APENDICITISAPENDICITIS..

ANATOMÍA DEL APÉNDICE ANATOMÍA DEL APÉNDICE ► El apéndice cecal o vermicular morfológicamente El apéndice cecal o vermicular morfológicamente

representa la parte inferior del ciego primitivo.representa la parte inferior del ciego primitivo. ► Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico,

flexuoso, implantado en la parte inferior interna del flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. cintillas del intestino grueso.

► Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a veces (en niños) se continúa con del órgano, la cual a veces (en niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien precisa.bien precisa.

Fijación.-

El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso).

El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

IRRIGACION DEL APENDICE.IRRIGACION DEL APENDICE.

► La arteria apendicular es la que va a irrigar dicho La arteria apendicular es la que va a irrigar dicho órgano y está acompañada generalmente de la órgano y está acompañada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego.ciego.

► Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica muscular y van a atraviesan directamente la túnica muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del colon ascendente, del apéndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.mesenterio, etc.

DEFINICIONDEFINICION

Inflamación aguda del apéndice Inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología no se cecal, cuya etiología no se puede establecer en la mayoría puede establecer en la mayoría de los casosde los casos

De los pacientes con abdómen De los pacientes con abdómen agudo, más del 50% con agudo, más del 50% con apendicitis agudaapendicitis aguda

APENDICITISAPENDICITIS► EPIDEMIOLOGIA.EPIDEMIOLOGIA.

► Se considera que la poblacion general es afectada Se considera que la poblacion general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa.adolece de un buen sistema de defensa.

► La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años, el sexo masculino es comprometido años, el sexo masculino es comprometido mayormente en un 20% más y es innegable una mayormente en un 20% más y es innegable una tendencia hereditaria.tendencia hereditaria.

►Etiológicamente se ha considerado Etiológicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, la obstrucción de la apendicitis aguda, la obstrucción de la luz apendicular. la luz apendicular.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA►Obstrucción del lumen apendicular. Obstrucción del lumen apendicular. Hiperplasia linfoide. Hiperplasia linfoide.

►Obstrucción por fecalito, parásito o Obstrucción por fecalito, parásito o cuerpo extraño.cuerpo extraño.

►Inicialmente: isquemia, edema y Inicialmente: isquemia, edema y acumulación de moco acumulación de moco Pus por las Pus por las bacterias. Destrucción de la pared apend. bacterias. Destrucción de la pared apend. (apend. Aguda supurada), dolor en FID.(apend. Aguda supurada), dolor en FID.

► La causa fundamental de la apendicitis aguda es La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular que la obstrucción de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secreción mucoide, ocasiona aumento en la secreción mucoide, aumento de la presión intraluminal y distensión aumento de la presión intraluminal y distensión de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferación aparece entonces isquemia y proliferación bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforación. perforación.

► La obstrucción puede ser generada por un La obstrucción puede ser generada por un fecalito, un parásito o un cuerpo extraño fecalito, un parásito o un cuerpo extraño

Fisiopatología : ObstrucciónFisiopatología : Obstrucción

►Hiperplasia linfática (60%)Hiperplasia linfática (60%)►Fecalito (35%)Fecalito (35%)►Cosas Extranjeras (4%)Cosas Extranjeras (4%)

ParásitosParásitos►Enterobius vermicularisEnterobius vermicularis►ÁscarisÁscaris►TaeniaTaenia

SemillasSemillas►Estenosis o Tumor (1%)Estenosis o Tumor (1%)

►Más tarde: trombosis de vasos Más tarde: trombosis de vasos sanguíneos, necrosis de la pared y sanguíneos, necrosis de la pared y gangrena (migración de bacterias), gangrena (migración de bacterias), irritación peritoneal localizada o irritación peritoneal localizada o generalizada.generalizada.

►Finalmente: Se perfora con escape de Finalmente: Se perfora con escape de contenido purulento; peritonitis. contenido purulento; peritonitis. Plastron o absceso apendicular Plastron o absceso apendicular

► Clasificación de la apendicitis aguda.Clasificación de la apendicitis aguda.

► Fase congestiva o edematosa-Fase congestiva o edematosa- Hiperemia de la pared. Hiperemia de la pared.- Congestión vascular de predominio venoso.- Congestión vascular de predominio venoso.

► Fase supurativaFase supurativa- Mayor congestión vascular.- Mayor congestión vascular.- Compromiso venoso y linfático. Aparición de exudado - Compromiso venoso y linfático. Aparición de exudado fibrinopurulento.fibrinopurulento.- Comienza la proliferación bacteriana.- Comienza la proliferación bacteriana.

► Fase gangrenosaFase gangrenosa- Compromiso arterial, venoso y linfático - Compromiso arterial, venoso y linfático que origina necrosis de la pared del apéndice.que origina necrosis de la pared del apéndice.- Gran componente inflamatorio.- Gran componente inflamatorio.- Mayor cantidad de material purulento.- Mayor cantidad de material purulento.

► Fase perforadaFase perforada- La pared apendicular se perfora y libera - La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal.

Fase congestiva o edematosa Fase supurativa

Fase perforada

►11.- ClasificaciÓn.- ClasificaciÓn► 1.1. Anatomopatológica:1.1. Anatomopatológica:► 1.1.1: Apendicitis catarral1.1.1: Apendicitis catarral► 1.1.2: Apendicits flegmonosa1.1.2: Apendicits flegmonosa► 1.1.3: Apendicitis Úlcero-flegmonosa1.1.3: Apendicitis Úlcero-flegmonosa► 1.1.4: Apendicitis supurada1.1.4: Apendicitis supurada► 1.1.5: Apendicitis gangrenosa 1.1.5: Apendicitis gangrenosa

► Clínico-etiológica:Clínico-etiológica:► 1.2.1: Apendicitis aguda no obstructiva:1.2.1: Apendicitis aguda no obstructiva:► 1.2.1.1: Sin perforación.1.2.1.1: Sin perforación.

1.2.1.2: Con perforación.1.2.1.2: Con perforación.► 1.2.2: Apendicitis aguda obstructiva:1.2.2: Apendicitis aguda obstructiva:► 1.2.2.1: Sin perforación.1.2.2.1: Sin perforación.

1.2.2.2: Con perforación.1.2.2.2: Con perforación.► 1.2.3: Apendicitis aguda por obstrucción 1.2.3: Apendicitis aguda por obstrucción

vascular: gangrena apendicularvascular: gangrena apendicular

CUADRO CLINICO.CUADRO CLINICO.

► El síntoma constante es el dolor abdominal que en la El síntoma constante es el dolor abdominal que en la fase inicial se localiza en el epigastrio o la región fase inicial se localiza en el epigastrio o la región periumbilical; luego se localiza en la fosa ilíaca periumbilical; luego se localiza en la fosa ilíaca derecha derecha

► El signo predominante es la irritación peritoneal El signo predominante es la irritación peritoneal localizada en el cuadrante inferior derecho, la cual se localizada en el cuadrante inferior derecho, la cual se hace evidente con la percusión suave en dicha zona hace evidente con la percusión suave en dicha zona (micro Blumberg), o en casos menos claros, con el (micro Blumberg), o en casos menos claros, con el signo de rebote o de Blumberg que se manifiesta al signo de rebote o de Blumberg que se manifiesta al realizar la palpación profunda de la fosa ilíaca derecha realizar la palpación profunda de la fosa ilíaca derecha y descompresión súbita, lo cual genera dolor severo; y descompresión súbita, lo cual genera dolor severo;

►SíntomasSíntomas►Náusea 70%Náusea 70%►Vómito 65%Vómito 65%►Estreñimiento 30%Estreñimiento 30%►Diarrea 10%Diarrea 10%►Síntomas urinarios 5%Síntomas urinarios 5%►Distensión abdominal 5%Distensión abdominal 5%

►Signos Signos ► Irritación peritoneal 95%Irritación peritoneal 95%►Defensa abdominal 70%Defensa abdominal 70%►Fiebre 60%Fiebre 60%►TaquicardiaTaquicardia►Peristaltismo disminuidoPeristaltismo disminuido►Masa abdominal 5%Masa abdominal 5%

. EXAMEN CLÍNICO. EXAMEN CLÍNICO

►El examen físico debe comprender El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patología que nos pueda cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.hacer confundir con apendicitis aguda.

►Cuando se examina el abdomen es Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del los puntos y signos dolorosos del abdomen.abdomen.

► Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.encontrado con mayor regularidad.

► Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino inflamación del peritoneo apendicular y vecino

► El signo contralateral de Blumberg se realiza El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.fosa ilíaca derecha.

► Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando cualquier zona del abdomen y despertando dolor.dolor.

► Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.indirecta del apéndice inflamado.

► Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica tiene localización pélvica

► Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.inflamatorio descansa sobre este músculo.

► Signo de la Roque.- La presión continua en Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por el ascenso del testículo derecho por contracción del cremástercontracción del cremáster..

► El cuadro clínico de la apendicitis aguda puede El cuadro clínico de la apendicitis aguda puede variar de acuerdo al grupo etáreo al que pertenezca variar de acuerdo al grupo etáreo al que pertenezca el paciente. Las características más frecuentes se el paciente. Las características más frecuentes se relacionan a continuación:relacionan a continuación:

► NeonatoNeonato. Tiene una mortalidad mayor del 80%. Se presenta . Tiene una mortalidad mayor del 80%. Se presenta con mayor frecuencia en prematuros. Las manifestaciones con mayor frecuencia en prematuros. Las manifestaciones clínicas principales son irritabilidad, letargia, distensión clínicas principales son irritabilidad, letargia, distensión abdominal, vómito, masa abdominal palpable, celulitis de abdominal, vómito, masa abdominal palpable, celulitis de pared abdominal, hipotensión, hipotermia y dificultad pared abdominal, hipotensión, hipotermia y dificultad

respiratoriarespiratoria

► Lactante. En el 90% de los casos el apéndice se Lactante. En el 90% de los casos el apéndice se encuentra perforado. Se manifiesta con vómito, encuentra perforado. Se manifiesta con vómito, irritabilidad, dolor abdominal, fiebre, diarrea, irritabilidad, dolor abdominal, fiebre, diarrea, letargia, distensión abdominal y signos de letargia, distensión abdominal y signos de obstrucción intestinal. obstrucción intestinal.

► PreescolarPreescolar. La forma de presentación se aproxima a . La forma de presentación se aproxima a la del paciente escolar ya que manifiesta dolor la del paciente escolar ya que manifiesta dolor abdominal en cuadrante inferior derecho, vómito, abdominal en cuadrante inferior derecho, vómito, fiebre y anorexia. Difiere de otras edades en que el fiebre y anorexia. Difiere de otras edades en que el vómito generalmente precede al dolor vómito generalmente precede al dolor

► EscolarEscolar. En esta edad el cuadro clínico es . En esta edad el cuadro clínico es más claro, el niño ya localiza mejor el dolor más claro, el niño ya localiza mejor el dolor y lo ubica en la fosa ilíaca derecha. Entre el y lo ubica en la fosa ilíaca derecha. Entre el 10 a 36% de los pacientes refieren haber 10 a 36% de los pacientes refieren haber presentado similar cuadro clínico en alguna presentado similar cuadro clínico en alguna otra ocasión que ha cedido otra ocasión que ha cedido espontáneamente espontáneamente

. EXÁMENES AUXILIARES . EXÁMENES AUXILIARES

► Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de 10,000 a 15,000, se caracterizan por leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda por encima de 5% de desviación izquierda por encima de 5% de abastonados.abastonados.

► En casos complicados gangrenados o con peritonitis En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más elevadas.las cifras pueden ser más elevadas.

► La velocidad de sedimentación se modifica muy La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy acelerada puede ser poco y cuando está muy acelerada puede ser sinónimo de complicación.sinónimo de complicación.

► El examen de orina nos orienta en el El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos vías urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccion urinaria cuando considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios.granulosos o leucocitarios.

IMAGENOLOGIA.IMAGENOLOGIA.

► Radiografía simple de Radiografía simple de abdomen: Suele ser abdomen: Suele ser normal u observarse normal u observarse niveles hidroaéreos niveles hidroaéreos localizados en la fosa localizados en la fosa ilíaca derecha. En un ilíaca derecha. En un 10% de los casos de 10% de los casos de apendicitis se apendicitis se visualiza una imagen visualiza una imagen radiopaca que radiopaca que representa el representa el apendicolito apendicolito

►Rx. simple de abdómen:Rx. simple de abdómen: Patron anormal de gas FID.Patron anormal de gas FID. Fecalito calcificado (20%).Fecalito calcificado (20%). Escoliosis derecha.Escoliosis derecha. Líquido peritoneal libre.Líquido peritoneal libre. Edema de pared abdominal.Edema de pared abdominal. Aire fuera de la luz.Aire fuera de la luz.

ECOGRAFIA.ECOGRAFIA.

► Puede solicitarse pélvica o abdominal. Este estudio Puede solicitarse pélvica o abdominal. Este estudio debe intrerpretarse con juicio, dado que es debe intrerpretarse con juicio, dado que es dependiente del examinador y del equipo. La dependiente del examinador y del equipo. La ecografía tiene una especificidad del 95% y una ecografía tiene una especificidad del 95% y una sensibiliad del 90%. La imagen ecográfica sensibiliad del 90%. La imagen ecográfica característica muestra un diámetro de la luz característica muestra un diámetro de la luz apendicular mayor de 6 mm, un engrosamiento de apendicular mayor de 6 mm, un engrosamiento de la pared mayor de 3 mm y luz no compresible; la pared mayor de 3 mm y luz no compresible; también se aprecia líquido libre alrededor del también se aprecia líquido libre alrededor del apéndice. En las niñas con patología ginecológica, apéndice. En las niñas con patología ginecológica, la ecografía ayuda a evidenciar otras causas de la ecografía ayuda a evidenciar otras causas de dolor en la fosa ilíaca derecha (quistes de ovario, dolor en la fosa ilíaca derecha (quistes de ovario, torsión de ovario, etc.). torsión de ovario, etc.).

TACTAC

►

- Tomografía Axial Computarizada (T.A.C.): Esta - Tomografía Axial Computarizada (T.A.C.): Esta ayuda diagnóstica puede realizarse selectiva en la ayuda diagnóstica puede realizarse selectiva en la fosa ilíaca derecha o general de abdomen. En ambos fosa ilíaca derecha o general de abdomen. En ambos casos debe hacerse con medio de contraste oral y casos debe hacerse con medio de contraste oral y endovenoso. El principal hallazgo es la falta de endovenoso. El principal hallazgo es la falta de llenamiento del apéndice con el medio de contraste. llenamiento del apéndice con el medio de contraste. La Fig. 6 muestra una T.A.C. abdominal selectiva con La Fig. 6 muestra una T.A.C. abdominal selectiva con y sin medio de contraste donde se visualiza el y sin medio de contraste donde se visualiza el apéndice inflamado. apéndice inflamado.

► La T.A.C. es altamente específica y sensible para La T.A.C. es altamente específica y sensible para esta patología pero, por su costo, se justifica solo en esta patología pero, por su costo, se justifica solo en casos seleccionados. Es muy últil para el diagnóstico casos seleccionados. Es muy últil para el diagnóstico de colecciones o abscesos postoperatorios. de colecciones o abscesos postoperatorios.

Diagnostico Diagnostico DiferencialDiferencial

► ApendicitisApendicitis► UrolitiasisUrolitiasis► ColelitiasisColelitiasis► DiverticulitisDiverticulitis

ColonColon MeckelMeckel

► GastroenteritisGastroenteritis Adenitis Adenitis

mesentéricamesentérica► Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn► MalignidadMalignidad

•ObstrucciónObstrucción•EIPEIP•Quiste de OvarioQuiste de Ovario

•RotoRoto•RetorcidoRetorcido

•Embarazo EctopicoEmbarazo Ectopico•MúsculoMúsculo

•HematomaHematoma•TensoTenso

•HerniaHernia•Invaginación intestinalInvaginación intestinal

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Manejo operatorio. Manejo operatorio. >Apendicectomía. >Apendicectomía. >Lavado Peritoneal. >Lavado Peritoneal. >Drenos de Penrose.>Drenos de Penrose.

Herida quirúrgica.Herida quirúrgica. Herida limpia contaminada: cierre.Herida limpia contaminada: cierre. Perforación, peritonitis o absceso: cierre de Perforación, peritonitis o absceso: cierre de

peritoneo y fascia, tejido celular y piel peritoneo y fascia, tejido celular y piel abiertos.abiertos.

Apendicetomía:Apendicetomía:

1.1. La extirpación del apéndice puede ser en La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta. ser invaginado mediante una jareta.

BIBLIOGRAFIA.BIBLIOGRAFIA.

► Rev Cubana Cir v.46 n.2 Ciudad de la Habana abr.-Rev Cubana Cir v.46 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2006jun. 2006

  ► Temas de actualización del Manual de Temas de actualización del Manual de

procedimientos de diagnóstico y tratamiento en procedimientos de diagnóstico y tratamiento en Cirugía General Cirugía General

► Anatomia de laterjet, segunda edicion editorial.Anatomia de laterjet, segunda edicion editorial.► Medicina interna de harrison 16 edicion. Medicina interna de harrison 16 edicion. ► www.diagnosticomedico.es/enfermedad/Apendicitis www.diagnosticomedico.es/enfermedad/Apendicitis

GRACIAS.GRACIAS.