırmanın geliş-tirilmiş çalışmasıdır.

KAYNAKÇA

Kernan M, Sınger E, Swinnen R. (2013). Erken Çocukluk Eğitim ve Bakımında Akran İlişkileri. Ankara: Nobel Akademik Yayıncılık.

Tuncer B, Erdoğan T. (2018). Korunmaya Muhtaç Çocuklar ve Ko-runmaya Muhtaç Çocuklara Sağlanan Bakım Yöntemleri. Uluslararası Bilimsel Araştırmalar Dergisi (IBAD); 3 - 2, s. 515-527. DOI: 10.21733/ibad.417251

Erdoğan T. (2018). Child’s Rights As Protection. International Journal Of Humanities Social Sciences And Education (IJHSSE), Volume 5, Issue 1, January; p. 143-152, http://dx.doi.org/10.20431/2349-0381.0501022

Wolf S. (2009). Problem Çocuklar ve Tedavi. İstanbul: Say Yayıncılık.

Yolcuoğlu İ G. (2009). Türkiye’de Çocuk Koruma Sisteminin Değer-lendirilmesi. Aile ve Toplum, Yıl:11, 5,(18). Temmuz-Ağustos-Eylül.

Bektaş M, Batur Z. (2011). Divanu Lugat’it Türk’te Çocuk Dünyası ve Çocuk Eğitimi. Turkish Studies, Internatıonal Periodical For The Langua-ges, Literature And History Of Turkish, 6 (2), Spring; p. 247-262.

Emiroğlu S. (2012). Kutadgu Bilig’de Çocuk Eğitimi. Turkish Studies, International Periodical For The Languages, Literature And History Of Tur-kish, 7(1), Winter; p. 1027-1041.

Howes C. (2013). Erken Çocukluk Eğitim ve Bakım Ortamlarında Sosyalleşme Çalışmaları İçin Bir Model. Erken çocukluk Eğitim ve Bakı-mında Akran İlişkileri, Ankara: Nobel Akademi Yayıncılık.

Warın J. (2019). Conceptualising The Value Of Male Practitioners İn Early Childhood Education And Care: Gender Balance Or Gender Flexi-bility. Gender And Education, 31(3), 293–308, https://doi.org/10.1080/09540253.2017.1380172

Karaaslan T. (2016). Erken Çocukluk Döneminde Hastalık ve Hasta-nede Yatış Sürecinde Gelişimsel İzlem ve Destek Hizmetleri. Uluslara-rası Erken Çocukluk Eğitimi Kongresi, Özet Kitabı, İstanbul: 18-20 Mart.

Tuğba ERDOĞAN

273

Pıaget J, Inhelder B. (2016). Çocuk Psikolojisi. 1. Basım, İstanbul: Pin-han Yayıncılık; (Çev. O. Türkay).

Ceylan A. (2007). Eğitim Bakımından “Gülistan”. Turkish Studies, In-ternational Periodical For The Languages, Literature And History Of Turkish, 2(4).

Akşehirli S. (2011). “Çocuksu Duyarlılık” Kavramı Bağlamında Re-şat Nuri Gültekin’in Gamsızın Ölümü Hikayesi. Turksh Studies, Interna-tional Periodical For The Languages, Literature And History Of Turkish, 6(3), Summer; p. 439-446.

Deniz Ü, Önder R Ö, Özer E, Özer D, Öztürk H. (2015). Bebek ve Çocuk Bakım. Anne Çocuk Sağlığı ve İlkyardım, +. Basım, Ankara: Nobel Yayınevi.

Yavuzer H. (2016). Çocuk Psikolojisi. 39. Basım, İstanbul: Remzi Ki-tabevi.

Sargın N. (2015). Çocuklarda Ruh Sağlığı. Konya: Eğitim Yayınevi. Erişim: 15.12.2017. 12:40 h. https://www.e-psikiyatri.com/bebek-

ler-de-depresyona-girer-6469Yükselen A, Savcı F. (2018). Sağlık Kuruluşlarında Çocuk. 1. Baskı, An-

kara: Hedef Cs Basın Yayın. Selimhocaoğlu A. 36-72 (2017). Aylık Çocuğu Olan Ebeveynlerin

Çocuk Oyuncakları Konusunda Görüşleri. Turkish Studies International Periodical For The Languages, Literature And History Of Turkish, Volume 12(35), 537-546, http://dx.doi.org/10.7827/TurkishStudies.12460

Karasar N. (2009). Bilimsel Araştırma Yöntemleri. 20. Basım, Ankara: Nobel Akademi Yayıncılık.

Bal H. (2013). Nitel Araştırma Yöntemi. 1. Baskı, Isparta: Fakülte Kita-bevi Yayınları.

Tümer Ş C. (2009). Edebiyata ve Çocuk Edebiyatına Bir Kaynak Ola-rak Bazı Cumhuriyet Devri Yazarlarının Çocukluk Anıları ve Çocukluk Dönemlerini Etkileyen Şartlar. Turkish Studies Internatinal. Periodical For The Languages, Literature And History Of Turkish, 4(1) – I, Winter.

Ördem Ö. (2017). Sosyolojik Açıdan Cumhuriyet Romanında Ço-cuk. Turkish Studies International Periodical For The Languages, Literature


274

And History Of Turkish. 12(29), 391-412, http://dx.doi.org/10.7827/Tur-kishStudies.12514

Rosenthal M, Gatt L. (2013). Küçük Çocukların Sosyal İlişkilerini Desteklemede Erken Çocukluk Bakıcılarının Eğitimi. Erken Çocukluk Eği-tim ve Bakımında Akran İlişkileri. ; Çev. Ü. Deniz,

Fasquella P R. (2013). Meksika’da Bir Erken Çocukluk Merkezindeki Yetişkin Egitiminin İlkeleri ve Uygulaması. Erken Çocukluk Eğitim ve Ba-kımında Akran İlişkileri, Ankara: Nobel Akademi Yayıncılık.

Rossetti F., Clotilde, M., Moraes De Z., Oliveira, De, R., Carvalho, De, C., Ignez, M., A., Souza, K. (2013). Brezilya Gündüz Bakım Merkez-lerinde Akran İlişkileri. Erken Çocukluk Eğitim ve Bakımında Akran İlişkile-ri, 1. Baskı Ankara: Nobel Yayıncılık.

Güzel B, Kurtulan B. (2017). Erken Çocukluk Dönemi (4-7 Yaş), Bilişsel Beceriler ile Sosyal Beceriler Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Turkish Studies International Periodical For The Languages, Literature And History Of Turkish, 12(28), 38-408, http://dx.doi.org/10.7827/TurkishS-tudies.12475

Annıng H, Feınıan C. (2019). Which Child Is Parents’ Preferred Caregıver/Lıstener In Chına? Research On Aging, 41(4); 390–414, DOI:10.1177/0164027518813654

King M S. (2019). The Center On Children & Families, Dædalus. The Journal Of The American Academy Of Arts & Sciences. 148-1 Winter; DOI:10.1162/DAED_a_00539

Erdoğan, T. (2016). Okul Öncesi Eğitim Öğretmenlerinin Empatik Eğilim ve İletişim Becerilerinin Karşılaştırılması. Uluslararası Erken Ço-cukluk Eğitimi Kongresi, Özet Kitabı, S. 123, 18-20 Mart, İstanbul.

Özdemir, G., Aral, N. (2018). Hastanede Yatan Bebeği Olan Annele-rin Yaşadığı Sorunlar, Uluslararası IV. Çocuk Gelişimi Kongresi, 22-24 Ekim, Ankara.


275

JİNEKOLOJİK CERRAHİ SONRASI HIZLANDIRILMIŞ İYİLEŞME PROTOKOLÜ VE HEMŞİRELİK

Vildan KALKAN AKYÜZ1, Nurten TAŞDEMİR2, Dilek YILDIRIM TANK3

1Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Zonguldak / Türkiye

2 Doç. Dr. Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Zonguldak / Türkiye

3Araş. Gör. Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Zonguldak / Türkiye

Öz: Gelişen teknoloji ile birlikte son yıllarda cerrahi uygulamalar ve anestezi tekniklerinde büyük ilerlemeler görülmektedir. Bilimsel araş-tırmalar sonucunda bildirilen kanıtların klinik alanda uygulanması ile ameliyat sonrası komplikasyonların oluşumu önlenerek iyileşme süreci hızlandırılmış ve hastanede yatış süreleri kısalmıştır. Kanıta dayalı uy-gulamaların bir araya getirilmesiyle oluşturulan ERAS protokolü son yıllarda uygulanan en popüler yaklaşımdır. Multidisipliner ekiple kali-teli standart hasta bakımı hedefleyen ERAS protokolünde hemşirelerin rolü de oldukça önemlidir. Bu çalışma ile jinekolojik hastalarda uygu-lanması önerilen kanıtlar bir araya getirilerek kaliteli bakımın sürdürül-mesi için hemşirelerin bilgilendirilmesi amaçlanmıştır.

GİRİŞ

Nüfusun yaşlanması, gelişen sağlık hizmetleri ve teknolojiler, has-taların taleplerinin artması gibi nedenlerle her yıl dünya nüfusunun % 5’i elektif cerrahi geçirmektedir. Cerrahi hastalarındaki artış, tıbbi ha-


276

talarda görülen artış ve ekonomik kısıtlamalar perioperatif dönemi ge-liştirmeye yönelik araştırmaların artmasına neden olmuştur. Hastaların cerrahi süreç boyunca güvenli ve kaliteli bakım alması için geliştirilen yeni yaklaşımlar kanıta dayalı uygulamaları (KDU) gündeme getirmiş-tir. Kanıta dayalı uygulama, yapılan araştırmalar sonucu elde edilen en iyi ve güncel sonuçların, tedavi süresince hastanın iyileşmesi için gerekli bakımın organize bir şekilde planlanması ve yürütülmesinde deneyim-lerle entegre ederek sunulmasıdır. KDU, bilimsel araştırmalar sonucu elde edilen kanıtları sistematik bir şekilde değerlendirerek bakımın stan-dartlaşmasında bir temel oluşturmayı ve hastalara mevcut kaynaklarla kaliteli ve güvenli bakım sağlamayı amaçlamaktadır (Bilik, 2017; Baba-oğlu ve ark., 2009; Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Başgöl ve Kızıl-kaya Beji; 2015, Abdilkarim ve ark., 2015).

Araştırma sonuçlarının bakıma yönelik karar verme sürecinde et-kili biçimde kullanılarak klinik uygulamaya aktarılması günümüzün en önemli sorunlarındandır. Klinik uygulama rehberleri, oluşmuş bilgi karmaşası içerisinde herhangi bir konu için süreç yönetimi kapsamında yayınlanmış ve kabul görmüş kanıtların rehber geliştiricileri tarafından özetinin geliştirilmesidir. Klinik uygulama rehberleri, kanıta dayalı uy-gulamaların bir üst basamağını oluşturmaktadır (Özer Küçük, 2018).

Klinik uygulama rehberleri, kanıtların sistematik olarak sunulduğu, kanıta dayalı uygulamaların somut hale gelmiş bilimsel şeklidir. ABD Tıp Enstitüsü (The Institute of Medicine, IOM)’ne göre “Klinik Uygula-ma Rehberleri hasta bakımını en iyi hale getirmek için sistematik araş-tırmaya dayalı kanıtlardan ve alternatif bakım seçeneklerinin yarar za-rarlarının değerlendirilmelerinden oluşan tavsiyeleri içeren bildirimler” dir. Sağlık çalışanlarının bakım sürecinde kararsız kaldıkları ya da bil-medikleri herhangi bir konu hakkında etkinliği kanıtlanmış bir kaynak-tan destek almak istedikleri zaman başvurabilecekleri en faydalı araçlar klinik uygulama rehberleridir (Özer Küçük, 2018; Kurtçu ve Kızılkaya Beji, 2015; Institute of Medicine (US), 2011).

Sağlık bakım sisteminde önemli bir yer tutan hemşireler, çok yönlü ve karmaşık ortamlarda yoğun bilgi kullanarak kısa sürede hasta için en iyi kararı vererek sonuçlarının sorumluluğunu almalıdır. Cerrahi ortamın karmaşık yapısı ve hızlı karar vermeyi gerektirmesi bununla


277

birlikte hastane ortamının yaşamı tehdit eden birçok risk faktörünü ba-rındırması gibi nedenlerle jinekolojik cerrahi hastasının etkili, güvenli ve kaliteli bir hemşirelik bakımı almasında bakımı yönlendirerek des-tek veren klinik uygulama rehberlerinin önemi büyüktür. (Sucu ve ark., 2012; Bilgiç ve ark., 2019).

Yapılan araştırmaların incelenmesi ile Enhanced Recovery After Surgery Society (ERAS Derneği) tarafından geliştirilen Cerrahi Sonrası Hızlandırılmış İyileşme Protokolü( ERAS) literatürde yer alan kanıtla-rın bir araya getirildiği popüler klinik uygulama rehberlerinden biridir. Protokol; cerrahi sonrası normal fizyolojiye erken dönüşün sağlanması, organ fonksiyonlarının sağlıklı şekilde sürdürülmesi ve psikolojik so-runların en aza indirgenmesi ile erken iyileşme sağlamayı amaçlamakta-dır. Yapılan birçok çalışmada ERAS protokolü ile hastanede kalış süresi, komplikasyon oranlarının azaltılmasıyla sağlık bakım maliyetlerinin azaltıldığı bildirilmiştir (Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Abdilka-rim ve ark., 2015, Bilgiç ve ark., 2019; Miller ve ark., 2014; Neville ve ark., 2014; Stowers ve ark., 2015; Thiele ve ark., 2015).

ERAS protokolü, ilk kez Danimarka’da Prof. Henrik Kehlet tarafın-dan abdominal kolorektal cerrahide başarıyla uygulanmıştır. Daha sonra Fearon ve Ljungqvist tarafından kurulan grup tarafından yapılan araş-tırmalar sonucu protokol haline getirilmiştir. ERAS Society 2012 yılın-da Cannes’de ilk uluslararası kongresini yaparak protokolün tanıtımını yapmış ve aynı yıl ilk rehberlerini de yayımlamıştır (Gündoğdu, 2018). Elektif kolon cerrahisi, rektal cerrahi ve pankreatikoduodenektomi için yayımlanması ilerleyen yıllarda diğer alanlarda da uygulanma ihtiyacı-nı doğurmuş ve rehberler yayınlanmaya başlamıştır (Ersoy ve Gündoğ-du, 2007; Ljungqvist, 2011). Böylece gündeme gelen bu yeni yaklaşımın jinekoloji alanında kullanımı için, 2012 yılının Nisan ayında gerçekleşen “Ulusal Hızlandırılmış İyileştirme Zirvesi”nde Multidisipliner Konsen-sus Bildirisi, Royal Obstetrisyenler ve Jinekologlar Derneği tarafından imzalanmıştır. Anestezi ve majör jinekoloji kılavuzu ise 2016 yılında ya-yınlanmıştır. Jinekoloji alanında özelleştirilen kılavuzun kullanımındaki artış sayesinde, ameliyat sonrası morfin kullanımı, intravenöz sıvı alımı, hastanede kalış süresi ve maliyet gibi parametrelerde azalma görülür-ken hasta memnuniyetinde görülen artış kılavuzun başarısını göster-


278

mektedir (Torbe ve ark., 2013, Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Bilgiç ve ark., 2019).

ERAS protokolü kapsamında anestezist, cerrah, hemşire, fizyotera-pist ve diyetisyen gibi multidisipliner bir ekip oluşturularak hastanın hastaneye başvuru anından iyileşmenin tamamen sağlanmasına kadar geçen süreç değerlendirilmelidir. Bu derleme ile literatür taranarak ji-nekolojik cerrahide uygulanması önerilen kanıta dayalı uygulamalar bir araya getirilerek bilgiye erişimi kolaylaştırmak, hasta bakımında kulla-nımına teşvik etmek ve literatüre katkıda bulunmak hedeflenmiştir (Bil-giç ve ark., 2019).

JİNEKOLOJİK CERRAHİDE ERAS PROTOKOLÜ UYGULAMA KILAVUZU

ERAS protokolü; cerrahi stres yanıtının azaltılması, minimum ilaç kullanımı, sıvı takviyesi, minimal invaviz cerrahi, erken dönem de gün-lük yaşama dönülmesi için erken beslenme, erken mobilizasyon gibi uy-gulamalarda elde edilen kanıtlarla hızlı iyileşmeyi ve komplikasyonları azaltmayı hedeflemektedir (Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018).

ERAS kılavuzunda yayınlanan kanıtlar tablo 1 ve 2’ de gösterilen derecelerine göre, öneriler Grade (Grading of Recommendations, As-sessment Development and Evaluation) siteminde zayıf ve güçlü olarak tanımlanmış, değerlendirmeye alınan makaleler de kalitesine göre; yük-sek, orta, zayıf ve çok zayıf kanıt düzeyi olarak sınıflandırılmıştır.

Yüksek ve orta düzey kalite kanıtlarda meta analiz, prospektif, ran-domize karşılaştırılmalı deneysel çalışmalar; düşük ve çok düşük kalite kanıt düzeylerinde randomizasyon yapılmamış prospektif, retrospektif veya kohort çalışmalar değerlendirilir. Öneri gücünün değerlendirilme-sinde ise güvenilir olan uygulamalar için güçlü öneri ifadesi, daha az güvenilir olan uygulamalarda ise zayıf öneri ifadesi kullanılmaktadır (Alonso-Coello ve ark., 2013).


279

Tablo 1. Kanıt düzeyi kalitesini değerlendirmek için sınıflama

Kanıt Düzeyi Tanımı

Yüksek kalite Gelecekteki araştırmaların etki değerini değiş-tirme olasılığı düşüktür.

Orta kalite Gelecekteki araştırmalar etki değeri üzerinde önemli etkiye sahip olabilir ve değerde deği-şiklik yapabilir.

Düşük kalite Gelecekteki araştırmaların etki değeri üzerin-de önemli bir etkiye sahip olması olasıdır ve etki değerini değiştirmesi olasıdır.

Çok düşük kalite Etki değeri belirsiz.

Çalışma verilerinde bulunan en yüksek kanıt seviyesine dayanarak, öneriler aşağıdaki kategorilere göre sunulur ve derecelendirilir.

Seviye A Öneriler iyi ve tutarlı bilimsel kanıtlara daya-nır.

Seviye B Öneriler sınırlı veya tutarsız bilimsel kanıtlara dayanır.

Seviye C Öneriler öncelikle fikir birliğine ve uzman görüşüne dayanır.

Tablo2. Önerilerin güç düzeyleri için sınıflama

Öneri Gücü Tanımı

Güçlü Girişimin istenen etkileri açıkça istenmeyen etkilerden ağır basmaktadır ya da net değildir.

Zayıf Düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle ya da kanıt-ların istenen ve istenmeyen etkilerin denge-lendiği öne sürüldüğü için; değişimler daha az kesindir.

AMELİYAT ÖNCESİ DÖNEM

Ameliyat Öncesi Hasta Danışmanlığı ve EğitimiAmeliyat öncesinde tam bir değerlendirme ve hazırlık yapılamadı-

ğında, cerrahi komplikasyonlarda artış ve psikolojik stres oluşmaktadır.


280

Bu nedenle çok önemli bir yere sahip olan hasta danışmanlığı ve eğiti-mine, hastanın başvuru aşamasından başlanarak cerrahi sürecin her adı-mında devam ettirilmelidir (Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Bilgiç ve ark., 2019). Angioli ve ark. yapmış oldukları çalışmada jinekolojik onkoloji cerrahisinde ameliyat öncesinde yapılan sözel ve yazılı eğitim karşılaştırılmış ve ameliyat öncesi verilen yazılı eğitimin hastanede kalış süresini, aneljezik kullanım miktarını azalttığı ve hasta memnuniyetini arttırdığı bulunmuştur (Angioli ve ark., 2014). Huang ve ark. yapmış oldukları çalışmada, jinekolok kanser hastalarına ameliyat öncesi veri-len eğitim sonucunda hastanede kalış süresinin kısaldığı ve komorbid hastalıkların oluşumu ya da yönetiminde etkili olduğu saptanmıştır. (Huang ve ark., 2015). Stawert ve ark., yapmış oldukları çalışmada ise ji-nekolojik kanserli hastaları detaylı olarak bilgilendirilmek istedikleri ve bilgilendirme sonrası stres düzeylerinin azaldığı bildirilmiştir. (Stawert ve ark., 2000). Bu nedenle hemşireler, ameliyat öncesi dönemde hastala-rın detaylı olarak değerlendirilmesi, açlık süresi, hastanede kalış süresi ve ameliyat sonrasında erken mobilizasyon, erken oral beslenme ve ya-pılacak işlemler gibi uygulamalar hakkında verecekleri eğitim ile has-taların anksiyetesini azaltarak komplikasyon oranlarının düşmesinde etkili olurlar.

Ameliyat Öncesi Optimizasyon

Jinekolojik kanser hastalarında ameliyat öncesi en yüksek düzeyde iyilik halinin sağlanması için önlenebilir risklerin dikkatli bir şekilde tanımlanması son derece önemlidir. Sigara, alkol kullanımı, anemi ve diyabet gibi hastalıklar cerrahi öncesi dönemde rutin olarak sorgulan-malıdır (Nelson ve ark., 2016a).

• AnemiAmeliyat öncesinde tanımlanması gereken en önemli konulardan

biri olan anemi, öncesinde tanımlanmadığı durumlarda kan transfüzyo-nu ihtiyacının doğmasına ve diğer komplikasyonların oluşma riskinin de artmasına neden olmaktadır. Jinekolojik hastalarda sık görülen hor-monal bozukluklar ya da myom gibi rahatsızlıklar sonucu gelişen endo-metriyal kalınlığın artmasına bağlı görülen disfonksiyonel uterin kana-


281

ma, menoraji ya da malignite tedavisinde kullanılan kemoterapiye bağlı anemi yaşanma riski oldukça yüksektir. Ayrıca radikal histerektomi gibi büyük abdominal cerrahiler sırasında yaşanan kan kaybı ve intravenöz sıvı replansmanı sonucu gelişen hemodilüsyon anemi gelişmesine ya da var olan anemi durumunun kötüleşmesine neden olabilmektedir. Bu ne-denle ameliyat süreci planlanırken aneminin saptanması ve mümkünse öncesinde düzeltilmesi önemlidir. Browning ve ark. yapmış oldukları çalışmada aneminin ameliyat öncesinde saptanması ve düzeltilmesinin hasta sonuçlarının iyileşmesine ve transfüzyon ihtiyacının azalmasına katkı sağladığı bildirilmiştir (Browning ve ark., 2017). Ameliyat önce-sinde optimizasyonun sağlanması için aneminin tanımlanması, araştırıl-ması ve düzeltilmesi önerilmektedir (Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öneri) (Bilgiç ve ark., 2019; Nelson ve ark., 2016a; ACOG,2007).

• HiperglisemiAmeliyat öncesinde araştırılması gereken önemli durumlardan biri

olan hiperglisemi, ameliyat sonrası dönemde mortalite ve morbidite oranlarında artışa neden olan faktörlerden biri olarak değerlendirilmek-tedir (E Duncan, 2012). American Society of Anesthesiologists tarafında 2012 yılında yayınlanan raporda ameliyat öncesi değerlendirilen hasta-ların %40’ ında kan glikoz düzeylerinin anormal olduğu ancak bu has-taların yalnızca % 13’ ünün diyabet tanısı almış olduğu, %40’ ının ise tanı almadığını bildirmişlerdir (Apfelbaum ve ark., 2012). Önceden fark edilmemiş hiperglisemisi olan grupta perioperatif olumsuz olaylar bili-nen tanısı olanlara göre daha sıktır (Nelson ve ark., 2016a). Ayrıca stres hiperglisemisi olarak tanımlanan, hastalık veya cerrahi gibi travmalar nedeniyle kan glikoz seviyesindeki ani artış görülen hiperglisemi duru-munda cerrahi alan enfeksiyonlarının daha sık görüldüğü bildirilmiştir (Goodenough ve ark., 2015). Hemşireler ameliyat öncesi hasta değerlen-dirme sürecinde kan glikoz düzeylerini yakından izleyerek hiperglise-minin tanılanması ya da insülin infüzyonu tedavisi ile var olan hipergli-seminin kontrol altına alınmasında oldukça önemli bir role sahiptir. Kan glikoz seviyelerinin ameliyat öncesi dönemde 140-180 mg/dl düzeyinde tutulması ERAS protokolünce önerilmektedir. 8

8 http://eras.org.tr/news.php?id=3


282

• Tütün KullanımıTütün kullanımının kalp damar hastalıkları, akciğer hastalıkları ve

kanser üzerine kanıtlanmış olumsuz etkileri bilinse de, jinekolojik cer-rahi üzerindeki etkileri hakkında farkındalık oranı düşüktür. Ameliyat öncesi dönemde sigara kullanımı ameliyat sonrası gelişebilecek kardi-yovasküler ve pulmoner komplikasyonları arttırmasının yanında yara iyileşmesinin de gecikmesine neden olmaktadır (Bilgiç ve ark., 2019; Yaribakht ve ark., 2014; Grønkjær ve ark., 2014). Jinekolojik cerrahi ge-çirecek hastaların dört hafta öncesinde sigara kullanımını bırakmaları gerekmektedir. Yapılan çalışmalarda sigara bırakıldıktan sonraki dört hafta içerisinde pulmoner fonksiyonların arttığı bildirilmiştir (Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öneri) (Nelson ve ark., 2016a; Sorenson ve ark., 2003).

• Alkol kullanımıLiteratürde alkol kullanımının kardiyovasküler, hematolojik ve

gastrointestinal sistemler üzerine olumsuz etkileri olduğu belirtilmek-tedir. Alkol kullanımı pıhtılaşma faktörlerinde azalma ve tombositope-niye neden olarak kanama gelişme riskini arttırmaktadır. Ayrıca alkol kullanımı hastalarda deliryum ve tremens gelişme oranını arttırarak hastaların yoğun bakım ünitelerine yatış oranlarını ve hastanede kalış sürelerini arttırmaktadır (Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Chapman ve Plaat, 2009). Oppedal ve ark. ameliyat öncesi dönemde alkol kullanı-mının sonlandırılmasının ameliyat sonrası komplikasyonları azalttığını bildirmiştir (Oppedal ve ark., 2012). Alkol tüketiminin ameliyattan dört hafta önce kesilmesi önerilmektedir (Orta kanıt düzeyi) (Nelson ve ark., 2016a; ACOG, 2007; ACOG, 2018). Hemşireler ameliyat öncesi dönemde hastalara alkol kullanımı konusunda eğitim vererek sonrasında gelişebi-lecek komplikasyonların önlenmesinde rol almaktadır.

Ameliyat Öncesi Bağırsak Hazırlığı

Geleneksel olarak anastamoz kaçağı riskini azaltmak ve gelişebile-cek enfeksiyonu önlemek için pelvik ve abdominal gibi batın ameliyatla-rı öncesi bağırsak içeriğini boşaltmak amacıyla gerçekleştirilen mekanik bağırsak hazırlığı yaygın bir uygulama olarak bilinmektedir. Mekanik bağırsak temizliği uzun süren açlıkla birlikte hastalarda stres, dehid-


283

ratasyon, elektrolit dengesizliği ve bağırsak fonksiyonlarının normale dönüş sürecini geciktirdiği belirlenmiştir (Kalogera ve Dowdy, 2016; Nelson ve ark., 2014; Arnold ve ark., 2015). Tüm bu sebepler göz önüne alındığında rehberler jinekolojik cerrahide rutin olarak mekanik bağır-sak hazırlığını önermemektedir (Orta kanıt düzeyi, güçlü öneri) (Nelson ve ark., 2016a; Card ve ark., 2014; Ban ve ark., 2016).

Ameliyat Öncesi Açlık ve Karbonhidrat Tedavisi

Pulmoner aspirasyon olasılığını azaltmak amacıyla elektif cerrahi uygulamalarından önce hastanın gece yarısından başlayarak oral katı ve sıvı gıda alımının kesilmesi (Nil Per Os) uygulaması, son yıllarda iyilik halinde azalma ve başta ameliyat sonrası insülin direnci olmak üzere birtakım metabolik olumsuzluklar ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle ji-nekolojik cerrahi uygulanacak hastalarda, anestezi ve ameliyattan 6 saat öncesinde katı gıdaların, 2 saat öncesinde ise berrak sıvıların alımının durdurulması önerilmektedir (Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öneri) (Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Nelson ve ark., 2016a).

Literatürde, ameliyat öncesinde karbonhidratlı sıvıların verilmesi ile ameliyattan sonraki dönemde insülin direnci azaltılarak, iyileşme sü-reci hızlandırılmaktadır (Ljungqvis ve ark., 2017; Bilgiç ve ark., 2019). Öneri doğrultusunda hastalar ameliyattan önceki gece yarısına kadar 800 mL, 2-3 saat öncesinde ise 400 mL karbonhidratlı sıvı ile hastanın desteklenmelidir. Yuill ve ark. yapmış oldukları çalışmada cerrahi ön-cesi karbonhidrat alımının vaka grubunda kas kütlesi kaybı ve ortalama hastanede kalış süresinin daha az olduğu bildirilmiştir. Sonuç olarak, ameliyat öncesi dönemde karbonhidratlı içeceklerin etkili ve güvenli ol-duğu önerilmektedir (Yuill ve ark., 2005).

Ameliyat Öncesi Premedikasyon

Ameliyat gibi stresörlerin metabolizma üzerinde oluşturduğu nöro-endokrin ve inflamatuar yanıt, birçok organın çalışma mekanizmasını arttırarak ameliyat sonrası komplikasyonlara neden olmaktadır. Vücut üzerindeki stres etkisini azaltmak için cerrahiden 12 saat önce rutin ola-rak uygulanan uzun etkili sedatiflerin iyileşmeyi olumsuz etkilediği bu-


284

lunmuştur bu nedenle rutin sedatif kullanımı önerilmemektedir (Düşük kanıt düzeyi, güçlü öneri) (Bilgiç ve ark., 2019; Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Nelson ve ark., 2016a). Walker ve ark. yapmış oldukları çalışmada kısa ve uzun etkili anksiyolitiklerin ameliyat sonrası iyileşme üzerine etkileri karşılaştırılmış ve kısa etkili oral anksiyolitiklerin iyileş-me üzerinde daha etkili oldukları bildirilmiştir (Walker ve Smith, 2009). Bu nedenle yayınlanan rehberde majör jinekolojik cerrahi öncesi anksi-yeteyi azaltmak için anksiyolitik ilaçların (benzodiazepin) kullanılması-nı önermişlerdir (Nelson ve ark., 2016a). Bu konuda hemşirelere düşen görev, ameliyat öncesi verilen eğitimlerde nonfarmakolojik yöntemler hakkında hastalara bilgi vermek ve bu yöntemlerin uygulanmasına des-tek olarak hastaların anksiyetelerinin azalmasına yardımcı olmaktır. Böylece gerek duyulacak premedikasyon ihtiyacı azalarak, hastanın iyi-leşme sürecine destek olunacaktır.

Ameliyat Öncesi Tromboemboli Profilaksisi

Jinekolojik onkoloji hastalarına uygulanan pelvik cerrahi hastala-rında önemli bir mortalite ve morbidite sebebi olan tromboemboli riski, kanser metastazı sonucu organ ve lenf nodları rezeksiyonunun yapılma-sı ile artmaktadır. ERAS protoklüne göre risk altındaki hastalar ameliyat öncesi dönemde belirlenerek hastalara mekanik yöntemler ile kombi-ne edilmiş düşük molekül ağırlıklı heparin veya heparin ile profilaksi önerilmektedir (yüksek kanıt düzeyi, zayıf öneri) (Bilgiç ve ark., 2019; Nelson ve ark., 2016a). Menapozda olan kadınların kullandığı trombo-emboli riskini arttıran hormon replasman tedavisi (Düşük kanıt düzeyi, zayıf öneri) ve endometrozis tedavisinde ya da doğum kontrol yöntemi olarak kullanılan oral kontraseptiflerin (Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öne-ri) de cerrahi öncesi sonlandırılması ya da alternatif preperatlarla hasta-nın desteklenmesi önerilmektedir (Bilgiç ve ark., 2019; Nelson ve ark., 2016a).

Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, jinekolojik ameliyat ola-cak orta riskli hastalar için ameliyata başlamadan önce basınç çorapları giydirilmesini ve hasta mobilize oluncaya kadar devam edilmesini öner-mektedir (A düzey kanıt). Barber ve Clarke- Pearson yapmış oldukları çalışmada laparatomi yapılan jinekolojik onkoloji hastalarında mekanik


285

ve farmakolojik profilaksinin başarılı olduğunu bildirmişleridr (Barber ve Clarke-Pearson, 2017). Malignite riski altındaki yüksek riskli jineko-lojik cerrahi hastalarında ameliyat öncesinde pnömatik basınç cihazları-nın yerleştirilmesi ve taburcu olana kadar kullanımına devam edilme-si önerilmektedir (A düzeyi kanıt) (ACOG, 2007). Jinekolojik onkoloji cerrahisi hastaları, çoğunlukla ileri yaşta olması, kısıtlı hareket yeteneği ve lenf bezlerinin çıkarılması nedeniyle yüksek tromboemboli gelişme riskine sahiptir. Bu aşamada hemşireler ameliyat öncesi hastaları tam ve eksiksiz bir şekilde değerlendirmeli, hormon replasman tedavisi ya da oral kontraseptif kullanımına dikkat etmelidir. Bu tedavilere devam eden hastalara ilaçların kullanımı ve sonlandırılması konusunda bilgi verilmeli ve takibi yapılmalıdır. Ayrıca hastalara mekanik profilaksi yöntemleri, kullanımı hakkında eğitim verilmelidir (Bilgiç ve ark., 2019).

Ameliyat Öncesi Antimikrobiyal Profilaksi ve Cilt HazırlığıEnterik bakteriler, jinekolojik cerrahide girişim yapılan bölgede en-

feksiyonlara yol açtığından insizyon yapıldığı sırada doku ve serumda yeterli antimikrobiyal etki elde etmek için antimikrobiyal profilaksi uy-gulanır. Uygulama için 1. kuşak sefalosporin veya amoksiklav ın insiz-yondan 1 saat öncesinde intravenöz olarak uygulanması, ve uzun sü-ren ameliyatlar ya da obez hastalarda tekrar doz ayarlaması yapılması önerilmektedir (Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öneri). Sezaryen uygulanan hastalarda ise cerrahi insizyon öncesi tek doz sefazolin/klindamisin+-gentamisin uygulanması önerilmektedir (A düzeyi kanıt) (Doshani ve Shafi, 2003).

Ameliyat öncesi cilt hazırlığı ile ameliyat bölgesindeki geçici floranın arındırılması, kalıcı floranın azaltılması ile mikroorganizmaların üreme-sinin geçici bir süre durdurulması hedeflenmektedir. Ameliyat öncesi cilt hazırlığı; duş alma, tüylerin uzaklaştırılması ve cilde antiseptik so-lüsyon uygulanmasından oluşur. Cilt hazırlığı için hastalara ameliyat öncesinde duş almaları önerilmektedir (Çok düşük düzey kanıt) (Card ve ark., 2014). Ameliyat öncesi mikroorganizmalara karşı mekanik ba-riyer oluşturan cildin bütünlüğünün korunması da oldukça önemlidir. Bu nedenle tüylerin gerek olmadıkça traş edilmemesi gerekmektedir. Eğer traş gerekli ise traş makinelerinin kullanımı önerilmektedir. (Yük-sek kanıt düzeyi, güçlü öneri) (Nelson ve ark., 2016a; Ban ve ark., 2016).


286

Ameliyat öncesi cilt temizliğinde ise povidon iyot solüsyonları yerine klorheksidin-alkol solüsyonları tercih edilmelidir (Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öneri).

AMELİYAT SIRASI DÖNEM

Standart Anestezik ProtokolGenel anestezi jinekolojik hastalar için uygun olsa da, anesteziden

hızlı uyanmayı sağlayan sevofluran, desfluran veya kontrollü devamlı propofol infüzyonu gibi kısa etkili anesteziklerin kullanılması öneril-mektedir (düşük kanıt düzeyi, güçlü öneri). Epidural kateterler yoluyla anestezi ve analjezi sağlanması insülin direncini azaltmakta, gastroin-testinal kanalın sempatik inhibisyonunu engelleyerek motiliteyi arttır-makta ve narkotik analjeziklerin kullanımını gereksiz kılmaktadır (ASA, 2011).

Minimal İnvaziv Cerrahi

Minimal invaziv cerrahi ile daha az insizyon hattına sahip olan hastalar, ameliyat sonrası ağrının azalması, erken mobilizasyon, erken taburculuk avantajlarının yanında cerrahi alan enfeksiyonu ve akciğer komplikasyonları riskine de minimal düzeyde sahip olurlar. Avantajla-rı göz önüne alındığında jinekolojik hastaların tedavisinde minimal in-vaziv cerrahinin kullanımı önerilmektedir (Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öneri) (Nelson ve ark., 2016a).

Ameliyat Sırası Hipoterminin Önlenmesi

Cerrahi sırasında oluşan hipotermi, sempatik sistemin aktive olarak metabolik endokrin yanıtın oluşmasına ayrıca pıhtılaşma dengesinin bozulmasına da neden olarak kanamanın artmasına neden olmaktadır. Cerrahi sonrası hipotermi nedeniyle gelişen titreme ise hem oksijen tü-ketimini hem de insizyon bölgesindeki ağrıyı artırmaktadır.

Cerrahi süreç boyunca hastada normotermiyi sürdürmek oldukça önemlidir. Bunun için hastaların cerrahiden 20 dakika önce, eğer zaman ile ilgili sıkıntı var ise de en az 10 dakika öncesinde ısıtılmaları öneril-mektedir. Isıtmak için cerrahi sırasında gövde altı ısıtıcı battaniyeler ile


287

sıcak hava üflemeli cihazların kullanılması ve intravenöz sıvıların vücut sıcaklığını düşürmemesi için uygun cihazlarla ısıtılmaları önerilmek-tedir (Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öneri). Ayrıca hastanın hipotermi ya da hipertermi açısından kontrolü, vücut sıcaklığının monitorize olarak takip edilmesi önerilmektedir(Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öneri). Jine-kolojik hastalar için sıcaklığın en uygun ölçüldüğü alanın nazofarenks olduğu bildirilmiştir (Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Nelson ve ark., 2016a).

Nazogastrik Entübasyon

ERAS protokolüne göre dren, tüp ve kateterler rutin olarak kulla-nımamalı ve eğer kullanımı zorunlu ise mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır (Kalogera ve Dowdy, 2016). Nazogastrik dekompresyon yapılmayan hastalarda bağırsak fonksiyonlarının daha erken geri dön-düğü ve oral beslenmeye daha hızlı geçildiği bildirilmiştir. Ayrıca na-zogastrik dekompresyon kullanılmayan hastalarda pnömoni, atelektazi gibi komplikasyonlaın daha az görüldüğü bildirilmiştir (Verma ve Nel-son, 2007).

Ameliyat Sırası Sıvı Yönetimi

Anestezinin vazomotor tonusa etkisiyle dilatasyona uğrayan da-marlar hipotansiyona neden olmaktadırlar. Bu nedenle kardiyak fonksi-yonları en iyi şekilde sürdürebilmek için normovoleminin sürdürülmesi önemlidir. Normovolemiyi sürdürmek adına sıvı yüklemesinden kaçın-mak için vazopressörlerin kullanımı ve kolloid, kristalloid gibi sıvıların dikkatli şekilde infüzyonu önerilmektedir. Majör açık cerrahilerin neden olduğu fazla kan kaybı (7ml/kg) olan ya da sistemik inflamatuar yanı-tın gerçekleştiği yüksek riskli hastalarda cerrahi süreç boyunca hastaya özel sıvı replasman tedavisi ve optimal oksijen dağılımının kolay takibi için gelişmiş hemodinamik monitörizasyonun kullanımı önerilmektedir (Orta düzey kanıt, Güçlü Öneri) (Nelson ve ark., 2016a).


288

AMELİYAT SONRASI DÖNEM

Ameliyat Sonrası Tromboemboli ProfilaksisiCerrahiye bağlı bozulan fibrinolitik denge koagülasyonun artması-

na neden olarak DVT ve pulmoner emboli riskini arttırmaktadır. Önle-nebilir risk olarak karşımıza çıkan tromboemboli için jinekolojik ame-liyatlarda hastaların bedenlerine özel aralıklı basınç sağlayan çoraplar giymeleri önerilir. Karın veya pelvik laparatomi ameliyatları da dahil olmak üzere majör jinekolojik ameliyatlarda genişletilmiş profilaksi (28 gün) önerilirken, tromboemboli riskini arttıran diğer faktörlerin yoklu-ğunda minimal invaziv cerrahi sonrası genişletilmiş profilaksi önerilme-mektedir (Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öneri) (Nelson ve ark., 2016b).

Ameliyat Sonrası Sıvı Alımı

Ameliyat sırasındaki kaybın telafi edilmesi için cerrahi sonrası sıvı alımı konusunda hastalar bilgilendirilerek teşvik edilmeli ve en kısa sü-rede sıvı alımına başlanmalıdır. Ameliyat günü en az 800 ml sıvı alı-mı sağlanmalıdır. İntravenöz infüzyon şeklinde desteklenen hastalarda hiperklorik asidoza neden olmamak için %0.9 luk NaCl yerine krista-loid solüsyonlar verilmelidir. Hastaların oral alımı arttıkça intravenöz replansman azaltılmalı ve 24 saat içinde sonlandırılmalıdır (Orta düzey kanıt, Güçlü Öneri) (Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Nelson ve ark., 2016b).

Ameliyat Sonrası Beslenme

Geleneksel uygulamaların aksine ERAS protokolüne göre erken dönemde oral beslenmeye başlanması önerilmektedir. Literatüre göre erken dönemde oral beslenmeye başlanması ameliyat sonrası gelişebi-lecek komplikasyonları azaltmaktadır. Bu nedenle jinekolojik cerrahi sonrası 24 saat içinde rutin diyete başlanması önerilmektedir (Yüksek düzey kanıt, Güçlü Öneri). Jinekolojik cerrahi sonrası hemşireler has-taların bağırsak seslerini dinleyerek, mümkün olan en kısa sürede oral alımını desteklemelidirler (Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Nelson ve ark., 2016b).


289

Ameliyat Sonrası İleusun Önlenmesi

Cerrahi sonrası ileusun önlenmesi için bağırsak hareketlerinin daha hızlı dönmesi için optimal düzeyde sıvı alımı, bulantı ve kusmanın ön-lenmesi ve aneljezi için uygun ilaçların kullanımına dikkat edilmelidir. Ayrıca literatürde sakız çiğnemenin bağırsak hareketlerinin geri dönü-şünü hızlandırdığı da bildirilmektedir ( Orta Düzey Kanıt, Düşük Öne-ri). Sezaryen hastalarında yapılan bir çalışmada sakız çiğneyen hastalar-da bağırsak hareketlerinin başlaması, gaz çıkışı ve boşaltımın daha az sürede gerçekleştiği bildirilmiştir. Sakızın etkin olabilmesi için çiğneme seanslarının en az 30 dakika ve baş yüksekliğinin 30 derece olması ge-rekmektedir. Cerrahi sonrası bağırsak hareketlerinin daha erken dön-mesi için laksatif kullanımı da çok düşük düzey kanıt, zayıf öneri dere-cesinde önerilmektedir (Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Nelson ve ark., 2016b).

Ameliyat Sonrası Glikoz Kontrolü

ERAS protokolünün önerileri doğrultusunda ameliyat öncesinde uygulanan mekanik bağırsak hazırlığından kaçınma, cerrahiye 2 saat kalana kadar berrak sıvılar ile oral alımına devam etme ve ameliyat sonrasında oral alımıma erken başlanması ile bağırsak fonksiyonlarının erken geri dönüşünün sağlanması ve optimal sıvı desteği ile gelişebile-cek insülin direncinin önlenmesi sağlanmıştır. Ameliyat sonrası hiperg-lisemiye bağlı komplikasyonların önlenmesi için kan glikoz düzeyinin <180–200 mg/dL seviyelerinde tutulması önerilmektedir (Yüksek ka-nıt düzeyi, güçlü öneri) (Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Nelson ve ark., 2016b).

Ameliyat Sonrası Analjezi

Jinekolojik abdominal cerrahi sonrası görülen şiddetli ağrı hastada gelişebilecek ameliyat sonrası komplikasyonlar ile ilişkilidir. Bu nedenle ağrı kontrolü ameliyat sonrası bakımda oldukça önemli yer tutmakta-dır. Eras protokolü, ameliyat sonrası ağrı kontrolü için mide bulantısı, sedasyon ve yorgunluk gibi olası yan etkileri olan opiod aneljeziklerin kullanımının yerine alternatif aneljezik kullanımlarını (NSAİD, multi-


290

model aneljezik yaklaşımı gibi) önerilmektedir (Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öneri) (Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Nelson ve ark., 2016b).

Ameliyat Sonrası Üriner Drenaj

Ameliyat sonrası idrar retansiyonunu önlemek ve üriner sistem de-ğerlendirmesi için uygulanan üriner drenajın pelvik bölgesinde bulunan parasempatik sinirlere zarar verdiği ve mesane fonksiyonlarının geri dönüş hızını geciktirdiği bildirilmiştir ayrıca alt genital sistem cerrahi-sinde mesane ilişkili enfeksiyon ve morbidite oranlarında artışa neden olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle jinekolojik onkoloji cerrahileri sonrası, mesane drenaj method ve süresinde önemli değişiklikler olmuştur (Nel-son ve ark., 2016b; Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018; Perrin ve ark., 1997). Ahmed ve ark. yapmış oldukları çalışmada total abdominal histe-rektomi sonrası ilk 6 saat içerisinde mesane kateteri çıkarılan hastanın, 24 saatte çıkarılan hastalara göre daha az ürüner sistem enfeksiyonuna maruz kaldığı bulunmuştur (Ahmed ve ark., 2014). Üriner kataterlerin; mesa drenajı için ameliyat sonrası kısa bir süreliğine (tercihen <24 saat) kullanılması önerilmektedir (Yüksek kanıt düzeyi, güçlü öneri) (Nelson ve ark., 2016b).

Peritoneal Drenaj

Literatürde jinekolojik cerrahide dren kullanımının ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandırıcı etkisi olduğuna dair güncel bir veri bulunmamak-tadır. Dren kullanımın anastamoz kaçaklarını önlemediği ayrıca mobi-lizasyonu kısıtlaması nedeniyle rutin olarak önerilmemektedir (Urbach ve ark., 1999; Kehlet, 1997). Ek olarak; yapılan bir çalışmada kullanılan drenin lenfokistleri önlemediği ayrıca pelvik lenfadenektomi sonrası kist oluşumu açısından yüksek risk oluşturduğu bildirilmiştir (Charoenkwan ve Kietpeerakool, 2017; Aksoy ve Vefikuluçay Yılmaz, 2018).

Ameliyat Sonrası Erken Mobilizasyon

Ameliyattan sonra hastanın yatakta kalış süresi arttıkça, insülin di-renci, kaslarda zayıflama ve atrofi gelişiminin artmasının yanı sıra so-lunum sistemi komplikasyonları ve tromboemboli riski de artmaktadır.


291

ERAS’a göre; hastaların ameliyat sonrası 24 saat içinde mobilize ol-maya teşvik edilmesi önerilmektedir (Düşük kanıt düzeyi, güçlü öneri) (Nelson ve ark., 2016b; Kehlet ve Wilmore, 2002). Terzioğlu ve ark., ab-dominal jinekolojik cerrahi hastalarında uygulananan erken mobilizas-yonun, ameliyat sonrası komplikasyonları ve hastanede kalış süresini azalltığını ve hata memnuniyetinini arttırdığını bildirmişlerdir (Terzi-oğlu ve ark., 2013).


ERAS protokolü üzerine yapılan çalışmalar ve meta-analizler sonu-cunda geliştirilen jinekolojik cerrahi öncesi ve sonrası ERAS bakım kıla-vuzunun uygulanması ile bağırsak fonksiyonlarının daha hızlı geri dön-düğü, aneljezi ve anestezi gereksinimin azaldığı, erken mobilizasyon ve oral alımına erken başlanmasıyla iyileşmenin hızlandığı, yoğun bakım ünitelerine yatış oranları ve mortalite oranlarının azaldığı ve hastanede yatış sürelerinin kısalarak, bakım maliyetlerinin önemli ölçüde azaltıldı-ğı saptanmıştır. ERAS protokolü değerlendirildiği birçok ülkede kaliteli bakım sağlayarak maliyeti azaltmada etkili olduğu için standart tedavi protokolü olarak kabul edilmiştir. Jinekolojik cerrahi hastalarında ERAS protokolü uygulanması adına kılavuz yayınlanmış olsa da kanıta dayalı uygulamaların etkinliğinin değerlendirildiği daha fazla çalışmaya ge-reksinim duyulmaktadır.

KAYNAKÇA

Abdikarim, I., Cao, X.Y., Li, S.Z., Zhao, Y.Q., Taupyk, Y., & Wang, Q., (2015). Enhanced recovery after surgery with laparoscopic radical gastrec-tomy for stomach carcinomas. World J Gastroenterol, 21(47), 13339-44.

Ahmed, M. R., Ahmed, W. A. S., Atwa, K. A., & Metwally, L. (2014). Timing of urinary catheter removal after uncomplicated total abdominal hysterectomy: a prospective randomized trial. European Journal of Obstet-rics & Gynecology and Reproductive Biology, 176, 60-63.

Aksoy, A., & Vefikuluçay Yılmaz, D., (2018). Jinekolojik Cerrahide Kanıta Dayalı Uygulamalarda Yeni Bir Yaklaşım: ERAS Protokolü ve Hemşirelik. Turkiye Klinikleri Hemsirelik Bilimleri, 10(1).


292

Alonso-Coello P., Rigau D., Sanabria A.J., Plaza V., Miravitlles M., Martinez L., (2013), Quality and Strength: The GRADE System for For-mulating Recommendations in Clinical Practice Guidelines, Arch Bron-coneumol, 49(6), 261–267.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), (2018), Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery, 132 (3), 120-130.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)., (2007), Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, 84.

American Society of Anesthesiologists Committee, (2011), Practi-ce Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to He-althy Patients Undergoing Elective Procedures, 114(3), 495-511.

Angioli R., Plotti F., Capriglione S., Aloisi A., Aloisi M.E., Luvero D., Miranda A., Montera R., Gulino M., & Frati P., (2014). The effects of gi-ving patients verbal or written pre-operative information in gynecologic oncology surgery: a randomized study and the medical-legal point of view. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 177, 67-71.

Apfelbaum, J.L. Connis R.T., Nickinovich, D.G. (2012). American Society of Anesthesiologists Task Force on preanesthesia evaluation. Practice advisory for preanesthesia evaluation:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on preanesthesia eva-luation, Anesthesiology, 116 (3), 522–538.

Arnold A., Aitchison L.P., & Abbott J., (2015), Preoperative mechani-cal bowel preparation for abdominal, laparoscopic, and vaginal surgery: a systematic review, J Minim Invasive Gynecol, 22, 737–52.

Babaoğlu, Ö.M. Yaşar, Ü., Dost, T., Kayalp, O., (2009). Kanıta Dayalı Tıp: Kavramlar, Örnekler ve Görüşler. Türkiye Klinikleri, 29(5), 1298-305.

Ban K.A., Minei J.P., Laronga C, Harbrecht B.G., Jensen E.H., Fry D.E., Itani K.M.F., Dellinger E.P., Ko C.Y., & Duane T.M., (2016), Ame-rican College of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines, Update.


293

Barber E. L., Clarke-Pearson D. L., (2017), Prevention of venous th-romboembolism in gynecologic oncology surgery, Gynecol Oncol, 144(2), 420-427.

Başgöl, Ş., Kızılkaya Beji, N., (2015). Common practices and eviden-ce based approach in first stage of labor. J DU Health Sci Inst, 5(2), 32-9.

Bilgiç, D., Yağcan, H., Güler, B., & Aypar, N. N., (2019). Jinekolojik cerrahide ameliyat öncesi ve sonrası kanıta dayalı bakım uygulamala-rı. Sağlık Akademisyenleri Dergisi, 6(2), 114-121.

Bilik, Ö., (2017). Klinikten Eve Uzanan Yolculuk: Ameliyat Olan Hastaların Evde Bakımı. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergi-si, 33(1), 134-147.

Browning R.M., Trentino K., Nathan E.A., & Hashemi N., Western Australian Patient Blood Management Program, (2017), Preoperative anaemia is common in patients undergoing major gynaecological sur-gery and is associated with a fivefold increased risk of transfusion, Aust N Z J Obstet Gynaecol, 52(5), 455-9.

Card R., Sawyer M., Degnan B., Harder K., Kemper J., Marshall M. Matteson M., Roemer R., Schuller-Bebus G., Swanson C., Stultz J., Sypu-ra W., Terrell C., & Varela N., (2014), Perioperative protocol, Health care protocol, National Guideline Clearinghouse,124.

Chapman, R., & Plaat, F., (2009). Alcohol and anaesthesia. Continu-ing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 9(1), 10-13.

Charoenkwan, K., & Kietpeerakool, C. (2017). Retroperitoneal drai-nage versus no drainage after pelvic lymphadenectomy for the preven-tion of lymphocyst formation in women with gynaecological malignan-cies. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).

Doshani, A., Shafi, M.I., (2003), Pre- and post-operative care in gyna-ecology, Current Obstetrics & Gynaecology, 13, 151-158.

Duncan, E.A., (2012). Hyperglycemia and perioperative glucose ma-nagement. Current pharmaceutical design, 18(38), 6195-6203.

ERAS Türkiye Derneği. ERAS protokolünün temel öğeleri. Erişim Adresi: http://eras.org.tr/news.php?id=3. Erişim Tarihi: 19.12.2019.


294

Ersoy, E., ve Gündoğdu, H. (2007). Enhanced recovery after sur-gery. Turkish J Surg, 23(1), 35-40.

Goodenough C. J., Liang M. K., Nguyen M. T., Nguyen D. H., Holi-han J. L., Alawadi Z. M., Roth J. S., Wray C. J., Ko T. C., Kao L. S., (2015). Preoperative glycosylated hemoglobin and postoperative glucose toget-her predict major complications after abdominal surgery. J Am Coll Surg, 221(4), 854-61.

Grønkjær M., Eliasen M., Skov-Ettrup L. S., Tolstrup J. S., Christi-ansen A. H., Mikkelsen S. S., Becker U., & Flensborg- Madsen T., (2014), Preoperative smoking status and postoperative complications: a syste-matic review and meta-analysis, Ann Surg, 259(1), 52-71.

Gündoğdu, H, (2018). ERAS: Tarihçe ve Felsefesi. İKSST Derg, 10, 1-4.

Huang F., Chia Y. Y., Eng C. L., Lim Y. K., Yam K. L., Tan S.C., & Ho-ckenberry M., (2015). Evaluation of a preoperative clinic for women with gynecologic cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, 19(6), 769-72.

Institute of Medicine (US). Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines, Graham, R., & Mancher, M. (2011). Clinical practice guidelines we can trust . Washington, DC: National Academies Press.

Kalogera, E., & Dowdy, S. C. (2016). Enhanced recovery pathway in gynecologic surgery: improving outcomes through evidence-based me-dicine. Obstetrics and Gynecology Clinics, 43(3), 551-573.

Kehlet, H. (1997). Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. British journal of anaesthesia, 78(5), 606-617.

Kehlet, H., & Wilmore, D. W. (2002). Multimodal strategies to im-prove surgical outcome. The American journal of surgery, 183(6), 630-641.

Kurtçu, A., ve Kızılkaya Beji, N. (2015). Klinik uygulama rehberle-ri. FN Hem Dergi, 23(1), 76-82.

Ljungqvist, O., Scott, M., & Fearon, K. C., (2017). Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA surgery, 152(3), 292-298.


295

Miller, T.E., Thacker, J.K., White, W.D., Mantyh, C., Migaly, J., Jin, J., Roche A.M., Eisenstein E.L., Edwards R., Anstrom K.J., Moon R.E., & Gan T.J., (2014), Reduced length of hospital stay in colorectal surgery after implementation of an enhanced recovery protocol. Anesth Analg, 118(5), 1052-61.

Nelson, G., Altman, A. D., Nick, A., Meyer, L. A., Ramirez, P. T., Ach-tari, C., ... & Acheson, N. (2016). Guidelines for postoperative care in gy-necologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations—Part I. Gynecologic oncology, 140(2), 323.

Nelson, G., Altman, A. D., Nick, A., Meyer, L. A., Ramirez, P. T., Ach-tari, C., ... & Acheson, N. (2016). Guidelines for postoperative care in gy-necologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations—Part II. Gynecologic oncology, 140(2), 323.

Nelson, G., Kalogera, E., & Dowdy, S. C. (2014). Enhanced recovery pathways in gynecologic oncology. Gynecologic oncology, 135(3), 586-594.

Neville, A., Lee, L., Antonescu, I., Mayo, N.E., Vassiliou, M.C., Fried, G.M., & Feldman L.S., (2014), Systematic review of outcomes used to evaluate enhanced recovery after surgery, Br J Surg, 101(3), 159-70.

Oppedal, K., Møller, A. M., Pedersen, B., & Tønnesen, H., (2012). Preoperative alcohol cessation prior to elective surgery. Cochrane Data-base of Systematic Reviews, (7).

Özer Küçük, E. (2018). İnmeli Hastalarda Disfajinin Yönetiminde Ge-liştirilen Kanıta Dayalı Rehberin Hasta Çıktılarına Etkisi. Yayınlanmamış Doktora Tezi.

Perrin, L. C., Penfold, C., & McLeish, A. (1997). A prospective rando-mized controlled trial comparing suprapubic with urethral catheteriza-tion in rectal surgery. Australian and New Zealand journal of surgery, 67(8), 554-556.

Seibaek L., Blaakaer J., Petersen L. K., & Hounsgaard L., (2013), Ova-rian cancer surgery: health and coping during the perioperative period. Support Care Cancer, 21, 575–582.


296

Sorenson, L.T., Jorgensen, T.,(2003). Short term pre-operative smo-king cessation intervention does not affect post operative complications in colorectal surgery: A randomised clinical trial. Colorectal Dis, 5(4), 347-52.

Stewart, D. E., Wong, F., Cheung, A. M., Dancey, J., Meana, M., Ca-meron, J. I., ... & Rosen, B., (2000). Information needs and decisional pre-ferences among women with ovarian cancer. Gynecologic oncology, 77(3), 357-361.

Stowers, M.D.J., Lemanu, D.P., Hill, A.G., (2015), Health economics in enhanced recovery after surgery programmes. Canadian Anesthesio-logists Society Journal, 62, 219-230.

Sucu, G., Dicle, A., ve Saka, O. (2012). Hemşirelikte klinik karar ver-me, etkileyen etmenler ve karar verme modelleri. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi, 9(1), 52-60.

Terzioglu, F., Şimsek, S., Karaca, K., Sariince, N., Altunsoy, P., & Sal-man, M. C. (2013). Multimodal interventions (chewing gum, early oral hydration and early mobilisation) on the intestinal motility following abdominal gynaecologic surgery. Journal of clinical nursing, 22(13-14), 1917-1925.

Thiele, R.H., Rea, K., Friel, C.M., Hassinger, T.E., Mcmurray, T.L., Goundreau, B.J., Umapathi B.A., Kron I.L., Sawyer R.G., & Hedrick T.L., (2015), Standardization of care: impact of an ERAS protocol on length of stay, complications and direct costs after colerectal surgery. Journal of American College of Surgeons, 220(5), 986.

Torbe, E., Crawford, R., Nordin, A., Acheson, N., (2013). Enhanced recovery in gynaecology. The Obstetrician and Gynaecologist, 15(4), 263-8.

Urbach, D. R., Kennedy, E. D., & Cohen, M. M. (1999). Colon and rectal anastomoses do not require routine drainage: a systematic review and meta-analysis. Annals of surgery, 229(2), 174.

Verma, R., & Nelson, R. L. (2007). Prophylactic nasogastric decomp-ression after abdominal surgery. Cochrane database of systematic reviews, (3).

Walker, K. J., & Smith, A. F. (2009). Premedication for anxiety in adult day surgery. Cochrane database of systematic reviews, (4).


297

Yaribakht S., Malartic C., Grange G., & Morel O., (2014), Operative risk related to tobacco in gynecology. Gynecol Obstet Fertil, 42(5), 343-7.

Yuill, K. A., Richardson, R. A., Davidson, H. I. M., Garden, O. J., & Parks, R. W., (2005). The administration of an oral carbohydrate-con-taining fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery pre-serves skeletal muscle mass postoperatively—a randomised clinical tri-al. Clinical Nutrition, 24(1), 32-37.

ÇOCUK VE SOSYAL MEDYA

298


Zafer ÖZDEMİR1, Gamze Yeşim GÖKTÜRK2

1-2Dr. Öğr. Üye; Uzm. Psikolog, Beykoz Üniversitesi, Sanat ve Tasarım Fakül-tesi /Sakarya Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi, İstanbul / Türkiye

Öz: Günümüz toplumlarında hemen hemen her yaş grubu tarafın-dan sıklıkla kullanılan sosyal medyanın, günümüzde artık çocuklar ta-rafından da erken yaşlardan itibaren kullanılmaya başlandığı ve çocuk-ların yaşantısına büyük oranda hâkim olduğu gözlenmektedir. Merak, bilgi edinme, sosyalleşme, eğlenme, haberleşme gibi amaçlarla kullanıl-maya başlanan sosyal medyanın olumlu yönleri kadar çocuk açısından olumsuz, çocuğa zarar verebilecek birtakım yönleri de bulunmaktadır. Sosyal medya kullanımının çocukların gelişimine ve yaşantısına etkileri-ni olumlu ve olumsuz bakış açılarıyla inceleyen bu çalışmada; çocuklar-da sosyal medyanın kullanımına, sosyal medya kullanımının çocuklar üzerindeki etkilerine, ebeveynlerin yaklaşım biçimlerine ve son olarak da çocuklarda sosyal medya uygulamalarını kullanım konusunda ebe-veynlere öneriler yer almaktadır.

GİRİŞ

Teknolojideki hızlı gelişim ile birlikte çocuklar cep telefonu, tablet, bilgisayar gibi elektronik aletlerin sıklıkla kullanıldığı teknoloji ile iç içe olan bir yaşantının içerisine dünyaya gelmektedir. Teknolojik aletlerin bu kadar yoğun kullanıldığı bir çağda bunlar aracılığı ile erişim sağla-nan internet, bilgisayar oyunları ve sosyal medya gibi medya ortamları kaçınılmaz olarak çocukların dikkatini çekmektedir.

Zafer ÖZDEMİR, Gamze Yeşim GÖKTÜRK

299

Yetişkinler kadar çocuklarında erken yaşlardan itibaren kullandık-ları sosyal medya; bireylerin birbirleri ile iletişime geçmelerine olanak sağlayan sanal bir ortamdır (Ünver, 2019). Sosyal medya, bireylerin, di-ğerleri ile kullanıcıların diğer çevrimiçi bir şekilde, fotoğraf, haber, me-saj, video, paylaşabilmesine olanak sağlayan web sitelerinin ortak adı olarak tanımlanmaktadır (Kırık, 2013).

Medya ortamlarından sıklıkla kullanılan sosyal medya platformu yetişkinlerde olduğu gibi çocuklara da zaman ve mekân engeli olma-dan onların kendilerini rahat bir şekilde ifade edebildikleri, duygu ve düşüncelerini diğer kişilerle özgürce paylaşabildikleri, beğeni ve ilgi alanlarına göre ortak paydada bir araya gelebilecekleri kişilerle iletişim kurabildikleri bir ortam sağlamaktadır.

Sosyal medya platformlarını her yaş grubundan birey aktif olarak kullanmaktadır. Aslında sosyal medya kullanımı için yaş sınırının 13 olması koşulu aranmasına rağmen, günümüzde yetişkinlerin yanı sıra çocukların da telefon, tablet, bilgisayar gibi teknolojik aletleri ve dolayı-sıyla da bunların akabinde facebook, instagram, twitter gibi vb. sosyal medya uygulamalarını çok erken yaşlardan başlayarak kullandıkları gö-rülmektedir (Okumuş, 2018).

Her ne kadar internet ve sosyal medyanın faydalı yönleri olsa da, olumlu yönlerin yanında çocuklar sosyal medyada fiziksel, ruhsal ve sosyal gelişimlerini olumsuz yönde etkileyecek tehlikelerle de karşı kar-şıya kalabilmekte ve bu tehlikelere karşı da savunmasız ve tek başına olmaktadır.

Bu noktada çocukların beklenenden daha erken dönemlerde tanış-tıkları sosyal medya ile olan ilişkilerinin anne babalar tarafından yöne-tilmesi ihtiyacının ortaya çıktığı söylenebilmektedir (Ulusoy ve Bostan-cı, 2014).

1. ÇOCUKLARDA SOSYAL MEDYA KULLANIMI

Günümüzde artık erişiminin kolaylıkla sağlanabildiği sosyal med-yanın kullanımı ve kullanıcı sayısı giderek artmakta ve akabinde sosyal medya sitelerini kullanan kişilerin yaş ortalamasının da düştüğü görül-mektedir (Ünver, 2019).


300

Yasal olarak sosyal medya kullanımında, hesap açmada belirli bir yaş sınırı olmasına rağmen, örneğin çocuklarda sosyal medya kullanımı için 13 yaş sınırı olmasına rağmen, çocukların çok erken yaşlardan itiba-ren sosyal medya hesapları açarak, bunları kullandıkları bilinmektedir (Ofcom, 2008). Hatta yapılan bir çalışmada sosyal medyanın kullanıl-masına 7-9 yaş gibi oldukça küçük yaşlarda başlandığı sonucunun elde edildiği görülmektedir (Ulusoy ve Bostancı, 2014).

Çocuklar sosyal medyayı çok çeşitli sebepler ile kullanabilmektedir-ler. Çocukların sosyal medyayı kullanma sebeplerine genel olarak bak-tığımızda ise, merak, eğitim amaçlı bilgi edinme, sosyalleşme, eğlenme (Okumuş, 2018), arkadaşları ile haberleşme ve birlikte zaman geçirme (Yıldırım, 2014) gibi olumlu bir takım sebepler olduğu kadar, oyun oy-nayabileceği koşulların yetersizliği, aile içerisinde ebeveynlerin birbirle-rine gereken zamanı ayıramaması ve iletişim biçimlerindeki bazı sorun-ların olması gibi birçoksebebinde olduğu söylenebilmektedir.

Çocuklar tarafından da sıklıkla kullanılan sosyal medyanın avantaj-ları şöyle sıralanabilmektedir;

• Sosyal medya etkileşimlidir• Sosyal medya ucuz, ekonomiktir. Örneğin Facebook, İnstagram gibi sos-

yal ağlarda hesap açabilmenin hiçbir ücreti yoktur• Ticari kazanç gütmez• Profesyonellik gerektirmeyen yönü vardır• Kullanıcılarınaher istediği seçebilme özgürlüğü sağlar • Sosyal medya ağları kişilere paylaşım yapma olanağı sağlar. Kişiler sos-

yal medya aracılığı ile ilgi alanlarına giren düşünce, mesaj ya da fotoğ-rafları paylaşabilmektedir.

• Zincirleme iletişim sağlanabilmesi gibi birçok avantajlı yönü sıralana-bilmektedir.

• Hızlı ve aynı zamanda kullanıcıları tarafından kendi içeriklerini hemen o anda paylaşabilme olanağı sunar (Öztürk Talas, 2015; Güngör, 2011).

Çocukların genel olarak sosyal medya ağlarından instagram, face-book, twitter ve youtube vb. ağları kullandıkları görülmektedir. Çocuk-lar henüz daha okula başlamadan önceki dönemlerden itibaren sosyal


301

medyada hem alıcı durumda, hem de bu sayılan sosyal paylaşım plat-formlarının üreticisi konumunda da olabilmektedirler (Ülker, 2012).

Bu konudaki 2009-2011 yılları arasında yapılarak, 2013 yılında ra-porlaştırılan Avrupa Çevrimiçi Çocuklar Projesi (EU Kids Online Proje-ct) raporuna göre çocukların sosyal medya kullanımlarına yönelik bazı istatistikî bilgilerden bahsedilecek olursa;

1. Sosyal medya sitelerinin çoğu üye olma, hesap açma yaşını 13 yaş ile sınırlandırmış ve bu yaşın altındakilerde kullanımını yasaklamış-sa da (facebook gibi vb.), 9-12 yaş arasındaki çocukların %38 gibi bir oranlasosyal ağda profil açarak, yer aldığı görülmektedir.

2. Her yedi çocuktan bir tanesi (%14), sosyal ağ sitelerinde cinsellik içeren bazı görüntülere maruz kaldıklarını belirtmişlerdir.

3. Çocukların %60 kadarı sosyal ağ sitelerinde sanal zorbalıkla kar-şılaşmışlardır.

4. Çocukların sosyal medya platformlarında karşılaştıkları kişilerin çoğu önceden tanıdığı kişiler iken, %9 kadarı daha önce tanımadığı ki-şiler ile karşılaştıklarını ve bu %9’luk grubun %1 kadarı da o tanımadığı kişiler ile bağlantı kurarak, kötü, rahatsız edici deneyimlere maruz kal-dıklarını belirtmişlerdir.

5. Çocukların sosyal ağ sitelerinde çevirim içi veya çevirim dışı ol-maları, onları olası tehlike ve risk içeren ağlardan hiçbir şekilde koruya-mamaktadır.

6. Ebeveynler daha çok çocuklarının sosyal sitelerinde yabancı ki-şiler ile ve yabancı tehlikelerle karşı karşıya gelmelerinden korkarken, çocuklar ise daha ziyade sanal ortamdaki zorbalıktan korktuklarını ifa-de etmişlerdir.9

2. SOSYAL MEDYANIN ÇOCUK ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

Çocuklar tarafından da sıklıkla kullanılan sosyal medya platform-larının çocuk ve ailesi açısından birçok olumlu ve olumsuz etkileri söz konusu olabilmektedir. Bilgi edinme, müzik dinleme, oyun oynama ve arkadaşlarla iletişim ve çevre ile etkileşim gibi çok çeşitli nedenlerle kul-

9 http://www.lse.ac.uk/media@lse/research/EUKidsOnline/EU%20Kids%20Online%20reports.aspx


302

lanılan sosyal medya platformları, sayılan bu ihtiyaçları karşılama nok-tasında iyi ve kolay ulaşılabilir bir seçenek gibi görülebilmektedir. Bu kapsamda olumlu etkilerinin olduğu düşünülebilir. Yine benzer şekil-de sosyal medya ortamlarında okuldaki ödev ve projelerin öğretmenler tarafından öğrencilere kolaylıkla iletilmesinde, öğrenciler açısından da verilen, iletilen bu ödevlerin daha rahat, süre kısıtlaması olmadan yapı-labilmesine olanak sağlaması açısından da sosyal medya ortamlarının iletişimi kolaylaştırmaya yönelik olumlu bir etkisi olduğu söylenebil-mektedir (Odabaşı ve diğ, 2012).

Sosyal medyanın olumlu bir başka özelliği ise; okul dönemindeki çocuklara ödevlerini yapmada yardım alabilmeleri noktasında gerekli iletişim, paylaşımı sağlama ve bilgiye ulaşma açısından kaynak oluştur-ması olduğu da söylenebilmektedir (Karademir ve Alper, 2011). Bura-dan sosyal medya platformlarının çocuklar ve diğer kullanıcılar açısın-dan olumlu bazı yönlerinin olabileceği anlaşılmaktadır.

Her ne kadar sosyal medyanın olumlu bazı yönleri olsa da, uygun olmayan kullanımlar ve sosyal medyadaki bazı tehlikeler sebebiyle ço-cuklar sosyal medyanın olumsuz etkileri ile de karşı karşıya kalabil-mektedirler. Evet, bir yandan yukarıda sayılan ihtiyaçların karşılanması noktasında söz konusu olan bilgilere çocuk erişebilmekte fakat diğer yandan da, ulaşılan bilgilerin çocuk ve aile açısından ne kadar sağlıklı, doğru ve güvenilir olduğu konusu da göz ardı edilmemesi gereken bir durumdur.

Bilhassa çocukların, sanal ortamda ulaşmış olduğu bilgilerin doğ-rulunu tespit etmelerinin mümkün olmayışı onları bazı riskli durum-lara sokabilmektedir. Örneğin çocuk, sanal ortamda her hangi bir bilgi ararken, önüne çıkan uygunsuz reklam içeriklerine maruz kalabilir, ya da sosyal medya sitelerindeki herhangi bir içerikte gezerken çocuk por-nografik görüntü veya şiddet içeren bir siteye yönlendirilebilmektedir (Oktik, 2013). Bu durumda da sosyal medya ortamlarının olumsuz etki-lerinden bahsedilebilmektedir.

Yine bir başka olumsuz etkisi de çocuğun akranlarıyla ilişkisine yönelik etkileridir. Çocuğun gerçek yaşamında yaşıtlarıyla bir arada olabilmesi, yüz yüze iletişim kurabilmesi, çeşitli oyunlar oynayabilme-


303

sinin çocuğun gelişimindeki katkıları göz önünde bulundurulduğunda, sosyal paylaşım sitelerinin ve bu kapsamda oynana oyunların, çocuk ve ergenlerin psiko-sosyal gelişimlerini olumsuz yönde etkileyebileceği söylenebilmektedir.

Hem ailedeki yetişkin bireyler hem de çocuklar açısından sosyal medyada geçirilen zamanın fazla olması, çocuğun yaşıtları ve ebevey-nleri ile vakit geçirmesini engelleyici bir durum olarak karşımıza çık-maktadır. Dolayısıyla günümüzde sanal iletişimler sebebi ile gerçek yaşantıya ayrılan süre ciddi düzeyde azalmakta; buna paralel olarak da çocukların gelişimine katkı sağlayacak olan rol model niteliğindeki ki-şilerle yüz yüze kurmaları gereken iletişim kurulamamaktadır. Ayrıca çocuk ve evdeki yetişkinler yalnızlaşarak içe kapanık bireyler haline dö-nebilmektedir (Kakırman Yıldız, 2012).

Sosyal medyada geçirilen zamanın fazla olmasına bağlı olarak, aile içi iletişimin azalması ve aile içerisinde çatışmaların ortaya çıkması da olası hale gelebilmektedir. Bu tür huzursuz ve çatışmalı ortamda büyü-yen çocuğun gelişimi de sağlıklı ortamda olamamaktadır (Tahiroğlu ve diğ., 2009).

Literatüre baktığımızda sosyal medya kullanımının ve süresinin aile içerisindeki iletişimi etkilediğine dair çalışmaların da bulunduğu görül-mektedir. Örneğin Demir (2016) adlı araştırmacı tarafından 714 öğren-ci üzerinde yapılmış olan bir araştırma sonucuna göre; sosyal medya kullanım süre ve sıklığına göre, aile içerisindeki iletişim etkilenmektedir şeklinde bir sonuca ulaşılmıştır. Görüldüğü gibi sosyal medyanın çocuk açısından olduğu kadar, çocuğun içerisinde yer aldığı tüm aile bireyleri ve aralarındaki iletişim açısından da olumsuz yönde etkileri söz konusu olabilmektedir.

Sosyal medya ağlarında geçirilen sürelerin gittikçe artması aile içi iletişimin etkilemesinin yanı sıra, sosyal medya bağımlılığı gibi bir riski de beraberinde getirmektedir. Sosyal medya ağlarında geçirilen sürenin artması, sosyal medyada zaman geçirebilmek adına günlük işlerin, ödev-lerin, aksatılacak duruma gelmesine, yaşantıdan keyif alınamamasına, çevredeki diğer kişiler ile iletişimin etkilenmesine, çocuk okula gidiyor ise okulun aksatılması gibi bazı düzensizliklere yol açabilmektedir. Bu


304

durumlarda sosyal medya bağımlılığı olarak adlandırılan bir bağımlı-lık gelişmesi söz konusu olup, literatüre göre bu bağımlılık türündeki belirtilerin, madde bağımlılığı belirtilerine benzer özellikler gösterdiği söylenebilmektedir (Andreassen, 2012).

Sosyal medya bağımlılığında sosyal medya platformlarında fazlaca vakit geçirme, buna bağlı günlük işlerin aksaması ve çoğunlukla ihmal edilmesi, sanal ortamda yaşanan mutlulukların gerçek yaşamdakinin önüne geçmesi ve sosyal ilişkilerin azalarak çocukların izole olması söz konusu olabilmektedir (Shaffer, 1999). Bu duruma çocuk açısından bak-tığımızda sosyal medya kullanımında aşırılığa kaçma çocuklarda da sosyal medya bağımlılığı gelişmesine sebep olarak, çocuğun günlük ya-şantısındaki okula devamında aksamalara ve arkadaş, aile ilişkilerinden uzaklaşmalara yol açabileceği açıkça görülmektedir.

Ayrıca sosyal medyanın çocuk üzerindeki bu etkilerininyanı sıra in-ternetin normalin üstü sürelerde kullanımının bazı fiziksel sorunlara da yol açabildiği söylenebilmektedir. Bunlar şöyle sıralanabilir;

• Duruş pozisyonuna bağlı vücudun iskelet sistemi ile ilgili sorunlar• Hareket azlığına bağlı, fiziksel sıkıntılar• Görme ile ilgi sorunlar• Radyasyon riski gibi bazı fiziksel sorunların da yaşanabilmesi olasıdır

(Okumuş, 2018).

3. SOSYAL MEDYADA ÇOCUKLARI BEKLEYEN TEHLİKELER

Her yaş grubundan çocuğun, yaşantısının içerisinde yer almayı ba-şaran sosyal medyanın onlar üzerinde birtakım olumlu etkileri olması-nın yanı sıra, bazı olumsuz etkilerinin de söz konusu olabileceği son dö-nemdeki yapılan araştırmalarda da ortaya konulmaktadır (Güleç, 2018,).

Her kesimin birbiriyle iletişim sağlayabildiği ve neredeyse her çe-şit paylaşımın yapılabildiği sosyal paylaşım ağları çocukların olumsuz yönde etkilenmesine sebep olabilecek birçok tehlike içermektedir.

Sosyal medya hesabı açıp, kullanan ve bu ortamdaki içeriklere ma-ruz kalan çocuklar, o andan itibaren birçok riskle de karşı karşıya kal-maktadırlar (Atalay, 2019). Dolayısıyla çocukların sosyal medya ortam-


305

larında zarar görmeleri de söz konusu olabilmektedir. Örneğin çocuk sadece oyun oynadığını düşündüğü bir sitede farkına varmadan zarar görebilir. Mesela oyun oynadığı esnada kendisinden istenen bilgileri vermede sakınca görmeyebilir ve aile bireylerinin bilgilerini paylaşma-ması gereken kişiler ile paylaşarak, vermiş olduğu bu özel bilgiler sonu-cunda, dolandırıcılıktan, şiddet, taciz- istismara kadar birçok sıkıntılı duruma maruz kalabilmektedir (Canbek ve Sağıroğlu, 2007).

Sanal ortamlarda oynanan birçok içeriğin çocukları gerçek hayat-tan koparıp hatta intiharlara sürükledikleri dahi görülmüştür. Örneğin; Mavi Balina adı oyunu oynayan çocukların intiharlara sürüklenmesi de son yıllarda basına yansıyan ve dikkat çeken haberler arasındadır. Ha-berlere göre çocuklar masum bir şekilde başladıkları bu oyunun bilin-çaltlarına aşıladığı komutlar nedeni ile gündelik hayatlarından kopmak-ta daha sonra verilen komutları yerine getirmek için en sonunda kendi hayatlarına bile son verebilmektedirler.

Çocuklar ve gençler arasında basına sıklıkla yansıyan intihar vaka-larının oldukça artması üzerine TBMM’de Mavi Balina oyunuyla bağ-lantısı olduğu öne sürülen edilen intihar vakalarının araştırılması için kurulan Bilişim Teknolojileri Bağımlılığı Araştırma Komisyonu altı ay çalışarak bir rapor yayımlamıştır. Bu rapora göre ülkemizde yaklaşık 150 gencin intiharının ‘Mavi Balina’ oyunun mavi balina oyunu ile bağ-lantılı olduğu belirtilmiştir.

TBMM Komisyonu yayınladığı raporda, “Neredeyse tüm dünyayı tehdit eden bu oyun bizim ülkemizde de ciddi kayıplara sebep olmak-tadır. Bu konuda gerekli önlemlerin ivedilikle alınması, çocuklarımızın bilinçlendirilmesi gerekmektedir” ifadesine yer verilmiştir.

Bu oyunun yaratıcısı vatandaşı Philipp Budeikin 21, gençleri intihara teşvik ettiği gerekçesi ile geçmiş yıllarda tutuklanarak ceza evine konul-muştur. Yine aynı şekilde 2018 yılında Rusya’nın başkenti Moskova’da yine Rus vatandaşı olan Ilya Sidorov da oluşturduğu “Mavi Balina” gu-ruptaki çocukları intihara teşvik ettiği gerekçesi ile tutuklanmıştır. 10”Ma-vi Balina Challenge” olarak adlandırılan ve tanınan ve değişik ülkelerde kullanılması yasak olmayan ve internet üzerinden erişilen bir oyundur.

10 https://www.bbc.com/turkce/41281200


306

Oyun oynanabildiği iddia edilen bir internet oyunudur. Basına yansıyan iddialara göre toplam 50 bölümden oluşan oyunun son bölümünde oyu-na kendini kaptıran oyuncunun intihar etmesi istenmektedir.

Bu tehlikeli oyun, ilk olarak 2013 yılında VKontakte isimli bir sosyal ağda yer alan “ölüm grubu” adındaki topluluk tarafından yayılmaya başlamış be bu oyun sebebiyle meydana geldiği düşünülen ilk intihar vakası 2015 yılında gerçekleşmiştir. Oyunu yaratıcısı gencin üniversi-teden uzaklaştırılan eski bir psikoloji bölümü öğrencisi Philipp Bude-ikin’in olduğu bilinmektedir. Oyunu yazdıktan kısa süre sonra en az 16 gencin intiharından sorumlu tutularak tutuklanan Budeikin, yaptı-ğı açıklamada “toplumu biyolojik atıklardan temizlemek” amacıyla bu oyunu yazdığını öne sürmüştür.11

Günümüzde medya üzerinden tarama yapıldığında Mavi Balina oyunu oynadıkları için intihara sürüklenen onlarca gencimizin ölüm ha-berleri ile karşılaşmak mümkündür.12

Çocuklar bunca tehlike ve zararları olmasına rağmen büyük oranda sosyal medyada yer almaya devam etmektedirler. Çocukların sosyal med-ya hesaplarını kendilerinin edinmeleri dışında, son zamanlarda özellikle erken yaşlardan itibaren ebeveynler tarafından da çocuklar adına hesap oluşturulabilmektedir. Hatta anne, baba, kardeş gibi yakın aile bireyleri tarafından çocukların kendi iradeleri dışında, onlar adına karar vererek çocukların sosyal medya ortamlarında yer almaları ve buna bağlı istis-mar edilmeleri çocukların sosyal medyadan gördükleri zararın diğer bir boyutudur (Parsa ve Akmeşe, 2019). Örneğin çocukların kendi hesapları dışında aileler kendi hesaplarında çocuk resimlerini paylaşıp, çocuğun ilerleyen dönemlerde paylaşılan bu fotoğraflardan rahatsızlık duymasına sebep olabilmektedir. Hatta bununla ilgili mevcut bir örnekten bahsedi-lecek olursa; 2016 senesinde Avusturya’da yaşayan ve 18 yaşına girerek yetişkin olan birinin, ailesinin küçük yaşlardayken kendi rızası alınma-dan sosyal medya sitelerinden biri olan Facebook’ta mahrem fotoğrafları-nın paylaşılmasından rahatsızlık duyduğu için dava açtığı bilinmektedir

11 https://www.haberturk.com/mavi-balina-nedir-mavi-balina-nasil-intihara-surukluyor-mavi-balina-oyunu-can-almaya-devam-ediyor-2442478

12 https://www.haberturk.com/haberleri/mavi-balina-oyunu-intihar


307

(May, 2019). Dolayısıyla anne baba için önemsiz görülen konu, çocuğu ilerleyen yaşlarında ciddi düzeyde rahatsız edebilmektedir.

Sosyal medya hesaplarında fotoğraf paylaşılmasının da ötesine ge-çerek, bazen anne babalar reklam firmaları ile işbirliği içerisine girerek, çocukların sempatik, masumiyet ve saflıkları kullanılmak suretiyle ka-zanç elde etme yoluna da gidebilmektedir. Bu noktada çocuk açısından ekonomik bir istismarın yolu açılarak ebeveynler tarafından farkında olarak ya da olmayarak, çocuklarını istismar etmeleri ve onların psi-ko-sosyal gelişimlerine zarar vermeleri de söz konusu olabilmektedir (Parsa ve Akmeşe, 2019).

Yine benzer şekilde internet ortamında çocukların maruz kalabile-cekleri tehlikelerden bir tanesi de çocuk pornografisidir. Aileler farkında olmadan çocukların fotoğraflarını sosyal medya hesaplarında paylaşa-rak, diğer kişilerce görüntülenmesi ve kötü niyetli kişilerin çocuğa erişi-mine ve ulaşabilmesine sebep olabilmektedirler. Tabi buna bağlı olarak da çocuklar erişkin kişilerce rahatsız edilme tehlikeliyle karşı karşıya ka-labilmektedir. Zira pedofillerin büyük oranda küçük çocuklarla sosyal medya aracılığı ile sohbet edip, buradan onlara erotik bazı fotoğraflar yollayarak buluşma teklif ettikleri bilinmektedir. Her ne kadar Birleşmiş Milletler Çocuk Hakları Sözleşmesi’ne göre çocuk pornografisi yasak olsa da, internet ortamında takip etme ve denetlemedeki zorluklar se-bebiyle bu durum tam olarak önlenememekte ve çocuklar zarar görebil-mektedir (Çağlar ve Savaşer, 2010).

Ayrıca istismara maruz kalan mağdur çocukların, yaşadıkları bu durumu büyük oranda dile getirememeleri sebebiyle, sosyal medya or-tamlardaki tehlikelerden biri olan ve çocuklara yönelik istismarın var-dığı son nokta olan çocuk istismarı ve de çocuk pornografisinin ortaya çıkarılmasında da güçlükler yaşanabilmektedir (Yıldız, 2009).

Sosyal medya ortamlarında çocukların karşılaşabilecekleri olum-suzluk ve tehlikeleri genel olarak sıralayacak olursak;

• Çocuk sosyal medya ortamlarında kendisinin ile ilgili gereğin-den fazla bilgi paylaşımında bulunarak, kendi ve ailesinin gü-venliğini tehlikeye sokabilir.


308

• Sosyal medya ortamları çocukların kendi çevreleri dışındaki, tanımadıkları diğer kişiler ile kolaylıkla temasa geçebilmelerine olanak sağlamakta, bununla bağlantılı olarak da kötü niyetli ki-şilerden gelebilecek tehlikelerin kurbanı haline gelebilmelerine sebep olabilmektedir (Demir Türkdoğan, 2019).Ki günümüzde hızla gelişen teknoloji ve sanal ortamın her yaş grubundan bire-yin yaşantısının ayrılmaz parçası haline gelmesi ile beraber, her türlü istismarın sosyal medya ortamları aracılığı ile gerçekleştiri-lebileceği bilinmektedir (Parsa ve Akmeşe, 2019).

• Sosyal medya ortamlarında anlık mesajlaşmalarda kişiler bir-birlerini görmediklerinden, normalde olduğun çok daha rahat biçimde konuşabilirler ve çocuklar yaşlarına uygun olmayan, onları olumsuz etkileyebilecek sözlere, tacize, zorbalığa maruz kalabilirler.

• Yaşına uygun olmayan reklam içeriklerine maruz kalabilir.• Sigara, alkol, uyuşturucu gibi yasal ve yasal olmayan çocuğa

zarar verebilecek maddelerle denetimsiz şekilde karşılaşama ve kullanmaya özenme tehlikesi ile karşı karşıya kalabilir.

• Sosyal medya uygulamalarını kullanım konusunda aşırılığa kaç-ma ve akabinde fiziksel ve ruhsal sorunlar ortaya çıkabilmekte, örneğin sosyal medya çocuklarda bağımlılığa neden olabilmek-tedir (Demir Türkdoğan, 2019).

• Kimlik oluşturmaya negatif etkisi: Çocukların ve ergenlerin kim-liklerini geliştirme dönemleri sırasında, beğenmedikleri birçok özellikleri vardır. İnternet ortamı sahte kimlikler üretmektedir. Bu durum ise kimliklerini olumsuz yönde etkileyebilmektedir.

• Mahremiyet duygu ve kavramının gelişmesinin önüne geçmesi: Özel ilişkiler de dâhil olmak üzere her türlü mahrem görüşmeler sosyal medya kullanılarak yapılmaktadır. Bu durum çocuk ve er-genlerin mahremiyet duygularını ortaya çıkmasını ve gelişmesi-ni engelleyebilmektedir.

• Birtakım yasal sorunlara neden olabilir: Sosyal medya ortamı ço-cukların yasa dışı davranışlara zorlanmalarına neden olabilir. Bu durumda bazı sorunlar ortaya çıkabilir.


309

• Ünlü ve popüler bir figür olma isteği: Popüler olmayı isteyen ya-lana ve kendisiyle bağdaşmayan ve daha sonra istenmeyen birta-kım sonuçlara neden olacak davranışlara başvurabilir.

• Paylaşılan fotoğrafların tehlikesi: Çocuklar sosyal medyada çıp-lak ya da açık fotoğraf ve görsellerini paylaşabilirler. Bu duru-mun getireceği tehlikeleri sakıncalarını görmek ise sanırız çok da zor değildir.

• Toplumdan uzaklaşma ve yalnızlaşma tehlikesi: Sosyal medya bağımlı olan çocuk ve ergenlerin gerçek dünyada arkadaşlarıyla geçirebileceği zamanı kısıtlamaktadır. Bu durum ise onların top-lumdan uzaklaşmasına neden olabilmektedir.

• Hareketsizlik nedeni ile kilo alma: Çocukların uzun süre sosyal medya karşısında hareketsiz kalmalarına dolayısı ile kilo almala-rına neden olmaktadır.

• Konuşmaktan uzak sadece yazı yazan bir kuşak: Sosyal medya kullanan birçok genç, sohbet etmek yerine birbirleri ile yazışmayı tercih etmektedirler. Bu durum ise çocukların ilişkilerini zedele-mektedir.

• Gelişmelerden haberdar olmama ve gerçek hayattan kopma: Hayatlarının bir döneminde zaten kendilerine güveni olmayan gençler kurgu paylaşımlar nedeniyle gerçek hayattan kopabil-mekte eksiklik ve değersizlik duygusu yaşayabilmektedir.13

• Siber zorbalık ile karşılaşma tehlikesi: Günümüzde çocuk park-larının yerini alan sosyal medya ve çevirim içi oyunlar siber zor-balıkların da meydana geldiği yerler olmaktadırlar. Bu durum oyun hayalinin bir maceradan ziyade bir aşağılanma işkencesine dönüşmesine neden olabilmektedir.

• Gizli bilgilerin yayınlanması tehlikesi: Çocuklar kişisel bilgileri-ni herkese açık olmaması gereken bilgilerini kendi sosyal medya profillerinde düşünmeden yayınlayabilirler. Bunlar özel kişisel anların fotoğrafları olabileceği gibi ev veya okul adresleri de ola-

13 https://www.cnnturk.com/saglik/cocuklari-ve-gencleri-sosyal-medyada-bekleyen-tehlikeler


310

bilir. Çocuklarlara toplumlar sınırlar hakkında bilgi vermeye çe-kinilmemelidir.

• Kimlik avı tehlikesi: Kötü niyetli kişiler ek bağlantılar göndererek cihazdaki özel bilgileri geçirilebilmektedir. Çocuklara tanımadık-ları kişi ve kurumlardan gelen e-posta yâda mesajlara kesinlikle tıklamamalarını ve yakın arkadaşlarından geliyor gibi görünseler bile gerçek olmayan kişisel mesajlar içermeyen e postalara dikkat etmelerini gerektiği öğretilmelidir.

• Dolandırıcılara kanma tehlikesi: Kimlik avı için pusuya yatan kişiler çocuklar arasında popüler olan oyun sitelerini kullanarak ebeveynlerinin kredi kartı bilgilerini almak da dâhil olmak üzere birçok bilgiyi ele geçirmek için çocuklara çeşitli tuzaklar kurarlar. Çocuklara temkinli olmaları gerektiği öğretilmelidir.

• Yanlışlıkla kötü amaçlı yazımları indirme: Kötü niyetli özellikle çocuklar aldatıcı bazı oyunları indirmeleri için kandırmaya ça-lışmaktadır. Bunun önüne geçmek için antivirüs yazılımları ve bununla ilgili güvenlik korumalarını cihazlara yüklenmelidir. Ebeveynler çocuklarını kesinlikle konu hakkında uyarmalıdır.

• Çocukları gelecekte pişman olacakları için kullanılabilecek payla-şımlar: Çocuklar ve ergenlere bir gün kendilerini internette gös-terdikleri ve yansıttıkları profili değiştirmek isteyebileceklerini ancak internetin buna asla izin vermeyeceğini silinen şeylerin bile o uygulamaları yayınlar tarafından saklandığını ve buna ula-şabilecekleri anlatılmalıdır. 14

Görüldüğü gibi sadece masumca sosyal medyada yer aldığını dü-şünen bir çocuğun, fiziksel, ruhsal ve sosyal gelişiminin olumsuz etki-lenmesine sebep olabilecek şeylere maruz kalması ve ciddi zararlar gö-rebilmesi söz konusu olabilmekte ve dolayısıyla da bu ortamdaki çocuk birçok tehlikeyle karşı karşıya, tek ve savunmasız kalabilmektedir.

14 https://www.kaspersky.com.tr/resource-center/threats/top-seven-dangers-children-face-online


311

4. SOSYAL MEDYA KULLANIMINDA EBEVEYN YAKLAŞIMI

Ebeveynlerin çocuklara yaklaşımı konusuna değinmeden önce, genel olarak anne babaların çocuklar ile iletişiminde dikkat etmesi gereken bazı noktalar olduğunu vurgulamanın önemli olacağı söylenebilmektedir.

Temelde ebeveyn ile çocuk arasındaki iletişimde; ebeveynlerin ço-cuklarına gerekli zamanı ayırabilmesi, onlarla birlikte vakit geçirebil-mesi, dolayısıyla da çocuğun gereken ilgiyi, sevgiyi, desteği hissederek, ailesinin yanında olduğunu bilmesinin sağlanması oldukça önemlidir. Ebeveyn ile çocuk arasındaki iletişimde çocuğa karşı demokratik tutum sergilenebilmeli, problemler yüz yüze açık bir iletişim ile konuşulabil-melidir. Bütün bunları yapabilmek, onunla iyi bir iletişim kurabilmek için ona gerekli vaktin ayrılması gerekmektedir (Güleç, 2018 ). Fakat gü-nümüzdeki teknolojik aletlerin ve bu kapsamda kullanılan sosyal med-ya platformlarının çocukların ve ebeveynlerin yaşantısına büyük oranda hâkim olmasının buna engel teşkil edebileceği çok açıktır. Sosyal medya platformlarında geçirilen zaman, aile bireylerinin birbirlerine ayırması gereken zamanın azalmasına yol açabilmektedir.

Yine bunun yanı sıra her ne kadar aile çocuğuna gereken zamanı ayırmaya çalışsa da, bu her zaman yeterli olamayabilir.Bunun yanı sıra, ebeveyn olarak aslında herkesin ortak amacı ebetteki çocuklarını en iyi şekilde yetiştirmeye çalışmaktır. Fakat her ne kadar anne baba çocukları için iyi şeyler düşünüp, onlara iyi imkânları sağlamaya çalışsa da, onlar üzerindeki tek belirleyici kendileri olamamaktadır. Özellikle de günü-müzde iletişim ve teknoloji alanındaki bu kadar hızlı olan gelişmelerin içerisinde büyüdüklerini göz önünde alındığında, çocuklar üzerinde tek kontrolün ebeveynler olamaması kaçınılmaz olmaktadır (Önder, 2008).

Fakat her ne kadar tek kontrol ebeveynlerde olamasa da, çocukların sosyal medyanın olumsuz etkilerinden korunabilmesi adına ailelerin bu konuda hassas olmaları gerekmektedir. Çünkü bazı durumlarda inter-net ve sosyal medya çocuklar açısından zarar verici bir hale gelebilmek-tedir. Örneğin eğitim ve bilgiye erişme noktasında, uygun koşullarda kullanıldığında internet ve sosyal medyanın olumlu katkısı sağlanabilir-ken, uygunsuz içeriklere sahip alanlara maruz kalma ve uygunsuz kul-


312

lanımlar söz konusu olduğunda çocuk açısından zarar görme durumu ortaya çıkabilmektedir.

Bu nedenle çocukların sosyal medya ortamlarının olumsuz etkile-rinden korunmaları ve zarara uğramamaları için ebeveynlerinbu konu-da çok hassas davranmalarıve çocuklarının güvenli internet kullanımla-rını sağlayabilmeleri gerekmektedir (Okumuş, 2018).

Çocukların sosyal medya ortamlarının olumsuz etkilerinden korun-maları ve zarara uğramamaları adınaailelerin öncelikle yapabilecekleri şey, çocukların internet- sanal ortamdaki risklerinden kendilerini ne şe-kilde koruyabilecekleri konusunda bilgi sahibi olup, çocuklarını da bu doğrultuda bilgilendirmeleridir.

Yapılan bazı çalışmalarda ailelerin çocuklarını sanal ortamda sosyal ağlarını ve sosyal ağlardaki hareketlerini denetledikleri, sosyal ağlarda-ki özel, kişiye ait bilgilerini korumaları ve yabancı kişiler ile iletişim içe-risine girmemeleri konularında çocuklarına bilgilendirme yaptıkları so-nucuna ulaşıldığını göstermektedir (Okumuş, 2018; Ulusoy ve Bostancı, 2014). Fakat bunun yanı sıra çocuklarının sosyal medyayı ve sosyal med-ya araçlarını ne şekilde kullanması gerektiği ve çocuklarını sosyal med-ya ortamlarındaki zararlardan koruyabilmek adına neler yapabileceği konularında bilgi eksikliğinden kaynaklanan kaygı, korku, endişeler yaşayan ebeveynlerin de olduğu bilinmektedir (Parlak Yorğancı, 2017).

Bu noktada ailelere çocuklarda sosyal medya kullanımı ile ilgili bazı önerilerde bulunmanın gerekliliği ortaya çıkmaktadır.

Bu doğrultuda ailelere yapılacak öneriler aşağıdaki şekilde sıralana-bilmektedir;

• Anne babaların cep telefonu, tablet gibi teknolojik aletleri, ço-cuklarını zorlandıkları anlarda yatıştırmak, susturabilmek adına kullanmamaları önemlidir (Yeşilay, 2019). Aksi halde çocukların teknolojik aletler vasıtasıyla sosyal medya kullanımına normal-den daha erken dönemde başlamalarının yolu açılabilmektedir.

• Öncelikle ebeveyn çocuğa uygun bir model olabilmelidir. Sürekli olarak sosyal medya sitelerinde vakit geçiren, gününün büyük bölümünde sosyal ağlarda gezinen bir ebeveynin çocuktan aksi yönde bir şey bekleyerek uygun sürelerde kullanım sağlamasının


313

beklenmesi çok olası olamayacaktır, ebeveynlerin sosyal medya ağlarını kullanım biçimleri, çocuklarınınkini etkileyeceğinden bunu dikkate alarak hareket etmeleri önemlidir (Okumuş, 2018).

• Sosyal ağlar her yaş grubu için uygun içeriklere sahip olmaya-bilir, bu nedenle ebeveynler çocuklarının içinde bulunduğu yaş grubuna göre hangi sosyal medya araçlarını, sitelerini kullanma-sının uygun olacağını belirlemelidir (Akbulut, 2013).

• Çocukların internete ve sosyal medya hesaplarınagirerken hangi sitelere girdiğinin ve ne tür paylaşımlar yaptığının kontrolünü sağlayabilmek adına, kendi tablet ya da bilgisayarından ziyade ailenin ortak kullandığı bilgisayardan girmesi sağlanmalıdır (Ok-tik, 2013).

• Aileler çocuklarının kullandıkları teknolojik aletlerde güvenli in-ternet bulundurmaya özen göstermelidirler. Bu sayede uygun-suz, riskli sitelere erişimlerinin önüne geçmeyi sağlayabilecekler-dir.

• Aileler çocuklarının internet ve sosyal medyada geçirdikleri sü-reyi iyi ayarlayabilmeli ve yönetebilmelidir. Bu bağlamda Yeşi-lay’ın sosyal ağ ve internet kullanımı için önerisi olan okul öncesi dönemdeki çocuklarda günde 30 dk, ilkokul dönemindeki çocuk-lar için 45 dk, ortaokul dönemindeki çocuklar için 1 saat önerisi dikkate alınabilir (Yeşilay, 2017).

• Anne babanın genel davranış şekilleri, çocuklarının sosyal med-ya ağlarını kullanım şekillerini de etkileyebileceğinden, çocuğa yaklaşım tarzlarının gözden geçirilmesi gerekmektedir. Örne-ğin ebeveynin ev içerisinde çocuğuna karşı ilgisiz ve ihmalkâr tavırlar içerisinde olması, onun aşırı şekilde sosyal medya kulla-nımına yönetebileceğinden ilgili, anlayışlı olabilmeleri önemlidir (Okumuş, 2018).

• Ebeveynlerin sosyal medya ortamlarında çocuklarının her hal-lerini görüntüleyerek gerekli olan hassasiyeti göstermeden pay-laşım yapmalarının çocuk açısından sakıncaları olabileceğinden, bu konuda daha hassas davranmalıdırlar. Çünkü anne babanın paylaşım yaptığı, kişilik haklarına saldırı niteliğinde olabilen gö-


314

rüntüler çok kolay bir şekilde kayıt edilebilmekte, çok uzun sene-ler boyunca kişilerin arşivinde kalabilmektedir (Akdi, 2016).

• İnternet ve sosyal medya kullanımı bazen bağımlılık boyutuna geçebilmektedir. Bu kapsamda çocuklar gözlenmeli ve gerek-li durumlarda uzmandan yardım talep edilebilmelidir (Yeşilay, 2017).

Sosyal ağlardaki tehdit ve tehlikelere karşı ailelerin çocuklarına bazı önlemleri dikkate alması konusunda bilgilendirme yapması önerilebil-mektedir. Bu noktada çocuğun ve aslında tüm kullanıcıların alabileceği önlem ve tedbirleri genel olarak sıralayacak olursak;

• Mümkün olduğu müddetçe kişiye özel bilgileri sosyal medya or-tamlarında paylaşmamalıdır.

• Çocuklar belli bir yaşa gelinceye kadar sosyal medya hesapları-nı kullandırılmamalı veya ebeveyn kontrolünde kullanmalarına müsaade edilmelidir.

• Sosyal medya ortamlarında diğer kullanıcılara hakaret içeren paylaşımlar yapılmamalıdır.

• Uzun yıllar boyunca saklanabileceği düşünülerek, sosyal medya ortamlarında olabildiğince azfotoğraf ve bilgi paylaşılmalıdır.

• Güvenli İnternet hizmetlerinden mümkün olduğunca faydalan-manın yararlı olacağı unutulmamalıdır (Ceyhan, Demiryürek, Kandemir, 2015).

• Cihazlarda yer alan mobil uygulamaların kullanıcı izlerini takip etmek mümkündür. Mobil veri güvenliği yazılımı sureti ile veri sızıntısın önüne geçmek mümkündür. Bunların yanında Candy Crush, Temple Run gibi popüler olan birçok mobil oyun ve uy-gulamaların taklitleri de bulunmaktadır. Bu taklitlere karşı dik-katli ve tedbirli olmayı elden bırakmayın.15

SONUÇ

Sonuç olarak sosyal paylaşım ağlarının, çocuk açıcından onun olum-suz yönde etkilenebileceği birçok tehlikeyi bünyesinde barındırdığı gö-

15 http://www.milliyet.com.tr/pembenar/sanal-alemdeki-tehlikeler-neler-2002951


315

rülmektedir.Fakat her ne kadar riskler söz konusu olsa da, çocukların hızla gelişen teknolojiye ayak uydurabilmeleri ve sosyal ağların avan-tajlı yönlerinden mahrum kalmamaları için, bir şekildeinternet ve sosyal medya ortamlarında yer almaları ihtiyacı olduğu da çok açıktır.

Günümüzde mevcut birçok sosyal ağ bulunmaktadır. Bu sosyal medya ortamlarındakitehlikeler göz önünde bulundurulduğunda, bu sosyal ağların kullanılmamasını önermek yerine bazı önlemlerin alın-masını önermenin daha faydalı olabileceği düşünülmektedir (Ceyhan, Demiryürek ve Kandemir, 2015).

Çocukların sosyal medya ortamlarında güvenle dolaşabilmeleri, güvenli olabilmelerinin sağlanabilmesi için de bu ortamlardaki risklerin karşısında çocukların, okul dönemlerinden itibarensosyal medya kulla-nımı ile ilgilieğitilmelerinin gerekliliği söylenebilmektedir. Bu sayede çocuklar; medya ortamlarında, bilinçli bir şekilde dolaşabileceklerdir.

Sosyal medyanın güvenli ve sağlıklı kullanımı konusunda ilk eğitim aile içerinde çocuğa ebeveynler tarafından verilebilir. Bu noktada çocu-ğu sanal ortamda gözlemleyip, ona doğru yönlendirmeler yapabilmesi için, öncelikle anne babanın çocuktan daha fazla bir bilgi sahibi olması gerekmektedir.

Çocukların bilgilendirilmesi noktasında ailelerin kendilerini bilinç-lendirip, çocuklara yaklaşım ve riskler konusunda farkındalık yaratma-larının yanı sıra, okul ortamında da eğitimcilerin de bilgilendirmeler yapmasının artı katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Bu kapsam da se-minerler ve daha geniş kapsamlı bilgilendirici eğitimler düzenlenebilir, aynı şekilde Milli eğitim müfredatında da sosyal medya kullanımı ile ilgili bilgilendirmelerin yer alması sağlanabilir.

Sonuç olarak dört duvar arasında gözümüzden bile sakladığımız çocuklarımızın sosyal medya ve internet ortamında kontrolsüz olarak dolaşmalarına müsaade etmemeli ve göz yummamalıyız. Böylesi kont-rolsüz bir sürecin çocuklarımızı her türlü tehlikeye maruz bırakabilece-ği hatta onları ölüme bile götüren bunalımlara sürükleyebileceğini asla unutmamalıyız.


316

KAYNAKÇA

Akbulut, Y. (2013). Çocuk ve Ergenlerde Bilgisayar ve İnternet Kul-lanımının Gelişimsel Sonuçları. Trakya Üniversitesi Eğitim Fakültesi Der-gisi, 3(2), 53-68.

Akdi, M. (2016). Ana-babanın Çocuğun Fotoğraf ve Görüntülerinin Sosyal Medyada Yayınlamasından Doğan Sorumluluğu. Marmara Üni-versitesi Hukuk Fakültesi Hukuk Araştırmaları Dergisi, 22(3), 123-144.

Andreassen, C.S. (2012). Development of a Facebook Addiction Sca-le. Psychological Reports, 110(2), 501-517.

Atalay, G. E. (2019). Sosyal Medya ve Çocuk: “Babishko Family Fun TV” İsimli Youtube Kanalının Eleştirel Bir Analizi. Erciyes İletişim Dergi-si Uluslararası Dijital Çağda İletişim Sempozyumu Özel Sayısı, (1), 179-202. DOI 10.17680/erciyesiletisim.484856.

Canbek, G. ve Sağıroğlu, Ş. (2007). Çocukların ve Gençlerin Bilgisa-yar ve İnternet Güvenliği. Politeknik Dergisi, 10(1),33-39.

Ceyhan, E. B., Demiryürek, E., ve Kandemir, B. (2015). Sosyal Ağlar-da Güncel Güvenlik Riskleri ve Korunma Yöntemleri. Uluslararası Bilgi Güvenliği Mühendisliği Dergisi, 1(1):1-10.

Çağlar, S. ve Savaşer, S. (2010) İnternet ve Çocuk Pornografisi. Ulus-lararası İnsan Bilimleri Dergisi, 1(7), 1001-1008.

Demir, Ü. (2016). Sosyal Medya Kullanımı ve Aile İletişimi: Çanak-kale’de Lise Öğrencileri Üzerine Bir Araştırma. Selçuk İletişim, 9(2), 27-50.

Demir Türkdoğan, R. (2019). Sosyal Medya Bağımlılığı ve Gençlik: Cumhuriyet Üniversitesi Örneği. Erciyes Üniversitesi, Sosyal Bilimler Ens-titüsü, Gazetecilik Anabilim Dalı. Yüksek Lisans Tezi. Kayseri.

Güleç, V. (2018). Aile İlişkilerinin Sosyal Medya ile Çöküşü. e-Journal of New Media/ Yeni Medya Elektronik Dergi –eJNM, 2(1), 105-120.

Güngör, N. (2011). İletişim Kuramlar ve Yaklaşımlar. Ankara: Siyasal Kitabevi.

Kakırman Yıldız, A. (2012). Sosyal Paylaşım Sitelerinin Dijital Yerli-lerin Bilgi Edinme ve Mahremiyet Anlayışına Etkisi. Bilgi Dünyası Der-gisi, 13(2), 529-542.


317

Karademir, T., ve Alper, A. (2011). Öğrenme Ortamı Olarak Sosyal Ağlarda Bulunması Gereken Standartlar. Uluslararası Bilgisayar ve Öğre-tim Teknolojileri Sempozyumu, 731-743. 22-24 Eylül 2011, Elazığ.

Kırık, A.M. (2013). Gelişen Web Teknolojileri ve Sosyal Medya Ba-ğımlılığı. A. Büyükaslan, ve A. M. Kırık, (Ed.), Sosyal Medya Araştırmaları I (s. 69-102). Konya: Çizgi Kitabevi.

May, A. 18-year-old suesparents for posting baby pictures on facebo-ok. USA Today, (ET: 02.12.2019), https://www.usatoday.com/ story/news/nation-now/2019/12/02/18-year-old-sues-parents-posting-ba-by-pictures-facebook/90479402/. (ET:02.12.2019).

Odabaşı, H. F., Mısırlı, Ö., Günüç, S., Timar, Z., Ersoy, M., Som, S. ve diğer. (2012). Eğitim İçin Yeni Bir Ortam: Twitter. Anadolu Journal of Educational Sciences International (AJESI), 2, 89-103.

Ofcom. (2008). Social Networking: A quantitative and qualitative re-search report into attitudes, behaviors and use. London: Office of Com-munications (Ofcom).

Oktik, N. (2013). Sosyal Kontrol, Çocuk ve İnternet. 1. Türkiye Çocuk ve Medya Kongresi Bildiriler Kitabı. Çocuk Vakfı Yayınları, 1(5), 297-310.

Okumuş, V. (2018). Çocukların Sosyal Medya Kullanımları ile Ebeveyn Tutumları Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. İstanbul Ticaret Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Aile Danışmanlığı ve Eğitimi Yüksek Lisans Programı. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul.

Önder, M. (2008). Medya Kıskacındaki Çocuklar. Din Bilimleri Aka-demik Araştırma Dergisi, 8(4), 183-190.

Öztürk, M., & Talas, M. (2015). Sosyal Medya ve Etkileşimi. Journal of World of Turks, 1(7), 101–120.

Parlak Yorğancı, D. (2018). Çocukların Sosyal Medya Kullanımları-na Yönelik Yetişkin Tutumları Üzerine Nitel Bir İnceleme. Abant Kültürel Araştırmalar Dergisi, 3(5), 182-202.

Parsa, A., F., Akmeşe, Z. (2019). Sosyal Medya ve Çocuk İstismarı İnstagram Anneleri Örneği. Kadem Kadın Araştırmaları Dergisi, 5(1), 163-191.


318

Shaffer, H. J. (1999). On thenatureandmeaning of addiction. National Forum, 79(4), 9-14.

Tahiroğlu, A. Y., Bahalı, K., Avcı, A., Seydaoğlu, G. ve Uzel, M. (2009). Ailedeki Disiplin Yöntemleri, Demografik Özellikler ve Çocuk-lardaki Davranış Sorunları Arasındaki İlişki. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 16(2), 80.

Ulusoy, A. ve Bostancı, M. (2014). Çocuklarda Sosyal Medya Kulla-nımı ve Ebeveyn Rolü. International Journal of Social Science, 28, 559-572.

Ülker, M. (2012). Medya Okur-yazarlığı Dersi Öğretmen Kılavuz Kitabı-nın Öğretim Programı İle Tutarlılığının Değerlendirilmesi. Gazi Üniversite-si. Doktora Tezi (Tez Nu:317136). Ankara. Doktora Tezi.

Ünver, M. (2019). Sosyal Medyanın Ergenler Üzerindeki Sosyokültürel Etkileri (Yozgat İli Örneği). Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Sosyal Bi-limler Enstitüsü. Felsefe ve Din Bilimleri Anabilim Dalı. Yüksek Lisans Tezi. Tokat.

Yıldırım, A. (2014). İnternetin Görünen Yüzü. KMÜ Sosyal ve Ekono-mik Araştırmalar Dergisi, 16(1), 51-59.

Yıldız, S. (2009). Uluslararası ve Ulusal Yasal Düzenlemeler Çerçe-vesinde İnternet Üzerinde Çocuk Pornografisi. Erciyes Üniversitesi İleti-şim Fakültesi Dergisi, 1(1), 180-195.

İNTERNET KAYNAKLARI

http://www.yesilay.org.tr/tr/bagimlilik/teknolojibagimliligi (ET:02.12.2019).

http://www.lse.ac.uk/media@lse/research/EUKidsOnline/EU%20Kids%20Online%20reports.aspx. (Erişim Tarihi: 01.12.2019).

https://www.bbc.com/turkce/41281200 (Erişim Tarihi: 01.12.2019).

https://www.haberturk.com/mavi-balina-nedir-mavi-balina-na-sil-intihara-surukluyor-mavi-balina-oyunu-can-almaya-devam-edi-yor-2442478 (Erişim Tarihi. 01.12.2019),

https://www.cnnturk.com/saglik/cocuklari-ve-gencleri-sos-yal-medyada-bekleyen-tehlikeler (Erişim Tarihi: 01.12.2019).


319

https://www.kaspersky.com.tr/resource-center/threats/top-se-ven-dangers-children-face-online

ET: 02.12.2019.http://www.milliyet.com.tr/pembenar/sanal-alemdeki-tehlike-

ler-neler-2002951 (Erişim Tarihi: 03.12.2019).

KADINA YÖNELİK PSİKOLOJİK (SÖZEL VEYA DUYGUSAL) ŞİDDET VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

320


Zeynep ÖLÇERDr. Öğr. Üye., Ankara Medipol Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hem-

şirelik Bölümü, İstanbul / Türkiye

Öz: Kadına yönelik şiddet, kadınlar ve erkekler arasındaki güç eşit-sizliklerinin bir sonucu olarak ortaya çıkan önemli bir toplumsal prob-lemdir ve fiziksel, cinsel, psikolojik (sözel veya duygusal), dijital ekono-mik, sosyokültürel biçimlerde gerçekleşebilir. Kadına yönelik psikolojik şiddet de diğer şiddet türleri gibi son derece yaygındır ve kadın ruh sağlığını sanıldığından daha fazla etkilemektedir. Psikolojik şiddet ka-dının öz güvenini ve saygınlığını sarsan her türlü tutum ve davranış bi-çimini içermektedir. Psikolojik (sözel veya duygusal) şiddet pek çok şe-kilde kendini göstermekte olup nedenleri çeşitli ve çok boyutludur. Aile içinde meydana gelen kadına yönelik şiddetin, sosyokültürel etmenler ve konunun mahremiyeti nedeniyle ortaya çıkarılması güç olmuştur. Şiddet olgularının tanımlanmasında, tedavi, destek ve rehabilitasyonun sağlanmasında hemşirelere önemli görevler düşmektedir. Hemşireler kadına yönelik şiddete karşı duyarlı olmalı ve kadınları şiddetten ko-runma ve şiddete maruz kaldığı zaman yasal haklarının neler olduğu, neler yapması, nerelere başvurması gerektiği konusunda bilgilendirme-li, gerektiğinde ev ziyaretleri yaparak durumlarını değerlendirmelidir.

GİRİŞ

Şiddet; fiziksel olarak insanların bedensel bütünlüğüne karşı dışarı-dan yöneltilen, sert ve acı verici davranışlar olarak tanımlanacağı gibi,

Zeynep ÖLÇER

321

insanlar üzerindeki fiziksel ve ruhsal etkileri açıkça ölçülemeyen, dolay-lı veya somut bir biçimde hissedilen çeşitli baskılar, insanların beden-sel veya ruhsal açıdan zarar görmesine neden olan bireysel veya toplu hareketlerin tümü olarak da tanımlanabilir (Kocacık ve Çağlayandereli, 2009; Dişsiz ve Şahin, 2008).

Şiddet, insanların varlığından şikâyetçi olduğu, ama devamına ve yaygınlığına isteyerek veya istemeden katkıda bulunduğu bir olgudur (Dişsiz ve Şahin, 2008). Ülkelerin gelişmişlik düzeyine bakılmaksızın karşılaşılan önemli bir toplumsal problemdir (Kurt, Küpeli, Sönmez, Bulut ve Akvardar, 2018; Ediz ve Altan, 2017; Akkaş ve Uyanık, 2016; Güler, Tel ve Tuncay, 2005). Şiddetten herkes etkilenmekle birlikte en çok etkilenen kişiler kadınlar ve çocuklar olmaktadır (Akkaş ve Uyanık, 2016).

Kadına yönelik şiddet; “Kadınlara Yönelik Şiddetin Ortadan Kal-dırılmasına Dair Bildirge”de; “Kadının fiziksel, cinsel veya psikolojik zarar görmesiyle veya acı çekmesiyle sonuçlanan veya sonuçlanması muhtemel olan bu tip hareketlerin tehdidini, baskıyı ya da özgürlüğün keyfi engellenmesini de içeren, ister toplum önünde ister özel hayatta meydana gelmiş olsun, cinsiyete dayalı her türlü şiddet” olarak tanım-lanmıştır (Birleşmiş Milletler, 1993).

Kadına yönelik şiddet, insan hak ve özgürlüklerinin ihlali olup, ka-dınlar ve erkekler arasındaki güç eşitsizliğinden kaynaklanan önemli bir sorundur (Akkaş ve Uyanık, 2016). “Kadınlara Karşı Her Türlü Ayrımcı-lığın Önlenmesi Sözleşmesi”nin etkin bir şekilde uygulanmasıyla kadı-na yönelik cinsiyete dayalı ayrımcılık önlenebileceği gibi kadına yönelik şiddetin de önüne geçilebileceği bildirilmektedir.16

KADINA YÖNELİK PSİKOLOJİK (SÖZEL VEYA DUYGUSAL) ŞİDDET

Kadına yönelik şiddet fiziksel, cinsel, psikolojik (sözel veya duygu-sal), dijital, ekonomik, sosyokültürel biçimlerde gerçekleşebilir. Şiddet, bireyin kendine dönük olabileceği gibi aile üyeleri, eşler veya partnerler, topluluk üyeleri tarafından da gerçekleştirilebilir veya kültür, din, dev-

16 BirleşmişMilletler,1979;www.tbmm.gov.tr


322

let ya da devlet kurumları adına çalışan kişilerin olaylara aldırmamaları veya göz ardı etmelerine bağlı olarak da ortaya çıkabilir (Kurt, Küpe-li, Sönmez, Bulut ve Akvardar, 2018; Akkaş ve Uyanık, 2016; Uluocak, Gökulu, Bilir, Karacık ve Özbay, 2014; Kocacık ve Çağlayandereli, 2009; Erbek, Eradamlar, Beştepe, Akar ve Alpkan, 2004; Mor Çatı Kadın Sığın-ma Vakfı).

Kadına yönelik şiddet genellikle fiziksel ve cinsel şiddet eylemleriy-le özdeşleştirilir ancak kadının maruz kaldığı tek şiddet türü bu değildir (Akkaş ve Uyanık, 2016; Öyekçin, Yetim ve Şahin, 2012; Kocacık, Çağ-layandereli, 2009). Fiziksel şiddet türü beraberinde psikolojik şiddeti de getirmektedir (Ediz ve Altan, 2017). Psikolojik şiddet de son derece yay-gındır ve kadın ruh sağlığını sanıldığından daha fazla etkilemektedir (Öyekçin, Yetim ve Şahin, 2012).

Psikolojik şiddet sözlü ya da sözsüz, kadının öz güvenini ve saygın-lığını sarsan her türlü tutum ve davranışı içermektedir (Ediz ve Altan, 2017; Stark, 2015). Psikolojik şiddet genellikle fiziksel şiddetten daha uzun sürer çünkü kişilerin kendilerine güven ve değer duygularının günden güne azalması söz konusudur. Ayrıca fiziksel yaralanmalar za-man içinde iyileşse de duygusal yaralanmalar kişileri ömür boyu etkile-yebilir (Stark, 2015). Takizawa, Maughan ve Arseneault’un 2014 yılında yaptığı bir çalışmaya göre çocukluğunda akran zorbalığına uğramanın (psikolojik şiddet yaşamanın) sosyal, mental ve fiziksel olumsuz etkisi-nin kırk yıl sonra bile görüldüğü belirlenmiştir (Takizawa, Maughan ve Arseneault 2014).

1. PSİKOLOJİK ŞİDDETİN AŞAMALARIPsikolojik şiddetin de diğer şiddet formlarında olduğu gibi üç aşa-

ması vardır:

1) Gerilim Aşaması

2) Şiddet Aşaması

3) Balayı Aşaması

Zamanla balayı aşaması kısalır; gerilim ve şiddet aşaması artar. (Stark, 2015).

Zeynep ÖLÇER

323

1) Gerilim AşamasıBu aşamada şiddet uygulayanın daha talepkar, karamsar, kontrolcü

ve tehditkar olduğu görülmektedir. Maddi sorunlar, çocuklar veya iş ile ilgili sorunlar tetikleyici olabilir. Şiddet uygulanan kişi problemleri çöz-mek için uğraşmakta, başarılı olamadığında ve gerilim arttığında geri çekilmeye, pasif davranışlar sergilemeye başlamaktadır. Böylece ikinci aşamaya geçilir (Stark, 2015).

2) Şiddet AşamasıBu aşamada, şiddet uygulayan kişi şiddet uyguladığı kişi üzerinde-

ki kontrolünü kaybettiğini hissettiğinde, gerilim, tehdit ve duygusal şid-det oranı artmaktadır. Şiddet önceden tahmin edilemez; çünkü şiddet, şiddet görenin davranışlarıyla ilgili değildir. Şiddet uygulayanın ruhsal durumu ve dış etkenler duygusal şiddete neden olmaktadır. Ancak şid-deti uygulayan kişi karşı tarafı suçlar. Şiddet uygulanan kişi ise kontro-lü tamamen kaybetmekte ve kendini çaresiz hissetmektedir. Bazen de şiddet uygulanan kişinin şiddet aşamasından sonra kontrolü yeniden kazandığı gözlenir (Stark, 2015).

3) Balayı Aşaması Bu aşamada, şiddet uygulayanın özür dilediği, sevgi sözleri söyle-

diği, ilgi gösterdiği, bir daha olmayacağına söz verdiği görülmektedir. Şiddet gören kişinin kafası karışır, kendisini suçlu ve sorumlu hissettiği için şiddet uygulayan kişiyi affeder ve bu kişiyle ilişkisini devam ettirir (Stark, 2015).

2. PSİKOLOJİK ŞİDDETİN ÇEŞİTLERİPsikolojik (sözel veya duygusal) şiddet kadınlara çok faklı şekillerde

yansıtılabilir.

2.1. Aile İçinde Meydana Gelen Psikolojik ŞiddetŞiddetin en yaygın görülen biçimi aile içi şiddettir; çok yönlüdür ve şid-

dete neden olabilecek pek çok etken bulunmaktadır (Kocacık ve Çağlayan-dereli, 2009; Güler, Tel ve Tuncay, 2005). Şiddetin en fazla aile ortamında ve kadına yönelik olduğu bildirilmektedir (Güler, Tel ve Tuncay, 2005).


324

Aile içinde meydana gelen psikolojik şiddet; aşağılama, bağırma, onuru kırma, huzuru bozma, sindirme, cezalandırma, psikolojik baskı kurma, davranışlarını ve yaptıklarını sürekli olarak kontrol etme, eleş-tirme, dayak ya da ölümle korkutma, kıskançlık kavgası çıkartma, ar-kadaşları/ailesiyle görüşmesini engelleme, özgürlüğünü kısıtlama, terk etmekle tehdit etme, çocukları kullanarak tehdit edici mesajlar yollama, çocukları suçlu hissettirmek için kullanma, çocukların kaçırılacağı, gös-terilmeyeceği, elinden alınacağına, zarar verileceğine ilişkin tehditler savurma, kendini suçlu hissetmesine neden olma, intiharla tehdit etme, kadının becerilerini ve yetilerini küçümseme, bir işi yapamayacağını be-lirten söylemlerde bulunma, duygu sömürüsü yapma, utandırma, küs-me, surat asma, alay etme, küfür etme, kişiliğine veya ailesine hakaret etme, kişiliğini ve fikirlerini önemsememe, lakap takma, emir yağdırma, iş hayatında ve sosyal yaşamda kadının karşısına çıkan fırsatlara engel olma, karar mekanizmalarına dahil etmeme, duygusal ihtiyaçları (sevgi, ilgi, destek vb.) keyfi olarak karşılama veya karşılamama, gerçekleştiril-mesi imkansız taleplerde bulunma, kadın adına düşünme veya kararlar verme, kadını cezalandırmak ve kontrol etmek amacıyla evcil hayvan-larına şiddet uygulama, kadının istediği gibi giyinmesine engel olma, bireysel haklarını çiğneme, kendisini akılsız, yetersiz, beceriksiz, muh-taç ve bağımlı hissettirme, yakınlarından fiziksel veya duygusal olarak uzaklaştırmaya çalışma, maddi ve manevi destek alabileceği her yerle arasını bozma, sağlık kuruluşlarına giderken kendisinden izin alınma-sını isteme, sevilmediğini, istenmediğini söyleme, hasta, sorunlu ya da deli olduğunu hissettirme, internette dolaşımını, sosyal medya hesap-larını, elektronik posta vb. iletişimini kontrol etme, kadın sünneti vb. cinsel organına zarar verme veya diğer uygulamalar yapma, zorla beka-ret kontrolleri yaptırma gibi durumlarla kendini göstermektedir (Akkaş ve Uyanık, 2016; Stark, 2015; Uluocak, Gökulu, Bilir, Karacık ve Özbay, 2014; Öyekçin, Yetim ve Şahin, 2012; Başbakanlık Kadının Statüsü Ge-nel Müdürlüğü, 2009; Kocacık ve Çağlayandereli, 2009; Dişsiz ve Şahin, 2008; Güler, Tel ve Tuncay, 2005; Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı).

Aile içi şiddette şiddet daha çok kadın ve çocuğa yönelmekte ve yoğunlaşmaktadır (Akkaş ve Uyanık, 2016). Bununla birlikte aile için-deki şiddetin güçlüden güçsüze doğru olduğu görülmektedir (Kocacık

Zeynep ÖLÇER

325

ve Çağlayandereli, 2009). Erkekler kadınlara psikolojik şiddet de dahil şiddette bulunduğunda aynı yöntemin baba ile birlikte anne tarafından çocuklara yapıldığı görülmektedir (Akkaş ve Uyanık, 2016).

2.2. Toplum İçinde Meydana Gelen Psikolojik ŞiddetKadına yönelik psikolojik şiddet de diğer şiddet türlerinde olduğu

gibi kadınların haklarını ve özgürlüklerini ihlal eden önemli bir toplum-sal sorundur. Kadınlara yönelik şiddetin erkek egemen toplumsal yapı-nın etkisiyle ortaya çıktığı görülmektedir. Toplumsal koşullar, kadınları şiddete karşı savunmasız hale getirmektedir (Akkaş ve Uyanık, 2016).

Toplum içinde meydana gelen psikolojik şiddet; kanuna uymama veya kanunsuz işleri yapmaya zorlama, kadınların alınıp satılması ve fahişeliğe, köleliğe veya gebeliğe zorlanması, zorla kısırlaştırma ve dü-şüğe zorlama, kontraseptiflerin zorla veya baskıyla uygulanması, takip etme, yoluna çıkma, korkutma, telefonla veya teknolojik araçlarla rahat-sız etme, toplum içinde küçük düşürme, sürekli hediye ya da çiçek alma veya gönderme, kadının yaşadığı veya çalıştığı yere gizlice girme, hu-zursuz etme, ısrarla takip etme gibi şekillerde kendini göstermektedir (Kocacık ve Çağlayandereli, 2009; Dişsiz ve Şahin 2008; Güler, Tel ve Tuncay, 2005; Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı).

Türkiye’de kadına yönelik yapılan kapsamlı ilk çalışma “Aile Araş-tırma Kurumu (Aile ve Sosyal Araştırmalar Genel Müdürlüğü)” tarafın-dan 1994 yılında yapılmıştır. Sonrasında “Başbakanlık Kadının Statüsü Genel Müdürlüğü” tarafından 2013–2014 yıllarında yapılan “Turkiye’de Kadına Yonelik Aile Ici Siddet Arastırması”nda, kadınların yaşamının herhangi bir döneminde duygusal şiddette maruz kalma oranı %44 ola-rak bulunmuştur. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda ise, Güler, Tel ve Tuncay (2005) çalışmasında duygusal şiddet oranını %21,4, Öyekçin, Yetim ve Şahin (2012) ise %54,6 olarak belirlemiştir (Güler, Tel, Tuncay 2005; Öyekçin, Yetim ve Şahin 2012). Kocacık ve Çağlayandereli (2009) çalışmasında şiddet gören kadınların %51,8’inin sözel şiddete maruz kaldığını bulmuştur (Kocacık ve Çağlayandereli, 2009). Kurt, Küpeli, Sönmez, Bulut ve Akvardar (2018)’ın yaptığı çalışmada ise kadınların %70,1’i eşinden sözel şiddet gördüğünü belirtmiştir (Kurt, Küpeli, Sön-mez, Bulut ve Akvardar, 2018). Güler, Tel ve Tuncay (2005) sözel şiddet


326

oranını %47,4 olarak bulmuş, aşağılayıcı sözler söyleme, kişiyi küçümse-me, lakap takma gibi sözel şiddet davranışlarının ilk üç sırada yer aldığı görülmüştür (Güler, Tel ve Tuncay, 2005). Kocacık ve Çağlayandereli (2009)’nin çalışmasında eşlerinin kendilerine ağır söz kullandığını belir-ten kadınların oranı %52,4 olarak bulunmuştur (Kocacık ve Çağlayande-reli, 2009).

“Mor Çatı Dayanışma Merkezi”ne 2017 yılında başvuran 1001 kadın ve çocukla yürütülen çalışmada kadınların 676’sının en çok psikolojik şiddete maruz kaldığı ancak bu şiddetin tanımını yapmakta ve adlandır-makta güçlük çektiği belirlenmiştir. Kadın ve çocukların, ailesine zarar vermekle tehdit, çocukları kaçırma/uzaklaştırma, evden atma, evliliğe zorlama, fiziksel veya cinsel şiddetle tehdit etme, güven kırma, hakaret, iftira, intihara zorlama, intihar etmekle tehdit, iş yerinde taciz, küçük yaşta evlilik, zorla kürtaj gibi pek çok psikolojik şiddet türüne maruz kaldıkları belirlenmiştir (Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı).

3. PSİKOLOJİK ŞİDDETİN NEDENLERİKadınlara yönelik psikolojik şiddetin nedenleri çeşitli ve çok boyut-

ludur (Öyekçin, Yetim ve Şahin, 2012; Kocacık ve Çağlayandereli, 2009). Kadına yönelik şiddetin sosyal, ekonomik, kültürel, cinsel ve psikolojik faktörlere, bireyin yakın çevresi ile ilişkilerine dayalı olarak ortaya çık-tığı, kadın olmanın başlıca bir risk etmeni olduğu özellikle de hamilelik döneminde bu riskin arttığı bildirilmektedir (Öyekçin, Yetim ve Şahin, 2012; Kocacık ve Çağlayandereli, 2009). Kadına uygulanan psikolojik şiddetin amacı, kadını korkutmak ve davranışlarını kontrol etmektir (Akkaş ve Uyanık, 2016; Stark, 2015).

Ailenin sosyo-ekonomik durumu, maddi güçlükler, kocanın aşırı sinirli olması, anlaşmazlık, öfke, terkedilme korkusu, aşırı kıskançlık, geçmişinde sevgisizlik, güven eksikliği ve engellenme yaşama vb. psi-kolojik faktörler, fiziksel veya zihinsel engellilik, bağımlılık, kişilik bo-zukluğu, kocanın akrabalarının kışkırtması, güç ve kontrol sorunları, çiftler arasında eğitim ve mesleki dengesizlik gibi durumlar psikolojik şiddetin nedenleri arasında görülmektedir (Stark, 2015; Başbakanlık Ka-dının Statüsü Genel Müdürlüğü, 2009; Kocacık ve Çağlayandereli, 2009; Güler, Tel ve Tuncay, 2005). Ayrıca aile içinde şiddet uygulanıyorsa

Zeynep ÖLÇER

327

bunu gören çocuğun ailedeki şiddet davranışını örnek almasının, çocuk eğitiminde dayağın yaygın olarak kullanılmasının da şiddetin nedenleri arasında olduğu bildirilmektedir (Dişsiz ve Şahin 2008).

Psikolojik şiddette maruz kalan kişilere ilişkin risk faktörleri ise dü-şük benlik saygısı, sevgi ihtiyacı, anne veya babadan psikolojik şiddet görmek, depresyon, başkasına bağımlı hissetme, izolasyon, madde kul-lanımı, duyguları ifade etmede güçlük, ilişki yoluyla kendini kanıtlama ve aşırı özverili olmaktır (Stark, 2015).

4. PSİKOLOJİK ŞİDDETİN SONUÇLARIKadına yönelik aile içi şiddet özel alanda meydana geldiği için çoğu

zaman gizli tutulmakta, bu nedenle de tespiti güç olmaktadır (Akkaş ve Uyanık, 2016).

Psikolojik şiddetin çok ciddi etkileri olmasına rağmen fiziksel şidde-tin beden üzerinde kalıcı ve gözle görülür izler bırakması, toplum önün-de fiziksel şiddeti daha ön plana çıkarmaktadır (Ediz ve Altan, 2017). Ancak psikolojik şiddet gibi gözle görülemeyen veya ispat edilemeyen şiddet türleri de kadının fiziksel, zihinsel ve hatta ölümle sonuçlanan problemler yaşamasına neden olmaktadır (Kocacık ve Çağlayandereli, 2009; Güler, Tel ve Tuncay, 2005).

Psikolojik şiddete maruz kalan kadınlarda; madde ve alkol kullanı-mı, anksiyete, depresyon, kabus görme, güvensizlik, uykusuzluk, kadı-nın kendisine verdiği değerde azalma, strese dayalı fiziksel şikâyetler (bacak, sırt, karın ağrısı, komplike baş ağrıları vb.), intihar düşüncesi, ha-yali veya girişimleri, sorumluluk almada isteksizlik, duygusal ilişkilerde zorluk, kendini yetersiz ve beceriksiz hissetme, bedeniyle ilgili yanlış düşünceler, kendine bilerek fiziksel zarar verme kesme, jiletle doğrama, yaraları koparma vb.) ve yaralama eğiliminde artış, yeme bozuklukla-rı, kronik hastalıklarda artış görülebilmektedir (Akkaş ve Uyanık, 2016; Stark, 2015; Dişsiz ve Şahin, 2008; Güler, Tel ve Tuncay, 2005; Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı).

Korku, suçluluk, öfke, utanç, güçsüzlük, incinme, umutsuzluk, yal-nızlık, çaresizlik, başkasına güvenmekte zorlanma, sürekli bir şey ola-cakmış hissi yaşama, endişeli ve gergin olma, aşırı tepkiler verme, cinsel


328

bozukluklar, uyku bozuklukları, kirlenmişlik hissi, başkalarından tama-men farklı olduğunu hissetme, kendini tekrar tekrar tehlikeli durumla-rın içine sokma, sağlık sorunlarının ihmal edilmesi, ruhsal sıkıntıların bedene yansıması, bayılma atakları, erken evlilik ve erken gebelikler, anne ve bebek kaybı, okul ve iş devamsızlıkları ve kayıpları, şiddetin bir sonucu olarak yoksullaşma, bozulan aile ilişkileri, çocukların fiziksel, duygusal ve toplumsal ihtiyaçlarına yeterli düzeyde cevap verememe gibi olumsuz durumlar yaşanmaktadır (Kurt, Küpeli, Sönmez, Bulut ve Akvardar, 2018; Akkaş ve Uyanık, 2016; Stark, 2015; Dişsiz ve Şahin, 2008; Güler, Tel ve Tuncay, 2005; Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı).

5. PSİKOLOJİK ŞİDDETTE YASAL DURUM2000 yılından sonra kadın intiharlarının artması kadın üzerinde na-

musa dayalı baskıların önemini gündeme getirmiştir. İntihara teşebbüs edenlerin kadınların eş seçimi yönünde baskılar yaşayan veya bekaret denetimine maruz kalan kadınlar olduğu tespit edilmiştir (Avcı, Özde-reli, 2015). Batı toplumlarında bekaretin kültürel bir önemi yoktur ancak ülkemizin de içinde bulunduğu doğu toplumlarında bekaret önemli ko-nudur (Süt, Küçükkaya, 2016). Bekaret muayenesi kadına yönelik psi-kolojik şiddettir. Kadınların, rızası olmadan bekaret muayenesi yapan kişiler hakkında şikayette bulunma, polis veya jandarmaya haber ver-me, muayeneye getiren kişilere karşı koruma talep etme hakları bulun-maktadır (Süt, Küçükkaya, 2016). “Türk Ceza Kanunu’na göre kadınları bekaret kontrolüne gönderen veya bu muayeneyi yapan kişiler hakkın-da üç aydan bir yıla kadar hapis cezası bulunmaktadır (Madde 287).”

Kadınların eşleri veya beraber oldukları kişiler tarafından ölüm-le korkutma gibi psikolojik şiddete maruz kaldıkları görülmektedir ve hatta kadınlar namus, gelenek veya töre adı altında öldürülmektedir (Doğan, 2014; Kocacık ve Çağlayandereli, 2009). 2005 yılında töre ve na-mus cinayetleri ile kadınlara ve çocuklara yönelik şiddetin sebeplerinin araştırılarak alınması gereken önlemlerin belirlenmesi amacıyla, Türki-ye Büyük Millet Meclisi’nde “Töre ve Namus Araştırma Komisyonu” kurulmuştur. Komisyonun raporuna göre namus cinayetlerinin, ulusla-rarası hukuk açısından yargısız infaz olarak kabul edilmesi gerektiği ve namus cinayetlerini engellemek için farklı düzeylerde yapılması gere-

Zeynep ÖLÇER

329

kenlerin olduğuna dikkat çekilmiştir (Avcı, Özdereli, 2015). 2006 yılında Başbakanlık tarafından yayınlanan “Çocuk ve Kadınlara Yönelik Şiddet Hareketleriyle Töre ve Namus Cinayetlerinin Önlenmesi için Alınacak Tedbirler” ile ilgili genelgede tüm sivil ve resmi kuruluşları kapsayacak eylem planlarının hazırlanması, 7 gün 24 saat ücretsiz hizmet veren Alo Şiddet Hattı (183)’nın açılması ve şiddete yönelik yasal düzenlemeler yapılması kararları alınmıştır. “Türk Ceza Kanunu’nda namus adı altın-da işlenen cinayetler, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezası ile cezalandı-rılmaktadır (Madde 81, 82). “

2011 yılında Türkiye, “Kadına Yönelik Şiddet ve Aile İçi Şiddetin Önlenmesi ve Bunlarla Mücadeleye Dair Avrupa Konseyi Sözleşmesi (İstanbul Sözleşmesi)”ni imzalamıştır.

İstanbul Sözleşmesi’nde psikolojik şiddetle ilgili; “Şahsın psikolo-jik bütünlüğünü zorlamayla veya tehditlerle ciddi bir şekilde bozmaya yönelik kasıtlı girişimler cezalandırılacaktır (Madde 33). “ ifadesi yer al-maktadır.

Kadının yaşadığı veya çalıştığı yere gizlice girme, huzursuz etme, ısrarla takip etme gibi durumlar kadına yönelik psikolojik şiddettir (Ko-cacık ve Çağlayandereli, 2009; Dişsiz ve Şahin 2008; Güler, Tel ve Tun-cay, 2005; Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı). Bunlarla ilgili İstanbul Söz-leşmesi’nde “Başka bir şahsa yönelik olarak gerçekleştirilen ve bu şahsı, şahsın kendisini güvende hissetmesini önleyecek şekilde korkutacak, kasıtlı bir biçimde tekrarlanan tehditkar davranışlar cezalandırılacaktır (Madde 34).” ifadesi bulunmaktadır.

Kadınları zorla kısırlaştırma ve düşüğe zorlama, kontraseptiflerin zorla veya baskıyla uygulanması gibi durumların psikolojik şiddet ol-duğu bilinmektedir (Dişsiz ve Şahin 2008). Bununla ilgili İstanbul Söz-leşmesi’nde “Kadına, önceden bilgilendirilmiş olurunu almadan kürtaj uygulamak; bir kadının önceden bilgilendirilmiş onayı olmaksızın ve kadın söz konusu bu durumu anlamaksızın, kadının doğal üreme kapa-sitesini sona erdirme, bu etkiyi doğuran bir ameliyat yapmak gibi kasti eylemler cezalandırılacaktır (Madde 39).” ifadelerinin olduğu görül-mektedir.


330

Kadınlar yakınları tarafından ölümle korkutulmakta ve hatta namus veya töre adı altında öldürülmektedir (Doğan, 2014; Kocacık ve Çağ-layandereli, 2009). Namus adı altında işlenen suçlar da namusun bir gerekçe olarak kabul edilmemesine yönelik olarak İstanbul Sözleşme-si’nde “Şiddet eylemlerinin gerçekleştirilmesinden sonra başlatılan ceza davalarında kültür, töre, din, gelenek veya namusun gerekçe olarak öne sürülmesinin önlenmesini temin etmek üzere, gerekli yasal veya diğer tedbirler alınacaktır. Herhangi bir şahsın bir çocuğu bu tarz şiddet ey-lemleri gerçekleştirmeye kışkırtmasının, yapılan eylemlerle ilgili olarak söz konusu şahsın cezai sorumluluğunu ortadan kaldırmasının önlen-mesini temin etmek üzere, gerekli yasal veya diğer tedbirleri alınacaktır (Madde 42).” ifadeleri yer almaktadır.

Kadınların alınıp satılma ve fahişeliğe zorlanma, silahlı çatışma du-rumlarında kölelik veya gebeliğe zorlama, taciz veya tecavüzle tehdit edilme gibi hem cinsel şiddet hem de psikolojik şiddete maruz kaldıkları görülmektedir (Eskin, Öztürk ve Şakiroğlu, 2016; Dişsiz ve Şahin 2008; Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı). İstanbul Sözleşmesi’nde cinsel şiddet mağdurlarına yönelik “Mağdurlar için tıbbi ve adli tıp muayenesi yap-mak, travma desteği ve danışmanlık hizmetleri sağlamak üzere uygun, yeterli sayıda ve kolayca erişilebilen, ırza geçmeyle ilgili kriz merkezleri veya cinsel şiddet sevk merkezleri oluşturmak üzere gerekli yasal veya diğer tedbirler alınacaktır (Madde 25). “ ifadeleri yer almaktadır.

Kadınlara yönelik psikolojik şiddet uygulanırken çocukları kullana-rak tehdit edici mesajlar yollama, çocukları suçlu hissettirmek için kul-lanma, çocukların kaçırılacağı, gösterilmeyeceği, elinden alınacağına, zarar verileceğine ilişkin tehditler savurma gibi şekillerle çocuklara da psikolojik şiddet uygulandığı veya çocuklara uygulanmasa bile kadına yapılan psikolojik şiddete tanık olan çocukların da sağlıklarının olum-suz etkilendiği görülmektedir (Akkaş ve Uyanık, 2016; Stark, 2015; Ulu-ocak, Gökulu, Bilir, Karacık ve Özbay, 2014; Öyekçin, Yetim ve Şahin, 2012; Başbakanlık Kadının Statüsü Genel Müdürlüğü, 2009; Kocacık ve Çağlayandereli, 2009; Dişsiz ve Şahin, 2008; Güler, Tel ve Tuncay, 2005; Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı). Çocuk tanıkların korunması ve bunlara destek sağlanması ile ilgili İstanbul Sözleşmesi’nde “Mağdurlara koru-ma ve destek hizmetleri sağlanırken, her türlü şiddet olayının çocuk ta-

Zeynep ÖLÇER

331

nıklarının hakları ve ihtiyaçları göz önüne alınacaktır. Her türlü şiddet olayının çocuk tanıklarına, yaşlarına uygun psikososyal danışmanlık hizmeti dahil edilecek ve söz konusu tedbirlerle çocuğun menfaatlerine uygun olarak gereken ilgi gösterilecektir (Madde 26). “ ifadeleri bulun-maktadır.

Kadınların zorla veya çok erken yaşlarda evlendirilmesi hem cinsel şiddet hem de psikolojik şiddet kapsamındadır (Eskin, Öztürk ve Şaki-roğlu, 2016; Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı). Zorla evlendirmelerle ilgili İstanbul Sözleşmesi’nde “Zorla gerçekleştirilen evliliklerin geçersiz ve hükümsüz kılınabilmesi veya sona erdirilmesi sağlanacaktır (Madde 32). Bir yetişkini veya çocuğu kasten evliliğe zorlayan cezalandırılacak-tır. Bir yetişkinin veya çocuğun, ikamet ettiği yerden başka bir yere ev-liliğe zorlama amacıyla kasten kandırarak götüren cezalandırılacaktır (Madde 37). Evlilik amacıyla başka bir ülkeye getirilen ve bunun sonu-cunda normal olarak yaşadıkları ülkenin oturma iznini kaybeden zorla evlilik mağdurlarına, izinlerini geri alabilmelerini temin etmek üzere gereken yasal veya diğer tedbirleri alınacaktır (Madde 59). “ ifadeleri bulunmaktadır.

Kadın sünneti gibi kadının cinsel organına zarar veren uygulama-lar yapmak hem cinsel şiddet hem de psikolojik şiddettir (Dişsiz ve Şa-hin, 2008; Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı). İstanbul Sözleşmesi’nde bu anlamda “Kadının labia majorunun, labia minörünün veya klitorisinin tümünün kesilip çıkartılması, labia majorun kenarlarının birleştirilmesi veya başka türlü bir kesmeye tabi tutulması; bir kadını bu tarz eylemler-den birine maruz kalmaya zorlama veya bu eylemleri bir kadına yaptır-mak; bir genç kızı yukarıda belirtilen eylemlerden herhangi birine teşvik etmek, zorla maruz bırakmak veya bunları bizzat kendisine uygulatmak şeklinde gerçekleştirilen eylemler cezalandırılacaktır (Madde 38).” ifa-delerinin yer aldığı görülmektedir.

2012 yılında şiddete uğrayan veya şiddete uğrama tehlikesi bulunan kadınların çocukların aile bireylerinin ve tek taraflı ısrarlı takip mağdu-ru olan kişilerin korunması ve bu kişilere yönelik şiddetin önlenmesi amacıyla “6284 sayılı Ailenin Korunması ve Şiddetin Önlenmesine Dair Kanun” çıkartılmıştır. Bu kanunda; mağdur kişiye kalacak yer sağlan-ması, maddi yardım yapılması, rehberlik ve danışmanlık hizmeti veril-


332

mesi, korunma altına alınması, çocuklar için bakım evi veya kreş imkânı sağlanması, çalıştığı yerin değiştirilmesi, başka bir yerde yaşamasının sağlanması, kimlik ve diğer bilgi ve belgelerin değiştirilmesi gibi hü-kümler yer almaktadır.

Şiddete uğrayan kadınlar için güvenilir, ciddi destek sistemlerinin ve ailede şiddete yönelik yasal düzenlemelerin arttırılmasıyla, psikolojik şiddet de dahil olmak üzere kadına yönelik her türlü şiddetin azaltılma-sı sağlanacaktır (Güler, Tel ve Tuncay, 2005). Ayrıca kadınlara psikolojik şiddet ile ilgili yasal haklarının öğretilmesinde fayda vardır.

6. PSİKOLOJİK ŞİDDETTE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMIDünyanın her yerinde olduğu gibi Türkiye’de de aile içi şiddet özel

hayatın mahremiyet alanında görülen hassas bir konudur ve en yakın kişilere bile zor anlatılmaktadır (Kocacık, Çağlayandereli, 2009; Dişsiz ve Şahin, 2008). Şiddete maruz kalan kadın uğradığı şiddeti başkalarına anlatmaktan çekinmekte veya durumun başkaları tarafından bilinmesi-ni istememektedir. Şiddetin açığa vurulması halinde de genellikle şiddet mağduruna sessiz kalması tavsiye edilmekte ya da şiddet mağduru suç-lanmaktadır. Bu nedenle kadına yönelik şiddetin ortaya çıkarılması güç olmaktadır (Dişsiz ve Şahin, 2008).

Şiddet önemli bir toplum sağlığı sorunudur (Dişsiz ve Şahin, 2008). Kadına çok farklı şekillerde yansıtılan şiddet, aile içi ilişkilerde olumsuz etkilere yol açmaktadır. Kadının şiddete uğramasıyla birlikte aile içinde-ki otoritesi de sarsılmakta ve kadın aile içindeki rollerini gerektiği gibi yerine getirememekte, evdeki çocukların eğitimi ve sağlığı ile yeterince ilgilenememektedir. Dolayısıyla bu süreçten çocuklar da olumsuz etki-lenmektedir (Kocacık, Çağlayandereli, 2009).

Kadınlara yönelik psikolojik şiddet sağlık hizmetlerinden yararlan-mayı da etkilediğinden kadın sağlığı sorunları arasında incelenmesi ge-reken bir konudur. Şiddete maruz kalan kadınların en kolay ulaşabile-cekleri yerler sağlık kuruluşları, dertlerini en iyi anlatacakları kişiler ise sağlık çalışanları ve özellikle de hemşirelerdir (Dişsiz ve Şahin, 2008).

Aile içi psikolojik şiddete müdahale edilmedikçe şiddetin sıklığı ve şiddeti artmaktadır (Stark, 2015). Özellikle de birinci basamak sağlık hiz-

Zeynep ÖLÇER

333

metlerinde çalışan ve kadınlara daha yakın olan hemşirelere bu anlam-da önemli roller düşmektedir (Güler, Tel ve Tuncay, 2005). Davranışları değiştirmek veya yüksek riskli ailelerde psikolojik şiddeti önlemek için hemşireler ev ziyaretleri yapabilir (Stark, 2015). Kadınları şiddet şekil-leri, şiddete neden olan durumlar, risk faktörleri ve şiddetin sonuçları hakkında eğiterek ve baş etme yollarını öğreterek etkili olabilirler (Gü-ler, Tel ve Tuncay, 2005).

Şiddet görenin güvenliğini ve huzurunu sağlamak için şiddet uygu-layan ile şiddet göreni ayırmak gerekebilir. Psikolojik şiddetin arttığına dair bir bulgu varsa veya fiziksel şiddetin gelebileceğine dair bir işaret varsa, kişileri birbirinden ayırmak önemlidir. Bu durumda şiddet uy-gulanan kişinin korunma, yardım ve destek için gidilecek bir yere sa-hip olması önemlidir. Şiddet gören kişinin varsa ailesi veya yakınları, yoksa yardım sağlayan sığınma evleri veya diğer kuruluşlar aranmalıdır (Stark, 2015).

Hemşirelerin kadının, ailenin ve toplumun sağlığının korunması, iyileştirilmesi ve gerektiğinde rehabilitasyonu sağlama işlevleri var-dır (Dişsiz ve Şahin, 2008). Bunun için hemşireler kadınları psikolojik şiddetten korunma, psikolojik şiddet gördüğünde neler yapması, ne-relere başvurması gerektiği, yasal hakları ve çözüm yolları konusunda bilgilendirmeli ve acil durumda aranacak yerlerin numaralarını kadına öğretmelidir (Stark, 2015; Dişsiz ve Şahin, 2008; Güler, Tel ve Tuncay, 2005). Kadınlar uygun kanallara yönlendirilerek yaşam kalitesi yüksel-tilmelidir (Dişsiz ve Şahin, 2008). Kadına yönelik her türlü şiddete karşı duyarlı olunmalıdır (Güler, Tel ve Tuncay, 2005).

Hem şiddet uygulayan hem de şiddet uygulanan kişiler için danış-manlık, şiddet döngüsünü sona erdirmek için tartışma ve çözüm yolları bulunmalıdır (Stark, 2015). Akıl hastalığı, madde bağımlılığı, fiziksel en-gellilik vb. durumlar tespit edilerek ona göre girişimlerde bulunulmalı-dır (Stark, 2015).

Bir ailede bir türde şiddet yaşanıyorsa, diğer türlerde de şiddetin yaşanabileceği unutulmamalıdır (Erbek, Eradamlar, Beştepe, Akar ve Alpkan, 2004). Örneğin, fiziksel şiddetin olduğu her ilişkide psikolojik şiddetin bazı öğeleri de bulunmaktadır. Psikolojik şiddetin fiziksel şid-


334

detten önce başladığı ve fiziksel şiddetin uyarıcısı olduğu görülmektedir (Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı).

Ailede ve toplumda kadına yönelik şiddetin önlenmesinde toplum-sal duyarlılıkların arttırılması önemlidir (Kocacık, Çağlayandereli, 2009; Güler, Tel ve Tuncay, 2005). Bunun için kadınlara, yasaları düzenleyen-lere ve sivil toplum kuruluşlarına büyük görevler düşmektedir (Koca-cık, Çağlayandereli, 2009).

Kadına yönelik şiddet olaylarının belirlenmesinde, bu kişilere teda-vi ve desteğin sağlanmasında sağlık çalışanlarına ve özellikle de hemşi-relere önemli görevler düşmektedir. Toplumun tüm alanlarında hizmet sunan hemşireler, şiddete uğrayan kişileri belirlenme, şiddete uğrayan kişiyi sorununu dile getirmesi için cesaretlendirme, mahremiyeti ve güvenliği sağlama, uygun şekilde verileri toplama, kendi yeteneklerini aşan bir durum olduğunda ilgili profesyonellere kadınları yönlendirme ve destek sistemleri ile ilgili rehberlik etme görevlerini yerine getirmeli-dir (Dişsiz ve Şahin, 2008).

Hemşirelerin şiddete uğramış kadının tanılanması, gereksinimleri-nin belirlenmesi ve gerekli müdahalelerde bulunmada yeterli eğitime sahip olması sağlanmalı ve bu amaçla hemşirelik eğitimlerinde kadına yönelik şiddet konularına da yer verilmelidir (Dişsiz ve Şahin, 2008).


Kadına yönelik şiddet genellikle fiziksel ve cinsel şiddet eylemleriy-le özdeşleştirilir ancak kadınların maruz kaldığı tek şiddet türü bu de-ğildir. Psikolojik (sözel veya duygusal) şiddet de fiziksel ve cinsel şiddet gibi son derece yaygındır. Psikolojik şiddet kadınlara çok faklı şekiller-de yansıtılabilir. Amacı kadının davranışlarının korkuya dayalı olarak kontrol etmek olan psikolojik şiddet, kadının fiziksel, zihinsel ve hat-ta ölümle sonuçlanan pek çok problem yaşamasına sebep olmaktadır. Psikolojik şiddetin önlenmesinde hemşirelere önemli görevler düşmek-tedir. Kadınlara yönelik psikolojik şiddetin nedenlerinin çeşitli ve çok boyutlu olduğu bilinmelidir. Hemşireler ailede bir türde şiddet yaşanı-yorsa, diğer türlerde şiddetin de yaşanabileceğini unutmamalı, kadınla-ra şiddetten korunma ve şiddete maruz kaldığı zaman yasal haklarının

Zeynep ÖLÇER

335

neler olduğu, neler yapması, nerelere başvurması gerektiği konusunda bilgi vermelidir. Kadınlara yönelik şiddetin azaltılabilmesi için kadınla-ra, yasal düzenlemelerin uygulayıcılarına ve sivil toplum kuruluşlarına da büyük görevler düşmektedir.

KAYNAKÇA

Akkaş, İ., Uyanık, Z., (2016). Kadına Yönelik Şiddet. Nevşehir Hacı Bektaş Veli Üniversitesi SBE Dergisi, 6 (1), 32-42.

Dişsiz, M., Şahin, N.H., (2008). Evrensel Bir Kadın Sağlığı Sorunu: Kadına Yönelik Şiddet. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, 1 (1), 50-58.

Doğan, R. (2014). The profiles of victims, perpetrators, and un-founded beliefs in honor killings in Turkey. Homicide Studies, 1–28. doi: 10.1177/1088767914538637.

Ediz, A., Altan, Ş., (2017). Türkiye’de Kadına Yönelik Şiddet Üzerine Bir Alan Araştırması. TBB Dergisi (özel sayı), 397-410.

Erbek, E., Eradamlar, N., Beştepe, E., Akar, H., Alpkan, L., (2004). Kadına Yönelik Fiziksel ve Cinsel Şiddet: Üç Grup Evli Çiftte Karşılaş-tırmalı Bir Çalışma. Düşünen Adam Dergisi, 196-204.

Eskin, M., Öztürk, C.Ş., Şakiroğlu, M. (2016). Cinsel Şiddet Olgu-larına Psikolojik Yaklaşım ve Değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri, 2(2): 47-55.

Güler, N., Tel, H., Tuncay, F.Ö. (2005). Kadının Aile İçinde Yaşanan Şiddete Bakışı. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 27 (2), 51-56.

Kocacık, F., Çağlayandereli, M., (2009). Ailede Kadına Yönelik Şid-det: Denizli İli Örneği. Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi, 6 (2), 24-43.

Kurt, E., Küpeli, N.Y., Sönmez, E., Bulut, N.S., Akvardar, Y. (2018). Psikiyatri Polikliniğine Başvuran Kadınlarda Aile İçi Şiddet Yaşantısı. Nöro Psikiyatri Arşivi, 55, 22-28. DOI: 10.5152/npa.2016.14812

Öyekçin, D.G., Yetim, D., Şahin, E.M., (2012). Kadına Yönelik Farklı Eş Şiddeti Tiplerini Etkileyen Psikososyal Faktörler. Türk Psikiyatri Der-gisi, 23, 1-7.


336

Stark, S.W. (2015). Emotional abuse. P Moglia (Ed.). Psychology & Behavioral Health.. Amenia, NY: Greyhouse Publishing. pp. 647-650.

Uluocak, Ş., Gökulu, G., Bilir, O., Karacık, N. E., Özbay, D. (2014). Toplumsal Cinsiyet Eşitsizliği ve Kadına Yönelik Şiddet. Edirne: Para-digma Akademi. Ss.18.

Takizawa, R., Maughan, B., Arseneault, L. (2014). Adult health out-comes of childhood bullying victimization: evidence from a five-decade longitudinal British birth cohort. American Journal of Psychiatry, 171(7), 777-784. DOI: 10.1176/appi.ajp.2014.13101401.

Yılmaz, E., Kumral, B., Cantürk, N., Erkol, Z., Okumuş, A.M. (2015). Analysis and comparison of domestic femicide cases in the cities of Di-yarbakir & Tekirdag, Turkey: A preliminary study. Journal of Forensic and Legal Medicine, 34, 17-23.

İNTERNET KAYNAĞI

Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Ka-nun. https://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMetin/1.5.6284.pdf. E.T. 13.12.2019

Çocuk ve Kadınlara Yönelik Şiddet Hareketleriyle Töre ve Namus Cinayetlerinin Önlenmesi İçin Alınacak Tedbirler. https://www.resmi-gazete.gov.tr/eskiler/2006/07/20060704-12.htm. E.T. 13.12.2019.

Kadına Yönelik Şiddet ve Aile İçi Şiddetin Önlenmesi ve Bunlarla Mücadeleye Dair Avrupa Konseyi Sözleşmesi. Avrupa Konseyi Sözleş-meler Dizisi-No 210. İstanbul, 11.V.2011. https://rm.coe.int/1680462545. E.T. 13.12.2019

Kadınlara Yönelik Şiddetin Ortadan Kaldırılmasına Dair Bildir-ge. https://www.tbmm.gov.tr/komisyon/kefe/belge/uluslarara-si_belgeler/kadina_karsi_siddet/BM%20Kad%C4%B1na%20Kar%-C5%9F%C4%B1%20%C5%9Eiddetin%20Ortadan%20Kald%C4%B1r%-C4%B1lmas%C4%B1na%20Dair%20Bildirgesi%2020.12.1993.pdf. E.T. 02.01.2020.

Unıted Natıons Conventions & Selected Declarations Adopted by General Assembly Resolutions. Declaration on the Elimination of Vio-

Zeynep ÖLÇER

337

lence against Women (20 December 1993). https://undocs.org/en/A/RES/48/104. E.T. 02.01.2020.

Unıted Natıons Conventions & Selected Declarations Adopted by General Assembly Resolutions. Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination agains (18 December 1979). Women https://undocs.org/en/A/RES/34/180

Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı. Mor Çatı 2017 Yılı Faaliyet Raporu., morçatı.org.tr E.T.25.10.2019.

Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı. Cinsel Şiddeti Dile Getirmek Güç Ama Mümkün. https://www.morcati.org.tr/tr/yayinlarimiz/brosur-ler/185-cinsel-siddeti-dile-getirmek-guc-ama-mumkun E.T. 29.11.2019.

Mor Çatı Kadın Sığınma Vakfı. Erkeklerin şiddetine karşı dur! Yaşa-mı değiştir! morçatı.org.tr E.T. 25.10.2019.

T.C. Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Kadının Statüsü Genel Mü-dürlügü (2014). Türkiye’de Kadına Yönelik Aile Içi Siddet Araştırması, Özet Rapor. Ankara. http://www.hips.hacettepe.edu.tr/TKAA2014_Ozet_Rapor.pdf ET: 06.11.2019

T.C. Başbakanlık Kadının Statüsü Genel Müdürlüğü (2009). Tür-kiye’de kadına yönelik aile içi şiddet araştırması. Elma Teknik Basım Matbaacılık. Ankara. http://www.hips.hacettepe.edu.tr/TKAA2008-A-naRapor.pdf ET: 06.11.2019.

Türk Ceza Kanunu. https://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMe-tin/1.5.5237.pdf. E.T.20.12.2019


338

Documents

ANNE ÇOCUK SAĞLIĞI VE EĞİTİMİ · 2020. 1. 16. · ANNE ÇOCUK SAĞLIĞI VE EĞİTİMİ EDİTÖRLER PROF. DR. ASUMAN SEDA SARACALOĞLU DOÇ. DR. GÜLTEN HERGÜNER DOÇ. DR