askep dikubitus.docx

ASKEP

DEKUBITUS

DI SUSUN OLEH :

KELAS B TRANSFER

KELOMPOK 11

AYU AGUSTIANI TALA’A

HERU BHAKTIRINI

INNA ROTUL UYYUN

RINI DWI YUNIANDINI

YARLIN MONTES

YUNI WAHYUNI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2014

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGKulit merupakan salah satu organ perlindungan bagi tubuh.

Perlindungan yang dimaksud adalah dari mikroorganisme, jamur, paparan zat

kimia, maupun paparan dari sinar UV. Anatomi kulit begitu sempurna untuk

melakukan perlindungan tersebut. Lapisan pertama atau lapisan epidermis

berfungsi menangkal paparan dari luar lingkungan (luar tubuh) sedangkan

lapisan kedua atau dermis berfungsi sebagai tempat syaraf peraba dan tekanan

serta kelenjar subasea dan keringat. Selain kedua lapisan tersebut terdapat

pula lapisan pendukung non-skin yaitu lapisan subcutaneous atau lapisan ikat

atau hypodermis. Ketika lapisan tersebut rusak maka fungsi kulit tidak

maksimal dan perlu penanganan yang tepat. Perawat memiliki tugas untuk

merawat luka tersebut agar dapat beregenerasi dengan normal dan mencegah

terjadinya infeksi dari mokroorganisme.

Salah satu aspek penting dalam pelayananan keperawatan adalah

menjaga dan mempertahankan integritas kulit klien agar senantiasa terjaga

dan utuh. Intervensi dalam perawatan kulit klien akan menjadi salah satu

indikator kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan. Kerusakan

integriritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan pembedahan,

namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalm waktu yang lama

yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau

dekubitus (Kozier, 1993).

Dekubitus merupakan problem yang serius karena dapat

mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan dirumah sakit karena

memperlambat program rehabilitasi bagi penderita (Potter, Perry, 1993).

Selain itu dekubitus juga dapat menyebabkan nyeri yang berkepanjangan, rasa

tidak nyaman, tergangu dan frustasi yang menghinggapi para pasien dan

meningkatkan biaya dalam penaganan. Perawat sebagai kesehatan yang

memiliki tanggung jawab utama dalam mencegah kejadian dekubitus perlu

mnerapkan pengetahuan terbaik yang dimilikinya dalam mencegah

berkembangnya kejadina dekubitus (Moore, et al, 2004).

B. TUJUAN

1. Mengetahui pengertian dari dekubitus

2. Mengetahui faktor penyebab terjadinya dekubitus

3. Mengetahui perjalanan timbulnya dekubitus

4. Mengetahui asuhan keperawatan pada dekubitus

BAB II

TINJAUAN TEORI

1. PENGERTIAN

National pressure Ulcer Advisory panel (NPUAP), 1989 dalam Potter

&perry (2005)mengatakan dekubitus merupakan nekrosis jaringan acto yang

cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang

dengan permukaan eksternal dalam jangkawaktu lama

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di

bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya

penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan

gangguan sirkulasi darah setempat. (M.Clevo Rendi, 2012)

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan

dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya

penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibtakan

ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat,2009).

2. ETIOLOGI

Disebabkan oleh tekanan. Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan

antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja

operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan

tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi acto

kemudian menyebabkan hipoksia dan nekrosis. Tekanan antar muka (interface

pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh

dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada

tekanan kapiler rata-rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap,

daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik.

Tekanan kapiler rata-rata adalah sekitar 32 mmHg (corwin, 2009).

1. Factor actortu : penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang

menyebabkan seperti DM, status gizi, anemia, penyakit-penyakit

neurologic dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, serta

keadaan hidrasi.

2. Factor ekstrinsik : kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan

kotor, atau peralatan acto yang menyebabkan penderita terfiksasi pada

suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan

posisi yang kurang.

C. TANDA DAN GEJALA SERTA STADIUMNYA

1. Nyeri, anoreksia dan keterbatasan gerak

2. Edema

3. Hiperemis

4. Kerusakan otot.

5. Kerusakan jaringan kulit.

6. Kemerahan.

7. Stadium

Stadium satu

a) Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila

dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu

tanda sebagai berikut : perubahan actorture kulit (lebih dingin atau

lebih hangat).

b) Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Pada orang

yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang

menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan

sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu. Dan adanya

perubahan sensasi (gatal dan nyeri).

Stadium dua

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau

keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau

membentuk lubang yang dangkal.

Stadium tiga

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis

dari jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia.

Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

Stadium empat

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,

nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang

yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka

tekan.

D. PATOFISIOLOGI

E. DERAJAT DEKUBITUS

Menurut Tambayong (2000), Ulkus Dekubitus, dapat diklasifikasikan menjadi

beberapastadium atau derajat yaitu :

1. Derajat 1

a) Terbentuknya abrasi yang mengenai epidermis

b) Luka merah, hangat, mengeras2.

2. Derajat 2

a) Mengenai seluruh dermis

b) Ukuran membentuk cekungan dengan area merah disekitar tepian3.

3. Derajat 3

a) Mengenai jaringan epidermis, dermis, dan subkutan

b) Menyebar sepanjang lapisan fasial

c) Luka mengalirkan cairan purulen dan/atau bau tak sedapd

d) Dapat terjadi infeksi sistemik

4. Derajat 4

a) Menembus fasia, tulang, otot, jaringan penyambung

b) Dapat menyebabkan osteomielitis, sepsis, dan dislokasi sendi

Gambar 1. (a, b, c, d) Derajat Dekubitus

F. KOMPLIKASI

1. Infeksi

2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi

3. Septikemia

4. Anemia

5. Hiperbilirubin

6. Kematian

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Dekubitus didiagnosis dengan bantuan riwayat yang menunjang dan hasil

pemeriksaanfisik. Orang yang beresiko terkena ulkus harus diperiksa untuk

mengetahui derajat ulkus.Derajat awal ditandai dengan kulit yang tetap pucat

(kemerahan) akibat tekanan yang lama.Pengkajian Fisik Kulit.

1. Inspeksi kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane

mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji

yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau

halus), lesi, vaskularitas. Yang harusd iperhatikan oleh perawat yaitu :

a) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan

produksi pigmen.

b) Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan

warna daridaerah edema.

c) Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan

aktivita satusuhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan

oleh beberapa actor,seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak

cocok, intake cairan yanginadekuat, proses menua.

d) Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna,

distribusi, apakah adadrainase atau infeksi.

e) Kebersihan kulit

f) Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie

dan echimosis.

2. Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban,

suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit (kozier, 2009).

H. PENATALAKSANAAN

Pencegahan

Pencegahan, menurut Potter & Perry (2005) Tahap pertama

pencegahan adalah mengkaji factor-factor resiko klien. Kemudian perawat

mengurangi factor-factor lingkungan yang mempercepat terjadi decubitus

seperti kelembaban atau linen tempat tidur yang berkerut. 3 area intervensi

keperawatan utama mencegah terjadi decubitus adalah :

1. Hygiene dan perawatan kulit

Perawat harus menjaga kulit klien agar tetap bersih dan kering. Ketika

kulit klien dibersihkan maka sabun dan air panas harus dihindari

pemakaiannya. Sabun dan lotion yang mengandung alcohol dapat

menyebabkan kulit kering dan meninggalkan residu alkalin pada kulit.

Residu alkalin pada kulit akan menghambat pertumbuhan bakteri normal

pada kulit, dan meningkatkan pertumbuhan oportunistik yang berlebihan

yang nantinya dapat masuk kedalam luka terbuka.

2. Pengaturan posisi

Intervensi pengaturan posisi diberikan untuk mengurangi tekanan dan

gaya gesek pada kulit. Dengan menjaga bagian kepala tempat tidur

setinggi 200 atau kurang akan menurunkan peluang terjadi decubitus akibat

gaya gesek. Posisi klien imobilisasi harus diubah sesuai dengan tingkat

aktivitas, kemampuan persepsi dan rutinitas sehari hari.

3. Pendidikan

Penyuluhan klien tentang matras dan tempat tidur terapeutik kepada

pasien dan keluarga pasien

Penatalaksanaan

1. Pencegahan ulkus decubitus sangatlah penting yaitu berupa mengubah

posisi pasien yang bertirah baring paling sedikit 2 jam. Selain itu juga

asupan kalori pasien harus dipertahankan tetap tinggi untuk

merangsang fungsi imun dan mempertahankan kesehatan.

2. Menghilangkan tekanan pada kulit yang memerah, dan penempatan

pembalut yang bersih, rata dan tipis jika telah terbentk ulkus decubitus

(corwin, 2009).

BAB III

ASKEP DEKUBITUS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses

penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa

perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan

tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan

lain (Smeltzer & Brenda, 2001).

Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien

banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan

pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel

tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme

tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang

dangkal dan luka dekubitus pada permukaan

2. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari

pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu

adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang

menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,

bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi

ulkus decubitus

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi

keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau

memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan

upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan

masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa,

immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati

4. Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka

dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM,

alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis

yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah

perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti

: infeksi kronis, kanker, DM

5. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji

perawat yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu

berakhirnya minum obat.

6. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan

makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat

menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang

lama.

7. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang

dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini

memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.

8. Riwayat Kesehatan, seperti:

a) Bed-rest yang lama

b) Immobilisasi

c) Inkontinensia

d) Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

9. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien

yaitu: Perasaan depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan

10. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi

ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada

daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan

kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak

dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan

terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan

peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit

sensori pada daerah yang paraplegi.

11. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau

cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

b) Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate

meningkat.

c) Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan

warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada

daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan

kulit.

2) Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya

dan gangguan penglihatan.

3) Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul

pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

4) Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5) Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing,

perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan

posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun

telinga.

6) Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya

pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

d) Pemeriksaan Dada Dan Thorax

1) Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama

pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung,

dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak

normalan pada daerah thorax.

2) Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan

karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi

abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

e) Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan

ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

f) Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam

waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

g) Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun

bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam

tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

h) Pengkajian Fisik Kulit

1) Inspeksi kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran

mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu

dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit

(kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh

perawat yaitu :

(a) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan

dan produksi pigmen.

(b) Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi,

distribusi dan warna dari daerah edema.

(c) Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena

peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit

kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti

lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan

yang inadekuat, proses menua.

(d) ntegritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna,

distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.

(e) Kebersihan kulit

(f) Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan

petechie dan echimosis.

2) Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit,

kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan

Mekanis Dari Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan

Gesekan.

2. Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit

Dan Perawatan Luka.

3. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus

Decubitus Terhadap Feses/Drainase Urine.

4. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan

Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.

5. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan

Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan

Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental

6. Koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan luka kronis,

perubahan body image.

7. Gangguan body image berhubungan dengan adanya luka dekubitus

C. INTERVENSI



Gesekan.

Kriteria hasil :

mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.

Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.

Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untuk

meningkatkan penyembuhan luka.

Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

Intervensi Keperawatan

Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan

kondisi sekitar luka.

R/ Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka

Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.

R/Demam mengidentifikasikan adanya infeksi

Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)

R/ Mengetahui tingkat keparahan pada luka. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.

R/ Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah

kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi

Bersihkan jaringan nekrotik.

R/ Mencegah auto kontaminasi

Kolaborasi: Irigasi luka. Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi. Ambil kultur luka.


Dan Perawatan Luka

Kriteria hasil :

Rasa nyeri berkurang

Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri


Tutup luka sesegera mungkin.

R/ Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri

hebat pada pemajanan ujung kulit

Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.

R/ Untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan

ketidaknyamanan.

Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.

R/ Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.

Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif

sesuai indikasi.

R/ Menurunkan kekakuan sendi

Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.

R/ Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya

komplikasi.

Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak

sakit, perut, posisi dengan sering.

R/ Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.

Dorong penggunaan tehnik manajemen nyeri

R/ Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan

meningkatkan rasa kontrol.

Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.

R/ Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.

Kolaborasi:

Berikan analgesik sesuai indikasi.

R/ Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada



Kriteria hasil :

Infeksi tidak terjadi.

Tanda- tanda vital dalam batas normal.


Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor, kalor,

fungsiolesa)

R/ Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran limfe(edema, merah, bengkak)

Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)

R/ Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

R/ Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka

Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.

R/ Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri. Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama

tinggi protein dan vitamin.

R/ Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti

jaringan yang rusak dan mempercepat proses penyembuhan.

Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)

R/ Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman. Kolaborasi dengan tim medis dalam penentuan antibiotik dan

pemeriksaan leukosit dan LED

R/Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.

4. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang BerhubunganDengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.Kriteria hasil :

Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan) Tidak mual dan muntah Tubuh terasa segar Mempertahankan berat badan yang sesuai

Intervensi Keperawatan Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh

R/ Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit

Anjurkan klien makan sedikit tapi seringR/ Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik atau menurunnya peristaltik

Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan menuR/ Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu makan klien

Lakukan oral hygiene sebelum makanR/ Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien

Timbang berat badanR/ Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan

Auskultasi bising ususR/Immobilitas dapat menurunkan bising usus, Menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi,Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat, Penurunan jumlah albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka

Kolaborasi dengan: Tim gizi, Pemberian antiemetik ,Tim medis untuk pemberian infus albumin behring

5. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental.Kriteria hasil :

Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga

Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan Keadaan luka membai

Intervensi Keperawatan Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi

R/Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus Atur posisi klien tiap 2 jam

R/ Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan

Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara seringR/Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedema

Bantu klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif kemudian aktifR/ Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi

Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannyaR/ Meningkatkan kemandirian dan harga diri\

Buat jadwal latihan secara teraturR/ Mengurangi kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas

Kolaborasi dengan fisioterapiR/ Membantu melatih pergerakan

6. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.Kriteria hasil :

Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan pada klien

Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu yang hilang pada klien

Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien

Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya.

Intervensi Keperawatan Bina hubungan saling percaya

R/ Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan komunikasi untuk tindakan selanjutnya.

Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat ini dengan memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klienR/ Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya tersalurkan dan perawat mengetahui penyebab masalahnya

Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkusRMembantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga

Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjutR/ Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu klien menerima kenyataan yang ada

Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support mental pada klienR/ Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri klien

Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahanR/ Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan negatifnya.

BAB IVPENUTUP

A. KESIMPULANDekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di

bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya

penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan

gangguan sirkulasi darah setempat. (M.Clevo Rendi, 2012)

Disebabkan oleh tekanan. Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan

antara tulang dengan permukaan keras lainnya. Nyeri, anoreksia dan

keterbatasan gerak, edema, hiperemis, kerusakan otot, kerusakan jaringan

kulit dan kemerahan. Komplikasinya antara lain infeksi, keterlibatan jaringan

tulang dan sendi, septicemia, anemia, hiperbilirubin, kematian.

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan inspeksi kulit dan

palpasi kulit. Dekubitus memiliki 7 diagnosa yaitu :



Gesekan.


Dan Perawatan Luka.



4. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan

Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.

5. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan

Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan

Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental

6. Koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan luka kronis,

perubahan body image.

7. Gangguan body image berhubungan dengan adanya luka dekubitus

B. SARAN

Penulis berharap semoga penyusunan makalah tentang Askep pada Dekubitus

ini dapat memberikan ilmu dan pengetahuan dalam bidang pendidikan dan

praktik keperawatan. Dan juga dengan makalah ini dapat menjadi acuan untuk

tindakan proses keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Clevo, M. Rendy. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha

Medika

Doenges, M.E, Marry F. MandAlice, C.G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan :

Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.

Jakarta: EGC.

Elizabeth j. corwin. (2009). Buku saku patofisiologi. Jakarta: Aditya medika

Jan Tambayong. (2000). Patofisiologi Untuk Perawatan. EGC, Jakarta

Kozier. Erb, Berman. Snyder. (2009). Buku Ajar Fondamental Keperawatan :

Konsep, Proses & Praktik, Volume : 1, Edisi : 7. Jakarta: EGC

Potter, P.A, Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep Proses

dan Praktik. Edisi 4.Volume 2. Jakarta: EGC.

.

Documents

askep dikubitus.docx