Aplikasi Transrektal ULTRASOUND Pada Kanker ProstateABSTRAKTransrectal Ultrasound (TRUS) pertamakali dikembangkan pada 1970an. TRUS-biopsi, anastesi underlokal dan antibiotik profilaksis sekarang merupakan metode yang secara luas disetujui untuk mendiagnosis kanker prostate. Bagaimanapun, sensitifitas dan specifisitas TRUS dalam mendeteksi kanker prostat adalah rendah. kanker prostat paling sering muncul sebagai lesi focal hypoechoic di zona perifer pada TRUS tetapi gambarannya bervariasi mirip dengan lesi jinak. Karena akurasi rendah dari TRUS, TRUS-dipandu dengan biopsi telah ditetapkan melalui biopsi yang sistematis pada daerah yang standar. Jumlah biopsi sistematis telah meningkat selama bertahun-tahun, dengan 10-12 core saat ini diterima sebagai standar minimum. Artikel ini menjelaskan teknik TRUS, biopsi dan komplikasinya. Peningkatan kontras dan elastography seperti halnya teknik perpaduan untuk meningkatkan sensitivitas TRUS-dipadu dengan biopsi prostat dibahas bersama dengan peran mereka dalam diagnosis dan pengelolaan kanker prostat.

Lebih dari 35 000 kasus baru kanker prostat didiagnosis per tahun di Inggris dan ada lebih dari 10 000 kematian per tahun [1-4]. Ini adalah kanker paling umum pada laki-laki di Inggris, dan menyebabkan 13% dari semua kematian akibat kanker pada laki-laki. Satu dari sembilan laki-laki mempunyai faktor resiko menderita kanker didalam hidupnya. Telah dilakukan penelitian dari data post-mortem bahwa sekitar setengah dari semua laki-laki berusia lima puluhan mereka memiliki kanker prostat, yang meningkat menjadi 80% pada usia 80 tahun, tetapi hanya 1 dari 26 orang akan meninggal dengan penyakit mereka, dan yang lebih banyak akan meninggal karena kanker prostat daripada penyakit yang penyerta tersebut.Selama 20-30 tahun terakhir angka kejadian kanker prostat telah meningkat empat kali lipat, terutama karena pengenalan secara luas mengenai tes prostate-specific antigen (PSA), meskipun kejadian di Inggris sekarang telah mencapai puncaknya u (UK Prostate Cancer Statistics, 2008[7]). Di Amerika Serikat, kejadian memuncak pada tahun 1992, dan kematian harga telah menurun sejak tahun 1998 [8]. Di Inggris ada telah terjadi penurunan yang signifikan dalam usia-standar angka kematian antara tahun 1993 dan 2005, tetapi angka kematian secara keseluruhan sebagian besar tetap tidak berubah, seperti penurunan angka kematian oleh populasi yang menua.Faktor risiko untuk kanker prostat termasuk usia, riwayat keluarga positif, pemeriksaan colok dubur yang abnormal (DRE), peningkatan kadar PSA dan etnis. Laki-laki Afrika dan Karibia memiliki resiko dua sampai tiga kali didiagnosa menderita dan meninggal akibat kanker prostat daripada laki-laki kulit putih, sedangkan pria Asia memiliki risiko terendah.Kanker prostat dapat dibagi menjadi penyakit dengan resiko rendah, menengah dan tinggi, tergantung pada agresivitas tumor. Sejak 1970-an telah terjadi perubahan yang nyata dalam presentasi kanker prostat. Sebelum pengujian PSA dan transrectal ultrasound (TRUS) dikenal secara luas, sebagian besar pasien didiagnosis dengan gejala spesifik kanker karena penyakit lokal lanjut dan kanker didiagnosis oleh rectal toucher, sehingga mayoritas didiagnosis pada tahap T2 (Tabel 1) atau lebih. Saat ini, sebagian besar kasus (90%) didiagnosis pada tahap awal asimptomatik (stadium T1) karena hadirnya pengujian PSA yang telah meluas dan TRUS-dipandu dengan biopsi telah memungkinkan diagnosis dini, dengan hampir setengah dari semua pasien yang baru didiagnosa masuk kedalam kelompok dengan risiko yang baik. Selama 20 tahun terakhir, proporsi laki-laki dengan resiko rendah vs berisiko tinggi pada diagnosis telah bergeser secara signifikan dari 29,5% vs 36,6% (1989-1992) menjadi 46,8% vs 16,0% (2000-2002) [9]. Skrining dengan tes PSA (Tabel 2),bagaimanapun memang memiliki kelemahan, dengan tingkat positif palsu yang signifikan (hanya 30% dari laki-laki dengan tingkat PSA tinggi akan memiliki kanker) dan tingkat negatif palsu yang diakui (15% pria dengan PSA, 4 ng ml 21 akan memiliki fokus kanker). Hal ini juga tidak dapat membedakan antara kanker dengan pertumbuhan agresif dan kanker dengan pertumbuhan lamban.Saat ini tidak ada kebijakan formal skrining nasional untuk kanker prostat, meskipun pilihan skrining dalam pencegahan primer tidak terjadi pada laki-laki yang mengalami gejala-gejala saluran kemih bagian bawah.Dua ulasan terbaru dari beberapa uji coba acak terkontrol menyimpulkan bahwa ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan tes PSA untuk skrining kanker prostat dan penggunaannya dapat berpotensi menyebabkan kerusakan [10, 11]. Skrining untuk kanker prostat tidak memiliki dampak yang signifikan secara keseluruhan pada kematian dari kanker prostat. Skrining membantu untuk mendiagnosa kanker prostat pada tahap awal tetapi manfaat terhadap risiko masih belum jelas karena morbiditas yang signifikan yang berhubungan dengan pengobatan.

Transrectal ultrasoundGambaran NormalTRUS dirintis pada awal tahun 1980 [12]. Transduser modern biasanya adalah probe pemindaian pada frekuensi 5-10 MHz. Prostat dibagi menjadi zona anatomi yang berbeda (Gambar 1) dan ini dapat digambarkan oleh TRUS [13, 14] (Gambar 2). Perifer Zone ( PZ ) adalah echogenic relatif terhadap Central Zone ( CZ ) dan Transitional Zone ( TZ ) , yang echopoor. Sulit untuk membedakan CZ dari TZ pada orang dewasa yang sehat . Pada laki-laki muda PZ merupakan 75 % dari volume kelenjar , CZ 20 % dan TZ 5 % , tetapi rasio ini akan berubah seiring dengan usia dan timbulnya hipertrofi prostat jinak ( BPH ) . BPH dimulai di TZ dan akhirnya dapat menempati sebagian besar kelenjar , peregangan dan penipisan PZ tersebut . Dalam kelenjar pusat, saluran ejakulasi dapat divisualisasikan sebagai tramlines echogenic pada scan longitudinal. Ini dapat ditelusuri dari posterior ke vas ampula, di mana vesikula seminalis bergabung . Antara vesikula seminalis vas deferens dapat dilihat timbul dari vas ampula. Leher kandung kemih dan sfingter uretra eksterna (distal ke puncak prostat) dapat dilihat struktur echopoor (karena anisotropi dari orientasi sebagai serat otot polos ) relatif terhadap prostat . Prostat tidak memiliki kapsul sejati, tetapi batas yang jelas dapat dilihat pada lemak antar muka sekitar prostat dan ini telah disebut kapsul prostat . Hal ini biasanya halus dan teratur. Bundel neurovaskular dapat diidentifikasi posterolateral ke prostat di ruang echogenic berbentuk segitiga lemak diisi antara vesikula seminalis dan prostat . Hal ini relevan dengan sonologist karena ini adalah situs di mana anestesi lokal dapat diperkenalkan dan juga merupakan potensi kelemahan kapsul yang rentan terhadap penyebaran tumor lokal . Otot-otot levator ani dipandang sebagai struktur linear lateral prostat .Volume kelenjar dihitung dengan menggunakan rumus ellipsoid dengan mengukur anteroposterior maksimum , jarak craniocaudal dan melintang dan mengalikannya dengan p / 6 ( Gambar 3 ). Pemeriksaan kelenjar harus fokus degan mengidentifikasi asimetri, bidang peningkatan vaskularisasi, hypoechogenicity dan adanya tonjolan fokus, penyimpangan dari kapsul. Hal ini terkait dengan kehadiran kanker dan harus tercatat, tetapi tidak cukup untuk membuat diagnosis tanpa memperoleh biopsi.

PSA adalah kallikrein seperti protease serin yang disekresi oleh sel-sel epitel di kelenjar prostat dan diukur dalam darah. Tingkat serum meningkat ketika ada gangguan dari membran lapisan / basement basal akibat infeksi, peradangan, keganasan atau setelah manipulasi prostat. Oleh karena itu, PSA adalah organ tapi bukan kanker tertentu. Usia tingkat yang normal tertentu dapat didefinisikan. Tingkat di luar kisaran ini menunjukkan peningkatan risiko kanker, risiko meningkat dengan tingkat PSA. PSA, 10 ng ml21 memiliki nilai prediktif positif (PPV) dari 25%, sedangkan PSA .10 ng ml21 memiliki PPV dari 58% untuk kanker prostat. Sebuah potongan dari 4 ng ML2 1 memiliki sensitivitas 67,5-80,0% pada skrining untuk kanker prostat.

Transrectal Ultrasound BiopsiIndikasi saat ini untuk biopsi prostat tertera dalam Tabel 3. Kontraindikasi absolut terhadap TRUS biopsi diantaranya bedah rektum, kantung ilio-anal, penyakit radang usus (terutama penyakit Crohn) dan diatesis pendarahan parah. Disarankan bahwa antikoagulasi pasien harus memiliki rasio normalisasi internasional (INR) dikoreksi 1.3. Kontra-indikasi relatif pada biopsi prostatitis akut, inflamasi perianal dan hemorrhoid berat. Persetujuan tertulis harus diperoleh.

Kandung kemih pasien idealnya harus kosong sebelum prosedur. Antibiotik profilaksis harus diberikan sesuai dengan protokol setempat (lihat di bawah). Pasien kemudian diposisikan di lateral dekubitus atau litotomi posisi yang ditinggalkan, penyelidikan endorectal dengan panduan biopsi dimasukkan dan anestesi lokal diberikan sekitar prostat.

AnastesiSekarang penerapan anestesi lokal standar praktek [15-17]. 10 ml dari 1% lidokain diberikan melalui jarum 22-G Chiba (Cook Medis, Bloomington, IN) [18]. Anestesi dapat diberikan sekitar bundel neurovaskular antara pangkal kelenjar dan vesikula seminalis (Gambar 4), berdekatan dengan puncak atau ke fascia Denonvilliers. Tak satu pun dari situs telah terbukti lebih unggul tetapi praktek penulis untuk menyuntikkan 2,5 ml di dasar dan puncak bilateral. Perlu dicatat bahwa suntikan langsung ke kelenjar tersebut tidak bermanfaat. Potensi komplikasi dari penggunaan anestesi lokal termasuk rasa sakit yang disebabkan oleh tusukan jarum, toksisitas lidokain sistematis, inkontinensia sementara (karena anestesi pada sfingter uretra eksterna), pembentukan artefak pada gambar TRUS (dari udara diperkenalkan selama injeksi), infeksi periprostatic dan disfungsi ereksi [19]. Insiden semua ini sangat rendah dan pada studi lain tidak menemukan tingkat komplikasi yang signifikan dengan penggunaan anestesi lokal [20, 21].

Antibiotik Profilaksis Antibiotik profilaksis standar karena potensi untuk infeksi, pada Escherichia coli, bakteri anaerob dan Organisme Gram-positif yang paling sering diidentifikasi [22]. Tingkat infeksi pasca-biopsi tanpa antibiotik profilaksis yang dikutip adalah 1-6%, dengan septicemia yang memerlukan rawat inap 0-4% (pengumpulan data) [23]. Lee et al [24] menemukan bahwa kuinolon (predominantly ciprofloxacin) adalah antibiotik profilaksis yang paling umum digunakan. Pedoman saat ini menyarankan minimal satu antibiotik oral, seperti kuinolon [25]. Ini adalah yang terbaik dimulai beberapa jam sebelum biopsi dan dapat dilanjutkan selama 3-5 hari setelah itu [26]. Selain kuinolon, gentamisin intravena pada saat biopsi, dapat juga digunakan. Profilaksis tambahan diperlukan pada pasien dengan risiko endokarditis. Yang dikhawatikan, peningkatan organisme resisten antibiotik baru-baru ini dilaporkan pada pasien setelah TRUS-biopsi [27], karena itu, tingkat infeksi dan pola resistensi lokal harus didata secara teratur.Komplikasi dan efek sampingTingkat komplikasi secara keseluruhan pada TRUS-biopsi prostat masih rendah. Risiko infeksi dan perdarahan anal masing-masing adalah 0-4 % dan 1,3-5,8 %, dalam data yang dikumpulkan [23, 27, 28 ] .Komplikasi TRUS dipandu biopsi ditunjukkan pada Tabel 4 , dengan berbagai insiden yang dilaporkan. Peningkatan jumlah biopsi telah dikaitkan dengan peningkatan retensi urin dan epididimitis. Retensi urin dianggap karena edema prostat dan dapat terjadi tanpa adanya hematuria.

PerdarahanInsiden perdarahan meningkat dengan jumlah biopsi . Perdarahan berat yang membutuhkan rawat inap jarang : hampir selalu per rektum dari vena rektum atau arteri , dan dapat terjadi beberapa jam setelah biopsi . Rawat Inap dan transfusi sering diperlukan , dan proktoskopi mendesak untuk cauterise poin perdarahan diindikasikan untuk kasus yang dicurigai perdarahan pada arteri . Kompresi langsung dari mukosa dubur dengan probe TRUS atau balon anal dapat dilakukan sebagai tindakan sementara . Aspirin dan obat anti - inflamasi non-steroid belum terbukti meningkatkan komplikasi frekuensi atau keparahan perdarahan [ 29 ] . Warfarin harus dihentikan sampai INR 1.3. Demikian pula , clopidogrel juga harus dihentikan selama 7 hari sebelum biopsi . Antikoagulan diulang 24 jam setelah biopsi . Jika antikoagulan / antiplatelet agen tidak dapat dengan aman bila dilanjutkan, pasien harus dikonversi ke heparin dan dibiopsi sebagai pasien rawat inap. Hematuria adalah bentuk paling umum dari perdarahan , tetapi haemospermia bisa bertahan lama.Biopsi dan tekniknya18G ( Tru - Cut ) jarum biopsi inti ( Tru -Core Angiotech , Gainesville , FL ) saat ini disetujui sebagai standar untuk diagnosis histologis kanker prostat. Jumlah biopsi telah meningkat sejak biopsi sextant asli yang dikembangkan oleh Hodge et al [ 30 ] . 10 atau 12 core sekarang standar di Inggris dan Eropa, yang dilakukan secara sistematis sesuai dengan nomor ( Gambar 5 ) [ 25 , 31 ] . Meningkatnya jumlah biopsi mencerminkan sifat isoechoic dari okultisme, kecil , kanker multi- focal biasa ditemui dalam praktek modern. Dengan demikian, sampling sistematis dan sampling tidak acak dengan biopsi PZ , karena ini adalah tempat dari kanker yang paling mungkin. Namun, masih ada variasi yang luas dalam jumlah core yang diambil, arah jarum dan wilayah yang ditargetkan . Hal ini tercermin dalam variasi yang besar dalam deteksi kanker antara pusat dan juga pada kenyataan bahwa peningkatan jumlah core akan meningkatkan baik deteksi kanker dan tingkat komplikasi [ 32 ] . Dalam studi Protect [ 28 ] tingkat deteksi kanker bervariasi dari 23 % [ 95 % confidence interval ( CI ) 14-36 % ] menjadi 53 % ( CI 40-65 % ) di delapan pusat . Hal ini juga harus dicatat bahwa pada protokol biopsi sistematis saat ini sampel bukan dari bagian dalam kelenjar karena rasio kanker yang lebih rendah dan potensi metastasis yang lebih rendah . Eichler et al [ 33 ] menganalisis 87 studi ( 20 698 pasien ) dan menyimpulkan bahwa skema dari 12 core yang mencakup posterior / core lateral diarahkan mengganggu keseimbangan antara tingkat deteksi dan efek samping .

Interpretasi Hasil BiopsiBiopsi prostat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis keganasan dan agresivitas tumor stratifikasi . Sistem penilaian Gleason berdasarkan agresivitas kanker prostat dan merupakan pusat pengelolaan dan stratifikasi risiko semua kanker prostat . Skala lima poin yang digunakan untuk mengkategorikan arsitektur seluler dalam inti biopsi dari differensiasi tumor sampai undifferensiasi tumor. Karena sifat multi-focal kanker prostat , dan heterogenitas arsitektur seluler , skor Gleason atau sum diperoleh dengan menambahkan bersama dua nilai Gleason paling umum di seluruh core . Rata terburuk harus dimasukkan ke dalam skor bahkan jika 5 % dari kanker . Skor gabungan berkisar dari 2 sampai 10 . Skor 4 adalah berdifferensiasi baik, 5-7 adalah risiko menengah , dan skor 8-10 menempatkan tumor secara klinis agresif . Sebagian besar kanker yang saat ini didiagnosis adalah 6 atau 7. Dalam nilai ini kelas dominan sel ( angka pertama ) adalah penting , misalnya a Gleason kelas 4 +3 lebih agresif daripada kelas 3 +4 , meskipun Gleason skor keduanya 7 .Dikatakan negatif palsu : tumor terletak di bagian tengah dari kelenjar atau fokus kanker adalah kecil . Hasil negatif palsu dapat diduga jika biopsi awal telah menunjukkan banyak mutu fokus yang menunjukkan high-grade prostate intra-epithelial neoplasia (HGPIN) ( Tabel 5 ) , jika tingkat PSA terus naik atau jika DRE tetap mencurigakan. Perawatan yang tepat dalam kasus ini adalah biopsi ulangi , biasanya mengambil lebih core termasuk biopsi dari kelenjar pusat. Dalam beberapa kasus , sebuah protokol biopsi saturasi diperlukan.Namun, HGPIN sebagai temuan terisolasi tidak lagi dianggap sebagai indikasi untuk mengulang biopsi [ 25 ] . Biopsi yang diulang harus ditemukan gejala klinis lainnya , seperti temuan DRE dan tingkat PSA. Jika HGPIN luas ( yaitu biopsi multifokal ) , ini merupakan indikasi untuk dilakukan pengawasan atau biopsi ulang dari awal karena peningkatan risiko kanker prostat.Indikator pengganti lain dari volume tumor adalah jumlah biopsi positif ( terutama jika bilateral ) , persentase masing-masing inti yang terlibat dan adanya invasi perineural atau kelainan kapsul.Deteksi kanker prostatTRUS tetap menjadi modalitas pilihan pertama untuk pencitraan prostat . Namun, meskipun kemajuan teknologi yang berkembang pesat, USG greyscale memiliki akurasi 50-60 % dengan nilai prediksi positif serendah 6 % untuk mendeteksi kanker prostat . Akurasinya untuk staging juga relatif rendah. Secara klasik 70 % dari kanker berasal dari PZ , 10 % dari CZ dan 20 % dari TZ [ 34 ] . 60-70 % dari kanker adalah echopoor ( Gambar 6 ) , tetapi hanya 17-57 % yang bersifat ganas . 30-40 % dari kanker yang isoechoic dan persentase yang kecil echogenic . Secara sonographi Kanker terlihat 30 % muncul sebagai nodul fokus, sedangkan lesi fokal disertai dengan komponen infiltratif di 50 % dan pola infiltratif menonjol dalam sekitar 20 % .

Studi menggunakan biopsi dengan target lesi focal telah memberikan hasil yang variabel. Gosselaar et al [ 35 ] mempelajari dari 1.840 pria di antaranya terdeteksi 532 kanker, tetapi hanya 3,5% dari kanker yang terlihat dapat terdeteksi oleh biopsi tambahan.Toi et al [ 36 ] melakukan 7426 biopsi dan menemukan bahwa kehadiran lesi sonografi secara signifikan meningkatkan kemungkinan deteksi kanker ( 50,7 % vs 30,8 % ) , dengan biopsi positif dari lesi memiliki persentase yang lebih besar daripada inti yang terlibat dengan kanker (50% vs 10 % ) , dan mereka lebih cenderung memiliki skor Gleason 7 ( 69,0 % vs 28,3 %).Namun, TRUS terbatas dalam mendeteksi kanker prostat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya karena variabilitas dalam tampilan USG , spesifisitas yang rendah dari kelainan sonografi , terdapat fakta bahwa tumor sering multifokal dan proporsi signifikan dari kanker isoechoic yang tidak dapat dibedakan dengan lesi jinak [ 37 ] . Selain itu, pola gema campuran BPH dapat menutupi setiap tumor kelenjar sentral karena tidak dapat dibedakan dari BPH [ 38 ] . kesalahan deteksi tumor anterior juga merupakan masalah , terutama dalam pengaturan BPH.Lesi echopoor dijelaskan dalam PZ telah menjadi temuan lebih jarang , kebanyakan kanker prostat cenderung untuk menjadi baik isoechoic atau menunjukkan non - spesifik echo yang, yang mungkin merupakan hasil dari peningkatan pengujian PSA dan migrasi tahap ke bawah kanker prostat pada presentasi. Sebuah korelasi dengan tingkat PSA dan sonovisibility tumor telah dicatat [ 13 ] . Jika tingkat PSA adalah 20 ml21 ng , 75 % dari tumor terlihat , sedangkan, 30 % terlihat pada tingkat PSA , 10 ng ml21 ( situasi saat ini dalam praktek modern) . Meskipun penampilan dari tumor adalah bervariasi , berikut ini adalah sangat curiga terhadap karsinoma : echopoor nodul di PZ , perubahan difus echopoor di PZ , nodul echogenicity diubah dengan sekitarnya, dan hypervascular echopoor nodul di PZ [ 13 , 34 ] . Sebuah tonjolan kapsuler dikaitkan dengan echopoor atau nodul isoechoic atau margin kapsul yang tidak teratur mungkin juga dapat dikatakan tanda-tanda kanker ( Gambar 7 ) . Namun, temuan ini tidak spesifik dan dan pada hiperplasia , HGPIN , prostatitis ( Gambar 8 ) dan nekrosis semua dapat memiliki penampilan yang mirip . Daerah Diakui peningkatan kejadian kanker adalah adanya tanduk posterolateral , basis prostat dekat dengan vesikula seminalis dan bagian apex, yang merupakan daerah yang relatif samar ( Gambar 9 ) [ 14 ] . Daerah ini harus hati-hati dinilai dalam dua pesawat membandingkan abu-abu dan vaskularisasi dengan sisi kontralateral .

Keakuratan TRUS untuk staging adalah rendah, dengan sensitivitas, spesifisitas dan akurasi dari 50-92%, 46-91% dan 58-86%, masing-masing, untuk perpanjangan ekstrakapsular (penyakit T3). TRUS tanda-tanda ekstensi ekstrakapsular adalah tonjolan fokus, ketidakteraturan kapsul dan echopoor terdampar lemak periprostatic. Untuk keterlibatan vesikula seminalis (Gambar 10) sensitivitas, spesifisitas dan akurasi adalah 22-60%, 88% dan 78%, masing-masing [14]. Hal ini sebanding buruk dengan sensitivitas dan spesifisitas MRI untuk pementasan 91% dan 96%.Peran Doppler warna dan Doppler dayaKelenjar prostat normal memiliki sedikit aliran , tapi apa yang ada biasanya simetris . Namun, sinyal Doppler yang kuat dapat dilihat dalam bundel neurovaskular dan arteri pericapsular dan periurethral . Awalnya, digunakan teknik warna / power Doppler meningkatkan deteksi kanker , tetapi itu spesifisitasnya yang rendah dan pada beberapa kanker muncul hypovascular dan beberapa lesi yang jinak menunjukkan peningkatan vaskularisasi [ 39 ] . Meskipun lebih sensitif dibandingkan warna Doppler , Doppler daya belum terbukti secara signifikan lebih baik [ 40 ] . Turgut et al [ 41 ] menemukan bahwa analisis gelombang spektral kapsuler dan uretra arteri prostat menggunakan tenaga Doppler mungkin berguna dalam membedakan kanker dari hipertrofi jinak . Tiga pola perubahan aliran telah dicatat pada kanker : aliran fokal ( Gambar 11 ) , peningkatan aliran sekitar nodul dan aliran asimetris di sisi kanker dengan peningkatan ukuran dan jumlahvessel. Secara keseluruhan , penggunaan Doppler konvensional meningkatkan spesifisitas sekitar 5-10 % [ 42 ] . Dengan demikian , teknik Doppler konvensional tidak spesifik dan cukup sensitif untuk menggantikan protokol biopsi sistematis. Namun, biopsi dari daerah vaskular fokus , ketika hadir , harus dilakukan di samping sampling sistematik dan terutama pada mereka yang menjalani biopsi ulangi ditargetkan.

Microbubbles UltrasoundAngiogenesis dikenal penting untuk pertumbuhan tumor dan invasinya . Analisis patologis tumor prostat menunjukkan peningkatan kepadatan microvessel dibandingkan dengan sekitarnya parenkim yang normal [ 43 ] .Teknik pencitraan yang memungkinkan kuantifikasi aliran darah di microvessels ini dapat memberikan kesempatan untuk secara signifikan meningkatkan deteksi kanker prostat dan karakterisasi [ 44 , 45 ] . Meskipun perubahan dalam praktek biopsi dan kemajuan teknologi yang telah meningkatkan tingkat deteksi , masih ada negatif palsu yang signifikan yang telah mendorong evaluasi agen kontras microbubble ( Gambar 12 ) . Aspirasi adalah dengan menggunakan biopsi yang ditargetkan bukan pendekatan multicore sistematis , sehingga mengurangi dampak negatif dari beberapa biopsi , dan untuk mendiagnosa tumor agresif yang secara klinis penting dan belum termasuk kanker jinak.

Pembuluh Tumor adalah dari urutan diameter 10-50 mm , yang jauh di bawah batas resolusi 1 mm dari teknik Doppler konvensional . Teknik-teknik khusus microbubble memungkinkan pencitraan pembuluh turun ke 50-100 mm [ 46 , 47 ] . Selain itu, karena microbubbles adalah pelacak vaskular , dengan mengikuti perjalanan injeksi bolus melalui jaringan bunga , kurva intensitas waktu dapat dihasilkan ( Gambar 13 ) yang banyak indeks fungsional [ 47-50 ] dapat diturunkan , termasuk bolus kedatangan waktu , waktu puncak intensitas , area di bawah kurva dan washin / kurva washout serta indeks lebih kompleks . Indeks diturunkan dapat digunakan untuk membangun citra fungsional sejati dengan menampilkan mereka pada pixel dengan dasar pixel sebagai overlay pada grayscale ( Gambar 14 ) [ 49 ] . Grossen et al [ 50 ] menunjukkan bahwa waktu puncak peningkatan adalah parameter yang paling prediktif untuk lokalisasi lobus ganas prostat , dengan 78 % dari pasien yang didiagnosis dengan benar. Metode kuantitatif dapat digunakan berdasarkan penghancuran microbubbles dan mengamati efek pada peningkatan kontras ( kinetika reperfusi ) . Pulsa daya tinggi USG Intermittent dapat digunakan untuk menghancurkan microbubbles dalam balok , dan tingkat Replenish - ment di lapangan dapat digunakan untuk menghitung laju aliran microbubble , pengganti perfusi dan volume vaskular pecahan [ 51 ].

Halpern et al [ 52 ] , dengan menggunakan kontras yang ditingkatkan dan pencitraan harmonik intermiten selain daya Doppler , menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam sensitivitas dari 38 % menjadi 65 % sedangkan spesifisitas dipertahankan pada 80 % dalam deteksi kanker . Hasil ini juga telah ditemukan oleh pekerja lain [ 53 ] . Menggunakan LevovistH kontras agen ( Schering AG , Berlin , Jerman ) dan protokol biopsi ditargetkan berbasis Doppler warna , Frauscher et al [ 54 ] menunjukkan bahwa tingkat biopsi positif secara signifikan ditingkatkan dengan inti vs inti ditargetkan sextant . Dalam sebuah penelitian terhadap 230 pasien membandingkan kontras ditingkatkan biopsi dengan biopsi sextant , biopsi ditargetkan lagi menemukan lebih unggul biopsi sistematis (tarif biopsi positif 10,4 % vs 5,3 % , masing-masing) [ 55 ] . Studi-studi lain telah mengkonfirmasikan bahwa USG kontras ditingkatkan meningkatkan deteksi kanker [ 56 ] .Aigner et al [ 58 ] dibandingkan kontras ditingkatkan USG ditargetkan biopsi dengan 10 biopsi sistematis inti dalam 44 pasien . Kontras ditingkatkan USG ditargetkan biopsi positif di 47 % dengan positif palsu pada 20% pasien , dibandingkan dengan biopsi positif di 9 % dari biopsi sistematis . Tidak ada perbedaan dalam skor Gleason . Mitterberger et al [ 59 ] mempelajari 690 pasien membandingkan kontras ditingkatkan USG ditargetkan biopsi dengan biopsi sistematis dan menemukan skor Gleason signifikan lebih tinggi pada kelompok sasaran ( Gleason skor 6,8 vs 5,4 ) . Mitterberger et al [ 60 ] dalam studi pusat tunggal retrospektif dari 1.776 pasien menunjukkan bahwa tingkat deteksi kanker selama 5 core ditargetkan dipandu oleh kontras ditingkatkan USG Doppler warna secara signifikan lebih baik daripada 10 core biopsi sistematis ( 10,8 % vs 5,1 % ) .Sedelaar et al [ 61 ] menunjukkan korelasi antara peningkatan kepadatan microvessel dalam fokus dari kanker prostat dan tiga dimensi kontras ditingkatkan pencitraan daya Doppler . Unal et al [ 62 ] menunjukkan bahwa kontras ditingkatkan daya Doppler dapat digunakan untuk membedakan antara BPH dan kanker dengan akurasi 81 % .Demonstrasi perubahan aliran darah telah digunakan untuk membantu mengidentifikasi kanker . Dalam sebuah penelitian menggunakan dutasteride ( dual 5a - reduktase inhibitor ) , yang diberikan sebelum biopsi , penurunan aliran darah ditunjukkan dalam jaringan jinak dibandingkan dengan kanker [ 63 ] . Peningkatan Doppler juga telah digunakan untuk memantau respon terhadap pengobatan . Dalam sebuah penelitian terhadap 68 pasien ditindaklanjuti selama pengobatan dengan meningkatkan daya Doppler mayoritas menunjukkan penurunan vaskularisasi dalam satu atau dua hari setelah dimulainya terapi androgen anti , yang parallelled jatuh tingkat PSA [ 64 ] ( Gambar 15 ) . Menariknya , dalam dua kasus , ada perbedaan dalam vaskularisasi tetap tinggi meskipun penurunan tingkat PSA . Pasien-pasien ini telah melarikan diri dari kontrol hormonal pada ulasan 6 bulan . Kegagalan untuk mematikan neovascularity dapat menjadi indikator awal kambuh , yang bisa mendorong penyesuaian pengobatan . Munculnya inhibitor angiogenesis juga menarik dan USG kontras ditingkatkan bisa menyediakan alat kuantitatif untuk memonitor agen ini .

Aplikasi lain yang menarik dari microbubbles adalah menggunakan mereka sebagai agen ditargetkan dengan melampirkan ligan ke permukaan mereka diarahkan terhadap target endotel , misalnya cahaya tinggi diaktifkan endotelium dan pembuluh darah baru terbentuk [ 65 ] . Teknik ini dapat digunakan untuk membuat jaringan lebih mencolok atau memberikan muatan gen atau obat ke situs target . Microbubbles ditargetkan berada di bawah pengembangan yang mengikat penanda tertentu atau jaringan , yang secara dramatis akan meningkatkan sensitivitas . Dalam sebuah penelitian yang membandingkan BR55 (a endotel antivascular reseptor faktor pertumbuhan baru gelembung 2 - spesifik ) dan non - berlabel SonovueH ( Bracco , Milan , Italia ) pada tikus kanker prostat , kedua gelembung memberikan informasi pada fase vaskuler awal , tapi BR55 memiliki akhir - fase mengikat endotelium tumor memungkinkan jendela diperpanjang untuk biopsi [ 66 ] . Non - berlabel Sonovue dicuci dan tidak ada akumulasi yang signifikan dari gelembung terlihat dalam jaringan prostat yang sehat .Secara keseluruhan kontras ditingkatkan USG biopsi ditargetkan meningkatkan sensitivitas deteksi kanker prostat meskipun kurangnya spesifisitas, tetapi tidak cukup untuk menghindari biopsi yang sistematis, sehingga tempat USG kontras ditingkatkan masih dalam perdebatan [58, 67-70]. Perkembangan masa depan yang menjanjikan meliputi tiga dimensi dan empat dimensi, yang mungkin menggambarkan neovascularity kanker yang hanya terlihat pada arteri selama USG kontras ditingkatkan. Saat ini hasil uji coba multisenter besar yang ditunggu membandingkan target biopsi pasca kontras dengan biopsi sistematis untuk memastikan apakah kontras ditingkatkan pada USG prostat dapat diterjemahkan ke dalam praktek klinis.ElastographyIni adalah teknik baru dimana kekakuan ( modulus Young ) tumor dapat dicitrakan dan dihitung dengan mengukur regangan di bawah stres diterapkan ( kompresi dengan transduser). Shear elastography gelombang juga mungkin menilai potensi bahwa teknik ini memungkinkan kuantifikasi benar modulus Young daripada regangan ( indeks pengganti kekakuan ) , yang diukur dengan tersedia secara komersial sistem regangan elastography saat ini [ 71 ] . Dalam tumor , kekakuan biasanya meningkat ( Gambar 12 ) . Pallwein et al [ 72 ] , dalam sebuah studi dari 230 pasien yang menggunakan dua pemeriksa independen , dilakukan elastography diarahkan biopsi ditargetkan diikuti oleh 10 biopsi sistematis . Tingkat deteksi untuk elastography ditargetkan biopsi secara signifikan lebih tinggi daripada biopsi sistematis ( 12,7 % vs 5,6 % ) .Dalam studi lain, real-time elastography terdeteksi kanker pada pria dengan nilai PSA berkisar 1,25-4,00 ml21 ng dengan core biopsi signifikan lebih sedikit daripada biopsi sistematis , dengan tingkat deteksi kanker per core 4,7 kali lipat lebih besar daripada biopsi sistematis [ 73 ] . Dalam sebuah penelitian yang membandingkan elastography dengan T 2 tingkat MRI endorectal tertimbang serupa sensitivitas dan nilai prediktif negatif yang diperoleh untuk mendeteksi kanker prostat [ 74 ] . Percobaan besar sedang dilakukan untuk menentukan apakah elastography ditargetkan biopsi dapat menggantikan biopsi sistematis .

Teknik biopsi MR fusionMRI memiliki sensitivitas cukup tinggi dan spesifisitas untuk deteksi dan pementasan kanker prostat . Baru-baru ini , sebuah teknik baru telah muncul yang memungkinkan MRI pra - dilakukan untuk coregistered untuk landmark sehingga real-time maya USG - dipandu dibiopsi dapat dilakukan [ 75-78 ] . Pengalaman terbatas , tapi ini adalah perkembangan yang sangat menjanjikan yang akan mengatasi keterbatasan TRUS dalam mendeteksi kanker sementara tetap mempertahankan fleksibilitas dan kenyamanan TRUS - diarahkan biopsi jarum ( Gambar 16 dan 17 ) . Visualising jarum dan tumor sekaligus meningkatkan akurasi biopsi ditargetkan atau terapi ablatif .Teknik ini memungkinkan perencanaan biopsi multiplanar , dan Xu et al [ 77 ] menunjukkan akurasi 2,4 1,2 mm phantom dan studi anjing . Hadaschik et al [ 78 ] dalam sebuah studi dari 106 laki-laki menunjukkan bahwa , dalam sangat mencurigakan lesi MR , tingkat deteksi biopsi perineal adalah 95,8 % dengan tingkat positif signifikan lebih tinggi dibandingkan core non-target . Mereka mengutip bahwa kesalahan penargetan prosedural pertama 2461 core biopsi adalah 1,7 mm . Percobaan multisenter lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi teknik ini dalam deteksi kanker .KesimpulanKanker prostat merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Inggris . TRUS tetap modalitas pilihan pertama untuk gambar dan biopsi prostat . Namun, TRUS memiliki akurasi yang buruk dalam deteksi dan staging kanker prostat . Kontras ditingkatkan USG menunjukkan hasil yang menjanjikan yang memungkinkan penilaian microvascularity tumor, tetapi percobaan lebih lanjut sedang berlangsung untuk mengevaluasi perannya. Teknik molekuler menggambarkan neovascularity tumor adalah prospek yang menarik di cakrawala .Elastography telah ditunjukkan untuk meningkatkan deteksi kanker berdasarkan perubahan dalam kekakuan jaringan . Selain itu, mode MR / USG baru berada di bawah evaluasi . Teknik-teknik baru dapat membantu mendeteksi kanker prostat , yang memungkinkan core biopsi sedikit yang akan dilakukan dan memfasilitasi deteksi kehidupan penting mengancam kanker agresif daripada kanker jinak.