Eosinofilia en pediatria

EOSINOFIIA

Universidad de SucreVisible para todos

Leydis Johanna Tuirán CarmonaYeiny Suavita TobíasEstudiantes de MedicinaUniversidad de Sucre

En Pediatría

EOSINOFILIA EN PEDIATRÍAEosinófilo

Leucocitos granulares con un núcleo que por lo general tiene dos lóbulos conectados por un hilo delgado de cromatina, y citoplasma que contiene gránulos gruesos y redondos que son uniformes en tamaño y teñibles por la eosina.

Vida media en sangre: 12- 18 horas ( 18- 26 h. )

Tiempo medio de producción: 2- 6 días (2.35 – 3.5)

Sobrevida: 6 -8 días

Sistemas: Respiratorio, gastrointestinal y genitourinario

Dra. Fabiola Brito Galeana, Dr. Marco A Yamazaki, Dra. Sara Espinosa Padilla. Et al. Eosinófilos: Revisión de la literatura. Vol. 12, Núm. 2 México. Medigraphic. Mayo-Agosto 2003.


Gránulos 1°

Gránulos 2°

Gránulos pequeños

Cuerpos lipídicos

Dra. Fabiola Brito Galeana, Dr. Marco A Yamazaki, Dra. Sara Espinosa Padilla. Et al. Eosinófilos: Revisión de la literatura. Vol. 12, Núm. 2 México. Medigraphic. Mayo-Agosto 2003. Dres. Fernando Santini , Claudia Crosta . El eosinófilo. Mar dle Plata – Argentina.


• 55% , posee toxicidad contra helmintos, estimula la liberación de histamina de los basófilos, es liberada de los eosinófilos y depositada en la superficie de parásitos

Proteína básica principal (MBP)

• acorta el tiempo de coagulación del plasma, es una helmintotoxina 8 a 10 veces más potente que MBP

Proteína catiónica eosinofilica (ECP)

• Los pacientes con síndrome hipereosinfílico idiopático y pacientes con eosinofilia de líquido cerebroespinal presentan alteraciones neurológicas como cambios en el patrón de conducta, excitabilidad, déficit de atención

Neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN)

• Es un potente bacteriostático

Peroxidasa de eosinofilos (EPO) e hidrolasa lisosomales e histaminasa

http://www.medigraphic.com/pdfs/alergia/al-2003/al032d.pdf

EOSINOFILIA EN PEDIATRÍA

Liberación


Estudios practicados a una población con eosinofilia del área oriente de Santiago de Chile, demostraron que las enteroparasitosis son responsables del 45% de las eosinofilias en niños.

Epidemiología

EOSINOFILIA EN PEDIATRÍAIncremento en el número total de eosinófilos circulantes en sangre periférica, tejidos o ambos.

Grado de eosinofilia Valores (/mm³)Normal 350 – 700 Leve 500 – 1500Moderada 1500 – 5000Severa Mayor de 5000

Hora del día en que se extrae

la muestra

Edad Sexo Embarazo Empleo de fármacos

Infecciones agudas


Significado clínico de una eosinofilia

Eosinofilia en el paciente autóctono

no infectado por VIH

Eosinofilia en el paciente autóctono infectado por VIH

Eosinofilia importada


Clasificación etiológica


1. Enfermedades infecciosas

Parásitos Virus HongosBacterias

Etiología infecciosa de mayor frecuencia.

Helmintos principalmente. Producen eosinopenia secundaria.

Debutan con fiebre y eosinofilia o eosinófilos

normales.


El patrón y grado de la eosinofilia en las infecciones parasitarias.


Respuesta inmunológica del huésped

Ciclo de desarrollo, migración y distribución del parásito

• Triquinosis.• Ascariasis.• Gnatostomiasis.• Filariasis.

En algunos casos, el grado de eosinofilia es mayor en las etapas tempranas de la infección en las que

la forma larvaria está atravesando los tejido.


Eosinofilia mas antecedentes de geofagia, sospechar Toxocara Cannis.


Strongyloides: En niños mayores y adultos.Eosinofilia periférica sostenida de diferente grado hasta llegar a producir enfermedad diseminada y síndrome de hiperinfección.


Infecciones por protozoarios:• Isospora belli.• Diemtamoeba fragilis. • Sarcocystis hominis.


El diagnóstico se confirma por la presencia de trofozoitos en heces

Cursan con miositis eosinofílica

Infecciones micóticas:• Aspergilosis.• Coccidioidomicosis.

Cuadro de aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Se manifiesta asociada a la infección sistémica teniendo la elevación más alta entre la 2° y 3° semana de la enfermedad.


• Larvas en LCR.• Biopsias.• Huevecillos en heces.• Serología específica.• Identificación de microfiliarias.• Huevecillo en esputo.• Huevecillos en orina.• Cultivos en medios enriquecidos para hongos (vgr: Agar Sabouraud dextrosa).



La eosinofilia periférica raramente sobrepasa las 1,500 células/μL y en este grupo se incluyen:

2. Enfermedades alérgicas

Rinitis alérgica Asma Fármacos

y drogasBronquitis eosinofílica

Dermatitis atópica

• Uso de medicamentos.• Suplementos alimenticios.• Productos homeopáticos.

Eosinofilia puede cursar asintomática.

Fármacos:

Eosinofilia tisular, sin elevación periférica vs eosinofilia periférica aislada.



• Datos clínicos y exámenes complementarios.

• Eosinófilos en sangre periférica y tisular.

• Examen de eosinófilos en mucosa nasal.

• Pruebas de provocación bronquial.

• Medición de anticuerpos específicos.

• Eosinofiia en esputo.

2. Enfermedades alérgicas


Se acompaña de eosinofilia periférica en aproximadamente 25% de los casos y en algunas ocasiones puede ser el primer dato de afección hematológica.

3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas

MastocitosisSíndrome

Hipereosinofílico

Leucemias LinfomasEosinofilia asociada a

tumor


Trastorno sanguíneo caracterizado por una elevación persistente en el conteo sanguíneo de eosinófilos.

3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Sx Hipereosinofilico

Hipereosinofilia (HE) Síndrome Hipereosinofilico (SHE)

˃ 1500 eos/μL en dos exámenes (intervalo de mas de un mes).

Criterios de HE.

y/o eosinofilia en tejido definido:• Eos AMO ˃ 20% de todas las

células.• Infiltración eosinofílica por

patología.• Proteínas gránulos de Eos.

Disfunción y/o daño de órgano atribuible a HE.

Exclusión de otras condiciones causantes del daño.


Heterogenicidad clínica desde una evolución asintomática hasta una enfermedad fatal.


• Fatiga.• Prurito.• Tos.• Disnea.• Mialgias.• Fiebre.

Los síntomas más reportados


• Angioedema.• Urticaria.• Eritema.• Pápulas.• Nódulos.• Úlceras en mucosas.• Máculas pruriginosas.• Placas que semejan un

eczema atópico.


Afectación cutánea Afectación cardiaca

Etapas:1°: Fase necrótica (asintomática).2°. Fase trombótica3°. Fibrosis endomiocárdica y daño de las válvulas AV.

Insuficienciacardiaca

congestiva


• Infiltración eosinofílica, que en un inicio puede ser asintomática, o progresar hasta cuadros severos de abdomen agudo.


Afectación gastrointestinal Afectación neurológica

• Infarto cerebral.• Episodios de isquemia cerebral

transitoria.• Encefalopatías.• Neuropatía periférica.

‐ Déficit sensitivo asimétrico.‐ Parestesias.‐ Neuropatías motoras puras.‐ Déficit motor y sensitivo.

• Infiltración primaria de eosinófilos.

• Daño secundario a la ICC.• Embolia pulmonar.• Derrame pleural.• Síndrome de Churg-Strauss.

Afectación pulmonar



• La diversidad clínica del SHE• Transformación a una neoplasia Heterogeneidad fisiopatológica

Compromiso serie mieloide Compromiso serie linfoide

Criterios diagnósticos de SHE mieloproliferativo

DefinitivosIdentificación de la mutación F/P u otra fusión en el gen PDGFRA por RT-PCR, FISH u otros métodos como HUMURA, cariotipo.Excluir mastocitosis, LMC, LMA u otra malignidad hematológica.

Presuntivos

• Eosinófilos displásicos• Vitamina B12 sérica > 1000 pg/mL• Triptasa sérica > 12 ng/mL• Anemia y /o trombocitopenia• Hepatoesplenomegalia• Aumento de precursores mieloides en circulación• Mastocitos atípicos en AMO y celularidad mayor de 80%• Mielofibrosis• Respuesta clínica y hematológica al imatinib

Criterios diagnósticos de SHE linfoproliferativo

Definitivos• LT aberrante por citometría de flujo• Rearreglo del receptor del LT por PCR• Aumento de citoquinas eosinofilopoyéticas.

Presuntivos

• Aumento TARC• Aumento IgE• Manifestaciones cutáneas• Antecedente de atopia• Respuesta a esteroides



Variante mieloproliferativa Delección en el cs 4

FIP1L1

PDGFRAGen de fusión F/P

Codifica para una proteína tirosina quinasa

Estimula la proliferación de eosinófilos Suprime, a su vez, su apoptosis

Mas afectación:• Pulmonar (40%).• Neurológica.• Cardiaco. • Cutánea en algunos casos.


Expansión clonal de linfocitos T aberrantes

Variante linfoproliferativa


Productores de citoquinas eosinofilopoyéticas con perfil Th2

IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF

Desempeñan un papel regulador en la producción, diferenciación, reclutamiento,

activación y sobrevida del eosinófilo

Generando su incremento periférico y tisular

Mas afectación:• Cutánea.• Gastrointestinal.• Articular.


Variante Exámenes de rutina Otros

SHE-M

• HLG con ESP • Triptasa y vitamina B12• RT-PCR y/o FISH para detección de mutación F/P

(sangre y AMO)• Cariotipo • AMO biopsia: celularidad, ↑CD34, cambios displásicos,

↑Reticulocitos, mastocitos atípicos• Evaluación para organomegalias

• Búsqueda de otros genes de fusión que involucren el PDGFRA y PDGFRB (RQ-PCR).

• Mutaciones

SHE-L

• Fenotipificación LT (mínimo CD3, CD4 y CD8)• IgE, IgG, IgA, IgM• Cariotipo• Análisis del rearreglo del TCR por PCR (sangre y AMO)• FDG-PET/TC(sospecha de linfoma)

• Fenotipificación del LT (CD2, CD5, CD6, CD7, CD25, CD27, CD45R0, TCRγ/δ.

• Citoquinas (IL-5, IL-4, IL-13 GM-CSF por citometría de flujo, ELISA o PCR).


• El imatinib (en ptes con mutación F/P o con características mieloproliferativas

• Desatinib.• Nilotinib.


• Prednisona 0.5-2 mg /Kg/día (tasa de supervivencia 80%)• Hidroxiurea o IFN-α.• Ciclosporina A.• Mepolizumab.• Alemtuzumab.• Reslizumab.

Variante linfoproliferativa

Variante mieloproliferativa


• 15% linfomas Hodking

• 5% linfomas no Hodking

3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Linfomas

Se asocian a eosinofilia moderada

• El linfoma linfoblástico.

• Linfoma/leucemia de células T.

• Linfomas de células B.

• Linfoma cutáneo de células T.


3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Asociada a tumores

Tumores cervicales no

queratinizantes

Carcinoma pulmonar de

células grandes e indiferenciadas

Carcinoma escamoso de pulmón

Cáncer de vagina

Cáncer de pene

Cáncer de piel

Cáncer nasofaríngeo

Adenocarcinoma de estómago

Adenocarcinoma del intestino

grueso

Carcinoma transicional de la vejiga.


4. Enfermedades inmunológicas

Inm

unod

efic

ienc

ias

Síndrome de Ommen.

Síndrome de hiper IgE.

Enfermedad injerto contra huésped.

Síndrome de Churg-Strauss.


Inmunodeficiencia combinada severa autosómico recesiva asociada con mutaciones en los genes activadores de recombinación (RAG 1,2 ), que afectan a los niveles circulantes de los linfocitos B y T.

4. Enfermedades inmunológicas: Sx Omenn

Síntomas inflamatorios:

• Linfadenopatía.• Hepatoesplenomegalia.• Eritrodermia generalizada.

Aparece en el primer

año de vida

• Diarrea crónica.• Neumonitis.• Retraso en el crecimiento.

• Alopecia con pérdida de cejas y pestañas.• Edema generalizado.• Trastornos metabólicos.


4. Enfermedades inmunológicas: Sx Omenn

Cuadro de inflamación Expansión anómala de uno o más clones de linfocitos T

• Biopsias cutáneas.• IgE elevada.• Eosinofilia periférica.• Inmunoglobulinas séricas.

Manejo: Uso de fármacos inmunosupresores (incluyendo Prednisona y Ciclosporina). Trasplante de células madre hematopoyéticas.


Inmunodeficiencia primaria infrecuente, de etiología desconocida, con afectación multisistémica.

4. Enfermedades inmunológicas: Sx Hiper - IgE

IgE sérica elevada > 2000 UI/ml.

Infecciones cutáneas recidivantes.

Neumonías con formación de

neumatoceles.

Criterios descritos por Donabedian y Gallin:

Exámenes complementarios:

• Dosaje de IgE elevado.• Dosaje de IgG, IgM, IgD, IgA.

• Recuento leucocitario.• Velocidad de eritrosedimentación.


• Los cuidados de la piel incluyen la humectación y los corticoides tópicos.• Para los eccemas están indicados antihistamínicos de primera y segunda generación, en

eccemas severos usar ciclosporina. • Los abscesos fríos deben ser drenados quirúrgicamente.• Las infecciones micóticas deben ser tratadas con antifúngicos sistémicos por tiempo

prolongado.• La profilaxis antibiótica se realiza con trimetropin-sulfametoxazol a la dosis de 5 mg/kg/día

vía oral. En algunos casos la penicilina también ha demostrado ser eficaz. • Profilaxis antifúngica con Itraconazol.• La gammaglobulina endovenosa supletoria mensual en pacientes con deficiencia de

función de anticuerpos.

4. Enfermedades inmunológicas: Sx Hiper - IgE


4. Enfermedades inmunológicas: Síndrome de Churg-Strauss

Granulomatosis Alérgica es una vasculitis necrotizante sistémica que afecta vasos de pequeño calibre y, en menor proporción, de mediano calibre.

• Rinitis alérgica.• Asma.• Eosinofilia importante en el extendido periférico. • Afección multisistémica.



Fase inicial: ● Asma. ● Rinitis alérgica.

Fase intermedia: Eosinofilia periférica

e infiltración a órganos.

Fase final: Vasculitis con

afectación sistémica.

• Pulmonar: asma grave, tos, disnea, sinusitis.

• Neurológica: mononeuritis, polineuropatía.

• Cutánea: púrpura, urticaria.

• Cardiovascular: pericarditis, IAM.

• Gastrointestinal: gastroenteritis eosinofílica, dolor abdominal, diarrea, hemorragia.



DIAGNÓSTICO:• Manifestaciones clínicas.• Biopsia de tejidos afectados.• Rx de tórax.• Espirometria.• Cuadro hemático.• IgE.• Velocidad de eritrosedimentación.• Factor reumatoideo.

TRATAMIENTO:

1. Tres dosis diarias de metilprednisolona vía EV (0, 25-1 mg) Seguida por prednisolona oral (1 mg/Kg).

2. La ciclofosfamida EV (0, 5-1 g/m2) se puede administrar al mismo tiempo que la metilprednisolona y a intervalos de entre una y cuatro semanas.

3. La alternativa es el uso de la ciclofosfamida VO (2-4 mg/Kg) si el paciente la tolera.

DESÓRDENES HIPEREOSINOFÍLICOS CON DAÑO ÓRGANO-ESPECÍFICO


Enfermedades de la piel y tejidos blandos

NERDS Síndrome de Shulman

Síndrome de Wells

Paniculitis eosinofílica

Angioedema episódico con

eosinofilia

Enfermedad de Kimura

Hiperplasia angiolinfoide

con eosinofilia

Enfermedad de Addison

Hemorragia de suprarrenales

Hipopituitarismo


Manejo de la eosinofilia

Fase inicial: DIAGNÓSTICO

Pérez-Arellano JL, Pardo J, Hernández-Cabrera M, Carranza C, Angel-Moreno A, Muro A. Manejo práctico de una eosinofilia. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 244-252.

Imatinib

- Hidroxiurea- Interferón alfa - Anticuerpos

monoclonales (Anti-IL5) *Mepolizumab


LO ACTUAL

Establecer la causa específica.

1

Tratar el síndrome hipereosinofílico

( G. de afectación orgánica)

2


Trasplante de médula ósea

3

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GRACIAS …

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