ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN IMA

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. N

Usia : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Alamat : Jl. Kresno No.12 RT.6, Rw.1 Polehan, Malang.

No. Tlp : (0341) 336294

Pendidikan : SLTA

Status Perkawinan: Kawin.

Pekerjaan : Purnawirawan

Suku : Jawa

Lama bekerja : -

No. RM : 155326

Tanggal MRS : 17 – 06 – 2010

Sumber Informasi : Klien dan anak

Diagnosa Medis : IMA Luas

II. DATA SUBYEKTIF

Keluhan utama

Klien mengatakan dada terasa nyeri menjalar ke tangan sampai terasa

linu dan keringat dingin selama 3 hari terakhir. Klien datang dengan

digonceng menggunakan sepeda motor. Klien tidak mual.

S: -

A:-

M: minum obat analgesik setiap pusing, obat maag saat mual terjadi

P: Hipertensi

L: -

E: -

Karakteristik nyeri klien:

P: Nyeri muncul saat beraktivitas dan istirahat nyeri tetap terasa.

Q: nyeri tajam seperti tertusuk-tusuk

R: tangan kiri dan menyebar hingga ke dada sebelah kiri

S: Skala nyeri 6

T: Nyeri terus menerus

III. DATA OBYEKTIF

Airway (A)

Klien sadar

Jalan nafas paten

Breathing (B)

Nafas spontan

Reguler

Pergerakan dinding dada simetris

RR = 20 x/menit

- -

Rh: - Wh: -

- - - -

- -

Retraksi dinding dada (-)

Pernapasan cuping hidung (-)

Circulation (C)

Nadi radialis 100 x/menit

Akral dingin

CRT < 2 detik

Diaphoresis (+)

Tekanan darah 170/110 mmHg

SpO2 80%

Disability (D)

Pasien sadar, GCS: 4.5.6

Respon pupil +/+

Exposure (E)

Jejas (-)

Diselimuti, dipasang EKG

Full vital sign (F)

Suhu : 36,5 0C

Nadi : 100x/menit

RR : 20 x/menit

TD : 170/110 mmHg

Five Intervention

Pemasangan pulse oksimetri SpO2 80 %

Pemeriksaan GDS (178 mg/dl)

Kehadiran keluarga :

Partisipasi keluarga baik

Menjelaskan prosedur pada keluarga

Give Comfort (G)

Mengatur posisi pasien terlentang

History (H)

Klien datang dengan digonceng menggunakan

sepeda motor

Riwayat penyakit terdahulu hipertensi

Head to Toe (T)

Kepala

Mata : ikterus +/+ , Anemis +/+

Bibir : Sianosis (-)

Leher : distensi vena jugularis (-), kekakuan (-)

- Dada (thorax) : fraktur (-), jejas (-)

Paru-paru

Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris

Palpasi: tidak terkaji

Perkusi : tidak terkaji

Auskultasi :

- -

Rh: - Wh: -

- - - -

- -

Jantung

Inspeksi: tidak ada jejas

Palpasi: ictus cordis normal

Perkusi :-

Auskultasi : S1’lub’ dan S2 ’dub’ (reguler), murmur (-),

gallop (-)

Abdomen :distensi (-), jejas (-), bising usus

10x/menit

Pelvis : tidak terkaji

Ekstremitas :

Kekuatan otot 5 5

5 5

Nadi: 100x/menit

Kulit : lesi (-), Jejas (-)

CRT < 2 detik

Turgor kulit baik

Inspeksi (I)

Jejas (-)

IV. Pemeriksaan penunjang :

- EKG

Hasil EKG= Q Patologis pada lead II, III,V1-V6, aVF. ST elevasi

pada lead II, III,V1-V6, aVF. T inversi pada lead aVR&

aVL.Coving pada lead V2-V6.

- GDS : 178 mg/dl

V. Penatalaksanaan

Infus RL 20 tetes/menit

O2 Nasal Kanul 4L/ jam

Injeksi (-)

Obat oral :

Aspilet : 3 tablet@50 mg peroral (kunyah)

Plavix : 4 tablet @75 mg peroral (ditelan)

Cedokard : 2 tablet@10 mg dibuat puyer Sublingual

FORMAT RESUSITASI

Nama Klien : Tuan N

Ruang : UGD

Tanggal / Jam Tindakan Perawat Keterangan

Kamis, 17 Juni 2010

08.30 WIB

08.45WIB

09.00 WIB

09.10 WIB

09.15 WIB

09.30 WIB

09.40 WIB

09.45 WIB

Pemasangan O2

Pemasangan Infus RL

Pemeriksaan EKG

Aspilet

Pemasangan Pulse Oksimetri

Pemeriksaan GDS

Plavix

Cedokard

Nasal Kanul 4L/ jam

20 tetes/menit

Hasil EKG= Q Patologis pada

lead II, III,V1-V6, aVF. ST

elevasi pada lead II, III,V1-V6,

aVF. T inversi pada lead aVR&

aVL.Coving pada lead V2-V6.

3 tablet@50 mg peroral (kunyah)

SaO2 = 80%

178 mg/dl

4 tablet @75 mg peroral (ditelan)

2 tablet@10 mg dibuat puyer

Sublingual

ANALISA DATA

Data Subjektif-Obyaktif Analisa Masalah Masalah

DS :

Klien mengatakan mudah

lelah dan sering

berkeringat dingin.

DO :

Terjadi diaphoresis, akral

dingin, CRT <3detik,

Nadi :Pola teratur, kuat

100X/ menit,TD=

170/110mmHg

Hasil EKG= Q Patologis

pada lead II, III,V1-V6,

aVF. ST elevasi pada lead

II, III,V1-V6, aVF. T

inversi pada lead aVR&

aVL.Coving pada lead

V2-V6, urine output

normal.

DS :

klien mengatakan nyeri

dada yang menjalar ke

bahu hingga lengan kiri

P: nyeri khususnya saat

beraktifitas dan

Adanya trombus

Gangguan perfusi

miocard

Hipoksia

Gangguan perfusi

jaringan miocard

Faktor resiko

( hipertensi, perokok,

suka minum kopi,

cholesterol)

Gangguan perfusi

jaringan miocard

Nyeri akut

saat .beristirahat pun tidak

hilang.

Q:klien mengatakan nyeri

seperti ditusuk-tusuk.

R: nyeri pada dada

sebelah kiri menyebar ke

bahu dan lengan sebelah

kiri.

S: skala nyeri 6.

T :nyeri terjadi terus-

menerus dan mendadak.

DO :

TD=170/110 mmHg, nadi

100x/menit,

RR=20x/menit SaO280%,

akral dingin,

grimace=menahan

sakit,meringis,

mengernyitkan dahi.

Hasil EKG= Q Patologis

pada lead II, III,V1-V6,

aVF. ST elevasi pada lead

II, III,V1-V6, aVF. T

inversi pada lead aVR&

aVL.Coving pada lead

V2-V6.

DS :

Klien mengatakan sering

mengeluh pusing dan

mudah lelah.

DO :

Terbentuknya Plaque

Atherosclerosis

Iskemik jaringan

miocard

Kerusakan jaringan

miocard

Pelepasan Mediator Nyeri

Histamin

Gangguan kemampuan

pompa jantung

Resti shock kardiogenik

TD=170/110 mmHg, nadi

100x/menit,

RR=20x/menit SaO280%,

akral dingin,

grimace=menahan

sakit,meringis,

mengernyitkan dahi.

Hasil EKG= Q Patologis

pada lead II, III,V1-V6,

aVF. ST elevasi pada lead

II, III,V1-V6, aVF. T

inversi pada lead aVR&

aVL.Coving pada lead

V2-V6.

Hipoksia Jaringan

miokard

Degenerasi miokardium

Gangguan fungsi

ventrikel

Gangguan irama jantung

Syok Cardiogenic

RENCANA KEPERAWATAN TN. N

No Dx keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan perfusi

jaringan miokard

b.d penurunan

kontraktilitas otot

jantung

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x15

menit, perfusi jaringan miokard

menjadi adekuat

Kriteria hasil:

- Tidak terjadi diforesis

- Akral hangat

- CRT < 3 detik

- Nadi:pola teratur, kuat

100x/menit

- T: 120/80,

- Hasil EKG: tidak ada Q

patologis, ST elevasi, dan T

inversi; tidak ada coving

- Urine output 40-50cc/jam

Mandiri:

1. Berikan posisi yang nyaman bagi pasien

2. Observasi vital signs (N : T : S ) dan

capilary refill 5 menit

3. Observasi produksi urin dan balance

cairan

Kolaborasi:

4. Pemberian infus.

5. EKG

6. Pemberian O2

7. Pemberian obat sesuai indikasi

1. Memenuhi kebutuhan pefusi otak

2. Mengetahui fungsi jantung dalam

upaya mengetahui lebih awal jika

terjadi gangguan perfusi

3. Mengetahui mekanisme kompensasi

ginjal

4. Memenuhi kebutuhan cairan

intravaskuler, mengatasi jika terjadi

asidosis serta mencegah kolaps vena.

5. Untuk melihat gambaran fungsi

jantung.

6. Memenuhi kebutuhan oksigen jaringan

miokard

7. Membantu meningkatkan kerja

jantung

2. Nyeri akut b/d

iskemia jaringan

sekunder terhadap

sumbatan arteri

koroner.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x30 menit

nyeri dada hilang/terkontrol

Kriteria hasil:

- TD normal (140/90mmHg)

- Nadi normal (60-100x/menit)

- RR normal (12-20x/menit)

- SaO2= 99%

- Akral hangat

- Ekpresi klien santai, tidak

menahan sakit, tidak

meringis dan tidak

mengernyitkan dahi

- Hasil EKG normal: tidak ada

Q Patologis, ST elevasi, T

inversi, serta coving

Mandiri:

1. Catat karakteristik nyeri, lokasi,

intensitas, lamanya dan penyebaran.

2. Monitor TTV

3. Anjurkan kepada klien untuk

melaporkan nyeri dengan segera

4. Berikan lingkungan yang tenang,

aktivitas perlahan dan tindakan nyaman,

dekati pasien, berikan sentuhan.

5. Bantu melakukan teknik relaksasi.

Kolaborasi:

6. Berikan oksigen tambahan dengan

kanula nasal atau masker sesuai dengan

indikasi

7. Berikan obat sesuai indikasi

1. Variasi pemampilan dan perilaku

pasien karena nyeri terjadi sebagai

temuan pengkajian

2. Mengetahui keadaan jantung

3. Nyeri berat dapat menyebabkan syok

4. Menurunkan rangsanh eksternal

5. Membantu dalam penurunan persepsi

respon nyeri

6. Meningkatkan jumlah oksigen yang

ada untuk pemakaian miokard

sekaligus mengurangi

ketidaknyamanan s/d iskemia

7. Menurunkan nyeri hebat, memberikan

sedasi, dan mengurangi kerja miokard.

3. Resti shock

kardiogenik

berhubungan

dengan disfungsi

ventrikel kiri

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x45

menit, perfusi jaringan baik,

curah jantung adekuat dan

tanda-tanda gagal jantung tidak

berkembang.

Kriteria hasil:

TD=170/110 mmHg, nadi

100x/menit, RR=20x/menit

SaO280%, akral dingin,

grimace=menahan

sakit,meringis, mengernyitkan

dahi.

Hasil EKG= Q Patologis pada

lead II, III,V1-V6, aVF. ST

elevasi pada lead II, III,V1-V6,

aVF. T inversi pada lead aVR&

aVL.Coving pada lead V2-V6.

Mandiri

1. Atur posisi tidur klien yang nyaman

2. Bedrest total dan mengurangi akativitas

yang merangsang timbunya respon

valsava, catat respon pasien terhadap

aktivitas yang dilakukan

3. Monitor TTV dan apical pulse setiap

jam

4. Monitor dan catat tanda-tanda disritmia,

auskultasi perubahan bunyi jantung

Kolaborasi

5. Cek EKG

6. Bantuan oksigenasi

Mandiri

1. Memberikan lingkungan yang nyaman

pada pasien

2. Mengontrol timbulnya repon valsava

3. Mengetahui fungsi jantung dalam

upaya mengetahui lebih awal jika

terjadi syok kardiogenik

4. Mengetahui tanda-tanda syok

kardiogenik

Kolaborasi

5. Melihat gambaran fungsi jantung.

6. Memenuhi kebutuhan jaringan

miokard

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX Hari/jam Tindakan keperawatan Evaluasi

1. Kamis, 17 Juni 2010

Pukul 08.45-09.30

WIB

Mandiri:

1. Memberi posisi semifowler pada pasien

2. Mengobservasi vital sign (N : T : S ) dan capilary refill

setiap 5 menit

3. Mengobservasi haluaran urin

Kolaborasi:

4. Memberi infus RL 20 tetes/menit

5. Melakukan pemeriksaan EKG

6. Memasang O2 Nasal Kanul 4 liter/jam

7. Melakukan pemeriksaan GDS

8. Memasang Pulse Oksimetri

9. Memberikan obat Aspilet dan Cedokard.

S: Klien mengatakan tidak mudah lelah dan tidak

berkeringat dingin lagi.

O:

- Tidak terjadi diforesis

- Akral hangat

- CRT < 3 detik

- Nadi:pola teratur, kuat 100x/menit

- T: 120/80,

- Hasil EKG: tidak ada Q patologis, ST elevasi,

dan T inversi; tidak ada coving

- Urine output 40-50cc/jam

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

2. Kamis, 17 Juni 2010

Pukul 08.30-09.30

WIB

Mandiri

1. Menanyakan ke klien karakteristik nyeri yang dirasakan,

lokasi, intensitas, lamanya dan penyebaran.

2. Memonitor TTV

3. Menganjurkan kepada klien untuk segera melaporkan jika

S: Klien mengatakan nyeri dada yang menjalar ke

bahu hingga lengan kiri menghilang

O:

- TD normal (140/90mmHg)

- Nadi normal (60-100x/menit)

merasa nyeri

4. Memberikan lingkungan yang tenang, dengan menutup

tirai serta tidak ribut, menganjurkan klien untuk melakukan

aktivitas perlahan dan tindakan nyaman, mendekati pasien

dan memberi sentuhan.

5. Membantu melakukan teknik relaksasi nafas dalam

Kolaboratif

6. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula nasal

dengan aliran 4 liter/jam

7. Memberikan obat Plavix,

- RR normal (12-20x/menit)

- SaO2= 99%

- Akral hangat

- Ekpresi klien santai, tidak menahan sakit, tidak

meringis dan tidak mengernyitkan dahi

- Hasil EKG normal: tidak ada Q Patologis, ST

elevasi, T inversi, serta coving

A: Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

3. Kamis, 17 Juni 2010

Pukul 09.30-09.50

WIB

Mandiri

1. Mengatur posisi tidur klien senyaman mungkin

2. Mengurangi aktivitas yang merangsang

timbunya respon valsava dengan bedrest total, catat respon

pasien terhadap aktivitas yang dilakukan

3. Memonitor TTV dan apical pulse setiap jam

4. Memonitor dan catat tanda-tanda disritmia,

auskultasi perubahan bunyi jantung pada klien

S: Klien tidak lg mengeluh pusing dan tidak mudah

lelah.

O:

- TD=170/110 mmHg,

- Nadi 100x/menit

- RR=20x/menit

- SaO2 = 80%

- akral dingin

- grimace=menahan sakit

Kolaborasi

VI. 5. Mengecek EKG klien

6. Memberikan bantuan oksigen

- meringis

- mengernyitkan dahi

- Hasil EKG= Q Patologis pada lead II, III,V1-V6,

aVF. ST elevasi pada lead II, III,V1-V6, aVF. T

inversi pada lead aVR& aVL.Coving pada lead

V2-V6.

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

FORMAT EVALUASI

Diagnosa Evaluasi

1. Gangguan perfusi

jaringan berhubungan

dengan penurunan

kontraktilitas otot

jantung

2. Nyeri akut berhubungan

dengan iskemia jaringan

sekunder terhadap

sumbatan arteri koroner

3. Resti shock kardiogenik

berhubungan dengan

disfungsi ventrikel kiri

SaO2 meningkat dari 80% 96% setelah

pemberian terapi O2 via Nasal Kanul 4 lt/jam

Akral menjadi hangat dan diaphoresis

berkurang setelah pemberian medikasi.

Klien masih merasakan nyeri, klien merasa

tenang setelah pemberian medikasi.

Pusing yang dirasakan klien berkurang dan

klien tidak berasakan mudah lelah.

DISCHARGE PLANNING

S O A P

- Klien mengatakan

tidak mudah

lelah dan tidak

berkeringat

dingin lagi

-Klien mengatakan

nyeri dada yang

menjalar ke bahu

hingga lengan

kiri menghilang

-Klien mengatakan

pusingnya

berkurang dan

tidak mudah

lelah

- Tidak terjadi

diforesis

- Akral hangat

- CRT < 3 detik

- Nadi:pola

teratur, kuat

100x/menit

- T: 120/80,

- Hasil EKG:

tidak ada Q

patologis, ST

elevasi, dan T

inversi; tidak

ada coving

- Urine output 40-

50cc/jam

Kondisi klien sudah

stabil yang ditandai

dengan kriteria hasil

yang diukur dan

diobservasi setelah

pemberian tindakan

keperawatan dan

kolaboratif sudah

dalam batas normal.

Awalnya klien mau

dipindahkan ke UPI

RSPN tetapi karena

UPI penuh jadi

klien dirujuk ke

ICU RST.