“APPROCCIO RAZIONALE ALLA PATOLOGIA INFETTIVA ACUTA … · Corso “ Le infezioni nelle CRA: prevenzione e trattamento” Ferrara 22/10/2016 ... sindromi geriatriche con scompenso

“APPROCCIO RAZIONALE ALLA PATOLOGIA INFETTIVA ACUTA DELLE

VIE RESPIRATORIE”

A. Zurlo – F. RomagnoniProgramma Interaziendale Funzionale di Geriatria

AOUFe - AUSL

Corso “ Le infezioni nelle CRA: prevenzione e tratta mento” Ferrara 22/10/2016

IL PROBLEMA DELLE PATOLOGIE INFETTIVE

RESPIRATORIE DELL’ANZIANO IN RESIDENZA

� Il contesto: a che punto siamo, qual èil problema ?

� L’aspetto “tecnico”

� L’aspetto organizzativo-gestionale

� L’aspetto etico

� Le prospettive

La dimensione epidemiologica

� Prevalenza CAP: 3 volte superiore negli ultra65enni con probabilità di esito infausto da 3 a 5 volte superiori

� L’85% delle BPCO riacutizzate ospedalizzate riguarda soggetti anziani

� Infezioni batteriche responsabili del 30% decessi negli ultra 65enni

� Sepsi ospedaliere: 80% in soggetti anziani� HCAP: - incidenza 300 casi/1000 persone/anno

- prevalenza 2,1% residenti in NH- mortalità nel 30-40% dei casi

Polmoniti 2015

Azienda Ospedaliera Universitaria

Ferrara

� 1322 casi ( coinvolte 1243 persone )� 1221 ricoveri ordinari (93,4%)� 101 ricoveri in Day Hospital (6,6%)� 755 Maschi (57,1%)� 567 Femmine (42,9%)� Età media 71,9 ± 21,2 aa (range 17 – 102)� Degenza media 15 gg� Dipartimento Medico 753 ( 56,9%)

Casi di Polmonite

(escludendo trasferimenti interni)

Dipartimento Medico 2015

Distinzione per sesso

Ricoveri ( mese ) nel Dipartimento Medico

Anno 2015

Età media

Degenza media

Antibiotici in ospedali RER

Trend consumo

antibiotici in RER

Trend consumo

antibiotici in ospedali

RER per singola classe

Gli antibiotici in Ospedale

9 dei primi 25 farmaci utilizzati sono antibiotici Impatto economico = 38.000 su 65.000 euro

Dati RER 2010: 5 aziende sanitarie e 46 strutture residenziali per un totale di 3.320 posti letto (Progetto INQUA)

IL PROBLEMA DELLE PATOLOGIE INFETTIVE

RESPIRATORIE DELL’ANZIANO IN RESIDENZA

� Il contesto: a che punto siamo, qual è il problema ?

� L’aspetto “tecnico ”� L’aspetto organizzativo-gestionale


� Le prospettive

Contesto

� L’ospite: di che anziano parliamo ??� Gli agenti patogeni e l’epidemiologia� L’ambiente � La cura

QUALI ANZIANI IN STRUTTURA?

Gli anziani, la fragilità e le strutture

intermedie

� ANZIANO FRAGILE : anziano con disabilità lieve (età avanzata, comorbilità compensate, ridotte riserve funzionali, problematiche

cliniche gestite in struttura, BADL conservate, IADL in parte compromesse)

STABILITA’ CLINICA (precaria)

� ANZIANO FRAGILE MALATO : anziano malato con disabilitàsevera (età molto avanzata, comorbilità scompensate, ridotta capacità motoria, BADL e IADL compromesse, frequente ricorso all’ospedalizzazione e percorsi di continuità assistenziale, sindromi geriatriche con scompenso a cascata)

INSTABILITA’- COMPLESSITA’-VULNERABILITA’

Gli anziani con infezioni respiratorie

in CRA

� ANZIANO FRAGILE : - terapia risolutiva in struttura- terapia risolutiva in setting ospedaliero per acuti� ANZIANO FRAGILE MALATO : - terapia risolutiva in struttura- terapia risolutiva in setting ospedaliero per acuti- terapia palliativa in setting ospedaliero per acuti� ANZIANO MALATO END-STAGE:- terapia risolutiva in struttura (?)- terapia palliativa in struttura- terapia risolutiva in setting ospedaliero per acuti- terapia palliativa in setting ospedaliero per acuti

Community-acquired pneumonia among the elderly: differences

between patients

living at home and in nursing homesMartinez-Moragon E, Garcia Ferrer L, Serra Sanchis B, Fernandez Fabrellas E,

Gomez Belda A, Julve Pardo R.

Arch Bronconeumol. 2004 Dec;40(12):547-52.

� “….In our sample population, nursing home residents were older, had greater comorbidity, and severe functional impairment.

� Under these circumstances the severity of CAP increases and becomes an important cause of mortality despite the fact that the etiologic agents do not appear to differ from those of the otherpatients…”

Evoluzione dell’utenza in una Residenza Sanitaria

Assistenziale lombarda dal 2005 al 2007

Changes in residents of a nursing home in

the Lombardy region from 2005 to 2007S. Domenighini, J.P. Ramponi*, G. Orizio, U. Gelatti

G Gerontol 2008;56:597-604

� “ … aumento degli utenti classificati nelle prime quattro classi SOSIA (classi a più elevata complessitàassistenziale ) che rappresentano, nel 2007, il 63,7% della popolazione residente e, sommati agli utenti NAT, raggiungono l’84,1%. Questo andamento può indicare la tendenza a ricoverare in RSA i pazienti più gravi, c he hanno bisogno di una maggiore assistenza non solo socio-assistenziale ma anche sanitaria…”

� “ …Questa analisi consente di affermare che gli anziani ricoverati in RSA continuano a presentare un alto indice di comorbilità con un aumento percentuale di alcune patologie croniche pesantemente debilitanti e invalidanti, quali la malattia di Alzheimer…”

�

La complessità e l’instabilità clinica nell’anziano

istituzionalizzato

Clinical complexity and clinical instability among the nursing

home residentsS. LOPEZ, A. SIBILANO, M.G. STEFANONI, G. GAZZARDI, R. BALCONI, A. GUAITA*

G Gerontol 2009;57:23-32

Criteri di Instabilità di Halm:- temperatura corporea > 37,8 gradi;- frequenza cardiaca > 100/minuto;

- frequenza respiratoria > 24/minuto;- saturazione di ossigeno: SO2 < 90%

-incapacità ad alimentarsi in modo autonomo;

- delirium;- dolore.

Il rischio infettivo nell’anziano fragile

� Compromissione meccanismi di difesa� Comorbilità (diabete, BPCO, scompenso cardiaco,

vasculopatie cerebrali, IRC, demenza…)� Contaminazione batterica orofaringea (ridotta

salivazione)� fenomeni ab ingestis� Malnutrizione� Devices: SNF, SNG, PEG, CVC, Foley.� Tendenza a prognosi sfavorevole per coinvolgimento

multisistemico

Immunosenescenza� della risposta immunologica sia cellulo-mediata che umorale

� Involuzione Linfociti T

Quantitativamente immodificati, ridotta capacità anticorpopoietica : ridotta risposta a IL-6, bassa affinità per anticorpi, ridot ta co-stimolazione con CD4-cell, ridotta risposta umorale ai neoantigeni

Linfociti B e Plasmacellule

riduzione dell’attività litica intrinseca , ridotta produzione di IFN-gamma in risposta a IL-2 e IL-12

Cellule NK

Significativa riduzione delle capacità funzionali: d iminuzione dei precursori; shiftTh1 verso Th2; ridotta funzione T- helper delle cellule B; aumento della memoria citotossica; ridotta capacità proliferativa; diminuzione dei precursori

Linfociti T

Funzione significativamente alterataCellule presentanti l’antigene

Fagocitosi intatta, aumento sintesi proteine fase a cuta Il-6 e TNF- α, ridotto NO e perossido di idrogeno, ridotta risposta batter icida a IFN-gamma, aumentata produzione di prostaglandina E2

Macrofagi

Modificazioni modeste: ridotta generazione di super ossidi, aumentata apoptosi, ridotto flusso di calcio

PMN

Tipo di alterazioneCellula coinvolta

Modificato da It. Jou. of Medicine 2007

Difficoltà diagnostiche di natura

tecnica

� Presentazione atipica: apiressia, delirium, cadute, vertigini, iporessia e perdita di peso, affaticabilità, aumento disabilità, tachipnea, tachicardia

� Laboratorio: atipico/alterato da comorbidità (non leucocitosi), più attendibile PCR

� Andamento clinico atipico: subdolo, prolungato, incapacità a migliorare, alto rischio di morte

� Mancanza riflesso tussigeno (coltura escreato?)� Coesistenza altre possibili cause di disturbi respiratori:

scompenso cardiaco, BPCO� Accuratezza prelievi ematici (contaminazioni)

Gli agenti patogeni

� Epidemiologia differente per età, setting assistenziale, comorbidità

� Circa il 70% dei patogeni isolati in NH è insensibile a 1 o + antibiotici

� Selezione di ceppi multiantibioticoresistenti “MultidrugMultidrug--resistantresistantSuperbugsSuperbugs”” (MRSA, VRE, enterobatteri ESßL resistenti a cefalosporine III generazione, Streptococcus Pneumoniaeresistente a penicillina e fluorochinoloni,…), il “caso”Acinetobacter baumannii

� Sensibilità riemergente ai “vecchi” antibiotici: colistina(enterobatteri GRAM -), nitrofurantoina e tetracicline (enterococchi GRAM + vanco-resistenti)

Chalmers JD, et al. CID. 2011;53(2):107-13 Klebsiella Pneumoniae

Kl. Pneu. Resistenti a

Cefal. III + Chinol. + aminogl.

Trend

antibioticoresistenze

in RER

S.pneumoniaeS.pneumoniaedati Emilia Romagna 2014/LUP FE 2014dati Emilia Romagna 2014/LUP FE 2014 --20152015

LUP FE LUP FE S.pneumoniaeS.pneumoniae20142014--2015 58 pazienti2015 58 pazientiEspEsp balbal sangue sangue lcrlcr

Intermedi ResistentiIntermedi Resistenti%%

Penicillina 1616 (10 Intermedi+ 6 resistenti)

Eritromicina 2323

Ceftriaxone 44

Levofloxacina 22

Trimet/sulfa 1313

Dati M.R. Rossi Microbiologia AOUFe

H.influenzaeH.influenzaedati Emilia Romagna 2014/LUP FE 2014dati Emilia Romagna 2014/LUP FE 2014 --20152015

LUP FE H.influenzae 2014-2015 Espbal

Resistenti %

Ampicillina 20Amoxi-clav 8Eritromicina 97Cefotaxime 2Moxifloxacina 6Trimet/sulfa 30


S.aureusS.aureusdati Emilia Romagna 2014/LUP FE 2014dati Emilia Romagna 2014/LUP FE 2014 --20152015

LUP FE S.aureus 2014-2015 Esp bal Resistenti %

Oxacillina/meticillina 47Rifampicina 9Eritromicina 44Clindamicina 42Trimet/sulfa 3


K.pneumoniaeK.pneumoniae dati Emilia Romagna 2014/LUP FE 2014dati Emilia Romagna 2014/LUP FE 2014 --20152015

LUP Fe K.pneumoniae2014-2015Esp bal 80 pazienti

Resistenti%

Amoxi/clav 44Pipera tazo 45Cefalosporine III 43

Fluorochinoloni 45Gentamicina 30Amikacina 13Meropenem 11Colistina 18Tigeciclina 17Trimet/sulfa 35

Argenta

2013

Argenta

2014

Cento 2013

Cento2014

Delta 2013

Delta2014

E.coliE.coli 4646 3939 3838 3939 3333 3232

K.pneumoniaK.pneumoniaee

4848 4343 3939 4444 1919 4949

P.mirabilisP.mirabilis 2727 1818 1919 99 4343 2525

% ESBL positivi 2013/2014 AUSL Ferrara Argenta Ce nto Delta% ESBL positivi 2013/2014 AUSL Ferrara Argenta Ce nto Delta


EE’’ possibile il recupero della possibile il recupero della

sensibilitsensibilitàà??

�� Lo sviluppo di resistenza costa al batterio in termini di Lo sviluppo di resistenza costa al batterio in termini di benessere benessere ««fitness fitness costcost »»

� L’entità del fitness fitness costcost è il principale parametro biologico che influenza la quota di sviluppo, la stabilizzazione e la possibile reversione della resistenza nel tempo

� Il batterio può ridurre il fitness fitness costcost della resistenza tramite mutazioni compensatorie che causano una stabilizzazione della popolazione antibiotico resistente

� Il fitness fitness costcost della resistenza permetterà a batteri batteri suscettibili di competere con i batteri resistentisuscettibili di competere con i batteri resistenti se la pressione selettiva dovuta agli antibiotici si riduce

Nature Reviews Microbiology 8, 260-271 2010

DEFINIZIONI DI POLMONITE

� CAP Community Acquired Pneumonia: polmonite in persona non ospedalizzata o che risiede in struttura assistita < 2 settimane

�� HCAP HCAP HealthcareHealthcare AssociatedAssociated PneumoniaPneumonia: polmonite in persona in contatto con : polmonite in persona in contatto con strutture sanitariestrutture sanitarie

�� Residenti in strutture assistiteResidenti in strutture assistite�� Ricovero >= 2gg nei precedenti 90ggRicovero >= 2gg nei precedenti 90gg�� Emodialisi <= 30ggEmodialisi <= 30gg�� Terapia Terapia e.v.e.v./medicazione ferite <= 30gg/medicazione ferite <= 30gg�� Familiari con infezione da MDRFamiliari con infezione da MDR�� TpTp ATB >=5gg negli ultimi 30ggATB >=5gg negli ultimi 30gg�� > 2 accessi/> 2 accessi/settsett. in strutture sanitarie. in strutture sanitarie

�� HAPHAP: Hospital-acquired pneumonia• ≥ 48 h dopo il ricovero in ospedale, che non sia in incubazione al momento

dell’ammissione• “Early onset” (Esordio precoce) �48h - 4 gg• “Late onset” (Esordio tardivo) � ≥ 5gg

�� VAP / IAPVAP / IAP : Ventilator/Intubation -associated Pneumonia• > 48 h -72 h dopo l’intubazione endotracheale

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO: score polmoniti-CURB65

� Amoxicillina/Clavulanato 1 g per os x 4 die x 7 gg

+ � Claritromicina 500 mg per os x 2 die per 7

gg

Se allergia alle β – lattamine :

� Levofloxacina 500 mg per os x 2 die x 7 gg

POLMONITE RINVIATA AL DOMICILIOPOLMONITE RINVIATA AL DOMICILIO

R. Cultrera e M. Libanore 2016

Forma moderata secondo CURB 65�Amoxicillina/Clavulanato 2,2 g e.v. x 4 die x 7 gg +/-�Claritromicina 500 mg x 2 e.v./die x 7 gg

Se allergia alle β – lattamine�Levofloxacina 500 mg e.v. b.i.d. oppure 750 mg e.v./die x 7 gg

Passaggio orale se stabilizzazione clinica�Amoxicillina/Clavulanato 1 g q.i.d.+/-�Claritromicina 500 mg b.i.d. per osIn alternativa: �Levofloxacina 500 mg b.i.d. per os

POLMONITE POLMONITE DIDI COMUNITCOMUNITÀÀ(CAP)(CAP)


Forma severa secondo CURB 65�Piperacillina/Tazobactam 4,5 g e.v. x 4 dieoppure 18 g e.v. in infusione continua/24 h dopo dose carico di 9 g e.v. in 250 ml fisiologica, + Claritromicina 500 mg e.v. x 2 dieper 8 gg (se defervescenza entro 48 ore);

Se allergia alle β – lattamine�Meropenem 1 g e.v. x 4 die + Claritromicina500 mg e.v. x 2 die, per 8 gg (se defervescenza entro 48 ore)

POLMONITE POLMONITE DIDI COMUNITCOMUNITÀÀ(CAP)(CAP)


� Piperacillina/Tazobactam 4,5 g e.v. x 4 die o 18 g e.v. in infusione continua/24 h, dopo dose carico di 9 g e.v. +/- Vancomicina* 30 mg/Kg/die e.v., dopo dose carico 15 mg/kg/e.v. x 10 gg

*Presenza di fattori di rischio per MRSA

POLMONITE CORRELATA POLMONITE CORRELATA ALLALL’’ASSISTENZA (HCAP)ASSISTENZA (HCAP)


Se allergia alle β – lattamine�Meropenem 1 g e.v., in infusione prolungata (4 ore) x 4 die; +/-Vancomicina*�30 mg/Kg/die e.v., dopo dose carico 15 mg/kg/e.v. ( in media 1 g e.v.) per 10 giorni;

*Presenza di fattori di rischio per MRSA

POLMONITE CORRELATA POLMONITE CORRELATA ALLALL’’ASSISTENZA (HCAP)ASSISTENZA (HCAP)


Aspetti da considerare



� L’aspetto organizzativo -gestionale� L’aspetto etico

� Le prospettive

L’AMBIENTE

(LA STRUTTURA)

Criticità organizzative nelle strutture

� Ridotto numero di operatori sanitari ?� Difficoltà di accedere a indagini di laboratorio o strumentali: la difficoltà ad

accedere ad indagini microbiologiche, in particolare, impedisce la somministrazione di terapie antibiotiche mirate, contribuendo alla potenziale inappropriatezza di tali terapie

� Strutturazione di una politica aziendale centrata sul controllo del rischio infettivo (strategie, risorse assegnate, politica di incentivazione per il personale, formazione) ?

� Formalizzazione di procedure per attività particolarmente soggette a rischio (sterilizzazione, ristorazione, percorsi, utilizzo dei disinfettanti, isolamento funzionale dei pazienti infetti, regolamentazione visite famigliari) ?

� Sorveglianza/monitoraggio infezioni (prevalenza, incidenza) �

epidemiologia locale ?� Nell’ultima settimana in Geriatria 5 ricoveri per infezioni respiratorie e

dispnea da struttura, 1 il giovedi notte, 3 il venerdi pomeriggio o notte e 1 domenica (?)

L’Ospedale è un posto

pericoloso …

� Trasporto disagiato (perfrigerazione, superficie di appoggio favorente lesioni da pressione, disorientamento acuto,..)

� Lunghe attese in PS (come sopra ..)� Ricovero in ambienti ad alta selezione microbiologica, setting a intensività

assistenziale spesso non differenti rispetto alla CRA, ambiente deprivante o disturbante, confusione mentale � delirium � complicanze di gestione (sedazione, starvation, gestione alvo, devices, maggiore rischio di interazioni farmacologiche,…)

� Organici assistenziali spesso al di sotto dei limiti imposti dalle norme di accreditamento regionale (Geriatria !!)

� Complicanze funzionali: immobilizzazione� Innesco di percorsi di continuità assistenziale: LPA (non riabilitativa !), loop

moltiplicativo di disabilità e disagi per il paziente� Prognosi complessiva: non evidenze di maggiori chances risoluzione fatto

acuto (solo per casi specifici), peggioramento della QOL del paziente e dei famigliari � rientro in CRA in condizioni cliniche e funzionali significativamente peggiori rispetto alla situazione precedente

Mattone 12 del “Progetto

mattoni del SSN”

(NSIS:Nuovo Sistema Informativo Sanitario)

� “ … Gli stessi principi di “cronicità” e “stabilizzazion e” meritano del resto un approfondimento , assumendo che una persona anziana affetta da una patologia cronica invalidante non potrà essere definita stabile in senso assoluto e rilevando che le strutture residenziali devono essere in grado di affrontare l a relativa instabilità clinica connessa alla patologia, o polip atologia, che accompagna le condizioni di non autosufficienza nel l’anziano.

� “ … La prestazione “residenziale”, del resto, non si di stingue necessariamente da quella “ospedaliera” per un diver so gradiente di assistenza . Sussistono infatti condizioni di cronicità che impongono significativi e continui trattamenti di natura sani taria, anche per il supporto alle funzioni vitali (respi razione, nutrizione), nelle quali il livello assistenziale g lobale richiesto può risultare superiore a quello di alcune prestazioni di ricovero in condizioni di acuzie …”

“ …… Gli anziani residenti in struttura hanno un elevato rischio di sviluppare patologie acute e negli Stati Uniti si sta consolidando sempre più la tenden za a curare gli eventi acuti in residenze per anziani, anziché inviare i pazienti in ospedale . Infatti il ricovero in ospedale ha costi elevati e induce disagio ai pazienti in quanto sconvolge i lo ro ritmi di vita, provoca stati confusionali e predispone alla comparsa di eventi iatrogeni che sono più frequenti tra gli anziani fragili ospedalizzati e comporta molto spesso una perdita da parte del pazi ente delle abilità residue , se ancora esistenti, che purtroppo rimangono compromesse in molti casi anche dopo il rientro in RSA …” (A. Guaita G Gerontol 2009;57:23-32)

Il ricovero ospedaliero non migliora la prognosi o il comfort di un anziano rispetto al trattamento in RSA se viene garantita la possibilità di ATB per os, antipiretici e eventualmente basse dosi di morfina e ossigeno.(Loeb, JAMA 2006)

Per la minoranza dei residenti in NH in cui il prolungamento della vita è l’obiettivo principale, l’ospedalizzazione può avere senso. La maggior parte della patologie acute osservate possono essere potenzialmente trattate con la stessa efficacia nelle NH ad un costo minore e con meno disturbo per il paziente e per la famiglia (S. Mitchell J Am Geriatr Soc 2012)

“ il trasferimento in ospedale non comporta nessun mi glioramento nella morbilità e mortalitàassociate alle polmoniti nei confronti di quelle tr attate in NH ..” “ …il ricovero ospedaliero di un paziente ospite di NH è un importante fattore di rischio per insorgenza di: declino funzionale, delirium, lesioni da pressione…” (Dosa D., et al. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2006)

Forse c’è bisogno di alzare l’asticella ?...





� L’aspetto etico� Le prospettive

Il trattamento delle infezioni

respiratorie nel paziente demente

end-stage

IL “PROBLEMA”

DEMENZA e CURE PALLIATIVE

41,4%

18 mesi177 decessi: 54.8%

52,6%

Complicanze e mortalità

Mitchell SL, 2009

85.8%n° pz. 323The Clinical Course of Advanced Dementia

Patterns of Antimicrobial Use Among Nursing Home Residents With

Advanced Dementia

Erika D’Agata, MD, MPH; Susan L. Mitchell, MD, MPH

Arch Intern Med. 2008;168(4):357-362.

Percentages of nursing home residents with advanced dem entia receiving antimicrobials and of antimicrobialtherapy courses, among a total of 126 courses prescrib ed, during the last 8 weeks of life

Antibiotic Therapy in the Demented Elderly Population:

Redefining the Ethical Dilemma

Mitchell J. Schwaber, MD, MSc; Yehuda Carmeli, MD, MPH

Arch Intern Med. 2008;168(4):349-350.

“ .. E’ necessario prendere in considerazione 2 fattori: il beneficio per il paziente trattato e il rischio imposto agli altri pazienti …”

“ … la decisione di utilizzare antibiotici in questo am bito richiede lo stesso grado di deliberazione etica come la decisione di a stenersi da tale uso …”

“ .. Teoricamente gli antibiotici devono essere usati in ogni caso di infezione batterica e il goal de trattamento è curare il paziente… E’ ragionevole che questo possa essere un obiettivo anche nel paziente demente in fase terminale ? Se l’antibioticoterapia è incapace di restituire confor t a un paziente infetto (vuoi perché effettivamente non esiste una situazione di distress o perché un efficace effetto palliativo può essere ottenuto anche con altri mezzi) e non ci sono ragionevoli aspettative di aumentare la durata o la qualità della vita, non possiamo considerare futile il loro uso ? E anche quando gli antibiotici possono prolungare la durata della vita, si dovrebbero ugualmente usare anche se non migliorano la qualità di vita ? …”

“… La questione della futilità dell’uso degli antibiotici in questa tipologia particolare di pazienti è di particolare importanza, perché tutto ciò ha un impatto sulla flora batterica presente nelle comunità in cui i paz ienti istituzionalizzati vivono . Pe cui, se non c’è un beneficio soggettivo individuale per il paziente, il vantaggio in termini di salute pubblica imporrebbe che l’utilizzo degli antibiotici in questi pazienti andasse evitato … “

Antibiotic Therapy in the Demented Elderly Population:

Redefining the Ethical Dilemma

Mitchell J. Schwaber, MD, MSc; Yehuda Carmeli, MD, MPH

Arch Intern Med. 2008;168(4):349-350.

“ .. Con sempre maggiore frequenza si incontrano situazioni in cui anziani istituzionalizzati affetti fa forme di demenza terminale vengono trasferiti in ambiti ospedalieri per acuti a causa di forme infettive da germi multiantibioticoresistenti che possono essere trasmesse ai pazienti ricoverati nelle vicinanze degli stessi con conseguenze potenzialmente gravi …”

“ …le decisioni cliniche devono essere riferite anche al parere espresso del paziente e dei famigliari … e devono essere prese dal medico individualmente in base al giudizio clinico sui benefici e i rischi insiti nel trattare rispetto al non trattare …”

Survival and Comfort After Treatment of Pneumonia in Advanced

DementiaJane L. Givens, MD, MSCE; Richard N. Jones, ScD; Michele L. Shaffer, PhD; Dan K. Kiely,

MPH; Susan L. Mitchell, MD, MPH

Arch Intern Med. 2010;170(13):1102-1107

� Background Pneumonia is common among patients with advanced dementia, especially toward the end of life. Whether antimicrobial treatment improves survival or co mfort is not well understood. The objective of this study was to examine the effect of antimicrobial treatment for suspe cted pneumonia on survival and comfort in patients with advanced demen tia.

� Methods From 2003 to 2009, data were prospectively collected from 323 nursing home residents withadvanced dementia in 22 facilities in the area of Boston, Massachusetts. Each resident was followed up for as long as 18 months or until death. All suspected pneumonia episodes were ascertained, and antimicrobial treatment for each episode was categorized as none, oral only, intramuscular only, or intravenous (or hospitalization). Multivariable methods were used to adjust for differences among episodesin each treatment group. The main outcome measures were survival and comfort (scored according tothe Symptom Management at End-of-Life in Dementia sca le) after suspected pneumonia episodes .

� Results Residents experienced 225 suspected pneumonia episodes, which were treated withantimicrobial agents as follows: none, 8.9%; oral only, 55.1%, intramuscular, 15.6%, and intravenous (or hospitalization), 20.4%. After multivariable adjustment, all antimicrobial treatments improved survivalafter pneumonia compared with no treatment : oral (adjusted hazard ratio [AHR], 0.20; 95% confidenceinterval [CI], 0.10-0.37), intramuscular (AHR, 0.26; 95% CI, 0.12-0.57), and intravenous (or hospitalization) (AHR, 0.20; 95% CI, 0.09-0.42). After multivariable adjustment, residents receiving any form of antimicrobial treatment for pneumonia had lower scores o n the Symptom Management at End-of-Life in Dementia scale (worse comfort) compared with un treated residents.

� Conclusion Antimicrobial treatment of suspectedpneumonia episodes is associated with prolonged survivalbut not with improved comfort in nursing home residentswith advanced dementia.

Holmes H.L. et al

Mitchell S.L. et al.

Come operare la scelta terapeutica

antibiotica nel paziente end-stage in CRA ?

� Indicazione : esercizio più facile, fattore ormai non piùsufficiente nelle scelte

� Appropriatezza/Utilità : deriva da corretta individuazione della prognosi (competenza ed esperienza) e valutazione del possibile impatto sulla qualità della vita del paziente

� Opportunità : scelta più difficile (confronto con la famiglia, policy di struttura, adeguata conoscenza terapie palliative, formazione del personale,..)






� Le prospettive (il parere del geriatra ospedaliero …)

Un caso clinico …

� A.B. donna di 82 aa. ricoverata il 9/10 in Geriatria per dispnea� Cardiopatia ipertensiva, nel 2015 osteosintesi per frattura femore sx,

nel 2015 frattura radio sx; da anni affetta da grave forma di m. di Alzheimer (attualmente CDR 5), FA in TAO

� Ricovero in Agosto in Salus per bronchite acuta (antibiotico), altro ricovero in Settembre in Malattie Infettive per IVU (antibiotico)

� Grave sindrome ipocinetica, disfagia totale, tendenza a ristagno di secreti tracheali (broncoaspirazione efficace), non focolai di addensamento polmonare

� SNG e inizio di NET e terapia antibiotica (?), situazione stabile, dimessa il 14/10 (venerdi) in struttura

� Reinviata in PS il 16/10 domenica (non per richiesta famigliari) per dispnea, ricoverata in Malattie Infettive, aspirata satura 95%, sviluppo di forma diarroica � Clostridium +

� Prospettive: LPA ? rientro in struttura fino a prossima evoluzione ?

Le cose che mi rendono perplesso 1:

l’ospedale ... (ma è un mio problema !!)

� Ricovero per caduta � riscontro di lieve e sfumato addensamento polmonare (no sintomi, no segni, no laboratorio)� antibiotico ..

� Uso dell’antibiotico in profilassi (batteriuria asintomatica, cambio Foley, lesioni da pressione, scompenso cardiaco, ristagno dei secreti bronchiali , …)

� Obiettivi di budget ospedalieri per riduzione uso antibiotici in generale e alcuni in particolare ? ha senso per chinolonici in ultra85enni ? al posto dei quali si usano antibiotici a più alto costo con tassi di resistenza analoghi (macrolidi) ? ha senso limitare l’uso degli antibiotici ad alto costo piùpotenti nel setting con i pazienti più gravi ?…

� 1) Ospedalizzare un paziente istituzionalizzato end-stage per una complicanza infettiva 2) Utilizzare in ospedale tutti i mezzi per stabilizzarlo (antib. ad alto costo, CVC,..) 3) Trasferire in LPA per proseguire terapie di mantenimento (?!) 4) Ritrasferirlo in struttura in condizioni pre-terminalidove: a) muore a breve… b) viene reinviato in ospedale …

� Come gestire un paziente demente end-stage ospedalizzato incapace di almentarsi con aspettativa di vita non “a breve” = paziente “stabilmente grave” o “gravemente stabile” ? CVC, PICC, Midline, SNG, ipodermoclisi, niente ?

Le cose che mi rendono perplesso 2: le

strutture residenziali ...

(ma è un mio problema !!)

� Il ricovero di un paziente non end-stage proveniente da struttura per febbre in assenza di segni di instabilità clinica (ultimo caso in Geriatria paziente giovedi notte h. 23, temperatura 38,3°, Rx torace negativo, asintomatica, stabile, …)

� Le linee guida sono congruenti con la pratica clinica e la sostenibilità del sistema per i pazienti ospiti di struttura ? Al CURB 65 tutti sono a punteggio almeno 2… Tutti i pazienti in struttura con infezione respiratoria sono potenzialmente HCAP…

� E’ appropriato considerare l’ospedale come il posto dove morire per un paziente affetto da patologia degenerativa cronica ? (nelle ultime 2 settimane in Geriatria 8 pazienti deceduti entro72 ore dall’ingresso…)

Le cose che mi rendono perplesso 2: le

strutture residenziali ...

(ma è un mio problema !!)

� Tutti i setting sono competenti per praticare la medicina palliativa ?

� Chi e in quale setting inizia un percorso di medicina palliativa per un paziente end-stage ? Ospedale ? LPA ? Struttura? Domicilio ?

� Quale è il setting appropriato per gestire fino all’exitus le cure palliative nel demente end-stage già istituzionalizzato in struttura ?

� Le strutture residenziali sono attrezzate in senso culturale, organizzativo e assistenziale a praticare le cure palliative fino al decesso del paziente?

• Ci sono evidenze che la cura delle persone affette da demenza, soprattutto nelle fasi finali della vita, non sia ottimale

• La filosofia delle cure palliative ben si coniuga con l'approccio di cura centrato sulla persona , ideale nella patologia dementigena

• Le cure di fine vita dovrebbero essere attuate da equipe sanitarie con opportuna conoscenza e formazione su temi specifici (dolore, rifiuto dell'alimentazione, disfagia, sostegno e orientamento del caregiver)

DEMENZA e CURE PALLIATIVE A.D.I. – W.H.O. Report 2012

Hughes JC et al, Adv Psych Treat 2007

Holmervova I el al, J Nutr Health Ageing 2007

• Le Cure Palliative dovrebbero essere erogate il più precocementepossibile nel corso di una malattia cronica quando i malati si avvicinano alla fase finale della vita, fino alla fase terminale.

Come ne veniamo fuori ?? Ci provo

(ma è un mio punto di vista ..) !

� La prevenzione del “problema” in struttura : - vaccinazione antipneumococcica e antiinfluenzale- razionalizzazione dell’uso degli antibiotici- corretta igiene del cavo orale- posture adeguate per impedire il ristagno dei secreti

bronchiali e favorire la ventilazione polmonare- confronto anticipatorio con la famiglia per i pazienti end-stage- organizzazione e formazione dello staff (invii in PS nei turni

notturni o fine settimana…)- praticare la medicina palliativa

Igiene del cavo orale in paziente non collaborante ma cosciente

� Igiene delle mani e dispositivi di protezione individuale� Invitare il paziente ad aprire la bocca� Ispezionare la bocca preferibilmente con una fonte luminosa� Rimuovere le protesi e provvedere alla pulizia� Con lo spazzolino asciutto provvedere alla pulizia esterna e

interna dei denti procedendo dalla parte posteriore della cavitàorale verso l’anteriore, pulendo 2-3-denti per volta in senso orizzontale e verticale (questa manovra facilita la rimozione della placca)

� Bagnare lo spazzolino e applicare poco dentifricio e ripassare con la stessa tecnica su tutta l’arcata dentaria

� Fare sciacquare il cavo orale con acqua minerale� Applicare se necessario un emolliente per le labbra

M.C. Manzalini Igiene Osped. AOUFe

Igiene cavo orale in paziente non collaborante inco sciente

� Frequenza: almeno due volte al giorno� Igiene delle mani e dispositivi di protezione individuale� Tenere a portata di mano un aspiratore con relativo sondino di

aspirazione � Per la detersione del cavo orale utilizzare una pinza con

tamponcino o spazzolino monouso � Spazzolino monouso da attaccare all’aspiratore e una

soluzione a base di bicarbonato o perossido di idrogeno a 10 volumi diluita

� Dopo la detersione risciacquare con acqua minerale� Applicare l’antisettico con un tampone imbevuto di clorexidina

allo 0,12%� Applicare se necessario un emolliente per le labbra

M.C. Manzalini Igiene Osped. AOUFe



LA CURA ?:

� E’ indiscutibile che il paziente con aspettativa di sopravvivenza a medio e lungo termine con un fatto infettivo acuto respiratorio non complicato possa essere adeguatamente trattato nel suo ambiente residenziale

� E’ indiscutibile che il paziente con aspettativa di sopravvivenza a medio e lungo termine con un fatto infettivo acuto complicato debba essere ospedalizzato (vedi valutazione instabilità)

� E’ indiscutibile che il ricovero ospedaliero di pazienti end-stage costituisca un grande fattore di rischio di peggioramento dello stato funzionale, della qualità di vita del paziente (con vantaggi clinici opinabili…) e di diffusione di germi MDR

� E’ indiscutibile il diritto di pazienti end-stage a ricevere la cura più adeguata alla propria condizione, più discutibile ricevere cure oltre un certo limite (valutabile con strumenti oggettivi prognostici)

� Di fronte a certi pazienti è lecito porsi il problema della valutazione della qualitàdella vita (è una questione etica ?...)

� Nei pazienti end-stage si può essere d’accordo sul primo antibiotico (in Olanda NO!!), adeguato alla situazione clinica secondo linee guida, ma il secondo o il terzo ? (è anche questa una questione etica ?...)...



LA CURA ?:

� Non si deve parlare di costi come di una discriminante di cura ma come sostenibilità dell’intero sistema a confronto con i benefici del singolo paziente (guarigione ?, migliore qualità di vita ?, sopravvivenza per breve periodo in condizioni disumane ?,…?)

� Possiamo pensare che un paziente end-stage con un contesto famigliare adeguato e consapevole che sviluppi una infezione respiratoria risulti gestibile in struttura adottando un approccio antibiotico per CAP per forma moderata o severa , e non ricevere altro di specifico in senso antibatterico ma che possa invece beneficiare di tutte le opzioni curative ed assistenziali tipiche della medicina palliativa ?

� Possiamo pensare che in un paziente demente end-stage in struttura la incapacità all’ alimentazione possa essere considerata un elemento clinico pre-terminale da affrontare esclusivamente in termini palliativistici fino all’exitus ?

Come ragionare per fare appropriatezza ? Gli

strumenti di valutazione dell’instabilità clinica

Royal College of Phisicians 2007

Come ragionare per fare appropriatezza ? I

protocolli di gestione

F. Romagnoni – G. Zuliani 2015

F. Romagnoni – G. Zuliani 2015

Infezionerespiratoria

Si .. può… fare ….. !!

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“APPROCCIO RAZIONALE ALLA PATOLOGIA INFETTIVA ACUTA … · Corso “ Le infezioni nelle CRA: prevenzione e trattamento” Ferrara 22/10/2016 ... sindromi geriatriche con scompenso