Antibatterici nelle infezioni del tratto

gastroenterico

Terapia dell’ulcera gastrica da H. pylori

tetraciclina metronidazolo bismuto salicilato

tetraciclina claritromicina bismuto salicilato

amoxicillina claritromicina bismuto salicilato

amoxicillina claritromicina bismuto salicilato

claritromicina metronidazolo omeprazolo

amoxicillina claritromicina

claritromicina omeprazolo

amoxicillina omeprazolo

Principali agenti eziologici delle enteriti

Intossicazioni In pazienti In viaggio Negli asili

alimentari immunocompromessi

St. aureus Salmonelle E. coli Rotavirus

Cl perfrigens Cytomegalovirus Salmonella Shigella

Salmonella Cl difficile Yersinia Giardia lamblia

Campylobacter Myc avium Helicobacter Criptosporidium

Yersinia Cryptosporidium Giardia lamblia

Cl botulinum Isospora belli

Bacillus cereus Strongyloides

Vibrio cholerae

Aeromonas

Diarrea del viaggiatorePatogeni più comuni

Escherichia coli 40%Shigella 10%Campylobacter 3%Protozoi 5% Virus 10%

Page, Integrated Pharmacology, 1999, p 312

La diarrea

• malattia cronica (es. patologie infiammatorie intestinali, malassorbimento,

anormalità metaboliche)

• infezioni• farmaci

• fattori psicologici

Le cause

è un sintomo

 

stimolazione della secrezione intestinale (tossine)

incremento del carico osmotico intraluminale (virus)

   

alterato riassorbimento di acqua e sodio

aumentata escrezione di liquidi da parte dell’intestino 

Meccanismi responsabili della diarrea acuta di origine infettiva

•NaCl 3.5 g/litro

•KCl 1.5 g/litro

•Na citrato 2.9 g/litro

•Ione cloruro 80 mmoli/litro

•Glucosio 20 g/litro

Soluzione di reidratazione orale (OMS)

Terapia mirata delle enteritiTerapia mirata delle enteriti

segue

Terapia mirata delle enteritiTerapia mirata delle enteriti

Classificazione dei sulfamidici

Farmaco T/2A breve durata d’azione Sulfanilamide,

Sulfadiazina, Sulfisossazolo

< 7 h

A media durata d’azione Sulfametossazolo 12-18 h

A lunga durata d’azione Sulfametossipiridazina

Sulfadimetossina

> 24 h

Ad azione ultra-ritardo Sulfadoxina > 60 h

Scarsamente assorbiti (sulfamidici intestinali)

Sulfaguanidina, Sulfasalazina

Indicazioni cliniche dei sulfamidici

• Infezioni acute delle basse vie urinarie (co-trimossazolo)• Esacerbazione della bronchite cronica da

patogeni sensibili (co-trimossazolo) • Nocardiosi (co-trimossazolo) • Polmonite da Pneumocystis carinii (co-trimossazolo) • Diarrea del viaggiatore (co-trimossazolo) • Infezioni malariche farmacoresistenti

(sulfadoxina)• Toxoplasmosi (sulfadiazina + pirimetamina)

  Assorbimento gastrointestinale rapido e pressochè completo ad eccezione dei sulfamidici intestinali

Emivita e legame farmacoproteico variabile.

Buona diffusione tissutale (polmone, bronchi, CSF, placenta, latte).

Biotrasformazione (acetilatori lenti e rapidi).

Eliminazione per filtrazione glomerulare.

Farmacocinetica dei Sulfamidici

Effetti indesiderati dei Effetti indesiderati dei Sulfamidici Sulfamidici (1)(1)

disturbi gastrointestinali: dolenzia, nausea, vomito, diarrea

reazioni allergiche: esantema, dermatite, congiuntivite, febbre, eritema nodoso, sindrome di Steven-Johnson, sindrome di Lyell, lupus eritematosus, fotosensibi-lizzazione

danno renale: albuminuria, ematuria, oliguria

Effetti indesiderati dei Sulfamidici (2)

ittero (prematuri e neonati)

alterazioni emopoietiche: anemia emolitica (deficit di G6PD), anemia megaloblastica, agranulocitosi

disturbi neurologici: raramente mioclonie, polinevrite (sulfafenazolo)

CO-TRIMOSSAZOLO

Controindicazioni

• Gravidanza

• Prematuri, neonati

• Pazienti con problemi ematologici (trombopenie, anemia megaloblastica)

Interazioni dei Sulfamidici

• Ipoglicemizzanti orali rischio di ipoglicemia

• Anticoagulanti orali rischio di emorragia

• Fenitoina, Procainamide le concentrazioni plasmatiche

• FANS quota libera del sulfamidico

• Coxib, sulfaniluree, diuretici, rischio di reazioni • inibitori anidrasi carbonica allergiche

• Probenecid, sulfinpirazone secrezione tubulare sulfamidico

5-Nitroimidazoli(C. difficile, giardia, entamoeba, trichomonas,

dracunculus medinensis)

• Metronidazolo (Flagyl)

• Nimorazolo (Naxogin)

• Ornidazolo (Tiberal)

• Tinidazolo (Fasigin)

Nausea, dolori addominali, vomito Glossite, stomatite, sapore metallico Vertigini, eccitazione, neuropatia periferica Orticaria, prurito

Effetto disulfiram

Teratogenesi ?

Interazioni: bevande alcoliche, anticoagulanti orali

Reazioni avverse da Metronidazolo

Antibatterici nelle infezioni del tratto

urogenitale

Antibatterici nelle infezioni urinarie

Agente eziologico

Antibiotici orali Antibiotici parenterali Antibiotici di 2a scelta

E. coli Ampicillina,

cotrimossazolo

fluorochinoloni

mezlocillina Cefotaxime, gentamicina

Klebsiella Gentamicina

cefotaxima

Cefalosporine orali, amikacina

Enterobacter Aztreonam imipenem

Serratia

P mirabilis

Ceftazidima, cefazolina

gentamicina

Amikacina, imipenem

mezlocillina

P aeruginosa Azlocillina, gentamicina

mezlocillina,

Ceftazidima, amikacina, imipenem

Enterococco Ampicillina, fluorochinoloni

mezlocillina Eritromicina

cotrimossazolo

Stafilococco Cefalosporine orali Penicillina G

cefazolina

Cotrimossazolo

clindamicina

• Inibitori della girasi

-lattamici

• Cotrimossazolo

Quinolones classificationMartin SJ et al, Drug Safety 24, 199, 2001

2° generation 3° generation 4° generation

norfloxacin temafloxacin trovafloxacin

ciprofloxacin sparfloxacin clinafloxacin

enoxacin grepafloxacin moxifloxacin

lomefloxacin gatifloxacin sitafloxacin

ofloxacin pazufloxacin gemifloxacin

levofloxacin tozufloxacin

rufloxacin

Cinetica dei fluorochinoloni

Farmaco T/2 hLegame proteine % Metabol %

Escrezione renale % 24 h

Ciprofloxacina 3-4 35 30-40 50

ofloxacina 5-7 10 < 5 90

norfloxacina 3-6 15 20 40

enoxacina 6 30 15 60

pefloxacina 8-15 20-30 85 30

rufloxacina 30-35 80 80 15-20

lomefloxacina 6-9 10 10-20 80-90

levofloxacina 5-7 10 < 5 90

Effetti indesiderati dei Chinoloni

gastrointestinali: gastralgie, nausea, vomito,

diarrea SNC: stanchezza, cefalea, vertigini, allucinazioni,

disturbi visivi e della sensibilità periferica,

convulsioni ipersensibilità: prurito, esantemi, edema facciale fotosensibilizzazione discrasie ematiche tendinopatie artralgie sindrome del Q-T lungo anomalie visive (moxifloxacina) alterazione del gusto (moxifloxacina)

Principio attivo Rottura del tendine ciprofloxacina 1 levofloxacina 21 lomefloxacina 1 moxifloxacina 1

Nel database del GIF……

… ed in quello PharmasearchPrincipio attivo Tendinite

ciprofloxacina 4 levofloxacina 15 moxifloxacina 2 norfloxacina 1 pefloxacina 1

Increased risk of Achilles tendon rupture with quinolone antibacterial

use, especially in elderly patients taking oral corticosteroids

(Van der Linden et al Arch Intern Med 2003; 163: 1801-1807)

Obiettivi dello studio: quantificare il rischio di rottura del tendine di Achilledi rottura del tendine di Achille da utilizzo di chinoloni ed evidenziare eventuali fattori di rischio

Obiettivi dello studio: quantificare il rischio di rottura del tendine di Achilledi rottura del tendine di Achille da utilizzo di chinoloni ed evidenziare eventuali fattori di rischio

RISULTATI

Aumentato rischio di rottura del tendine in persone di età superiore a 60 anni trattati con chinoloni.

Negli stessi pazienti l’uso concomitante di corticosteroidi ha comportato un aumento significativo del rischio.

Altri fattori di rischio: osteoartrosi, malattie infiammatorie intestinali, gotta.

(Van der Linden et al Arch Intern Med 2003; 163: 1801-1807)

Interazioni farmacologiche dei chinoloniFish DN. Pharmacotherapy 21, 253, 2001

Antiacidi, latte, vitamine

Ridotta biodisponibilità dei chinoloni

XantineRidotto metabolismo delle xantine (CYP1A2)Cautela nei pazienti epilettici

Fenbufen, Foscarnet

Comparsa di convulsioni

Terfenadina, astemizolo, cisapride

Prolungamento del tratto Q-T

Fenitoina,Ciclosporina

La ciprofloxacina può aumentarei livelli plasmatici di entrambi

Cautela negli anziani e nei pazienti con problemi neurologici

Controindicazioni

Chinoloni

gravidanza

bambini

URETRITI(1)

  eziologia farmaci di scelta

  gonococco fluorochinoloni, spectinomicina, penicillina G, ceftriaxone

clamidia, ureaplasma fluorochinoloni, doxiciclina, azitromicina

E. coli, proteus, fluorochinoloni ampicillina, enterococco cotrimossazolo

URETRITI(2)

  eziologia farmaci di scelta

stafilococco penicillina G

gardnerella metronidazolo

trichomonas metronidazolo

  candida miconazolo, itraconazolo

  herpes simplex acyclovir/valacyclovir

Basic structure of tetracyclines

TETRACICLINE (minociclina, doxiciclina)

 indicazioni cliniche  brucellosirickettsiosi

      colera, yersiniosiuretriti (clamidia, ureaplasma)

polmonite (micoplasma)acne

  sifilide

Minociclina, doxiciclina

farmacocineticabuon assorbimento orale, meglio se a

digiuno. Si legano fortemente al tessuto osseo. Legame farmacoproteico 90%, emivita della doxiciclina 24h.

Buona diffusione tissutale (tessuto polmonare, secrezioni bronchiali, tessuto prostatico, latte materno). Circolo enteroepatico. Eliminazione per via renale e biliare.

Effetti indesiderati delle tetracicline

• Intolleranza gastrica e turbe coliche

• Reazioni allergiche cutanee

• Fotosensibilizzazione

• Disturbi vestibolari

• Discromie dentali

• Epatossicità

CONTROINDICAZIONI

Bambini con età inferiore ai 12 anni

Gravidanza

Allattamento

INTERAZIONI

Antiacidi

Lassativi (Al, Mg), sali di bismuto

Supplementi vitaminici e minerali

Alimenti ricchi di calcio, ferro