8/6/2019 Apendicita ac
1/34
APENDICITA ACUTAPENDICITA ACUT
UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANAFACULTATEA DE MEDICIN
.L. Dr. Rzvan Popescu.L. Dr. Rzvan Popescu
8/6/2019 Apendicita ac
2/34
Importana problemeiImportana problemeiApendicitaApendicita acutacut esteeste ceacea maimai frecventfrecvent urgenurgenchirurgicalchirurgical abdominalabdominal
DiagnosticulDiagnosticul diferendiferenialial esteeste dificil,dificil, implicimplicndnd multemulteentitentitii patologicepatologice
ApendicectomiaApendicectomia este,este, dede obicei,obicei, primaprima intervenintervenieie dindinviaviaaa unuiunui chirurgchirurg (dar(dar ii aa unuiunui pacient)pacient) ii areareparticularitparticularitii tehnicetehnice uniceunice
PreocupareaPreocuparea pentrupentru reducereareducerea numnumruluiruluiapendicectomiilorapendicectomiilor inutileinutile esteeste foartefoarte actualactual
8/6/2019 Apendicita ac
3/34
NoNoiuni de anatomieiuni de anatomie organ diverticular vestigeal anexat cecului
form cilindric, cu o lungime de aproximativ 6-10 cm (extreme 2-20 cm)
histologic, peretele apendicular prezint toate structurile colonului,inclusiv plexurile nervoase Meissner si Auerbach
situat postero-medial, la 2-3 cm de valvula ileocecal
bogat esut limfoid submucos amigdala abdominal
mezoapendicemezoapendice aarterartera apendicularapendicular
8/6/2019 Apendicita ac
4/34
NoNoiuni de anatomieiuni de anatomie
BazaBaza apendiceluiapendicelui sese situeazsitueaz constantconstant lala unireaunirea celorcelor 33
teniitenii cecalececale,, dardar vvrfulrful poatepoate fifi orientatorientat nn oriceorice direcdirecieie..
PoziPoziia ceculuiia cecului i apendicelui influeni apendicelui influeneazeaz simptomatologiasimptomatologia i tehnica operatoriei tehnica operatorie
8/6/2019 Apendicita ac
5/34
EtiopatogenieEtiopatogenie
TeoriaTeoria infecinfecioasioas a lui a lui AschoffAschoffBacteriologie:Bacteriologie: Bacteroides fragilis, Escherichia coli,Bacteroides fragilis, Escherichia coli,Peptostreptococ, Pseudomonas, etcPeptostreptococ, Pseudomonas, etc
Teoria enterogenTeoria enterogenFactorul determinant = obstrucia lumenului apendicular ::coprolii, corpi strini, paraziicoprolii, corpi strini, parazii
Secvena patogenic:
ObstrucieObstrucie staz cu distensie apendicular i stimulareaterminaiilor nervoase libere durere
acumularea secreiilor + presiunii jenareacirculaiei venoase i arteriale ischemie parietal gangren perforaiie
TeoriaTeoria hematogenhematogen,, dede lala unun focarfocar situatsituat lala distandistan (situa(situaieie maimaifrecventfrecvent lala copii)copii)
8/6/2019 Apendicita ac
6/34
AnatomopatologieAnatomopatologie
FormaForma cataralcataral:: edemedem ii congestiecongestie aleale apendiceluiapendiceluiii mezoapendiceluimezoapendicelui;; desendesen vascularvascular evidentevident
FormaForma flegmonoasflegmonoas:: apendiceapendice turgescent,turgescent, friabilfriabil,,cucu puroipuroi nn lumenlumen ii falsefalse membranemembrane pepe seroasseroas;;exudatexudat peritonealperitoneal serosero--purulent,purulent, inodorinodor
FormaForma gangrenoasgangrenoas:: apendiceapendice flascflasc,, cucu aspectaspect dedefrunzfrunz vevetedted,, cucu abceseabcese ii necroznecroz parietalparietal,,mezou intens edemaiat i hiperemiat;; revrevrsatrsatperitonealperitoneal purulent,purulent, fetidfetid ii hiperseptichiperseptic
8/6/2019 Apendicita ac
7/34
Tabloul clinicTabloul clinic
DepindeDepinde dede:: Vrsta bolnavului (copil, adult, vrstnic)
Poziia anatomic a apendicelui(retrocecal, subhepatic, mezoceliac,pelvin)
Forma anatomoclinic (plastron, abces,peritonit difuz, forma pseudotumoral)
8/6/2019 Apendicita ac
8/34
Forma acut tipicForma acut tipic -- SimptomatologieSimptomatologie
DurereaDurerea reprezintreprezint ssimptomulimptomul majormajor
-- debutuldebutul poatepoate fifi nn epigastruepigastru sausau periombilicalperiombilical
-- debutdebut bruscbrusc sausau insidios,insidios, cucu crecreteretere treptattreptatnn intensitateintensitate
-- dupdup cctevateva oreore durereadurerea migreazmigreaz sprespre fosafosailiaciliac dreaptdreapt
-- dede obicei,obicei, durereadurerea esteeste continucontinu (colica(colica
apendicularapendicular))-- nn cazcaz dede perforaperforaie,ie, crecretete nn intensitateintensitate iiulteriorulterior cuprindecuprinde tottot abdomenulabdomenul
8/6/2019 Apendicita ac
9/34
Forma acut tipicForma acut tipic -- SimptomatologieSimptomatologie
InapetenInapetenaa:: semnsemn constantconstant ii precoce,precoce,dardar nespecificnespecific
GreGreaa/v/vrsrsturituri:: survinsurvin maimai tardivtardiv;;iniiniialial reflexereflexe (alimentare,(alimentare, ulteriorulteriorbilioase),bilioase), potpot devenideveni fecaloidefecaloide nn cazcaz dedeileusileus prinprin iritairitaieie peritonealperitoneal
TulburTulburriri dede tranzittranzit:: frecventfrecventconstipaconstipaieie;; posibilposibil diareediaree (forma(forma pelvinpelvin,,ceacea toxictoxic sausau lala copii)copii)
8/6/2019 Apendicita ac
10/34
Forma acut tipicForma acut tipic Semne generaleSemne generale
FebraFebra:: dede obiceiobicei ppnn nn 3838CC (sub(sub--febrfebr));;maimai ridicatridicat nn cazcazulul complicaiilorcomplicaiilor
FrisoaneleFrisoanele suntsunt prezenteprezente n n perforaiaperforaiaapendicularapendicular
PulsPuls normalnormal sausau uoruor accelerataccelerat
DiscordanaDiscordana tahicardietahicardie / / temperaturtemperaturnormalnormal sausau sczutsczut apareapare nn peritoniteleperitoniteleapendiculareapendiculare avansateavansate
8/6/2019 Apendicita ac
11/34
Examen clinicExamen clinic -- InspecieInspecie
iniial pacient agitat
ulterior, la apariia iritaiei peritoneale,prefer poziia antalgic n supinaie, cu
coapsa dreapt n uoar flexie
mobilizarea i tusea accentueazdurerea
participarea abdomenului la micrilerespiratorii este diminuat
limba sabural
8/6/2019 Apendicita ac
12/34
Examen clinicExamen clinic -- PalparePalpare
exacerbareaexacerbarea dureriidurerii lala palparepalpare nn fosafosa iliaciliacdreaptdreapt
aprare/contracturaprare/contractur muscularmuscular nn aceeaiaceeaizonzon
semnulsemnul BlumbergBlumberg pozitivpozitiv decompresiunedecompresiune bruscbrusc abdominalabdominal dupduppalparepalpare profundprofund
semnulsemnul RowsingRowsing dureredurere n n fosafosa iliaciliacdreapt,dreapt, cndcnd sese exercitexercit oo presiunepresiune lalanivelulnivelul foseifosei iliaceiliace stngistngi
tueultueul rectal/vaginalrectal/vaginal esteeste puinpuin sensibilsensibil
8/6/2019 Apendicita ac
13/34
Examen clinicExamen clinic -- PalparePalpare
PunctePuncte dureroasedureroase::
-- McBurneyMcBurney:: linialinia spinospino--ombilicalombilical,, lala unireaunirea 11//33 externexterneecucu 22//33 interne)interne)-- MorrisMorris:: aceeaaceeaii linie,linie, lala 33--44 cmcm dede ombilicombilic-- SonnenburgSonnenburg:: linialinia bispinoasbispinoas lala unireaunirea cucu margineamarginea
externextern dreaptdreapt aa dreptuluidreptului abdominalabdominal-- LanzLanz:: linialinia bispinoasbispinoas,, 11//33 dreaptdreapt cucu 11//33 mediemedie
TriunghiulTriunghiul IacoboviciIacobovici:: delimitatdelimitat dede margineamarginea externextern aamm.. dreptdrept abdominal,abdominal, linialinia bispinoasbispinoas ii linialiniaspinoombilicalspinoombilical
8/6/2019 Apendicita ac
14/34
Examen clinicExamen clinic
PercuPercuia:ia:-- semnulsemnul clopoclopoeluluielului ((MandelMandel)):: dureredurere vievie nn fosafosa iliaciliac
dreaptdreapt lala percupercuiaia superficialsuperficial aa pereteluiperetelui abdominalabdominal
AscultaAscultaia:ia:-- reducereareducerea (p(pnn lala disparidispariie)ie) aa zgomotelorzgomotelor intestinaleintestinale nn
fazafaza dede ileusileus paraliticparalitic
TuTueul rectal:eul rectal:
-- dureredurere pepe margineamarginea dreaptdreapt aa rectuluirectului;; coleccolecieie nn fundulfunduldede sacsac DouglasDouglas ((ipiptultul DouglasDouglas--ului)ului)TuTueul vaginal:eul vaginal:
-- nn plusplus fafa dede precedentulprecedentul permitepermite examinareaexaminarea anexeianexeidreptedrepte (principalul(principalul dgdg.. diferendiferenial)ial)
8/6/2019 Apendicita ac
15/34
ExameneExamene de laboratorde laborator
LeucocitozaLeucocitoza cucu devieredeviere lala ststnganga aa formuleiformulei leucocitareleucocitare-- nn formeleformele tipicetipice 1010--12 000/mm12 000/mm- raportul neutrofile/limfocite > 3,5 este sugestiv pentru
apendicita acut-- nr. denr. de leucociteleucocite poatepoate fifi normalnormal (20(20--30%)30%)-- crecretete la 15la 15--20 000/mm20 000/mm nn cazcaz dede perforaperforaieie//abcesabces-- leucopenialeucopenia esteeste atributatribut alal formeiformei gangrenoasegangrenoase cucu ococ
toxictoxic
VSH,VSH, proteinaproteina CC reactivreactiv
SumarulSumarul dede urinaurina:: pentrupentru dg.dg. diferendiferenialial cucu afecafeciuniiuniurinareurinare
8/6/2019 Apendicita ac
16/34
ExplorExplorri imagisticeri imagistice
RxRx abdominalabdominal simplsimpl::-- pupuinin contributivcontributiv;; poatepoate vizualizavizualiza coprolitulcoprolitul ((rarrar));; poatepoate evidenevideniaia
semnesemne aleale complicacomplicaiiloriilor:: niv elenivele hidrohidro--aericeaerice ((ileusileus),),pneumoperitoneupneumoperitoneu ((perforaperforaieie))
EcografiaEcografia idealideal,, neinvazivneinvaziv,, rapid,rapid, focusatfocusat pepe apendiceapendice
-- aziazi goldgold--standardstandard;; vizualizeazvizualizeaz apendiciiapendicii inflamainflamaii-- diagnosticheazadiagnosticheaza ii multemulte afecafeciuniiuni cece intrintr inin dgdg.. diferendiferenialial-- acurateeacuratee diagnosticdiagnostic ntrentre 7171--9797%%
CTCT superior,superior, utilutilnn complicaiicomplicaii (abces,(abces, plastronplastron apendicular)apendicular)
ScintigrafiaScintigrafia cucu leucociteleucocite marcatemarcate cucu TcTc
IrigografiaIrigografia:: nn formeforme atipiceatipice
LaparotomiaLaparotomia//laparoscopialaparoscopia diagnosticdiagnostic
8/6/2019 Apendicita ac
17/34
Apendicit acut (coprolit)
Abces periapendicular Drenaj transparietal ghidat-CT
8/6/2019 Apendicita ac
18/34
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv
TRIADA DIEULAFOYTRIADA DIEULAFOY
DUREREDURERE
HIPERESTEZIEHIPERESTEZIECUTANATCUTANAT
APRAREAPRAREMUSCULARMUSCULAR
++COMPLEMENTARCOMPLEMENTAR
CLINICCLINIC
LEUCOCITOZLEUCOCITOZ ECHO/CTECHO/CT
8/6/2019 Apendicita ac
19/34
FORME CLINICEFORME CLINICE
RetrocecalRetrocecal ((3030%%)):: mimeazmimeaz afecafeciuniiuni urologiceurologice;;dureredurere lombarlombar;; apaprarerare absentabsent;; iritairitaiaia psoasuluipsoasului
PelvinPelvin ((1010%%)):: dureredurere hipogastrichipogastric;; simptomatologiesimptomatologieurinarurinar ((disuriedisurie,, polachiuriepolachiurie,, tenesmetenesme,, modificmodificriri nnsumarsumar),), tenesmetenesme rectalerectale;; tutueueu rectalrectal sausau vaginalvaginal
MezoceliacMezoceliac (a(a promontoriuluipromontoriului)):: prepre-- ((55%%)) sausauretroilealretroileal ((1515%%));; dureredurere periombilicalperiombilical;; blocbloc inflamatorinflamatorii tabloutablou dede ocluzieocluzie febrilfebril
SubhepaticSubhepatic:: confuzieconfuzie cucu colecistitacolecistita acutacut
HerniarHerniar (Amyand)(Amyand):: confuzieconfuzie cucu herniahernia strangulatstrangulat
nn ststnganga:: situssitus inversusinversus;; confuzieconfuzie cucu patologiapatologiasigmoidiansigmoidian ((diverticulitdiverticulit,, etcetc..))
8/6/2019 Apendicita ac
20/34
EvoluEvoluieie
RemisieRemisie:: spontanspontan sausau subsub tratamenttratament medicalmedical;;deseorideseori urmaturmat dede recrecderideri sausau complicacomplicaiiiiPlastronPlastron apendicularapendicular:: virulenvirulen redusredus ++reactivitatereactivitate bunbun aa organismuluiorganismului;; blocblocinflamatorinflamator cucu participareaparticiparea ileonuluiileonului,,epiploepiplooonuluinului,, anexeianexei dreptedrepte
AbcesAbces apendicularapendicular:: nn cazcaz dede evoluevoluieienefavorabilnefavorabil aa plastronuluiplastronului;; dureredurere intensintens,,febrfebr,, hiperhiperleucocitozleucocitoz;; nedrenatnedrenat chirurgical,chirurgical,poatepoate fistulizafistuliza spontanspontan lala pielepiele,, nn diferitediferiteorganeorgane sausau nn peritoneuperitoneu
PeritonitaPeritonita generalizatgeneralizat::directdirect nn urmaurma uneiunei perforaperforaiiii
nn 22 sausau 33 timpitimpistarestare generalgeneral gravgrav,, dureredurere abdominalabdominal difuzdifuzintensintens,, febrfebr,, contracturcontractur muscularmuscular
8/6/2019 Apendicita ac
21/34
Diagnostic diferenialDiagnostic diferenial
CoCoppil:il:-- gastrogastro--enteroentero--colitacolita
-- limfadenita mezentericlimfadenita mezenteric-- diverticulita Meckeldiverticulita Meckel
-- invaginainvaginaia ileoia ileo--cecalcecal
-- pneumonia lobarpneumonia lobar inferioarinferioar dreaptdreapt
-- infecinfecia urinaria urinar
-- purpura Henochpurpura Henoch--SchnleinSchnlein
8/6/2019 Apendicita ac
22/34
Diagnostic diferenialDiagnostic diferenial
Adult tAdult tnnr de sex masculin:r de sex masculin:-- colica ureteralcolica ureteral dreaptdreapt
-- boala Crohn (ileita terminalboala Crohn (ileita terminal))-- ulcerul gastroulcerul gastro--duodenal perforatduodenal perforat
-- torsiunea testiculartorsiunea testicular
-- pancreatita acutpancreatita acut
-- hematomul tecii dreptuluihematomul tecii dreptului
8/6/2019 Apendicita ac
23/34
Diagnostic diferenialDiagnostic diferenial
AdultAdult ttnnrr dede sexsex femininfeminin::-- chistulchistul ovarianovarian dreptdrept ((ruptrupt,, torsionattorsionat))
-- anexitaanexita acutacut dreaptdreapt ((piosalpinxpiosalpinx))-- afecafeciuniiuni urologiceurologice ((pielonefritapielonefrita acutacutdreaptdreapt,, colicacolica ureteralureteral dreaptdreapt))
-- boalaboala inflamatorieinflamatorie pelvinpelvin
-- sarcinasarcina extrauterinextrauterin-- endometriozaendometrioza-- MittelschmerzMittelschmerz ((durereadurerea dindin ziuaziua aa 1414--aaaa cicluluiciclului))
8/6/2019 Apendicita ac
24/34
Diagnostic diferenialDiagnostic diferenial
VVrstnicrstnic::-- diverticulita sigmoidiandiverticulita sigmoidian
-- ocluzia intestinalocluzia intestinal
-- neoplasmneoplasmul de cecoul de ceco--ascendentascendent
-- infarctul mezenteric sau ischemiainfarctul mezenteric sau ischemiamezentericmezenteric
-- anevrismul de aortanevrismul de aort
8/6/2019 Apendicita ac
25/34
Atitudinea terapeuticAtitudinea terapeutic
ApendicitaApendicita acutacutURGENURGEN CHIRURGICALCHIRURGICAL
IntervenInterveniaia chirurgicalchirurgical -- apendicectomiaapendicectomia
esteeste singurulsingurul tratamenttratament curativcurativ
ExcepExcepiaia oo reprezintreprezint plastronulplastronul apendicularapendicular
TratamentulTratamentul conservatorconservator (repaus,(repaus, dietdiet,,antibiotice,antibiotice, antispastice,antispastice, pungpung cucu gheaghea))nunu esteeste recomandatrecomandat;; eventualaeventuala remisiuneremisiunepoatepoate fifi urmaturmat dede recrecderedere sausau directdirect dedecomplicacomplicaiiii
8/6/2019 Apendicita ac
26/34
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical
APENDICECTOMIAAPENDICECTOMIA
OPENOPEN
LAPAROSCOPICLAPAROSCOPICNOTESNOTES
Natural Orifice Transluminal
Endoscopic Surgery
SILSSILSSingle Incision Laparoscopic SurgerySingle Incision Laparoscopic Surgery
8/6/2019 Apendicita ac
27/34
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical
AnesteziaAnestezia::-- generalgeneral IOTIOT
confortconfort optimoptim pentrupentru chirurgchirurg ii pacientpacient singurasingura posibilposibil pentrupentru abordulabordul laparoscopiclaparoscopic
-- rahianesteziarahianestezia utilutil,, costcost redusredus-- locallocal nerecomandatnerecomandat,, abandonatabandonat
AntibioticoAntibiotico--profilaxieprofilaxie:: dozdoz unicunic nnformeleformele necomplicatenecomplicate
AntibioterapieAntibioterapie complexcomplex,, cucu spectruspectrularg,larg, asocieriasocieri nn formeleformele gangrenoase,gangrenoase,complicatecomplicate (abces,(abces, plastron,plastron, peritonit)peritonit)
8/6/2019 Apendicita ac
28/34
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalTehnica deschisTehnica deschis
Clasic - incizie oblic n fosa iliac dreapt(McBurney)(McBurney)incizie vertical transrectal Jalaguier
median pubo-ombilical (n formelecomplicate)
Apendicectomie anterograd
- retrograd
+/- lavaj, drenaj peritoneal
8/6/2019 Apendicita ac
29/34
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical
TehnicaTehnica laparoscopiclaparoscopic
Indicaii:Indicaii: Abdomen acut de etiologie incert
(laparoscopie diagnostic apendicectomie)
Sindromul dureros de fos iliac dreapt la femeitinere Obezi
Avantaje:Avantaje: Rol diagnostic i terapeuticRol diagnostic i terapeutic
Recuperare rapidRecuperare rapid Reducerea durerii postoperatorii i aReducerea durerii postoperatorii i atraumatismului parietaltraumatismului parietal
Reducerea complicaiilor septice parietaleReducerea complicaiilor septice parietale EsteticEstetic
8/6/2019 Apendicita ac
30/34
8/6/2019 Apendicita ac
31/34
8/6/2019 Apendicita ac
32/34
8/6/2019 Apendicita ac
33/34
8/6/2019 Apendicita ac
34/34
Complicaii postoperatoriiComplicaii postoperatorii
Precoce/tardive
InfeciiInfecii:: peritonite, supuraii/abcese
parietale, abcese intraperitoneale reziduale HemoragiceHemoragice:: hemoragii parietale,
hemoragii intraperitoneale
O
cluziveO
cluzive:: ileus, ocluzii mecano-inflamatorii, prin bride/aderene FistuloaseFistuloase:: fistule stercorale