SLE Referat

8/18/2019 SLE Referat

1/34

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Lupus eritematosus sistemik (SLE) adalah penyakit autoimun yang

melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis yang bervariasi dari yang

ringan sampai berat. Pada keadaan awal, sering sulit dikenal sebagai SLE, karena

manifestasinya sering tidak terjadi bersamaan. Sampai saat ini penyebab SLE belum

diketahui. erdapat dugaan faktor genetik, infeksi, dan lingkungan ikut berperan

pada patofisiologi SLE (Sukmana,!""#).

Prevalensi SLE bervariasi di tiap negara. $i %ndonesia sampai saat ini belum

pernah dilaporkan. Pada dekade terakhir, terlihat adanya kenaikan kasus yang

berobat di &S' akarta. Salah satu faktor adalah kewaspadaan dokter yang

meningkat. *ntuk ini perlu upaya penyebarluasan gambaran klinis kasus SLE yang

perlu diketahui sehingga diagnosis lebih dini dan pengobatan lebih adekuat. +aron

dkk melaporkan keterlibatan ginjal lebih sering ditemukan pada SLE dengan onset

usia kurang dari - tahun. Sedangkan pada penelitian ont dkk, lesi diskoid dan

serositis lebih sering ditemukan sebagai manifestasi awal pasien SLE laki/laki,

sedangkan artritis lebih jarang.(Sukmana,!""#)

Prevalensi SLE sangat bervariasi, semua suku bangsa dapat terkena tetapi

lebih sering pada ras kulit hitam dan ada tendensi familiar. %nsidensi tidak diketahui,

dapat ditemukan pada semua usia. $ua puluh persen kasus SLE mulai pada masa

anak/anak, biasanya anak yang telah berusia lebih dari - tahun. Samanta dkk pada


2/34

!

penelitian populasi 0sia dan kulit putih di %nggris melaporkan kelainan ginjal lebih

sering ditemukan di populasi 0sia. 1anita lebih sering terkena dibanding laki/laki,

dengan perbandingan perempuan dan laki/laki -2, dan umumnya pada kelompok

usia produktif (Sukmana,!""#3 4adang,556).

engingat pentingnya manfaat pengetahuan mengenai penyakit SLE, maka

pada makalah ini akan dipaparkan semua hal yang berkenaan dengan SLE, dengan

tujuan untuk memudahkan memahami patofisiologi penyakit, diagnosis, dan

tatalaksana yang tepat.

1.2 Tujuan

Penulisan makalah tinjauan kepustakaan ini bertujuan memberikan

informasi mengenai penyakit lupus eritematosus sistemik, yang merupakan salah

satu penyakit yang sukar didiagnosis se7ara dini.


3/34

8

BAB II

ISI

2.1 Pengertian dan Epidemiologi

Systemic lupus erythematosus (SLE) merupakan suatu penyakit autoimun

dimana organ dan sel mengalami kerusakan yang disebabkan oleh tissue-binding

autoantibodi dan kompleks imun. Sembilan puluh persen pasien adalah wanita umur

subur, walaupun semua jenis kelamin, umur, dan kelompok ras dapat terkena.

Prevalensi SLE di 0merika Seikat adalah 6/6" dari "".""" penduduk, prevalensi

tertinggi di antara kelompok etnis pada penilitian ini adalah kelompok 0frika

0merika (9egro) (:ahn et al,!""6).

Penyakit Systemic Lupus Erythethematosus adalah suatu penyakit yang

menyerang seluruh organ tubuh mulai dari ujung kaki hingga ujung rambut, yang

disebabkan oleh penurunan kekebalan tubuh manusia, dan lebih dikenal penyakit

sebagai autoimun. Penyakit ini sebenarnya telah dikenal sejak jaman ;unani kuno

oleh :i pokrates, namun pengobatan yang tepat belum diketahui. Penyakit ini tidak

menular, tetapi didapatkan hampir seluruh penderita Systemic Lupus Erythematosus

adalah perempuan (-"


4/34

#

(!) 0mbang aktivasi sel imun adaptif yang menurun (Limfosit antigen/spe7ifi7 dan

Limfosit +)3 (8) &egularitas dan inhibisi Sel '$#? dan '$-? dan (#)

berkurangnya klirens sel apoptotik dan kompleks imun. Self-antigen (protein>$90

nukleosomal3 &90>protein pada Sm, &o, dan La3 fosfolipid) dapat ditemukan oleh

sistem imun pada gelembung permukaan sel apoptotik, sehingga antigen,

autoantibodi, dan kompleks imun tersebut dapat bertahan untuk beberapa jangka

waktu yang panjang, menyebabkan inflamasi dan penyakit berkembang se7ara

lambat (:ahn et al,!""6).

"am!ar 1. Patogenei SLE. %nteraksi gen/lingkungan menghasilkan respons imun

abnormal yang menghasilkan autoantibodi patogen dan deposisi

kompleks imun pada jaringan, komplemen aktif, menyebabkan inflamasi

dan lama kelamaan mengakibatkan kerusakan organ irreversible.#eterangan$ 0g, antigen3 '@, 7omplement system3 '8, 7omplement

7omponent3 '9S, 7entral nervous system3 $', dendriti7 7ell3 E+A,

Epstein/+arr virus3 :L0, human leuko7yte antigen3 7&,

immunoglobulin 7/binding re7eptor3 %L, interleukin3 +L, mannose/

binding ligand3 'P, mono7yte 7hemota7ti7 protein3 PP9,

phosphotyrosine phosphatase3 *A, ultraviolet


5/34

6

0ktivasi imun dari sel yang bersirkulasi atau yang terikat jaringan diikuti

dengan peningkatan sekresi proinflammatorik tumor ne7rosis fa7tor (9) dan

interferon tipe dan ! (%9s), dan sitokin pengendali sel +, B lymphocyte stimulator

(+LyS) serta %nter leuk in (%L)/". Peningkatan regulasi gen yang dipi7u oleh

interferon merupakan suatu petanda genetik SLE. 9amun, sel lupus dan natural

killer (94) gagal menghasilkan %L/! dan transforming growth factor (=) yang

7ukup untuk memi7u '$#? dan inhibisi '$-?. 0kibatnya adalah produksi

autoantibodi yang terus menerus dan terbentuknya kompleks imun, dimana akan

berikatan dengan jaringan target, disertai dengan aktivasi komplemen dan sel

fagositik yang menemukan sel darah yang berikatan dengan %munoglobulin. 0ktivasi

dari komplemen dan sel imun mengakibatkan pelepasan kemotoksin, sitokin,

kemokin, peptida vasoaktif, dan enBim perusak. Pada keadaan inflamasi kronis,

akumulasi growth factors dan sel imun akan memi7u pelepasan kemotoksin, sitokin,

kemokin, peptide vasoaktif, dan enBim perusak. Selain itu, akumulasi dari growth

factor dan produk oksidase kronis berperan terhadap kerusakan jaringan ireversibel

pada glomerulus, arteri, paru/paru, dan jaringan lainnya. (:ahn et al,!""6)

enis kelamin wanita sering terkena SLE3 betina dari semua spesies mamalia

memang memiliki respons antibodi yang lebih kuat daripada pejantan. 1anita yang

terpapar kontraseptif oral yang mengandung estrogen atau terapi sulih hormone

memiliki peningkatan risiko SLE (,! hingga ! kali lipat). Estradiol berikatan dengan

reseptor pada limfosit dan +, kemudian akan meningkatkan aktivasi dan daya

tahan dari sel ini, sehingga menunjang respons imun yang memanjang (:ahn et

al,!""6).


6/34

C

+eberapa rangsangan lingkungan dapat mempengaruhi kemun7ulan SLE

("am!ar 1). Paparan terhadap 7ahaya ultraviolet akan menyebabkan serangan SLE

pada sekitar D"< pasien, kemungkinan terjadi akibat peningkatan apoptosis pada sel

kulit atau adanya perubahan $90 dan protein intraseluler dan membuatnya menjadi

antigenik. Sepertinya, beberapa infeksi memi7u respons imun yang normal dan

mengandung beberapa sel dan + yang mengenal self-antigen; pada SLE, sel/sel

tersebut tidak beregulasi dengan baik dan produksi autobodi kemudian terjadi.

4ebanyakan pasien SLE mempunyai autoantibodi hingga 8 tahun bahkan lebih

sebelum gejala per tama penyakit ini, menandakan bahwa regulasi mengendalikan

derajat autoimun untuk beberapa tahun sebelum kualitas dan kuantitas dari

autoantibodi dan sel + dan yang patogen 7ukup untuk menyebabkan gejala klinis.

Airus Eipsten +arr mungkin merupakan agen infeksi yang dapat memi7u SLE pada

seseorang yang memiliki predisposisi genetik. 0nak dan orang dewasa dengan SLE

7enderung terinfeksi E+A dibandingkan kelompok kendali umur, jenis kelamin, dan

etnis. E+A mengaktivasi dan menginfeksi limfosit + dan bertahan pada sel tersebut

dalam beberapa dekade3 %a juga mengandung sekuens asam amino yang mirip

dengan sekuens pada spil7eosome manusia (&90>antigen protein yang dikenali oleh

autoantibodi pada seseorang dengan SLE). Sehingga, interaksi antara predisposisi

genetik, lingkungan, jenis kelamin, dan respons imun abnormal akan mengakibatkan

autoimunitas (:ahn et al,!""6).

2.% &or!idita dan &ortalita

Perjalanan alamiah penyakit SLE sangat bervariasi dari penyakit dengan

gejala ringan hingga penyakit yang progresif 7epat dan fatal. Sebagian besar pasien


7/34

D

yang terdiagnosis berusia #/C# tahun, dan gejala SLE biasanya hilang timbul selama

hidup penderita. Pasien dengan kelainan kulit dan muskuloskeletal saja memiliki

angka harapan hidup yang lebih tinggi dibanding penyakit dengan keterlibatan renal

dan susunan saraf pusat. eski terdapat perbaikan angka harapan hidup, pasien

dengan SLE tetap memilik i risiko kematian 8 kali lebih tinggi dibanding populasi

umum (+artels,!""-).

0ngka harapan hidup " tahun saat ini telah mendekati 5"


8/34

-

multifaktorial, yaitu disfungsi endotel, mediator inflamasi, atherogenesis akibat

steroid, dan dislipidemia akibat gangguan renal. Lupus aktif (8#


9/34

5

bisa komplit atau tidak komplit yang dapat terjadi se7ara as7ending, daerah yang

terlibat sering pada torakal %%%/ F%, serta inkontinensia urin dan alvi. Lokasi

kelainan di torakal 6/- lebih sering karena pembuluh darah dan kolateral lebih

terbatas, sehingga lebih mudah mengalami gangguan (onam,!""#).

ekanisme patofisiologi mielopati pada SLE merupakan degenerasi

subtansia alba se7ara multipel. 1alaupun mekanismenya belum jelas, kemungkinan

menunjukkan suatu proses autoantibodi, depot kompleks imun yang menyebabkan

kerusakan parenkim, juga interaksi antara membran fosfolipid dengan antibodi

antifosfolipid yang dapat juga menyebabkan terjadinya vaskulitis dan trombosis,

sehingga terjadi proses iskemia, infak, dan nekrosis. Suatu hal yang sangat menarik

bahwa prevalensi sindroma antifosfolipid (aPL ) menunjukkan pada mielopati SLE

lebih tinggi dari SLE umumnya. Lavalle dkk. melaporkan " dari kasus memiliki

aPL positif dan pada penelitian lain dilaporkan sebanyak C#< penderita aPL positif.

$engan demikian, dianjurkan se7ara rutin pemeriksaan antibodi kardiolipin (0'0)

dan lupus antikoagulan (L0) harus diperiksa pada kasus yang melibatkan sistem

saraf (onam,!""#).

Pada SLE, biopsi dari kulit yang terkena memperlihatkan deposisi %g pada

lapisan antara dermal dan epidermal (dermal-epidermal unction>$E), jejas pada

keratinosit basal, dan peradangan yang didominasi oleh limfosit pada $E dan

sekitar pembuluh darah serta pada sebagian ke7il dari lapisan dermal. 4ulit yang

tidak terkena se7ara klinis juga dapat memperlihatkan deposisi %g pada $E (:ahn et

al,!""6).


10/34

"

Pada biopsi ginjal, pola dan keparahan jejas sangat penting dalam diagnosis

dan memilih penatalaksanaan yang tepat. Penelitian klinis lupus nephritis yang

banyak dipublikasi kebanyakan menggunakan klasifikasi 1orld :ealth GrganiBation

(1:G). etapi, The !nternational Society of "ephrology (%S9) dan #enal $athology

Society (&PS) telah mempublikasikan klasifikasi yang terbaru dan menyerupai

klasifikasi 1:G (Ta!el 1) yang kemungkinan akan mengganti standar 1:G.

4elebihan dari klasifikasi %S9>&PS adalah penambahan HaI untuk perubahan aktif

dan H7I untuk kronis, sehingga memberikan informasi kepada seorang dokter

mengenai prognosis dari penyakit ini (dapat reversible atau irreversible). Semua

klasifikasi berfokus pada penyakit glomerular, walaupun keberadaan penyakit

tubular interstitial dan vaskuler juga penting dalam manifestasi klinis. Pada

umumnya, penyakit kelompok %%% dan %A, begitu pula dengan penyakit kelompok A

yang disertai dengan kelompok %%% atau %A, sebaiknya ditangani dengan imunosupresi

yang agresif jika memungkinkan, karena terdapat risiko tinggi gagal ginjal tahap

akhir (end-stage renal disease>ES&$) jika pasien tidak ditangani atau terlambat

ditangani. Penanganan lupus nefritis tidak dianjurkan pada pasien dengan penyakit

kelopok % dan %% atau dengan perubahan irreversible yang luas. Pada anak, diagnosis

SLE dapat ditegakkan berdasarkan gambaran histologis renal walaupun tanpa kriteria

diagnosis lainnya (:ahn et al,!""6).


11/34

Ta!el 1. 4lasifikasi nefritis lupus menurut %nternational So7iety of 9ephrology

(%S9) dan &enal Pathology So7iety (&PS)

)la I$ &inimal &eangial Lupu Nep*riti

=lomerulus normal dengan mikroskop biasa, namun deposit imun mesangial nampak

dengan immunofluoresensi

)la II$&eangial Proli(erati+e Lupu Nep*riti

:iperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun. +eberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa.

)la III$ ,o-al Lupu Nep*riti

=lomerulonephritis fokal aktif atau inaktif, segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada J6"')2 Lesi aktif dan kronis / fo7al proliferative dan s7lerosing lupus

nephritis

'lass %%% (')2 Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerularfo7al

s7lerosing lupus nephritis

)la I$ Di((ue Lupu Nep*riti

=lomerulonephritis difus aktif atau inaktif, segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan 6"< dari seluruh glomerulus, biasanya dengan deposit

imun yang difus, disertai atau tanpa perubahan mesangial. 4elas ini dibagi atas lupus

nephritis segmental difus (%A/S) jika 6"< dari glomerulus yang terkena memiliki lesi

yang segmental dan lupus nephritis difus global (%A/=) jika 6"< dari glomerulus yang

terlibat memiliki lesi yang global. Segmental diartikan sebagai lesi glomerulus yang

melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus. 4elas ini termasuk kasus

dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau tanpa proliferasi

glomerulus.

'lass %A/S (0)2 Lesi aktif Lupus nephritis diffuse segmental proliferative

'lass %A/= (0)2 Lesi aktif Lupus nephritis diffuse global proliferative

'lass %A/S (0>')2 Lesi aktif dan kronik lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis s7lerosing

'lass %A/= (0>')2 Lesi aktif dan kronik lupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis s7lerosing


12/34

!

'lass %A/S (')2 Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut lupus nephritis diffuse

segmental s7lerosing

'lass %A/= (')2 Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut lupus nephritis diffuse

global s7lerosing

)la $ &em!ranou Lupu Nep*riti

$eposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoros7en7e atau mikroskop

elektron, disertai atau tanpa perubahan mesangial. Lupus nephritis kelas A dapat

terjadi dengan kombinasi kelas %%% dan %A, dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis. Lupus nephritis kelas A dapat memperlihatkan s7lerosis yang sudah berat.

)la I$Ad+an-ed S-leroti- Lupu Nep*riti

5"< dari glomerulus telah mengalami s7lerosis se7ara global tanpa aktivitas residual

4elainan hematologik berupa anemia hemolitik dengan retikulositosis,

lekopeni, limfopeni dan trombositopeni sering terjadi, bahkan purpura

trombositopeni idiopatik sering merupakan manifestasi pertama SLE. (4adang,

556).

2./ Diagnoi dan Pemerikaan

$iagnosis SLE ditegakkan berdasarkan kriteria %merican &ollege of

#heumatology '%) 5-! yang telah direvisi, yaitu jika paling sedikit ditemukan #

dari kriteria yang ada. 4riteria tersebut dapat dilihat pada ta!el 2 berikut

(onam,!""#)2


13/34

8

Ta!el 2. 4riteria diagnostik untuk SLE

No "ejala Penjelaan

alar &ash (+utterf ly

rash)

0danya eritema berbatas tegas, datar, atau

berelevasi pada wilayah pipi sekitar hidung

(wilayah malar)

! $is7oid rash +er7ak eritematous berelevasi sirkuler disertai

dengan sisik keratotik adherent. aringan parut

atropi dapat terjadi.

8 otosensitivitas Paparan terhadap sinar *A yang dapat

menimbulkan ber7ak/ber7ak

# *lkus oral ermasuk ulkus oral dan nasofaring yang dapat

ditemukan

6 0rthritis 0rthritis nonerosif pada dua atau lebih sendi

perifer disertai rasa nyeri, bengkak, atau efusi

C Serositis Pleurits atau perikarditis yang ditemukan melalui

E'= atau bukti adanya efusi pleura

D =angguan =injal Proteinuria K",6 g>hari atau 8?, atas serpihan

seluler

- =angguan neurologik Psikosis atau kejang tanpa penyebab yang jelas

5 =angguan hematologik 0nemia atau leukopenia hemolitik

" =angguan %munologis 0nti/ds$90, anti/Sm, dan>atau anti/phospholipid

0ntibodi 0ntinuklear umlah 090 yang abnormal ditemukan dengan

immunofluoros7en7e atau pemeriksaan serupa

jika diketahui tidak ada pemberian obat yang

dapat memi7u 090 sebelumnya.

$iagnosis SLE berdasarkan 7iri khas gejala klinisnya dan adanya

autoantibodi. 4riteria terkini untuk klasifikasi telah dijelaskan pada ta!el 2 dan

sebuah algoritme klasifikasi terdaftar pada gam!ar 2. 4riteria ini bertujuan untuk

mengkonfirmasi diagnosis SLE pada pasien yang termasuk dalam suatu penelitian3

penyusun penilitian menggunakan kriteria ini pada beberapa individu untuk menilai

ke7enderungan ter jadinya SLE. 4ombinasi # dari kriteria, yang terdokumentasi


14/34

#

pada saat apapun dalam riwayat medis pasien, membuat pasien 7enderung memilik i

SLE (spesifitas dan sensitivitas se7ara berurutan 56< dan D6


15/34

6

"am!ar 2. 0lgoritma diagnosis dan penatalaksanaan SLE


16/34

C

P e m ba h a s an u m u m d a n a ni f e s ta s i siste mik

Pada onsetnya, SLE dapat melibatkan satu atau beberapa sistem organ.

$alam selang waktu tertentu, gejala tambahan dapat terjadi. +eberapa autoantibodi

spesifik dapat ditemukan pada saat mun7ulnya gejala klinis. ingkat keparahan SLE

beragam mulai dari ringan dan intermediate sampai parah dan fulminan. +eberapa

pasien mengalami eksaserbasi diantarai oleh masa yang relatif tenang3 remisi

permanen sempurna (:ilangnya gejala tanpa pengobatan) jarang terjadi. =ejala

sistemik, utamanya malaise dan mialgia>arthralgia, sering didapatkan. Penyakit

sistemik yang berat memerlukan terapi glukokortikoid dapat terjadi dengan demam,

letih, berat badan berkurang, dan anemia disertai atau tanpa manifestasi organ target

lainnya (:ahn et al,!""6).

anif estasi uskuloskeletal

4ebanyakan pasien SLE memiliki poliarthritis intermitten, berderajat mulai

ringan hingga ke7a7atan, ditandai dengan pembengkakan jaringan lunak dan nyeri

pada sendi, paling sering pada tangan, pergelangan tangan, dan lutut. $eformitas

sendi (tangan dan kaki) terjadi hanya pada "< pasien. Erosi pada gambaran M/ray

sendi jarang ditemukan. 4eberadaannya menandakan peradangan arthropati non

lupus seperti rheumatoid arthritis. +eberapa ahli memperkirakan bahwa erosi dapat

juga terjadi pada SLE. ika nyeri bertahan pada satu sendi, seperti lutut, bahu, atau

pinggang, diagnosis nekrosis iskemik tulang perlu dipertimbangkan, terutama jika

tidak ada manifestasi SLE aktif lainnya (:ahn et al,!""6).

Prevalensi nekrosis iskemik tulang meningkat pada SLE, terutama pada

pasien yang ditangani dengan glukokortikoid sistemik. yositis dengan kelemahan


17/34

D

otot klinis, peningkatan kadar kreatinin kinase, &% S7an positif, dan nekrosis otot

dan peradangan pada biopsi dapat terjadi, walaupun kebanyakan pasien mengalami

myalgia tanpa myositis yang jelas. erapi glukokortikoid dan antimalaria dapat juga

menyebabkan kelemahan otot. Efek samping ini mesti dibedakan dari penyakit aktif

(:ahn et al,!""6).

ani f e s t asi Pen y akit 4 ulit

Lupus dermatitis dapat diklasifikasikan sebagai discoid lupus erythematosus ($LE),

ber7ak sistemik, subacute cutaneous lupus erythematosus (S'LE), atau lainnya. Lesi

diskoid merupakan lesi kasar sirkuler disertai dengan sedikit peninggian, lingkaran

eritematosa hiperpigmentasi bersisik, dan pusat depigmentasi dengan atropi dimana

semua bagian demal se7ara permanen rusak. Lesi dapat memperburuk estetik,

terutama pada wajah dan kulit kepala. Pengobatan utamanya merupakan

kortikosteroid topikal atau injeksi lokal dan antimalaria sistemik. :anya 6< individu

dengan $LE memiliki SLE (walaupun setengahnya memiliki 090 yang positif)3

namun, di antara individu dengan SLE, sebanyak !"< memiliki $LE. 4ebanyakan

ber7ak SLE yang umum bersifat fotosensitif, eritema sedikit meninggi, bersisik, pada

wajah (utamanya pada pipi dan sekitar hidung the Ibuterfly rashI), telinga, dagu,

daerah A pada leher, punggung atas, dan bagian ekstensor dari lengan. emberatnya

ber7ak ini kadang disertai dengan serangan penyakit sistemik. S'LE mengandung

ber7ak merah bersisik mirip dengan psoriasis atau lesi sirkuler datar kemerahan.

Pasien dengan manifestasi ini sangat fotosensitif3 kebanyakan memiliki antibodi

terhadap &o (SS/0). +er7ak SLE lainnya termasuk urtikaria rekuren, dermatitis

li7hen planus/like, bullar, dan pannikulitis (Hlupus profundusI). +er7ak dapat ringan


18/34

-

atau berat, dan dapat menjadi manifestasi utama penyakit ini. *lkus ke7il dan nyeri

pada mukosa oral dan nasal umum pada SLE, lesinya mirip dengan ulkus pada

sariawan (:ahn et al,!""6).

ani f e s t asi &e n al

9ephritis biasanya manifestasi SLE yang paling berat, terutama karena nephritis dan

infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama penyakit ini.

4arena nephr itis asimptomatik pada kebanyakan pasien SLE, urinalisis sebaiknya

dilakukan pada pasien yang di7urigai mengalami SLE. 4lasifikasi dari lupus

nephritis berdasar dari gambaran histologis (ta!le 1). +iopsi renal berguna untuk

meren7anakan terapi terkini atau di masa akan datang. Pasien dengan bentuk

kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (%S9 %%% dan %A) biasanya memiliki

hematuria dan proteinuria mikroskopik (K6"" mg per !# jam). Sekitar setengah

pasien mengalami sindrom nephrotik, dan kebanyakan terjadi hipertensi. ika

glomerulonephritis proliferatif difus ($P=9) tidak ditangani, kebanyakan pasien

akan mengalami ES&$ dalam ! tahun diagnosis. Sehingga, imunosupresi agresif

diindikasikan (kebanyakan kortikosteroid sistemik disertai dengan obat sitotoksik),

ke7uali kerusakan irrversibel. Etnis 0frika/0merika lebih 7enderung mengidap

ES&$ dibandingkan dengan ras 4aukasia, bahkan dengan kebanyakan terapi terkini.

$i 0merika Serikat, sekitar !"< individu dengan lupus $P=9 meninggal atau

mengalami ES&$ setelah " tahun diagnosis ditegakkan. %ndividu tersebut

membutuhkan pengendalian SLE yang agresif dan dari komplikasi penyakit ginjal.

Segelintir pasien SLE dengan proteinuria (biasanya nephrotik) memiliki perubahan

glomerulus membranous tanpa proliferasi pada pemeriksaan biopsi gin jal.


19/34

5

Prognosisnya lebih baik daripada mereka dengan $P=9, namun proteinuria

7enderung merupakan keadaan yang berkelanjutan, disertai dengan serangan yang

membutuhkan penanganan ulang selama beberapa tahun. *ntuk kebanyakan orang

dengan lupus nephritis, per7epatan aterosklerosis menjadi penting setelah beberapa

tahun, perhatian berlebih diberikan untuk mengendalikan tekanan darah,

hiperlipidemia, dan hiperglikemia (Sukmana,!""#3 :ahn et al,!""63 +artels,!""-).

ani f e stasi Sist e m S a raf

0da banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer pada SLE,

pada beberapa pasien tertentu hal ini merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas.

Penting untuk melakukan pendekatan diagnostik dengan menanyakan apakah

gejalanya akibat SLE atau penyakit lain (seperti infeksi pada individu

immunocompromised ). ika gejala berhubungan dengan SLE, sebaiknya ditentukan

apakah mereka disebabkan oleh proses difus atau penyakit oklusif vaskuler.

anifestasi klinis SSP paling umum adalah disfungsi kognitif, termasuk kesulitan

dalam mengingat dan memberikan alasan. Sakit kepala juga umum terjadi. ika

terjadi mendadak berat, maka ini menandakan serangan SLE, jika lebih ringan, sulit

dibedakan dengan migraine atau sak it kepala tipe tegang (=risolia,!""6).

4ejang dari beberapa tipe dapat disebabkan oleh lupus, penanganan

seringkali membutuhkan antiseiBure dan immunosupresif. Psikosis dapat men jadi

manifestasi dominan pada SLE. :al ini mesti dibedakan dengan psikosis akibat

glukokortikoid. ;ang terakhir biasanya terjadi pada minggu pertama pemberian

glukokortikoid, pada dosis prednisone #" mg harian atau sederajat. Psikosis sembuh

beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid diturunkan atau dihentikan.


20/34

!"

yelopati tidak jarang dan seringkali menimbulkan ke7a7atan, terapi

immunosupresif segera dimulai dengan glukokortikoid merupakan standar terapi

(:ahn et al,!""63 =risolia,!""6).

Gklusi A a skuler

Prevalensi dari transient ischemic attacks( stroke, dan infark myokard

meningkat pada pasien SLE. 4ejadian vaskuler ini meningkat, namun tidak ekslusif,

pada pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL). Sepertinya antibodi

antifosfoli pid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik akut,

dimana penyakit kronis berkaitan dengan per7epatan atheros7lerosis. %skemia pada

otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal (baik noninflamasi atau berkaitan dengan

vaskulitis) atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau dari vegetasi fibrinous

dari Libman/Sa7k endokarditis. Pemeriksaan yang tepat untuk aPL (lihat dibawah)

dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan pada pasien seperti ini untuk

memperkirakan kebutuhan, intensitas, durasi dari terapi antiinflamasi dan>atau

antikoagulasi. Pada SLE, infark myokard merupakan manifestasi utama pada

atheros7lerosis. Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat men7apai D hingga

sepuluh kali lipat se7ara keseluruhan, dan lebih tinggi pada wanita. Peran dari terapi

statin pada SLE masih dalam penelitian (:ahn et al,!""63 =risolia,!""6).

anif estasi Pulmoner

anifestasi pulmoner yang paling sering terjadi pada SLE adalah pleuritis

dengan atau tanpa efusi pleural. =ejala ini, jika ringan, dapat berespons dengan

pemberian terapi 9S0%$ (nonsteroidal antiinflammatory drugs). ika lebih berat,


21/34

!

pasien membutuhkan terapi glukokortikoid. %nfiltrat pulmoner dapat juga terjadi

sebagai manifestasi SLE aktif dan sulit dibedakan dari infeksi pada gambaran

radiologi. anifestasi pulmoner yang membahayakan nyawa termasuk peradangan

interstitial yang menyebabkan fibrosis, sindrom paru menyusut, dan perdarahan

intraalveolar. Semua kemungkinan ini membutuhkan terapi immunosuppresif yang

agresif se7ara dini, begitu pula dengan perawatan suportif (:ahn et al,!""6).

ani f e stasi Pe n y akit a ntung

Peri7arditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi3

biasanya ini berespon dari terapi antiinflamasi dan jarang mengakibatkan tamponade

jantung. anifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan endo7arditis

Libman/Sa7ks fibrinous. 4eterlibatan endokardial dapat menyebabkan insufisiensi

valvular, kebanyakan katup mitral atau aorta, atau kejadian embolik. +elum terbukti

bahwa terapi glukokortikoid atau imunosuppressif dapat menyebabkan perbaikan

lupus miokarditis atau endo7arditis, namun umum dilakukan pemberian dosis tinggi

steroid bersamaan dengan terapi suportif yang tepat untuk gagal jantung, aritmia,

atau kejadian embolik. Pasien dengan SLE mengalami peningkatan risiko infark

miokard, biasanya akibat per7epatan terjadinya atheros7lerosis, dimana kemungkinan

diakibatkan oleh peradangan kronis dan>atau kerusakan oksidatif pada lipid dan pada

organ (onam,!""#3 :ahn et al,!""63 =r isolia,!""6).

anif est asi :e mato logi k

anifestasi hematologik yang paling sering pada SLE adalah anemia,

biasanya normokromik normositik, menandakan adanya penyakit kronis. :emolisis


22/34

!!

dapat 7epat dalam onset dan beratnya, sehingga membutuhkan terapi glukokortikoid

dosis tinggi, dan ini efektif pada kebanyakan pasien. Leukopenia juga sering dan

hampir selalu mengandung limfopenia, bukan granulositopenia. 4eadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi.

rombositopenia merupakan masalah yang berulang. ika hitung platelet K#".""">L

dan perdarahan abnormal tidak terjadi. erapi glukokortikoid dosis tinggi (misal,

mg>kg per hari dengan prednison atau yang seimbang) biasanya efektif untuk

beberapa episode per tama trombositopenia berat. 0nemia hemolitik dan

trombositopenia rekuren atau berkepanjangan, atau penyakit yang membutuhkan

dosis yang sangat tinggi dari glukokortikoid harian, sebaiknya ditangani dengan

strategi tambahan (onam,!""#3 :ahn et al,!""6).

ani f e s t asi =astroin te stinal

ual, seringkali dengan muntah, dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE, seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh peritonitis

autoimun. Peningkatan serum aspartate aminotransferase (0S) dan alanine

aminotran f erase (0L) umum jika SLE sedang aktif. anifestasi ini biasanya

membaik se7ara perlahan selama pemberian terapi glukokortikoid sistemik.

Aaskulitis yang melibatkan usus dapat mengan7am nyawa. Perforasi, iskemia,

perdarahan, dan sepsis adalah komplikasi yang sering terjadi. erapi

immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan untuk

pengendalian jangka pendek, terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari terapi

tambahan (onam, 556).


23/34

!8

2.0 Penatalakanaan

idak ada terapi untuk menyembuhkan SLE, dan remisi sempurna jarang

terjadi. Sehingga dokter sebaiknya meren7anakan untuk mengendalikan serangan

akut yang berat dan kemudian mengembangkan strategi untuk menekan gejala pada

kadar yang dapat diterima dan men7egah kerusakan organ. Penatalaksanaan

men7akup penatalaksanaan umum dan terapi konservatif (:ahn, !""6).

+entuk penanganan umum pasien dengan SLE antara lain (Sukmana,!""#)2

1. #elela*an

:ampir setengah penderita SLE mengeluh kelelahan. Sebelumnya kita harus

mengklarifikasi apakah kelelahan ini bagian dari derajat sakitnya atau karena

penyakit lain yaitu2 anemia, demam, infeksi, gangguan hormonal atau komplikasi

pengobatan dan emotional stress. =ejala ini merupakan manifestasi yang

berhubungan dengan disfungsi sitokin dalam proses inflamasi sehingga peningkatan

keluhan dapat sebagai parameter aktivitas inflamasi. *paya mengurangi kelelahan di

samping pemberian obat ialah2 7ukup istirahat, batasi aktivitas, dan mampu

mengubah gaya hidup.

2.&erokok

1alaupun prevalensi SLE lebih banyak pada wanita, 7ukup banyak wanita perokok.

4ebiasaan merokok akan mengurangi oksigenisasi, memperberat fenomena &aynaud

yang disebabkan penyempitan pembuluh darah akibat bahan yang terkandung pada

sigaret>rokok.


24/34

!#

%. )ua-a

1alaupun di %ndonesia tidak ditemukan 7ua7a yang sangat berbeda dan

hanya ada dua musim, akan tetapi pada sebagian penderita SLE khususnya dengan

keluhan artritis sebaiknya menghindari perubahan 7ua7a karena akan mempengaruhi

proses inf lamasi.

'. Stre dan trauma (iik

+eberapa penelitian mengemukakan bahwa perubahan emosi dan trauma fisik

dapat mempengaruhi sistem imun melalui2 penurunan respons mitogen limfosit,

menurunkan fungsi sitotoksik limfosit dan menaikkan aktivitas sel 94 ( "atural

)iller ). 4eadan stress tidak selalu mempengaruhi aktivasi penyakit, sedangkan

trauma fisik dilaporkan tidak berhubungan dengan aktivasi SLE/nya. *mumnya

beberapa peneliti sependapat bahwa stress dan trauma fisik sebaiknya dikurangi atau

dihindari karena keadaan yang prima akan memperbaiki penyak itnya.

/. Diet

idak ada diet khusus yang diperlukan pasien LES, makanan yang berimbang

dapat memperbaiki kondisi tubuh. +eberapa penelitian melaporkan bahwa minyak

ikan ( fish oil ) yang mengandung eicosapentanoic acid dan docosahe*anoic acid

dapat menghambat agregasi trombosit, leukotrien dan 6/lipoMygenase di sel monosit

dan polimorfonuklear. Sedangkan pada penderita dengan hiperkolesterol perlu

pembatasan makanan agar kadar lipid kembali normal.

0. Sinar mata*ari inar ultra +iolet2

Seperti diketahui bahwa sinar ultra violet mempunyai tiga gelombang, dua

dari tiga gelombang tersebut (8!" dan #"" nm) berperan dalam proses fototoksik.


25/34

!6

=elombang ini terpapar terutama pada pukul " pagi s>d pukul 8 sore, sehingga

semua pasien SLE dianjurkan untuk menghindari paparan sinar matahari pada

waktu/waktu tersebut.

3. #ontraepi oral

Se7ara teoritis semua obat yang mengandung estrogen tinggi akan

memperberat LES, akan tetapi bila kadarnya rendah tidak akan membahayakan

penyakitnya. Pada penderita SLE yang mengeluh sakit kepala atau tromboflebitis

jangan menggunakan obat yang mengandung estrogen.

Pengobatan farmakologis untuk SLE, antara lain (Sukmana,!""#3

=risolia,!""63 +artels,!""-)2

1. Steroid itemik

;ang paling penting pada pengobatan SLE adalah pertimbangan untuk

memilih regimen pengobatan karena pengobatan akan berlangsung lama, dengan

berbagai efek samping yang akan terjadi. SLE dibagi dua kelompok besar ($ubois),

yaitu 2

/ 4elompok ringan

ermasuk pada kelompok ini ialah2 demam, artritis, perikarditis ringan, efusi

pleura>perikard ringan, kelelahan dan sakit kepala.

/ 4elompok berat

ermasuk pada kelompok ini ialah2 efusi pleura dan perikard masif, penyakit

ginjal, anemia hemolitik, trombositopenia, lupus serebral, vaskulitis akut,


26/34

!C

miokarditis, lupus pneumonitis dan perdarahan paru. 4euntungan pembagian ini

ialah untuk menentukan dosis steroid atau obat lainnya.

2. Panduan umum derajat SLE ringan

4 0spirin dan obat antiinflamasi nonsteroid merupakan pilihan utama.

4 $osis disesuaikan dengan derajat penyakitnya.

4 Penambahan obat anti malaria hanya dikhususkan bila ada skin rash dan lesi di

mukosa membran.

4 +ila pengobatan tersebut gagal, dapat ditambah prednison !,6 mg / 6 mg>hari,

dapat dinaikkan se7ara bertahap !"< tiap /! minggu, sesuai kebutuhan.

%. Panduan umum derajat SLE !erat

/ Pemberian steroid sistemik merupakan pilihan pertama.

/ Gbat anti inflamasi nonsteroid dan anti malaria tidak di berikan.

/ Pemberian prednison dan lama pemberian disesuaikan dengan kelainan organ

sasaran yang terkena

'. Pengo!atan pada kau4kau k*uu

a. Anemia *emolitik autoimun.

Prednison2 C"/-" mg>hari (/,6 mg>4g++>hari). +ila dalam beberapa hari

sampai minggu belum ada perbaikan maka dosis dapat ditingkatkan sampai ""

mg/!" mg>hari. *mumnya respons penuh akan di7apai dalam -/! minggu.

!. Trom!oitopenia autoimun.

Prednison 2 C"/-" mg>hari (/,6 mg>4g++.>hari). +ila tidak ada respons dalam #

minggu ditambahkan %munoglobulin intravena (%A%=) ",# mg>4g++.>hari selama

6 hari berturut/turut.


27/34

!D

-. akuli itemik akut.

Prednison 2 C"/"" mg>hari, umumnya respons akan terlihat dalam beberapa hari3

ke7uali pada kasus dengan komplikasi gangren di tungkai, respons terlihat dalam

beberapa minggu. Pada keadaan akut diberikan steroid parenteral.

d. Perikarditi

- #ingan 2 obat anti inflamasi non steroid atau anti malaria. +ila dengan obat ini

tidak efektif dapat diberi prednison !"/#" mg>har i.

- Berat 2 prednison mg >4g++.>hari.

e. &iokarditi

Prednison mg>4g++>hari, bila tidak efektif dapat dikombinasi dengan

siklofosfamid.

(. E(ui pleura

Prednison 6/#" mg>hari. +ila efusi masif, lakukan pungsi pleura>drainage.

g. Lupu pneumoniti

Prednison /,6 mg>4g++.>hari selama #/C minggu.

*. Lupu ere!ral

etil prednisolon ! mg>4g++.>hari untuk 8/6 hari, bila berhasil dilan jutkan

pemberian oral 6/D hari lalu diturunkan perlahan.

etil prednisolon pulse dosis selama 8 hari berturut/turut.

i. Lupu Ne(riti

Penatalakanaan umum

N

+ila tidak ada kontraindikasi semua pasien dengan SLE sebaiknya dibiopsi.

+iopsi dapat diulang jika dalam perjalanan pengobatan, gejalanya menetap atau

memburuk.

N $iet rendah garam jika ditemukan hipertensi, rendah lemak jika ada

hiperlipidemia atau sindrom nefritis, begitu juga diet rendah protein disesuaikan

dengan derajat penyakitnya. 4alsium dapat diberikan untuk mengurangi efek

samping osteoporosis karena steroid.


28/34

!-N $iuretika dapat diberikan sesuai dengan kebutuhan.

N Pemeriksaan rutin periodik meliputi pemeriksaan 2 Sedimen urin, *rin !# jam (

protein)5 4reatinin dan ''5 0lbumin serum5 anti $90

Pemeriksaan diulang sesuai dengan perkembangan penyakit2 pantau efek

samping steroid dan komplikasi yang terjadi selama pengobatan (infeksi dll), hindari

pemberian salisilat dan obat antiinflamasi non steroid karena akan memperberat kerja

ginjal, Penanganan hipertensi yang baik, hindari kehamilan bila L9 masih aktif.

0spirin hanya diberikan selektif bila ada anti fosfolipid (Sukmana,!""#).

Pengobatan L9 se7ara umum (memenuhi kriteria 0&0), yaitu Prednison2

mg>4g++>hari untuk C/! minggu. Setelah itu dapat diturunkan se7ara bertahap.

Pengelolaan L9 sampai sekarang masih kontroversial. ujuan utamanya adalah

men7egah perburukan penyakit.

Panduan pengo!atan euai kela 6H7 (Sukmana,!""#)

4elas % 2 idak ada pengobatan khusus.

4elas %% 2 esangial (%%0) tidak memerlukan pengobatan.

Pada pasien kelas %% +3 dengan protein lebih g, titer $90 tinggi,

dan '8 rendah dapat diberi prednison !"mg>hari selama C minggu

sampai 8 bulan, setelah itu diturunkan bertahap.

4elas %%% 2 *mumnya pemberian steroid digabung dengan siklofosfamid

4elas %A 2 Prednison 2 mg>4g++> hari selama C/! minggu

4elas A 2 *mumnya tidak diberi siklofosfamid.

Protokol pemberian siklofosfamid $osis ",6/ g>m!

luas permukaan badan

diberikan se7ara bolus (per infus) tiap bulan selama C bulan, selanjutnya tiap 8 bulan

sampai /! tahun kemudian, atau total dosis men7apai " g. Protokol pemberian

pulse metil prednisolon $osis g %A (bolus) selama 8 hari berturut/turut.

$iindikasikan pada oliguria akut 'renal failure+( lupus serebral dengan koma, dan

lupus krisis (acute ser ious SLE ) (Sukmana,!""#).

2.3 ,ollo8 Up


29/34

!5

$iet khusus perlu diperhatikan dengan melihat keadaan ginjal, jantung, atau

komplikasi SLE lainnya. Pembatasan aktivitas umum (berkendaraan,

mengoperasikan mesin, berenang), terutama bila pada pasien dijumpai kejang.

Pembatasan aktivitas juga dilakukan pada pasien dengan kelainan otak, mielopati,

gangguan visual, dan sindrom neuromuskular (=r isolia,!""6).

4omplikasi yang paling sering terjadi pada pasien SLE adalah infeksi

oportunistik akibat terapi imunosupresan jangka panjang, osteonekrosis, dan

penyakit aterosklerosis dan infark miokard prematur. Prognosis penyakit sangat


30/34

8"

bervariasi. Prognosis lebih buruk bila terdapat kerusakan renal dan susunan saraf

pusat (+artels,!""-).

Edukasi yang penting bagi pasien adalah dengan menghindari pajanan sinar

matahari bila terdapat fotosensitivitas, meminimalkan penggunakan 9S0%$s dan

salisilat, dan selalu rutin berkunjung ke dokter (+artels,!""-).


31/34

8

BAB III

PENUTUP

%. 1 #eimpulan

4esimpulan dari penulisan makalah tinjauan kepustakaan ini antara lain 2

. Systemic lupus erythematosus (SLE) merupakan salah satu penyakit autoimun

dengan kerusakan target organ dan sel yang disebabkan oleh tissue-binding

autoantibodi dan kompleks imun.

!. $asar mekanisme patogenik dari SLE adalah adanya interaksi antara faktor gen

predisposisi dan lingkungan yang menghasilkan respons imun yang abnormal.

8. Perjalanan alamiah penyakit SLE sangat bervariasi dari penyakit dengan gejala

ringan hingga penyakit yang progresif 7epat dan fatal.

#. $iagnosis SLE ditegakkan berdasarkan kriteria %merican &ollege o f

#heumatology '%) 5-! yang telah direvisi, dapat ditegakkan jika paling

sedik it ditemukan # dari kriteria yang ada.

6. Pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya dilakukan untuk mengetahui ada

tidaknya keterlibatan organ/organ vital, sehingga penanganan dan pen7egahan

komplikasi dapat dilakukan se7epat/7epatnya.

C. +elum ada terapi untuk menyembuhkan SLE, dan remisi sempurna jarang terjadi,

sehingga dokter perlu meren7anakan untuk mengendalikan serangan akut yang

berat dan kemudian mengembangkan strategi untuk menekan gejala penyakit.


32/34

8!

%.2 Saran

Penatalaksanaan SLE masih terus berkembang, berbagai sentra melakukan

penelitian dalam upaya meningkatkan kualitas hidup pasien SLE. ersedianya sarana

laboratorium dan diagnostik yang memadai memudahkan diagnosis dini. ingkat

ekonomi pasien perlu dipertimbangkan dengan bijak agar pembiayaan dapat ditekan

seke7il/ke7ilnya dengan memilih pemeriksaan yang sangat diperlukan sesuai dengan

skala prioritas.


33/34

86

DA,TA9 PUSTA#A

. Sukmana, 9anang. Penatalaksanaan SLE pada +erbagai arget Grgan. &ermin

,unia )edokteran !""63#!2!D/8"

!. 4adang, .4.3 0ndilolo,.4. Lupus Eritematosus Sistemik2 Laporan 4asus.

&ermin ,unia )edokteran !""63-C2 #"/!

8. :ahn, +evra :annahs. Systemi7 Lupus Erytematosus. ,alam :arrisonOs

Pr in7iples of %nternal edi7ine, edisi ke/C. Editor2 4asper, $.L.3 +raunwauld,

E.3 au7i, 0.3 :auser,S.3 Longo, $.3 ameson, L..3 et al . 7=raw/:ill

Professional, !""6.

#. &iyanto, :arun. Peniru *lung Lupus Eritematosus Sistemik. -emari

!""-3-6(5)2

6. &ahman 0, %senberg $0. e7hanisms of disease systemi7 lupus

erythematosus. 9 Engl ed. !""-386-25!5/85.

C. +artels, '..3 :ildebrand, . Systemi7 Lupus Erytematosus. Emergen7y

edi7ine eMtbook. Editor2 LoBada, '.. et al . 1eb$, !""-. (0vailable at

w w w.e edi7i n e . 7 o m, diakses pada tanggal C ebruari !"#).

D. onam3 urana, ;uda3 oeliono .L. anifestasi 9eurologi pada Lupus

Eritematosus Sistemik. &ermin ,unia )edokteran !""#3#!288/6

-. =risolia, .S.3 Systemi7 Lupus Erytematosus. Emergen7y edi7ine eMtbook.

Editor2 4ent, homas 0.3 et al . 1eb$, !""6. (0vailable at

w w w.e edi7i n e . 7 o m, diakses pada tanggal C ebruari !"#).

5. &ahman 0, %senberg $0. e7hanisms of disease systemi7 lupus erythematosus.

9 Engl ed. !""-386-25!5/85.

". 0grawal S. Lupus nephritis2 an update on pathogenesis. %ndian &heumatol

0sso7. !""63!2/6.

. ok '', Lau 'S. Pathogenesis of systemi7 lupus erythematosus. 'lin Pathol.

!""636C2#-/5".

!. 'ervera &, ont . herapeuti7 perspe7tives in systemi7 lupus erythematosus.

'urr &heuma &ev. !""632#6/D.

8. $O'ruB $P. Systemi7 lupus erythematosus. +r ed .!""C388!2-5"/#.

#. $avidson 0, $iamond +, 1ofsy $, $aikh $. +lo7k and ta7kle2 'L0#%g takes

on lupus. Lupus. !""63#25D/!"8.

http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/


34/34

6. udd P0, eague +9, arris 0$. &egulatory 7ells and systemi7 lupus

erythematosus. S7and %mmunol. !""C2C#2!/-.

C. Aalen7ia F, ;arboro ', %llei =, Lipsky PE. $efi7ient '$#?'$!6 (high)

regulatory 7ell fun7tion in patients with a7tive sys/ temi7 lupus

erythematosus. %mmunol. !""D3D-2!6D5/--.

D. 4ang :/4, i7haels 0, +erner +&, $atta S4. Aery low dose toleran7e with

nu7leosomal peptides 7ontrols lupus and indu7es potent regulatory /7ell

subsets. %mmunol. !""63D#28!#D/66.

-. 1ong 44. he '$!->'L0#>+D pathway in immunologi7al regulation2 the

basis of disease and the promise of therapy. *niv oronto ed .

!""D3-#3828/6.

Documents

SLE Referat