Aproximación diagnóstica al paciente con … · sospechado o por otros agentes que poseen estructura química similar y reactividad cruzada. 6. La eosinofilia puede ser sugestiva,

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Aproximación diagnóstica al paciente con hipersensibilidad apaciente con hipersensibilidad a

fármacos

Soledad Zamarro ParraResidente cuarto año Alergologíag g

HU”Virgen de la Arrixaca”Murcia (España)

www.alergomurcia.com

Introducción. Reacciones adversas a fármacos

Entre un 10 y un 15% de pacientes.Entre un 2 y un 5 % hospitalizados.Y t 1 3 % t lid d

Dra Zamarro ParraFebrero 2008


Y entre un 1-3 % mortalidad.

Approching Patients with a Drug Hypersensitivity Reaction. Pichier WJ (ed): Drug hypersensitivity. Basel, Karger, 2007, pp 352-365

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Introducción. Reacciones Adversas a fármacos

Según un meta-análisis realizado por Lazarou,Pomeranz y Corey la incidencia de reaccionesadversas a fármacos graves fueron del 6,7% y fatalesdel 0,23%. No hubo diferencias entre los añosanalizados y tomando como ejemplo el año 1994,



estimaron que en USA hubo 2.216.000 reaccionesadversas graves y 106.000 muertes.

Reacciones adversas a fármacos. Avances y nuevas perspectivas. Sep 2004. II Reunión Internacional Palma de Mallorca

DIFICULTADES Reacciones Alérgica a Fármacos

• Las RAF no son comunes ni predecibles.• No se dispone de modelos animales para reproducirestas reacciones, lo que impide la realización deestudios experimentales que permitan un mejorconocimiento



conocimiento.• A menudo se carece de la identificación demetabolitos del fármaco responsables de la reacción.

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Criterios clínicos de las reacciones alérgicas a

fármacos1. Pequeño porcentaje de pacientes que toman el medicamento. No se

pueden predecir estudios animales.2. Las manifestaciones clínicas observadas son independientes de las

acciones farmacológicas del fármaco.3. Si no ha habido exposición previa al fco. es raro que los síntomas

alérgicos aparezcan antes de una semana de tto. continuo. RELACIÓNTEMPORAL.



anafilaxia, asma, urticaria

4. La reacción puede ser:• Similar a reacciones alérgicas bien descritas• Reacc. hipersensibilidad eosinofilia,

hepatitis, nefritis aguda intersticial y lupus.

Criterios clínicos de las reacciones alérgicas a

fármacos5. La reacción puede ser producida por pequeñas dosis del fármaco

sospechado o por otros agentes que poseen estructura química similar yreactividad cruzada.

6. La eosinofilia puede ser sugestiva, si está presente.7. Se han identificado anticuerpos y linfocitos T específicos que reaccionan

fármacos



con el fármaco sospechoso o con sus metabolitos.8. La reacción remite normalmente días después de la retirada del

medicamento.

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Algoritmo diagnóstico

A. Diagnóstico clínico:1 Historia clínica A B. Diagnóstico dif. morfológico:


1. Historia clínica2. Fármacos implicados.3. Signos presentes.4. Histología + laboratorio

1. Exantemas por causa farmacológica.2. Otros exantemas. B

D S id d

B1



D. Severidad1. Erupción máculo-papulosa: LEVE.2. Erupción ampollosa, vasculitis, urticaria, angioedema.. GRAVE. D

C

B2

Algoritmo diagnósticoB2

B

C. Otros diagnósticos:1. Exantema infeccioso2. Enfermedad dermatológica3. Signos clínicos de otra enfermedad

CC1, C2

I. Procedimiento:1 Continuar con el tratamiento (drogas

I



1. Continuar con el tratamiento (drogasno sospechosas)2. Empeoramiento de los síntomas HD B1

Exantema por causa farmacológica


5

D. Severidad1. Erupción máculo-papulosa: LEVE.2 Erupción ampollosa vasculitis

DD1 E. Diagnóstico diferencial

etiológico:E

Algoritmo diagnósticoExantema por causa farmacológica

B1

2. Erupción ampollosa, vasculitis, urticaria, angioedema. GRAVE.

1. Un fármaco2. Más de un fármaco implicado

H. Actitud clínica urgente:1. Considerar seguir tto. bajo

supervisión clínica estricta

HE1

E2

F1

F. Relación etiológica:1. Probable2. Posible, dudosa3. Ninguna

F



supervisión clínica estricta.2. Si exacerbación

F2/F3

I2

g

I. Procedimiento:1. Continuar con el tratamiento (drogas no sospechosas)2. Empeoramiento de los síntomas

IG

H2D2

Approching Patients with a Drug Hypersensitivity Reaction. Pichier WJ (ed): Drug hypersensitivity. Basel, Karger, 2007

GH2D2

H

I. Procedimiento:1. Continuar con el tratamiento (drogas no sospechosas)2. Empeoramiento de los síntomas

I

G. Procedimiento:1. Retirada inmediata del fármaco.2. Tratamiento sintomático.3. Considerar tto alternativo.

G H. Actitud clínica urgente:1. Considerar seguir tto. bajo

supervisión clínica estricta.2. Si exacerbación

H

J



JJ. Procedimientos diagnósticos.Después de iniciados los síntomas, desde 3-4 semanas hasta 6-12 meses.

Approching Patients with a Drug Hypersensitivity Reaction. Pichier WJ (ed): Drug hypersensitivity. Basel, Karger, 2007, pp

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Actitud a seguir

Puede ocurrir en cualquier tipo de t t i t f ló i i ltratamiento farmacológico, incluso con fármacos biológicos, incluso por aditivos y fitoterapia.Hemos de seguir unos pasos:



1. ¿Afectación de órganos internos?: enzimashepáticas creatinina urea hemograma

Actitud a seguir

hepáticas, creatinina, urea, hemograma…2. Dermatólogo o realizar fotografía de

lesiones cutáneas.3. Anotar todos los fármacos que toma de

forma crónica al menos durante las dos



forma crónica al menos durante las dosúltimas semanas y los fármacos nuevosintroducidos en las últimas 4 semanas.

7

Todos estos datos nos orientan sobre la id d d l d l l d i i

Actitud a seguir

severidad del cuadro, lo cual es decisivo para:

el tratamiento, pronóstico y conducta terapéutica a seguir



conducta terapéutica a seguir posteriormente.

Actitud inmediata a seguir

Retirar él/los fármacos que creamosestén implicados.Comenzar con tratamiento sintomáticoinmediatamente, sobre todo sianafilaxia, afectación mucosas (Sd.Steven Johnson) vasculitis



Steven Johnson), vasculitis…Considerar tratamiento alternativo alfármaco suspendido.

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Exantema fijo por tetraciclinas. Lesiones cutáneas redondeadas y ovaladas de coloración parda.



Foto: Reacciones adversas a fármacos. Avances y nuevas perspectivas. Sep 2004. II Reunión Internacional Palma de Mallorca

EXANTEMAS AMPOLLOSOS



Eritema multiforme. Lesiones cutáneas con zona purpúrica central y halo eritematoso periférico


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EXANTEMAS AMPOLLOSOS




De manifestaciones clínicas al diagnóstico orientativo etiopatogénico



Approching Patients with a Drug Hypersensitivity Reaction. Pichier WJ (ed): Drug hypersensitivity. Basel, Karger, 2007, pp

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Approching Patients with a Drug Hypersensitivity Reaction. Pichier WJ (ed): Drug hypersensitivity. Basel, Karger, 2007,




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Manifestaciones clínicas más frecuentes en RHF

Síntomas generales: Pueden simular Mal estar generalCansancioCefaleaVómitos

enfermedades, como infecciones

O pueden ser síntomas de alarma o peligro por DRESS o anafilaxia.




Fiebre por medicamentos:L fi b d l ú i í t d RAF


La fiebre puede ser el único síntoma de RAF.Se estima un muy bajo % de los efectosindeseados.La patogenia es dudosa: la elevación de IL-6,TNF-α en una respuesta inmune puede causarfiebre.



La PCR suele estar baja en DRESS, y alta enneumopatía intersticial inducida por amoxicilina.


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Afectación de órganos internos:Hígado y células sanguíneas circulantes


Hígado y células sanguíneas circulantes.Hepatitis es probablemente una causa másimportante de muerte que de anafilaxia.Linfadenopatías, nefritis, neumonitis, ypancreatitis.Algunos fármacos producen afectación



g paislada de hígado, riñón o pulmón sinsíntomas piel, pensar en hipersensibilidad siEOSINOFILIA.


Urticaria y angioedema:Pueden ser por reacción tipo I o tipo III de la l ifi ió d C b d G ll t bié


clasificación de Coombs and Gell, pero también por REACCIONES PSEUDOALÉRGICAS no mediadas por IgE, p.e. intolerancia a AAS. Los fármacos más frecuentemente implicados son: antibióticos, AINE´s, contrastes radiológicos, anestésicos generales y otros.



Productos de la degradación de Factores del complemento pueden elevar la histamina en infecciones.


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Anafilaxia:


El prurito súbito del cuero cabelludo, palmas y plantas de los pies síntoma 1º.Es típicamente IgE mediada. Aunque también usamos el término anafilactoide.Es muy importante el intervalo de tiempo, la

fil i d ll i t



anafilaxia se desarrolla en unos pocos minutos-horas después del agente causante.


Enfermedad del suero:


Fiebre, exantema macular y urticariforme, linfadenopatías, artralgias y edemas periféricos.Es un ejemplo clásico de reacción mediada por inmunocomplejos tipo III.Antibióticos: penicilinas, cotrimoxazol, cefaclor

if i i



y rifamicina.Periodo de latencia de 6-8h.


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Síndrome de hipersensibilidad a fármaco:DRESS: drug related eosinofilia with sistemic symptoms

Manifestaciones clínicas más frecuentes en RAF

symptoms.Síndrome multiorgánico, con exantema bulloso, hemorrágico o más frecuentemente eritema macular o papular.Fiebre, MEG, linfadenopatías, hepatitis (50%), nefritis (10%) y más raramente neumonitis.Hay eosinofilia (90%) en sangre periférica.



Mortalidad del 8%.Sulfonamidas, antiepilépticos aromáticos como fenitoína y carbamacepina, alopurinol y minociclina.Periodo de latencia de 6-12 semanas.


Exantemas bullosos y vesiculosos:E it d ti ltif (EEM) i

Manifestaciones clínicas más frecuentes en RAF

Eritema exudativo multiforme (EEM) minor y mayor (síndrome de Steven Johnson), necrolisis epidérmica tóxica (enfermedad de Lyell).Son síndromes que afectan a mucosas y piel con lesiones típicas en diana.Los pacientes suelen ser jóvenes, afectados por



p j prepetidas infecciones virales, HVS tipo 1.En los otros dos siempre se afectan mucosas.El 30% de las NET acaban en muerte.


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Aproximación diagnóstica al paciente con … · sospechado o por otros agentes que poseen estructura química similar y reactividad cruzada. 6. La eosinofilia puede ser sugestiva,