Oleh :dr. Adhitya Maharani Devi, MKes, SpOG

DefinisiTerdapatnya jaringan endometrium diluar kavum uteri

atauProliferasi endometrium pada tempat-tempat di luar mukosa uterus

Pandangan umumPenyakit jinak ginekologi Etiologi dan patogenesis ?? Dipengaruhi hormon steroid ESTROGEN ~ nyeri pelvik, nyeri haid, infertilitas 20 60 % endometriosis Infertilitas 25 % infertilitas primer 15 % infertilitas sekunder Infertilitas + nyeri pelvik/nyeri haid 80 %

EpidemiologiTerutama pada usia reproduksi Insidensi ? 1 5 % & 30 50 % infertilitas Prevalensi cenderung meningkat Tidak ada perbedaan dalam Ras Histologi: Kelenjar Endometrium dikelilingi oleh stroma +/- reaksi inflamasi. Herediter ( diantara saudara).

Lokasi

- Pelvik - Diluar pelvikUmbilikus. Usus Paru. Mata dan Otak.

Uterus= Adenomiosis (50%). Di luar uterus: - Ovarium 30% - Peritoneum 10%. - Tuba. - Vagina. - Vesika urinaria & rektum. - Colon. - Ligament.

ETIOLOGIBelum diketahui pasti Disease of theory Sampson: Retrograde Menstruation Faktor Genetika dan Imunologik imunitas seluler Cairan peritoneum makrofrag, sel NK dan sel limfosit, angiogenesis Mediator imunologis: ICAM-1, IL-1 ,1, 6 dan sR, TNF dan , VEGF dan PGE2 Meier : teori metaplasia (sel epitel coelom dari saluran Muller)

Penyebaran Hematologi Penyebaran Limfatik Pertumbuhan In situ Teori Induksi Embryonic cell nest No Single Theory Explains All Cases ofEndometriosis

Endometriosis menurut gambaran klinis dan patogenesis : 1. Endometriosis superfisial (peritoneal) : lesi yang nonhemoragik, hemoragik dan lesi berpigmen. 2. Endometriosis ovarial (endometrioma) 3. Nodul yang dalam.

Endometriosis menurut perjalanan klinisnya : 1. Lesi merah (awal): sangat vaskuler, berdarah pada waktu menstruasi dismenore 2. Lesi hitam: mengandung pigmen hemosiderin, jaringan fibrotik, vaskularisasi sedang, debris intraluminer 3. Lesi putih (lanjut): jaringan fibrotik luas, stroma minim, debris intraluminer, vaskularisasi jelek dispareuni & nyeri intermenstrual

Kista endometriosis ovarium (endometrioma / kista coklat):susukan endometriosis menempel pd permukaaan ovarium invaginasi ke dalam korteks dapat muncul keluar korteks membentuk kolonisasi sumber perdarahan Endometriosis noduler: susukan endometriosis menginfiltrasi jaringan fibromuskuler penetrasi dalam (lig. sakrouterina, lig. ovarii proprium, infundibulopelvikum, septum rektovaginalis, dsb)

PATOFISIOLOGI INFERTILITAS: Faktor mekanik Respon inflamasi intraperitoneal Abnormalitas endokrin Perubahan sistem imun

Predisposisi1. Hiperoestrogen: a) Fibroid & metroragia. b) Nikah terlambat, infertilitas. c) Tumor yang memproduksi estrogen seperti tumor sel granulosa dan sel theka dari ovarium atau pemakaian estogen lama. 2. Stenosis Servik. 3. Insufflasi. 4. Kuretase.

Gambaran Makroskopik1) Endometriosis uterus Adenomiosis:

* Difus (sering) * Uterus simetris* Konsistensi lunakPada kedua tipe : whorled appearance. D.D: * Tidak ada kapsul. * Nodul coklat tua * jar. endometrium

*Lokal (kadang) * Uterus Asimetris* Konsistensi keras

2) Endometriosis ovarium:- Ovarium membesar dan kistik. - Permukaan coklat Surface burnt match head appearance - Tunika albuginea ---> menebal.

KISTA COKLAT

Endometriosis sering terjadi kesalahan diagnosis menyebabkan keterlambatan penanganan kadang sampai beberapa tahun.

Keterlambatan diagnosis: Progresifitas dari simptom. Meningkatkan infertilitas hingga kegagalan reproduksi komplet

Simptom (anamnesa).tanda (pemeriksaan klinis).

Investigasi.DD.

Adenomiosis Age sekitar 40 tahunan

Extra uterine endometriosis sekitar 30 tahunan

Parity Socioeconomic

Multipara rendah

nullipara tinggi

GejalaAsimptomatik.Nyeri (DYS.):- Dysmenorrhea (crescendo = progessive) - Dyspareunia. - Dyschesia. - Dysuria.

Backache. Akut abdomen. Premenstrual sindroma.

Gejala lanjutBleeding: - Menorrhagia. - Cyclic hematuria during menstruation. - Cyclic bleeding per rectum during menstruation. - Vicarious menstruation. Infertilitas. Massa Intermittent pyrexia.

Pemeriksaan pelvik dapat ditemukan:1. Pelvic tenderness. 2. Fixed retroverted uterus. 3. Nodul pada kavum Douglas dan ligamen uterosakral. 4. Ovaries mungkin membesar dan lunak . Kista ovarium dapat dideteksi.

PEMERIKSAAN1. Laparoscopy . 2. Cystoscopy and proctosigmoidoscopy. 3. Pemeriksaan histopatologi. 4. Imaging. 5. Serum CA - 125. 6. ? IL-8 & CEA.

LaparoscopyNilai:Merupakan pendekatan untuk diagnostik dan terapi (see and treat), meskipun effektivitasnya terbatas disebabkan perjalanan alamiah dari penyakit dan kemampuan dari ahli bedah

Laparoscopy cont.Gambaran:Endometriosis dapat berwarnacoklat hitam (Powderburn) putih (Atypical)

Endometriosis mungkin berhubungan dengan ruangan peritoneal

1. Kista ovarium. 2. Pelvic inflammatory disease . 3. Penyebab lain adanya nodul di kavum douglas seperti peritonitis tuberkulosa dan metastasis dari kanker ovarium. 4. Penyebab haematuria , perdarahan perrektal dan nyeri akut abdominal jika pasien mengeluhkan salah satu dari gejala ini. 5. Pembesaran uterus asimetris.

Ovarian Endometriosis (Endometrioma)Dibentuk dari invaginasi dari korteks ovarium setelah akumulasi debris menstruasi dari perdarahan implantasi endometriotik.

Klasifikasi / StadiumBeberapa skema telah diusulkan. Revised AFS System: Paling sering digunakan.

Bervariasi antara Stadium I (Minimal) sampai Stadium IV (berat).Stadium melibatkan lokasi dan kedalaman penyakit, luasnya perlekatan.

PERITOEUM

ENDOMETRIOSIS Superficial Deep

< 1 cm 1 2 1 4 1

1-3 cm 2 4 2 16 2

> 3 cm 4 6 4 20 4

OVARY

R

Superficial Deep

L

Superficial

DeepPOSTERIOR CUL DE SAC OBLITERATION ADHESIOLISIS OVARY R L Filmy Dense Filmy Dense TUBE R L Filmy Dense Filmy Dense

4Partial 4 < 1/3 Enclosure 1 4 1 4 1 4 1 4

16

20Complete 40

1/3-2/3 Enclosure 2 8 2 8 2 8 2 8

2/3 Enclosure 4 16 4 16 4 16 4 16

Revised AFS 1985Stadium I (minimal) Stadium II (ringan) 1 5. 6 15.

Stadium III (sedang)Stadium IV (berat)

16 40.> 40.

Penatalaksanaan : pertimbanganUsia.Gejala. Stadium.

Infertilitas

Penatalaksanaan (Rasionalisasi)Pengenalan tujuan: Manajemen nyeri Mempertahankan/memperbaiki fertilitas

Diskusi dengan pasien: Penyakit mungkin kronis dan kemungkinan tidak dapat sembuh terapi optimal tidak terbukti atau tidak menjanjikan

TERAPI

Ekspektan.Medikamentosa.

Hormonal.Operatif.

Manajemen EkspektanMuda , pasien infertil yang asimptomatik dengan endometriosis ringan.

Jika kehamilan tidak tercapai dalam 12-18 bulan observasi :- terapi hormonal or pembedahan merupakan indikasi .

MedikamentosaPasien simptomatik dengan endometriosis minimal atau ringan :1. Analgetik : untuk nyeri. 2. Prostaglandin inhibitors. 3. Kehamilan. 4. Opoids. 5. NSAID.

Terapi HormonalPills Kombinasi estrogenprogestogen. Progestins. Danazol. GnRH agonis

Indikasi Hormonal1. Endometriotik kecil; lesions. 2. Rekurensi setelah bedah konservatif. 3. Preoperative untuk 6-12 minggu agar mengecilkan ukuran. 4. Postoperative untuk lesi residu. 5. Bila operasi merupakan kontraindikasi atau penolakan dari pasien.

Tujuan Terapi Hormonal(A) Pseudopregnancy :1. Kombinasi pil kontrasepsi dosis rendah (6 - 18 bulan untuk menghambat ovulasi dan menstruasi dan menghasilkan reaksi desidualisasi pada jaringan endometrium).

atau2. Progestins (untuk menghindari efek samping estrogen ), medroxy progesterone acetate atau Depo medroxy progesterone acetate (DMPA) dapat diberikan dengan dosis 150 mg IM setiap 1 3 bulan.

Tujuan Terapi Hormonal(B) Pseudomenopause (induksi amenorea) dengan: 1. Danazol. 2. Gn RH analog. 3. Gestrinone. 4. Gossypol.

DanazolAndrogen lemah (isoxazole derivat dari 16 alpha ethinyl testosterone). Suppresi LH / FSH. Menyebabkan regresi endometrium, atropi. Mahal Dosis 400 800 mg oral /hari/ 6 9 bulan. Efek samping: Penambahan berat, maskulinasi, Perubahan suara permanen.

GnRH-aMenstimulasi pelepasan FSH / LH Release. Down-Regulates GnRH Receptors Pseudomenopause. Keberhasilan penggunaan lama,bervariasi. Mahal. Penggunaan terbatas dengan efek hipoestrogen Mungkin dapat dikombinasikan dengan Add-Back (? >1 tahun ), dengan menggunakan E2/progesterone preparation.

GnRH-aAddback (preparat E2/progesterone) :Menurunkan efek pada densitas mineral tulang . Mengurangi gejala hot flushes.

GossypolAdalah suatu komposisi ekstrak dari biji, batang dan akar dari tanaman kapas. Suatu supresor FSH dan LH , menyebabkan atropi endometrium pada 50% pasien setelah pemakaian 3 bulan . Dosis : 20 mg/hari selama 2 bulan, kemudian 25 mg seminggu 2 kali untuk pemeliharaan . Efek samping : termasuk gangguan elektrolit terutama hipokalemia dan perubahan fungsi dari hati dan ginjal .

GestrinoneYaitu ,19 Nor steroid sintesis , sebagaiproges-terogenic dan anti - oestrogenic juga androgenic ringan dan anti -gonadotrophic. Efek endokrin dari Gestrinone hampir sama dengan danazol dimana kerjanya terutama menghambat steroidogenesis ovarium . Dosis : 2.5 - 5 mg PO dua kali seminggu .

Surgical Treatment (Laparoscopy / Laparotomy)Eksisi s / Fulgeration no! Reseksi Endometrioma. Adhesiolisis, Rekonstruksi Cul-de-sac. Ablasi syaraf Uterosakral. Presacral Neurectomy. Appendektomi. Uterine Suspension (? Efficacy). Histerektomi +/- BSO.

Pembedahan Konservatif1. Pada massa adnexa yang

besar. 2. Gagal terapi obat-obatan atau hormonal . 3. endometriosis berat

INFERTILITAS

Dugaan endometriosis

Laparoskopi diagnostik

superfisial Bedah konservatif

endometrioma terapi hormonal 3-6 bulan pre-op bedah konservatif terapi hormonal 3-6 bulan post-op (hormonal: GnRH agonist atau danazol)

nodul yang dalam & nyeri bedah konservatif bila belum komplit, terapi hormonal 6 bulan post-op

tunggu 6-12 bulan

gagal

Assisted reproductive technology

NYERI

nyeri pelvis, dismenorea anamnesis dan pemeriksaan ginekologis NSAID / pil kontrasepsi 3-6 bulan dugaan endometriosis nyeri ya laparoskopi dengan pemeriksaan histologis tidak observasi endometriosis (-)

endometriosis (+)GnRH agonist 6 bulan dugaan residif pil kombinasi

pemeriksaan lanjutan

Algoritma terapi nyeri pada endometriosisNyeri pelvis dan kecurigaan endometriosis

NSAID atau kontrasepsi oral

Berhasil

Lanjutkan terapi

Gagal

Lanjutkan terapi

Berhasil

GnRH agonist dan estrogen-progestin addback therapy

Gagal

Laparoskopi operatif

GnRH agonist dan estrogen-progestin addback therapy

KESIMPULAN1. Terapi 2 pilihan : terapi endometriosis yang berhubungan dengan nyeri dan yang berhubungan dengan infertilitas Terapi first line untuk yang berhubungan dengan nyeri adalah NSAID atau pil kontrasepsi 3. Jika terapi tsb tidak berhasil maka terapi selanjutnya adalah GnRH agonst dan add back therapy Terapi operatif merupakan pilihan utama untuk endometriosis yang berhubungan dengan infertilitas

2.

4.

5. Terapi hormonal tidak direkomendasikan untuk endometriosis yang berhubungan dengan infertilitas

KesimpulanEndometriosis is suatu perjalanan penyakit yang penuh misteri dimana membutuhkan pengambilan keputusan pada setiap stadium baik oleh dokter dan pasien. Endometriosis merupakan salah satu kelainan ginekologis yang banyak diteliti. Sehingga merupakan prioritas utama untuk penelitian.