Aspergilosis Broncopulmonar

Aspergilosis broncopulmonar

Dra. Patricia Monge Ortega, Residente de primer año.

Profesor asesor: Dra. Maricela Hernández Robles

Hospital Universitario

Universidad Autónoma de Nuevo León, México

Miércoles 13 de enero de 2016

“Respuesta de hipersensibilidad a los micelios

de Aspergillus que colonizan el bronquio”

Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51

Agra, India

Aspergilosis broncopulmonar

Dra. Monge

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Historia

❖ Descrita por:

❖ Hinson KFW, Moon AJ, Plumers NS et al Bronchopulmonary

aspergillosis, Thorax 1952;7:317-33.

❖ Pepys J, Riddel RW, Ciron KM et al, Clinical and immunologic

significance of Aspergillus fumigatus in the sputum, Am Rev

Respir Dis 1959;80:167-80.

Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Dra. Monge

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Aspergillus spp.

❖ De la familia Trichocomaceae

❖ Género con aproximadamente 600 especies de hongos

❖ Esporas ubicuas

❖ Hifas con conidióforos, 5 micras de diámetro

❖ Relevantes en medicina: - A. flavus - A. niger - A. fumigatus


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Espectro de la enfermedad

Aspergiloma

Sensibilidad en el

paciente con

asma

ABPA

Neumonitis por

hipersensibilidad

Enfermedad

invasiva

A.

fumigatus

Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281

Aspergilosis

crónica

Dra. Monge

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Espectro de la enfermedad

(Puntos claves)

Enfermedad Característica

Enfermedad

Invasiva

Imunodeficiencia e invasión: Pared del bronquio,

parénquima, sangre

Crónica

necrotizante

Imunodeficiencia o neumopatía crónica, localizada en el

bronquio

Aspergiloma Colonización de cavidades preexistentes por micelios

Neumonitis por

hipersensibilidad Insuficiencia respiratoria, fiebre, tos, pérdida peso

Sensibilización Pruebas cutáneas positivas, sin enfermedad

Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281 Dra. Monge

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Mendez et al, Aspergilosis, Universidad Autónoma Nacional de Mexico, Departamento de microbiología y parasitología, 31 oct 2012

Espectro de la enfermedad (Puntos claves)

Dra. Monge

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Carga global de la ABPA

Denning DW et al, Global Burden of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary

aspergillosis in adults, Medical mycology 2013;51:361-70 Dra. Monge

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Epidemiología

• Asma: 2-32% casos.

• Fibrosis quística:1-15% casos.

Akuthota et al, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Up to date, Oct 15 2012 Dra. Monge

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Epidemiología

• En publicación:

• Estudio sensibilización a Aspergillus en el

Centro Regional de Alergia e Inmunología

Clínica, UANL Monterrey Nuevo León:

3,2%.

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Monterrey, Nuevo León -2016 Dra. Monge

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Fisiopatología de la ABPA

Mecanismos de protección la vía respiratoria

- Epitelio: cilios y moco

- Sistema inmune innato:

a. Receptores de PAMPS

b. PAM

c. Complemento

d. Citocinas

e. Quimiocinas

f. Células polimorfonucleares

g. Células NK

- Sistema inmune adaptativo

Waterer G et al, Airway defense mechanism, Clin Chest med 2012;33:199-209 Dra. Monge

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Fisiopatología

• Susceptibilidad

- Genética o adquirida

• Sensibilización y colonización

• Inflamación y lesión tisular

HLA DR2 y DR5

Polimorfismo IL10

Polimorfismo del surfactante

Mutaciones del gen CFTR

Chotirmal et al, Aspergillus Associated Airway Disease, inflammation and the innate immune response, Biomed research international, 2013, 1-14 Dra. Monge

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Chotirmal et al, Aspergillus Associated Airway Disease, inflammation and the innate immune response, Biomed research international, 2013, 1-14

Fisiopatología

Dra. Monge

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Factores de riesgo para el desarrollo de ABPA

❖ Factores de riesgo pueden ser por mutaciones en:

a. Defectos en los receptores de PAMPS

d. Defectos en el HLA tipo II

- DQ2: Protector

c. Defectos en proteínas estructurales

Sharma et al, Prevalence and risk factor for allergic bronchopulmonary aspergillosis in indian children with cystic fibrosis, Indian Pediatr 2014;51:295-7

b. Defectos en la síntesis de citocinas/quimiocinas

Dra. Monge

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Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new

diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge

CRAIC Mty

Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria,

Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge

CRAIC Mty

Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp

Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge

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Dra. Monge

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Asma/FQ cambios en el epitelio y la producción de moco

• Metaplasia de las células de Goblet

• Recaptura del factor de crecimiento

epidérmico

• Cambios en la concentración de mucina:

• - MUC5B - MUC5AC

• Secreción de IL-4, IL-5 e IL-13

Lambrecht et al, The airways ephitelium in asthma 2012;18:684-692 Dra. Monge

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Histopatología

- Granulomatosis broncoséptica

- Inflitración eosinofílica

- Hifas septadas

- Cultivo positivo LBA

Greenberger et al, Allergic Bronchopulmonary asperguillosis, J Clin Allergy Immunol, 110; 5; 685-692

Dra. Monge

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Criterios diagnóstico de la ABPA

1. Deterioro clínico:

- Tos, sibilancias, producción de esputo, intolerancia al ejercicio y deterioro de la función pulmonar

2. Sensibilización al Apergillus spp.

- IgE especifica determinada por: pruebas de prick, estudios in vitro

3. Aumento de la IgE en sangre ( >1000 ng/ml)

4. Precipitinas contra Aspergillus spp (+)

5. Radiología anormal

- Bronquiectasias centrales


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Criterios diagnósticos para la APBA

❖ Si todos los criterios están presentes son aceptables niveles de IgE < a 1000

IU/ml

Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873

Dra. Monge

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Clasificación del paciente con ABPA

❖ Dos sistemas de clasificación

a. De acuerdo a los criterios diagnósticos presentes

ABPA-S: Criterios clínicos, laboratorio y serología menos radiología

ABPA-CB: Cumple todos los criterios con bronquiectasias centrales

ABPA-CB-ORF: Cumple todos los criterios y tiene hallazgos radiológicos crónicos

b. Por el estadio de la enfermedad

- Estadios del I - VI

Jones AM et al, What is the importance of classifying Aspergillus disease in cystic fibrosis patients?, Expert Rev Respir med 2014;4:389-92

c. Nuevo sistema de clasificación diagnóstico

ABPA-seropositive (ABPA-S), ABPA with central bronchiectasis (ABPA-

CB), and ABPA-CB with other radiologic findings (ABPA-CB-ORF) based

on the high-resolution CT findings.

Chest. 2006 Aug;130(2):442-8.Allergic bronchopulmonary aspergillosis: lessons from 126 patients attending a chest clinic in north India. Dra. Monge

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Clasificación del paciente con ABPA

Estadio Descripción Infiltrados Rx IgE Suero Precipitinas Eosinofilia IgG o IgE Af

I Agudo o activo

Lóbulos

superior

y medio

Muy elevada Presentes Presente Presente

II Remisión

No infiltrados

sin prednisona

>6 m

Elevada o

normal

Presentes o

ausentes Ausentes

Presente o

ausente

III Exacerbación

Lobulos

superior

y medio

Muy elevada Presentes Presente Presente

IV Esteroide

dependiente

Sin infiltrados

o intermitentes

Elevada o

normal

Presentes o

ausentes

Presente o

ausente

Presente o

ausente

V Estadio

final

Bulas, lesiones

cavitadas o

Fibrosis

Puede ser

normal

Presentes o

ausentes Ausentes

Usualmente

presentes

Jones AM et al, What is the importance of classifying Aspergillus disease in cystic fibrosis patients?, Expert Rev Respir med 2014;4:389-92

❖ Inclusión de fenotipos radiológicos y respuesta a tratamiento con implicación pronostica y terapéutica

Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge

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Estadio VI o final de la ABPA

❖ Estadio terminal de la enfermedad

- Implica destrucción de la arquitectura de la vía aérea

- Características:

a. Función pulmonar: Restricción y dependencia de O2

b. Radiología: Fibrosis, bronquiectasias, cavidades, bulas, pérdida de volumen

c. Biopsia: Neumonía eosinofílica, granuloma, impactación del moco


- Presencia de complicaciones:

a. Bronquiectasias b. Fibrosis pulmonar c. Neumotórax

d. Colapso de la vía aérea e. Hipertensión pulmonar d. ICC

Dra. Monge

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Manifestaciones clínicas

• Síntomas de asma de difícil

manejo

• Síntomas constitucionales

• Expectoración/hemoptisis

• Asintomático


Dra. Monge

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Características clínicas de la ABPA

• Síntomas de asma moderada a grave

Manifestaciones clínicas variables:

• Manifestaciones de tos, disnea, esputo, fiebre y dolor precordial

• Síntomas de asma leve (anormalidades radiológicas)

Agarwall et al, Burden and Distinctive Character of Allergic Bronchopulmonary Asperguillosis in India, Mycopathologia 2014;20:

Asma: 2-32% / Fibrosis quística: 1-15%

En niños usualmente las manifestaciones son

atípicas

Dra. Monge

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Manifestaciones de laboratorio de la ABPA

❖ Estudios de laboratorio puede revelar:

a. Hemograma

- Eosinofilia

b. Inmunoglobulinas:

- IgE elevada ( > 1000 ng/ml), resto normal

c. Pruebas cutáneas o in vitro

- IgE especifica para Aspergillus spp

- Precipitinas para Aspegillus spp (+)


d. Otras pruebas: Niveles de TARC/CCL17

Dra. Monge

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Manifestaciones radiológicas de la ABPA

❖ Las manifestaciones radiológicas de la ABPA son variadas:

- Dependientes al estado clínico del paciente

a. Manifestaciones agudas

b. Manifestaciones crónicas

- Parénquima

- Bronquios

- Hilios

Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74

Dra. Monge

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Manifestaciones radiológicas agudas de la ABPA

❖ 80-90 % de lesiones hallazgos comprometen el parénquima

- Las lesiones presentan las siguientes características:

a. Sombras homogéneas no definidas

b. No hay pérdida de volumen

c. Usualmente en el lóbulo superior y medio

d. Tamaño variable

e. Resuelve al eliminarse tapones de moco

f. Lesion residual: “Sombras en anillos”

Son provocadas por tapones de

moco


Dra. Monge

CRAIC Mty

Sombras en el parénquima

Dra. Monge

CRAIC Mty


❖ 50-70 % de lesiones hallazgos comprometen el bronquio

- Las lesiones características son las siguientes:

a. Pared anormal del bronquio:

- Linea del tren

- Lineas paralelas

- Sombras en anillo

b. Secreciones en el lumen del bronquio (15-30%)

- Signo de la pasta de dientes:

a. Obstrucción del bronquio principal y de 2, 3 y 4 orden.

- Signo de los dedos del guante:

a. Varios bronquios de 2° orden

Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Dra. Monge

CRAIC Mty

Sombras en anillo

Lineas paralelas

Dra. Monge

CRAIC Mty

Signo de la pasta de dientes Dedos de guante

Dra. Monge

CRAIC Mty

Signo de la pasta de dientes

Agarwal R et al, Pictorial essay: ABPA, Indian J Radiol Imaging 2011;21:242-252

Dra. Monge

CRAIC Mty


❖ 40% de lesiones tienen hallazgos perihiliares

- Simulan adenopatias perihiliares


Agarwal R et al, Pictorial essay: ABPA, Indian J Radiol Imaging 2011;21:242-252 Dra. Monge

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Otras manifestaciones radiológicas agudas de la ABPA

a. Hiperinsuflación 10-30%

b.Niveles hidroaéreos 10-20%

c.Nódulos difusos 10-20%

d. Zonas avasculares 10%

e.Derrame pleural 5%


Dra. Monge

CRAIC Mty

Manifestaciones radiológicas crónicas de la ABPA

❖ Son secuela de episodios agudos de ABPA

- Lóbulos superiores son los más afectados

- Lesiones asociadas con cronicidad:

a. Fibrosis (20%)

b. Neumotórax

c. Cavidades


Dra. Monge

CRAIC Mty

Anormalidades radiológicas más comunes y su frecuencia aproximada


CRAIC Mty

La tomografía computada en el estudio radiológico del paciente con ABPA

❖ La HRCT tiene más sensibilidad que la radiografía de tórax en detectar

bronquiectasias centrales

❖ Angus et al, Thorax 1994;49:589-586

- 82% de sensibilidad en el dx

- 14/17 pacientes con ABPA detectados por HRCT


Pronóstico:

a. Bronquiectasias

b. Alta atenuación del moco

Dra. Monge

CRAIC Mty

Bronquiectasias centrales en paciente con

aspergilosis broncopulmonar alérgica Dra. Monge

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Manifestaciones clínicas en la función pulmonar de los pacientes con ABPA

❖ Presentan un trastorno mixto

- Se deteriora en los episodios agudos y recaídas

- Se observa además, reducción del volumen pulmonar y una disminución en la difusión

- La progresión y gravedad del deterioro de la función pulmonar es: VARIABLE

Sin embargo, es útil tanto en el diagnóstico como en el

seguimiento


CRAIC Mty

Función pulmonar

Patrón:

Obstructivo Patrón Mixto

FEV1: Bajo

VR: Aumentado

Respuesta SABA: Poca

Capacidad de difusión: Baja

Greenberger et al, Allergic Bronchopulmonary asperguillosis, J Clin Allergy Immunol, 110; 5; 2002; 685-692Dra. Monge

CRAIC Mty

Datos relevantes para sospechar ABPA en un paciente asmático

❖ La ABPA se presenta en el 2-32% de los asmáticos

❖ Por lo general son personas con una asma moderada a grave con:

a. IgE > 1000 ng/ml

b. Una radiografía de tórax anormal

c. Expectoración de moco (espeso/café)

❖ Dependencia a los esteroides

Matsuse H et al, Dissociation between sensitization and colonization in patients with ABPA, Ann Allergy Asthma Immunol 2013;111:190-3

Dra. Monge

CRAIC Mty

Motivo para un abordaje diagnóstico diferente en el asma

ABPM

❖ SAFS: Asma grave y sensibilización fúngica

- Asma grave

- Sensibilización a hongos

- IgE < 1000 ng/ml

- No anormalidades en radiología

❖ ABPM: Micosis broncopulmonar alérgica

- Comportamiento igual a la ABPA pero sensibilización a otro hongo

Denning DW et al, Global Burden of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary aspergillosis in adults, Medical mycology 2013;51:361-70

Asthma Asthma Asthma

Dra. Monge

CRAIC Mty

Datos relevantes para sospechar ABPA en un niño con FQ

❖ Sibilancias de novo

❖ Reducción del FEV1

❖ Nuevos cambios radiológicos

❖ Eosinofilia

❖ LBA positivo por Aspergillus spp

❖ Niveles de CCL17: Quimioquina (C-C

motif) ligando 17


CRAIC Mty

Nuevo protocolo de investigación de ABPA

Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy

2013;43(8):850-873 Dra. Monge

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Protocolo de investigación del paciente sospechoso de ABPA


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Diagnóstico diferencial del paciente con ABPA

Diagnóstico Respuesta a tratamiento Radiología Laboratorio

Síndrome de

Loffler Respuesta con albendazol Infiltrados

Eosinofilia

IgE elevada

Coproparasitoscópico (+)

Neumonía

eosinófilica aguda

Insuficencia respiratoria aguda

Infiltrados difusos

Eosinófilos normales

LBA

Neumonía

eosinófilica crónica Recurrencia al suspender esteroide Infiltrados de novo

Eosinofilia

Churg-Strauss Púrpura palpable, neuropatía sensitiva o motora Infiltrados

IgE >1000 ng/ml

Bx: Vasculitis de vasos de pequeño

calibre y granulomas

Síndrome del

lóbulo medio

Crisis aguda de asma

Infiltrados resuelven con esteroides

Infiltrados o atelectasias

del lóbulo medio Ninguno

Asma Respuesta a ICS Normal / Atrapamiento

aéreo Normal

Fibrosis quística Falla para progresar, mala absorción, nuemopatía

crónica Infiltrados Cloruros en sudor/grasa en heces

Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281 Dra. Monge

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Asma vs ABPA

Sospeche siempre ABPA en su paciente asmático

Asma grave

Dependencia

de

esteroides

Infiltrados

de novo

IgE

>1000 ng/ml


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Tratamiento del paciente con ABPA

❖ Objetivos del tratamiento

1. Limitar las exacerbaciones y los síntomas agudos

2. Erradicar la colonización y proliferación del Aspergillus spp

3. Controlar el asma/fibrosis quística

4. Prevenir la lesión al pulmón

❖ Arsenal terapéutico

1. Esteroides

2. Antifúngicos

3. Fisioterapia

4. Anticuerpos monoclonales

5. Inmunoterapia


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Los esteroides sistémicos son actualmente el tratamiento más efectivo en el

manejo de los síntomas agudos y la exacerbaciones

- Dos esquemas de uso: Agarwal et al y Greenberger et al

- Evidencia: Series de casos y opinión de expertos

- Regímenes de tratamiento no comparados

- Principios del tratamiento

a. Use la dosis mínima efectiva

b. Utilice la dosis con menos efectos adversos

Esquema de Agarwal et al: Asociada a menor resistencia al esteroide


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Agarwal et al Greenberger et al

Dosis inicial: 0.75 mg/kg/d (6 semanas) Dosis inicial: 0.5 mg/kg/d (1-2 semanas)

Mantenimiento: 0.5 mg/kg/día por 6 semanas Mantenimiento: 0.5 mg/kg/d por 1-6 semanas día de

por medio

Retiro: 5 mg c/6 semanas por 6-12 meses hasta

suspender Retiro: Reducir 5-10 mg c/15 días hasta suspender

Esquemas en condiciones especiales:

a. Estadio IV o esteroide dependiente:

- 10-40 mg de prednisona c/día o día de por medio (mínimo: 15mg prednisona)

b. Esquema alternativo control:

- 10-20 mg/kg/día/prednisona x 3 días c/1-2 meses


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Exacerbaciones ABPA

Prednisona 0.5 mg/kg/d por 1-2 semanas

Luego: Prednisona 0.5 mg/kg qOD por 6-8 semanas

Luego: disminuir 5-10 mg cada 2 semanas según tolerancia

No exacerbaciones

por 6 meses

Evitar alérgenos

Tx asma y FQ

Tx de: rinitis alérgica

sinusitis y GRE

Intente administrar qOD antes de diario

Prednisona: 10-40 mg/día

Tx coadyuvante:

Itraconazol 200 mg Bid

400 mg día 16 semanas

Descontinuación

Prednisona No se puede suspender

Prednisona

Prednisona: > 15 mg/día, no riesgo exacerbaciones


Glucocorticoides- esquema de

tratamiento

Dra. Monge

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El tratamiento antifúngico se cree reduce la exposición, la

inflamación y la lesión a la vía aérea.

- Evidencia: Series de casos y opinión de

expertos

- Uso de antifúngicos como coadyuvante al esteroide sistémico

- Disminuye las exacerbaciones P = 0.3

- Reduce los marcadores de inflamación P = 0.3

- Reduce la dependencia a los esteroides (no relevancia estadística)

- No mejora la función pulmonar

- Aumenta la supresión suprarrenal y efectos adversos

- Aumenta el costo del tratamiento

- Limitaciones en los estudios realizados

- Estudios a corto plazo

- No se ha evaluado efectividad en exacerbaciones


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❖ Anfotericina B

- Limitado por costo y efectividad

- Itraconazol, ketoconazol, voriconazol y posconazol

❖ Azoles

- Mayoría de estudios realizados con itraconazol 400 mg/día

- Voriconazol tiene un margen terapéutico estrecho y más interacciones con drogas

Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281

Dra. Monge

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Dosificación

16 semanas de tratamiento

Itraconazol

Adulto: 400 mg vo c/8h x 3d

Niños: 5 mg/kg/d (100 mg c/12h)

Adulto: 200 mg vo c/12hrs

Niños: 5 mg/kg/día (200 mg/d)

Voriconazol

Adulto: 400 mg vo c/12h x 2 dosis

Niños: 8 mg/kg/dosis (400 mg c/12h)

Adulto: 200 mg vo c/12hrs

Niños: 7 mg/kg/día (200 mg/dosis)


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Antifungal treatment in ABPA: a systematic review

❖ Metodología:

- Búsqueda: Ebsco, Scopus y PubMed

❖ Resultados

- ABPA, Asthma, Cystic fibrosis, antifungal agents, bronchopulmonary aspergillosis

- Clasificación Grade version 3.6

- 36 estudios totales

- 4 estudios RCT / 32 Observacionales

- 21 reportes de caso

- 11 series de caso

- 1 estudio de cohorte

- 1 estudio no controlado

Grade:

Calidad mala a muy mala

Moreira AS, Silva D, Ferreira AR, Delgado L. Antifungal treatment in allergic && bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a

systematic review. Clin Exp Allergy 2014; 44:1210–1227. Department of Immunology, Faculty of Medicine, University of Porto, Porto, Portugal. Dra. Monge

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❖ Edad de la población: 6 años - 76 años de

edad

❖ Asmáticos: 197 /Fibrosis quística: 110

personas

❖ Distribución por azoles utilizados

Itraconazol 2 RCT y 19 estudios observaciones

Voriconazole 7 estudios observaciones

Pasaconazol 1 RCT

Ketoconazol 1 RCT y 1 estudio observacional

Anfotericina B 1 reporte de caso

Nistatina 1 reporte de caso

Natamicina 1 RCT

❖ Reporte de resultados preliminares

Síntomas 8/36 estudios

Exacervaciones 14/36

FEV1 29/36

Biomarcadores 36/36

Rx 16

Ahorro esteroides 22/36

Seguridad 16/36

Moreira AN, Silva D, Ferreira F et al, Antifungal treatment in allergic bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review, Clin Exp Allergy 2014 Dra. Monge

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❖ Conclusiones de la revisión sistemática:

- El uso de azoles en la ABPA mejora:

a. Los síntomas

b. Disminuye la frecuencia de las exacerbaciones

c. Mejora la función pulmonar

d. Reduce los infiltrados pulmonares

e. Mejora los biomarcadores

f. Tiene un efecto ahorrador de esteroide

- Sin embargo, la evidencia es baja

- Limitando su uso generalizado en la ABPA

- Los efectos adversos son comunes por inhibición del citocromo

P450

- Se recomienda observación y selección del paciente

Moreira AN, Silva D, Ferreira F et al, Antifungal treatment in allergic bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review, Clin Exp Allergy 2014 Dra. Monge

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Medidas y tratamiento del paciente con ABPA

❖ Uso de esteroides:

- ABPA con impactación de moco

- ABPA con deterioro clínico, deterioro del asma o de la función respiratoria no atribuida a infección

❖ Uso de antifúngicos

- Pacientes con exacerbaciones recurrentes

- Pacientes con ABPA resistente a esteroides

❖ Broncoscopía

- Pacientes con impactación de moco y colapso que no resuelven con 3

semanas de tratamiento


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Tratamientos alternativos en la ABPA

❖ Anticuerpos monoclonales

❖ Inmunoterapia específica

❖ Control ambiental

❖ Fisioterapia


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❖Omalizumab

- Evidencia: Reporte de casos y estudios controlados con placebo

- Efectivo tanto en ABPA en asma y fibrosis quística

a. Reducción de las hospitalizaciones en pacientes con FQ

b. Disminución de los niveles de IgE total

c. Reducción de la dependencia a esteroides

d. Mejoría de la función pulmonar FEV1

Moss R et al, Treatment options in severe fungal asthma and ABPA, Eur Respir J 2014;43(5):1487-500 Dra. Monge

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❖ Imunoterapia específica

- No ha mostrado ser efectiva y no está recomendada

❖ Medidas de control ambiental

a. Reducir los síntomas

b. Disminuir la dependencia a los esteroides en pacientes en estadio IV

Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281


Dra. Monge

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Fisioterapia del paciente con ABPA

Coayudante en la eliminación de tapones de moco, disminuyendo

la viscosidad del mismo.

- Elimina los tapones de moco y mejora los síntomas del paciente

- Nebulización con solución hipertónica

- Nebulización con salbutamol, previene broncoespasmo


CRAIC Mty

Seguimiento del paciente con ABPA

a. Criterios de exacerbación

- Deterioro clínico

- Aumento (al doble) IgE total

- Infiltrados nuevos Rx. tórax

- Deterioro de un 15% en FEV1

b. Pronóstico remisión/recurrencia

- Bronquiectasias

- Moco denso en la HRCT

c. Niveles de IgE

- El % de reducción es dependiente

al valor inicial


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Condiciones especiales en la ABPA

Condición Característica

ABPA como complicación de otra

neumopatía No se suele observar

ABPA sin asma Puede presentarse

ABPA con aspergiloma Implica una enfermedad grave, compromiso

inmunológico, posible presentación de la ABPA

ABPA con AS Presencia de hifas y mucina, alta atenuación en la TAC

SPN y erosion ósea, uso de azoles y esteroide intranasal

ABPM Condición poco frecuente, reporte de 150 casos a nivel

mundial

SAFS Entidad nueva, se requiere mayor información

FQ ABPA Reto diagnóstico y terapéutico


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Conclusiones

❖ La ABPA es una hipersensibilidad al Aspergillus spp.

❖ Se produce una respuesta inflamatoria mixta Th1/Th2

que lleva a la destrucción del parénquima y la vía

aérea.

❖ La condición dificulta el control del asma y de la fibrosis

quística.

Conclusiones

❖ Es una enfermedad que puede pasar desapercibida

en pacientes con asma grave.

❖ El tratamiento consiste en la administración de

esteroides, otros tratamientos son aún

controversiales.

Health & Medicine

Aspergilosis Broncopulmonar