Upload
yanto-riyanto
View
92
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
fresia
Citation preview
LAPORAN TATA KELOLA KLINISDi UNIT LUKA BAKAR RSHS
BANDUNG
Oleh :
SUKARNI
IIN PATIMAH
ATIKAH FATMAWATI
MAHARAUFA FATHMANDA
IRMA NUR AMALIAPROGRAM PASCASARJANAFAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG
TAHUN 2014
ASUHAN KEPERAWATAN Ny. "AS"
DENGAN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)DENGAN COMMUNITY ACUIRED PNEMONIA (CAP), TB ABDOMENA.PENGKAJIANPengkajian dilakukan pada tanggal 29 April 2014 pukul 10.00 WIB di Ruang Fresia Lantai 2 RSHS kamar 3 bed 2. Pengkajian dilakukan dengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan Catatan Medis (CM) pasien.
Tanggal Masuk: 19 April 2014Ruang : Fresia Lt. 2
No. Kamar : 3 bed.2
No. CM : 140040011. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a.Identitas Pasien
Nama
: Ny. AS
Tanggal lahir
: 11 05 1983
Umur
: 30 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
TB / BB
: 160 cm / 50 Kg (sesudah adanya Ascites)BB sebelum sakit
: 60 Kg, sebelum ada Ascites 45 Kg
Pendidikan
: Tamat SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Status
: Sudah MenikahDiagnosa Medis : - Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
- Lupus Nefritis - Gangguan Hematologi
b. Identitas Keluarga/ PenanggungjawabNama
: Ny. E
Alamat
: Pangalengan, Kab. Bandung Hubungan dengan pasien: Kakak
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan UtamaLemah badan dan sesak napas
b. Riwayat Kesehatan SekarangPasien mengatakan badannya lemah sejak 2 bulam SMRS. Selama 2 bulan di rumah, pasien tidak bisa beraktivitas dan hanya bisa tidur-tiduran saja. Pasien mengeluh sesak, dan sesak tidak berkurang setelah istirahat. Pasien merasakan perutnya semakin membesar semenjak 1 minggu SMRS, perutnya terasa begah semenjak perut mulai membesar, agak nyeri dan merasa cepat kenyang saat makan, tidak bisa makan dalam jumlah banyak. Pasien sempat dirawat di RS Al-Ihsan namun masalah tidak selesai dan dirujuk ke RSHS.c. Riwayat Kesehatan DahuluSejak kecil pasien mudah sakit. Sakit selalu disertai dengan demam, namun hanyak berobat dengan obat warung dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat imunisasi tidak diketahui. d. Riwayat Kesehatan KeluargaKeluarga tidak ada yang menderita gangguan imunologi yang sama, tidak ada yang menderita TBC ataupun memiliki tanda-tanda penyakit yang sama.
e. Data Psikososial Spiritual 1). Status Emosi
Emosi pasien nampak stabil, namun bila ditanya tentang keluarga dan kondisi penyakit, pasien bisa tiba-tiba menangis. Pasien terlihat gelisah akibat sesak nafas yang dirasakannya. Saat dianamnesa, sesak tidak bertambah ataupun berkurang. Pasien menyatakan ingin lekas sembuh dan ingin segera kembali ke rumah untuk mengurus suami, anak, dan ibunya yang sedang sakit. Pasien mengatakan seluruh keluarga baik dari keluarga pasien ataupun dari keluarga suami, sangat mendukung kesembuhan pasien dan mengupayakan pengobatan terbaik untuk pasien.2). Aspek sosial
Ny. AS adalah ibu rumah tangga dengan dua anak yang masih kecil. Anak terbesar masih SD. Suaminya wiraswasta, membuka warung bakso di rumahnya. Pasien tinggal bersama keluarga inti dan juga ibunya. a) Pola koping
Semenjak pasien dirawat di Al-Ihsan, pasien dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan sehat, seperti sayuran, buah, dan makanan bebas pegawet. Pasien mematuhi anjuran tersebut.Pasien dekat dengan keluarganya, bila ada masalah selalu diselesaikan bersama, baik dengan suami ataupun dengan ibunya.
Selama sakit pasien merasa tidak bisa membantu pekerjaan suami dan mengurus anak, sehingga pasien sering merasa sedih dan menangis sendiri.
b) Pola Interaksi
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup baik, dan hubungan dengan perawat baik, walaupun sulit berkomunikasi karena sesak, pasien kooperatif.
c) Pola Komunikasi
Pasien cukup komunikatif dan kooperatif ketika membicarakan riwayat penyakitnya. Pasien sangat terbuka bila berkomunikasi dengan perawat.
3). Aspek Spiritual
a) Falsafah hidup
Pasien dan keluarga percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya, dan mereka menyerahkan proses penyembuhan penyakitnya kepada petugas kesehatan. Pasien dan keluarga berusaha untuk kesembuhan pasien pasien, walaupun harus keluar biaya besar.b) Konsep Ketuhanan
Pasien beragama Islam, keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit ini merupakan cobaan dari Alloh SWT, agar pasien dapat beristirahat.
3.PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat kesadaran
Pasien tampak sesak, tingkat kesadaran compos mentis, GCS (E: 4, V: 5, M: 6), orientasi terhadap benda, orang dan waktu dapat menjawab secara benar terutama waktu, pasien mengenal lingkungan bahwa saat ini berada di RS, dan ketika perawat berbicara dan bertanya, pasien menjawab dan banyak bercerita. Ekspresi wajah sesuai.
a. Pemeriksaan Kepala
1) Rambut berwarna hitam, distribusi tidak merata, tipis, tekstur lembut, kering, dan rontok. Pasien mengatakan rambutnya baru tumbuh, sebelumnya sempat menipis karena rontok parah.2) Tidak terdapat lesi, ketombe, atau benjolan pada kulit kepala.3) Ada ruam hitam di area dahi. Pasien mengatakan beberapa bulan lalu sempat ada ruam merah di area pipi akibat terkena sinar matahari.
4) Palpebra tidak ada edema, tidak ada lingkaran hitam di sekitar mata, pasien terlihat mengantuk. Konjungtiva tampak anemis + / + , sklera ikterik - / - , pupil miosis isokor + / +, respon terhadap cahaya + / +, strabismus (-)
5) Inspeksi terhadap hidung, bentuk hidung simetris, tidak terdapat peradangan, polip dan sekret, Fungsi sensoris hidung baik ( dapat mengenal bau-bauan).
6) Pasien dapat membuka mulut, uvula terdapat ditengah, ukuran tonsil T1.
7) Kedua telinga tampak simetris, fungsi pendengaran dengan cara menggesekkan jari pemeriksa dapat didengar oleh pasien.
b. Pemeriksaan Leher
Tidak terdapat pembesaran Kelenjar Getah bening tak teraba, JVP 5 + 3 cm H2O
c. Pemeriksaan Dada
1) Paru-paru
Inspeksi: Tidak ada deviasi, bentuk thoraks simetris kiri dan kanan, sela iga terangkat mengembang saat inspirasi dan tidak ada yang tertinggal.
Palpasi: vocal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi: perkusi perbandingan simetris kiri dan kanan, batas paru-hati sulit dinilai karena adanya udema.
Auskultasi: bunyi napas vesikuler, ronkhi +/+ (crakles +/+), whezing -/-, VR = ka:ki, VBS= ka:ki
RR = 28 x/mnt
2) Jantung
Pemeriksaan Tekanan darah 100/70 mmHg, HR= 92 x/menit.
Inspeksi: pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Perkusi: batas jantung kanan ICS 4 garis parasternal kanan, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavikuler kiri
Auskultasi:Irama jantung teratur dan lemah, BJ S12 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: buncit (+), gerakan torakoabdominal, umbilicus tidak menonjol
Auskultasi: bising usus : 6 x/menit
Perkusi
: bunyi perkusi timpani pada keempat kuadran, pekak kandung kemih (-), nyeri perkusi (+) di regio epigastrium.
Papasi
: Defence muscular (-), nyeri tekan (+) pada epigastrium, abdomen terasa kencang saat ditekan, fluid wave test, undulasi (+),
Lingkar Perut 120 cm Palpasi hati: tidak teraba/sulit dinilai
Palpasi limpa: tidak teraba/sulit dinilai
Palpasi ginjal: tidak dapat meraba secara bimanual
Nyeri ketok CVA : (-/-)
Shifting dullness (+)
e. Pemeriksaan Genetalia.
Terpasang kateter urine (rencana di buka hari ini), warna urine kuning pekat, produksi urine 1000 ml/24 jam. Tidak ada keluhan pada tempat pemasangan kateter.
f. Pemeriksaan Ekstremitas
Akral hangat, suhu : 36,6 C
Motorik: 4444/4444 Udema (+) ekstremitas superior dan inferior dekstra dan sinestra
Ujung jari : pucat, CRT > 3"
Terdapat keluhan lemah otot, nyeri di area persendian Warna kulit pada daerah tungkai bawah abu-abu mengkilat Kulit kering dan bersisik Pada ekstremitas atas sebelah kanan terpasang IV line untuk terapi Furosemide
4.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium April - Mei 2014
No.PemeriksaanHasilRujukan
29/4/20143/5/2014
1.HEMATOLOGI
Hematologi dan parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Indeks eritrosit
MCV
MCH
MCHC
7,2
23
2.400
2,63
230.000
85,9
27,4
31,96,6
21
2.300
2,39
183.000
86,6
27,6
31,913,6-17,5 g/dL
40-52%
4.400-11.300/mm3
4,5-6,5 juta/uL
150.000-450.000/mm3
80-100 fL
26-34 pg
32-36 %
2.KIMIA KLINIK
Albumin
Protein total
Ureum
Kreatinin
GD Puasa
GD 2 jam PP
Natrium (Na)
Kalium (K)2,1
4,9
85
0,94
-
-
131
4,3-
-
44
1,09
-
-
135
4,13,5 5 g/dL
6,6 8,7 g/dL
15-50 mg/dL
0,7 1,2 mg/dl
70 - 100
< 140 mg/dL
135-145 mEq/L
3,6 5,5 mEq/L
b. Thorax Ro : Efusi pleura bilateral
5. TERAPI
1. Bedrest O2
3 L/mnt
2. Diet RG
1500 KKal/hari ( protein = 50 gr, KH = 195 gr, L = 66 gr )
3. IUFD NaCl 0,9 % 500 cc/hr
4. Ambroxol
3 x 30 mg5. Kalitake
3 x 1 sachet @ 5 gr6. Callos
3 x 1 tablet7. As. Folat
1 x 5 mg8. Omeprazole
2 x 20 mg9. Metil prednisolone3 x 40 mg10. Furosemide
1 x 80 mg11. Cloroquine 1 x 250 mg
6. ANALISA DATANo.DATAETIOLOGIMASALAH
1Data subjektif: Pasien mengeluh semakin sesak setelah beraktivitas, tapi sesak tidak hilang dengan istirahatData objektif:
Auskultasiparu : bunyi napas vesikuler, ronkhi +/+ (crakles +/+), whezing -/-, VR = ka:ki, VBS= ka:ki
RR: 28 x/mnt
Terpasang oksigen 3 L/mnt
Posisi tidur disangga bantal
Penurunan fungsi ginjal
Urin tidak dapat dikonsentrasikan/ diencerkan secara normal
Aktivitas Renin-Angiotensin-Aldosteron
Natrium & cairan tertahan
Gagal jantung kongestif &
Udema Pulmoner
Suplai O2 menurun
Sesak nafasSesak nafas
2Data subjektif:
Pasien mengatakan perturnya bengkak sejak seminggu SMRS Pasien mengatakan bengkaknya diikuti di area kaki
Data objektif:
Albumin: 21 g/dL
Udema (+) ekstremitas superior dan inferior dekstra dan sinestra
abdomen terasa kencang saat ditekan, fluid wave test, undulasi (+),
Lingkar Perut 120 cm
Shifting dullness (+)
Penurunan fungsi ginjal
Gangguan absorpsi dan sekresi elektrolit
Retensi natrium
Total CES meningkat
Tekanan kapiler meningkat
Volume interstisial meningkat
Ascites
Kelebihan volume cairan
Kelebihan volume cairan
3Data subjektif:
Pasien mengatakan mudah kenyang saat makan, tidak kuar menghabiskan makanan Pasien mengatakan terkadang perutnya terasa nyeri saat makan, merasa mualData objektif:
Porsi makanan selalu tidak habis (sisa setengah atau 3/4nya)
TB 160 cm, BB 50 cm dengan ascites (LP 120 cm)
Kegagalan pengeluaran hasil metabolism protein (ureum, kreatinin)
Gangguan Keseimbangan Asam Basa dalam tubuh
Ph Tubuh meningkat
Iritasi saluran pencernaan
Peningkatan asam lambung
Mual Muntah
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
4Data subjektif:
Pasien mengatakan lemah dan tidak kuat bangun dan berjalan sendiri
Data objektif: Pasien tampak lemas, pucat, konjungtiva anemis
Pasien nampak sesak saat diwawancara atau beraktivitas
Nadi 60 x/mnt, setelah turun dari tempat tidur menjadi 80 x/mnt
Per tanggal 29/4/2014
Hb: 6,6 g/dL Ht: 21 %
Gangguan sekresi eritropoisis
Penurunan produksi Hb
Penurunan oksihemoglobin
Suplai O2 menurun
Mudah lelah
PK : Anemia
Pucat, Kelemahan Umum
Intoleransi Aktivitas
Intoleransi Aktivitas
5Data subjektif:
Pasien bertanya terkait penyakit yang diderita, pengobatan apa yang sebaiknya dipilih, dan kapan rencana pulang
Pasien menolak untuk dilakukan HD selanjutnya, karena merasa perutnya tidak mengempis juga
Data objektif:
Pasien bertanya tentang penyakit, pengobatan dan rencana pulangLupus nefritis
Ureum, Kreatinin , udema, sesak
Dilakukan HD 1
Menolak dilakukan HD selanjutnya
Bertanya terkait penyakit yang diderita, pengobatan apa yang sebaiknya dipilih, dan kapan rencana pulang
Informasi yang salah tafsir dan pemahaman sumber daya dg pendidikan