Arbejdsrelaterede Arbejdsrelaterede lidelser i lidelser i

bevbevæægeapparatetgeapparatet

Fysioterapeut uddannelsenFysioterapeut uddannelsenUCUC--sydsyd

Januar 2011Januar 2011

PrPrææsentationsentation

Gert ThomsenGert Thomsen Arbejdet med arbejdsmedicin siden 91Arbejdet med arbejdsmedicin siden 91 OverlOverlææge her i Esbjerg siden 2001ge her i Esbjerg siden 2001 SSæærlige interesser:rlige interesser:

Allergi og AstmaAllergi og Astma SkulderSkulder--, arm, arm--, h, hååndbesvndbesvæærr

ForkortelserForkortelser

MSDMSD EHREHR OROR

Dagens emnerDagens emner

MSD genereltMSD generelt ArbejdsrelationArbejdsrelation

OEOE NakkeNakke LLæænderygnderyg UEUE

ForebyggelseForebyggelse

At fremme sundhedAt fremme sundhed At bevare sundhedAt bevare sundhed At genoprette sundhed, nAt genoprette sundhed, nåår den er forringetr den er forringet At mindske lidelseAt mindske lidelse

Disse mDisse måål er indeholdt i begrebet forebyggelsel er indeholdt i begrebet forebyggelse

Last JM: A Dictionary of Epidemiology. Oxford Last JM: A Dictionary of Epidemiology. Oxford University press, Oxford 1988University press, Oxford 1988

21. januar 2011

21. januar 2011

DE SKIFTER HVER HALVE TIME!!

Betyder Betyder bevbevæægeapparatets geapparatets

sygdommme noget for sygdommme noget for folkesundheden?folkesundheden?

Sundhed og sygdom i DanmarkSundhed og sygdom i DanmarkMuskelMuskel--skeletlidelseskeletlidelse

Broget gruppe: ondt i ryg, nakke, skuldre, slidgigt, Broget gruppe: ondt i ryg, nakke, skuldre, slidgigt, fibromyalgi, piskesmfibromyalgi, piskesmææld osvld osv

20% af alle f20% af alle føørtidspensionerrtidspensioner 12% af voksne har rygsygdom, 3512% af voksne har rygsygdom, 35--50% haft ondt i 50% haft ondt i

ryggen inden for sidste ryggen inden for sidste åårr Risiko: Risiko: arbejdet/larbejdet/løøftft, motion, arveligt, ukendt, motion, arveligt, ukendt

21. januar 2011

ArbejdsbetingetArbejdsbetingetellereller

ArbejdsrelateretArbejdsrelateret

Anmeldte arbejdsbetingede lidelser til AT/ASK iAnmeldte arbejdsbetingede lidelser til AT/ASK i20092009

28%

6%11%

10%

3%3%

17%

13%

9%

Nakke, skulder, arm

Rygsygdomme

Andre sygdomme ibevægeapparat

Hudsygdomme

Høresygdomme

Lungesygdomme

Kræftsygdomme

Psykisk sygdom/gener

Andet/uoplyst

21. januar 2011

Arbejdsbetingede sygdommeArbejdsbetingede sygdomme--Anerkendelse 2003Anerkendelse 2003--99

Anerkendelse 2003 2005 2007 2009

Kræftsygdomme 54,2 55,5 37,7 29,2Psykiske sygdomme 6,2 6,3 4,9 6,6Nervesygdomme 16,3 19,2 24,7 22,3Høresygdomme 27,8 31,7 52,9 50,5Lungesygdomme 34,5 36,0 33,4 30,4Hudsygdomme 86,8 71,2 73,7 77,1Rygsygdomme 22,5 16,2 21,4 17,1Andre sygdomme i bevægeapparatet

4,6 5,8 12,5 12,2

I alt 23,5 18,5 24,6 24,4

21. januar 2011

Tungt arbejdeTungt arbejdeNAK 2005NAK 2005

Rang af 71 faggrupper

Tungt arbejde Løft over 10 kg mindst 1/4 af tiden Pct.

1 Reddere 63,492 Dagplejere 53,163 Selvstændige, byggeri 52,394 Bygningsarbejdere, ufaglærte 47,495 Blikkenslagere 40,446 Slagteriarbejdere 39,137 Bygningsarbejdere, faglærte 38,808 Tømrere og snedkere 38,6255 Læger og tandlæger 1,69

Total 14,54

21. januar 2011

ErhversErhvers--indlindlææggelses registeretggelses registeret2005, m2005, mæændnd

Slidgigt i KnSlidgigt i Knææ: : Automekaniker:Automekaniker: Elektriker:Elektriker: LLææge:ge: Murer /BrolMurer /Brolæægning:gning: TTøømrer/snedker:mrer/snedker:

21. januar 2011

Erhvervs Hospitaliserings RegisteretErhvervs Hospitaliserings Registeret2005, m2005, mæændnd

Slidgigt i KnSlidgigt i Knææ: : LLææge: 0.46*ge: 0.46* Automekaniker: 0.96Automekaniker: 0.96 Elektriker: 1.14Elektriker: 1.14 TTøømrer/snedker: 1.41*mrer/snedker: 1.41* Murer /BrolMurer /Brolæægning: 1.44*gning: 1.44*

21. januar 2011

OverekstremiterneOverekstremiterne

Francois de Voltaire1694Francois de Voltaire1694--17781778

““LL’’art de la mart de la méédecine decine consiste consiste àà

distraire le malade distraire le malade pendant que pendant que

la nature le gula nature le guééritrit””

Arbejdsmedicinsk afdelingArbejdsmedicinsk afdelingHHååndtering af en lidelse i bevndtering af en lidelse i bevæægeapparatetgeapparatet

Anamnese Anamnese Helbred (bevHelbred (bevæægeapparat, andet)geapparat, andet) Arbejdseksponering / arbejdskravArbejdseksponering / arbejdskrav

Objektiv undersObjektiv undersøøgelsegelse Rekvirering af yderligere data Rekvirering af yderligere data -- viderehenvisningviderehenvisning Peer review Peer review -- konferencekonference KonklusionKonklusion

DiagnoseDiagnose ÆÆtiologi(er) tiologi(er) -- herunder relation til arbejdeherunder relation til arbejde

SygdomsSygdomsæætiologi tiologi –– sygdomssygdomsåårsagrsag

Hvorfor er vi interesserede i Hvorfor er vi interesserede i æætiologi?tiologi?

ForebyggelseForebyggelse BehandlingBehandlingKompensationKompensation

ÆÆtiologitiologi

Erhvervssygdomme (occupational diseases)Erhvervssygdomme (occupational diseases) Monofaktorielle. Monofaktorielle. SjSjæældne, forsvinder, nye opstldne, forsvinder, nye opståårr Sygdomme i bevSygdomme i bevæægeapparatet: Hypothenar hammer geapparatet: Hypothenar hammer

syndrome?syndrome? Arbejdsrelaterede sygdomme (workArbejdsrelaterede sygdomme (work--related related

diseases)diseases) MultifaktorielleMultifaktorielle Hyppige folkesygdommeHyppige folkesygdomme Sygdomme i bevSygdomme i bevæægeapparatet: Rotator cuff syndrom, geapparatet: Rotator cuff syndrom,

mb. Raynaudmb. Raynaud

ÆÆtiologitiologiHvordan kan vi udtale os om Hvordan kan vi udtale os om åårsagssammenhrsagssammenhææng?ng?

Analytisk Analytisk æætiologisk forskningtiologisk forskning ParallelslutningerParallelslutninger Klinisk erfaringKlinisk erfaring NarrativerNarrativer Sund fornuftSund fornuft

ArbejdsanamnesenArbejdsanamnesenPrimPrimæære spre spøørgsmrgsmåål ved sygdom i bevl ved sygdom i bevæægeapparatetgeapparatet

Hvad laver du? Hvad laver du? Mener du, at din sygdom kan skyldes arbejde?Mener du, at din sygdom kan skyldes arbejde? Hvilke skadelige pHvilke skadelige pååvirkninger kan der vvirkninger kan der væære pre påå dit arbejde?dit arbejde? SymptomSymptomæændringer arbejde/weekendndringer arbejde/weekend--ferier?ferier? Kolleger med tilsvarende symptomer/sygdom?Kolleger med tilsvarende symptomer/sygdom? Tidligere skadelige arbejdspTidligere skadelige arbejdspååvirkninger og evt. virkninger og evt.

sammenhsammenhææng med aktuel sygdom?ng med aktuel sygdom?

ArbejdsanamnesenArbejdsanamnesenSSæærlige fokusomrrlige fokusområåder ved sygdom i der ved sygdom i øøvre vre

bevbevæægeapparatgeapparat

Stilling og bevStilling og bevæægemgemøønsternster KraftbrugKraftbrug CyklustidCyklustid VariationVariation Patienten viser, hvorledes arbejdet udfPatienten viser, hvorledes arbejdet udføøres res -- evt. evt.

vvæærktrktøøj medj med PauserPauser Uvant arbejdeUvant arbejde

FormFormåålet med analysen af arbejdet let med analysen af arbejdet ved sygdom i ved sygdom i øøvre bevvre bevæægeapparatgeapparat

Kobling af den objektive undersKobling af den objektive undersøøgelse til gelse til belastningsanamnesen belastningsanamnesen

Kan belastningen vKan belastningen væære en nre en nøødvendig og dvendig og tilstrtilstræækkelig kkelig åårsag til den diagnosticerede sygdom?rsag til den diagnosticerede sygdom?

Sygdomme i nakkenSygdomme i nakken

Cervikal degenerationCervikal degeneration DiskusdegenerationDiskusdegeneration SpondyloseSpondylose FacetledsarthroseFacetledsarthrose

Cervikalt rodtrykCervikalt rodtryk DiskusprolapsDiskusprolaps FacetledFacetled

Myoser/myofascielt smertesyndrom Myoser/myofascielt smertesyndrom MusklerMuskler SenerSener InsertionerInsertioner

Smerter fra nerverSmerter fra nerver

Sygdomme i skulderSygdomme i skulder AcromioklavikulAcromioklavikulæær arthroser arthrose BursitisBursitis Rotator cuff syndrom (tendinitis/ruptur), impingementRotator cuff syndrom (tendinitis/ruptur), impingement

SupraspinatusSupraspinatus InfraspinatusInfraspinatus BicepsBiceps

Dysfunktioner/ubalancerDysfunktioner/ubalancer Myoser Myoser –– myofascielt smertesyndrommyofascielt smertesyndrom PPååvirkning af plexus brachialis/kar til armenvirkning af plexus brachialis/kar til armen

Apertura thoracis superior syndromApertura thoracis superior syndrom CostoklavikulCostoklavikulæært syndromrt syndrom Pectoralis minor syndromPectoralis minor syndrom

Sygdomme i albue, hSygdomme i albue, hååndled og hndled og hååndnd EpicondylitisEpicondylitis

LateralisLateralis MedialisMedialis

Tendinitis/tenosynovitisTendinitis/tenosynovitis De Quervain syndromDe Quervain syndrom SpringfingerSpringfinger

GanglierGanglier Mb. Raynaud/VWFMb. Raynaud/VWF NervelidelserNervelidelser

N. medianusN. medianus N. radialis/interosseus posteriorN. radialis/interosseus posterior N. ulnarisN. ulnaris

Hvor ses belastningslidelser i Hvor ses belastningslidelser i overekstremiteten?overekstremiteten?

Almen medicinAlmen medicin FysioFysio-- og ergoterapiog ergoterapi OrtopOrtopæædkirurgi dkirurgi -- hhååndkirurgindkirurgi ReumatologiReumatologi Neurologi Neurologi -- neurofysiologineurofysiologi Arbejdsmedicin Arbejdsmedicin -- socialmedicinsocialmedicin Manuel medicinManuel medicin Alternativ medicinAlternativ medicin

Konstateringer:Konstateringer:Sygdomme i Sygdomme i øøvre bevvre bevæægeapparatgeapparat

Mange og vanskelige patienterMange og vanskelige patienter Mange undersMange undersøøgere i mange specialergere i mange specialer Forskellige diagnostiske traditionerForskellige diagnostiske traditioner Forskellig diagnostisk grundighedForskellig diagnostisk grundighed Mange meninger Mange meninger -- forskellige diagnoserforskellige diagnoser TrivialdiagnoserTrivialdiagnoser Patienter hjPatienter hjæælpes ikke lpes ikke -- ddåårlige rlige

behandlingsresultaterbehandlingsresultater

Diagnostiske epinymerDiagnostiske epinymerAlmindelige diagnostiske tolkningerAlmindelige diagnostiske tolkninger Efter lokalisationEfter lokalisation

Skulder: Rotator cuffSkulder: Rotator cuff Albue: EpicondylitisAlbue: Epicondylitis

Efter smertekarakter og parEfter smertekarakter og parææstesierstesier Karpaltunnel syndromKarpaltunnel syndrom Cervikalt rodtrykCervikalt rodtryk

Efter lokaliseret Efter lokaliseret øømhedmhed Myoses varia, myoses nuchaeMyoses varia, myoses nuchae Tendinitis antebrachiiTendinitis antebrachii

Af kraftnedsAf kraftnedsæættelse og fttelse og føøleforstyrrelseleforstyrrelse ““SmertebetingetSmertebetinget”” kraftnedskraftnedsæættelsettelse ““DiffuseDiffuse”” fføøleforstyrrelserleforstyrrelser

Hyppige symptomerHyppige symptomer

SmerteSmerte ForvForvæærring af smerten rring af smerten efter efter belastningbelastning Jagende eller brJagende eller bræændende smerterndende smerter UdtrUdtræætningtning KraftnedsKraftnedsæættelsettelse Taber ting ud af hTaber ting ud af håånden / mellem fingrene nden / mellem fingrene

Manglende fundManglende fund

Atypisk eller ingen fund ved impingement testAtypisk eller ingen fund ved impingement test -- LedhLedhæævelsevelse -- SeneskedehSeneskedehæævelsevelse -- Epikondyl Epikondyl øømhedmhed

Karakteristika for mange patienter Karakteristika for mange patienter med sygdom i bevmed sygdom i bevæægeapparatetgeapparatet

Kan ikke bruge den syge legemsdel fx. ArmenKan ikke bruge den syge legemsdel fx. Armen FFøøler sig opfattet som hypokondreler sig opfattet som hypokondre UdstUdstøødningstruededningstruede

DiagnostikDiagnostikRimelige forventninger til klinikerenRimelige forventninger til klinikeren

Hvilket vHvilket vææv er sygt?v er sygt? Hvor sidder sygdommen?Hvor sidder sygdommen? Hvilken patologi drejer det sig om?Hvilken patologi drejer det sig om?

Gentager de hyppige symptomerGentager de hyppige symptomer

SmerteSmerte ForvForvæærring af smerten rring af smerten efter efter belastningbelastning Jagende eller brJagende eller bræændende smerterndende smerter UdtrUdtræætningtning KraftnedsKraftnedsæættelsettelse Taber ting ud af hTaber ting ud af håånden / mellem fingrene nden / mellem fingrene Hvilken/hvilke anatomiske struktur kunne dette Hvilken/hvilke anatomiske struktur kunne dette

pege ppege påå??

DiagnosenDiagnosen

Anatomi og fysiologiAnatomi og fysiologi MMøønstergenkendelsenstergenkendelse FunktionsdiagnostikFunktionsdiagnostik Meningsfuld forklaringMeningsfuld forklaring BehandlingsresultaterBehandlingsresultater

Rammazzini, B: Rammazzini, B: De Morbis Artificum 1700De Morbis Artificum 1700

KKæærneomrrneområåder i arbejdsmedicinender i arbejdsmedicinen

““Det vDet vææsentligste og mest potente er psentligste og mest potente er pååvirkning af virkning af hhååndterede materialer, som frigiver skadelige dampe og ndterede materialer, som frigiver skadelige dampe og meget fine partikler og medfmeget fine partikler og medføører srer sæærlige sygdommerlige sygdomme””..

““Det andet tilskriver jeg visse voldsomme og unaturlige Det andet tilskriver jeg visse voldsomme og unaturlige stillinger af kroppen, som medfstillinger af kroppen, som medføører at den vitale rer at den vitale maskines struktur bliver smaskines struktur bliver såå ppååvirket, at der gradvis virket, at der gradvis udvikles alvorlig sygdomudvikles alvorlig sygdom””..

Diagnostiske epinymerDiagnostiske epinymer””Trade palsiesTrade palsies””

Fokal dystoni, muskelsygdomme, Fokal dystoni, muskelsygdomme,

psykosomatikpsykosomatik??

Historiske Historiske SkrivekrampeSkrivekrampe TelegrafistkrampeTelegrafistkrampe PianistkrampePianistkrampe Etc. Etc.

NutidigeNutidige SymaskinesygdomSymaskinesygdom MusearmMusearm

Diagnostiske epinymerDiagnostiske epinymerTautologiske Tautologiske ““diagnoserdiagnoser””

Der indiceres en antaget sygdom og Der indiceres en antaget sygdom og åårsag, men uden rsag, men uden ppååvist patologi, og uden sikker sammenhvist patologi, og uden sikker sammenhææng med ng med

belastningbelastningCa. Ca. ¾¾ af patienter med smerter og af patienter med smerter og

funktionsforstyrrelser i armen er ikke funktionsforstyrrelser i armen er ikke

diagnosticerbare ved konventionel undersdiagnosticerbare ved konventionel undersøøgelsegelse

Occupational cervicobrachial disorder (OCD)Occupational cervicobrachial disorder (OCD) Cumulative trauma disorder (CTD)Cumulative trauma disorder (CTD) Repetition Strain Injury (RSI)Repetition Strain Injury (RSI) ““OverbelastningOverbelastning””

Karakteristika for den Karakteristika for den arbejdsmedicinske patient med arbejdsmedicinske patient med smerte og funktionsforstyrrelse i smerte og funktionsforstyrrelse i

overekstremitetenoverekstremitetenEr er det relevant at overveje en neuropatisk Er er det relevant at overveje en neuropatisk

genese?genese?

Smerte Smerte -- neurogen (?) neurogen (?) Motoriske forstyrrelserMotoriske forstyrrelser Sensoriske forstyrrelserSensoriske forstyrrelser

Neurogen* smerte?Neurogen* smerte?**““Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction or tPain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction or transitory ransitory

pertubation in the peripheral or central nervous systempertubation in the peripheral or central nervous system””

Kliniske tegnKliniske tegn DDåårlig effekt af almindelige analgetikarlig effekt af almindelige analgetika Projektion til det innerverede territorium (men Projektion til det innerverede territorium (men

patologien sidder ikke npatologien sidder ikke nøødvendigvis, hvor dvendigvis, hvor symptomerne er vsymptomerne er væærst)rst)

Spontan eller abnorm stimulusSpontan eller abnorm stimulus--udludløøst smerte (tardiv st smerte (tardiv smerte)smerte)

Allodyni eller ikkeAllodyni eller ikke--smertende abnorme spontane og smertende abnorme spontane og udludløøste sensoriske fste sensoriske fæænomener (parnomener (parææstesi og dysstesi og dysææstesi)stesi)

Tendens til spredningTendens til spredning

Fokal nervediagnostik:Fokal nervediagnostik:Manuel vurdering af isometrisk kraft i Manuel vurdering af isometrisk kraft i

individuelle musklerindividuelle musklerEn klassisk metodologi: En klassisk metodologi:

Lister G 1993, Seddon HF 1954, Lundborg G 1988, Tubiana R et al.Lister G 1993, Seddon HF 1954, Lundborg G 1988, Tubiana R et al.1996. 1996. Kendall FP et al. 1983.Kendall FP et al. 1983.

Karpaltunnel syndrom (APB svag, FPL normal)Karpaltunnel syndrom (APB svag, FPL normal) Pronator syndrom (APB svag, FPL svag)Pronator syndrom (APB svag, FPL svag)

Radialtunnel syndrom (ECU svag, ECRB/L normal)Radialtunnel syndrom (ECU svag, ECRB/L normal) Saturday night palsy (ECU svag, ECRB/L svag)Saturday night palsy (ECU svag, ECRB/L svag)

Ulnaris Ulnaris -- hhååndled (ADM svag, FDP IVndled (ADM svag, FDP IV--V normal)V normal) Ulnaris Ulnaris -- sulcus (ADM svag, FDP IVsulcus (ADM svag, FDP IV--V svag)V svag)

Princip for fokal diagnostik ved Princip for fokal diagnostik ved undersundersøøgelse af muskelkraftgelse af muskelkraft

Princip for fokal diagnostik ved Princip for fokal diagnostik ved undersundersøøgelse af muskelkraftgelse af muskelkraft

Princip for fokal diagnostik ved Princip for fokal diagnostik ved undersundersøøgelse af muskelkraftgelse af muskelkraft

Tegn pTegn påå neuropati ved neuropati ved uklassificerbar/uspecifik uklassificerbar/uspecifik

arbejdsrelateret skulder/arm smerte?arbejdsrelateret skulder/arm smerte?

ØØget vibrationstget vibrationstæærskelrskel11--22

Abnorme Abnorme ““upper limb tension testsupper limb tension tests””33--44

Nedsat nerve mobilitetNedsat nerve mobilitet55--8 8

Abnorm Abnorm øømhed af nervermhed af nerver9 9

Allodynt response for vibration over tAllodynt response for vibration over tæærskelvrskelvæærdienrdien11

1. Greening & Lynn. Int.Arch.Occup.Environ.Health 1998 1. Greening & Lynn. Int.Arch.Occup.Environ.Health 1998 2. Doezie et al. J.Hand Surg.Am.19972. Doezie et al. J.Hand Surg.Am.1997 3. Elvey et al. Aust.Fam.Physician 19863. Elvey et al. Aust.Fam.Physician 1986 4. Byng. Man.Ther.19974. Byng. Man.Ther.1997 5. Greening et al. Lancet 19995. Greening et al. Lancet 1999 6. Dilley et al. Ultrasound Med.Biol. 20016. Dilley et al. Ultrasound Med.Biol. 2001 7. Greening et al. J.Hand Surg.2001;26B 7. Greening et al. J.Hand Surg.2001;26B 8. Lynn et al. J.Physiol.20018. Lynn et al. J.Physiol.2001 9. Hall &.Elvey. Man.Ther.1999.9. Hall &.Elvey. Man.Ther.1999.

Eksempel: Eksempel: Abnorm vibrationstAbnorm vibrationstæærskel rskel

Greening J & Lynn B. Int.Arch.Occup.Environ.Health 1998;71:29Greening J & Lynn B. Int.Arch.Occup.Environ.Health 1998;71:29--3434

UdviklingsprojektUdviklingsprojekt

Ph.D stud Lise Hedegaard LaursenPh.D stud Lise Hedegaard Laursen

NervepNervepååvirkning i overekstremitetenvirkning i overekstremitetenMateriale og metoderMateriale og metoder

82 arme med eller uden symptomer82 arme med eller uden symptomer PrimPrimæære undersre undersøøgerger

AnamneseAnamnese ““KonventionelKonventionel”” objektiv undersobjektiv undersøøgelsegelse Diagnostisk konklusion Diagnostisk konklusion

Blindede undersBlindede undersøøgere 1 og 2 gere 1 og 2 Detaljeret objektiv neurologisk undersDetaljeret objektiv neurologisk undersøøgelsegelse Scoring efter anatomiske mScoring efter anatomiske møønstrenstre Diagnostiske konklusioner 1 og 2 Diagnostiske konklusioner 1 og 2

NervepNervepååvirkning i overekstremitetenvirkning i overekstremitetenBlindet objektiv undersBlindet objektiv undersøøgelsegelse

Semikvantitativ vurderingSemikvantitativ vurdering

Kraft: 14 musklerKraft: 14 muskler Sensibilitet: 7 homonyme omrSensibilitet: 7 homonyme områåder der

Let berLet berøøring, smerte, vibration (256 Hz)ring, smerte, vibration (256 Hz)

Abnorm Abnorm øømhed ved let tryk over nerver: 10 mhed ved let tryk over nerver: 10 lokalisationerlokalisationer

NervepNervepååvirkning i overekstremitetenvirkning i overekstremitetenPrimPrimæær screening af isometrisk muskelkraft:r screening af isometrisk muskelkraft:

3 antagonist par.3 antagonist par.Armen placeres, sArmen placeres, såå musklen smusklen såå vidt muligt arbejder isoleret.vidt muligt arbejder isoleret.

Pectoralis majorPectoralis major Deltoideus posterior Deltoideus posterior

Biceps brachiiBiceps brachii TricepsTriceps

Flexor carpi radialisFlexor carpi radialis Extensor carpi radialis Extensor carpi radialis

brevisbrevis

NervepNervepååvirkning i overekstremitetenvirkning i overekstremitetenPPåå baggrund af anatomi og algoritme stillingtagen til:baggrund af anatomi og algoritme stillingtagen til:

Ingen nervepIngen nervepååvirkningvirkning TilstedevTilstedevæærelse af nerveprelse af nervepååvirkningvirkning

MMøønstre af fund nstre af fund Lokalisation af nervepLokalisation af nervepååvirkning virkning

NervepNervepååvirkning i overekstremitetenvirkning i overekstremitetenReliabilitet: Reliabilitet:

Fandt de to blindede undersFandt de to blindede undersøøgere det samme?gere det samme?

Enkelte parametreEnkelte parametre Muskelkraft: Median kappa = 0.54 (0.25Muskelkraft: Median kappa = 0.54 (0.25--0.72)0.72) Sensibilitet: Median kappa:Sensibilitet: Median kappa:

aestesi = 0.69 (0.31aestesi = 0.69 (0.31--0.90)0.90) algesi = 0.48 (0.42algesi = 0.48 (0.42--0.69)0.69) vibrationstvibrationstæærskel = 0.58 (0.45rskel = 0.58 (0.45--0.70)0.70)

Allodyni: Median kappa = 0.53 (0.29Allodyni: Median kappa = 0.53 (0.29--0.69)0.69) TilstedevTilstedevæærelse af nerveprelse af nervepååvirkning: virkning:

Kappa = 0.75Kappa = 0.75 Lokalisation af nervepLokalisation af nervepååvirkning: virkning:

Median korrelation = 0.75 (0.45Median korrelation = 0.75 (0.45--0.83)0.83)

NervepNervepååvirkning i overekstremitetenvirkning i overekstremitetenValiditet: Validitet:

Hvad skal der sammenlignes med?Hvad skal der sammenlignes med?

““Golden standardGolden standard”” = facitliste= facitliste Elektrofysiologi?Elektrofysiologi? MR?MR? UL?UL? Andet?Andet?

Da der ikke kan defineres en Da der ikke kan defineres en ””golden standardgolden standard”” kan kan kriterievaliditet ikke beregnes.kriterievaliditet ikke beregnes.

NervepNervepååvirkning i overekstremitetenvirkning i overekstremitetenValiditet: Validitet:

Hvad skal der sammenlignes med?Hvad skal der sammenlignes med?

Derimod kan tilstedevDerimod kan tilstedevæærelse af relevante relse af relevante symptomer afspejle perifer neuropatisymptomer afspejle perifer neuropati

Derfor mulighed for at estimere construct Derfor mulighed for at estimere construct validitetvaliditet

Er der sammenhEr der sammenhææng medng med Smerte?Smerte? Soven/dSoven/døødhed?dhed? Subjektiv svaghed?Subjektiv svaghed?

Nerveentrapment i overekstremitetenNerveentrapment i overekstremitetenResultater: Validitet i forhold til symptomstatusResultater: Validitet i forhold til symptomstatus

Korrelation mellem kliniske fund og Korrelation mellem kliniske fund og symptomstatus: 0.86, p < 0.001symptomstatus: 0.86, p < 0.001

Ved fuld enighed:Ved fuld enighed: Diagnostisk sensitivitet: 0.73 (0.79, 0.84)Diagnostisk sensitivitet: 0.73 (0.79, 0.84) Diagnostisk specificitet: 0.86 (0.90, 0.90)Diagnostisk specificitet: 0.86 (0.90, 0.90) Positiv prPositiv præædiktiv vdiktiv væærdi: 0.90 (0.83, 0.88)rdi: 0.90 (0.83, 0.88) Negativ prNegativ præædiktiv vdiktiv væærdi: 0.93 (0.87, 0.89)rdi: 0.93 (0.87, 0.89)

NervepNervepååvirkning i overekstremitetenvirkning i overekstremitetenResultater: Resultater:

Validitet i forhold til symptomstatusValiditet i forhold til symptomstatus

38 symptomatiske OE:38 symptomatiske OE: Enighed om tilstedevEnighed om tilstedevæærelse i 28relse i 28 Enighed om fravEnighed om fravæær i 4r i 4 Uenighed i 6 Uenighed i 6

44 aldrig44 aldrig--symptomatiske OE:symptomatiske OE: Enighed/uenighed om nervepEnighed/uenighed om nervepååvirkning i 2/1virkning i 2/1

NervepNervepååvirkning i overekstremitetenvirkning i overekstremiteten..KonklusionerKonklusioner

HHøøj reliabilitet j reliabilitet HHøøj prj præædiktiv vdiktiv væærdi i forhold til forekomst af rdi i forhold til forekomst af

relevante symptomer relevante symptomer -- construct validityconstruct validity

NervepNervepååvirkning i virkning i overekstremitetenoverekstremiteten

DiskussionDiskussion Er der virkelig tale om nervepEr der virkelig tale om nervepååvirkning?virkning?

Anatomiske mAnatomiske møønstre af motoriske og sensoriske udfald og nstre af motoriske og sensoriske udfald og øømhed over nervermhed over nerver

Er nervepEr nervepååvirkning almindelig?virkning almindelig? Synes hyppig i den undersSynes hyppig i den undersøøgte population (Enighed i 28 af gte population (Enighed i 28 af

38 symptomatiske arme)38 symptomatiske arme) Ekstern validitet?Ekstern validitet?

BBøør undersr undersøøgesges Kan Kan ””uklassificerbareuklassificerbare”” armsmerter reprarmsmerter reprææsentere sentere

nervepnervepååvirkning?virkning? Det foreslDet foreslåås, at betegnelsen undgs, at betegnelsen undgåås, med mindre s, med mindre

nervepnervepååvirkning kan udelukkesvirkning kan udelukkes

NervepNervepååvirkning i overekstremitetenvirkning i overekstremitetenForskelle fra den almindelige opfattelseForskelle fra den almindelige opfattelse

Fokus pFokus påå de motoriske funktioner de motoriske funktioner SjSjæældent: ldent:

Cervikalt rodtrykCervikalt rodtryk Karpaltunnel syndromKarpaltunnel syndrom Ulnaris kompression ved albuenUlnaris kompression ved albuen

Hyppigt:Hyppigt: Plexus brachialis Plexus brachialis -- isisæær infraklaviculr infraklaviculæærtrt N. medianusN. medianus N. radialis/n. interosseus post.N. radialis/n. interosseus post. Multipel entrapment Multipel entrapment ““Double crushDouble crush””??

Behov for gentagelse af Behov for gentagelse af undersundersøøgelsengelsen

Hovedparten var alvorligt syge Hovedparten var alvorligt syge –– duer metoden duer metoden ogsogsåå ppåå mindre alvorligt ramte?mindre alvorligt ramte?

RambRambøøllll--undersundersøøgelsengelsen

Et samarbejde mellem RambEt samarbejde mellem Rambøøll, ll, Fysioterapeut Karen Uhre, AMFysioterapeut Karen Uhre, AM--gruppen og gruppen og

Arbejdsmedicinsk afdelingArbejdsmedicinsk afdelingSammenhSammenhææng mellemng mellem

angivne symptomer angivne symptomer

ogog

fund ved blindet klinisk fund ved blindet klinisk undersundersøøgelse af armens nervergelse af armens nerver

Metoder: Symptomer Metoder: Symptomer (den side som bruges til musen)(den side som bruges til musen)

Summeret smerte gennem de sidste 3 mSummeret smerte gennem de sidste 3 mååneder neder kvantificeret pkvantificeret påå VASVAS--skala 0 skala 0 –– 99 SkulderSkulder AlbueAlbue HHåånd/hnd/hååndledndled

Min. score = 0. Max. Score = 27Min. score = 0. Max. Score = 27

Metode: Blindet klinisk undersMetode: Blindet klinisk undersøøgelse gelse

Kraft i udvalgte individuelle musklerKraft i udvalgte individuelle muskler11

Sensibilitet bestemte steder pSensibilitet bestemte steder påå hudenhuden22

Abnorm nerveAbnorm nerveøømhed bestemte stedermhed bestemte steder22

MMøønstre af ovenstnstre af ovenstååendeende22

1. Jepsen JR et al. Manual strength testing in 14 upper limb mus1. Jepsen JR et al. Manual strength testing in 14 upper limb muscles. A study of the intercles. A study of the inter--rater rater reliability Acta Orthop Scand 2004;75:442reliability Acta Orthop Scand 2004;75:442--4848

2. Jepsen JR et al. Diagnostic accuracy of the neurological uppe2. Jepsen JR et al. Diagnostic accuracy of the neurological upper limb examination I. Interr limb examination I. Inter--rater rater reproducibility of findings and patterns. BMC Neurology. In presreproducibility of findings and patterns. BMC Neurology. In press.s.

Metoder: MuskelkraftMetoder: Muskelkraft Isometrisk kraft i 11 individuelle musklerIsometrisk kraft i 11 individuelle muskler Vurderet manuelt (score pVurderet manuelt (score påå skala 0 skala 0 –– 5)5) UndersUndersøøgte muskler:gte muskler:

PectoralisPectoralis DeltoideusDeltoideus Latissimus dorsiLatissimus dorsi InfraspinatusInfraspinatus BicepsBiceps TricepsTriceps Flexor carpi radialis (FCR)Flexor carpi radialis (FCR) Extensor carpi radialis brevis (ECRB)Extensor carpi radialis brevis (ECRB) Extensor carpi ulnaris (ECU)Extensor carpi ulnaris (ECU) Abductor pollicis brevis (APB)Abductor pollicis brevis (APB) Abductor digiti minimi (ADM)Abductor digiti minimi (ADM)

Metoder: UndersMetoder: Undersøøgelse af gelse af muskelkraftmuskelkraft

Metoder: FMetoder: Føølesanslesans

5 forskellige nervers territorier5 forskellige nervers territorier Smertesans (nSmertesans (nåålestik)lestik) Vibrationssans (stemmegaffel 256 Hz)Vibrationssans (stemmegaffel 256 Hz)

UndersUndersøøgte nerver:gte nerver: AxillarisAxillaris MusculocutaneusMusculocutaneus RadialisRadialis MedianusMedianus UlnarisUlnaris

Metoder: Metoder: ØØmhed af nervermhed af nerver

Abnorm Abnorm øømhed (mekanisk allodyni) over nerver pmhed (mekanisk allodyni) over nerver påå 7 7 lokalisationerlokalisationer

UndersUndersøøgte lokalisationer:gte lokalisationer: Plexus brachialis (nervepleksus ved skulderen)Plexus brachialis (nervepleksus ved skulderen)

over nover nøøglebenetglebenet ved nved nøøglebenetglebenet under nunder nøøglebenetglebenet

N. medianus N. medianus ved albuenved albuen ved hved hååndledet (karpaltunnelen)ndledet (karpaltunnelen)

N. interosseus posteriorN. interosseus posterior N. ulnaris ved albuenN. ulnaris ved albuen

Metoder: Definition af mMetoder: Definition af møønstrenstre Ved de tidligere undersVed de tidligere undersøøgelser defineret 3 typiske mgelser defineret 3 typiske møønstre af nstre af

fund og ofte i kombination:fund og ofte i kombination: MMøønster i overensstemmelse med pnster i overensstemmelse med pååvirkning af nervepleksus virkning af nervepleksus

ved skulderenved skulderen MMøønster i overensstemmelse med pnster i overensstemmelse med pååvirkning af midternerven virkning af midternerven

ved albuenved albuen MMøønster i overensstemmelse med pnster i overensstemmelse med pååvirkning af virkning af

spolebensnerven ved albuenspolebensnerven ved albuen11

Vores hypotese har vVores hypotese har vææret, at disse mret, at disse møønstre kunne genfindes hos nstre kunne genfindes hos symptomatiske computer operatsymptomatiske computer operatøører og i hrer og i høøjere grad vjere grad væære til re til stede hos disse end hos computer operatstede hos disse end hos computer operatøører uden symptomerrer uden symptomer

1. Jepsen, J. Riis: Upper limb neuropathy in computer operators?1. Jepsen, J. Riis: Upper limb neuropathy in computer operators? A clinical case study of A clinical case study of 21 patients BMC Musculoskel. Dis. 2004;5:2621 patients BMC Musculoskel. Dis. 2004;5:26

MMøønstre af neurologiske udfaldnstre af neurologiske udfald

Metode: MMetode: Møønstrenstre Nervepleksus ved skulderen (Plexus brachialis): Nervepleksus ved skulderen (Plexus brachialis):

I. Svag deltoideus, biceps og flexor carpi radialis. I. Svag deltoideus, biceps og flexor carpi radialis. II. II. ØØget vibrationstget vibrationstæærskel prskel påå pegefinger. pegefinger. III. III. ØØmhed over plexus.mhed over plexus.

Spolebensnerven (N. interosseus post.): Spolebensnerven (N. interosseus post.): I. Svag extensor carpi ulnaris.I. Svag extensor carpi ulnaris. II. II. ØØmhed over nerven.mhed over nerven.

Midternerven (N. medianus) ved albuen: Midternerven (N. medianus) ved albuen: I. Svag flexor carpi radialis.I. Svag flexor carpi radialis. II. II. ØØget vibrationstget vibrationstæærskel prskel påå anden finger. anden finger. III. III. ØØmhed over nerven.mhed over nerven.

Resultater: SymptomerResultater: Symptomer

Smerter 54Smerter 54 Skulder 39Skulder 39 Albue 14Albue 14 HHåånd/hnd/hååndled 40ndled 40

Svaghed 12Svaghed 12 Soven/dSoven/døødhed 24dhed 24 Smerte, svaghed Smerte, svaghed ogog soven/dsoven/døødhed 4dhed 4

Kun hos 16 personer var der et summeret smertescore >4.Kun hos 16 personer var der et summeret smertescore >4.

Resultater: SammenhResultater: Sammenhææng mellem smertescore ng mellem smertescore og identifikation af mog identifikation af møønster for nerveplexus nster for nerveplexus

ved skulderenved skulderen

983

Brachial neuropathy (cord level)PresentAbsent

7

6

5

4

3

2

1

Resultater: SammenhResultater: Sammenhææng mellem smertescore ng mellem smertescore og identifikation af mog identifikation af møønster for midternervennster for midternerven

1478

Median neuropathy (elbow)PresentAbsent

6

5

4

3

2

1

Resultater: SammenhResultater: Sammenhææng mellem smertescore ng mellem smertescore og identifikation af mog identifikation af møønster for nster for

spolebensnervenspolebensnerven

2468

Posterior interosseous neuropathy

PresentAbsent

6

5

4

3

2

1

Resultater: SammenhResultater: Sammenhææng mellem ng mellem smertescore og msmertescore og møønstre nstre

(Mann(Mann--Whitney)Whitney)

Lokalisation Antal med lokalisationen U Signifikans

Nervepleksus ved skulderen 9 213.5 0.031

Spolebensnerven 24 566 0.023

Midternerven 14 370 0.050

Resultater: Test for trend for sammenhResultater: Test for trend for sammenhææng ng mellem smertescore og fundmellem smertescore og fund

LokalisationItems i modellen

Z PMuskler Nerveømhed Føle-

forstyrrelser

Nerveplexus ved skulderen

Deltoideus, biceps, triceps, FCR, ECRB, ECU, APB

Plexus brachialis (chord), interosseus post., medianus (albue)

Axillaris, musculocutaneus medianus

2.98 0.003

Spolebens-nerven

ECU Interosseus post. - 2.45 0.014

Midternerven FCR, APB Medianus Medianus 2.35 0.019

KonklusionKonklusion Vore tidligere undersVore tidligere undersøøgelser af armens nerver hos svgelser af armens nerver hos svæært rt

syge PCsyge PC--operatoperatøører henvist til arbejdsmedicinsk rer henvist til arbejdsmedicinsk afdeling har vist tegn pafdeling har vist tegn påå en pen pååvirkning af nervepleksus virkning af nervepleksus ved skulderen og af to nerver ved albuenved skulderen og af to nerver ved albuen

Vi har nu fundet de samme forandringer hos PCVi har nu fundet de samme forandringer hos PC--operatoperatøører i arbejderer i arbejde

TilstedevTilstedevæærelse af disse forandringer er klart relateret til relse af disse forandringer er klart relateret til symptomersymptomer

SammenhSammenhæængen er statistisk hngen er statistisk høøjsignifikant, selvom vi jsignifikant, selvom vi har studeret en forholdsvis lille gruppe med fhar studeret en forholdsvis lille gruppe med fåå og lette og lette symptomer.symptomer.

Hvad sHvad såå?? International enighed om, at PC arbejde kan vInternational enighed om, at PC arbejde kan væære re

forbundet med symptomer forbundet med symptomer –– herunder smerterherunder smerter Uenighed om, hvad disse smerter kan reprUenighed om, hvad disse smerter kan reprææsenteresentere Vi mener, at smerterne kan skyldes nervepVi mener, at smerterne kan skyldes nervepååvirkning. virkning. Som konsekvens heraf har vi over Som konsekvens heraf har vi over ½½ åår afprr afprøøvet vet

effekten af et udspeffekten af et udspæændingsprogram, som tilsigter at ndingsprogram, som tilsigter at lløøsne nerverne, hvor vi mener, de kan vsne nerverne, hvor vi mener, de kan væære irriterede.re irriterede.

ÆÆndring i gener?ndring i gener?

Oplevet Oplevet æændring: Summeretndring: Summeret

020

4060

-5 0 5 10 -5 0 5 10

Esbjerg ÅrhusP

erce

nt

sumchanGraphs by afdeling

Resultaterne:Resultaterne:

Interventionsgruppe RambInterventionsgruppe Rambøøll Esbjerg: Signifikant ll Esbjerg: Signifikant symptomreduktionsymptomreduktion

Kontrolgruppe RambKontrolgruppe Rambøøll ll ÅÅrhus: Ingen rhus: Ingen æændringndring

Hvordan hjHvordan hjæælpes patienten med lpes patienten med arbejdsrelateret sygdom i det arbejdsrelateret sygdom i det øøvre vre

bevbevæægeapparat?geapparat?

Kan patientens ressourcer Kan patientens ressourcer øøges?ges? Kan kravene til patienten reduceres?Kan kravene til patienten reduceres?

Midlertidigt?Midlertidigt? Permanent?Permanent?

Kan usunde pKan usunde pååvirkninger fra arbejde reduceres?virkninger fra arbejde reduceres? Til gavn for patientenTil gavn for patienten Til gavn for andreTil gavn for andre

KompensationKompensation

Behandling af sygdom i Behandling af sygdom i øøvre vre bevbevæægeapparatgeapparat

Hurtig, rigtig og prHurtig, rigtig og prææcis diagnosecis diagnose Aflastning i passende tidAflastning i passende tid Behandling af eventuelt disponerende tilstandBehandling af eventuelt disponerende tilstand MMåålrettet behandlinglrettet behandling

Selvbehandling, fx. Motion/trSelvbehandling, fx. Motion/trææning, selvudspning, selvudspæænding eller aflastningnding eller aflastning Fysioterapi, ergoterapiFysioterapi, ergoterapi MedicinMedicin KirurgiKirurgi

Justering af ergonomi og arbejdsorganisation eller Justering af ergonomi og arbejdsorganisation eller æændret arbejdendret arbejde Gradueret og timet optrGradueret og timet optrææning til optimalt niveauning til optimalt niveau Genoptagelse af arbejde til optimalt niveauGenoptagelse af arbejde til optimalt niveau Vedligeholdelse af arbejdsevnen Vedligeholdelse af arbejdsevnen -- fx. trfx. trææning eller udspning eller udspæændingnding

BehandlingBehandlingMange behandlere mangler fantasi!Mange behandlere mangler fantasi!

Mange er sammen med patienten i kort tid!Mange er sammen med patienten i kort tid!

Fysioterapeuten ser ofte patienten i et forlFysioterapeuten ser ofte patienten i et forløøbb Fysioterapeuten skal vFysioterapeuten skal væære re FantasifuldFantasifuld OffensivOffensiv opmopmæærksom prksom påå funktionsforstyrrelserfunktionsforstyrrelser vide hvilke, der kan afhjvide hvilke, der kan afhjæælpes lpes -- og hvordanog hvordan

OrthoserOrthoserKorset, hKorset, hååndledsskinne, halskravendledsskinne, halskrave

Fordele, nFordele, nåår:r: Der er brug for imobilisation/stabilisationDer er brug for imobilisation/stabilisation Det er forudsDet er forudsæætningen for aktivitet i andre kropsdeletningen for aktivitet i andre kropsdele Det er nDet er nøødvendigt for smertelindringdvendigt for smertelindring

Ulemper:Ulemper: InaktivitetInaktivitet Reduceret bevReduceret bevæægelighedgelighed

BBååde de –– og:og: Synlighed. Legitimerer sygerolle (kan vSynlighed. Legitimerer sygerolle (kan væære fordel eller re fordel eller

ulempe)ulempe) Synlighed. SkSynlighed. Skæærper opmrper opmæærksomhedenrksomheden

““Work hardeningWork hardening””/tr/trææningningIndikationer og kontraindikationerIndikationer og kontraindikationer

Kan mKan mååske vske væære relevant, hvis smerteforvre relevant, hvis smerteforvæærring rring ikke er udtryk for progredierende sygdomikke er udtryk for progredierende sygdom

Hvis neurogen smerte Hvis neurogen smerte -- pas ppas påå!! Hvis tardiv smerteforvHvis tardiv smerteforvæærring rring -- pas ppas påå!! Hvis patient uden kropsfornemmelse Hvis patient uden kropsfornemmelse -- pas ppas påå!! Hvis hHvis håårdkogt vestjyde rdkogt vestjyde -- pas ppas påå!!

NakkeNakke

MSD uafhMSD uafhæængig af skulder/arm MSD ngig af skulder/arm MSD

NioshNiosh

Tension Neck Syndrome:Tension Neck Syndrome:OR > 3 for Statisk stilling og statisk belastning i OR > 3 for Statisk stilling og statisk belastning i

nakke og skulder nakke og skulder

EHREHRIndlIndlææggelse for diskusprolaps:ggelse for diskusprolaps:OR forhOR forhøøjet i stort set alle chaufjet i stort set alle chauføørr--fagfag

ÅÅrsager til rsager til llæænderyglidelse?nderyglidelse?

This graph displays the percentage of variability in disc degeneThis graph displays the percentage of variability in disc degeneration (based on signal intensity, disc bulging, and disc heightration (based on signal intensity, disc bulging, and disc heightexplained) in the T12explained) in the T12––L4 and L4L4 and L4––S1 spinal regions explained by specific occupational and leisureS1 spinal regions explained by specific occupational and leisure physicalphysical--loading factors andloading factors andage compared with that explained by familial aggregation (the coage compared with that explained by familial aggregation (the combined effect of genetics and shared environmentmbined effect of genetics and shared environmentVideman. Spine 1999: 24(11), 1164Videman. Spine 1999: 24(11), 1164

NIOSH NIOSH ””LLæænderygsygdomnderygsygdom””

Tungt fysisk arbejdeTungt fysisk arbejdeBelBelææg/evidens for sammenhg/evidens for sammenhæængng

LLøøft og kraftbetonede bevft og kraftbetonede bevæægelser, ex. skub og trgelser, ex. skub og træækkKlart belKlart belææg/evidens for sammenhg/evidens for sammenhæængng

Akavede arbejdsstillingerAkavede arbejdsstillingerBelBelææg/evidens for sammenhg/evidens for sammenhæængng

HelkropsvibrationerHelkropsvibrationerStStæærkt belrkt belææg/evidens for sammenhg/evidens for sammenhæængng

Statiske arbejdsstillingerStatiske arbejdsstillinger÷÷ sikker sammenhsikker sammenhæængng

93

NIOSHNIOSH

Jobkrav (ex. tempo, stress, svJobkrav (ex. tempo, stress, svæærhedsgrad)rhedsgrad)ØØget hyppighed af lget hyppighed af læænderygsygdomnderygsygdom

JobindflydelseJobindflydelseFFåå undersundersøøgelser gelser ÷÷ konklusionkonklusion

Social stSocial støøttette÷÷ undersundersøøgelse gelse ÷÷ konklusionkonklusion

JobtilfredshedJobtilfredshed÷÷ entydig konklusionentydig konklusion

UndersUndersøøgelser inkonklusivegelser inkonklusiveMetodeproblemerMetodeproblemer

94

95

LLæænderygsmerternderygsmerter

Akutte/kroniske lAkutte/kroniske læænderygsmerternderygsmerter

÷÷ farligt at have ondt i ryggenfarligt at have ondt i ryggen Bedre at gBedre at gåå ppåå arbejde, selv om du har ondtarbejde, selv om du har ondt Langvarig sygemelding forbedrer ikke Langvarig sygemelding forbedrer ikke

situationen situationen --> ofte risiko for afskedigelse> ofte risiko for afskedigelse

Fear avoidance (Fear avoidance (””frygtfrygt--forebyggelseforebyggelse””))

Dine spDine spæændinger gndinger gøør, at du lever som pr, at du lever som påå tynd is. Det tynd is. Det ggøør bevr bevæægelserne mere ukoordinerede, sgelserne mere ukoordinerede, såå ryggen lettere ryggen lettere kommer i en smertende yderstilling.kommer i en smertende yderstilling.

Hvis du hHvis du høører en lyd i din bils motor og mrer en lyd i din bils motor og mååske er ske er bekymret for, om den snart gbekymret for, om den snart gåår i str i ståå, hvad en reparation , hvad en reparation vil koste osv., svil koste osv., såå fylder lyden meget. Fortfylder lyden meget. Fortææller en ller en mekaniker dig, at den intet betyder, smekaniker dig, at den intet betyder, såå hhøører du den rer du den ikke/langt mindre.ikke/langt mindre.

SygemeldteSygemeldte

UnderUnder--ekstremiteterneekstremiteterne

Hofte arthroseHofte arthrose

LandmLandmæændnd

ÅÅrsag ?rsag ?

KnKnæælidelserlidelser

Dansk Ph.D studieDansk Ph.D studie Lilly Kirkeskov JensenLilly Kirkeskov JensenGulvlGulvlææggere > tggere > tøømrere > elektrikeremrere > elektrikere

Gulvlæggere

ForebyggelseForebyggelse