Aspergilosis

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ASPERGILOSIS

INTRODUCCIÓN

Entre los hongos considerados oportunistas se encuentran las especies del género Aspegillus;

género que crece en importancia desde 1729, año en el que fue descripta la primera patología

humana. Presentan una gran versatilidad metabólica y una gran capacidad para dispersar sus

conidios dado que su cabeza conidial puede producir más de 500.000 conidios.

Al género Aspergillus pertenecen aproximadamente 900 especies, cuyos conidios son inhalados

en forma permanente por el hombre; pueden ser aislados de cualquier sustrato que contenga

materia orgánica y humedad como por ejemplo del suelo, restos vegetales en descomposición,

alimentos etc, por lo tanto puede afectar nuestro bienestar de diferentes formas:

Como patógeno humano y animal

Como productores de micotoxinas

Como contaminantes de cultivos, productos alimenticios, cueros, tejidos, etc., produciendo

una disminución del valor comercial de los mismos.

A pesar de su ubicuidad sólo unas pocas especies están relacionadas con patologías en el

hombre, independientemente del sexo, edad y raza, a saber:

Aspergillus fumigatus

Aspegillus flavus

Aspergillus niger

Aspergillus terreus

Aspergillus nidulans

CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA:

Dominio: Eucarya

Reino: Fungi

División: Ascomycota

Sub-División : Pezizomycotina

Orden: Eurotiales

Familia: Aspergillaceae

Género: Aspergillus

DEFINICIÓN

Se define a la aspergilosis como a un conjunto de enfermedades producidas por hongos del

género Aspegillus las cuales varían desde cuadros de tipo alérgico a infecciones generalizadas

que ponen en peligro la vida del paciente. La gravedad de la aspergilosis depende de varios

factores, aunque uno de los más determinantes es el estado del sistema inmune del enfermo. Los

Aspergilosis

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cuadros clínicos de aspergilosis no incluyen las micotoxicosis. Éstas son provocadas por

metabolitos secundarios producidos durante el desarrollo fúngico, denominados “micotoxinas”,

que son tóxicos para las células de mamíferos. La intoxicación es de origen alimentario, ya que

los alimentos pueden estar contaminados con hongos productores de micotoxinas y/o con estos

metabolitos, produciendo la enfermedad conocida como micotoxicosis. Las principales toxinas

producidas Aspergillus, en particular A. flavus, A. parasiticus, y A. nomius, son conocidas como

Aflatoxinas (AF). Éstas son consideradas como las de mayor toxigenicidad. Otras micotoxinas

producidas por Aspergillus son: ochratoxina A; patulina, ácido tenuazónico y esterigmatocistina.

A pesar que las micotoxinas pueden comprometer la salud humana o animal hasta la muerte, las

micotoxicosis son abordadas por la micotoxicología (por lo que no serán tratadas este apunte).

VIAS DE INGRESO AL ORGANISMO:

Sitio de infección más frecuente: vías respiratorias

Aspergilosis

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CUADROS CLÍNICOS:

Pueden ser alérgicos o patogénicos. La enfermedad alérgica se presenta por exposiciones

repetidas, de un individuo sensibilizado, a los conidios o a los antígenos fúngicos

inmunológicamente reactivos, en ausencia de invasión de micelio en el tejido pulmonar. Se

pueden aislar formas fúngicas en los cultivos y los síntomas del paciente disminuyen con la

administración de corticoides. Hay dos cuadros principales de aspergilosis alérgica: Aspergilosis

Broncopulmonar Alérgica (ABPA) y la sinusitis alérgica. En la enfermedad patogénica, los

agentes causales, hifas y propágulos fúngicos invaden y producen una inflamación de los tejidos

infectados. Comprende la Aspergilosis Pulmonar Crónica y la Aspergilosis Invasiva. Además

pueden ocurrir infecciones en otras localizaciones extra pulmonares como la cutánea, ótica y

oftálmica.

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA)

Esta entidad clínica se desarrolla cuando existe alergia a las esporas de las especies de

Aspergillus. Es un cuadro bastante común en asmáticos. La ABPA también es frecuente en

enfermos con fibrosis quística, especialmente en la adolescencia y en la madurez. Los síntomas

son similares a los de las crisis asmáticas y se caracterizan por episodios intermitentes de

malestar general, tos y dificultad respiratoria. Algunos pacientes pueden presentar expectoración

de pequeñas masas o tapones mucosos de color marrón. El diagnóstico se realiza por radiología,

por análisis del esputo y pruebas diagnósticas sanguíneas. A largo plazo, si el paciente no recibe

tratamiento, pueden producirse lesiones pulmonares permanentes, como la fibrosis de estos

órganos.

•SINUSITIS INVASIVA

•ASPERGILOSIS DEL SNC

•ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA

•

Aspergilosis

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Existen 8 criterios que han sido sugeridos como indicativos de ABPA:

Episodios de sibilancias (asma)

Eosinofilia

Test de sensibilidad inmediata positiva a antígenos de Aspergillus.

Ac precipitantes (IgG) específicos para Aspergillus.

Aumento de IgE total.

Aumento de IgE específica para Aspergillus

Bronquiectasias (dilatación de los bronquios)

Historia de infiltrados pulmonares (por Rayos X)

Si un paciente presenta los 8 criterios, es un diagnóstico de certeza de ABPA; si presenta asma,

eosinofilia e infiltrados pulmonares es probable que tenga ABPA pero hay que confirmar el

diagnóstico con las pruebas específicas.

Sinusitis alérgica: Es la infección de los senos paranasales causadas por hongos. La enfermedad

se caracteriza por congestión nasal de larga evolución, rinorrea, drenaje post nasal, cefaleas y

aparición de pólipos nasales en algunos pacientes, sin invasión del tejido circundante al seno

afectado. En el moco se observa un aumento marcado de los eosinófilos El exceso de mucosidad

favorece la formación de tapones pudiéndose observar las hifas características y obtenerse

desarrollo fúngico a partir de ellos. Los pacientes con sinusitis alérgica presentan reacciones

cutáneas positivas, anticuerpos precipitantes específicos y un aumento marcado de IgG e IgE

totales en sueros.

El tratamiento varía dependiendo de los casos, incluyendo drenaje quirúrgico, extirpación de los

pólipos, control de las infecciones bacterianas secundarias, esteroides locales y cortos periodos

de terapia con esteroides orales y antifúngicos tópicos.

ASPERGILOSIS PULMONAR CRÓNICA (APC)

Es una infección pulmonar de larga evolución producida preferentemente por A. fumigatus. Los

pacientes que sufren APC presentan un estado inmune conservado y en ciertas circunstancias

pueden erradicar espontáneamente la infección. La APC raramente evolucionan a formas

invasivas. Incluye 2 entidades clínicas:

Aspergiloma

El hongo crece dentro de una cavidad pulmonar preexistente, la cual se formó en el transcurso de

una enfermedad pulmonar previa, como la tuberculosis o la sarcoidosis. Cualquier padecimiento

que provoque la formación de cavidades pulmonares puede ser el origen del aspergiloma, ya que

los conidios pueden penetrar en la cavidad, donde germinan, formando una “bola fúngica” en el

interior de la misma.

Aspergilosis

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Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (APCC)

El hongo produce una o más cavidades en el tejido pulmonar, que pueden o no tener una masa o

bola fúngica dentro de las mismas.

En ambos cuadros, los individuos afectados pueden permanecer asintomáticos, especialmente en

las fases iniciales de la enfermedad o presentar como única sintomatología la tos, con períodos

de leve mejoría. Cuando aparece la sintomatología, ésta se caracteriza por pérdida de peso, tos

crónica, fatiga y debilidad. La emisión de esputos con sangre (hemoptisis) puede ocurrir hasta en

un 50-85% de los pacientes debido a la liberación de enzimas proteolíticas que destruyen el

parénquima pulmonar y a la fricción mecánica que provocan las masas fúngicas. En el estudio

inmunológico de estos pacientes se observan títulos de IgE e IgG, y reacciones cutáneas (+). El

diagnóstico es clínico (sintomatología), por imágenes (presencia de cavidades y bola fúngica) y

estudios micológicos (cultivos, serología).

Otras localizaciones extra pulmonares de estas “bolas fúngicas” son los senos paranasales. Las

bolas fúngicas de los senos paranasales tienen características similares a los aspergilomas. En

pacientes con un sistema inmune normal, los síntomas más frecuentes son congestión nasal,

dolor de cabeza y molestias faciales. El drenaje quirúrgico de los senos suele ser curativo, salvo

en los casos en los que Aspergillus haya profundizado y la bola fúngica se sitúe en el interior del

cráneo. En estos enfermos el tratamiento quirúrgico debe asociarse a la terapia antifúngica.

ASPERGILOSIS INVASIVA (AI)

La aspergilosis invasiva o invasora es una entidad clínica que ha tomado importancia en años

recientes. El hecho de contraer esta enfermedad depende de la susceptibilidad del huésped,

principalmente en aquellos que poseen una marcada neutropenia o neutrófilos con funcionalidad

deficiente, por alguna de los siguientes factores:

Quimioterapia y radioterapia para el tratamiento del cáncer

Aspergilosis

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Trasplante de medula ósea por el tratamiento de enfermedades hematológicas malignas

(leucemia, linfoma)

Uso de drogas inmunosupresoras por trasplantes

Desórdenes genéticos como enfermedad granulomatosa crónica

Uso prolongado de corticosteroides.

Diabetes

SIDA

Otro factor importante que condiciona la infección por Aspergillus es la vía de entrada del

hongo. Como es natural para un hongo que se encuentra en el aire, las partes del cuerpo más

vulnerables son los pulmones y senos paranasales.

La patogenicidad de Aspergillus está relacionado con el pequeño tamaño de las conidios, 2-5m,

que al ser inhalados ingresan a los espacios alveolares. En los conidios de A. fumigatus se

encuentra una sustancia de bajo PM capaz de inhibir la fagocitosis, y de resistir la acción lítica

de los neutrófilos y células relacionadas, actuando como un verdadero factor de virulencia. Los

conidios germinados y las hifas son menos susceptibles a la acción de esta barrera inmunológica.

Las hifas pueden extenderse por el parénquima provocando desde una bronconeumonía

necrotizante hasta un infarto hemorrágico. Desde allí, y a través de la vía hematógena se

diseminan causando abscesos en diferentes órganos.

Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API): es la forma más grave de la aspergilosis pulmonar y

es usualmente fatal. Se da frecuentemente en pacientes con alguna forma de inmunosupresión.

La gravedad depende de la persistencia de la aplasia en el tiempo y/o la asociación con

corticosteroides. Se presenta entre 5-15% de pacientes inmunocompetentes. Causa la muerte

entre el 57 y 100% de los casos dependiendo de la celeridad en el diagnóstico y tratamiento, de

la asociación de dos o más factores de riesgo, de la enfermedad de base y del tiempo y tipo de

inmunosupresión.

Se la puede definir como una neumonitis necrotizante con invasión de los vasos sanguíneos

secundaria a la colonización del parénquima pulmonar. Se presenta con fiebre, nódulos o

infiltrados pulmonares con mala respuesta al tratamiento antibacteriano.

Las manifestaciones clínicas se observan de diferentes maneras: neumonía, bronconeumonía

necrotizante, hemoptisis, infarto hemorrágico, abscesos pulmonares múltiples o únicos, invasión

de las estructuras torácicas contiguas para posterior diseminación. La API suele presentarse a

partir de la segunda semana en neutropénicos después del tratamiento de quimioterapia o

trasplante de médula ósea (TMO) o entre el 1º y 2º mes en un trasplante de órgano sólido.

Aspergilosis

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La hemoptisis puede explicarse como la invasión de hifas en la capa elástica media de la pared

de los vasos pulmonares y bronquiales dando como resultado un aneurisma que al romperse

causa hemorragias que pueden resultar fatales.

El hongo puede también diseminarse a través de la pleura hacia el espacio pleural, músculos

intercostales o hacia pericardio y miocardio que puede llevar al infarto.

En personas con graves alteraciones del sistema inmunológico, el hongo puede llegar al torrente

sanguíneo desde los pulmones y diseminar al cerebro y a otros órganos, como ojos, corazón,

riñones y piel. Normalmente, la diseminación tiene mal pronóstico, ya que suele conllevar una

grave afectación del enfermo, con gran riesgo para su vida. En algunos casos, la afectación

cutánea permite que el diagnóstico se realice antes, por lo que puede iniciarse un tratamiento

específico de forma precoz.

Sinusitis invasiva: en las personas con alteraciones del sistema inmunológico, por ejemplo en

pacientes con leucemia o en trasplantados de médula ósea, la sinusitis por Aspergillus es una

infección más grave. En estos enfermos, la sinusitis es una forma de aspergilosis invasora, cuyos

síntomas incluyen fiebre, dolor facial, rinorrea y cefalea. El diagnóstico se realiza por el cultivo

o visión del hongo en fluidos o tejidos procedentes de los senos. La cirugía suele ser útil en la

mayoría de los casos, pero además se debe intentar corregir la causa de la inmunodepresión, ya

que de otro modo es difícil erradicar el hongo.

Aspergilosis del Sistema Nervioso Central (ASNC)

Un blanco extra pulmonar en pacientes granulocitopénicos y/o con corticoterapia es el SNC, a

través de la vía pulmonar o por contigüidad de los senos paranasales.

La presencia de infiltrados pulmonares y el déficit neurológico en un paciente

inmunocomprometido son indicios para sospechar una Aspergilosis del SNC siendo mucho más

frecuente que otras patologías, como la candidiasis o la criptococosis.

Aspergilosis

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Diagnóstico de la AI:

El diagnostico no es simple aunque actualmente, se están realizando muchos estudios

esperanzadores para acelerar el diagnóstico de la aspergilosis invasiva y así mejorar su

tratamiento.

Primero se le deberá realizar al paciente una exhaustiva historia clínica, consignando los signos

y síntomas. Dependiendo de esta historia se deberían realizar los siguientes estudios para

completar el diagnóstico:

Análisis de sangre.

Radiografía o tomografía computada de tórax.

Broncofibroscopía.

Análisis micológico de esputo (seriado) o de lavado broncoalveolar (BAL).

Análisis micológico de una muestra o biopsia de masa de tejido (si existe) de una cavidad

pulmonar.

Detección de anticuerpos contra Aspergillus en muestra de suero.

Detección de Galactomanano en muestra de suero o BAL.

Esta infección es rápidamente progresiva y usualmente fatal.

LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES:

-Aspergilosis cutánea

Es una manifestación poco frecuente que puede presentarse en pacientes inmunocomprometidos

que se encuentran en contacto con instrumental médico, apósitos contaminados, etc. El

desarrollo es localizado y con necrosis del tejido adyacente, provocando una angio-invasión y

trombosis.

Aspergilosis

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-Localización ótica

Entre los factores predisponentes encontramos patologías auriculares, factores genéticos,

traumatismos y factores climáticos. La especie más frecuentemente aislada es Aspergillus niger

El desarrollo de esta especie fúngica puede causar la obstrucción del conducto auditivo,

provocando molestias, irritación, prurito y una apariencia grisácea.

En pacientes neutropénicos puede causar necrosis del conducto auditivo externo, siendo una

complicación poco frecuente en los pacientes inmunocompetentes.

-Localización oftálmica.

Se la ha definido como el proceso inflamatorio que involucra la cavidad ocular y a las estructuras

adyacentes. Puede adquirirse en forma exógena, generalmente asociado a un trauma con una

astilla u otro elemento punzante o en forma endógena, como parte de una diseminación. La

lesión inicialmente se manifiesta como un cuadro de conjuntivitis que se agrava, pudiendo

ocasionar perforación de la córnea y pérdida del ojo afectado. La endoftalmitis aspergilar es

menos frecuente que la candidiásica, resultando el A. fumigatus el agente más frecuentemente

hallado, seguido por A. flavus, A. niger, A. terreus.

Aspergilosis

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La presencia de focos pulmonares en pacientes granulocitopénicos sugiere la necesidad de

realizar diagnóstico diferencial incluyendo a las neumonías producidas por bacterias resistentes,

infecciones recientes con citomegalovirus y con otras micosis invasivas como las causadas por:

Trichosporon asahii, Fusarium spp., Pseudoallescheria boydii y por Zygomycetes

En los pacientes HIV(+) o tratados con corticoterapias debe diferenciarse de las patologías

causadas por Mycobacterias atípicas, Nocardia asteroides, Pneumocistis jirovecii, Cryptococcus

neoformans, Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis, entre otros.

INTERACCIÓN DE ASPERGILLUS CON EL HOSPEDERO

El riesgo de desarrollar aspergilosis invasiva aumenta con el aumento de los niveles de

deficiencia inmunológica. En cambio, el riesgo de la aspergilosis alérgica es mayor en las

personas cuyo sistema inmunológico está hiperactivo-reactiva (atópica).

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:

-Examen directo y cultivos micológicos

El análisis de los distintos materiales obtenidos de las zonas afectadas es de gran importancia

para el diagnóstico de este amplio espectro de patologías.

Así el estudio de esputos, lavado bronqueoalveolar (BAL), biopsia pulmonar o renal, raspados

oftálmicos, secreciones óticas, biopsia o lavado de senos nasales, muestras oculares y de piel,

revelan en el examen directo con KOH al 10% o con azul de lactofenol (Gueguén) la presencia

de hifas anchas tabicadas y con ramificaciones dicotómicas en ángulo de 45°, de

Aspergilosis

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aproximadamente 2,5 a 4,5 μm de ancho (Foto Nº 1). El uso de la técnica de Calcofluor puede

facilitar la observación de las formas fúngicas. Coloraciones como las de Gram Nicolle,

Hematoxilina Eosina y Gomori-Grocott (Foto Nº 2) permiten una buena visualización de las

hifas características.

Foto Nº 1. Ex. Directo de material rinosinusal con Foto Nº 2: Extendido de absceso cerebral coloreado con Azul

de lactofenol: se observan hifas anchas tabicadas y Gomori-Grocott: se observan hifas anchas tabicadas y con y

con ramificaciones dicotómicas. ramificaciones dicotómicas.

En los casos de aspergilomas, las muestras de esputos, la presencia de hifas y, en raros casos, la

de elementos de fructificación, orienta a que la masa fúngica se encuentra alojada en una zona de

aireación constante.

Los medios de cultivos más utilizados son Sabouraud Glucosa y Czapek (crecen bien en estos

medios generales) a los que podemos agregar antibióticos. Algunas cepas del género Aspergillus

son sensibles a la cicloheximida por lo que no se recomienda el uso de medios de cultivo con

este antibiótico (Mycosel). La temperatura también influye en el desarrollo de las especies

involucradas, pero podemos considerar que la temperatura óptima es de aproximadamente 28 °C.

La mayoría de los Aspergillus patógenos pueden desarrollar a 37 oC, inhibiendo así a la flora

saprófita acompañante. A fumigatus es considerado una especie termotolerante, porque puede

desarrollar a temperaturas de alrededor de 45 °C.

El diagnóstico micológico se ve dificultado por la ubicuidad del género, por lo tanto su hallazgo

en muestras aisladas de esputo, secreciones óticas e hisopados no tienen significado clínico, por

lo que se recomienda para estos materiales el envío de MUESTRAS SERIADAS para su

procesamiento, en las que debe hallarse crecimiento de igual género y especie del hongo en la

mayoría de los medios de cultivo sembrados con el material. En piezas obtenidas por métodos

quirúrgicos o por punciones (obtenidos de sitios estériles), la observación de las hifas

características y desarrollo de hongos pertenecientes al género Aspergillus, tienen valor

diagnóstico. El hallazgo de un resultado positivo en el tracto respiratorio tiene valor diagnóstico

Aspergilosis

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si va acompañado de síntomas y signos característicos de infección pulmonar o sinusal. Las

muestras de lavado bronco alveolar (BAL) tienen baja sensibilidad, pero el aislamiento de

Aspergillus es indicador de infección.

Los hemocultivos son generalmente negativos para la aspergilosis. Para mejorar los aislamientos

se deben tomar varias muestras en el episodio febril.

La frecuencia relativa de las especies asociadas con aspergilosis invasiva es la siguiente:

Aspergillus fumigatus (85-90%); Aspergillus flavus (10%); Aspergillus niger (3-7 %);

Aspergillus nidulans, Aspergillus terreus (1%). La identificación de estas y otras especies se

realiza a través de estudios macro y micromorfológicos.

CARACTERIZACIÓN TAXONÓMICA DEL GÉNERO ASPERGILLUS

Taxonómicamente, al género Aspergillus se lo puede ubicar dentro de los hongos fialidados que

poseen células de pie, pero estos elementos micromorfológicos son insuficientes para

identificarlos ya que existen otros hongos como Penicillium que también los poseen. Raper y

Fennel proponen que la presencia de células de pie es característica del género Aspergillus pero

su ausencia no lo descarta. Gams et al. reclasificaron el género y lo dividieron en 7 subgéneros,

cada uno de los cuales dividido a su vez en una o más secciones que se corresponden con los

grupos descritos por Raper y Fennell. (Secciones Fumigati, Flavi, Nigri, Terrei, etc) El género

Aspergillus incluye más de 250 especies. de las cualesa sólo 20 se les atribuyen infecciones

oportunistas en el hombre (aunque a algunas de ellas solo ocasionalmente). Aspergillus lentulus

es una especie recientemente descripta perteneciente a la sección Fumigati, morfológicamente

parecido a A. fumigatus, del que se puede distinguir por su lenta esporulación en cultivo y por

presentar un patrón de resistencia a los antifúngicos diferente, siendo A. lentulus más resistente

in vitro a la anfotericina B.

Para identificar una especie se analiza su estructura reproductiva cuyos constituyentes son:

cabeza conidial, conidióforo, vesícula, fialide y conidios; células de Hülle, cleistotecios y

esclerotes se ven sólo e nalgunas especies. Fig N° 1, 2 y 3

Cabeza conidial: Esta caracterizada por su color, tamaño y forma. El primero esta determinado

por el color de los conidios; el segundo depende del tamaño de la vesícula y del largo de las

cadenas de conidios. La forma varía desde columnares a radiadas y globosas, teniendo una

relación directa con la forma en que se implantan las fialides.

Conidióforo: Está compuesto por: célula de pie, el conidióforo propiamente dicho y la vesícula.

Habitualmente no son ramificados ni tabicados, pero sus paredes pueden ser lisas o rugosas.

Vesícula: Se presenta como un extremo dilatado del conidióforo que puede adoptar formas

variadas: globosa, elíptica, clavada, semiesférica, y cuyo tamaño varia de 10 a 65m..

Aspergilosis

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Fialide: es la célula conidiógena que da origen a los elementos de reproducción asexual

denominados conidios. Se desarrollan sobre el área fértil de la vesícula y se pueden disponer en

una sola hilera (uniseriada) o en doble hilera (biseriada) llamando a la primer hilera, esterigmas o

métulas.

Conidios: Son propágulos asexuados unicelulares que pueden ser uni o multinucleares y que se

pueden presentar de formas y colores diversos y que se disponen en cadenas. Sus superficies

pueden ser lisas o rugosas.

Figura Nº 1: Estructuras reproductivas de especies del género Aspergillus.

Células de Hülle: Son estructuras especializadas que se pueden observar en diferentes especies

fúngicas. Presentan paredes gruesas y se disponen en forma terminal o intercalar en la hifa y son

de formas variadas: globosa, subglobosa o elongada.

Esclerotes: Algunas cepas fúngicas, como A. flavus; A. oryzae; producen masas fuertes, de

formas, tamaños y colores diferentes, con células de paredes gruesas que semejan un

parénquima. La producción de estas estructuras dependen de las condiciones del cultivo y su

presencia o ausencia no es relevante para la taxonomía.

Cleistotecios: son ascocarpos cerrados que incluyen elementos de la reproducción sexuada:

esporos sexuados.

Figura Nº2: Estructuras vegetativas y reproductivas del gênero Aspergillus

Células de Hülle Esclerotes Cleistotecios

Aspergilosis

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Figura Nº3: Características micromorfológicas de especies de Aspergillus

Aspergilosis

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Tabla Nº 1. Características macro y micromorfológicas de las especies de Aspergillus asociadas con patologías en humanos

CARACTERISTICAS A.fumigatus A.flavus A.niger A.terreus A.nidulans

Co

lon

ia

Aspecto

Plano, aterciopelado, algodonoso

Pulverulento

Punteado negro

Aterciopelado, flocoso

Plano, aterciopelado

Color

Verde botella, blanco-grisáceo

Verde amarillento

Blanco amarillento

Marrón amarillento

Verde amarillento

Reverso

Incoloro, Rojo amarillento

Incoloro, café amarillento

Incoloro, amarillento

Incoloro, beige

Rojo púrpura

Rep

rod

uc

ció

n a

sexu

ad

a

Conidióforo

Corto, liso, incoloro,

300 m

Regular, pared rugosa

Largo, 1.5 – 3 mm

Regular,hialino liso

Muy corto, liso, café

(marrón), 600 m

Vesícula

Mazo o domo

Esfèrica

Globosa

Subesférica

Hemiesfèrica

Fialides

Una serie, paralelas

Una a dos series radiadas

Dos series radiadas

Dos series

Ligeramente colunnar

Dos series, paralelas

Conidios

Globosos, equinulados, verdes

Piriformes o globosos, verde amarillentos

Globosos, negros

Globosos, estriados, amarronados

Globosos, equinulados, verdes

Rep

rod

uc

ció

n s

exu

ad

a

Cleistotecios

Globosos, amarillos

500 m

---

---

---

Globosos, cafè

(marròn) 130 m

Ascosporas

Globosos con crestas

ecuatoriales

---

---

---

Rojizas

Células en avellana

---

---

---

---

20 m

Esclerotes

---

Blanco o negro

---

---

---

Otr

os

Temperatura de

desarrollo óptimo

37 a 50 ºC

37 ºC

37 ºC

37 ºC

30 a 37 ºC

Aspergilosis

16

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

Los métodos serológicos son de gran ayuda diagnóstica, siendo la búsqueda de anticuerpos

circulantes, una de las técnicas más frecuentemente usadas.

La inmunodifusión (ID) es el ensayo inmunológico más frecuentemente realizado en el

laboratorio de micología, obteniendo la presentación de 1 a 18 bandas cuando enfrentamos el

suero problema con extractos metabólicos purificados de las diferentes especies del género

Aspergillus.

La presencia de Ac circulantes se observa entre el 75 al 100% de los casos de aspegiloma y entre

el 66-100 % de los casos con ABPA, en los que también se ha reportado la presencia de IgE e

IgG, pero en pacientes con AI pueden presentar 1 o ninguna banda de precipitación (debido a la

inmunosupresión) por lo que se trató de avanzar en nuevas técnicas de serodiagnóstico.

Rippon y col. sostienen que la prueba de ID aún es útil y que se puede correlacionar los patrones

de bandas con patologías como por ejemplos: 1 banda débil se presenta en asmáticos, 4 ó más

bandas en ABPA con colonización, hasta 18 bandas en aspergilomas y en AI se pueden detectar

o no bandas (dependiendo del estado inmunológico del paciente).

Dado que existe variabilidad antigénica entre las cepas de la misma especie, es recomendable

preparar los extractos de antígenos con diferentes cepas y debidamente purificados con técnicas

de producción de antígenos estandarizadas.

Puesto que los procedimientos microbiológicos tradicionales para establecer el diagnóstico de la

aspergilosis invasora son tardíos y de poca rentabilidad, se han desarrollado una serie de

marcadores de enfermedad invasora por Aspergillus spp. que permiten realizar un diagnóstico de

forma precoz que conlleva la posibilidad de establecer un tratamiento anticipado.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA AI

Diagnóstico de AI mediante detección de galactomanano (GM):

Desde hace 20 años se conoce la presencia de más de 100 componentes antigénicos en el suero

de enfermos con aspergilosis invasora, siendo el marcador de mayor utilidad diagnóstica el

galactomanano. El galactomanano es un componente de la pared celular del género Aspergillus,

siendo el principal exoantígeno liberado durante la angioinvasión. En enfermos con aspergilosis

invasora el GM puede ser detectado en suero, orina, líquido cefalorraquídeo, líquido

pericárdico/pleural y BAL. Las concentraciones de GM en suero son fluctuantes, y aunque no se

conoce con exactitud su cinética, se sabe que en su aclaración intervienen las células de Kupffer.

Actualmente se utiliza un ELISA doble sándwich que emplea un anticuerpo monoclonal de rata

EBA–2 dirigido contra el GM de Aspergillus que es utilizado como captor y detector del

Aspergilosis

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antígeno. Esta prueba esta comercialmente disponible Platelia Aspergillus® (Bio-Rad, Marnes-

La-Coquette, Francia). Es una técnica sencilla, reproducible y rápida (aproximadamente 4 horas)

cuyo punto crítico radica en el tratamiento del suero con calor en presencia de EDTA, para

disociar los inmunocomplejos y precipitar las proteínas séricas que podrían interferir con el

ELISA.

Definición de GM positivo: Se considera que la prueba es positiva cuando se obtienen al menos

dos determinaciones consecutivas positivas, siendo el punto de corte en 0,5 ng/ml. El GM es de

gran utilidad diagnóstica en pacientes neutropénicos adultos (<100 N/mm3 >3 semanas ó <500

N/mm3 >5 semanas), catalogados como de alto riesgo de desarrollar una AI. Aún no se ha

establecido la utilidad diagnóstica del GM en población pediátrica, en pacientes receptores de

trasplante de órgano sólido, SIDA, enfermedad granulomatosa crónica, neoplasias de órgano

sólido y grandes quemados.

A partir del año 2008, la detección del GM se ha introducido como Criterio Micológico en

las definiciones de consenso de AI probable de la EORTC/MSG (European Organization for

Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of

Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group), en plasma, suero, lavado broncoalveolar, o

líquidos (pericárdico, cefalorraquídeo y pleural). (De Pauw et al. 2008)

-Es recomendable hacer determinaciones seriadas (2 determinaciones/semana) para

aumentar la especificidad y hacer un diagnóstico precoz.

El éxito en el diagnóstico de AI, utilizando las técnicas de detección de Ag depende

principalmente del correcto monitoreo de las muestras. Así el análisis de muestras seriadas

aumenta la posibilidad de obtener resultados satisfactorios. Cuando el paciente recibe terapia

antifúngica, el clearence de Ag se ve favorecido, y consecuentemente las pruebas resultaran

negativas.

Se han detectado falsos positivos en pacientes: tratados con ciclofosfamida, tratados con ATB

(amoxicilina-clavulónico, piperacilina-tazobactam), con alimentación parenteral, con

colonización intestinal conbifidobacterium, con mucositis (alteración barrera intestinal), con

infección por Cryptococcus neoformas , Penicilium, Alternaria, Paecilomyces (reacción

cruzada), que ingieren alimentos ricos en galactofuranosa (leche maternizada, cereales), con

bacteriemia, con transfusiones. Y falsos negativos, en encapsulación de la infección, en la

población no seleccionada.

Diagnóstico de AI mediante detección de (1-3)-β-D-glucano (BG)

El glucano es un componente de la pared celular fúngica formado por monómeros de glucosa

unidos con enlaces (1-3)- β y (1-6)- β. El (1-3)-β-D-glucano se libera durante la infección y

Aspergilosis

18

puede detectarse en el plasma de pacientes con varias micosis (candidiasis, aspergilosis y

neumocistosis, pero no criptococosis y mucormicosis), ya que el ser humano carece de

glucanasas para digerirlo y su eliminación es lenta. Por tanto, una prueba positiva puede

utilizarse como marcador de infección fúngica, pero no permite identificar la especie. Las

pruebas tradicionales para detectar BG pueden presentar falsos positivos en pacientes sometidos

a hemodiálisis con aparatos que tengan membranas de acetato de celulosa, o en tratamiento con

albúmina, inmunoglobulinas, algunos agentes anticancerosos y sulfamidas. Un estudio realizado

por Pazos y col, sugiere que la detección de BG (Fungitell, Asoc. Cape Code, EU) es una

herramienta diagnóstica de la aspergilosis invasora, con una S del 87,5%, una E de 89,6 % y que

la positivización en el tiempo del BG era más temprana que con GM en relación a la aparición de

fiebre, signos clínicos, imágenes radiológicas (tomografía computada). Según estos autores, la

detección conjunta de ambos marcadores, realizadas en suero bisemanalmente, permite: 1-

aumentar la E y el valor predictivo (+) a un 100 %; 2- predecir la evolución en los enfermos con

AI y 3- detectar los falsos positivos para ambos tests.

A partir del año 2008, al igual que para el GM, la detección del BG se ha introducido como

Criterio Micológico en las definiciones de consenso de AI probable de la EORTC/MSG*, en

plasma o suero. (*European Organization for Research and Treatment of Cancer/ Mycoses

Study Group. De Pauw et al. Definitions of Invasive Fungal disease, CID, 2008:46).

La biología molecular ha aportado mucho para el diagnóstico de las Aspergilosis tanto en el

diagnóstico en muestras clínicas como en los estudios taxonómicos de cepas. Los métodos

basados en la PCR tienen una mayor sensibilidad que el cultivo y una especificidad comparable a

éste. Esta técnica puede dar resultados falsos positivos debido a la ubicuidad del Aspergillus, por

la contaminación del ambiente de trabajo, buffers y muestras. El uso de filtros de aire en el área

de trabajo puede contribuir a evitar este riesgo. El mayor problema es que por el momento

ninguna prueba has sido ampliamente evaluada como para que sea utilizada universalmente. La

estandarización de los métodos de extracción y de detección del ADN, permitirá introducir estos

métodos al laboratorio micológico de rutina. Desde 2010 un Comité Europeo [European

Aspergillus PCR Initiative (EAPCRI), http://www.eapcri.eu] está trabajando en la

estandarización de la prueba de PCR para el diagnóstico de AI, en sangre entera, suero y plasma.

(White PL et al., 2012). La exclusión de los criterios EORTC/MSG no está relacionado con un

rendimiento insatisfactorio, sino al hecho de la falta de estandarización y que hasta hace poco,

las alternativas comerciales no estaban disponibles.

Actualmente existe una prueba de diagnóstico in vitro, disponible comercialmente, denominada

MycAssay Aspergillus (Myconostica, Ltd., Manchester, United Kingdom), que se desarrolló

para la detección de ADN genómico de 15 especies diferentes de Aspergillus, incluyendo la 4

Aspergilosis

19

más frecuente especies patógenas (es decir , A. fumigatus , A. flavus , A. terreus y A. niger ). Esta

prueba consiste en una PCR en tiempo real que amplifica la subunidad 18S rRNA.

Otros métodos comerciales para la detección de ADN para patógenos bacterianos y fúngicos son:

Factores a tener en cuenta para la detección de ADN para el diagnóstico de la AI:

Elección de la muestra óptima: Suero o sangre completa? BAL y plasma??

Método de extracción del ADN

Especificidad de los cebadores

Formato de la PCR

Costo

Interpretación de un (+): colonización o infección ????

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:

Criterios a seguir para el diagnóstico de Aspergilosis:

Aspergilosis ocular, Aspergilosis ótica, Aspergilosis de los senos paranasales:

- Examen directo positivo (hifas hialinas) y

- Cultivo positivo para Aspergillus

Aspergilosis Pulmonar Crónica:

- Examen directo positivo (hifas hialinas) y cultivo positivo para Aspergillus desde una

muestra estéril, esputo seriado o BAL.

Aspergilosis invasiva (API, ASNC):

- Examen directo positivo (hifas hialinas) y cultivo positivo para Aspergillus desde una muestra

estéril.

- Detección de antígenos y/o anticuerpos positivos.

- BG (+) (Indica infección fúngica invasiva, confirmar etiología con otras pruebas específicas)

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