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ASMA BRONQUIAL
Dr. Américo Lombardo H.Dr. Américo Lombardo H.INSTITUTO DE NEUMOLOGÍA Y ALERGIAS - CSFINSTITUTO DE NEUMOLOGÍA Y ALERGIAS - CSF
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ - FACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD DE PANAMÁ - FACULTAD DE MEDICINA
OBJETIVOS• Definir asma bronquial.• Describir la patogénesis y los mecanismos fisio-
patológicos.• Reconocer el asma como un problema de salud
pública.• Clasificar el asma de acuerdo al grado de control.• Aplicar los hallazgos clínicos y de laboratorio en el
diagnóstico de asma.• Valorar las recomendaciones clave de la Iniciativa
Global del Asma para el manejo y control del asma.
G INA
G INA
lobal
itiative for
sthma
lobal
itiative for
sthma
GINA DocumentosGINA Documentos
Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma (revisión 2008)
Guía de Bolsillo: Manejo y Prevención del Asma (revisión 2008)
Guía de Bolsillo: Manejo y Prevención del Asma en niños (revisión 2008)
Guía para pacientes asmáticos y familiares
Material disponible en el sitio web de GINA www.ginasthma.org
Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma (revisión 2008)
Guía de Bolsillo: Manejo y Prevención del Asma (revisión 2008)
Guía de Bolsillo: Manejo y Prevención del Asma en niños (revisión 2008)
Guía para pacientes asmáticos y familiares
Material disponible en el sitio web de GINA www.ginasthma.org
Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma
Basada en evidencia Implementación orientada
– Diagnóstico– Manejo– Prevención
Resultados evaluables
Basada en evidencia Implementación orientada
– Diagnóstico– Manejo– Prevención
Resultados evaluables
Estrategia Global para el Manejo y Prevención del AsmaEstrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma
Categoría Fuente de la evidencia
A Estudios clínicos aleatorizados Información abundante
B Estudios clínicos aleatorizadas
Información limitada
C Estudios clínicos No-aleatorizadas Estudios observacionales
D Consenso de Expertos
Categoría Fuente de la evidencia
A Estudios clínicos aleatorizados Información abundante
B Estudios clínicos aleatorizadas
Información limitada
C Estudios clínicos No-aleatorizadas Estudios observacionales
D Consenso de Expertos
Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma (2008)Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma (2008)
Definición y Generalidades Diagnóstico y Clasificación Medicamentos para Asma Programa de Manejo y
Prevención del Asma Implementación de las
Guías de Asma en los Sistemas de Salud
Definición y Generalidades Diagnóstico y Clasificación Medicamentos para Asma Programa de Manejo y
Prevención del Asma Implementación de las
Guías de Asma en los Sistemas de Salud
Revisión 2006Revisión 2006
Definición de AsmaDefinición de Asma
Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en la que muchas células y elementos celulares juegan un papel
La inflamación crónica causa una hiperreactividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particular- mente en las noches y temprano en las mañanas
Estos episodios estan usualmente asociados con una obstrucción diseminada y variable del flujo aéreo que generalmente es reversible, bien espontáneamente o con tratamiento
Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en la que muchas células y elementos celulares juegan un papel
La inflamación crónica causa una hiperreactividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particular- mente en las noches y temprano en las mañanas
Estos episodios estan usualmente asociados con una obstrucción diseminada y variable del flujo aéreo que generalmente es reversible, bien espontáneamente o con tratamiento
Source: Peter J. Barnes, Source: Peter J. Barnes, MDMD
Asma - Inflamación: Células y Mediadores
Células Inflamatorias
Mastocitos Eosinófilos Células Th2 Basófilos Neutrófilos Plaquetas
Células Estructurales
Células epiteliales Células musculares Células endoteliales Fibroblastos Nervios
MEDIADORES
Histamina Leucotrienos Prostanoides PAF Kininas Adenosina Endotelinas Oxido Nítrico Citokinas Quimioquinas Factores de Crecimiento
EFECTOS
Broncoespasmo
Exudación de plasma
Secreción mucosa
HRB
Cambios estructurales
Factores de Riesgo para Asma Bronquial
Factores del huésped: predisponen a la persona a, o la protegen de, desarrollar asma
Factores ambientales: influyen en la susceptibilidad para desarrollar asma en personas predispuestas, precipitan las exacerbaciones y/o contribuyen a la persistencia de los síntomas.
Factores del huésped: predisponen a la persona a, o la protegen de, desarrollar asma
Factores ambientales: influyen en la susceptibilidad para desarrollar asma en personas predispuestas, precipitan las exacerbaciones y/o contribuyen a la persistencia de los síntomas.
Factores que Influyen en el Desarrollo y Expresión del Asma
Factores del Huésped Genéticos - Atopia - Hiperreactividad
bronquial Género Obesidad Raza
Factores del Huésped Genéticos - Atopia - Hiperreactividad
bronquial Género Obesidad Raza
Factores Ambientales Alergenos intradomiciliarios Alergenos extradomiciliarios Sensibilizantes ocupacionales Humo de tabaco Contaminación Infecciones Respiratorias Dieta
Factores Ambientales Alergenos intradomiciliarios Alergenos extradomiciliarios Sensibilizantes ocupacionales Humo de tabaco Contaminación Infecciones Respiratorias Dieta
Factores que Exacerban el AsmaFactores que Exacerban el Asma
Alergenos Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilación Cambios climáticos Dióxido de sulfuro Alimentos, aditivos, medicamentos
Source: Peter J. Barnes, Source: Peter J. Barnes, MDMD
Mecanismos: Inflamación en Asma
GATILLOS
Alergenos Sensibilizantes Virus Contaminantes
HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL
SÍNTOMASTOS DISNEA
SIBILANCIAS
OPRESIÓN TORÁCICA
GATILLOS
Alergenos Ejercicios Aire frío SO2
Partículas
INFLAMACIÓN INFLAMACIÓN bronquitis eosinofilica bronquitis eosinofilica
crónicacrónica
Prevalencia y Mortalidad de Asma
SourceSource: Masoli M et al. Allergy 2004: Masoli M et al. Allergy 2004
Costos del Asma
Es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, con un aproximado de 300 millones de personas afectadas
La prevalencia ha aumentado en muchos países, especialmente en niños
Causa importante de ausentismo escolar y laboral
Es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, con un aproximado de 300 millones de personas afectadas
La prevalencia ha aumentado en muchos países, especialmente en niños
Causa importante de ausentismo escolar y laboral
Costos del Asma
Gastos muy altos en cuidados médicos
En países desarrollados puede gastarse 1-2 porciento del presupuesto de salud.
En países en desarrollo se afronta una demanda muy alta
El asma pobremente controlada es cara; la inversión en medicación preventiva puede ahorrar costos.
Gastos muy altos en cuidados médicos
En países desarrollados puede gastarse 1-2 porciento del presupuesto de salud.
En países en desarrollo se afronta una demanda muy alta
El asma pobremente controlada es cara; la inversión en medicación preventiva puede ahorrar costos.
Diagnóstico de Asma
Historia y patrón de los síntomas
Pruebas de función pulmonar
- Espirometría - Flujo espiratorio máximo
Medición de hiperreactividad bronquial
Pruebas de alergia para identificar factores de riesgo
Otras pruebas en niños menores de 5 años y en ancianos
Historia y patrón de los síntomas
Pruebas de función pulmonar
- Espirometría - Flujo espiratorio máximo
Medición de hiperreactividad bronquial
Pruebas de alergia para identificar factores de riesgo
Otras pruebas en niños menores de 5 años y en ancianos
Es Esto Asma? Es Esto Asma?
Episodios recurrentes de sibilancias Tos persistente nocturna Tos o sibilancias después de ejercicio Tos, sibilancias u opresión torácica post-
exposición a alergenos o contaminantes ambientales
Resfriados que “bajan al pecho” o toman más de 10 días en mejorar.
Espirometría Típica (FEV1) Espirometría Típica (FEV1)
11Tiempo (seg)Tiempo (seg)
22 33 44 55
FEV1FEV1
VolumenVolumen
Normal
Asmático (Pre Broncodilatador)
Nota: Cada curva FEV1 representa la mayor de tres mediciones.
Espirometría Típica (FEV1) Espirometría Típica (FEV1)
11Tiempo (seg)Tiempo (seg)
22 33 44 55
FEV1FEV1
VolumenVolumen
Normal
Asmático (Post Broncodilatador)
Asmático (Pre Broncodilatador)
Nota: Cada curva FEV1 representa la mayor de tres mediciones.
Flujo Espiratorio Máximo
Variabilidad del Flujo Espiratorio Máximo
Medición de Hiperreactividad Bronquial
Evaluación Alergo-inmunológica
• Minuciosa historia clínica• Examen físico abordando otras patologías de
origen alérgico• Exámenes de laboratorio: Ig E total, Ig E
específica• Pruebas cutáneas
Diagnóstico diferencial
ADULTOS:• Traqueobronquitis
aguda • HRB post viral• EPOC• ICC• Disfunción de cuerdas
vocales
NIÑOS:• Bronquiolitis• Cuerpo extraño• ERGE• Malformaciones
congénitas• ICC• Estridor
YYYYYY
MastocitosMastocitos
CD4+(Th2)CD4+(Th2) EosinófilosEosinófilos
AlergenosAlergenos
Células Ep Células Ep
ASMAASMA
BroncoconstricciónHRB
MacrófagoMacrófago Células Ep Células Ep
CD8+ (Th1)CD8+ (Th1) NeutrófilosNeutrófilos
Humo de cigarrilloHumo de cigarrillo
Estrechamiento de VADestrucción alveolar
EPOCEPOC
Reversible IrreversibleLimitación del flujoLimitación del flujo
Fuente: Peter J. Barnes, MD
Diagnóstico Diagnóstico Diferencial : Diferencial : EPOC y AsmaEPOC y Asma
EPOC ASMA
• Inicio en edades medias
• Síntomas lentamente progresivos
• Disnea de esfuerzos
• No historia de alergias
• Historia de tabaquismo
• Obstrucción irreversible
• Inicio temprano (niñez)
• Síntomas varían día a día
• Síntomas nocturnos y matutinos
• Presentan alergia, rinitis y/o eczema
• Historia familiar de asma
• Obstrucción reversible
Control Clínico del Asma
No (o mínimos)* síntomas diurnos
No limitación en actividad física
No síntomas nocturnos
No (o mínima) necesidad de medicación de rescate
Función pulmonar normal
No exacerbaciones_________* Mínimo= dos o menos por semana
Niveles de Control de Asma
CaracterísticaControlada
(todas las siguientes)
Parcialmente controlada
(cualquier/semana)
No controlada
Síntomas DiurnosNo (2 o menos / semana)
Más de 2 veces/semana
3 o más caracterís-ticas del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana
Limitación de actividades
No Alguna
Síntomas Nocturnos / despertares
No Algunos
Medicación de rescate
No (2 o menos / semana)
Más de 2 veces/semana
Función Pulmonar (PEF o FEV1)
Normal< 80% predicho o
mejor valor personal en cualquier día
Exacerbaciones No Una o más/año una vez/sem
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Metas de Manejo a largo plazo
Lograr y mantener el control de síntomas
Mantener nivel normal de actividad, incluyendo ejercicio físico
Mantener la función pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible
Prevenir las exacerbaciones de asma Evitar efectos adversos de
medicamentos Prevenir la mortalidad por asma
Lograr y mantener el control de síntomas
Mantener nivel normal de actividad, incluyendo ejercicio físico
Mantener la función pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible
Prevenir las exacerbaciones de asma Evitar efectos adversos de
medicamentos Prevenir la mortalidad por asma
Programa de Manejo y Prevención de Asma
El asma puede ser controlada efectivamente en la mayoría de los pacientes, con intervenciones para suprimir y revertir la inflamación, así como tratando la broncoconstricción y síntomas relacionados
La intervención temprana para detener la exposición a factores de riesgo que sensibilizan los bronquios puede ayudar a mejorar el control del asma y reducir la necesidad de medicación.
El asma puede ser controlada efectivamente en la mayoría de los pacientes, con intervenciones para suprimir y revertir la inflamación, así como tratando la broncoconstricción y síntomas relacionados
La intervención temprana para detener la exposición a factores de riesgo que sensibilizan los bronquios puede ayudar a mejorar el control del asma y reducir la necesidad de medicación.
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Programa de Manejo y Prevención de Asma
Aunque el asma no se cura, el manejo apropiado (que incluye una buena relación entre médico – paciente/famila), generalmente permite alcanzar el control
1. Desarrollar Relación Médico/Paciente
2. Identificar y Reducir la Exposición a Factores de Riesgo
3. Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma
4. Manejo de las Exacerbaciones
1. Desarrollar Relación Médico/Paciente
2. Identificar y Reducir la Exposición a Factores de Riesgo
3. Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma
4. Manejo de las Exacerbaciones
Programa de Manejo y Prevención de Asma: Cuatro ComponentesPrograma de Manejo y Prevención de Asma: Cuatro Componentes
Revised 2006
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 1: Desarrollar Relación Médico/Paciente
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 1: Desarrollar Relación Médico/Paciente
Educar continuamente
Incluir a la familia
Proporcionar información apropiada
Entrenamiento en destrezas de auto manejo
Fortalecer relación Médico-Paciente-Familia
Educar continuamente
Incluir a la familia
Proporcionar información apropiada
Entrenamiento en destrezas de auto manejo
Fortalecer relación Médico-Paciente-Familia
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Factores Asociados con el Pobre Cumplimiento
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Factores Asociados con el Pobre Cumplimiento
Uso de Medicación Dificultades asociadas
con inhaladores
Esquemas complicados
Temor efectos adversos
Costo
Distancia a farmacias
Uso de Medicación Dificultades asociadas
con inhaladores
Esquemas complicados
Temor efectos adversos
Costo
Distancia a farmacias
Paciente/Médico
Pobre información
Subestimar la severidad
Factores culturales
Pobre comunicación
Expectativas inadecuadas
Actitudes hacia la enfermedad
Paciente/Médico
Pobre información
Subestimar la severidad
Factores culturales
Pobre comunicación
Expectativas inadecuadas
Actitudes hacia la enfermedad
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 2: Identificar y Reducir Exposición a Factores de Riesgo
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 2: Identificar y Reducir Exposición a Factores de Riesgo
Se deben implementar, siempre que sea posible, medidas para prevenir el desarrollo de asma y las exacerbaciones, evitando o reduciendo la exposición a factores de riesgo.
Las exacerbaciones pueden ser causadas por una variedad de factores de riesgo: alergenos, infecciones virales, contaminantes, medicamentos.
Disminuyendo la exposición a algunas categorías de factores de riesgo mejora el control del asma y se reduce la necesidad de medicación.
Reducir exposición a alergenos intradomiciliarios
Evitar el humo de tabaco
Evitar emisiones de vehículos
Identificar irritantes en el trabajo
Explorar el papel de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en niños e infantes.
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 2: Identificar y Reducir Exposición a Factores de Riesgo
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 2: Identificar y Reducir Exposición a Factores de Riesgo
Factores desencadenantes de AsmaFactores desencadenantes de Asma
Humo de cigarrillo
Olores penetrantes
Contaminación ambiental
Gases de vehículos
Clima
Humo de leña y otros
Humo de cigarrillo
Olores penetrantes
Contaminación ambiental
Gases de vehículos
Clima
Humo de leña y otros
IRRITANTES Y CONTAMINANTES
Contaminantes industriales
Agentes ocupacionales
Polvos
Detergentes
Insecticidas
Aerosoles
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Vacunación contra InfluenzaPrograma de Manejo y Prevención de Asma
Vacunación contra Influenza
La vacuna contra influenza debe aplicarse a pacientes con asma cuando esta vacunación sea recomendada a la población general.
Sin embargo, la vacunación de rutina de niños y adultos con asma no parece protejerlos de las exacerbaciones ni mejorar el control.