Antibiotikaresistenta bakterierHur är läget?

Vad kan vi göra?

Eva GustafssonSmittskydd Skåne

2012-05-23

Smittskydd Skåne/EG

Upptäckt av antibiotika - enorma medicinska vinster

Minskad sjuklighet och dödlighet

Förutsättning för modern sjukvård

Avancerad kirurgiCytostatikabehandlingTransplantationerNeonatalvård

Smittskydd Skåne/EG

Sulfa

TetracyklinerDoxyferm

Penicilliner

Aminoglykosid Garamycin

MakroliderEry-Max

GlycopeptiderVancomycin

Streptograminer

Kloramfenikol

KinolonerCiproxin

Trimetoprim

LinkosamiderDalacin

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

OxazolidinonerZyvoxid

Introduktion av nya grupper av antibiotika

KarbapenemerTienam

Cefalosporiner Cefadroxil

LipopeptiderCubicin

Smittskydd Skåne/EG

Antibiotikaanvändning

Rädda livMeningit

SepsisPneumoni

Utbredd streptokock-infektion

Minska komplikationerEtmoidit, frontalsinuit

Akut otit 1 <>12 årPyelonefrit

SårinfektionerBorrelia

Lindra symtomNedre UVI

Uttalad faryngotonsillit

Liten eller osäker effektMaxillalrsinuit

Lätt/måttlig faryngotonsillitAkut otit 1-12 år

Mykoplasma-pneumoni

Ingen effektÖLIABU

Akut bronkitFaryngotonsillit med neg odling/strepA

Smittskydd Skåne/EG

Förekomst av vanliga luftvägsbakterier i näsa/svalg hos barn och personal i förskolan samt friska skolbarn

(M Söderberg avhandling 1990)

Smittskydd Skåne/EG

Antibiotikaresistenta bakterier

En del av normalfloran

Tyst bärarskap vi inte märker av

Om infektion -svårare att behandla,

högre dödlighet

Rubbar grunden för modern sjukvård

Antibiotikaresistens – en epidemi i det tysta

Butler C et al. JAC 2001; 48:435–440Smittskydd Skåne/EG

Strama SkåneStrama Skåne

Penicillinanvändning och förekomst av penicillinresistenta pneumokocker i Europa

Goosens, ESAC project group, Lancet febr 2005

Spridningspotential i vården

• MRSA: meticillinresistenta Staphylococcus aureus (1960-talet)

• VRE: vankomycinresistenta enterokocker (1990-talet)

• ESBL: extended spectrum betalactamase (1980-talet), E.coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella…

• ESBLCARBA, karbapenemase (2000-talet) E.coli, Klebsiella med flera… enterobacteriaceae

Smittskydd Skåne/EG

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Antibiotikaresistens i Skåne 2001-2011VRE MRSA ESBL PRP

ESBL – antibiotikaresistens som sprids med små rörliga genetiska element vertikalt och horisontellt

Smittskydd Skåne/EG

• Enzym som bryter ner antibiotika (betalaktamas), resistensen är överförbar mellan bakterier

• E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, (normalflora i tarm) Salmonella, Shigella

• Urinvägsinfektion, sepsis, pneumoni (VAP)

• Asymtomatisk bärarskap: tarm, kroniska sår, katetrar, ABU

• Oklart om man någonsin kan ”fria” 1-1,5 kg bakterier i tarmen

ESBL (Extended Spectrum Betalactamase)

Smittskydd Skåne/EG

E.coliKlebsiella pneumoniaeProteus mirabilis

ESBL(Betalaktamas)

ESBL multiresistent

ESBLCARBA(karbapenemase)

TrimetoprimSelexidFuradantinCiprofloxacinCefalosporiner: Cefadroxil, Zinacef, Claforan, FortumTazocinNebcinaTienam/Meronem

TrimetopromFuradantinCiprofloxacinNebcinaTienam/Meronem

Tienam/MeronemFuradantin

Colistin (1950-1970)

Antibiotikaval vid ESBL-produktion

Smittskydd Skåne/EG

ESBL-fynd i Skåne 2011 vid klinisk utredning och provtagningslokal

Urin62%

Blod3%

Hud och mjukdelar

2%

Feces/diarre

1%

Feces/rectum screening30%

Övrigt1%

ESBL-fynd och provtagningslokal, Skåne 2011

Smittskydd Skåne/EG

Provtagare för ESBL i Skåne 2011

Smittskydd Skåne/EG

Kir5%

Urol3%

Gyn7%

Med17%

Barn6%

Inf10%

Primärvård43%

Övr9%

Provtagare i Skåne vid fynd av ESBL 2011

SmittaMånga olika miljöer och smittvägar för multiresistenta tarmbakterier

Smittskydd Skåne/EG

SelektionAntibiotika har betydelse för etablering och sjukdom

av ESBL-bildande tarmbakterier

Smittskydd Skåne/EG

• ”Ingen liten antibiotikakur för säkerhets skull”• Behandla inte ABU (lågvirulenta bakt, skydd mot

invasiva, skydd mot resistenta, ej ökad sjuklighet, ej försämrad njurfunktion)

• Undvik cefalosporiner och kinoloner• Kontrollera tidigare odlingssvar och resistensmönster

om behandling är nödvändig

Antibiotika

ESBLCARBA Extended spectrum betalactamase av karbapenemastyp hos enterobacteriaceae =

tarmbakterier som är resistenta mot de flesta antibiotika

• Största resistenshotet• E.coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Acinetobacter mm,

Salmonella, Shigella• Anmälningspliktig och smittspårningspliktig 15 mars 2012• Skåne 2011: 8 av Sveriges 16 fall

– Barn som förlösts med sectio i Indien– Stroke i Grekland, stroke i Rumänien– Akut tarm-op i Bosnien– Akut höftfraktur-op i Irak– Skönhetsoperation i Brasilien– Sårskada vid flodbadande i Indien

Smittskydd Skåne/EG

ESBL-bildande bakterierRåd till patient

Risk att drabbas av ESBL• Vård utomlands (kontaktsmitta)• Resor utomlands (fekal-oral

smitta): livsmedel, vatten• I Sverige: livsmedel?• Antibiotika, selektion

Skydda sig• Vid utlandsresa: ordentligt

tillagad mat, buteljerat vatten (som vid all tarmsmitta)

• Ingen onödig antibiotika

Konstaterad ESBL - smittrisk• Vården: diarré, stomi, sår,

”sladdar och slangar”• Hemmet: liten risk till friska,

exponering för samma källa?

Minska smittrisken vid ESBL• God handhygien efter

toalettbesök och inför matlagning• Leva som vanligt, ingen

inskränkning i arbete eller fritid, ingen sexuell smitta

Smittskydd Skåne/EG

MRSAMeticillinresistenta Staphylococcus aureus

• Bakterie som koloniserar hud, näsa, svalg, perineum

• Kromosomal resistens, följer bakt

• Hudinfektioner, impetigo, bölder, skelett, hjärtklaffar

• Vårdsmitta (mellan patienter sår, KAD och via personal eller föremål), finnas flera veckor i miljön, personalsmitta

• Annan smitta: idrott, gym, dagis

• Uppföljning infektionsklinik, avskrivning av bärarskap

Smittskydd Skåne/EG

Antibiotikaval vid meticillinsensitiva (MSSA) och meticillin resistenta S aureus (MRSA)

MSSA säkert val

MRSA efter resistens-bestämning

MRSAsäkert val

Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam MeronemTazocinVancocinZyvoxid

DalacinFucidinAminoglykosiderTrimetoprimsulfaRifampicin

Vancocin Zyvoxid

Smittskydd Skåne/EG

MRSA bärartid, Skåne 2003-2006

139 dagar (median) 4,6 månader

Smittskydd Skåne/EG

Utomlands v

ård på s

jukhus

Utomlands v

ård utan

för sjukh

us

Utomlands i

samhälle

t

Sverig

e vård på s

jukhus

Sverig

e vård utan

för sjukh

us

Sverig

e i sam

hället

Sverig

e okänt

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Smittväg MRSA 2007-2011 i SkåneÖkning av utlandsförvärvad smitta utan vårdkontakter

2007(n=159) 2008 (n=272) 2009 (n=284) 2010 (n=313) 2011 (n=369)

Smittskydd Skåne/EG

Utomlands vård på sjukhus18%

Utomlands vård utanför sjukhus7%

Utomlands i samhället30%

Sverige vård på sjukhus1%

Sverige vård utanför sjukhus1%

Sverige i samhället42%

Sverige okänt2%

MRSA i Skåne 2011 och trolig smittväg (n=369)

Smittskydd Skåne/EG

MRSARåd till patient

Risk att drabbas av MRSA (kontaktsmitta)• Vård utomlands • Sårmottagningar• Resor utomlands, sår och andra

hudlesioner• Aktiviteter med mycket hudkontakt

Skydda sig• Smittar sällan om huden hel• Tvätta händerna, näsan kan vara

ingångsporten

Konstaterad MRSA(kontaktsmitta)• Vården: sår, ”sladdar och slangar”• Hemmet: pågående hudinfektion,

eksem som inte är under kontroll• Ev. inskränkning: vårdarbete, förskola• Informationsplikt till vården

Minska smittrisken vid MRSA• God handhygien, egen handduk, sår

täckta• Pågående hudinfektion: ingen träning,

inget allmänt bad

Smittskydd Skåne/EG

Inga nya antibiotika i sikte – köpa oss tid

Motverka spridning av resistenta bakterier

Goda hygienrutiner i vård och omsorg

Motverka selektion av resistenta bakterier

Rationell antibiotikaanvändningNödvändigt? Preparat? Dos? Behandlingstid? Rekommendationer!

Smittskydd Skåne/EG