APENDICITIS.

ANATOMA DEL APNDICE El apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ngulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso.

Sus dimensiones varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del rgano, la cual a veces (en nios) se contina con la extremidad del ciego, sin lnea de demarcacin bien precisa.

Fijacin.-

El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin terminal del ilen por el mesoapndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicndolo contra el plano subyacente (apndice subseroso). El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

IRRIGACION DEL APENDICE.La arteria apendicular es la que va a irrigar dicho rgano y est acompaada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego. Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan directamente la tnica muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.

DEFINICIONInflamacin aguda del apndice cecal, cuya etiologa no se puede establecer en la mayora de los casosDe los pacientes con abdmen agudo, ms del 50% con apendicitis aguda

APENDICITIS EPIDEMIOLOGIA.

Se considera que la poblacion general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa. La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 aos, el sexo masculino es comprometido mayormente en un 20% ms y es innegable una tendencia hereditaria.

Etiolgicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, la obstruccin de la luz apendicular.

ETIOPATOGENIAObstruccin del lumen apendicular. Hiperplasia linfoide.

Obstruccin por fecalito, parsito o cuerpo extrao.

Inicialmente: isquemia, edema y acumulacin de moco Pus por las bacterias. Destruccin de la pared apend. (apend. Aguda supurada), dolor en FID.

La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstruccin de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secrecin mucoide, aumento de la presin intraluminal y distensin de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferacin bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforacin. La obstruccin puede ser generada por un fecalito, un parsito o un cuerpo extrao

Fisiopatologa : ObstruccinHiperplasia linftica (60%)Fecalito (35%)Cosas Extranjeras (4%)ParsitosEnterobius vermicularisscarisTaeniaSemillasEstenosis o Tumor (1%)

Ms tarde: trombosis de vasos sanguneos, necrosis de la pared y gangrena (migracin de bacterias), irritacin peritoneal localizada o generalizada.Finalmente: Se perfora con escape de contenido purulento; peritonitis. Plastron o absceso apendicular

Clasificacin de la apendicitis aguda.

Fase congestiva o edematosa- Hiperemia de la pared. - Congestin vascular de predominio venoso.

Fase supurativa- Mayor congestin vascular. - Compromiso venoso y linftico. Aparicin de exudado fibrinopurulento. - Comienza la proliferacin bacteriana.

Fase gangrenosa- Compromiso arterial, venoso y linftico que origina necrosis de la pared del apndice. - Gran componente inflamatorio. - Mayor cantidad de material purulento.

Fase perforada- La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal.

Fase congestiva o edematosa Fase perforada

Fase supurativa

1.- Clasificacin1.1. Anatomopatolgica:1.1.1: Apendicitis catarral1.1.2: Apendicits flegmonosa1.1.3: Apendicitis lcero-flegmonosa1.1.4: Apendicitis supurada1.1.5: Apendicitis gangrenosa

Clnico-etiolgica:1.2.1: Apendicitis aguda no obstructiva:1.2.1.1: Sin perforacin. 1.2.1.2: Con perforacin.1.2.2: Apendicitis aguda obstructiva:1.2.2.1: Sin perforacin. 1.2.2.2: Con perforacin.1.2.3: Apendicitis aguda por obstruccin vascular: gangrena apendicular

CUADRO CLINICO.El sntoma constante es el dolor abdominal que en la fase inicial se localiza en el epigastrio o la regin periumbilical; luego se localiza en la fosa ilaca derecha

El signo predominante es la irritacin peritoneal localizada en el cuadrante inferior derecho, la cual se hace evidente con la percusin suave en dicha zona (micro Blumberg), o en casos menos claros, con el signo de rebote o de Blumberg que se manifiesta al realizar la palpacin profunda de la fosa ilaca derecha y descompresin sbita, lo cual genera dolor severo;

SntomasNusea 70%Vmito 65%Estreimiento 30%Diarrea 10%Sntomas urinarios 5%Distensin abdominal 5%

Signos Irritacin peritoneal 95%Defensa abdominal 70%Fiebre 60%TaquicardiaPeristaltismo disminuidoMasa abdominal 5%

. EXAMEN CLNICOEl examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.

Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino

El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca derecha.

Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del apndice inflamado.Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtiene cuando el apndice tiene localizacin plvica

Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este msculo.

Signo de la Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster.

El cuadro clnico de la apendicitis aguda puede variar de acuerdo al grupo etreo al que pertenezca el paciente. Las caractersticas ms frecuentes se relacionan a continuacin:

Neonato. Tiene una mortalidad mayor del 80%. Se presenta con mayor frecuencia en prematuros. Las manifestaciones clnicas principales son irritabilidad, letargia, distensin abdominal, vmito, masa abdominal palpable, celulitis de pared abdominal, hipotensin, hipotermia y dificultad respiratoria

Lactante. En el 90% de los casos el apndice se encuentra perforado. Se manifiesta con vmito, irritabilidad, dolor abdominal, fiebre, diarrea, letargia, distensin abdominal y signos de obstruccin intestinal.

Preescolar. La forma de presentacin se aproxima a la del paciente escolar ya que manifiesta dolor abdominal en cuadrante inferior derecho, vmito, fiebre y anorexia. Difiere de otras edades en que el vmito generalmente precede al dolor

Escolar. En esta edad el cuadro clnico es ms claro, el nio ya localiza mejor el dolor y lo ubica en la fosa ilaca derecha. Entre el 10 a 36% de los pacientes refieren haber presentado similar cuadro clnico en alguna otra ocasin que ha cedido espontneamente

. EXMENES AUXILIARES Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de 10,000 a 15,000, glbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviacin izquierda por encima de 5% de abastonados.

En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser ms elevadas.

La velocidad de sedimentacin se modifica muy poco y cuando est muy acelerada puede ser sinnimo de complicacin.

El examen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patolgica, sobre todo cuando el apndice est cerca de las vas urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios.

IMAGENOLOGIA.Radiografa simple de abdomen: Suele ser normal u observarse niveles hidroareos localizados en la fosa ilaca derecha. En un 10% de los casos de apendicitis se visualiza una imagen radiopaca que representa el apendicolito

Rx. simple de abdmen:Patron anormal de gas FID.Fecalito calcificado (20%).Escoliosis derecha.Lquido peritoneal libre.Edema de pared abdominal.Aire fuera de la luz.

ECOGRAFIA.Puede solicitarse plvica o abdominal. Este estudio debe intrerpretarse con juicio, dado que es dependiente del examinador y del equipo. La ecografa tiene una especificidad del 95% y una sensibiliad del 90%. La imagen ecogrfica caracterstica muestra un dimetro de la luz apendicular mayor de 6 mm, un engrosamiento de la pared mayor de 3 mm y luz no compresible; tambin se aprecia lquido libre alrededor del apndice. En las nias con patologa ginecolgica, la ecografa ayuda a evidenciar otras causas de dolor en la fosa ilaca derecha (quistes de ovario, torsin de ovario, etc.).

TAC - Tomografa Axial Computarizada (T.A.C.): Esta ayuda diagnstica puede realizarse selectiva en la fosa ilaca derecha o general de abdomen. En ambos casos debe hacerse con medio de contraste oral y endovenoso. El principal hallazgo es la falta de llenamiento del apndice con el medio de contraste. La Fig. 6 muestra una T.A.C. abdominal selectiva con y sin medio de contraste donde se visualiza el apndice inflamado. La T.A.C. es altamente especfica y sensible para esta patologa pero, por su costo, se justifica solo en casos seleccionados. Es muy ltil para el diagnstico de colecciones o abscesos postoperatorios.

Diagnostico DiferencialApendicitisUrolitiasisColelitiasisDiverticulitisColonMeckelGastroenteritisAdenitis mesentricaEnfermedad de CrohnMalignidad

ObstruccinEIPQuiste de OvarioRotoRetorcidoEmbarazo EctopicoMsculoHematomaTensoHerniaInvaginacin intestinal

TRATAMIENTOManejo operatorio. >Apendicectoma. >Lavado Peritoneal. >Drenos de Penrose.

Herida quirrgica. Herida limpia contaminada: cierre. Perforacin, peritonitis o absceso: cierre de peritoneo y fascia, tejido celular y piel abiertos.

Apendicetoma:La extirpacin del apndice puede ser en forma clsica con seccin del meso apendicular y su arteria y luego seccin del apndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el mun apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.

BIBLIOGRAFIA.Rev Cubana Cirv.46n.2Ciudad de la Habanaabr.-jun.2006Temas de actualizacin del Manual de procedimientos de diagnstico y tratamiento en Ciruga General Anatomia de laterjet, segunda edicion editorial.Medicina interna de harrison 16 edicion. www.diagnosticomedico.es/enfermedad/Apendicitis

GRACIAS.