Apendicita ac

8/6/2019 Apendicita ac

1/34

APENDICITA ACUTAPENDICITA ACUT

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANAFACULTATEA DE MEDICIN

.L. Dr. Rzvan Popescu.L. Dr. Rzvan Popescu


2/34

Importana problemeiImportana problemeiApendicitaApendicita acutacut esteeste ceacea maimai frecventfrecvent urgenurgenchirurgicalchirurgical abdominalabdominal

DiagnosticulDiagnosticul diferendiferenialial esteeste dificil,dificil, implicimplicndnd multemulteentitentitii patologicepatologice

ApendicectomiaApendicectomia este,este, dede obicei,obicei, primaprima intervenintervenieie dindinviaviaaa unuiunui chirurgchirurg (dar(dar ii aa unuiunui pacient)pacient) ii areareparticularitparticularitii tehnicetehnice uniceunice

PreocupareaPreocuparea pentrupentru reducereareducerea numnumruluiruluiapendicectomiilorapendicectomiilor inutileinutile esteeste foartefoarte actualactual


3/34

NoNoiuni de anatomieiuni de anatomie organ diverticular vestigeal anexat cecului

form cilindric, cu o lungime de aproximativ 6-10 cm (extreme 2-20 cm)

histologic, peretele apendicular prezint toate structurile colonului,inclusiv plexurile nervoase Meissner si Auerbach

situat postero-medial, la 2-3 cm de valvula ileocecal

bogat esut limfoid submucos amigdala abdominal

mezoapendicemezoapendice aarterartera apendicularapendicular


4/34

NoNoiuni de anatomieiuni de anatomie

BazaBaza apendiceluiapendicelui sese situeazsitueaz constantconstant lala unireaunirea celorcelor 33

teniitenii cecalececale,, dardar vvrfulrful poatepoate fifi orientatorientat nn oriceorice direcdirecieie..

PoziPoziia ceculuiia cecului i apendicelui influeni apendicelui influeneazeaz simptomatologiasimptomatologia i tehnica operatoriei tehnica operatorie


5/34

EtiopatogenieEtiopatogenie

TeoriaTeoria infecinfecioasioas a lui a lui AschoffAschoffBacteriologie:Bacteriologie: Bacteroides fragilis, Escherichia coli,Bacteroides fragilis, Escherichia coli,Peptostreptococ, Pseudomonas, etcPeptostreptococ, Pseudomonas, etc

Teoria enterogenTeoria enterogenFactorul determinant = obstrucia lumenului apendicular ::coprolii, corpi strini, paraziicoprolii, corpi strini, parazii

Secvena patogenic:

ObstrucieObstrucie staz cu distensie apendicular i stimulareaterminaiilor nervoase libere durere

acumularea secreiilor + presiunii jenareacirculaiei venoase i arteriale ischemie parietal gangren perforaiie

TeoriaTeoria hematogenhematogen,, dede lala unun focarfocar situatsituat lala distandistan (situa(situaieie maimaifrecventfrecvent lala copii)copii)


6/34

AnatomopatologieAnatomopatologie

FormaForma cataralcataral:: edemedem ii congestiecongestie aleale apendiceluiapendiceluiii mezoapendiceluimezoapendicelui;; desendesen vascularvascular evidentevident

FormaForma flegmonoasflegmonoas:: apendiceapendice turgescent,turgescent, friabilfriabil,,cucu puroipuroi nn lumenlumen ii falsefalse membranemembrane pepe seroasseroas;;exudatexudat peritonealperitoneal serosero--purulent,purulent, inodorinodor

FormaForma gangrenoasgangrenoas:: apendiceapendice flascflasc,, cucu aspectaspect dedefrunzfrunz vevetedted,, cucu abceseabcese ii necroznecroz parietalparietal,,mezou intens edemaiat i hiperemiat;; revrevrsatrsatperitonealperitoneal purulent,purulent, fetidfetid ii hiperseptichiperseptic


7/34

Tabloul clinicTabloul clinic

DepindeDepinde dede:: Vrsta bolnavului (copil, adult, vrstnic)

Poziia anatomic a apendicelui(retrocecal, subhepatic, mezoceliac,pelvin)

Forma anatomoclinic (plastron, abces,peritonit difuz, forma pseudotumoral)


8/34

Forma acut tipicForma acut tipic -- SimptomatologieSimptomatologie

DurereaDurerea reprezintreprezint ssimptomulimptomul majormajor

-- debutuldebutul poatepoate fifi nn epigastruepigastru sausau periombilicalperiombilical

-- debutdebut bruscbrusc sausau insidios,insidios, cucu crecreteretere treptattreptatnn intensitateintensitate

-- dupdup cctevateva oreore durereadurerea migreazmigreaz sprespre fosafosailiaciliac dreaptdreapt

-- dede obicei,obicei, durereadurerea esteeste continucontinu (colica(colica

apendicularapendicular))-- nn cazcaz dede perforaperforaie,ie, crecretete nn intensitateintensitate iiulteriorulterior cuprindecuprinde tottot abdomenulabdomenul


9/34

Forma acut tipicForma acut tipic -- SimptomatologieSimptomatologie

InapetenInapetenaa:: semnsemn constantconstant ii precoce,precoce,dardar nespecificnespecific

GreGreaa/v/vrsrsturituri:: survinsurvin maimai tardivtardiv;;iniiniialial reflexereflexe (alimentare,(alimentare, ulteriorulteriorbilioase),bilioase), potpot devenideveni fecaloidefecaloide nn cazcaz dedeileusileus prinprin iritairitaieie peritonealperitoneal

TulburTulburriri dede tranzittranzit:: frecventfrecventconstipaconstipaieie;; posibilposibil diareediaree (forma(forma pelvinpelvin,,ceacea toxictoxic sausau lala copii)copii)


10/34

Forma acut tipicForma acut tipic Semne generaleSemne generale

FebraFebra:: dede obiceiobicei ppnn nn 3838CC (sub(sub--febrfebr));;maimai ridicatridicat nn cazcazulul complicaiilorcomplicaiilor

FrisoaneleFrisoanele suntsunt prezenteprezente n n perforaiaperforaiaapendicularapendicular

PulsPuls normalnormal sausau uoruor accelerataccelerat

DiscordanaDiscordana tahicardietahicardie / / temperaturtemperaturnormalnormal sausau sczutsczut apareapare nn peritoniteleperitoniteleapendiculareapendiculare avansateavansate


11/34

Examen clinicExamen clinic -- InspecieInspecie

iniial pacient agitat

ulterior, la apariia iritaiei peritoneale,prefer poziia antalgic n supinaie, cu

coapsa dreapt n uoar flexie

mobilizarea i tusea accentueazdurerea

participarea abdomenului la micrilerespiratorii este diminuat

limba sabural


12/34

Examen clinicExamen clinic -- PalparePalpare

exacerbareaexacerbarea dureriidurerii lala palparepalpare nn fosafosa iliaciliacdreaptdreapt

aprare/contracturaprare/contractur muscularmuscular nn aceeaiaceeaizonzon

semnulsemnul BlumbergBlumberg pozitivpozitiv decompresiunedecompresiune bruscbrusc abdominalabdominal dupduppalparepalpare profundprofund

semnulsemnul RowsingRowsing dureredurere n n fosafosa iliaciliacdreapt,dreapt, cndcnd sese exercitexercit oo presiunepresiune lalanivelulnivelul foseifosei iliaceiliace stngistngi

tueultueul rectal/vaginalrectal/vaginal esteeste puinpuin sensibilsensibil


13/34

Examen clinicExamen clinic -- PalparePalpare

PunctePuncte dureroasedureroase::

-- McBurneyMcBurney:: linialinia spinospino--ombilicalombilical,, lala unireaunirea 11//33 externexterneecucu 22//33 interne)interne)-- MorrisMorris:: aceeaaceeaii linie,linie, lala 33--44 cmcm dede ombilicombilic-- SonnenburgSonnenburg:: linialinia bispinoasbispinoas lala unireaunirea cucu margineamarginea

externextern dreaptdreapt aa dreptuluidreptului abdominalabdominal-- LanzLanz:: linialinia bispinoasbispinoas,, 11//33 dreaptdreapt cucu 11//33 mediemedie

TriunghiulTriunghiul IacoboviciIacobovici:: delimitatdelimitat dede margineamarginea externextern aamm.. dreptdrept abdominal,abdominal, linialinia bispinoasbispinoas ii linialiniaspinoombilicalspinoombilical


14/34

Examen clinicExamen clinic

PercuPercuia:ia:-- semnulsemnul clopoclopoeluluielului ((MandelMandel)):: dureredurere vievie nn fosafosa iliaciliac

dreaptdreapt lala percupercuiaia superficialsuperficial aa pereteluiperetelui abdominalabdominal

AscultaAscultaia:ia:-- reducereareducerea (p(pnn lala disparidispariie)ie) aa zgomotelorzgomotelor intestinaleintestinale nn

fazafaza dede ileusileus paraliticparalitic

TuTueul rectal:eul rectal:

-- dureredurere pepe margineamarginea dreaptdreapt aa rectuluirectului;; coleccolecieie nn fundulfunduldede sacsac DouglasDouglas ((ipiptultul DouglasDouglas--ului)ului)TuTueul vaginal:eul vaginal:

-- nn plusplus fafa dede precedentulprecedentul permitepermite examinareaexaminarea anexeianexeidreptedrepte (principalul(principalul dgdg.. diferendiferenial)ial)


15/34

ExameneExamene de laboratorde laborator

LeucocitozaLeucocitoza cucu devieredeviere lala ststnganga aa formuleiformulei leucocitareleucocitare-- nn formeleformele tipicetipice 1010--12 000/mm12 000/mm- raportul neutrofile/limfocite > 3,5 este sugestiv pentru

apendicita acut-- nr. denr. de leucociteleucocite poatepoate fifi normalnormal (20(20--30%)30%)-- crecretete la 15la 15--20 000/mm20 000/mm nn cazcaz dede perforaperforaieie//abcesabces-- leucopenialeucopenia esteeste atributatribut alal formeiformei gangrenoasegangrenoase cucu ococ

toxictoxic

VSH,VSH, proteinaproteina CC reactivreactiv

SumarulSumarul dede urinaurina:: pentrupentru dg.dg. diferendiferenialial cucu afecafeciuniiuniurinareurinare


16/34

ExplorExplorri imagisticeri imagistice

RxRx abdominalabdominal simplsimpl::-- pupuinin contributivcontributiv;; poatepoate vizualizavizualiza coprolitulcoprolitul ((rarrar));; poatepoate evidenevideniaia

semnesemne aleale complicacomplicaiiloriilor:: niv elenivele hidrohidro--aericeaerice ((ileusileus),),pneumoperitoneupneumoperitoneu ((perforaperforaieie))

EcografiaEcografia idealideal,, neinvazivneinvaziv,, rapid,rapid, focusatfocusat pepe apendiceapendice

-- aziazi goldgold--standardstandard;; vizualizeazvizualizeaz apendiciiapendicii inflamainflamaii-- diagnosticheazadiagnosticheaza ii multemulte afecafeciuniiuni cece intrintr inin dgdg.. diferendiferenialial-- acurateeacuratee diagnosticdiagnostic ntrentre 7171--9797%%

CTCT superior,superior, utilutilnn complicaiicomplicaii (abces,(abces, plastronplastron apendicular)apendicular)

ScintigrafiaScintigrafia cucu leucociteleucocite marcatemarcate cucu TcTc

IrigografiaIrigografia:: nn formeforme atipiceatipice

LaparotomiaLaparotomia//laparoscopialaparoscopia diagnosticdiagnostic


17/34

Apendicit acut (coprolit)

Abces periapendicular Drenaj transparietal ghidat-CT


18/34

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

TRIADA DIEULAFOYTRIADA DIEULAFOY

DUREREDURERE

HIPERESTEZIEHIPERESTEZIECUTANATCUTANAT

APRAREAPRAREMUSCULARMUSCULAR

++COMPLEMENTARCOMPLEMENTAR

CLINICCLINIC

LEUCOCITOZLEUCOCITOZ ECHO/CTECHO/CT


19/34

FORME CLINICEFORME CLINICE

RetrocecalRetrocecal ((3030%%)):: mimeazmimeaz afecafeciuniiuni urologiceurologice;;dureredurere lombarlombar;; apaprarerare absentabsent;; iritairitaiaia psoasuluipsoasului

PelvinPelvin ((1010%%)):: dureredurere hipogastrichipogastric;; simptomatologiesimptomatologieurinarurinar ((disuriedisurie,, polachiuriepolachiurie,, tenesmetenesme,, modificmodificriri nnsumarsumar),), tenesmetenesme rectalerectale;; tutueueu rectalrectal sausau vaginalvaginal

MezoceliacMezoceliac (a(a promontoriuluipromontoriului)):: prepre-- ((55%%)) sausauretroilealretroileal ((1515%%));; dureredurere periombilicalperiombilical;; blocbloc inflamatorinflamatorii tabloutablou dede ocluzieocluzie febrilfebril

SubhepaticSubhepatic:: confuzieconfuzie cucu colecistitacolecistita acutacut

HerniarHerniar (Amyand)(Amyand):: confuzieconfuzie cucu herniahernia strangulatstrangulat

nn ststnganga:: situssitus inversusinversus;; confuzieconfuzie cucu patologiapatologiasigmoidiansigmoidian ((diverticulitdiverticulit,, etcetc..))


20/34

EvoluEvoluieie

RemisieRemisie:: spontanspontan sausau subsub tratamenttratament medicalmedical;;deseorideseori urmaturmat dede recrecderideri sausau complicacomplicaiiiiPlastronPlastron apendicularapendicular:: virulenvirulen redusredus ++reactivitatereactivitate bunbun aa organismuluiorganismului;; blocblocinflamatorinflamator cucu participareaparticiparea ileonuluiileonului,,epiploepiplooonuluinului,, anexeianexei dreptedrepte

AbcesAbces apendicularapendicular:: nn cazcaz dede evoluevoluieienefavorabilnefavorabil aa plastronuluiplastronului;; dureredurere intensintens,,febrfebr,, hiperhiperleucocitozleucocitoz;; nedrenatnedrenat chirurgical,chirurgical,poatepoate fistulizafistuliza spontanspontan lala pielepiele,, nn diferitediferiteorganeorgane sausau nn peritoneuperitoneu

PeritonitaPeritonita generalizatgeneralizat::directdirect nn urmaurma uneiunei perforaperforaiiii

nn 22 sausau 33 timpitimpistarestare generalgeneral gravgrav,, dureredurere abdominalabdominal difuzdifuzintensintens,, febrfebr,, contracturcontractur muscularmuscular


21/34

Diagnostic diferenialDiagnostic diferenial

CoCoppil:il:-- gastrogastro--enteroentero--colitacolita

-- limfadenita mezentericlimfadenita mezenteric-- diverticulita Meckeldiverticulita Meckel

-- invaginainvaginaia ileoia ileo--cecalcecal

-- pneumonia lobarpneumonia lobar inferioarinferioar dreaptdreapt

-- infecinfecia urinaria urinar

-- purpura Henochpurpura Henoch--SchnleinSchnlein


22/34


Adult tAdult tnnr de sex masculin:r de sex masculin:-- colica ureteralcolica ureteral dreaptdreapt

-- boala Crohn (ileita terminalboala Crohn (ileita terminal))-- ulcerul gastroulcerul gastro--duodenal perforatduodenal perforat

-- torsiunea testiculartorsiunea testicular

-- pancreatita acutpancreatita acut

-- hematomul tecii dreptuluihematomul tecii dreptului


23/34


AdultAdult ttnnrr dede sexsex femininfeminin::-- chistulchistul ovarianovarian dreptdrept ((ruptrupt,, torsionattorsionat))

-- anexitaanexita acutacut dreaptdreapt ((piosalpinxpiosalpinx))-- afecafeciuniiuni urologiceurologice ((pielonefritapielonefrita acutacutdreaptdreapt,, colicacolica ureteralureteral dreaptdreapt))

-- boalaboala inflamatorieinflamatorie pelvinpelvin

-- sarcinasarcina extrauterinextrauterin-- endometriozaendometrioza-- MittelschmerzMittelschmerz ((durereadurerea dindin ziuaziua aa 1414--aaaa cicluluiciclului))


24/34


VVrstnicrstnic::-- diverticulita sigmoidiandiverticulita sigmoidian

-- ocluzia intestinalocluzia intestinal

-- neoplasmneoplasmul de cecoul de ceco--ascendentascendent

-- infarctul mezenteric sau ischemiainfarctul mezenteric sau ischemiamezentericmezenteric

-- anevrismul de aortanevrismul de aort


25/34

Atitudinea terapeuticAtitudinea terapeutic

ApendicitaApendicita acutacutURGENURGEN CHIRURGICALCHIRURGICAL

IntervenInterveniaia chirurgicalchirurgical -- apendicectomiaapendicectomia

esteeste singurulsingurul tratamenttratament curativcurativ

ExcepExcepiaia oo reprezintreprezint plastronulplastronul apendicularapendicular

TratamentulTratamentul conservatorconservator (repaus,(repaus, dietdiet,,antibiotice,antibiotice, antispastice,antispastice, pungpung cucu gheaghea))nunu esteeste recomandatrecomandat;; eventualaeventuala remisiuneremisiunepoatepoate fifi urmaturmat dede recrecderedere sausau directdirect dedecomplicacomplicaiiii


26/34

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

APENDICECTOMIAAPENDICECTOMIA

OPENOPEN

LAPAROSCOPICLAPAROSCOPICNOTESNOTES

Natural Orifice Transluminal

Endoscopic Surgery

SILSSILSSingle Incision Laparoscopic SurgerySingle Incision Laparoscopic Surgery


27/34


AnesteziaAnestezia::-- generalgeneral IOTIOT

confortconfort optimoptim pentrupentru chirurgchirurg ii pacientpacient singurasingura posibilposibil pentrupentru abordulabordul laparoscopiclaparoscopic

-- rahianesteziarahianestezia utilutil,, costcost redusredus-- locallocal nerecomandatnerecomandat,, abandonatabandonat

AntibioticoAntibiotico--profilaxieprofilaxie:: dozdoz unicunic nnformeleformele necomplicatenecomplicate

AntibioterapieAntibioterapie complexcomplex,, cucu spectruspectrularg,larg, asocieriasocieri nn formeleformele gangrenoase,gangrenoase,complicatecomplicate (abces,(abces, plastron,plastron, peritonit)peritonit)


28/34

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalTehnica deschisTehnica deschis

Clasic - incizie oblic n fosa iliac dreapt(McBurney)(McBurney)incizie vertical transrectal Jalaguier

median pubo-ombilical (n formelecomplicate)

Apendicectomie anterograd

- retrograd

+/- lavaj, drenaj peritoneal


29/34


TehnicaTehnica laparoscopiclaparoscopic

Indicaii:Indicaii: Abdomen acut de etiologie incert

(laparoscopie diagnostic apendicectomie)

Sindromul dureros de fos iliac dreapt la femeitinere Obezi

Avantaje:Avantaje: Rol diagnostic i terapeuticRol diagnostic i terapeutic

Recuperare rapidRecuperare rapid Reducerea durerii postoperatorii i aReducerea durerii postoperatorii i atraumatismului parietaltraumatismului parietal

Reducerea complicaiilor septice parietaleReducerea complicaiilor septice parietale EsteticEstetic


30/34


31/34


32/34


33/34


34/34

Complicaii postoperatoriiComplicaii postoperatorii

Precoce/tardive

InfeciiInfecii:: peritonite, supuraii/abcese

parietale, abcese intraperitoneale reziduale HemoragiceHemoragice:: hemoragii parietale,

hemoragii intraperitoneale

O

cluziveO

cluzive:: ileus, ocluzii mecano-inflamatorii, prin bride/aderene FistuloaseFistuloase:: fistule stercorale

Documents

Apendicita ac