ARTÍCULO DE REVISIÓN Dolor en hinchaz n de manos en anciano · Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud

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Med fam Andal Vol. 9, Nº. 3, diciembre 2008

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Dolor en hinchazón de manos en ancianoA propósito de un caso: mujer de 70 años con dolor e hinchazón de manosBarrella Balboa JL1, Agustín Navarro MA2, Garriguet López FJ3, Martínez Lechuga M1

RESUMENSe describe el caso de una paciente de 70 añoscon dolor e hinchazón de manos. Se hace unasomera revisión de su diagnóstico diferencial(polimialgia reumática, artritis psoriásica y ar-tritis reumatoide, entre otros), exponiendo másextensamente la etiología, manifestaciones clíni-cas, pruebas complementarias, diagnóstico, diag-nóstico diferencial, asociación a otros procesosy neoplasias, evolución, pronóstico y tratamien-to del síndrome de sinovitis simétricaseronegativa remitente del anciano con ede-ma y fovea (remitting seronegative sym-metrical synovitis with pitting edema) (RS3PE),concluyendo que se trata de un síndrome denecesario conocimiento por el médico de fami-lia dado que el diagnóstico es relativamente sen-cillo, no requiere realización de pruebas com-plementarias complejas y su pronóstico esbueno con el tratamiento adecuado.

INTRODUCCIÓNDesde que en 1985 McCarty et al describieranel síndrome de sinovitis simétrica se-

1 Médico General. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Saludde Úbeda. C/ Explanada s/n. 23400 Úbeda (Jaén)2 MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Primer año. Centro de Salud de Úbeda. C/ Explanada s/n. Hospital San Juan de la Cruz.23400 Úbeda (Jaén)3 MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Cuarto año. Centro de Salud de Úbeda. C/ Explanada s/n. Hospital San Juan de la Cruz.23400 Úbeda (Jaén)

Correspondencia: Enrique Moratalla LópezCentro de Salud Cartuja. Avda. Casería del Cerro, s/n18013 GranadaTlfno.: 958 15 20 16E-mail: [email protected] fam Andal; 3: 186-197

ronegativa remitente del anciano con edemay fovea (remitting seronegative symmetricalsynovitis with pitting edema) (RS3PE)1 hastahoy, se han descrito casos aislados y algunasseries de casos, pocos, sobre todo en la literatu-ra especializada, de reumatología2 o medicinainterna3 , que ponen de manifiesto su escasa pre-valencia2, al tiempo que lo consideran como unamanifestación precoz de un síndromeparaneoplásico4 ,5 .A pesar de su baja prevalencia, esta posibilidadde asociarse con neoplasias6 y su relación conotras enfermedades reumáticas con las que seemparenta (artritis reumatoide o polimialgia reu-mática, con las que se debe realizar diagnósticodiferencial)7 hacen que sea importante su reco-nocimiento y debamos estar atentos a su presen-tación, sobre todo en las consultas de atenciónprimaria, que son la puerta de entrada de estospacientes al sistema sanitario.Es conveniente, por tanto, que el Médico de Fa-milia conozca y se familiarice con las manifes-taciones clínicas, diagnóstico, pronóstico y tra-tamiento de este síndrome, pues de un prontoreconocimiento y de una actuación tempranapueden derivarse no pocos beneficios para elpaciente.Describimos un caso que se ha presentado en unaconsulta de atención primaria de un centro ur-bano, durante el mes de mayo de 2008, y quenos han llamado la atención porque se trata deun síndrome reumático peculiar que no había-mos visto nunca.

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Barella Balboa JL, et al - DOLOR EN HINCHAZÓN DE MANOS EN ANCIANO

CASOMujer de 70 años que acude a consulta por pre-sentar, desde hace unas dos semanas, hinchazónprogresiva de ambas manos, con dolor y limita-ción para moverlas, teniendo incluso dificultadpara coger objetos y peinarse. Refiere asimismoque durante este tiempo ha presentado malestargeneral, astenia y pérdida de apetito. No ha te-nido fiebre, ni pérdida de peso.Entre los antecedentes familiares destaca lamuerte de la madre a los 68 años por cáncer demama. El padre había padecido diabetes tipo 2y psoriasis, y murió con 92 años.Nunca ha referido alergias a medicamentos nihábitos tóxicos. En la hoja de problemas de lapaciente figura que es hipertensa, padece depsoriasis, poliartrosis, hipercolesterolemia, tras-torno de ansiedad y glaucoma.Está en tratamiento con Atorvastatina 10mg/24h,Indapamida 2.5mg/24h, Omeprazol 20mg/24h,Ginkgo Biloba 5ml/12h, Latanoprost 1 gota/24h,Ibuprofeno 600mg, Metamizol y pomada deClobetasol a demanda.En la exploración presenta una TA 131/91mmHg, FC 99 lpm. La movilidad de cuello y cin-tura escapular es normal, sin dolor ni alteracio-nes en hombros y brazos. Los pulsos de arteriastemporales son palpables y simétricos. No hayadenopatías axilares ni en cadena yugular. Nopresenta edema en esclavina ni signos de oclu-sión venosa. AC con tonos rítmicos a 100 lpmsin soplos. AP normal.Lo que más llama la atención es el marcado ede-ma en dorso de ambas manos, hasta las muñe-cas, con fóvea +++ (Fig. 1). Tiene dificultad, pordolor, para la flexo-extensión de muñecas y de-dos y presenta dolor a la presión sobreinterfalángicas proximales (IFP) de ambas ma-nos, excepto la 5ª de mano derecha y sobre algu-nas metacarpofalángicas (MCF) de ambas ma-nos. El resto de la exploración, salvo placas depsoriasis en espalda, rodillas y codos y signosde gonartrosis, sin otros hallazgos significativos.En la analítica destaca en la bioquímica una pro-teína C reactiva (PCR) de 6.1 mg/dl (0-1), la ve-locidad de sedimentación globular (VSG) de 99

mm/hora (1-20), Anticuerpos antinucleares(ANA) con valor límite R= 1.0 (positivo > 1.1) yfactor reumatoide (FR) 9.7 UI/ml (0-30) negati-vo. Resto de bioquímica, salvo glucemia de 112mg/dl (60-110), normal, incluyendo creatinina,ác. úrico, calcio, fósforo, sodio, potasio, GPT/ALT, índice ictérico, TSH, alfafetoproteína y Ag.carcinoembrionario. En el hemograma se apre-cia una ligera leucocitosis (13.7 x 103/µl) con fór-mula de 68.9% de neutrófilos y 25.1% delinfocitos, siendo el resto normal. Sistemático deorina normal.En la radiografía de manos (Fig. 2) no hay ero-siones ni deformidades en falanges. Destaca undiscreto aumento de partes blandas con míni-mos signos de osteopenia en articulacionesinterfalángicas de ambas manos, con MCF nor-males. Radiografía de tórax normal. Electrocar-diograma con taquicardia sinusal de 120 lpm sinotros hallazgos.Se le prescribe Prednisona a dosis de 30 mg/dia-rios y, salvo un incidente crítico que luego co-mentaremos, evoluciona de modo espectacularpues, a los tres días de tratamiento ha desapare-cido completamente el edema y el dolor. Actual-mente toma una dosis diaria de15 mg. y sigueasintomática.

DISCUSIÓNCon estos datos clínicos y las exploraciones com-plementarias nos planteamos la posibilidad deque se trate de alguna enfermedad reumáticaimportante tipo artritis reumatoide opolimialgia reumática, con las que pensamoshacer diagnóstico diferencial, al igual que conotras enfermedades capaces de producir edemaen manos con artritis (Tabla 1)8 , y por supuestocon el síndrome de sinovitis simétricaseronegativa remitente del anciano con ede-ma con fovea (RS3PE), también conocido en laliteratura en español como polisinovitisedematosa benigna del anciano o poliartritisedematosa del anciano.Efectivamente, la manifestación clínica más sig-nificativa de esta paciente es la presencia de unimportante edema en ambas manos, que dejafovea a la presión, junto a una poliartritis que

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desarrolla en poco tiempo, alrededor de dos se-manas, simétrica, con afectación de bastantesarticulaciones de las manos (además de la segu-ra implicación, no bien mirada, de las articula-ciones radiocarpianas y carpos) e importanteinmovilidad por el dolor.Una artritis reumatoide puede presentarse tam-bién con idéntica afectación articular simétricaen manos, pero sin tanto edema, al menos no deforma tan llamativa, y con una presentaciónmenos aguda y menos dolorosa (Tabla 2). Cier-tamente, en nuestro caso hay poliartritis simé-trica de tres o más articulaciones de las manos,una VSG acelerada, afectación del estado gene-ral con astenia y pérdida de apetito… pero, siseguimos los criterios de la ARA (Tabla 3) parael diagnóstico de artritis reumatoide9 , es impres-cindible que el cuadro clínico tenga al menos 6semanas de evolución, lo que en ningún momen-to se da en nuestro caso. El resto de los criteriosdiagnósticos de artritis reumatoide, como la ri-gidez matutina, la presencia nódulosreumatoideos y de factor reumatoide y la afec-tación radiológica, no se dan en nuestra pacien-te, posiblemente porque no ha habido tiempopara que se desarrollen al tratarse de un cuadroagudo o subagudo, poco evolucionado.En cambio, la polimialgia reumática puede te-ner un inicio agudo o subagudo, como el de nues-tra paciente, pero con dolor grave no tanto enlas articulaciones afectadas como en los gruposmusculares de las cinturas escapular y pelviana,sobre todo nocturno, con rigidez matutina muymanifiesta, de al menos una hora, y debilidad yatrofia, aspectos estos que no se dan en nuestrocaso (Tabla 4). Si atendemos a los criterios diag-nósticos clásicos de Bird de la polimialgia reu-mática10 (Tabla 5), nuestra paciente los cumple,pues, salvo el dolor y/o rigidez bilateral de am-bos hombros y región superior de los brazos, larigidez matutina y la depresión y/o pérdida depeso, que no presenta, sí presenta un desarrollode la enfermedad en un periodo inferior a dossemanas, una VSG de más de 40 mm/hora, edadsuperior a 65 años y factor reumatoide y ANAnegativos, junto a ausencia de otras enfermeda-des capaces de causar dolores musculoesque-léticos y una rápida respuesta al tratamiento concorticoides sistémicos. No obstante, no pensamosque nuestra paciente tenga una polimialgia reu-mática dada la falta de reumatismo de cinturo-

nes y la ausencia de arteritis de la temporal conla que se suele asociar.Entre los procesos que cursan con artritis de lasmanos con edema, además de los anteriores (Ta-bla 1), se cuenta la enfermedad mixta del tejidoconectivo (Tabla 6). En ella, el edema afecta aldorso de las manos y principalmente a los de-dos, con engrosamiento y pérdida de elasticidadde la piel, lo que les da apariencia de salchicha,y se acompaña de fenómeno de Raynaud yesclerodactilia, aspectos estos últimos que noaparecen en nuestra paciente, lo mismo que nin-guna otra afectación pulmonar, cardiaca, diges-tiva, renal o neuropsíquica con que se manifies-ta esta enfermedad. Además, es más propia deedades más tempranas que las de nuestro caso ymás de la mitad de los pacientes presentan afec-tación muscular en forma de miositis conmialgias de predominio en la musculaturaproximal. Si atendemos a sus criterios diagnós-ticos (Tabla 7)11 , nuestra paciente cumple los doscriterios clínicos de edema de manos y sinovitis,pero no el resto. Ni qué decir tiene que no pode-mos pronunciarnos sobre el criterio serológicopor no estar a nuestro alcance.En la enfermedad por depósito de pirofosfatocálcico el edema del dorso de las manos tieneuna distribución asimétrica y hay ausencia o es-casos síntomas constitucionales, aunque la VSGy la PCR pueden estar aumentadas discretamen-te. Es el análisis del líquido sinovial de las arti-culaciones afectas el que da el diagnóstico, queno pensamos sea pertinente a nuestro caso, lomismo que en la distrofia simpática refleja cuyoedema de las manos es normalmente unilateral,con presencia de manifestaciones vasomotorasy cutáneas y ausencia de artritis. En el caso de laamiloidosis primaria, la “mano en guante deboxeo” puede remedar nuestro caso pero lo masllamativo en esta enfermedad son las manifesta-ciones sistémicas y sobre todo la afectación re-nal.Mención especial merece la artropatía psoriásicadado el antecedente de psoriasis de nuestra pa-ciente, que obliga a considerar muy seriamentela posibilidad de esta enfermedad en su diag-nóstico diferencial. Efectivamente, la psoriasispuede acompañarse de artritis que puede mani-festarse como una artritis periférica (normalmen-te oligoarticular y asimétrica, con afectación de

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interfalángicas distales o, a veces, idéntica a lade la artritis reumatoide), una artropatía axialmuy parecida a la de la espondilitis anquilosanteo una combinación de ambas12 . En casos evolu-cionados nos podemos encontrar con una artri-tis mutilante (Tabla 8). Como decimos, aunquela artritis periférica que puede acompañar a lapsoriasis suele ser oligoarticular y asimétrica, enocasiones se presenta como una poliartritis si-métrica muy similar a la de la artritis reumatoide,pero a diferencia de esta, puede implicar a lasarticulaciones interfalángicas distales, que no seven afectadas en la artritis reumaotide, contenosinovitis de los tendones flexores de los de-dos, lo que les da el aspecto de “dedo en salchi-cha” característico. Nuestra paciente no tieneafectación de las interfalángicas distales, lo quepodría rechazar este diagnóstico, pero no estátan claro que no tenga una artritis psoriásica, yaque el diagnóstico de artritis psoriásica se reali-za teniendo en cuenta las manifestaciones clíni-cas y radiológicas13 y no hay unos criterios clíni-cos convenientemente validados que ayuden asu diagnóstico (Tabla 9). La radiología es nega-tiva en nuestro caso y sólo por la clínica y el la-boratorio (VSG acelerada, FR negativo, ANAnegativo o bajo o en el límite) podríamos hablarde una poliartritis asociada a psoriasis, con ca-racterísticas más propias de una artritisreumatoide que de una artritis psoriásica.Por último nos toca hablar del síndrome desinovitis simétrica seronegativa remitente delanciano con edema con fovea (RS3PE), motivode esta discusión, y que pensamos padece nues-tra paciente. Se trata, como dijimos, de una enti-dad descrita por McCarty et al en 19851, que ensu descripción inicial refiere que afecta al ancia-no, con una media de edad de 69.5 años, de pre-dominio en varones (3:1) y que cursa con unapresentación clínica aguda de tenosinovitis pre-dominante de los flexores de los dedos y marca-do edema dorsal de las manos y en ocasiones delos pies, junto a una polisinovitis aguda de mu-ñecas, MCF e IFP, con ausencia de erosionesóseas en la radiografía, factor reumatoide nega-tivo y una respuesta inmediata y espectacular altratamiento con dosis bajas de esteroides.Desde que fue descrita, muchas autores dudande su existencia real como entidad propia, ya quela consideran como una manifestación clínicaespecial de enfermedades reumáticas del ancia-

no que pueden cursar con artritis y edema, comoartritis reumatoide del anciano, polimialgia reu-mática, arteritis de la temporal y poliartritisseronegativa del anciano, entre otras14 .De etiología desconocida, se la relaciona con cier-tos agentes infecciosos (tuberculosis y bacilo deCalmette-Guerin, parvovirus B19, lepra,Mycoplasma pneumoniae)1, con predisposicióngenética (el 50% de los pacientes está en rela-ción con el antígeno HLA-B7)15 o con la secre-ción por parte de ciertos tumores de factoresséricos como IL-616 .La clínica (Tabla10)17 ,18 se inicia rápidamente endías o semanas, por lo general inferior al mes,con afectación inflamatoria articular simétrica anivel de muñecas, metacarpofalángicas eintefalángicas proximales. Hay también dolor eimpotencia funcional y tumefacción. Es típica laafectación de los tendones, sobre todo losextensores de la mano, dato este que no concuer-da con la descripción inicial de McCarty et alque habla de afectación predominante de losflexores de los dedos, y que posteriormente nose ha corroborado. Puede haber también un sín-drome del túnel carpiano acompañante y afec-tación en otras localizaciones como pies, tobillos,hombros, rodillas, caderas y codos7. Pero lo másllamativo del cuadro es la presencia de un im-portante edema con fovea en dorso de las ma-nos y a veces en dorso de los pies, e incluso deregión pretibial. Puede haber también dolor encintura escapular y más raramente en cinturapelviana. Aunque puede haber febrícula y aste-nia, los síntomas constitucionales suelen ser es-casos.La analítica es demostrativa de un proceso in-flamatorio agudo, con VSG acelerada y aumen-to de la PCR. El factor reumatoide es típicamen-te negativo. Los ANA pueden ser negativos opositivos a títulos bajos. Puede haber anemiadiscreta (normocítica y normocrómica),hipoalbuminemia y leucocitosis.La radiografía sólo muestra aumento de partesblandas sin lesiones erosivas (Tabla 11).El diagnóstico es fundamentalmente clínico ba-sándose en los criterios que en 1994 propusie-ron Olivo et al19 (Tabla 12). Se debe hacer diag-nóstico diferencial sobre todo con polimialgia

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reumática y artritis reumatoide, basándonos endiferencias clínicas, radiológicas… y la presen-cia o ausencia del factor reumatoide (Tabla 13)20 .Respecto a la polimialgia reumática las diferen-cias son sobre todo clínicas, ya que en este casoes más frecuente el dolor sobre todo en la cintu-ra escapular o pelviana y no presenta de modotan llamativo edema con fovea. En lo que a laartritis reumatoide se refiere las diferencias secentran en la radiología, con presencia de lesio-nes erosivas y en el factor reumatoide que sueleser positivo.Pero lo más interesante del cuadro es su posibleasociación con otros procesos (Tabla 14)3 y sobretodo con neoplasias3, tratándose en este últimocaso de una manifestación paraneoplásica detumores sólidos como el carcinoma renal,endometrial21 , prostático4, gástrico22 , colon ypáncreas entre otros, y de neoplasiashematológicas como la enfermedad de Hodgkin,linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple,leucemia linfoide crónica o el síndromemielodisplásico (Tabla 15)23 . Se debe considerarla posibilidad de que este síndrome se trate deuna manifestación paraneoplásica asociada atumores, si hay una pobre o nula respuesta altratamiento esteroideo, si se acompaña de im-portantes síntomas sistémicos constitucionales osi, tras la mejoría, se producen recaídas de lasintomatología reumatológica24 . Aunque el sín-drome RS3PE puede presentarse antes, duranteo incluso después de la enfermedad neoplásica,lo normal es que su presencia sea previa al tu-mor21, variando el intervalo de tiempo (en loscasos en que aparece) de 1 a 14 años en las seriesestudiadas y seguidas6, por lo que los pacientesdeben ser monitorizados durante mucho tiem-po. El tener un RS3PE supone un pequeño ries-go adicional de presentar un tumor en el futuro,mayor que el que sería de esperar en una pobla-ción similar en sexo, edad, periodo de tiempo yárea geográfica sin la presencia del síndrome25 .Es interesante observar que los casos asociadosa enfermedad maligna de base y que no respon-den bien al tratamiento corticoideo, sí lo hacen ala extirpación del tumor. En estos casos, si elRS3PE recidiva, es probable que se trate de unareactivación del tumor de base 26 . El seguimien-to a largo plazo (de 18 meses a 4.4 años) de unaserie de 12 casos ha puesto de manifiesto que lospacientes que respondieron inicialmente bien altratamiento con corticoides tuvieron remisión

completa y mantenida del cuadro durante elperiodo de seguimiento, mientras que los casosque no respondieron inicialmente al tratamien-to (un tercio de ellos) se asociaron a enfermedadneoplásica27 .Respecto del pronóstico, el del RS3PE es bueno,salvo naturalmente cuando se trata de un sín-drome paraneoplásico asociado a tumores. Encuanto a la evolución, dejado a su libre evolu-ción, sin tratamiento, el cuadro remite espontá-neamente entre 3 y 36 meses28 , de ahí el nombrede remitente. En los casos que no es una mani-festación paraneoplásica, que es lo más habitual,este proceso responde espectacularmente al tra-tamiento con dosis bajas de esteroides (15-30mg/día de prednisona oral), con mejoría clínicaprácticamente total a los pocos días y remisióncompleta en menos de un año. La excelente res-puesta al tratamiento refuerza el diagnóstico.Debe mantenerse el tratamiento a la mínimadosis eficaz durante un periodo de 6-18 meses.En nuestro caso, como dijimos, la respuesta altratamiento fue espectacular, pero tuvimos conella un incidente crítico… tras obtener la mues-tra de sangre para la analítica se le prescribióPrednisona a dosis de 30 mg/diarios vía oral; sevolvió a valorar a los pocos días y se constatóque no había mejoría, al contrario, el edema lle-gaba más alto en el brazo y la limitación de lamotilidad y el dolor más acusados. Se indagósobre la toma de los comprimidos y la pacienteconfesó que no se los había tomado, que queríaesperar a ver los resultados de la analítica, quese le daban en ese momento. Convencida la pa-ciente de la necesidad de la toma de la medica-ción se volvió a valorar a los tres días, viniendola paciente muy contenta dada la casi completamejoría del dolor y el edema (Fig. 3) y nosotrosnos pusimos tanto o más contentos que ella.A pesar de que la paciente ha respondido bienal tratamiento, no ha presentado importantes sín-tomas constitucionales y no ha tenido aún recaí-das, por lo que es de esperar que no tenga nin-guna neoplasia asociada, nos hacemos algunosinterrogantes que nos inquietan: ¿hay que ha-cer, a pesar de todo, en este caso, un estudio paradiagnosticar algún posible tumor?, ¿a qué espe-cialista o especialistas se tiene que derivar paraestudio de una posible neoplasia?, ¿cuánto sepuede tardar en detectarla? o por el contrario

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¿se puede esperar para ver la evolución?, ¿cuán-to tiempo?... y sobre todo ¿puede ser ya tarde?...preguntas que nos hacemos con todos los pacien-tes cuando nos encontramos ante una encrucija-da de decisión diagnóstica o terapéutica y cuyarespuesta no está siempre clara en la bibliogra-fía consultada.A modo de conclusión decimos que es muy in-teresante y necesario el conocimiento de estaenfermedad por parte del medico de atenciónprimaria, dado que el diagnóstico es relativa-mente sencillo, no requiere realización de prue-bas complementarias complejas y su pronósticoes bueno con el tratamiento adecuado.

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Tabla 1.-Diagnóstico diferencial de artritis de las manos con edema8

• Síndrome RS3PE• Enfermedad mixta del tejido conectivo• Enfermedad por depósitos de pirofosfato cálcico• Distrofia simpática refleja• Amiliodosis• Artropatía psoriásica• Artritis reumatoide• Polimialgia reumática

Tabla 2.- Artritis reumatoide

• Articulaciones frecuentemente afectadas: interfalángicas proximales de manos y pies, MCF, carpos,codos, cintura escapular y pelviana, rodillas y tobillos

• Suele haber deformidad progresiva de las articulaciones afectas y reducción de su motilidad, con rigidezmatutina

• Puede haber fiebre, astenia, cervicalgia persistente, parestesias en manos y pies, sequedad de piel ymucosas, ronquera, conjuntivitis, nódulos en la piel…

• En rx se detectan pequeñas muescas o erosiones• Analítica con VSG acelerada y Factor Reumatoide positivo (65-90%), anemia discreta, leucocitosis…

Tabla 3.- Artritis reumatoide. Criterios diagnósticos de la ARA-19889

• Presentes cuatro de los siete criterios. Siempre y cuando del criterio número uno al cuatro, esténpresentes por al menos 6 semanas. Estos son los siete criterios:

1. Rigidez matutina de al menos una hora de duración2. Artritis en 3 o más articulaciones3. Artritis de las articulaciones de la mano (carpo, MCF e IFP)4. Artritis simétrica5. Nódulos reumatoideos6. Cambios radiológicos compatibles con AR7. Factor reumatoide positivo

Tabla 4.- Polimialgia reumática

• Propia de pacientes ancianos• Dolor nocturno y rigidez matinal de cintura escapular y pelviana, de varias horas de duración y dificultad

para la realización de las actividades de la vida diaria• Artritis (9-38%), oligoarticular, articulaciones periféricas (rodillas, carpos, MCF) de intensidad leve a

moderada, muy parecidas a la de la AR, transitorias y sin producción de erosiones ni destrucción articular• Se suele presentar asociada a Arteritis de la Temporal

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Tabla 5.- Criterios diagnósticos de Polimialgia Reumática (PMR)

• Dolor y/o rigidez bilateral de hombros• Desarrollo de la enfermedad en un período inferior a 2 semanas• VSG superior a 40 mm/h• Rigidez matutina de duración superior a una hora• Edad superior a 65 años• Depresión y/o pérdida de peso• Hipersensibilidad bilateral proximal de los miembros superiores

Se considera PMR probable si reúne 3 o más de ellos o si un criterio coexiste con alteración clínica o patológi-ca de la arteria temporal. (Tomada de Bird HA. et al. 1979)10

Los tres añadidos siguientes son criterios adicionales que hoy día se exigen para reforzar la seguridaddiagnóstica:-Factor reumatoide y ANA negativos-Ausencia de otras enfermedades capaces de causar dolores musculoesqueléticos-Rápida respuesta al tratamiento con corticoides sistémicos

Tabla 6. Enfermedad mixta del tejido conectivo

• Afecta sobre todo a mujeres en la 4ª o 5ª década• Manifestaciones cutáneas: Fenómeno de Raynaud, edema de manos y dedos, esclerodactilia• Manifestaciones músculoesqueléticas:

-Artritis (80-90%) simétricas sobre todo de IFP, MCF, carpo y rodillas-Miositis de predominio en la musculatura proximal

• Manifestaciones pulmonares, cardiacas, digestivas, renales y neuropsíquicas

• VSG acelerada, anemia, trombopenia…• Títulos elevados Anticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína (U1-RNP)

Tabla 7.- Enfermedad mixta del tejido conectivo. Criterios diagnósticos

• SerológicosTítulo positivo de anticuerpos anti-U1-RNP (>= 1.600)

• ClínicosEdema de manosSinovitisMiositisFenómeno de RaynaudAcrosclerosis

Requisitos para el diagnóstico: cumplir el criterio serológico y 3 criterios clínicos (la asociación de edema demanos, fenómeno de Raynaud y acrosclerosis requiere además al menos uno de los otros 2 criterios) (Tomadade Alarcón-Segovia-1989)11

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Tabla 8.- Artritis psoriásica. Formas de presentación

1. Artritis oligoarticular asimétrica de algunas articulaciónes de las extremidades2. Artritis que afecta principalmente a intefalángicas distales de manos (o pies)3. Artritis simétrica similar a la AR4. Artritis mutilante5. Artritis de columna y sacroiliacas similar a EA

Tabla 9.- Artritis psoriásica. Diagnóstico

- Paciente con psoriasis y

• dolores articulares, con signos de artritis, generalmente asimétrica• con afectación de interfalángica distal (típico dedo en salchicha)• Analítica con VSG y PCR ligeramente elevadas, discreta anemia, ác. úrico suele ser alto, FR

negativo• Lumbalgia que no cede con el reposo

Tabla 10.- Síndrome RS3PE. Clínica17,18

• Poliartritis aguda simétrica de manos, con afectación de MCF (81.5%), IFP (70.4%), muñecas (55.5%),hombros (48%) junto a importante edema de dorso de las manos. También puede haber artritis de pies ytobillos, junto a edema pedio y pretibial

• Tenosinovitis extensores (91%) y flexores de la mano (39%), extensores de los pies (26%), peroneo ytibial posterior (13%)

• Menos frecuentemente hay artritis de rodillas (22%), codos y caderas• En ocasiones se asocia a un síndrome del tunel carpiano (22%), rigidez matutina, febrícula (4%) y

síndrome constitucional (7%)

Tabla 11.- Síndrome RS3PE. Pruebas complementarias

• VSG y PCR altas• Anemia normocítica normocrómica, hipoalbuminemia, leucocitosis• FR negativo• ANA negativos o positivos a títulos bajos• HLA-B7 presente en el 50%• Rx: aumento de partes blandas sin lesiones erosivas

Tabla 12.- Síndrome RS3PE. Criterios diagnósticos de Olivo19

· Edad igual o mayor de 65 años• Factor reumatoide negativo• Polisinovitis aguda afectando a muñecas, MCF, IFP y vainas tendinosas de los extensores de las manos• Edema en “piel de naranja” con fovea en las zonas afectadas• Rigidez matutina• Respuesta rápida al tratamiento esteroideo• Exclusión de otras enfermedades

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Figura 1.- Manos antesdel tratamiento.

Obsérvese el edema confovea en el dorso

Figura 2.- Rx de manos

Figura 3.- Manos tras eltratamiento

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ARTÍCULO DE REVISIÓN Dolor en hinchaz n de manos en anciano · Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud