Neumología

Capítulo III

21. Adaptación, Aclimatación, Mal de Altura

Roel ORÉ QUISPE

Puno, Julio 2014

Punto de vista biológico

• Baja Altitud < 2000 metros

• Moderada 2000 a < 3000 m.

• Gran Altitud > 3000 a 5500 m.

• Altitud Extrema > 5500 m.

• El cuerpo humano tiene varias respuestas a los cambios de presión atmosférica

• En la medida que la presiónatmosférica disminuye, el

aire tiende a

expandirse

GAS EXPANSION

FL 430

FL 350

FL 250

FL 180

Ley de BOYLE

FL 100

FL 50

Presión y volúmen según Altitud

Síntomas y Signos en Gran Altitud

– Cefalea 96 %

– Insomnio 70 %

– Anorexia 38 %

– Náusea 35 %

– Mareos 27 %

– Cefalea ( No alivia con analgésicos ) 26 %

– Disnea ( Ejercicio o en reposo ) 25 %

– Oliguria 19 %

– Vómitos 14 %

– Desgano 13 %

– Discoordinación motora 11 %

Respuesta Aguda:

Respuesta Crónica:

MECANISMOS

REGULADORES DEL

ORGANISMO

SE PRODUCE HASTA EL

TERCER DÍA.

RESPUESTA FISIOLÓGICA A LA ALTITUD

Patología en altitud

• 1- adaptación normal

• 2- mala adaptación

– Mal agudo de montaña

– Edemas localizados

• 3- complicaciones

– Hemorragias retinianas

– Congelaciones y accidentes tromboembólicos

– Edema agudo de pulmón y/o cerebral

Adaptación

Desde Viault(1890) quiendemostró unaumento de losglóbulos rojos seconoce que elindividuo seadapta fácilmentea la hipoxia de laaltura.

ADAPTACIONES HEMATOLOGICAS

• Hay un incremento del nº de glóbulos rojos y de hemoglobina en sangre

• Mejora del transporte de oxígeno principalmente al volver al nivel del mar cuando el gasto cardíaco vuelva a sus valores normales(3-5 días)

• Cuando desaparece el estímulo de la hipoxia, los niveles de glóbulos rojos disminuyen ( varias semanas después ) y hay gran variabilidad individual

• Administrar , ácido fólico y vit.B12

Sin embargo un 4.5 % de la población adulta

entre los 40-60 años tiene valores superiores a

los normales denominándose eritrocitosis de

altura, quienes conforman el grupo de personas

que se desadaptan a la altura con un síndrome

definido llamado Mal de Montaña Crónica o

Enfermedad de Monge

SUCESIÓN DE ACONTECIMIENTOS DURANTE

LA ACLIMATACIÓN.

ASCENSO A

GRANDES ALTURAS

AUMENTO DE LA

VENTILACIÓN

ACLIMATACION

ESTIMULACIÓN DEL

CUERPO CAROTIDEO

HIPOXIA (PO2

BAJA)

ESTIMULACIÓN DEL CENTRO

RESPIRATORIO

MEJORA DE LA

HIPOXIA

DESCENSO DE

(PCO2)

Respiración: Aumento de la captación de oxígeno:

la hiperventilación pulmonar y el enlentecimiento de la

circulación pulmonar aumentan el tiempo de intercambio

gaseoso.

Frecuencia cardiaca: En unos 3 a 6 días el gasto cardiaco

disminuye y en largos periodos a acercarse a niveles normales

a nivel del mar. En grandes altitudes, la frecuencia cardiaca se

incrementa como mecanismo de protección, llegando a

valores de 135 latidos por minuto.

Transporte de Oxígeno: Aumenta la producción de glóbulos

rojos, que se empieza a notar a partir de los 15 días. Y

aumento del riego sanguíneo de los órganos principales

(cerebro, corazón, pulmones, riñón).

Se considera necesario un período de 4 a 8 semanas en

altitud para una aclimatación completa.

• aliviar mediante la administración de oxigeno suplementario, a través de la rehidratación oral o intravenosa, el reposo y mediante el tratamiento farmacológico.

• La acetazolamida

sulfonamida inhibidora de la anhidrasa carbónica, se viene probando desde hace casi 25 años en la prevención del soroche(3-9). A nivel renal origina pérdida de bicarbonato por la orina produciendo acidosis metabólica leve, lo que estimula la ventilación pulmonar mejorando así la saturación arterial de oxigeno contrarrestando más rápidamente los efectos de la hipoxia tisular.

Tratamiento de la Aclimatación

Prevención y Tratamiento

•Antes

•Dormir

•Descansar

•Recrearse

•Antioxidantes

•Acetazolamida

•Durante

•Ingesta alta de líquidos

•Ingesta moderada de alimentos (HdC)

•Reposo

•Oxígeno

•Acetazolamida

•Antioxidantes

•Después

•Recuperarse

MAL DE ALTURA: INTRODUCCIÓN

• Más de 40 millones de personas viven por encima de los 2500 metros de altitud a nivel mundial.

• Por encima de los 2500 metros de altitud, aparece los síntomas de la hipoxia hipobarica; desencadenante fundamental del mal de altura, en sus diversas formas.

• Agudo.- cuando la velocidad deascenso excede a la de aclimatación.

• Crónico.- cuando los ajustes ydisfunciones que provoca eldescenso del contenido de oxígenoarterial, induce a cambios en elorganismo.

• 30% de las personas que ascienden por encima de los3.000 metros presentan síntomas.

• 75% por encima de los 4.500 metros.• El mal de altura agudo se presenta tanto en nativos de

las grandes alturas que descienden a nivel del mar yluego ascienden y en inmigrante que se exponen aelevadas altitudes.

• Se observa presentaciones graves en los primeros yleves en los segundos.

• El mal de altura agudo es un síndrome, que se

presenta hasta el tercer día, en personas que

ascienden a una altitud por encima de los 2500

metros.

• Caracterizado por la presencia indispensable decefalea y uno de los siguientes síntomas;• Anorexia

• Nauseas

• Vómitos

• Insomnio

• Convulsiones

• Fatiga.

• Su forma de presentación va desde las formas

leves; de ligeras cefaleas hasta las graves y

mortales, asociados a edema cerebral o

pulmonar relacionado con la altitud.• Las formas más graves están relacionadas a

ascensos rápidos y extensos por encima de los4000 metros de altitud

• El mal de altura agudo grave es la presentación

final y mas severa de la patología provocada por

la hipoxia hipobarica de la altura, se asocia a:

• deshidratación, hipotermia, edema cerebral y

edema pulmonar no cardiogenico.

• Usualmente se presentan a las 48 horas del

arribo.

FISIOPATOLOGÍA

• El Ascenso a elevadas altitudes provoca eldescenso de la presión barométrica, queocasiona la Hipoxia hipobarica.

• La Hipoxia Hipobarica ocasiona descenso dePO2 ambiental inspirado (PIO2), PO2 alveolar(PAO2), PO2 arterial (PaO2) y de la Saturaciónde oxigeno (SO2). y por lo tanto del contenido deoxígeno y su transporte, por lo que el suministroa los tejidos puede verse gravementecomprometido

• Este proceso inicia el proceso de aclimatizacion

14743546000

19793795500

25854055000

31904334500

37974624000

431034933500

501105253000

571175602500

651255962000

731336341500

811416741000

90150716500

991597600

Presión

Alveolar

PAO2

P Ambiental

Inspirado PIO2Presión

Barométrica

Altitud (m)

• El proceso de aclimatizacion tiene diversasrespuestas:

Respuesta hipoxica ventilatoria:

• Es la respuesta más inmediata y decisiva

• La hiperventilación provoca alcalosis respiratoriay si este dura más de 7 días estimula laexcreción renal de bicarbonato ocasionando unaacidosis metabólica compensatoria.

• Cuando Falla la respuesta ventilatoria a lahipoxia aparece el mal de altura agudo.

Respuesta hipoxica de vasoconstricción pulmonar:

• La vasoconstricción de la arteria pulmonarprovoca aumento en la presión de la arteriapulmonar que mejora la relación V/Qredistribuyendo el flujo sanguíneo a zonas pocoperfundidas.

• Cuando Falla la respuesta hipoxica devasoconstricción pulmonar aparece el edemapulmonar agudo

Respuesta Hipoxica cerebral:

• La acidosis respiratoria con hipocapnia provoca

vasoconstricción cerebral con el objetivo de

mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Esto es mas

persistente con valores de PaO2 < 60 mmHg.

Respuesta Hipoxica Hemodinamica:

• La hipoxia estimula la secreción de

catecolaminas y activación simpática que

incrementa la epinefrina y norepinefrina lo que

provoca un aumento del gasto cardiaco, la

frecuencia cardiaca., aumento de la presión

arterial, vasoconstricción periférica y

vasodilatacion con incremento de la perfusion al

pulmón, cerebro, corazón y tejidos vitales.

ESCALA DE LAKE LOUISE

3No puede dormir

2Se despierta muchas veces, sueño nocturno escaso

1No duerme como habitualmente

0Duerme como habitualmenteAlteración del sueño

3Severo o incapacitante

2Moderado

1Leve

0AusentesVértigos y/o Mareos

3Severa o incapacitante

2Moderada

1Leve

0AusenteFatiga y/o debilidad

3Nauseas o vómitos incapacitante

2Nauseas moderadas o vómitos

1Poco apetito o nauseas

0Apetito habitualSíntomas

Gastrointestinales

3Severo

2Moderado

1Leve

0AusenteCefalea

– Leve: 1 a 3 puntos, Moderado: 4 a 6 puntos, Grave: > 6 puntos

ESCALA HOSPITALARIA DEL MAL DE ALTURA

• Leve: 0 a 3 puntos

• Moderado: 4 a 8 puntos

• Grave: 9 a mas puntos

< 10< 1415Glasgow

Infiltrado 100 %Infiltrado 50 %Infiltrado 30 %Rx Tórax

< 200< 250< 300PO2/FiO2

GraveModeradaLeveCefalea

321

TRATAMIENTO

• El abordaje inicial debe hacerse en forma rápida

e individualizada por personal con

conocimientos teóricos y prácticos, con

experiencia en el manejo hospitalario del mal

de altura agudo.

• El tratamiento generalmente dura entre 3 a 5

días.

• Reposo absolute

• Oxigeno.- administración precoz.• Fluidos intravenosos.- calentados

previamente.Para combatir la hipotermia y ladeshidratación.

MANEJO GENERAL

• Tramadol.- Calma la cefalea y de esta maneradisminuye la angustia del paciente

• Acetazolamida.- induce una moderada diuresis, concierta acidosis metabólica y aumento de la actividad delcentro respiratorio.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Manejo del Edema Cerebral Agudo

• Dexametasona.-

– 8 mg / EV / en bolo y

– Luego 4 mg /EV / 6 horas

MANEJO ESPECIFICO

Manejo del Edema Pulmonar Agudo

Nifedipino.- Su efecto parece ser la disminución de lahipertensión arterial pulmonar, al disminuir lasresistencias vasculares pulmonares.

• Nifedipino convencional: 10 mg / VO /12h; puedeocasionar hipotension.

• Nifedipino retard: 30 mg / VO / 24 horas

Ventilación Mecánica no Invasiva

Control PresiónVMNI

N: 10 mg / VO / 12h

NR: 30 mg / VO / 24

h

NIFEDIPINO

8 mg / EV / bolo

4 mg / EV / 6 horas

4mg / EV / 6 horasDEXAMETASONA

250 mg / VO / 8 horas250 mg / VO / 8

horas

125 mg / VO / 8 horasACETAZOLAMIDA

50 mg / EV / 8 horas50 mg /

EV / 8 horas

50 mg / EV statTRAMADOL

FluidoterapiafluidoterapiafluidoterapiaFLUIDOTERAPIA

Con Mascara con

bolsa con reservorio

Con Mascara simple Con Cánula BinasalOXIGENO

ReposoReposoReposoREPOSO

UCIObservación

emergencia

AmbulatorioATENCION

GRAVEMODERADOLEVE

VENTILACIÓN MECÁNIVA NO INVASIVA

Indicaciones:

• Iniciamos VMNI con el objetivo de evitar la

intubación, cuando el mal de altura aguda grave

se asocia a edema agudo de pulmón no

cardiogenico, que no responde al manejo inicial

con oxigenoterapia, (mantiene un PO2/FiO2 <

200, SO2 < 90 %) por mas de una hora.

Radiografía antes de VMNI Radiografía después de VMNI

40

● La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad terapéutica que se

fundamenta en la obtención de presiones parciales de O2 elevadas, al respirar

O2 puro, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la

atmosférica.

● Fundamento: presión parcial O2 arterial O2 disuelto en plasma

hiperoxia que permita el suministro O2 a los tejidos sin depender de la Hb

● Es una terapéutica farmacológica, cuyo margen de aplicación está

determinado por la presión máxima alcanzada, la duración de la inhalación, la

frecuencia y número total de exposiciones.

● La aplicación local de O2 carece de eficacia demostrada, y aunque la presión

de la fuente local pueda ser elevada, de ninguna forma puede considerarse una

modalidad, ni tan siquiera local de OHB.

● La ozonoterapia tampoco modifica la presión parcial del O2 ni aumenta su

transporte plasmático.

41

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

un descompresor .Camara monoplaza

42

EFECTOS

- La estancia en una CH a una presión superior a la atmosférica produce ciertos

efectos fisiológicos en todo tipo de persona que la ocupa.

Depende: presión ambiental per se y presión parcial del O2.

● Efectos volumétricos (ley de Boyle-Mariotte): presión ambiental

volumen de todas las cavidades orgánicas aéreas que no están en contacto con las vías respiratorias (vejiga urinaria, tracto digestivo, órgano de la

audición y senos paranasales) en función proporcionalmente inversa.

Este efecto es reversible al restablecer el valor de la presión atmosférica.

Todos los objetos huecos o que contengan aire en su interior, experimentan las

mismas variaciones de volumen.

●Efectos solumétricos (ley de Henry): al respirar O2 puro en medio hiperbárico se produce un progresivo de la presión arterial de O2 que puede ser > 2.000 mmHg a un valor ambiental de 3 ATA.

El volumen O2 disuelto y transportado por el plasma, mínimo a presión

atmosférica hasta 22 veces, por ello la presión venosa de O2 puede superar los 600 mmHg y la presión tisular > 400 mmHg.

El organismo se protege del exceso de O2 produciendo radicales libres oxigenados

INDICACIONES DE LA TERAPIA HIPERBARICA

Listado de posibles indicaciones de la OH, según lo estipulado en la conferencia de

consenso de la ECHM (European Committee for Hyperbaric Medicine)

Indicaciones aceptadas, según nivel de evidencia:

Nivel A: Doble ciego, aleatorio, muestras grandes

Nivel B: Doble ciego, aleatorio de una sola muestra o pequeños estudios

Nivel C: Opinión o consenso de expertos

La unica forma de efectiva de aumentar sensiblemente el contenido de oxigeno

En la sangre, es disolver grandes cantidades del mismo en el plasma. Con el

cuerpo sometido a una presion atmosfericas mayor a nivelo normal, la cantidad

de oxigeno disuelto en el plasma se incrementa hasta 23 veces, permitiendo

que los tejidos dañados obtengan la cantidad adecuada y sanen rapidamente

a) Pérdida de conciencia, cefalea intensa, vértigo, otros síntomas neurológicos,

arritmias o signos de isquemia en el electrocardiograma. Síntomas presentes en el

momento de la exploración o que se han producido en las horas anteriores. Todos ellos

con independencia de la tasa de HbCO.

b) Elevación patológica de la tasa de HbCO aunque el paciente esté asintomático.

c) Gestación. Toda gestante que haya estado expuesta a un ambiente con concentración

elevada de CO, con independencia de su sintomatología y/o de la tasa de HbCO.

d) Pacientes asintomáticos o con síntomas leves y/o valores normales de HbCO que han

estado expuestos al mismo entorno toxicológico en el cual otras personas han resultado

gravemente intoxicadas (recomendación opcional).

Criterios para recomendar Oxigenoterapia Hiperbárica (Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica de Barcelona)