PRESENTASI KASUS

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti program pendidikan profesi dokter

di bagian Ilmu Bedah di RSUD Purbalingga

Disusun oleh :

Dyah Ayu P 99310075Azwar Aruf 99310097

Pembimbing :

Dr. Amry Triyono, Sp.B

SMF ILMU BEDAH RSUD PURBALINGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UMY2004

I. BIODATA

Nama : An. I

Umur : 11 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Gemuruh Purbalingga

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Tgl. Masuk : 4 Oktober 2004

No. CM : 260209

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama : Rasa nyeri pada perut kanan bawah

B. Keluhan Tambahan : Mual, demam.

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Purbalingga tanggal 4 Oktober 2004

dengan keluhan rasa nyeri pada perut kanan bawah. Rasa nyeri perut ini

dirasakan sejak kemarin. Pada awalnya rasa nyeri dirasakan di daerah ulu

hati, kemudian dirasakan bertambah nyeri terutama di perut bagian kanan

bawah, disertai demam, mual, tetapi tidak sampai muntah.

Pasien merasa nafsu makannya agak berkurang. Pasien

mengeluhkan susah buang air besar (sudah 3 hari sulit BAB, BAB

kotoran keras, tidak ada lendir, tidak ada darah). Pasien tidak

mengeluhkan gangguan BAK, BAK lancar, tidak ada rasa nyeri pada saat

BAK, warnanya kuning seperti biasa, tidak disertai darah.

Satu bulan yang lalu nyeri pada perut kanan bawah sudah pernah

dialami pasien, pasien berobat ke puskesmas dan rasa nyeri hilang setelah

minum obat.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama.

- Riwayat operasi daerah abdomen : belum pernah.

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

1

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang, Composmentis

Vital Sign : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 37,2 °C

A. Status Generalisata

Kepala : Simetris, mesochepal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

Hidung : Discharge (-/-)

Mulut : Bibir kering, lidah kotor

Telinga : Tidak ada kelainan bentuk

Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfe

tidak membesar

Thorax

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi : Batas kiri atas ICS II LMC sinistra

Batas kanan atas ICS II LPS dekstra

Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra

Batas kanan bawah ICS IV LPS dekstra

Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising jantung (-)

- Paru

Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-)

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan kiri, suara tambahan

(-)

Abdomen : Status lokalis

Ekstremitas : Superior : Edema (-/-)

2

Inferior : Edema (-/-)

B. Status Lokalis :

Abdomen Regio Kuadran Kanan Bawah

Inspeksi : Datar, tidak terdapat jaringan sikatrik, darm contour (-),

darm steifung (-), venektasi (-)

Palpasi : Defans muscular (-), nyeri tekan pada Mc Burney point,

rovsing sign (+), Murphy Sign (-)

Perkusi : Nyeri ketok pada Mc Burney point, tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Psoas sign : (-)

Obturator sign : (-)

IV. RESUME

A. Anamnesis

- Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu, nyeri juga pernah

dialami sekitar satu bulan yang lalu.

- Nyeri pertama-tama dirasakan di daerah ulu hati.

- Disertai demam, mual, tetapi tidak muntah.

- Sulit buang air besar sudah tiga hari (kotoran keras, tidak ada

lender, tidak ada darah)

- Tidak ada gangguan BAK.

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 37,2 °C

Status Generalisata : Dalam batas normal

3

Status lokalis :

Abdomen Regio Kuadran Kanan bawah

Inspeksi : Datar, tidak terdapat jaringan sikatrik, darm contour (-),

darm steifung (-), venektasi (-)

Palpasi : Defans muscular (-), nyeri tekan pada Mc Burney point,

rovsing sign (+), Murphy Sign (-)

Perkusi : Nyeri ketok pada Mc Burney point, tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Psoas sign : (-)

Obturator sign : (-)

V. DIAGNOSA KLINIS

Appendisitis Akut

VI. DIAGNOSA BANDING

- Kolik ureter

- Gastroenteritis

VII. SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium darah rutin

- USG

- Apendicogram

VIII. PENATALAKSANAAN

Operatif : Appendectomy

IX. PROGNOSIS :

Dubia ad bonam

4